CARDIOPATÍA CHAGÁSICA

JHONATAN TORO ATARÁRESIDENTE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

Introducción

• Parásito Trypanosoma cruzi

• Descubierto 1909 médico brasilero Carlos Chagas (1879–1934)

• DNA T cruzi recuperado de momias precolombinas de países andinos de 9000 años de antigedad

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Introducción

• La cardiomiopatía chagásica es la causa más frecuente de cardiomiopatía en América Latina

• Cuarta enfermedad parasitaria del continente

• Problema de salud pública en Colombia

1.200.000 personas infectadas 25% desarrollarán una miocardiopatía crónica

MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69: 585-588

Arch Cardiol Mex 2009;79(4);237-239

"...insectos pardos de una hechura muy rara, del tamaño de tábanos medianos (llamanse pitos); estos tienen un pico muy rabioso y suave, mientras beben la sangre lo hacen con tal tiento y dulzura que no se dan a sentir; pero al retirarse llenos, dejan un dolor y una comezón intolerables. Estos abundan en tierras calientes...".

Sacerdote jesuíta José Gumilia“El Orinoco Ilustrado” siglo XVIII

VECTOR

Triatoma infestansSur de suramérica

Rhodnius prolixusNorte de suramérica y centroamérica

Triatoma dimidiataNorte de México

Taxonomía

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Vector de trasmisión

Lancet 2010; 375: 1388–402

Prevalencia de infección por Trypanosoma Cruzi en América Latina

Lancet 2010; 375: 1388–402

Prevalencia de infección chagásica de 35 por 1.000 niños < 15 años

principalmente region oriental del pais .

Áreas geográficas mas comprometidas:Arauca (6.1 casos /1.000 habitantes)Boyaca (7.2 casos 1.000 habitantes)Santander Santander (3.9 casos 1.000 habitantes)Casanare (23.8 casos /1.000 habitantes)Meta, Cundinamarca, Norte de Santander

Ministerio de salud. Colombia

Rutas de migración de latinoamericanos y estimado de infectados

Chagas Disease Outlook. Nature 2010

Inmigrantes con infección por T Cruzi en países no endémicos

Lancet 2010; 375: 1388–402

N Engl J Med 2011;364:2527-34

Ciclo de vida del Trypanosoma Cruzi

Fases y formas de infección

N Engl J Med 2011;364:2527-34

Exposición T Cruzi(vectorial, trasfusión, congénita, oral, trasp. órgano, accidental)

No infección

Cura (50-80% casos)

Drogas antiparasitarias Infección aguda

(asintomática ó sintomática)

Muerte por miocarditis ó

meningoencefalitis

<5-10% casos sintomáticos

Cura (20-60% casos)

Drogas antiparasitarias Fase crónica

forma indeterminada

10-30 años después

Fase crónica forma

determinada

Drogas antiparasitarias Cura (menor

proporción de casos)

Forma indeterminada

permanente

Inmunosupresión

reactivación

cardiaca cardiodigestiva digestivaLancet 2010; 375: 1388–402

J. Cell. Mol. Med. Vol 14, No 6B, 2010 pp. 1373-1384

DEFENSA INMUNE DURANTE INFECCIÓN AGUDA

Rol de la persistencia del parásito en la patogénesis

Fase aguda Fase crónica

Miocardio

Parasite Immunology, 2009, 31, 673–685

Pacientes sin tratamiento

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Paciente tratado y curado

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Evolución serológica y parasitológica en infección crónica

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Evolución serológica y parasitológica en infección crónica

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Braunwald texbook, 9th ed.

Braunwald texbook, 9th ed.

Braunwald texbook, 9th ed.

Lancet 2010; 375: 1388–402

Braunwald texbook, 9th ed.

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Lancet 2010; 375: 1388–402

Grupo IDiámetro normalMínima retención del contrasteAire residual encima del contraste

Grupo IIDilatación moderadaRetención de algo de contrasteIncremento actividad motoraRelativa hipertonía 1/3 inferior esófago

Grupo IIIGran incremento diámetro Gran retención medio de contrasteEsófago hipotónico con actividad motora débil

Grupo IV Gran incremento en el volumenEsófago atónico, elongado, desplazado domo derecho diafragma

CLASIFICACIÓN MEGAESÓFAGO

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291

Clasificación funcional y clínica de la enfermedad crónicaEstado Síntomas NYHA EKG Cardio-

megaliaHolter Ecocardiograma Trombo-

embolismoTVS Muerte

súbita

Mov. Anormal VI

Aneurisma VI

Indeter-minada

Ausentes … Ausente Normal Muy Raro

Ausente Ausente AusenteAusente

I Ausente oMínimo

… No específico

Normal Raro Raro Muy raro Muy raroRaro

II Bastante común

I-II BRDHHBFAICVPCambios STBloqueo AV I-II

NormalLeve

Común Ausente,Segmen-tal

Común Bastante común

Común

III Común I,II,III Estadio II,Ondas QCVP poli.BAV avanz.BradicardiaQRS bajo

Leve, modera

Muy común

Segmen-talDifuso

Común BastanteComún

Común

IV Común II,III, IV

Estadio IIIFibrilación auricular

Moderada-severa

Muy común

Difuso BastanteComún Común Bastante común

Factores pronóstico en cardiopatía chagásica

Factor de riesgo Puntaje

NYHA III-IVCardiomegaliaMotilidad global/segmentaria(anormalidad ECO TT)TVNS (holter)QRS bajo voltaje (EKG)Sexo masculino

553

322

Puntaje total Mortalidad total5 años 10 años

Riesgo

0-67-1112-20

2% 10%18% 44%63% 84%

BajoIntermedioAlto

N Engl J Med 2006;355:799-808Lancet 2010; 375: 1388–402

Aniss Rassi, et al2006;355:799-808

2006;144:724-734.

P<0.001

4%

14%

Nuevo dx de enfermedad crónica por chagas

Confirmación T Cruzi >=2 tests

Aconsejar no donar sangre Test a niños mujeres infectadas

HCL completaExamen físico

EKG 12 derivaciones

Evaluación inmediata:

Alteraciones cardiacasPresíncope-síncope

AITDolor torácico

TVBloqueo AV alto grado

Bradiarritmia

Sx gastrointestinales

Dolor abdominal agudoIrritación peritoneal

Isquemia intestinal, vólvulo

JAMA. 2007;298(18):2171-2181

• SíntomasPalpitaciones, síncope-presíncope

ICCFenómenos tromboembólicos

Dolor torácico atípico

• EKGBRDHHBAV IBAV II

BAV completoBradicardia, disfunción nodo

CVP, TV

FA, BRIHHQRS bajoOndas Q

Síntomas gastrointestinales

DisfagiaRegurgitación, aspiración

OdinofagiaPérdida de peso

constipación

Estudio bario, evaluación GI

Historia médica, EKG, examen físico normal.

Repetir estudios c/año

Evaluación cardiaca completaEcocardiograma, holter

Prueba esfuerzo JAMA. 2007;298(18):2171-2181

Circulation. 2012;125:2454-2461Ricardo Ribeiro dos Santos, et al.

Placebo base BMNC base Placebo

6 mesesBMNC 6 meses

Placebo 12 meses

BMNC 12 meses

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Fármacos que actúan sobre las formas amastigotas de Trypanosoma cruzi

Rev Med Chile 2011; 139: 247-257

Tasas de curación con tratamiento etiológico

Fase aguda

Fase crónica reciente

Fase crónica tardía

Tasa media de curación (%)

71.5%

57.6%

5.9%

Tropical Medicine and International Health. 2012 Blackwell Publishing Ltd

N Engl J Med 2011;364:2527-34

Posaconazole??

Chagas Disease Outlook. Nature 2010

Factor de riesgo NYHA Disfunción TVNS Tratamiento III-IV sistólica VI (holter)

Muy alto Presente Presente Presente IECA, espironolactona, amiodarona, diurético, digital ,BB, trasplante cardiaco, posibilidad implante CDI

Alto Ausente Presente Presente IECA, amiodarona, diurético, BB, posibilidad CDI

Intermedio Ausente Presente Ausente IECA, BB, diurético, posibilidad antiparasitario

Intermedio Ausente Ausente Presente Posibilidad tratamiento amiodarona y antiparasitario

Bajo Ausente Ausente Ausente Posibilidad tratamiento con antiparasitario

Lancet 2010; 375: 1388–402

Criterio de cura en el período crónico:

Conversión del xenodiagnóstico y del PCR cualitativo de positivo a negativo

En los cardiópatas:

Eliminación de las alteraciones EKG cambios que deben persistir por 12 o más años,independientemente de la conversión serológica

Dos parámetros parasitológicos y uno o más clínicos para confirmar la curación

Vascular Health and Risk Management 2010:6 593–601

Sobrevida después de trasplante cardiaco en cardiopatía chagásica

Probabilidad desobrevida1 año 71%2 años 62%6 años 55%10 años 46%

Ann Thorac Surg 2001;71:1833– 8

Gracias!