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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Curso de actualización en ginecología y anticoncepción en

atención primaria

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

Taller de actualización en anticoncepción 2016

Preservativo 31.3 %

AHO 16.2 % 20.7%

combinados Anillo 3.2 %

Parche 1.3 %

PSG 0.3% 3.4% gestágenos

Inyectable 0.1 %

Implante 0.5 %

Mirena 2.5 %

DIU 3.6 %

Vasectomia 7.2 %

Ligadura 5.5 %

Naturales 0.1 %

Otros 0.1 %

Encuesta anticoncepción SEC 2014

El pico LH estimula la ovulación

FSH estimula el folículo

Gestágeno: inhibición ovulación (GnRH) espesamiento del moco cervical cambios endometrio

Estrógeno: receptores gestagénicos inhibe la FSH

estabilidad endometrio

ESTRÓGENOS + GESTÁGENOS

Mecanismo de acción

anticonceptivos hormonales

Distintas clasificaciones

COMBINADOS

E+gestágeno

Según dosis de EE (35, 30, 20..)

Variabilidad de dosis durante el ciclo

Según vía de administración

Según tipo de gestágeno

GESTÁGENO

Según vía de administración

GdT Mujer SoMaMFyC

Derivados de la testosterona Derivados de

progesterona

Derivados de

espironolactona

1ª generación 2ª generación 3ª generación

•Acetato de

Clormadinona

•Ac Ciproterona

•Ac de Medroxi-

progesterona

•Ac Nomegestrol

•Drospirenona

nortestosterona

•Nandrolona

• Etisterona

•Norestisterona

•Acetato de

norestisterona

•Acetato de

ethinodiol

•Lynestrenol

•Levonogestrel

•Norgestimato

•Norelgestromin

•Dienogest

•Gestodeno

•Desogestrel

•Etonogestrel

Clasificación de los gestágenos

GdT Atención a la Mujer SOMAMFyC

ESTRÓGENO

GESTÁGENO

NOMBRE

FÁSICO

21 comp

50 mcg EE

250mcg de LNG

NEOGYNONA

30 mcg EE

150mcg de LNG

MYCROGINON

OVOPLEX

20 mcg EE

100mcg de LNG

LOETTE

28 comp

20 mcg EE

100mcg de LNG LOETTE

diario

ESTRÓGENO

GESTÁGENO

VAGINAL

15 mcg EE

ETONOGESTREL

NUVARING

TRANS-

DERMICO

20 mcg EE

150 mcg

NORELGESTROMINA

OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN

SEGURIDAD

Categorías 1 y 2: USAR EL MÉTODO

Categorías 3y4: NO USAR EL MÉTODO

- Lactancia materna <6 s

- >35 años y >15 cig/día

- Múltiples FRCV

- HTA no controlada >160/100

- Historia personal de TVP/TEP

- Cx mayor con inmovilización prolongada

- Trombofilia conocida

- Cardiopatía isquémica

- Ictus isquémico

- Valvulopatía complicada

- Migraña con aura

- Cáncer de mama actual

- DM con vasculopatía o >20 años de evolución

- Hepatitis viral activa

- Cirrosis descompensada

- Adenoma hepático

- Hepatocarcinoma

Categoría 4: no se deben usar

CRITERIOS DE ELECCIÓN

- Lactancia materna 6s-6m

- Postparto sin lactancia<21días

- >35 años y <15 cig/día o <1 año sin fumar

- Múltiples FRCV

- HTA controlada o <160/100

- Inmovilización no relacionada con la cx

- Sospecha de trombofilia

- Ictus hemorrágico

- Hiperlipemia con otros FR

- Migraña sin aura >35años

- Ca de mama previo

- Litiasis biliar sintomática o en tratamiento

- Historia de colelitiasis + ACO

- Cirrosis compensada

- Fármacos inductores enz.

Categoría 3: los riesgos superan los beneficios

CRITERIOS DE ELECCIÓN

Atentos a…. • Lactancia materna <6meses

• Ca mama

• Fumadoras >35a o <1 año sin fumar

• FRCV

•Migrañas con aura o sin aura en >35a

• Cardiopatías

• Hepatopatías

• Trombofilias/TEP/TVP

• Fármacos inductores enzimáticos

EFICACIA

GdT Mujer SoMaMFyC

8 0,3 68

Tomada de Hatcher RA et al

uso perfecto

uso real

continuidad

RIESGO TROMBOEMBÓLICO

- No impacto clínico significativo sobre la coagulación

- No evidencia de que las venas varicosas tengan influencia sobre la trombosis.

- No incremento significativo de IAM, sin

factores de riesgo.

- No aumento de incidencia de DM.

- Efectos cardiovasculares mediados por el TABACO.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women

without diabetes mellitus (Review) 2012

12 Sept. 2013

RIESGO

TROMBOSIS

TEV/10.000mujeres/a

Población general 0.5-1 1

AOC 2.5 3

FV Leiden 5.7 7-8

FV Leiden + AOC 28.5 30-34

Gestación 5 6

Puerperio 20 24

RIESGO

TROMBOEMBÓLICO

Fuente: Arribas Mir L, et al.Novedades en anticoncepción hormonal. El médico 2007

No se recomienda ningún estudio de coagulación de forma rutinaria

RIESGO

TROMBOEMBÓLICO

GdT Mujer SoMaMFyC

Feb2012

Los más seguros en TEV son los que contienen LNG o

Norgestimato

DSG, DRSP, Ac. Ciproterona > LNG

No diferencias entre orales (norgestimato) y transdérmicos

(norelgestromín)

GdT Mujer SoMaMFyC

Beneficio-riesgo favorable tto hirsutismo y acné Recuerdo acción anticonceptiva y riesgo de TEV el 1º año

20 de Mayo 2013

…entre 1,5 y 2 veces superior al asociado a los que contienen LNG y similar al que presentan los que contienen desogestrel, gestodeno o drospirenona

Conclusiones

AHC y RIESGO TROMBOEMBÓLICO

Anamnesis

Bajo riesgo

No estudios de coagulación a todas las mujeres

Los Anticonceptivos Hormonales Combinados

tienen un riesgo TEV

muy bajo

Philip C Hannaford, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. doi:10.1136/bmj.39289.649410.55

Efecto protector cáncer de colon, endometrio y ovario.

CÁNCER Y AHC

Relación controvertida con el Cáncer de

Cérvix.

Los estudios más recientes cuestionan el

hasta ahora descrito aumento del riesgo de

Cáncer de Mama.

CÁNCER Y AHC

Historia natural del Ca Cérvix

Infección HPV LSIL HSIL

Ca Invasivo

Conducta

sexual

Respuesta inmunológica

Susceptibilidad genética

Fact. virales

Tabaco

Paridad

Anticonceptivos

Otras ITS

Dra. Carme Coll Capdevila. SEC 2010. Zaragoza

Incidencia del Ca Cérvix

Menor incidencia en países más desarrollados y con mayor uso de

AH. WHO 2008

Riesgo muy bajo. Incluso AMPD podría ser protector. Harris TG et al. Am J Obstet Gynecol 2009

Las investigaciones actuales apuntan a la susceptibilidad

inmunológica individual frente al VPH

Conclusiones Cáncer de Cérvix y AHC

No evidencia para no pautar o retirar

El riesgo de cáncer o una lesión preinvasiva no contraindica

Neoplasia intraepitelial-categoría 2

Los ahc protegen frente a cáncer de

ovario, endometrio y colon

Relación controvertida con el

Cáncer de Mama.

CÁNCER Y AHC

Cáncer de Mama y AHC

Grimes DA et al. Results of oral contraceptive epidemiologic studies regarding neoplastic

and cardiovascular effects. Int J Fertil. 1989;34

Conclusiones Cáncer de Mama y AHC

Historia familiar o les. benigna Categoría 1

No evidencia para no pautar o retirar

Los ahc no originan cáncer

de mama

REQUISITOS PREVIOS

Y SEGUIMIENTO DE AHO

Requisitos indispensables previos

Exploración mamaria

Exploración pélvico genital

Cribado de cáncer cervical

Analítica

Evaluación de riesgo de ITS/analítica

Cribado de presión sanguínea

Anamnesis

REQUISITOS PREVIOS A LA PRESCRIPCIÓN

Todas las recomendaciones formuladas

proceden de grupos de expertos.

• Historia clínica, personal y familiar, orientada FRCV

• Una toma de TA

• Informar adecuadamente a la mujer

¿Fumadora >35?

¿Cree que puede estar embarazada?

¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días?

¿Está amamantando?

¿Tiene o ha tenido Ca mama?

¿Presenta sangrado vaginal inusual?

¿Es HTA?

¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares?

¿Cefalea o visión borrosa?

¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina?

¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula?

¿Ha tenido ictericia durante la toma de AOC?

¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica?

Si se responde NO A TODAS, SE PUEDEN USAR los AOC. Si se responde SI A ALGUNA, debe estudiarse la situación antes.

Adaptado de Hatcher et al. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. Baltimore 1999

Una anamnesis dirigida

Aumento del riesgo de embarazo

No olvidar que la mayoría

de las mujeres son sanas

• Demoras en las citas • Consultas programadas • Exploraciones innecesarias

INSTAURACIÓN DE LA

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

• Clásica: -Primer día del ciclo

-Cinco primeros días del ciclo

• Rápida o inmediata: -En cualquier momento del ciclo

GdT Mujer SoMaMFyC

PAUTAS de ADMINISTRACIÓN

21 comprimidos activos

21 activos + 7 placebo

91 activos

GdT Mujer SoMaMFyC

28 comprimidos activos sin descanso

No comercializados en

España

E.M. Coutinho. To bleed or not to bleed, that is the question Contraception 76 (2007) 263–266

PAUTA CONTINUA

SEGUIMIENTO Y CONTROLES POSTERIORES

Una visita al 3º-6º mes

Una toma anual de TA

Actualizar historia clínica

Acceso telefónico/e-mail

DESCANSOS

GdT Mujer SoMaMFyC VII Encuesta Bayer-Equipo Daphne de anticoncepción en mujeres españolas

ACEPTABILIDAD

Los mayores determinantes de aceptabilidad

• la eficacia

•el control del ciclo

• los efectos secundarios

No hay diferencias significativas con las distintas formulaciones.

ACEPTABILIDAD DE AHC

Efectos secundarios menores

»Cefalea

»Tensión mamaria

»Nauseas

Cloasma:

-Incidencia del 5%

-Solo desaparece tras

suspender AHC

J.M. Duke et al. Is there an association between the use of oral contraception and depressive symptoms in young Australian women? Contraception 75 (2007) 27–31

E. Toffol et al. Further evidence for lack of negative associations between hormonal contraception and mental health. Contraception xx (2012) xxx–xxx

no existe evidencia

Cambios de humor y Disminución de libido

AUMENTO DE PESO

Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Anticonceptivos combinados: efectos sobre el peso. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm 2. Disponible en:

http://www.updatesoftware.com.

AUMENTO DE PESO

• Combination contraceptives: effects on weight (Review) 2011

• Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst F. Combination contraceptives: effects on weight. 2014, 29 de enero.

ACNÉ y AHC

Arowojolu AO et al. Píldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm2. http://www.updatesoftware.com. 2006

No diferencia entre AOC

Reducción de lesiones faciales

SANGRADO INTERMENSTRUAL

Spotting:

Inicio: 15-20% de primeros ciclos

•Explicar, tranquilizar y esperar •Cambiar a otro preparado

Tardíos: investigar

Metrorragia:

Descartar patología orgánica.

El tabaco influye de forma negativa en el control del ciclo y favorece los sangrados.

ANTICONCEPTIVOS

COMBINADOS

• Tratamiento de:

– Acné

– Sangrado Menstrual Abundante

– Dolor en Dismenorrea y Endometriosis

– Síndrome Premenstrual

• Protección frente al Cáncer Colo-rectal, Ovario y Endometrio

• Disminución de mortalidad

• Sociales

Beneficios no anticonceptivos

GdT Mujer SoMaMFyC

Hannaford 2010

46112 mujeres seguidas durante 39 años

Menos mortalidad por: -Cáncer

-IAM -Enfermedades circulatorias

-Otras enfermedades

Sociales

Los AHC mejoran la salud de las mujeres en todos sus aspectos: biológico, psicológico y social

Beneficios no anticonceptivos

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS

INTERACCIONES

Olvido 1 píldora

Continuar toma

Olvido ≥2 píldoras activas

Continuar toma: la última olvidada tan pronto sea posible

continuar la toma de las siguientes como corresponda precaución 7 días y valorar toma de Píldora de Urgencia(PAU)

Olvido en 1ª semana PAU si coito

desprotegido

Olvido en 2ª semana Continuar toma de forma adecuada y precaución 7 días

Olvido en 3ª semana Omitir la semana de

descanso

Combined Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit. Faculty of

Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance (UK). October 2011

GdT Mujer SoMaMFyC

ESTRÓGENO

GESTÁGENO

VAGINAL 15 mcg EE

ETONOGESTREL

NUVARING

TRANS-

DERMICO

20 mcg EE

150 mcg

NORELGESTROMINA

13 mcg EE

60 mcg GESTODENO

OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN

Se coloca al inicio del ciclo

3 semanas y descansando una

Eficaz hasta 5 semanas

NuvaRing®

15 mcg EE +120 mcg Etonorgestrel

• Se puede extraer para el coito.

• No interferencia con: • medicaciones tópicas. • vómitos y diarrea.

• Elevada adhesión, excelente tolerancia

y aceptación.

Vaginal ring contraception Jennifer Kerns, Philip Darney. Contraception 83 (2011) 107–115.

NuvaRing®

Contraceptive vaginal rings: a review. V. Brache, A. Faundes Contraception 82 (2010) 418–427

Principales inconvenientes:

• Requiere manipulación genital

• Precio

• Fracaso del tratamiento:

• caída del anillo

• sangrados

• Efectos secundarios: cefalea, prurito vaginal, aumento de flujo

NuvaRing®

Colocación anillo vaginal

Retirada anillo vaginal

Retraso de inicio de un

nuevo ciclo o >3h sin anillo.

Poner y utilizar otro método 7d.

Valorar PAU

Retraso en retirar el anillo

Entre 3 y 4 semanas: Retirarlo y

descanso normal.

Más de 4 semanas: Valorar PAU

e iniciar un nuevo ciclo.

Expulsión accidental del

anillo

Lavarlo con agua fría o tibia y

colocarlo.

¿Qué puede pasar?

Contraceptive efficacy, compliance and beyond: factors related to satisfaction with onceweekly transdermal compared with oral contraception. Urdl W et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:202–10.

• Parche anticonceptivo

20 mcg EE + 150 mcg Norelgestromín

• Un parche semanal.

• Más discontinuidad, en relación con efectos adversos.

EVRA®

Principales problemas:

– reacciones alérgicas locales

– molestias en las mamas

– caída del parche

–dismenorrea

Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive

patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. Audet MC et al. JAMA

2001;285: 2347–54.

EVRA®

<24 horas

Se pega el actual o, si no se

puede, se cambia por otro.

>24 horas

Se pone uno nuevo y se

comienza un nuevo ciclo

utilizando otro método 7 días.

Si se despega

EVRA®

< 48 horas (Semana 2 o 3)

Colocar uno nuevo

En el inicio del ciclo

Poner y utilizar otro método

7 días. Valorar PAU

En quitar el último parche

Quitarlo y respetar el día de

inicio del ciclo.

Si necesita cambiar el parche de sitio a

mitad de semana

Puede despegarse y colocarse en un sitio

diferente, pero nunca poner 2 parches a la vez.

Baño, ducha o ejercicio No afectan al rendimiento del parche. Debe

comprobarse que continúa en su sitio.

GdT Mujer SoMaMFyc

Retrasos

EVRA®

GdT Mujer SoMaMFyC

LISVY®

Parche transdérmico anticonceptivo:

0,06 mg Gestodeno/0,013 mg de EE cada 24

Comercializado en Abril 2016

GdT Mujer SoMaMFyC

LISVY®

Estradiol natural +

Nuevos gestágenos

QLAIRA®

• Valerato de Estradiol(1-2mg)+Dienogest (2-3mg)

• Disminución gradual de estrógeno y Aumento progresivo de gestágeno.

• Envase con 28 compr: 26 activos y 2 placebo.

• No existe ningún estudio epidemiológico sobre los efectos secundarios.

• Se desconoce el riesgo de TEV.

• Spotting: 10-18%

• Amenorrea: 15%

QLAIRA®

Olvidos de Qlaira®

GdT Mujer SoMaMFyC

GDT Mujer- SOMAMAFyC

Estradiol 1.5 mg + NOMAC 2.5mg

• No usado previamente en anticoncepción

• Larga vida media - 50 horas

• Actividad antiandrogénica y antigonadotropa

Zoely®

Monofásico.

Esperable buena tolerabilidad

Perfil de seguridad pendiente de evaluar en estudios.

The pharmacology of nomegestrol acetate. Xiangyan Ruan. Maturitas. Volume 71, Issue 4:345-353, April 2012

Zoely®

Curso de actualización en ginecología y anticoncepción en

atención primaria MUCHAS GRACIAS

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