CIRUGÍA BARIATRICA EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD 24... · Cirugía Metabólica CAMBIOS EN EL EJE...

CIRUGÍA BARIATRICA EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

Dra. MD. FrutosUnidad Cirugía BariátricaCirugía General y Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIAFormación y Comité Científico de SECO (Sociedad Española Cirugía de la Obesidad y Metabólica)

Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Nos ponemos en situación…

■ LA CIRUGIA BARIÁTRICA pretende modificar el tracto gastrointestinal con el objetivo de corregir las alteraciones producidas por la obesidad

■ RESULTADOS de la cirugía bariátrica han mejorado en los últimos 60 años de forma extraordinaria, especialmente en las últimas décadas.

■ EVIDENCIA de que las técnicas quirúrgicas se asocian a una muy baja mortalidad y que la frecuencia de complicaciones es muy similar a la de otros procedimientos quirúrgicos

– MORTALIDAD 0.3%

– MORBILIDAD 7%

■ Introducción de la CIRUGÍA LAPAROSCÓPICACongreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Cirugía mínimamente invasiva…


Situación actual de la cirugía a nivel internacional…

■ “The IFSO Global Registry” con la intención de tener un registro único internacional en el que se pudieran incluir todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

■ El OBJETIVO era mejorar el conocimiento sobre las características de los pacientes, comparar los resultados de los diferentes procedimientos y analizar los factores que pudieran predecir la aparición de complicaciones y que técnicas es más adecuada a cada paciente

■ Los resultados de este registro han sido publicados en el “Third IFSO Global Registry Report

2017”

– 196.188 intervenciones quirúrgicas realizadas en 410 hospitales de 42 países.

– La técnica quirúrgica más frecuente fue el bypass gástrico (54%), seguido de la

gastrectomía vertical (30%) y la banda gástrica ajustable (9,7%). .

– La vía de abordaje fue laparoscópica en la inmensa mayoría de los pacientes (98,8%)


Situación actual …

■ Los pacientes incluidos en el registro presentaban COMORBILIDADES

ASOCIADAS

– Diabetes mellitus (21,8%)

– Hipertensión arterial (31,4%)

– Dislipemias (14%)

– SAOS (20,3%)

– Reflujo gastroesofágico (24,8%)

– Depresión (15,3%)

– Problemas musculoesqueléticos (20.2%). Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Situación actual de la cirugía a nivel internacional…

■ Los Resultados de porcentaje de peso total perdido > -34.1%

■ De los pacientes con diabetes mellitus antes de la cirugía, el

62.4% habían abandonado la medicación un año después de la

cirugía

■ Dislipemía (69%),

■ HTA (61-78%)

■ SAOS (85%)


Remisión completa: HbA1c ≤ 6% y normalización de la glucemia (100mg/dl) en

ayunas sin medicación durante un año como mínimo

Remisión parcial: HbA1c 6-6.5% y glucemia en ayunas entre 100-125mg/dl sin

medicación

Remisión prolongada: Al menos 5 años de remisión. Mejoría HbA1c <7 %, con

tratamiento farmacológico

Criterios ADA (American Diabetes Association)

Remisión completa: TA<120/80 sin medicación

Remisión parcial: TA sistólica 120–140 mmHg y TA diastólica 80–89 mmHg sin

medicación

cLDL<100 mg/dl, TG<150 mg/dl, Colesterol total < 200 mg/dl, cHDL>60 mg/dl


Que tipo de técnicas…

TECNICAS RESTRICTIVAS

■ La restricción calórica.

– Restricción del consumo de calorías.

– Primera semana : AUMENTO GLP-1.

– Mejora rápida de la glucemia después de la cirugía.

■ Disminución de la absorción.

– Técnicas Restrictivas: al comer menos, menos cantidad,

menos absorción, menos glucemia en sangre

BANDA GÁSTRICA

GASTRECTOMÍA

VERTICAL



TECNICAS MIXTAS

■ La restricción calórica.

– Restricción del consumo de calorías.

– Primera semana : AUMENTO GLP-1.

– Mejora rápida de la glucemia después de la cirugía.


– Intestino de obesos es hipertrófico, vellosidades

más largas y mayor celularidad, mas receptores de

glucemia en los diabéticos

– Técnicas Mixtas (BYPASS): malabsorción menos

posibilidad de ser captada por ese intestino

BYPASS GÁSTRICO



TECNICAS MALABSORTIVAS


– Intestino de obesos es hipertrófico, vellosidades

más largas y mayor celularidad, mas receptores

de glucemia en los diabéticos

– Técnicas Malabsortivas: esto llevado al extremo!!

DERIVACIÓN

BILIOPANCREATICA


Cirugía Metabólica

■ CAMBIOS EN EL EJE ENTERO-INSULAR

– Diferencias anatómicas significativas

– Diferentes efectos: incretinas (GLP-1), polipéptidos

insulinotrópicos (GIP) y factores de la saciedad como el PYY o la

grelina.

– Secretados por la mucosa del intestino en respuesta a la

ingestión de nutrientes y señales nerviosas.

– El efecto de las incretinas está disminuido en personas obesas

con diabetes tipo 2

BYPASS: la exclusión del intestino proximal, acelera la llegada de

nutrientes al íleon distal, produciendo un cambio en la secreción

de diversos factores entero-endocrinos

GV: Se observan cambios, porque el vaciado gástrico se acelera

pero en menor grado


Cirugía bariátrica y DIABETES

■ HIPÓTESIS HINDGUT versus FOREGUT

– Se han propuesto dos teorías posibles para explicar la rápida mejora en

la homeostasis de la glucosa después de un BYPASS GÁSTRICO

– La hipótesis del intestino posterior sugiere que la entrada acelerada de

nutrientes en el íleon distal (como resultado de la longitud acortada del

intestino delgado), mejora la glucemia a través del aumento de la

secreción de péptidos intestinales tales como GLP-1, que aumenta la

secreción de insulina dependiente de glucosa.

– En contraste, la hipótesis de intestino anterior sugiere que la exclusión

del intestino proximal impide la secreción de una "señal putativa" no

identificada que promueve la resistencia a la insulina y tipo 2 diabetesCongreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Cirugía bariátrica y DIABETES: GLP1

Aumento de seis veces en la respuesta postprandial GLP- 1 en obesos diabéticos que

habían sido sometidos a BGYR, mientras que la respuesta de GLP- 1 se mantuvo sin

cambios en obesos diabéticos con pérdida de peso similar mediante dieta.

Efecto persiste en el tiempo, prolongando el efecto a largo plazo para los pacientes

operados.


Cirugía bariátrica y DIABETES: GIP

– La respuesta del GIP en la cirugía bariátrica es más variable que el del GLP-1.

Varios estudios han informado de que los niveles de GIP se reducen después

de RYGB, posiblemente como resultado de la reducción de la estimulación de

las células K en el intestino proximal como consecuencia de la derivación.

Secretada por las células K del

intestino proximal en respuesta a la

ingesta de hidratos de carbono y

lípidos.


• En el BYPASS, los cuales aceleren la llegada de nutrientes al íleon distal, debemos esperar una respuesta aumentada de PYY. Se ha publicado aumento de diez veces en las concentraciones de PYY postprandial después del BGYR, en comparación con la respuesta observada en obesos y personas delgadas de control no operados.

• Sin embargo, la secreción de PYY se redujo significativamente a los 12 meses en el grupo de GV, mientras que la respuesta se mantuvo en el grupo BGYR.

Cirugía bariátrica y DIABETES: PYY

• Este péptido es una “señal de saciedad” que se

secreta junto a GLP-1 desde las células L del íleon

distal en respuesta a los nutrientes.

• Disminuye el apetito a través de mecanismos

centrales

• Afecta a la sensibilidad de la insulina.


• Existen trabajos en los que dicen que aumenta después del bypass, otros que

disminuye. Las variaciones en las técnicas quirúrgicas pueden justificar las

diferencias

• Por ejemplo, si quedan células residuales productoras de grelina en el

fundus, la secreción de grelina es mayor y menos efectivo

• Al retirar en la GV una cantidad significativa del fondo gástrico, los niveles de

grelina se van a reducir más significativamente con esta técnica que con

otras

Cirugía bariátrica y DIABETES: Grelina

• Se secreta en el fundus gástrico y el intestino

delgado proximal y actúa sobre el hipotálamo

para estimular el apetito.

• Esta hormona y su receptor se expresan

también en los islotes pancreáticos.

• “Papel controvertido”

• Pérdida de apetito, lo cual media en la

pérdida de peso después de ciertos

procedimientos.

• Se sabe que aumenta la sensibilidad a la

insulina; pero todo ello relacionado con la

reducción de la ingesta.


Los pacientes obesos tienen una microbiota diferente

y puede cambiar después de la cirugía bariátrica.

Además, la transferencia de microbiota de ratones

delgados tiene un efecto reductor de peso en ratones

obesos.

Cirugía bariátrica: Microbiota intestinal


Cirugía bariátrica: Ácidos biliares


Cirugía bariátrica: Ácidos biliares

Aumentan en suero después de las

cirugías de derivación, y el aumento se

correlacionó con la pérdida de peso

Los ácidos biliares, a través del receptor

nuclear farnesoide X (FXR) en el hígado y

el intestino delgado, “parece desempeñar

un papel muy importante en la reducción

del peso y la remisión de la DMT2”


AUTOR, AÑO TÉCNICA Nº DE

PACIENTES

IMC PERDIDO RESULTADOS

Li, 2012 RYGB, BPD, SAGB,

DJB, SG-IT

357 (13) 5 (17 kg)

Reis, 2012 AGB, SG, RYGB, BPD,

SAGB, DJB, IT

1209 (29)

5

HbA1c <7% sin medicación: 84%. Reducción

significativa de la HB glicada y de la glucosa basal.

Parikh, 2013 AGB, SG, RYGB, BPD,

SAGB, IT

1389 (39)

5

HbA1c <6.5% sin medicación: 55%

Maglione, 2013 AGB, SG, RYGB, BPD (24) 5-7 (15-20 kg) Reducción significativa de la HbA1c (1.8-3.1%).

Mejoría de la hipertensión, LDL, colesterol,

triglicéridos, ERGE y apnea obstructiva del sueño.

Ngiam, 2014 AGB, SG, RYGB, BPD,

SAGB, DJB, SG-IT, SG-

JT

2258 (53) Media global: 5.5.

AGB: 5 DJB: 4 SG: 7

RYGB: 6 SAGB: 6 BPD:

6

Reducción media de HbA1c: 2.8%

Por técnicas: AGB: 1.7% DJB: 1.7% SG: 3%

RYGB: 2.9% SAGB: 3.1% BPD: 3.1%

Adegbola, 2014 AGB 515 (6)

4-8 (PSP: 58-87%)

Mejoría de las comorbilidades, diabetes,

hiperlipidemia, síndrome metabólico, artritis y

depresión.

Muller-Stich,

2015

AGB, SG, RYGB, BPD,

DJB

818 (13) 5.5 Reducción significativa en Hb glicada (1.4%).

Mejoría de la diabetes, hipertensión y dislipemia.

Rao, 2015 RYGB 343 (9) 7.4 Mejoría significativa de la diabetes


AUTOR

(AÑO)

IMC PREQX SEGUIMIENTO TÉCNICA Nº

PACIENTES

RESULTADOS

PONDERALES

RESULTADOS

COMORBILIDADES

Dixon (2008) 30-40 2 años Banda gástrica

Terapia médica

30

30

PSP:62,5 %

PSP:4.3 %

Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico, síndrome metabólico y medicación después de

cirugía

O´Brien

(2013)

30-35 10 años Banda gástrica

Terapia médica

40

40

PSP:63%

PSP: 0%

Mejoría significativa del síndrome metabólico en el grupo quirúrgico

Liang

(2013)

Media: 30 1 año Bypass gástrico

Terapia médica

Exenatide

31

36

34

IMC: 30 a 15

IMC: 30 a 30

IMC: 30 a 27

Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico y cardiáco después de cirugía

Lee

(2014)

25-35 5 años BAGUA

G. Tubular

30

30

IMC: 30 a 23

IMC: 31 a 25

Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico e hipertensión en el BAGUA respecto a la G.

Tubular

Parikh

(2014)

30-35 6 meses BG, Banda, G. Tubular

Terapia médica

29

28

PSP: 60%

PSP: 7%

Mejoría significativa en el control de glucosa y medicamentos para la diabetes después de

cirugía

Wentworth

(2014 )

25-30 5 años Banda gástrica

Terapia médica

25

26

PPT:12%

PPT: 2%

Mejoría significativa en diabetes, perfil lipídico y calidad de vida después de cirugía

Halperin

(2014)

30-42 1 año Bypass gástrico

Terapia médica

19

19

IMC perdido: 10

IMC perdido: 2

Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico, presión arterial y riesgo cardiovascular tras

cirugía

Ikramuddin

(2015)

30-39.9 3 años Bypass gástrico

Terapia médica

60

60

PPT: 21

PPT: 6

Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico y presión arterial tras la cirugía

Courcoulas

(2015)

30-40 3 años Bypass gástrico

Banda gástrica

Terapia médica

20

21

20

PPT: 25%

PPT:15%

PPT: 6%

Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico y presión arterial tras la cirugía

Ding

(2015)

30-45 1 año Banda gástrica

Terapia médica

18

22

PP: 13.5 KG

PP: 8.5 KG

Cummings

(2016)

30-45 1 año Bypass gástrico

Terapia médica

15

17

PPT: 26%

PPT: 6%

Mejoría significativa en diabetes, presión arterial sistólica y número de medicaciones

antidiabéticas y antihipertensivas después de cirugía

Schauer27-42 5 años Bypass gástrico 50 PP: 23 KG Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico, medicación antidiabética y cardiovascular y


– La cirugía metabólica debe basarse en técnicas ya conocidas, adaptándose a las condiciones de peso y control metabólico que

necesite el paciente

– La cirugía metabólica debe ser realizada por un cirujano

bariátrico experto cuya técnica quirúrgica comporte una

mortalidad 0.3 %, una morbilidad <7 % y un índice de

reintervenciones < 2 % anual

– Los procedimientos novedosos deben formar parte

únicamente de ensayos clínicos estructurados

CONSIDERACIONES…


CONSIDERACIONES…

■ Una epidemia de esta importancia NO podrá ser tratada

siempre con el “bisturí”

■ La cirugía metabólica debe realizarse en el contexto de una

colaboración interdisciplinar que agrupe, con los cirujanos

bariátricos, a otros especialistas con los que compartir experiencias y

resultados: endocrinólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas,

radiólogos, investigadores básicos y clínicos

■ REGISTROS NACIONALES E INTERNACIONALES

■ CONGRESOS INTERDISCIPLINARES


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