COLESTASI

Colestasi: procediment diagnòstic i abordatge des de l’atenció primària i criteris de derivació a

l’atenció especialitzada

Julia Berdascas VirueteOctubre 2015

OBJETIVOS

Concepto y epidemiología de colestasis Breve repaso principales causas de colestasis Evaluación diagnóstica de colestasis en

periodo neonatal Tratamiento general de colestasis Conclusiones

CONCEPTOS

Alteración en la producción o flujo biliar, ocasionando retención de bilirrubina, ácidos biliares y otros componentes de la bilis.

Hiperbilirrubinemia directa Bili directa >1 mg/dL si bili total <5 mg/dL Bili directa > 20% si bili total >5 mg/dL

Orina colúrica y heces hipocólicas o acólicas. Mejor verlas directamente nosotros.

EPIDEMIOLOGÍA

Ictericia neonatal: A los 15 días: 2,5-15% de los RN. Al mes: 9% en RN con lactancia materna. <1/1000

con lactancia artificial.

Colestasis neonatal en 1/2500-5000 RN. 1 de cada 60-375 RN con ictericia a las 2 semanas.

Importante detección precoz: Patologías graves Patologías potencialmente tratables.

DESCARTAR COLESTASIS EN NEONATO CON > 15 DÍAS.SI LACTANCIA MATERNA SE PUEDE ESPERAR UNA SEMANA MÁS.

IMPORTANCIA DE REVISIÓN RN ANTES DEL MES.

ETIOLOGÍA

Colestasis secundaria

•Inmadurez hepática (pretérmino)•Infecciones (ITU, sepsis), anoxia, shock...•Fracaso intestinal, NP•Trastornos hormonales•“Bilis espesa”•Cromosomopatías (trisomía 18, 21, 22)•Malformaciones vía biliar (Quiste colédoco), litiasis.Perforación idiopática biliar•Infecciones congénitas (TORCH, listeria, TBC, parvovirus)•Infecciones virales postnatales( coxsackie, Echo, Adenovirus, herpesvirus)

Trastorno hepático intrínseco

• Atresia biliar extrahepática• Def alfa1AT• Síndrome de Alagille• Colestasis familiar (FIC, BSEP, MDR3)• Hepatitis neonatal idiopática• Fibrosis Quística• Colangitis esclerosante neonatal• Errores metabolismo ác. Biliares• Niemann Pick• Zellweger, Aagenaes, colestasis de grupos étnicos

definidos.• Otras metabólicas/idiopáticas: galactosemia,

tirosinemia, intolerancia a fructosa, hemocromatosis neonatal, Wolman, linfohistiocitosis hemofagocítica

ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

1/18000 RN vivos en Europa. Etiología desconocida. 10% asocian otras malformaciones. Proceso inflamatorio progresivo--> obliteración de vía

biliar extrahepática y lesión hepática. Evolución natural: cirrosis precoz y muerte antes de 3

años. Indicación más frecuente de trasplante hepático en la

infancia. 80% requieren trasplante en la infancia. Diagnóstico y cirugía precoz (portoenterostomia Kasai)

mejora el pronóstico.

ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

Ictericia con hipo-acolia a partir de 2-6 semanas. Buen estado general. Hepatomegalia.

A partir de 2-3 meses: signos de hipertensión portal y deterioro progresivo del niño.

Analítica: aumento de Bili total y directa, GGT, elevación moderada de transaminasas. No coagulopatía inicial.

Ecografía Gammagrafía HIDA: controvertido. Colangiografía intraoperatoria. Biopsia: colestasis, proliferación ductal y fibrosis

portal.

ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA: portoenteroanastomosis de Kasai

30% no restablecen flujo → trasplante

30% restablecen parcialmente → trasplante

40% restablecen. 70% de ellos precisarán trasplante a largo plazo por evolución a cirrosis e hipertensión portal.

Factores pronósticos: Experiencia del centroEdad de cirugía (mejor antes de 8 semanas de vida).Restablecimiento flujo biliarGrado de lesión hepáticaTamaño de los conductillos biliares

Daño hepático independiente.

DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

PiZZ: 1/2000 RN vivos → 10-20% hepatopatía Producción de α1AT anómala→ bajo nivel sérico. No inhibición de elastasa de los neutrófilos

(acelerado por tabaco) → Daño pulmonar.→ retención proteína mutante en retículo endoplásmico del

hepatocito, activación de vías intracelulares → daño hepatocelular y regeneración.

Colestasis: Frecuente bajo peso al nacer A veces indistinguible clínicamente de AVBEH. En mayoría desaparece la ictericia. Puede desaparecer

y mantenerse libre de hepatopatía o evolucionar a cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal. Dato importante para vigilar: esplenomegalia.

DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

Presentación clínica Lactante: colestasis, hepatitis neonatal, enfermedad

hemorrágica tardía. Niño: fallo de medro inexplicado. Cualquier edad: hepatomegalia asintomática, disfunción

hepática, hipertensión portal, cirrosis, carcinoma hepatocelular.

Adulto: asma grave, enfisema pulmonar, paniculitis necrotizante, granulomatosis de Wegener.

Hepatopatía:– En individuos ZZ. También casos en algunos SZ o en M

duarte o M malton.– Riesgo de enfermedad hepática grave antes de 20 años: 3-

5%– Riesgo de grados variables de disfunción hepática 15-60%.

DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

Diagnóstico: determinación α1AT en sangre (menor de 100 mg/dL), fenotipo y genotipo.

Biopsia: glóbulos PAS + (pueden no estar en <3 meses)

No tratamiento específico.

SÍNDROME DE ALAGILLE

SÍNDROME DE ALAGILLE

Incidencia estimada: 1/70000-100000 RN vivos.

Autosómico dominante. Penetrancia 96%. Variabilidad de expresión clínica. 50-70% mutaciones de novo. 90% mutaciones gen JAG1 (brazo corto cr

20) Gen NOTCH2 (cr 1) No correlación genotipo fenotipo.

SÍNDROME DE ALAGILLE

Colestasis en neonato o lactante con ictericia, coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso desarrollo. Prurito y xantomas.

Elevación de bilirrubina, ácidos biliares en sangre, colesterol, GGT y transaminasas.

10% asocia atresia biliar extrahepática. 10-50% desarrollo de fibrosis portal y

cirrosis, con necesidad de trasplante hepático.

Trastorno hepático intrínseco

• Atresia biliar extrahepática• Def alfa1AT• Síndrome de Alagille• Colestasis familiar (FIC, BSEP, MDR3)• Hepatitis neonatal idiopática• Fibrosis Quística• Colangitis esclerosante neonatal• Errores metabolismo ác. Biliares• Niemann Pick• Zellweger, Aagenaes, colestasis de grupos étnicos

definidos.• Otras metabólicas/idiopáticas: galactosemia,

tirosinemia, intolerancia a fructosa, hemocromatosis neonatal, Wolman, linfohistiocitosis hemofagocítica

ENFERMEDADES METABÓLICAS

• Fibrosis quística: colestasis en 2%.• Presentación como insuficiencia o fallo

hepático:– Galactosemia– Tirosinemia– Hemocromatosis– Intolerancia a fructosa

• Presentación como hepatoesplenomegalia:– Glucogenosis (I y III).– Niemann-Pick A y C– Enfermedad de Wolman

EVALUACIÓNCOLESTASIS NEONATAL

Evaluación de colestasis neonatal:anamnesis

Antecedentes familiares. Consanguinidad Antecedentes personales:

– Embarazo: TORCH, ecografías, colestasis embarazo, ABO, RH

– Perinatal: Peso, patología concomitante, alimentación, infecciones, meconiorrexis

Síntomas digestivos asociados. Estado neurológico Color heces y orina (mejor ver nosotros)

Sangrado

Evaluación colestasis neonatal: EF

Estado general y nutricional Rasgos dismórficos Piel: color, exantema, petequias/equimosis,

spiders... Auscultación cardiopulmonar Abdomen: distensión, circulación colateral,

hepatoesplenomegalia (tamaño y consistencia), masas, hernia umbilical

Valoración estado neurológico Ver el pañal!!!!!

Pruebas complementarias

• Análisis de sangre: – Hemograma, coagulación, plaquetas, iones.

Gasometría.– bilirrubina total y directa, FA, GGT,

transaminasas, glucemia, colinesterasa, colesterol, albúmina, amonio.

– Serología TORCH, CMV, cultivos bacterianos, alfa-1-AT, hormonas tiroideas, ácidos biliares, aminoácidos en sangre y orina, cuerpos reductores en orina, cuantificación de galactosa 1-P-uridil transferasa en hematíes, ionotest, metabolismo hierro, etc.

Pruebas complementarias

Pruebas de imagen:• Ecografía abdominal.• Gammagrafía HIDA• Colangiografía intraoperatoria: gold standard para

diagnóstico de AVBEH.• Biopsia hepática• CPRE• ColangioRM

Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

Tratamiento general de colestasis

120% de las necesidades calóricasFórmula láctea con hidrolizado de caseína, con suplementos DMT

(3-5%) y aceite MCT (1-2 ml/kg/día).Pueden ser necesarias enzimas pancreáticas.

Vitaminas liposolubles:Ajuste según controles analíticos.- A: 5.000 UI/día vía oral- D3: 1.000-2.000 UI/día vía oral- E: 50 mg/día vía oral- K: 5 mg vía oral x 3/semana.

Calcio: 50 mg/kg /día oral.

Vitaminas hidrosolubles: 1-2 veces las necesidades.

Prurito: Fenobarbital (3-5 mg/kg/día en 3 dosis), UDCA (15-20 mg/kg/día, resincolestiramina.

CONCLUSIONES

Importante evaluar a los 15 días a todos los RN.

Estudiar ictericia a las 2 sem de vida (3 s si lactancia materna).

Descartar causas graves o potencialmente tratables (sepsis, panhipopituitarismo, hipotiroidismo, galactosemia, AVBEH...)

La experiencia del centro y la edad en la intervención son factores pronósticos importantes en AVBEH.

Interés creciente en la CPRE y la colangioRM como pruebas diagnósticas en colestasis neonatal.

Es necesario el soporte nutricional y aporte de vitaminas.

MUCHAS GRACIAS