Alberto Moreno Complejo Hospitalario de Jaénredgdps.org/gestor/upload/file/8º Jornadas...

Alberto Moreno

Complejo Hospitalario de Jaén

!  Insulina premezclada. Punto de partida.

!  Razones para la insulinización con mezclas.

!  Escenarios de uso. ◦  Insulinización tras ADO. ◦  Intensificación insulinoterapia con mezclas. ◦  Situaciones especiales.

Mezclas derivadas de insulina humana

!  Mixtard 30 Innolet

!  Hummulina 30/70 Kwik pen

Mezclas derivadas de análogos de acción rápida

!  NovoMix flexpen ◦  30 ◦  50 ◦  70

!  Humalog Mix Kwik pen ◦  25 ◦  50

Farmacodinámica



!  Escenarios de uso. ◦  Insulinización tras ADO. ◦  Intensificación insulinoterapia con mezclas. ◦  Situaciones especiales.

Mezclas ¿?

90#108#126#144#162#180#198#216#234#252#270#

0# 2# 4# 6# 8# 10# 12# 14# 16# 18# 20# 22# 24#

En#ayunas#(período#nocturno)# Posprandial#(período#diurno)#

0,7#

4,4#8,4#

10,0#

11,5#

Duración de la diabetes (años)

Desayuno#

Período#matu>no#

HbA1c#

<6,5%#

#≥9%#

6,5–6,9%#

7–7,9%#8–8,9%#

Conc

entr

ació

n de

glu

cosa

(mg/

dl)

Monnier L. et al. Diabetes Care 2007; 30:263-9.

0% 25% 50% 75% 100%

<7.3%

>10.2%

HbA

1c

% contribucion

glucemia pospandrial glucemia basal

Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26:881-5.

Núm

ero#de

#sujetos#

glucosa#plasmá>ca#tras#2#horas#(mg/dl)#

Umbral#diabé

>co#

18#36#54#72#90#108#126#144#162#180#198#216#234#252#270#288#306#

Cociente#de#riesgo#(IC#=#95%)#

0#

0#

Modelo

Cociente de riesgo para el 3er tercil frente al 1º y el 2º (IC = 95%)

Varones Mujeres

Glucosa plasmática en ayunas

0,73 (0,35–1,54) 2,34 (0,66–8,20)

Glucosa postprandial (tras 2 de comer)

2,12 (1,04–4,32) 5,54 (1,45–21,20)*

HbA1c 1,11 (0,55–2,21) 1,35 (0,43–4,26)

DECODE Study. Diabetes Care. 2003;26: 688-696. Cavalot F, et a. J Clin Endocrinol Metab,2006: 91:813–9

were adjusted for age, diabetes duration, systolic blood pressure, fibrinogen, AER, smoking habit, hypoglycemic therapy, and previous cardiovascular events and HbA!c



!  Escenarios de uso ◦  Insulinizacion tras ADO ◦  Intensificación insulinoterapia BASAL ◦  Situaciones Especiales

AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1)

Update to a Position Statement of the ADA and EASD. Diabetes Care 2015;38:140–149

11

Tiempo del día (horas)

400

300

200

100

0 6 6 10 14 18 22 2

Gluc

osa

plas

mát

ica

(mg/

dl)

DM 2

Normal Desay comida cena

20

15

10

5

0

Glucosa plasmática(m

mol/

l)

236 187

178

156 213

190 149

224

217

AUTOCONTROLES:

1 1 1

3

167

145

171

178

186 213

190 149

167

145

171

Mujer de 58 años diabética desde hace 4 años Gliclazida (90 mg al día ) y Metformina (850mg dos veces al día). HbA1c: 8,4%; Glucemia en ayunas de 201mg/dL; Peso: 81Kg.; Talla: 164cm; TA: 135/75.

Desayuno# Cena#Comida# Desayuno#(2º#día)# Comida# Cena#

16#INSULINA#BASAL#

0.2#UI.#x#80#Kg.#=#16#UI/día#/##AlternaLva##10#Unidades#

>#130#mg./dl.#

+#2#UI.#INSULINA#BASAL#

<#70#mg./dl.#Q#2#UI.#INSULINA#BASAL#

70#Q#130#mg./dl.# IGUAL#DOSIS#

Antes#del#desayuno#(media#de#3Q4#días)#

AJUSTE#DE#DOSIS:##

Modificadas R Palomares Diabetes Live

Esposito K. et al .Diabetes, Obesity and Metabolism 14: 228–233, 2012.

años

Prob

abili

dad

de c

ambi

o de

insu

lina

Hall GC, et al. Diab Res Clin Pract 2011.

Duración del efecto

Potencia del efecto

15

Tiempo del día (horas)

400

300

200

100

0 6 6 10 14 18 22 2

Gluc

osa

plas

mát

ica

(mg/

dl)

DM 2

Normal Desay comida cena

20

15

10

5

0

Glucosa plasmática(m

mol/

l)

Vida real

Año 2 y 3

708 DM 2 Hb A1c 8.5 % (7-10%) dosis máximas SFU y MTF

I. Aspart; x3

Detemir noct; x1 (x2 si necesario)

I. Bifásica Asp 30%; x2

I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna

I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.

I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3

Año 1

Holman RR et al. N Engl J Med 2007;357:1716-30

32,326,4

18,4

67,773,6

81,6

0

20

40

60

80

100

Patients((%)

* P<0,01

*

* *

*

0 1 2 3 4 5 6 7 86.50

6.75

7.00

7.25

7.50

7.75

8.00

8.25

**p<0,001

*p<0,01

Raskin et al.

Holman et al.

Malone et al. 2004

HbA1

c#(%

)#

**#

*#

*#glargina, BIAsp

detemir, BIAsp

glargina, LM25

Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28:260-265. Holman RR et al. N Engl J Med 2007;357:1716-30. Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-44. Rys P et al ,Acta Diabetol (2015) 52:649–662.

Insulina inicial Premezcla de insulina

Buse JB. Diabetes Care, Volume 34,2011.

! Más Eficaz .

! Más duradera.

! Más Hipoglucemias.

! Más ganancia peso.

! Más inyecciones.

! Pacientes con muy mal control metabólico A1c > 8,5-9% . ! Más duración de diabetes.

! Hiperglucemia postprandial importante.

Buse JB. Diabetes Care, Volume 34,2011.



!  Escenarios de uso ◦  Insulinizacion tras ADO ◦  Intensificación insulinoterapia BASAL ◦  Situaciones Especiales

Autocontroles

106 117

128

102

166

237

133 139

98 179

125

279

24

285

152

143

1 1 1

Desayuno Cena Comida Desayuno (2º día) Comida Cena

4 0,05 U/kg 10% basal

PLUS

24 BASAL

6 2 h. tras la comida o pre-comida

> 180

AJUSTE DE DOSIS BASAL PLUS:

INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL:

> 120


8…

BASAL PLUS:


Si pre-comida > al objetivo ó

post-prandial a las 2 h. > de 180

EN DESAYUNO EN COMIDA EN CENA

Si pre-cena > al objetivo ó post-prandial a las 2 h. >

de 180

Si al acostarse > al objetivo ó

post-prandial a las 2 h. > de 180

36

1 1 1

1

232 196

343 232

183

160 217

180

215

161

347

26x 245 311

340

368

369 408

341 229 180

300

304

391

232

254

40

309 225

Autocontroles Obesidad/HTA /Dislipemia 72 años

A1c 9,6%

36

1 1 1

1

232 196

343 232

183

160 217

180

215

161

347

26x 245 311

340

368

369 408

341 229 180

300

304

391

232

254 40

309 225

Autocontroles Obesidad/HTA /Dislipemia

72 años

A1c 9,6% Obesidad/HTA /Dislipemia

72 años

A1c 9,6%

Robins DC et al. Clin Ther 2007;29:2349-64.

Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28:260-265. Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-44.

Tinahones FJ et al. Diabetes Obes Metab:2014;16:963–70.

Desayuno Comida Desayuno (2º día) Cena

CONTROLES ALTOS EN DESAYUNO (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN LA CENA

36 UI/día Mix 25/30 2/3--1/3 (:24 - 0 - 12) Alternativa 1/2--1/2 (18—0—18)

12 14

CONTROLES ALTOS EN COMIDA y/o CENA (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN EL DESAYUNO

26 24

MEZCLAS


24 s

478 DM 2 Hb A1c 7,5 % (7-10,5%) dosis máximas MTF +/-Pio Glargina basal al menos 90 días Gluc basal <120 mg/dl Glu basal> 120 mg/dl pero inalcanzable por seguridad

LMIX 25 Lispro mix 25 * 2 1/2--0--1/2

IGLAR Glargina + 1 lispro 4U

-0.22 % (−0.39, −0.05)

! No diferencia en hipoglucemias ! No diferencia en calidad de vida. ! Mayor ganacia de peso 1.13 (0.75, 1.52) kg with LM25 and 0.50 (0.11,0.89) kg with IGL (p=0.018).

Tinahones FJ et al. Diabetes Obes Metab:2014;16:963–70.

*

Desayuno Comida Desayuno (2º día) Comida Cena Cena

Dosis Total: 0.3 - 0.5 UI/kg./día Dosis previa 50% BOLUS

50% BASAL

BASAL 50%

15/20% 10/15% 15/20%

BOLUS 50% “La regla del 50/50”

INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL: Basal-Bolo


Desayuno Comida Desayuno (2º día) Cena

CONTROLES ALTOS EN DESAYUNO (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN LA CENA

Dosis inicial: 0.3 - 0.5 UI/Kg./día ( 1/3—1/3—1/3)

0.5 UI. x 80 Kg. = 40 UI/día (Mix 50: 12 - 12 - 12)

16 18

CONTROLES ALTOS EN COMIDA y/o CENA (3-4 días) ⇒ ↑ 2 UI. EN EL DESAYUNO

26 24

INTENSIFICACIÓN DE INSULINA BASAL: MEZCLAS

Dosis inicial: previa Mix 30/25( 1/2—0—1/2)

Añadir a medio dia Análogo/ Mix 50

8

Rosenstock J, et al. .DiabetesCare 2008; 31: 20–25.

with type 2 diabetes (A1C 7.5 and 12%) w insulin glargine for at least 90 days (30 units/day) in combination with OHAs as monotherapy, dual therapy, or triple therapy (sulfonylurea or glinide, metformin, and thiazolidinedione)

24 semanas

Mix 50/Mix50/Mix 50

Glargina + lispro *3

n: 374

No diferencias en hipoglucemias No diferencias en ganancia de peso

Mezclas con regular vs a análogos +

basal

No ajustan basal

Revista médica del Mármara

17 pacientes por grupo

Pacientes con

OAD/Insulina Múltiples pautas

diferentes Basal NPH

No ajustan pauta inicial

Wang C, et al. Diabet. Med. 32, 585–594 (2015)

Año 2 y 3

708 DM 2 Hb A1c 8.5 % (7-10%) dosis máximas SFU y MTF

I. Aspart; x3

Detemir noct; x1 (x2 si necesario)

I. Bifásica Asp 30%; x2

I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna

I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.

I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3

Año 1

Holman R, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1736-47

Holman R, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1736-47

INDICACIONES Ventajas Desventajas Dosis/Pauta Fracaso con ADO !  A1c > 8,5 % !  Predominio GPP !  Obj. GB no posible

↑Eficacia frente a basal ↑Durabilidad

↑Hipoglucemias ↑Peso Escalada terapéutica posterior

0,3 u/Kg Mix 25/30 2/3- 0-1/3 Mix 25/30 5/10u -0-5/10u

Intensificación basal !  Frente a basal plus ↑Eficacia

=Hipoglucemias =Calidad de vida

Escalada terapéutica posterior ↑Peso

Dosis previa basal Mix 25/30 1/2-0-1/2

!  Frente a bolo basal ↓Complejidad ↓Nº de inyecciones ↓Autoanálisis ↓Necesidad Educac.

↓ eficaz = Hipoglucemias = Peso Ajuste estrecho

Dosis previa basal/>0,5 u/kg 1/3-1/3-1/3 Mix50-Mix50-Mix50 Mix50-Mix50-Mix25/30

Situaciones especiales !  Corticoides

especialmente de acción intermedia en dosis única mañana en pacientes con ADO +/-basal

Perfil fisiológico No estudios relevantes

Dosis Prednisona10…0,1 Prednisona20…0,2 ………….. 40…0,4 basal + Mix 50 en D. y Cda.

!  DM 1 / !  DM 2 con

insulinopenia

Mezclas asociadas a pauta bolo basal

Variabilidad Dosis 0,5-1 u/kg Mix 50/70-R-R/L Mix50/70-Mix50/70-R/L R--MIX50/70-R/L

316 Pacientes (HbA1c >6.5–9%)

Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85

24 semanas

GLAR + ADOs

Glulisina (1 x desayuno) + glargina + ADOs

Glulisina (1 x comida principal) + glargina + ADOs

Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0,314)

0,0

6,0

7,0

8.0 p<0,0001

p<0,0001

p<0,0001

(n= 162) (n= 154) (n= 316)

HbA 1

c (%)

7,35 7,29 7,32

7,03 6,94 6,99

Desayuno Comida principal Total

Valor inicial Valor final

Farmacocinética Farmacodinámica

Mezclas derivadas de insulina humana

Mezclas derivadas de análogos de acción rápida

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