Post on 23-Jan-2017
Pielo TCPielo TCEstudiante: Felipe Ríos S.
Docente: T.M. José Antonio Alonso D.
Caso 1: Mal viaje Caso 1: Mal viaje • Don Carlos de 46 años. Durante un viaje de automóvil, empezó a
presentar leve dolor en zona lumbar izquierda, que se irradia a flancos, a la hora siguiente, realiza la micción presentando disuria y la orina es de color amarillo-rojiza. Tres horas después dolor aumenta en intensidad, por lo que es llevado a emergencia del HBV, al examen físico presenta dolor a la palpación en flanco izquierdo, resto del examen normal.
• El medico???-Planteo unos posibles diagnósticos clínicos.
Diagnóstico Clínico Diagnóstico Clínico En este caso Si fuera mujer
• Litiasis Obstructiva (generalmente acompañada de hematuria)
• HNP
• ITU alta (pero tendría que tener fiebre)
¿Cómo resuelve las hipótesis ¿Cómo resuelve las hipótesis diagnosticas?diagnosticas?
Exámenes Laboratorio Exámenes Imagenológicos
Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
• Hemograma: -10 000 leucocitos.
• Creatinina: -1.1
• Examen completo de orina: -Microhematuria (hematíes frescos), ausencia de cilindros leucocitarios y hemáticos, no gérmenes.
Para Ver
Desviación izquierda, Leucocitosis
Ver funcionamiento renal
Hematuria, Bacterias
Exámenes Imagenológicos Exámenes Imagenológicos Se le solicita una
Pielo TCOtros Exámenes
Ecografía abdominalRx de abdomen
Pielografia
¿Qué paso con Don Carlos?¿Qué paso con Don Carlos?• Se hizo la medición del cálculo, el cual media menos de 5 mm.• Se le dio tratamiento medico y se derivo a su casa.• Calculo fue eliminado.
Pielo TCPielo TC
Pielo TCPielo TC• Es un examen en el cual se busca demostrar la presencia de urolitiasis en
pacientes con dolor cólico (también en pacientes mujeres con ITU a repetición).
• El uso de MC EV no es de rutina.• Alta Sens (95-98%) y Esp (96-100%) en el diagnóstico de urolitiasis.• Alta sensibilidad en detección de anomalías extraurinarias.• Permite evaluar y caracterizar estructura del cálculo
Avinash R. Kambadakone, et al. New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective. RadioGraphics, 2010
Modalidad de elección para urolitiasis.
UrolitiasisUrolitiasis• Concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria. • Patología muy frecuente.• En EEUU 5-15% de la población desarrollará episodio sintomático.• Incidencia máxima 15-44 años de edad con probabilidad de recurrencia.• Mas frecuente en hombres.• En mujeres sospechar de causas ginecológicas.
Avinash R. Kambadakone, et al. New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective. RadioGraphics, 2010
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualurologia/LitiasisUrinaria.htmlhttp://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/5%20septiembre/10_Gonzalez.pdf
Clínica del pacienteClínica del paciente• Síntomas inespecificos:• Dolor cólico en flanco y con posible irradiación a ingle.• Náuseas.• Vómitos.• Hematuria (macroscópica o microscópica)• Fiebre
Avinash R. Kambadakone, et al. New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective. RadioGraphics, 2010
Protocolo del EstudioProtocolo del EstudioPreparación Aspectos Técnicos
• Preparación del paciente: no orinar en al menos una hora antes del estudio (para tener vejiga con orina, para ver los uréteres cuando llegan)
• Instrucciones de respiración (inspiración).
• Barrido axial con cobertura desde polo superior renal hasta vejiga (en área de interés.)
• Con colimación que permita un espesor de 2 mm.
• Posición del paciente: Decúbito supino.
Pregunta ImportantePregunta Importante
• Localización del dolor e irradiación hacia otra zona.• Primer episodio o recurrencia• Antecedentes familiares de litiasis.• Enfermedades endocrinas: Hiperparatiroidismo,
hipercortisolismo.• Otras enfermedades: Gota, enfermedades inflamatorias
GI, infecciones urinarias crónicas.• Antecedentes cirugía (Monorreno).• Fármacos: Suplementos de calcio, altas dosis de vitamina
C y D, bloqueadores de canales de calcio, Indinavir.
¿Qué lado le duele?
Preguntas relevantes para el urólogo
Sera el lado de
importancia en el
examen
Avinash R. Kambadakone, et al. New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective. RadioGraphics, 2010
Criterio ALARACriterio ALARA• Disminuir cobertura: Desde polo superior renal hasta
vejiga (en área de interés.)• Usar colimación gruesa.• Disminución de técnica: mAs (100-80).• Usar algoritmos de reconstrucción iterativos.
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HallazgosHallazgos
Signos de ObstrucciónSignos de Obstrucción
Signo primario: CálculoSigno primario: Cálculo
Radiopaedia.org
MPR Coronal Curvo MPR sagital Curvo
Signo primario: CálculoSigno primario: Cálculo
Cálculo coraliforme
Radiopaedia.org
Signos secundarios de Signos secundarios de obstrucciónobstrucción
Hidrouréter/hidroureteronefrosis Aumento de tamaño renal Aumento de tamaño renal
Signos secundarios de Signos secundarios de obstrucción: Edema renalobstrucción: Edema renal
Gonca Erbas, et al. Unenhanced urinary CT: Value of parenchymal attenuation measurements in differentiating acute vs. chronic renal obstruction. European Journal of Radiology, 2012.
Signos Secundarios de Signos Secundarios de obstrucción: signo de la “pata obstrucción: signo de la “pata
de oso”de oso”
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082011000100008&script=sci_arttext
El parénquima normal es reemplazado por macrófagos que acumulan lípidos en su interior y
que se conforman como áreas redondeadas, hipodensas, con realce periférico, originando el
signo de la pata de oso.
Pitfall: FlebolitoPitfall: Flebolito
Calcificaciones de las estructuras venosas
Cálculo: Signo del borde de tejido blando (“soft tissue rim
sign”)Flebolito: Signo de la cola de cometa (“comet tail sign”)
Utilidad posición pronoUtilidad posición prono
Cálculo pasó la unión ureterovesical.
Cálculo en la unión ureterovesical.
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.20.2.g00mc13439
Dosis del paciente
Cobertura en área de interés (sólo en región pélvica)
Cálculos < 5 mm
Uso de medio de contrasteUso de medio de contraste
• El uso de MC puede ser útil en casos que requieran evaluar trayecto del uréter (ubicación del cálculo).
Posibles hallazgosPosibles hallazgos
Torsión ovárica Tumor renal Metástasis en SSRR
Apendangitis epiploica
Pancreatitis Aguda ApendicitisF.U. Chowdbury, et al. Unenhanced multidetector CT (CT KUB) in the initial imaging of suspected acute renal colic: evaluating a new service. Clinical Radiology, 2007.
Al encontrar hallazgos el examen a realizar ya no es una pielo TC.
Post procesosPost procesos• 2x 1,8 mm axial ventana blanda, 4x4 mm coronal angulado a
riñones, 2x1,8 mm axial ventana pulmón a bases pulmonares.• Tamaño del cálculo.• UH del cálculo.
Tendencias: TC energía dualTendencias: TC energía dualPielo TC
TC Energía Dual (140/80 Kvp)
Ácido úrico
TC Energía Dual (140/80 Kvp)
Calcio
Pielo TC
Avinash R. Kambadakone, et al. New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective. RadioGraphics, 2010
Permite conocer la composición del cálculo.
Diferencia en atenuación a distintas energías,
dependiendo de composición.
Finalizar Finalizar • Si utilizamos MC:
-Ver si respira bien-Observar rostro (eritema, habones)
• Explicamos entrega de exámenes• Indicaciones post examen• Nos despedimos
TratamientoTratamientoVa a variar si se encuentra a nivel del riñón o en el uréter, por tamaño, etc.
Avinash R. Kambadakone, et al. New and Evolving Concepts in the Imaging and Management of Urolithiasis: Urologists’ Perspective. RadioGraphics, 2010
TratamientoTratamiento• Depende de ubicación, tamaño y otros factores.• Tratamiento farmacológico conservador o procedimientos quirúrgicos
Litotricia extracorpórea
Ureteroscopia Nefrolitotomia percutánea
Gonca Erbas, et al. Unenhanced urinary CT: Value of parenchymal attenuation measurements in differentiating acute vs. chronic renal obstruction. European Journal of Radiology, 2012.
¿Dudas?¿Dudas?