Post on 07-Sep-2020
Alberto Moreno
Complejo Hospitalario de Jaén
! Insulina premezclada. Punto de partida.
! Razones para la insulinización con mezclas.
! Escenarios de uso. ◦ Insulinización tras ADO. ◦ Intensificación insulinoterapia con mezclas. ◦ Situaciones especiales.
Mezclas derivadas de insulina humana
! Mixtard 30 Innolet
! Hummulina 30/70 Kwik pen
Mezclas derivadas de análogos de acción rápida
! NovoMix flexpen ◦ 30 ◦ 50 ◦ 70
! Humalog Mix Kwik pen ◦ 25 ◦ 50
Farmacodinámica
! Insulina premezclada. Punto de partida.
! Razones para la insulinización con mezclas.
! Escenarios de uso. ◦ Insulinización tras ADO. ◦ Intensificación insulinoterapia con mezclas. ◦ Situaciones especiales.
Mezclas ¿?
90#108#126#144#162#180#198#216#234#252#270#
0# 2# 4# 6# 8# 10# 12# 14# 16# 18# 20# 22# 24#
En#ayunas#(período#nocturno)# Posprandial#(período#diurno)#
0,7#
4,4#8,4#
10,0#
11,5#
Duración de la diabetes (años)
Desayuno#
Período#matu>no#
HbA1c#
<6,5%#
#≥9%#
6,5–6,9%#
7–7,9%#8–8,9%#
Conc
entr
ació
n de
glu
cosa
(mg/
dl)
Monnier L. et al. Diabetes Care 2007; 30:263-9.
0% 25% 50% 75% 100%
<7.3%
>10.2%
HbA
1c
% contribucion
glucemia pospandrial glucemia basal
Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26:881-5.
Núm
ero#de
#sujetos#
glucosa#plasmá>ca#tras#2#horas#(mg/dl)#
Umbral#diabé
>co#
18#36#54#72#90#108#126#144#162#180#198#216#234#252#270#288#306#
Cociente#de#riesgo#(IC#=#95%)#
0#
0#
Modelo
Cociente de riesgo para el 3er tercil frente al 1º y el 2º (IC = 95%)
Varones Mujeres
Glucosa plasmática en ayunas
0,73 (0,35–1,54) 2,34 (0,66–8,20)
Glucosa postprandial (tras 2 de comer)
2,12 (1,04–4,32) 5,54 (1,45–21,20)*
HbA1c 1,11 (0,55–2,21) 1,35 (0,43–4,26)
DECODE Study. Diabetes Care. 2003;26: 688-696. Cavalot F, et a. J Clin Endocrinol Metab,2006: 91:813–9
were adjusted for age, diabetes duration, systolic blood pressure, fibrinogen, AER, smoking habit, hypoglycemic therapy, and previous cardiovascular events and HbA!c
! Insulina premezclada. Punto de partida.
! Razones para la insulinización con mezclas.
! Escenarios de uso ◦ Insulinizacion tras ADO ◦ Intensificación insulinoterapia BASAL ◦ Situaciones Especiales
AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1)
Update to a Position Statement of the ADA and EASD. Diabetes Care 2015;38:140–149
11
Tiempo del día (horas)
400
300
200
100
0 6 6 10 14 18 22 2
Gluc
osa
plas
mát
ica
(mg/
dl)
DM 2
Normal Desay comida cena
20
15
10
5
0
Glucosa plasmática(m
mol/
l)
236 187
178
156 213
190 149
224
217
AUTOCONTROLES:
1 1 1
3
167
145
171
178
186 213
190 149
167
145
171
Mujer de 58 años diabética desde hace 4 años Gliclazida (90 mg al día ) y Metformina (850mg dos veces al día). HbA1c: 8,4%; Glucemia en ayunas de 201mg/dL; Peso: 81Kg.; Talla: 164cm; TA: 135/75.
Desayuno# Cena#Comida# Desayuno#(2º#día)# Comida# Cena#
16#INSULINA#BASAL#
0.2#UI.#x#80#Kg.#=#16#UI/día#/##AlternaLva##10#Unidades#
>#130#mg./dl.#
+#2#UI.#INSULINA#BASAL#
<#70#mg./dl.#Q#2#UI.#INSULINA#BASAL#
70#Q#130#mg./dl.# IGUAL#DOSIS#
Antes#del#desayuno#(media#de#3Q4#días)#
AJUSTE#DE#DOSIS:##
Modificadas R Palomares Diabetes Live
Esposito K. et al .Diabetes, Obesity and Metabolism 14: 228–233, 2012.
años
Prob
abili
dad
de c
ambi
o de
insu
lina
Hall GC, et al. Diab Res Clin Pract 2011.
Duración del efecto
Potencia del efecto
15
Tiempo del día (horas)
400
300
200
100
0 6 6 10 14 18 22 2
Gluc
osa
plas
mát
ica
(mg/
dl)
DM 2
Normal Desay comida cena
20
15
10
5
0
Glucosa plasmática(m
mol/
l)
Vida real
Año 2 y 3
708 DM 2 Hb A1c 8.5 % (7-10%) dosis máximas SFU y MTF
I. Aspart; x3
Detemir noct; x1 (x2 si necesario)
I. Bifásica Asp 30%; x2
I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna
I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.
I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3
Año 1
Holman RR et al. N Engl J Med 2007;357:1716-30
32,326,4
18,4
67,773,6
81,6
0
20
40
60
80
100
Patients((%)
* P<0,01
*
* *
*
0 1 2 3 4 5 6 7 86.50
6.75
7.00
7.25
7.50
7.75
8.00
8.25
**p<0,001
*p<0,01
Raskin et al.
Holman et al.
Malone et al. 2004
HbA1
c#(%
)#
**#
*#
*#glargina, BIAsp
detemir, BIAsp
glargina, LM25
Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28:260-265. Holman RR et al. N Engl J Med 2007;357:1716-30. Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-44. Rys P et al ,Acta Diabetol (2015) 52:649–662.
Insulina inicial Premezcla de insulina
Buse JB. Diabetes Care, Volume 34,2011.
! Más Eficaz .
! Más duradera.
! Más Hipoglucemias.
! Más ganancia peso.
! Más inyecciones.
! Pacientes con muy mal control metabólico A1c > 8,5-9% . ! Más duración de diabetes.
! Hiperglucemia postprandial importante.
Buse JB. Diabetes Care, Volume 34,2011.
! Insulina premezclada. Punto de partida.
! Razones para la insulinización con mezclas.
! Escenarios de uso ◦ Insulinizacion tras ADO ◦ Intensificación insulinoterapia BASAL ◦ Situaciones Especiales
Update to a Position Statement of the ADA and EASD. Diabetes Care 2015;38:140–149
Autocontroles
106 117
128
102
166
237
133 139
98 179
125
279
24
285
152
143
1 1 1
Desayuno Cena Comida Desayuno (2º día) Comida Cena
4 0,05 U/kg 10% basal
PLUS
24 BASAL
6 2 h. tras la comida o pre-comida
> 180
AJUSTE DE DOSIS BASAL PLUS:
INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL:
> 120
Modificadas R Palomares Diabetes Live
8…
BASAL PLUS:
INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL:
Si pre-comida > al objetivo ó
post-prandial a las 2 h. > de 180
EN DESAYUNO EN COMIDA EN CENA
Si pre-cena > al objetivo ó post-prandial a las 2 h. >
de 180
Si al acostarse > al objetivo ó
post-prandial a las 2 h. > de 180
36
1 1 1
1
232 196
343 232
183
160 217
180
215
161
347
26x 245 311
340
368
369 408
341 229 180
300
304
391
232
254
40
309 225
Autocontroles Obesidad/HTA /Dislipemia 72 años
A1c 9,6%
36
1 1 1
1
232 196
343 232
183
160 217
180
215
161
347
26x 245 311
340
368
369 408
341 229 180
300
304
391
232
254 40
309 225
Autocontroles Obesidad/HTA /Dislipemia
72 años
A1c 9,6% Obesidad/HTA /Dislipemia
72 años
A1c 9,6%
Robins DC et al. Clin Ther 2007;29:2349-64.
Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28:260-265. Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-44.
Tinahones FJ et al. Diabetes Obes Metab:2014;16:963–70.
Desayuno Comida Desayuno (2º día) Cena
CONTROLES ALTOS EN DESAYUNO (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN LA CENA
36 UI/día Mix 25/30 2/3--1/3 (:24 - 0 - 12) Alternativa 1/2--1/2 (18—0—18)
12 14
CONTROLES ALTOS EN COMIDA y/o CENA (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN EL DESAYUNO
26 24
MEZCLAS
INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL:
24 s
478 DM 2 Hb A1c 7,5 % (7-10,5%) dosis máximas MTF +/-Pio Glargina basal al menos 90 días Gluc basal <120 mg/dl Glu basal> 120 mg/dl pero inalcanzable por seguridad
LMIX 25 Lispro mix 25 * 2 1/2--0--1/2
IGLAR Glargina + 1 lispro 4U
-0.22 % (−0.39, −0.05)
! No diferencia en hipoglucemias ! No diferencia en calidad de vida. ! Mayor ganacia de peso 1.13 (0.75, 1.52) kg with LM25 and 0.50 (0.11,0.89) kg with IGL (p=0.018).
Tinahones FJ et al. Diabetes Obes Metab:2014;16:963–70.
*
Update to a Position Statement of the ADA and EASD. Diabetes Care 2015;38:140–149
Desayuno Comida Desayuno (2º día) Comida Cena Cena
Dosis Total: 0.3 - 0.5 UI/kg./día Dosis previa 50% BOLUS
50% BASAL
BASAL 50%
15/20% 10/15% 15/20%
BOLUS 50% “La regla del 50/50”
INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL: Basal-Bolo
Modificadas R Palomares Diabetes Live
Desayuno Comida Desayuno (2º día) Cena
CONTROLES ALTOS EN DESAYUNO (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN LA CENA
Dosis inicial: 0.3 - 0.5 UI/Kg./día ( 1/3—1/3—1/3)
0.5 UI. x 80 Kg. = 40 UI/día (Mix 50: 12 - 12 - 12)
16 18
CONTROLES ALTOS EN COMIDA y/o CENA (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN EL DESAYUNO
26 24
INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL: MEZCLAS
Dosis inicial: previa Mix 30/25( 1/2—0—1/2)
Añadir a medio dia Análogo/ Mix 50
8
Rosenstock J, et al. .DiabetesCare 2008; 31: 20–25.
with type 2 diabetes (A1C 7.5 and 12%) w insulin glargine for at least 90 days (30 units/day) in combination with OHAs as monotherapy, dual therapy, or triple therapy (sulfonylurea or glinide, metformin, and thiazolidinedione)
24 semanas
Mix 50/Mix50/Mix 50
Glargina + lispro *3
n: 374
No diferencias en hipoglucemias No diferencias en ganancia de peso
Mezclas con regular vs a análogos +
basal
No ajustan basal
Revista médica del Mármara
17 pacientes por grupo
Pacientes con
OAD/Insulina Múltiples pautas
diferentes Basal NPH
No ajustan pauta inicial
Wang C, et al. Diabet. Med. 32, 585–594 (2015)
Año 2 y 3
708 DM 2 Hb A1c 8.5 % (7-10%) dosis máximas SFU y MTF
I. Aspart; x3
Detemir noct; x1 (x2 si necesario)
I. Bifásica Asp 30%; x2
I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna
I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.
I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3
Año 1
Holman R, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1736-47
Holman R, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1736-47
INDICACIONES Ventajas Desventajas Dosis/Pauta Fracaso con ADO ! A1c > 8,5 % ! Predominio GPP ! Obj. GB no posible
↑Eficacia frente a basal ↑Durabilidad
↑Hipoglucemias ↑Peso Escalada terapéutica posterior
0,3 u/Kg Mix 25/30 2/3- 0-1/3 Mix 25/30 5/10u -0-5/10u
Intensificación basal ! Frente a basal plus ↑Eficacia
=Hipoglucemias =Calidad de vida
Escalada terapéutica posterior ↑Peso
Dosis previa basal Mix 25/30 1/2-0-1/2
! Frente a bolo basal ↓Complejidad ↓Nº de inyecciones ↓Autoanálisis ↓Necesidad Educac.
↓ eficaz = Hipoglucemias = Peso Ajuste estrecho
Dosis previa basal/>0,5 u/kg 1/3-1/3-1/3 Mix50-Mix50-Mix50 Mix50-Mix50-Mix25/30
Situaciones especiales ! Corticoides
especialmente de acción intermedia en dosis única mañana en pacientes con ADO +/-basal
Perfil fisiológico No estudios relevantes
Dosis Prednisona10…0,1 Prednisona20…0,2 ………….. 40…0,4 basal + Mix 50 en D. y Cda.
! DM 1 / ! DM 2 con
insulinopenia
Mezclas asociadas a pauta bolo basal
Variabilidad Dosis 0,5-1 u/kg Mix 50/70-R-R/L Mix50/70-Mix50/70-R/L R--MIX50/70-R/L
316 Pacientes (HbA1c >6.5–9%)
Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
24 semanas
GLAR + ADOs
Glulisina (1 x desayuno) + glargina + ADOs
Glulisina (1 x comida principal) + glargina + ADOs
Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0,314)
0,0
6,0
7,0
8.0 p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
(n= 162) (n= 154) (n= 316)
HbA 1
c (%)
7,35 7,29 7,32
7,03 6,94 6,99
Desayuno Comida principal Total
Valor inicial Valor final
Farmacocinética Farmacodinámica
Mezclas derivadas de insulina humana
Mezclas derivadas de análogos de acción rápida