AGA Disturbios Respiratorios PLUS MEDIC A

ASMA BRONQUIAL

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 1

1. Aspectos básicos

¿Qué es el PH? El pH es el logaritmo

negativo de la concentración de los protones :

pH = - log [H+].

El pH es un artificio matemático creado por Sorensen que nos informa la concentración de los protones ( H+ : ácidos) ya que en condiciones normales, la concentración de iones hidrógeno [H+] es muy pequeña (40 nMol/L).

¿ Qué es la Ecuación de Henderson-

Hasselbalch,?

En esta ecuación, las variables que determinan el pH son el bicarbonato (HCO3) y el ácido carbónico(H2CO3) y para que el pH sea

normal (7,40), es necesario que la relación bicarbonato / ácido carbónico sea igual a 20

(relación 20/1).

¿ Qué es la Ecuación de Kasierer-Blacke?

Deriva de la de Henderson –Hasselbalch, pero no emplea al ácido carbónico como variable, sino la PCO2, que es un dato de uso clínico corriente. Este tipo de cálculo es el que procesa la máquina de gases, ya que mide pH y CO2, calculando el HCO3.

¿Cómo es realiza el control de la HOMEOSTASIS ÁCIDO-BASE? Se sustenta en la interacción armoniosa de tres elementos primarios: producción de ácidos, acción buffer y excreción de ácidos.

Cada día se sintetizan 5 a 100 mEq de ácido y finalmente filtran hacia el líquido extracelular (LEC) desde los sitios celulares de producción ( C02, cetoácidos, lactato ,ácidos fijos no volátiles). Las funciones bioquímicas y función orgánica requieren que la acidez apenas se desvíe de lo normal.

INTERPRETACIÓN DE DISTURBIOS RESPIRATORIOS EN EL AGA

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PASOS

PRIMER PASO: Ver el pH ¿Hay acidemia, alcalemia o eudremia?

SEGUNDO PASO: Ver el HCO3 / PCO2 , Determinar el disturbio primario

pH = 7,40 ± 0,04 > 7,44 : Alcalemia < 7,36 : Acidemia

PCO2 = 40 ± 4 mm Hg > 44 : Acidosis respiratoria < 36 : Alcalosis respiratoria

HCO3 = 24 ± 2 mEq ó mmol > 26 : Alcalosis metabólica < 22 : Acidosis metabólica

Regla : El disturbio primario será aquel que coincide con el aumento o

disminución del PH

pH = HCO3 ACID METABÓLICA pH = HCO3 ACID RESPIRATORIA

PCO2 PCO2

pH = HCO3 Alcalosis METABÓLICA pH = HCO3 Alcalosis RESPIRATORIA

PCO2 PCO2

El sufijo OSIS se refiere a los

procesos patológicos que causan acumulación

de ácidos o álcalis en los líquidos corporales.

Las acidosis se asocian con la generación de ácidos

fijos o una disminución de la depuración pulmonar

del acido volátil (ácido carbónico). Las alcalosis

son causadas por la acumulación de bases fijas o

por una mayor depuración pulmonar de ácido

carbónico.

Regla : Si la alteración del HCO3 y

del PCO2 coinciden con la disminución o

aumento del PH se debe VER EL EXCESO

DE BASE para determinar el disturbio primario.

¿Qué es el Exceso de Bases (Buffer excess –EB- )? Es la cantidad de ácido o base fuerte, en mEq/L, que debe agregarse a la sangre para alcanzar el pH 7,40 cuando la PCO2 es de 40 mmHg y a 37 ºC. VN: - 2 y + 2 mEq/L. EB: (pH medido –pH calculado) 2/3 EB positivo : indica alcalosis metabólica

primaria EB

negativo (déficit de bases): indica acidosis

metabólica. Primaria

TERCER PASO: . ¿Es AGUDO o CRÓNICO? ,Sólo si el disturbio primario es RESPIRATORIO

Cambios importantes en la PCO2, con cambios importantes en el pH, indican disturbio respiratorio agudo;

en cambio, grandes cambios en la PCO2 con poca repercusión en el pH, indican un disturbio crónico.

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. Determinar el ANION GAP, Sólo si el disturbio primario es METABÓLICO

ANION GAP = Na - (HCO3 + CL) VN: 8 - 12 mEq / l

El anión gap representa el valor de los aniones no medidos en las determinaciones clínicas habituales, pero

que equilibran esa diferencia entre cargas positivas y negativas. Dado que los cationes medidos normalmente

exceden a los aniones medibles de rutina, el laboratorio clínico crea una aparente brecha aniónica.

Los aniones no dosados de rutina son: albúmina, fosfato, sulfato y ácidos orgánicos (ácido láctico, ácido

pirúvico, ácido acetoacético, ácido 3-β-hidroxibutírico y ácido úrico).

CUARTO PASO: ¿El disturbio primario es SIMPLE O MIXTO?

Determinar el PCO2 esperado , Si el disturbio primario es METABÓLICO

Determinar el HCO3 esperado , Si el disturbio primario es RESPIRATORIO

¿Qué es un Disturbio compensador ?

Es un cambio paralelo de uno de los factores (HCO3 o PCO2) como respuesta a un disturbio primario METABÓLICO (del PCO2) o RESPIRATORIO (del HCO3) ,para mantener en lo posible el pH en rango normal .

El sistema respiratorio compensa los trastornos metabólicos y la respuesta se produce de inmediato. Los riñones compensan los trastornos respiratorios ajustando la reabsorción del HCO3 . La respuesta renal comienza a desarrollarse a las 6 a 12 horas y requiere hasta 3 días para alcanzar el máximo.

DISTURBIO PRIMARIO COMPENSADOR

Acidosis Metabólica ↓ HCO3 --------→ ↓ PCO2

Acidosis Respiratoria ↑ PCO2 --------→ ↑ HCO3

Alcalosis Metabólica ↑ HCO3 --------→ ↑ PCO2

Alcalosis Respiratoria ↓ PCO2 --------→ ↓ HCO3

Determinar el PCO2 esperado , Si el disturbio primario es METABÓLICO

En ACIDOSIS METABÓLICA : En ALCALOSIS METABÓLICA :

PPCCOO22 ee == ((HHCCOO33 xx 11..55)) ++ 88 ++-- 22

PPCCOO22 ee == ((HHCCOO33 xx 00..99)) ++ 1155 ++-- 22 ((SSii HHCCOO33 <<== 4400 ))

PPCCOO22 ee == ((HHCCOO33 xx 00..99)) ++ 99 ++-- 22 ((SSii HHCCOO33 >>4400 ))

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Determinar el HCO3 esperado , Si el disturbio primario es RESPIRATORIO

ACIDOSIS PCO2 c/10mmHg

HCO3 1 - 2 - 3 - 4 mEq/l AGUDO CRÓNICO

ALCALOSIS PCO2 c/10 mmHg


Pasos a seguir :

En ACIDOSIS RESPIRATORIA

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha aumentado el PCO2? (PCO2 – 40) / 10 2º¿Por cuánto tengo que multiplicar el aumento del PCO2? Si la Acidosis respiratoria es : AGUDA: (PCO2 – 40) / 10 multiplicado x 1 y 2 CRÓNICA: (PCO2 – 40) / 10 multiplicado x 3 y 4 3º¿Cuánto es el HCO3 esperado? En Acidosis respiratoria: AGUDA: HCO3 e = 24 + el aumento del PCO2 multiplicado x 1 y 2 CRÓNICA: HCO3 e = 24 + el aumento del PCO2 multiplicado x 3 y 4 En ALCALOSIS RESPIRATORIA

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha disminuido el PCO2? ( 40 – PCO2) / 10 2º¿Por cuánto tengo que multiplicar la disminución del PCO2? Si la Alcalosis respiratoria es : AGUDA: (40 – PCO2 / 10 multiplicado x 2 y 3 CRÓNICA: (40 – PCO2) / 10 multiplicado x 4 y 5 3º¿Cuánto es el HCO3 esperado? En Alcalosis respiratoria: AGUDA: HCO3 e= 24 - la disminución del PCO2 multiplicado x 2 y 3 CRÓNICA: HCO3 e= 24 - la disminución del PCO2 multiplicado x 4 y 5

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Determinar el PH CALCULADO, Si el disturbio primario es RESPIRATORIO

(DETERMINACIÓN DEL PH CALCULADO)

PCO2 pH

Agudo ↑ 1 mm Hg --------→ ↓ 0,008

↓ 1 mm Hg --------→ ↑ 0,008

Crónico (> 72 hs)

↑ 1 mm Hg --------→ ↓ 0,003

↓ 1 mm Hg --------→ ↑ 0,003

Exceso de bases: pH medido mayor que el previsto.(alcalosis metabólica asociada)

Déficit de bases: pH medido menor que el previsto.(acidosis metabólica asociada)

En ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA En ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA En ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA En ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA pH medido < pH calculado (acidosis metabólica asociada)

pH medido > pH calculado (alcalosis metabólica asociada)

QUINTO PASO: ¿Hay un tercer disturbio?

Debe buscarse un tercer disturbio cuando el Anion GAP es > 20 mMol /l HCO3 c > 30 : alcalosis metabólica asociada HCO3 c < 22 :(acidosis metabólica asociada

PPHH ee == 77..44 -- ((PPCCOO22--4400 )) 00..000088

PPHH ee == 77..44 -- ((PPCCOO22--4400 )) 00..000033

PPHH ee == 77..44 ++ ((4400 -- PPCCOO22 )) 00..000088

PPHH ee == 77..44 ++ ((4400 -- PPCCOO22 )) 00..000033

HHCCOO33 ccoorrrreeggiiddoo == HHCCOO33 ++ ((AAnniioonn GGAAPP –– 1122))

)) 00..000033

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EJERCICIOS

Ejemplo 1.- pH = 7,35 PCO2 = 60 mmHg; HCO3 = 30 mMol/l; ¿Cuál es el disturbio ácido básico?

Paso 1: Ver el pH ¿Acidemia , eudremia o alcalemia?

- ACIDEMIA

Paso 2: Ver HCO3 / PCO2 ¿Cuál es el disturbio primario?

- ACIDOSIS RESPIRATORIA descompensada

Paso 3: ¿Es agudo o crónico? :

- ES CRÓNICO , porque un gran aumento del PCO2 (20 mmHg)

sólo ha producido una disminución leve del pH.( 0.01)

Paso 4: ¿El disturbio respiratorio es simple o mixto? :

Por tratarse de un disturbio respiratorio primario(acidosis respiratoria CRÓNICA) se procede a

calcular el HCO3 COMPENSADOR (esperado)

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha aumentado el PCO2? (PCO2 – 40) / 10 = (60 – 40 ) / 10 = 2 2º ¿Por cuánto tengo que multiplicar el aumento del PCO2?

ACIDOSIS PCO2 c/10mmHg


Acidosis respiratoria CRÓNICA: 2 x 3 y 4 = 6 – 8 mEq / l 3º ¿Cuánto es el HCO3 esperado? HCO3 e = 24 + el aumento del PCO2 multiplicado x 3 y 4 HCO3 e = 24 + 6 y 8 = 30 – 32 mEq / l El HCO3 medido es de 30 mEq/l y está dentro de lo esperado , por lo que el disturbio respiratorio es simple, no hay un disturbio metabólico asociado.

También podemos determinar el pH calculado(esperado)

El pH medido es casi igual al pH esperado

NTERPRETACIÓN:

- En este disturbio respiratorio (Acidosis respiratoria CRÓNICA) la PCO2 subió 20 mmHg por

encima de su valor normal (60 – 40), o sea 2 veces 10mmHg .Considerando que, en tal caso, por

cada incremento de 10 mmHg de la PCO2 el HCO3 debe subir 3 a 4 mEq/L, el HCO3 esperado

debe de estar entre 24 mEq/L (valor normal del bicarbonato) más 2 x 3 y 4 es decir 24 más 6 y

más 8 mEq/L (30-32 mEq/l).

PPHH ee == 77..44 -- ((PPCCOO22--4400 )) 00..000033

PPHH ee == 77..44 -- ((2200 )) 00..000033 == 77..3344

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- El HCO3 medido es de 30 mEq /l y se encuentra dentro del rango esperado 30 y 32 mEq/L (HCO3

esperado) por lo que no hay disturbio metabólico asociado.al disturbio primario. Además el pH

medido es casi similar al pH calculado., lo que indica lo ,ismo.

CONCLUSIÓN : Acidosis Respiratoria crónica Descompensada simple y corresponde a un paciente con

EPOC.

Ejemplo 2.- pH = 7,50 ; PCO2 = 20 mmHg ; HCO3 = 13 ¿Cuál es el disturbio ácido básico?


- ALCALEMIA

Paso 2: Ver HCO3 / PCO2 ¿Cuál es el disturbio primario?:

- ALCALOSIS RESPIRATORIA descompensada

Paso 3 : ¿Es agudo o crónico?

- ES AGUDO ,ya que hubo un cambio importante de

PCO2 (20 mmHg) con un cambio importante en el pH (7,50) .

Paso 4: ¿El disturbio respiratorio es simple o mixto?

Tratándose de un disturbio respiratorio primario /Alcalosis respiratoria) debemos calcular el

HCO3 COMPENSADOR:

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha disminuído el PCO2? (40 – PCO2) / 10 = (40 – 20 ) / 10 = 2 2º ¿Por cuánto tengo que multiplicar a la disminución del PCO2?

Alcalosis respiratoria AGUDA: 2 x 2 y 3 = 4 – 6 mEq / l 3º ¿Cuánto es el HCO3 esperado? HCO3 e = 24 - la disminución del PCO2 x 2 y 3 HCO3 e= 24 - 4 y 6 = 18 – 20 mEq / l El HCO3 medido es de 13 mEq/l y es menor a lo esperado , por lo que hay una Acidosis metabólica asociada al disturbio primario.

También podemos determinar el pH calculado (esperado)

El pH medido es menor que el esperado

INTERPRETACIÓN:

- En este disturbio respiratorio (Alcalosis respiratoria AGUDA) la PCO2 disminuyó 20 mmHg por

debajo de su valor normal (40 – 20), o sea 2 veces 10mmHg .Considerando que, en tal caso, por

cada idisminución de 10 mmHg de la PCO2 el HCO3 debe disminuir 2 a 3 mEq/L, el HCO3

esperado debe de estar entre 24 mEq/L (valor normal del bicarbonato) menos 2 x 2 y 3 es decir

24 menos 4 y menos 6 mEq/L (18 - 24 mEq/l).

ALCALOSIS PCO2 c/10 mmHg


PPHH ee == 77..44 ++ ((4400 -- PPCCOO22 )) 00..000088

PPHH ee == 77..44 ++ ((2200 )) 00..000088 == 77..5566

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- El HCO3 medido es de 13 mEq /l y se encuentra debajo del rango esperado 18 - 24 mEq/L (HCO3

esperado) por lo que hay una acidosis metabólica asociada al disturbio primario. Además el pH

medido es menor al pH calculado lo que indica lo mismo.

CONCLUSIÓN : Alcalosis respiratoria aguda descompensada + acidosis metabólica (se trata de

un disturbio ácido-base mixto).

Ejemplo 3.- pH = 7,21; PCO2 = 30 mmHg ; HCO3 = 10 Na : 140 mMol/l CL: 100 ¿Cuál es el

disturbio ácido básico?


- ACIDEMIA

Paso 2: Ver HCO3 / PCO2 ¿Cuál es el disturbio primario?:

- ACIDOSIS METABÓLICA descompensada

Paso 3 : Determinar el Anion GAP?

ANION GAP = Na - (HCO3 + CL) = 140 – (10+ 100)= 30 mMol /l

Paso 4: ¿Es un disturbio metabólico simple o mixto?

La PCO2 medida (30 mmHg) es mayor que la que corresponde a la respuesta compensatoria normal

(PCO2 esperado : 21 - 25 mmHg) por lo que hay una acidosis respiratoria asociada al disturbio

primario:

Paso 5: ¿Hay un tercer disturbio?

Al estar el HCO3 corregido entre 22 y 30 indica que no hay un tercer distyurbio

CONCLUSIÓN: Acidosis metabólica descompensada + acidosis respirator

PPCCOO22 ee == ((HHCCOO33 xx 11..55)) ++ 88 ++-- 22 PPCCOO22 ee == ((1155)) ++ 88 ++-- 22 == 2211 -- 2255

HHCCOO33 ccoorrrreeggiiddoo == HHCCOO33 ++ ((AAnniioonn GGAAPP –– 1122))

HHCCOO33 == 1100 ++ ((3300 –– 1122)) )) == 2288

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