SINDROME ASCITICO

Medicina interna II 2013

Auxiliares alumnos: Fernandez Bussy, Agustín;Lupo, Sofía;

Mas, Yanina; Tomey, Florencia.

Universidad Abierta Interamericana

Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal en una cantidad ≥ 25 mL.

ASCITIS

Etiología

OTRAS CAUSAS25%

CIRROSIS 75%

Alrededor de un 50% de los pacientes cirróticos desarrollarán ascitis en el transcurso de 10 años.

Patogenia

VD arterialesplácnica

Aumento anterógrado de la presión capilar y

permeabilidad esplácnica

Formación de linfa> Retorno linfático

Activación de SRA-A, SNS Y ADH

Retención de Na y H2O

ASCITIS

HTP

Teoría de la vasodilatación arterial periférica

CIRROSIS

Hipervolemia + Vasodilatación:

Aumento del ICDisminución de la RVPHipotensión arterial

Clasificación etiológica

HTP intrahepáticao Cirrosis hepáticao Hepatitis alcohólica agudao Hepatitis fulminanteo Enfermedad venooculisvao Metástasis hepática masiva

HTP extrahepáticao ICCo Pericarditis constrictiva o Sme de Budd chiario Obstrucción de la vena cava inferior

Ascitis no asociada a patología peritoneal

Hipoalbuminemiao Sme nefróticoo Enteropatía perdedora de proteínas

Otraso Mixedemao Sme de Meig (tumores ováricos benignos)o Sme de hiperestimulación ováricao Ascitis nefrogénicao Ascitis pancreáticao Ascitis quilosa

Neoplasiaso Carcinomatosis peritonealo Mesotelioma peritoneal primario

Peritonitis granulomatosao TBC peritonealo Sarcoidosis

Vasculitiso LESo Enfermedad de Wegnero Púrpura de Henock -schonlein

Ascitis asociada a patología peritoneal

Clasificación etiológica

Clínica

• Aumento del perímetro abdominal:

Abdomen globoso, ombligo evertido.

Matidez desplazableSigno de la onda ascítica + Signo del témpano +

• Investigar presencia de edemas periféricos y signos y síntomas de hepatopatía crónica.

Otras: Eritema palmarHepatomegaliaPrurito-hiperpigmentación cutáneaEdemas en miembros inferiores

Atrofia testicularTrastornos de la distribución del velloAcropaquia

Manifestaciones clínicas secundarias a HTP e IHC

No complicada No complicada con infección o sme hepatorenal

Severidad Grado 1: leve

Grado 2: moderada

Grado 3: severa y a tensión

Ascitis diagnosticada por ECO

Distensión abdominal simétrica

Distensión abdominal marcada

Refractaria Resistente a diuréticos

Diuréticos intratable

Sin rta. a restricción de Na y altas dosis de diuréticos

EA impiden uso de diuréticos

Evaluación de la gravedad de la ascitis

Laboratorio

Diagnóstico

Hemograma ionograma creatininemia, uremia Proteínas totales Albúmina TGO, TGP, FA, TP orina completa

Sodio urinario en 24hsProteinuria en 24hs

PARACENTESIS DIAGNÓSTICAAnálisis del líquido ascítico

ECO abdominal

Anamnesis y Examen físico

ECO Doppler

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

Permite confirmar la presencia de ascitis.Diagnosticar la causa.Determinar si el liquido ascítico está infectado.

Determinación de:oAlbúmina: GASA.oRecuento celular y diferencial.o Cultivo del liquido.o Concentración de proteínas: ver correlación con GASA

Otras determinaciones: Citología: células neoplásicasTAG: >200 mg/ml: ascitis quilosa.Amilasa: >1000 U/L compatible con alteraciones pancreáticas.LDH: aumentada en enfermedades neoplásicas.Hematíes: ascitis hemática por hepatocarcinoma complicado.

Sensible y específico para distinguir la ascitis causada por HTP de todas las demás.

GASA: Alb. suero gr/dl – Alb. líquido ascítico gr/dl

≥ 1.1 g/dl

CirrosisAscitis cardíacaSme de Budd chiariEnfermedad venooclusivaMetástasis hepáticas masivasMixedema

< 1.1 gr/dl

Carcinomatosis peritonealInfecciones peritoneales crónicasBaja presión oncótica del plasma (nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas)Vuelco peritoneal de líquidos orgánicos (linfaticos, quístico, pancreático)

Gradiente albúmina sérica – ascitis (GASA)

GASAProteínas del líquido < 2.5 gr/dL

Proteínas del líquido > 2.5 gr/dl

≥ 1.1 HTP debida a cirrosis

HTP debida a obstrucción venosa hepática

< 1.1 Sme nefrótico Tumores, TBC

Gradiente de albúmina entre el suero y el liquido ascítico (GASA) y correlación con proteínas del líquido ascítico

Tratamiento

ReposoLa posición erecta activa los sistemas neurohumorales y retención de Na

y disminuyen la perfusión renal. El ejercicio los exacerba.

Restricción de sodio2gr/d de sal (60 – 90 mEq/l de Na)

Restricción de aguaIngestión de 1L/d

MEDIDAS GENERALES

Objetivo: reducir la magnitud de la ascitis y prevenir su recidiva

Tratamiento

Ascitis Ascitis + edemas

Objetivo Pérdida de peso de 0.5 kg

Pérdida de peso de 1 kg

Diurético Espironolactona100 – 400 mg/d

Furosemida20 – 120 mg/d

FARMACOLÓGICO ASCITIS grado 2 y 3

Valoración de la respuesta diurética: PESAR DIARAMENTE AL PACIENTE.

Complicaciones del tto diurético: Hiponatremia dilucional: 20%Insuficiencia renal Encefalopatía hepática:25%Aparición de calambres nocturnos

Ascitis refractaria

Constituye alrededor del 10% de los casos de ascitis.“Aquella que no puede ser movilizada o que recurre tempranamente a pesar del tratamiento diurético adecuado”.1) Resistente2) Intratable

Paracentesis terapéutica

Se utiliza en casos de ascitis refractaria o para aliviar la tensión de la pared abdominal en la ascitis a tensión (grado 3).Siempre debe asociarse a la administración de un expansor plasmático, idealmente albúmina para prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis (DCPP).

Tratamiento quirúrgico

DERIVACIÓN PERCUTÁNEA PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA (TIPS)

Prótesis intrahepatica que comunica directamente vena porta (circuito de alta presión) y una vena hepática (circuito de baja presión).

SHUNT PERITONEO-VENOSO

Se coloca uno de los extremos de una prótesis en la cavidad abdominal, y el otro en la vena yugular interna o vena cava superior. Entre ambos hay una válvula que permite un flujo unidireccional que se abre cuando la presión intrabdominal supera la presión venosa central.

TRANSPLANTE HEPÁTICO