Aplicaciones prácticas de la ecocardiografíaen Medicina Intensiva

Ana OchagavíaÁrea de Críticos. Hospital de Sabadell

Institut Universitari Parc Taulí.UAB

V Jornada Residentes 2010

• ECOCARDIOGRAFÍA: herramienta útil en laevaluación de la función cardiovascular delpaciente crítico.

IMAGEN EN TIEMPO REALA PIE DE CAMA

NO INVASIVA (ETT), SEMI-INVASIVA (ETE)

ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA

• Valoración de estructuras anatómicas(derrame pericárdico, disección aórtica, grandes vasos…)

• Estudio de la función ventricular izquierda• Estudio de la función ventricular derecha• Evaluación hemodinámica

ECOCARDIOGRAFÍAEN MEDICINA INTENSIVA

Conocimiento de la fisiología cardíaca Posibilidad de complementar otras pruebas diagnósticas

Dirigir y monitorizar la terapia

• Evaluación de la función cardiocirculatoria en el shock es una de las principales indicaciones de la ecocardiografía.

40% casos: hipotensión Colreavy F et al. Crit Care Med 2002

En la fase inicialdiagnóstico etiológico rápido de cuadros característicos típicos:

Fallo ventricular izquierdo graveFallo ventricular derecho (TEP)

Taponamiento cardíacoInsuficiencia valvular masiva

Hipovolemia

Rentabilidad diagnóstica máxima

• Endocarditis, sepsis• Diseccion aorta• Hipoxemia inexplicada• Estudio fuente émbolos• Interacción corazón-pulmón• Edema pulmonar

cardiogénico/no cardiogénico

OTRAS INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA

EN MEDICINA INTENSIVA

ETE: imágenes subóptimas,disección aórtica, endocarditis, trombos endocavitarios

prótesis valvulares

ETT.Plano paraesternal

AORTA

VI

VD

AI

ETT.Plano paraesternal

ETT.Plano apical cuatro cámaras

ETT.Plano apical cinco cámaras

ETT. Plano subcostal

VIVD

ETT. Plano subcostal

FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDAFunción sistólica

Función diastólica

FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

• Los pacientes críticos pueden desarrollar fallo cardíaco secundario a:

1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA2. SEPSIS (35% pacientes sépticos presentan bajo

gasto cardíaco e hipoquinesia ventricular significativa)

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO4. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

Función ventricular izquierda Evaluación función sistólica

• Fracción de eyección, fracción de acortamiento de superficie, dimensiones ventriculares: superficies y volúmenes

4 C

2 C

MÉTODO DE SIMPSON

SIST

SIST

DIAST

DIAST

TE

TCIV TRIV

Indice de Tei: TCIV + TRIV /TEN: 0.30-0.38

ECOCARDIOBASAL

BASAL DBT 5

Doppler llenado mitral

Doppler tisularanillo mitral

AE

Ea Aa

Evaluación función diastólica

FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA

TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (TAPSE)

TAPSE N > 15 mm

S

Estudio de la función ventricular derecha

• Disfunción ventricular derecha es común en pacientes críticos. Importancia subestimada (IAM VD, Cor pulmonale)

COR PULMONALE AGUDO

T.E.P, SDRASINDROME PER SE

VENTILACIÓN MECÁNICA+PEEP

1985: COR PULMONALE AGUDO 61%, MORT 100%(Vt 13 ml/kg)

2000: COR PULMONALE AGUDO 25% (Paw 30 cm H2O), NO AUMENTO MORTALIDAD

Jardin F et al. N Engl J Med 1981Vieillard-Baron A et al.ICM 2001

Estudios ecocardiográficos ETE: 40 ptes sépticosDilatación y disfunción VD en 13 ptes (32%)

“La disfunción del VD puede explicar en algunos pacientesque la expansión de volumen no mejore el estado clíniconi aumente el gasto cardíaco, aunque la precarga del VI

esté marcadamente disminuida”

Sobrecarga presión:Disquinesia septal

Sobrecarga diastólica: dilatación

COR PULMONALE AGUDO

RATIO AREA TDVD / AREA TDVI

Minor right ventricular dilatation > 0.6Major right ventricular dilatation > 1

D-shape

VDVI

TELEDIASTOLE TELESISTOLE

VD VI

SIV

VD VI

Disquinesia septal

EVALUACIÓN HEMODINÁMICA

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICASHOCK

• Frecuencia cardíaca, presión arterial• Gasto cardíaco

precarga (presiones llenado, volúmenes…)dependencia de precarga¿responde a volumen?función ventricular

• “Goal”: objetivos de la resucitación: lactato, SvcO2

Vasopresores, líquidos, inotrópicos…

Etiología shock: cardiogénico, hipovolémico, séptico…

Cálculo gasto cardíaco

ITV

TRACTO DE SALIDA VENTRÍCULO IZQUIERDO

Cálculo gasto cardíaco

VS = (πD2/4) x ITV

D ITV

GASTO CARDIACO= VS X FC

FLUJO INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

CÁLCULO PAPsistólica

∆P= 4 v2

Ecuación de Bernouilli

Pico v

PAPs = PAD + ∆P

P1 P2V

E’

Aa

A’

Doppler tisular

Doppler mitral

Presiones de llenado

E/E’ > 7,5 predice POAP > 15 mm Hg

Combes et al. Intensive Care Med 2004

Dependencia de precarga

Independencia de precarga

• Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de Frank-Starling).– dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de precarga

originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva deprecarga)

– independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga noaumentará el volumen de eyección de manera significativa.

Respuesta a volumen

Ddown

Dup

VSPLine of reference

end-expiratory pause

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín

COMPONENTES: deltaUp + deltaDown

•Ritmo regular•Ausencia respiración espontánea•CMV, VT: 8 ml/kg

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL

Pva

Flujo Ao

PVmax

PVmin

ETE

VPV 12%(vpp 91%, vpn 100%)

Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL. Respiratorychanges in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilatedPatients with septic shock. Chest 2001; 119: 867-873

Diámetro venas cavas

VENA CAVA SUPERIOR

Vaso intratorácicoInspiración VM: Ppleural

Colapsabilidad (volemia)

VENA CAVA INFERIOR

Inspiración VM: RV

Acumulación sangre VCIAumento DCI (compliancia y volemia)

VENA CAVA INFERIOR---ESTIMACIÓN PAD

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

DIÁMETRO > 20 mm , colapso insp <50%

PAD > 10 mm Hg

Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variationIn inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837

∆VCId > 12 %Valor pred pos 94%Valor pred neg 92%

Determinación basal:-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)

Determinación durante la maniobra:(efecto máximo en 1-1,5 min)-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)

• Pacientes críticos. UCI médica• Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea• Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía

Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica (S 77%, E 100%)

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRONÓSTICAS

• La información proporcionada por la ecocardiografía permite realizar cambios en la terapéutica médica y en las indicaciones quirúrgicas (modificaciones en 30-60% de pacientes)

• Sin embargo , el impacto de la ecocardiografía en el pronóstico de los pacientes no ha sido determinado

Formación dirigida a objetivos “goal-directed”:Resolver cuestiones específicas

Nivel básico: cualilativo, extensión de la exploración física

Echocardiography in the ICU: time for widespread use !