Post on 29-Jul-2015
BENZODIACEPINAS: SOBREDOSIS Y ABSTINENCIA
Dra. Nadia Alvarez
Psiquiatra
Contenidos
Generalidades
Diagnóstico diferencial
Abordaje de la sobredosis
Prevención de la abstinencia
El efecto del estrés
Definición de ansiolítico
No existe tal cosa como un medicamento que actúe
específica y selectivamente sobre la ansiedad.
En la genésis biológica (endofenotipo) y clínica de
la ansiedad, están implicados varios
neurotransmisores y ejes d neuronales, de modo
que cualquier medicamento que actúe en algún
nivel de esta disfunción puede actuar como
ansiolítico.
Grupos farmacológicos
Así, a pesar de quelas guías de manejo de la ansiedad
señalan los antidepresivos como fármacos de primera
línea, es frecuente el uso de otros agentes:
Antidepresivos
IRSS actuarían principalmente sobre serotonina
IRNS actuarían sobre serotonina, noradreanalina y en menor
grado sobre dopamina
Antipsicóticos atípicos sobre serotonina, dopamina, histamina
Anticonvulsivantes sobre GABA y segundos mensajeros
estabilizadores
Grupos farmacológicos
La lamotrigina podría tener más acción sobre glutamato, lo
cual explicaría su eficacia como tratamiento coadyuvante
en trastornos ansiosos resistentes al tratamiento.
Sin embargo esta revisión se centra en los llamados
TRANQUILIZANTES, fármacos usados con mucha
frecuencia en ansiedad, que han sido tradicionalmente
objeto de un uso clínico poco racional, y por otro lado
evitados en exceso por un temor, a veces exagerado, a
crear dependencia y habituación.
Biología de la ansiedad
Clínica de la ansiedad
De modo que el tratamiento debe ser multimodal en la mayoría de los casos… Las guias de manejo del trastorno de pánico,
del trastorno de ansiedad generalizada, de la
fobia social y fobias específicas y del t.
obsesivo compulsivo sitúan los
antidepresivos como primera línea y el resto
de los medicamentos mencionados como
líneas adjuntas de manejo sintomático.
Introducción
Las BZD son agentes hipnóticos –sedantes que han estado
en uso clínicamente desde 1960.
Sedación
Tratamiento de la ansiedad
Convulsiones
Insomnio
Agitación inducida por drogas
mas de 50 agentes disponibles frecuente medio de
intoxicación.
Farmacología y toxicidad
Bases orgánicas con un anillo de benceno y un
aparte compuesta de 7 grupos diacepam.
Varias cadenas laterales determinan las
características de cada agente.
Modifican el receptor GABA-A, principal
neurotransmisor inhibitorio del SNC
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
No alteran ni la producción ni el metabolismo del
GABA, sólo la afinidad del receptor, haciendo que
el canal iónico conduzca más iones cloruro, con lo
que se produce una hiperpolarización neuronal.
El efcto es sumamente rápido, no parece mediar
“plasticidad”.
Hay poca densidad de sitios de unión en el centro
respiratorio.
Cinética
Acción cortaAcción corta Acción intermediaAcción intermedia Acción larga
Menos de 12 hrs 12 - 24 hrs Mas de 24 hrs
Pocos metabolitos activos
Metabolitos activos
No se acumulan Se pueden acumular
Temazepam, bromazepam
Lorazepam, alprazolam
clonazepam
Cinética de la benzodiacepinas
Cinética
Se absorben rápidamente en TD, la mayoría
tienen alta lipofilia y alta unión a proteínas.
El metabolismo suele ser hepático (EXCEPTO
LORAZEPAM!!), por las enzimas CYP3A4 y
CYP2C19.
Muchas piseen metabolitos activos.
Interacciones hepáticas
Sobredosis
Es frecuente y rara vez letal si no hay coingesta.
Los intentos de autoeliminación generalmente
son con polifarmacia.
La presentación habitual es de depresión del SNC
con SV estables.
Disartria
Ataxia
sedación
Sobredosis
La administración IV para procedimientos
conlleva un mayor riesgo de depresión
respiratoria porque hay una mayor
biodisponibilidad en SNC.
La intoxicación severa puede presentarse como
estupor o coma.
Debe tomarse en cuenta la intoxicación por
propilen glicol, el agente de las preparaciones IV.
Diagnóstico diferencial
Se encontrará un coma con vitales normales, el dx
diferencial es con sedación:
Ictus
Meningitis/encefalitis
Hipoglicemia
TCE
Otros sedantes (OH, barbitúricos, hidrato de
cloral)
Diagnóstico diferencial
Abordaje
Laboratorio:
No distingue presencia específica por agentes en el
urianálisis.
Se detectan a las 3 hrs de ingeridas y permanecen
detectables hasta por 2 semanas.
Glicemia por mm
Niveles de acetaminofén
EKG
HCG sub ß
Abordaje
ABC
Saturación de O2
Glicemia por mm
Carbón activado y lavado no son de mayor
beneficio, ni la hemodiálisis.
Lo indicado es observación no menor a 6
horas, y soporte si es necesario.
Antídoto: FLUMAZENILO
Antagonista inespecífico, no competitivo del receptor de
BZD.
Usado para revertir la sedación por BZD post anestesia o
sedación post procedural y la sobredosis.
El uso sigue siendo controversial: puede precipitar
convulsiones en pacientes con tolerancia. Este riesgo
aumenta si hay coingesta de pro convulsivantes
(antipsicóticos!!!).
NO revierte la depresión respiratoria.
FLUMAZENILO
La intoxicación con BZD rara vez es letal, por lo que
los beneficios del uso de flumazenilo suelen
sobrepasar estos riesgos.
El mayor beneficio es que evita el uso de intubación,
tac, y punción lumbar si el paciente vuelve a la vigilia.
Se recomienda consultar con expertos en toxicología
previo a su empleo.CENTRO NL INTOXICACIONES:
22 23 10 28
Abstinencia
Abstinencia
Mecanismo, signos y prevención Cualquier suspensión abrupta o disminución brusca
de BZD puede generar abstinencia.
La rapidez de la instauración depende de la vida ½
del fármaco y sus metabolitos activos, y la
intensidad de múltiples factores Genética Peso Tolerancia Rapidez de la titulación hacia abajo.
Prevención Utilizar BZD de vida larga y/o codyuvancia,
mientras se hace una titulación lenta hacia
abajo por meses.
1er
Mes Lunes, miércoles y viernes
martes, jueves y fines de semana
2º mes Todos los días!
3er Lunes, miércoles y viernes
mes …
Manejo
Fundamental reconocerlo pues puede ser letal.
Iniciar aplicación iv de alguna BZD de vida larga (p
ej diazepam), buscando revertir los síntomas sin
sedar al paciente.
Luego iniciar una titulación oral lenta hacia abajo.
Ningún otro fármaco en esta abstinencia ha
demostrado ser igual de efectivo(ß bloqueadores,
antipsicóticos, etc.).
Coadyuvancia
Sin embargo se puede razonar farmacológicamente
cuáles agentes pueden coadyuvar con los síntomas
del paciente mientras se hace la reducción.
Moduladores alostéricos de GABA
Tratamientos sedantes indicados como 2ª línea en
ansiedad
Reguladores del ánimo,
Etc…
Muchas gracias!!!