PISO PELVICODr. Carlos Alberto Serrano Flores

Residente de 3er año de Ginecología y Obstetricia

HGR 36 Puebla, Pue.

ANATOMIA DESCRIPTIVA + FUNCIONAL

PELVIS

• 2 coxales / ilíacos

• 1 sacro

• Articulaciones:

• Sacroilíaca

• Sínfisis del Pubis

COXAL

• Hueso plano

• Embrionaria/:

• 1.- Pubis: anterior

• 2.- Ilion: Supero-externo

• 3.- Isquion: Postero-interior

COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS

• Cara externa:

• Acetábulo

• Agujero obturado

• 3 líneas glúteas: I músculos

glúteos

>

1/2<

COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS

• Cara interna:

• Línea innominada

• Faceta auricular

• Superficie cuadrilá-tera

FII

COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS

• Borde anterior:

• 1. EIAS: I m. abdomi-nales, sartorio, tensor fascia lata, liginguinal

• 2. Escotadura innominada: N. femorocutáneo

• 3. EIAI: I tendón directo recto ant muslo

• 4. Eminencia iliopectínea

• 5. Espina pubis: I lig inguinal

1

2

3

4

5

COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS

• Borde Posterior:

• 1. EIPS

• 2. Escotadura innominada

• 3. EC>: M piramidal pelvis, vasos isquiáticos, paquete glúteo sup, paq. pudendo (sale), n. ciático > y <

• 4. Espina ciática: I lig SC< en vértice

• 5. EC<: M obt int, paq. pudendo (entra)

• 6. Isquion: posición sentada

I isquiotibiales

1

2

3

4

5

6

COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS

Cresta ilíaca:

• 2 labios: int y ext

• Intermedio: m. abdominales

• Borde inferior:

• Rama pubis

• Rama isquion

PISO PELVICO = DIFICIL

Superficial – Membrana Perineal

Profundo - Musculo elevador del Ano

SUSPENSIÓN Y

ESTABILIDAD

SOSTÉN

LÍMITES DEL PERINÉ

• Sínfisis del pubis

• Ramas isquiopubianas

• Tuberosidades isquiaticas

• Ligamentos sacrotuberosos

• Coxis

Moore, Keith. Anatomía con orientación clinica. 3 ed. Panamericana:Madrid, 1996 p 267 -293

TRIÁNGULOS

• Anterior o

urogenital

• Posterior o

anococcígeo

Rock, John A. Te Linde Ginecología quirúrgica. 8° ed. Panamericana: Buenos Aires, 1998 p 71-75

COMPARTIMIENTO PERINEAL SUPERFICIAL

Fascia superficial

Fascia de Camper

Capa membranosa de

la fascia perineal

superficial o de colles

Fascia de Scarpa

Está compuesto por:

Cuerpos Eréctiles

◦ Bulbos vestibulares

◦ Cuerpo del Clítoris Músculos

◦ Isquiocavernoso, bulbocavernoso y

perineal transverso superficial

Glándulas Vestibulares (Bartholin)

◦ A cada lado del vestíbulo, himen y

labios menores

M.

isquiocavernosoOrigen:

tuberosidad

isquiatica

Inserción:

hueso

isquiopúbico

Acción:

comprime los

pilares del

clítoris y lo

desciende

M. ISQUIOCAVERNOSO

Origen:

cuerpo

perineal

Inserción:

superficie

posterior del

clítoris

Acción:

esfinter de

la vagina,

ereccion del

clitoris

(comprime

vena dorsal

del clitoris)

M. Bulbocavernoso

M. BULBOCAVERNOSO

M. Transverso

superficial del

periné

Origen:

Tuberosida

d isquiática

Inserción:

Tendon

perineal

central

Acción: fija

cuerpo

perineal

M. SUPERFICIAL DE PERINE

CUERPO PERINEAL(TENDÓN CENTRAL DEL PERINÉ)

• Parte interior (vagina inferior,

piel del periné y ano)

• Masa de tejido conectivo: punto

de inserción de varios músculos

• Unido a la rama pubiana

inferior y a las tuberosidades

isquiáticas por la membrana

perineal y por los trasversos

superficialesRock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

• Sector antero-externo:• Músculos bulbo-

cavernosos

• Bordes externos superiores:

• Fibras del diafragma pelviano

• Parte posterior:• Se une al cóccix a través

del esfínter anal externo

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

CUERPO PERINEAL(TENDÓN CENTRAL DEL PERINÉ)

MEMBRANA PERINEAL(DIAFRAGMA UROGENITAL)

MEMBRANA PERINEAL

• Constituye la parte anterior

del piso de la pelvis.

• Es una hoja triangular de

tejido fibromuscular denso.

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

MEMBRANA PERINEAL

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

Las inserciones internas de la membrana

perineal se dirigen hacia la uretra, las

paredes de la vagina y el cuerpo

perineal

Por encima: 2 músculos en forma de arco

que comienzan en la pared posterior y

forman una curva sobre la uretra:

Músculo compresor de la uretra

Esfínter uretrovaginal

Forman parte del esfinter urogenitalestriado en la mujer y continúan con elesfínter de la uretra

MEMBRANA PERINEAL

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

• Sostiene la pared vaginal

posterior manteniendo

fijados el cuerpo perineal y

la vagina a la rama

isquipubiana, lo que limita

su descenso

• Fijación a la vagina y al cuerpo perineal

• Sustenta el piso de la pelvis y lo protegecontra los efectos del aumento de la presiónintra-abdominal y la gravedad

• Inervado por N. perineal, rama de N. pudendo

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

MEMBRANA PERINEAL

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

(DIAFRAGMA PELVICO)

MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO(‘SISTEMA DE CIERRE’)

• Posición horizontal; potente órgano de soporte.

• Constituyen un verdadero diafragma que disponen una abertura quepermite el paso de la uretra, la vagina y el recto

• Son los elementos resistentes que antagonizan la presión intra-abdominal ejercida por los músculos de la pared abdominal y eldiafragma toraco-abdominal

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

EL DIAFRAGMA PÉLVICO

• Separa la cavidad

pélvica del periné

• Soporta las vísceras

abdomino-pelvianas

• Se suspende como si

fuera una hamaca entre

el pubis por delante y

el cóccix por detrás

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

EL DIAFRAGMA PÉLVICO

• Tiene forma de

embudo

• Músculos elevadores

del ano

• Músculos coccígeos

• Hiato urogenital

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

M. coccígeo M. Elevador

del ano

MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO

MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO

MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

PUBOCOCCÍGEO

MÚSCULO PUBOCOCCÍGEO

• Se origina en el pubis

• Sigue un curso postero

medial hasta insertarse

en el cóccix y el

ligamento ano- coccigeo

• IN: pudendo

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

PUBORRECTAL

MÚSCULO PUBORRECTAL

• Se origina en el pubis y sigue un

curso posterior para unirse con

su pareja formando un asa

muscular en U que rodea el

complejo ano-rectal

• Algunas fibras se insertan en el

cuerpo perineal (Músculo pubo-

vaginal)

• IN: pudendo

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

ILECOCCÍGEO

MÚSCULO ILEOCÓCCIGEO

• Se origina a cada lado o en

arco tendinoso de la fosita

obturatriz y en la espina

ciática y se dirige

posteriormente al cóccix y

ligamento ano- coccigeo

• IN: Filete anterior de la

rama ventral de III y IV N.

Sacros

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

INERVACION DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

• La superficie peritoneal recibe

ramas directas de S2, S3 y S4

• La superficie perineal es

inervada por el nervio

pudendo

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

MUSCULO COCCIGEO

MÚSCULOS COCCÍGEOS

• Origen: cara pélvica

de la espina ciática

• Inserción: bordes

laterales de la parte

caudal del sacro y

parte superior del

cóccix, cubriendo el

ligamento sacro

espinoso.

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

MÚSCULOS COCCÍGEOS

• Se hallan situados por

detrás del elevador

• Algunos segmentos o todo

el músculo pueden ser

tendinosos.

• IN: Filete anterior de la

rama ventral de III y IV N.

Sacros

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

FASCIA ENDOPELVICA

• Constituida por un tejido

fibromuscular que forma una

hamaca, es la encargada de

suspender y estabilizar las vísceras

abdominales.

1. Espacio de Retzius

2. Espacio paravesical

3. Espacio vesico – cervical

4. Espacio recto vaginal

5. Fosa pararectal

6. Espacio retrorrectal

7. Ligamento pubovesical

8. Pilar vesical

9. Ligamento Cardinal

10.Ligamento utero sacro

11.Fascia vesical

12.Fascia cervical

13.Fascia Rectal

FASCIA ENDOPELVICA

• Espacio de Retzius (retropubico)

• Existen gran cantidad de venas

• Fosas Paravesicales (2)

• Importantes en la cirugía radical para crear espacios de disección

• Fosas Pararrectales (2)

• Espacios muy vascularizados

• Espacio retrorrectal

• De fácil disección en cirugía vaginal pero está muy cerca de espacio presacro el cual es peligroso

por alta vascularización

• Son espacios virtuales con tejido flexible importante para la dinamica pélvica por la

distensión de las visceras huecas

FASCIA ENDOPELVICA

• Ligamentos de Makenrodt o Cardinales (Paracolpos)

• Fijación del aparato genital

• Parte superior de la vagina, cervix e istmo

• paredes de la pelvis a nivel de m. obturador interno (lamina conductora de vasos y nervios)

• Ligamentos uterosacro

• Cervix hacia atrás rodeando al recto

• Periostio sacro (S2 y S3)

• Ligamentos pubocervicales

• pubis

• Cervix pasando por debajo de la vejiga

TEJIDO CONECTIVO ENDOPÉLVICO

• Nivel I o nivel de suspensión

• El paramétrio y el paracolpo,sostienen el cérvix y la parte superiorde la vagina sobre la placa delelevador

• Nivel II o nivel de unión

• Sostiene la vagina media porconexiones laterales a la línea blancade la fascia pélvica

• Nivel III o nivel de fusión

• Sostiene la parte inferior de lavagina por conexiones a la membranaperineal en su cara anterior y al cuerpoperineal por su cara posterior

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

FASCIA ENDOPÉLVICA – NIVELES DE DELANCEY

• Nivel 1: la más proximal

• Incluye ligamentos cardinales y utero-sacros

• Apoyo al cervix y vagina superior para mantenerlos

sobre placa elevadora

• Ligamento cardinal: estabilidad lateral

• Utero-sacro: estabilidad posterior

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

• Nivel 2: parte media de vagina

• Fascia pubocervical fascia, y septum rectovaginal

(o fascia de Denonvilliers).

• Lateralmente se une al arco tendinoso del

elevador del ano

FASCIA ENDOPÉLVICA – NIVELES DE DELANCEY

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

FASCIA ENDOPÉLVICA – NIVELES DE DELANCEY

• Nivel 3: soporta vagina distal y uretra

• Membrana perineal, arco tendinoso del

elevador del ano

• Elevador del ano, responsable de la

movilidad del cuello vesical y uretra

próximal

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

A. ILIACA INTERNA

Epigástrica

SuperficialPudenda

Externa

A. ILÍACA INTERNA O HIPOGÁSTRICA

• Bifurcación medial de Ilíaca

Primitiva, articulación

lumbosacra

• En pelvis se divide en anterior

y posterior

• Drenaje: Vena Ilíaca Primitiva

Posterior

Iliolumbar (pared

abdominal baja, fosa

ilíaca)

Sacra lateral (conducto

sacro, m. piramidal)

Glúteo superior (m.

glúteos)

RAMAS DE ILÍACA INTERNA O HIPOGÁSTRICA

RAMAS DE ILÍACA INTERNA O HIPOGÁSTRICA - ANTERIORAnterior

Obturatriz (fosa ilíaca, pubis, m. obturador

interno)

Pudenda interna

Umbilical (ligamento)

Vesicales superior, media, inferior (vejiga y

uréter)

Rectal media (hemorroidaria) (parte media

vagina)

Uterina (cuerpo, cérvix, vagina, trompas,

ligamento redondo, ovario)

Vaginal

Glútea inferior (m. glúteos, muslo)

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GRACIAS