CIRUGÍA METABÓLICA

y de la Obesidad: Realidad y

Futuro

VI Curso Avanzado en Obesidad

3-4 de Octubre de 2014

Madrid

Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS Professor of Surgery Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid Director de la Unidad Multidisciplinar de Tratamiento Integral de la Obesidad Grupo Hospital Madrid Montepríncipe President IFSO 2011-2012

NO CONFLICTO DE

INTERESES

OECD Predictions for Future Overweight Rates

Morbid Obesity

Diabetes Mellitus

DIABETES

Alternativas

Terapéuticas • Dieta, Actividad Física, Soporte

Psicológico

• Fármacos

• Procedimientos QUIRÚRGICOS y/o

ENDOSCÓPICOS

1978

1995

n = 608

165 DMNID......................................................... 82%

resolución

165 Intolerancia a la Glucosa........................... 98.7%

resolución

Biliopancreatic

Diversion Duodenal

Switch G

a

s

t

r

i

c

B

y

p

a

s

s

Sleeve

Gastrectomy Gastric Banding

Surgical Procedures

ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

ESTE TRATAMIENTO DEBE:

Disminuir significativamente la incidencia de enfermedades asociadas

Mejorar la supervivencia a largo plazo

Reducir costes económicos

Cirugía Bariátrica

EVIDENCE LEVEL B

SOS (SJÖSTRÖM´S STUDY)

“CURED?? DIABETIC PATIENTS”

18

72

13

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2 YEARS 10 YEARS

CONTROL

SURGERY%

PATIENTS

P < 0.001 P < 0.001

Razon Odd: 4 3

I C 95 % : 3 – 8 2 - 7

October 13, 2004

Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis Henry Buchwald; Yoav Avidor; Eugene Braunwald; Michael D. Jensen; Walter Pories; Kyle Fahrbach; Karen Schoelles JAMA. 2004;292:1724-1737.

N = 22000 pacientes

Resolución 76.8% Mejoría 85.4%

Diabetes tras Cirugía Bariátrica

98.9% 83% 71% 50%

Effects of weight loss after bariatric surgery for morbid

obesity on vascular endothelial growth factor-A,

adipocytokines and insulin

Nuria García de la Torre1, Miguel A. Rubio1, Elena Bordiú1, Lucio Cabrerizo1,

Eugenio Aparicio2, Carmen Hernández2, Andrés Sánchez-Pernaute2, Luis Díez-

Valladares2, Antonio J. Torres2, Montserrat Puente1, Aniceto L. Charro1. 1Department of Endocrinology and Nutrition (Metabolic Studies Foundation) and

2Department of Surgery. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.

J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print August 19, 2008 as

doi:10.1210/jc.2007-1370

050

100

presurgery postsurgery

patients controls

Leptin (

ng/m

l)

050

100

Leptin (

ng/m

l)

1000

2000

3000

4000

5000

presurgery postsurgery

patients controls

Gh

relin

( pg/ m

l)

1000

2000

3000

4000

5000

Gh

relin

( pg/ m

l)

02

04

06

08

0

presurgery postsurgery

patients controlsIn

sulin

( ?IU

/ ml)

02

04

06

08

0

Insulin

(µI

U/ m

l)

010

20

30

presurgery postsurgery

patients controls

HO

MA

010

20

30

HO

MA

020

40

60

presurgery postsurgery

patients controls

Adip

onectin (

?g

/ ml)

020

40

60

Adip

onectin

( µg

/ ml)

02

00

40

06

00

80

0

presurgery postsurgery

patients controls

VE

GF- A

(pg/m

l)

02

00

40

06

00

80

0

VE

GF- A

(pg/m

l)

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

• MEJORA la cirugía la diabetes ?

• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?

• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?

• Cual debería ser la operación IDEAL ?

• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?

DIABETES META-ANALYSIS

• 621 Studies (136 in 2004)

• 888 treatment arms (179 in 2004)

• 135.246 patients (22.094 in 2004)

• Mean age: 40.2 years; BMI: 47.9 Kg/m2

• Mean weight loss: 39.4 Kg (56% excess

weight)

• Insulin, HgA1c, and fasting glucose

decreased significantly after surgery

* Buchwald H et al. 2008

Total Gastric

Banding

Gastro

plasty

Gastric

Bypass

BPD/

DS

% EBWL 66.0 46.2 55.5 59.7 63.6

% Resolved

Overall 76.8 63.0 79.7 80.3 95.1

% Resolved

< 2 yrs 79.2 43.7 81.4 81.6 94.0

% Resolved

> 2 yrs 73.3 68.3 77.5 79.9 95.9

DIABETES META-ANALYSIS

* Buchwald H et al. 2008

“…the results of the amelioration or cure of

Diabetes Mellitus after different bariatric

surgery procedures, are better explained if

we consider Type 2 Diabetes as a foregut

disease…”

Buchwald H

3 Hipótesis

Pérdida de peso

Reducción ingesta calórica

Bypass del intestino hormonalmente activo:

foregut vs hindgut,….

Cirugía Bariátrica y Diabetes

Paciente 48 años, Obeso

“súper-mórbido” con:

Diabetes tipo 2, Hipertensión,

SAOS.

- estatura: 180 cm

- peso: 200 kg

- IMC: 61 kg/m2

- exceso de peso: 119 kg

Tras bypass gástrico

- pierde 71 kg

- peso: 129 kg

- 60% EWL

- IMC 40 kg/m2

Sigue siendo obeso

mórbido

SIN COMORBILIDADES

Obesidad Mórbida Diabetes tipo 2

Resistencia insulina

Defecto secreción

Res

tric

ció

n

Mal

abso

rció

n

Cirugía bariátrica y resolución DM2

Mecanismo independiente peso: ¿Hormonas gastrointestinales?

Base fisiopatológica

Cirugía de la diabetes Peso 1

Sensibilidad

insulina

2

Resolución

DM2

3

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

• MEJORA la cirugía la diabetes ?

• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?

• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?

• Cual debería ser la operación IDEAL ?

• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?

1.- Adherencia al Tratamiento.

- Menos del 50% de los pacientes diabéticos con insulinoterapia alcanzan niveles de HbAc1 < 7%

- La ganancia de peso empeora los efectos metabólicos de la enfermedad

Es preferible al tratº convencional ?

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

2.- Mantenimiento de los resultados a largo plazo:

- La Cirugía Bariátrica (especialmente las técnicas Malabsortivas: BPD, DS, SADIs,..) han mostrado un éxito terapéutico en > 95% de los pacientes después de mas de 20 años de seguimiento

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

Es preferible al tratº convencional ?

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

• MEJORA la cirugía la diabetes ?

• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?

• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?

• Cual debería ser la operación IDEAL ?

• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?

“JUDICIALIZACIÓN” CIRUGÍA BARIÁTRICA

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

• MEJORA la cirugía la diabetes ?

• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?

• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?

• Cual debería ser la operación IDEAL ?

• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?

Biliopancreatic

Diversion Duodenal

Switch G

a

s

t

r

i

c

B

y

p

a

s

s

Gastric Banding

Técnicas Quirúrgicas “Clásicas”

Sleeve Gastrectomy Gastric Plication SADIs

Técnicas Quirúrgicas “Nuevas”

SADIS/s

Weight Evolution

EWL%

Weight

BMI

months

RESOLUTION

Type 2 DM

56/58

96%

NORMAL PLASMA GLUCOSE AND HBcA1 LEVELS WITHOUT ANY

MEDICATION

Endoluminal Sleeve

“New” Surgical and Endoscopic

Procedures

Gastric Plication Neural manipulation

Differential Effects of GI Surgical and

Endoscopic Manipulations

AG

B SG

GB

P

BP

D

BP

D/D

S

SAD

I/s ll

DJ

B

End

o/s

Restriction +++++ ++++ +++ ++ ++ ++ +/- +/- ++

Malabsorptio

n - - ++ +++++ ++++ +++ ++ ++ +

Dumping - - ++++ +++++ - - - - -

Anorexia - +++ +++ +++ +++ +++ ++ +/- +/-

Incretins - + ++++ +++++ +++++ +++++ +++++ ++++ ++++

Compliance +++++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++++

Glucose

Metabolism + +++ ++++ +++++ +++++ +++++ ++++ ++++ ++++

Modified from Kaplan L and Fobi M

Bypass Gástrico Laparoscópico

Cirugía GI en Pacientes

Diabéticos Obesos/No Obesos

• MEJORA la cirugía la diabetes ?

• Es preferible al tratamiento CONVENCIONAL ?

• Tiene la cirugía potenciales COMPLICACIONES propias de los pacientes NO obesos ?

• Cual debería ser la operación IDEAL ?

• Qué criterios seguir para INDICAR la cirugía ?

Management of hyperglycaemia in T2DM: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy

Diabetologia, 2008

Surgery?

ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

ESTE TRATAMIENTO DEBE:

Disminuir significativamente la incidencia de enfermedades asociadas

Mejorar la supervivencia a largo plazo

Reducir costes económicos

Cirugía Bariátrica

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

Unadjusted Cumulative Mortality

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

Cause of Death

ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

ESTE TRATAMIENTO DEBE:

Disminuir significativamente la incidencia de enfermedades asociadas

Mejorar la supervivencia a largo plazo

Reducir costes económicos

Cirugía Bariátrica

ESTUDIO DE SAMPALIS-CHRISTOU

COSTOS ECONOMICOS

CIRUGÍA BARIÁTRICA

CIRUGÍA METABÓLICA

RESULTADOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Map of 57 studies found by

search of: Obesity Surgery

Diabetes/Open Studies/Exclude

Unknown

Baseline Characteristics of the Patients.

Mingrone G et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1200111

Characteristics of the Patients at Baseline.

Schauer PR et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1200225

QUE NOS DEPARA EL

FUTURO?

• “If you can look into the seeds of time,

and say which grain will grow and which

will not, speak then to me”

W. Shakespeare. Macbeth: Act I, Scene 3

Cirugía Metabólica y

Diabetes • Cuales son las indicaciones en

pacientes con IMC BAJOS ?

• Cuando operar ?

• Cual es la mejor técnica ?

• Cual debería ser el mejor tratamiento

pre-, peri- y post-operatorio ?

Guidelines for Glucose, BP, & Lipid Control

American Diabetes Assoc. Goals

HbA1C < 7.0% (individualization)

Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

Postprandial glucose < 180 mg/dL

Blood pressure < 130/80 mmHg

Lipids

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)

< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)

HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)

> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)

TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

ADA. Diabetes Care 2012;35:S11–S63 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density

lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

¿CÓMO DEFINIR LA CURACIÓN DE LA DIABETES? (DOCUMENTO DE CONSENSO)

Criterios de Buse et al. Criterios diagnósticos ADA

Remisión completa Glucemia < 100 mg/dl

HbA1c dentro rango normal (HbA1c < 6,0 %)

1 año sin tratamiento farmacológico

Remisión parcial Glucemia 100-125 mg/dl

HbA1c < 6,5 %

1 año sin tratamiento farmacológico

Remisión prolongada 5 años de remisión completa

HbA1c < 5.7 % = NORMAL

HbA1c 5.7-6.5% = PREDIABETES

HbA1c > 6.5 % = DIABETES

Buse JB, et al. D Care Nov2009

ADA Standards Medical Care. D Care ene2012

Cirugía Metabólica y

Diabetes • Cuales son las indicaciones en

pacientes con IMC BAJOS ?

• Cuando operar ?

• Cual es la mejor técnica ?

• Cual debería ser el mejor tratamiento

pre-, peri- y post-operatorio ?

Pero Doctor, si la Cirugía Metabólica es el tratamiento mas

efectivo para mi Diabetes, ¿Porqué no me lo dijo antes?

Is this a win or win situation?

Surgery DM “cure” CVD prevention

CONCLUSIONES • La manipulación gastrointestinal es segura y efectiva

en el tratamiento de pacientes obesos con DMT2

• El metabolismo Glícidico Glucose (FPG) y el control de

la glucemia (HbA1c)) mejoran significativamente

• La Remisión o Mejoría depende de varios factores:

Duración y Gravedad de la DMT2, Pérdida de peso,

Reserva pàncreática, etc.……

• Diferentes estudios clínicos se estan llevando a cabo

para evaluar diversos Procedimientos Endoscópicos

• Se necesitan mas RCT’s que comparen las diferentes

alternativas therapeutics ????

CIRUGÍA METABÓLICA

y de la Obesidad: Realidad y

Futuro

VI Curso Avanzado en Obesidad

3-4 de Octubre de 2014

Madrid

Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS Professor of Surgery Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid Director de la Unidad Multidisciplinar de Tratamiento Integral de la Obesidad Grupo Hospital Madrid Montepríncipe President IFSO 2011-2012

CIRUGÍA METABÓLICA:

Visión Quirúrgica

Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS

Professor of Surgery

Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid

President IFSO 2011-2012

REGRESIÓN DE LA DIABETES

CON CIRUGÍA METABÓLICA

Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS

Professor of Surgery

Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid

President IFSO 2011-2012

Obesidad Mórbida Diabetes tipo 2

Resistencia insulina

Defecto secreción

Res

tric

ció

n

Mal

abso

rció

n

Cirugía bariátrica y resolución DM2

Mecanismo independiente peso: ¿Hormonas gastrointestinales?

Base fisiopatológica

Cirugía de la diabetes Peso 1

Sensibilidad

insulina

2

Resolución

DM2

3

CIRUGÍA DE LA OBESIDAD:

¿BARIÁTRICA O METABÓLICA

Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS

Professor of Surgery

Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid

President IFSO 2011-2012

Seminario Profesor José Gómez Ocaña Servicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Carlos Haya

Málaga

METABOLIC SURGERY FOR

OBESITY: A CRITICAL

ACCOUNT

Antonio J. Torres MD, PhD, FACS, FASMBS

Professor of Surgery

Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid

2nd Medico-Surgical Meeting

Liverpool. United Kingdom

May 2013, 12th-15th

IFSO-EC

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

Unadjusted Cumulative Mortality

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

Cause of Death

QUE NOS DEPARA EL

FUTURO?

• “If you can look into the seeds of time,

and say which grain will grow and which

will not, speak then to me”

“METEORIN-LIKE” Prof. Casanueva

W. Shakespeare. Macbeth: Act I, Scene 3