DIABETES. DIABETES. Nuevas EvidenciasNuevas Evidencias

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J Martínez. CS Lucano

Mayo 2011

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Criterios diagnósticos de Criterios diagnósticos de diabetes diabetes

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Recomendaciones.

Diagnóstico:

–Glucemia plasmática en ayunas (>126 mg/dl)

–Glucemia a las 2 h de la SOG con 75 g de glucosa (>200 mg/dl)

–HbA1c (>6,5%). (En ausencia de síntomas, debe comprobarse el diagnóstico con una nueva determinación).

–Por su complejidad y alta variabilidad, la SOG con 75 g de glucosa debe reservarse para situaciones en las que haya discrepancia entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c.

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Recomendaciones.

–La glucemia basal plasmática es el método recomendado por consenso para el cribado de la DM por ser sencillo y más coste-eficiente.

–La HbA1c tiene ventajas en la predicción de la ECV en los diabéticos, pero es más cara que la glucemia basal.

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¿Qué intervenciones son más ¿Qué intervenciones son más eficaces para prevenir la eficaces para prevenir la

diabetes en pacientes con diabetes en pacientes con GBA? . GBA? .

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Recomendaciones.

–Se aconsejan programas estructurados de fomento de actividad física y dieta en pacientes con ITG o GBA.

–No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos en pacientes con ITG o GBA.

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¿Cuáles son las cifras de ¿Cuáles son las cifras de control de HbA1c? . control de HbA1c? .

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Recomendaciones.

Los objetivos de HbA1c deben mantenerse como norma en valores < 7,0%.

HbA1c > 7% en los siguientes casos: Pacientes con ECV conocida. Pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves. Pacientes con diabetes de larga evolución que requieren

estrategias complejas.

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¿Cual es la dieta más ¿Cual es la dieta más adecuda? . adecuda? .

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Recomendaciones.

Disminución moderada de peso en el paciente obeso. Mantener la situación de normopeso (IMC lo más cercano a 25).

Se aconseja utilizar una dieta hipocalórica junto con un programa adecuado de ejercicio físico e intervención motivacional.

En el contexto de una dieta variada y equilibrada, no se aconseja la suplementación sistemática de vitaminas, minerales y antioxidantes.

El tratamiento dietético debe mantenerse e intensificarse oportunamente a lo largo de la vida del paciente con DM2.

A

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¿Se recomienda el ejercicio ¿Se recomienda el ejercicio físico? . físico? .

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Recomendaciones.

Se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de carácter aeróbico o de fuerza muscular, aunque se prefiere una combinación de ambos. La frecuencia recomendada será de 3 sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

A

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¿Cuáles son los fármacos de ¿Cuáles son los fármacos de elección? . elección? .

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Recomendaciones 1.

La metformina es el fármaco de elección para cualquier paciente con DM2 si el IMC >25.

Las glitazonas (pioglitazona) no deberían utilizarse en diabéticos con insuficiencia cardíaca o historia de insuficiencia cardíaca y con

riesgo aumentado de fracturas.

A

La metformina es el fármaco de elección para cualquier paciente con DM2 si el IMC < 25.

En caso de insuficiencia renal (FG < 30 ml/min) se podría utilizar repaglinida. La repaglinida puede ser útil en pacientes con horarios de comida irregulares.

La acarbosa es útil cuando no pueden utilizarse otros antidiabéticos orales

B

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Recomendaciones 2.

–Cuando la metformina no se tolera o está contraindicada, puede considerarse como tratamiento inicial las sulfonilureas desaconsejándose la glibenclamida o clorpropamida por el mayor

riesgo de hipoglucemias.

A

•La pioglitazona puede ser útil en diabéticos en los que predomine la resistencia a la insulina y con un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias.

•La sitagliptina puede ser una alternativa a fármacos con más pruebas en cuanto a seguridad y eficacia a largo plazo. Puede ser útil en pacientes en los que un aumento de peso podría causar o exacerbar problemas asociados al exceso de peso y/o que tengan un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias.

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¿Qué combinaciones de ¿Qué combinaciones de fármacos son fármacos son

recomendables? . recomendables? .

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Recomendaciones

En la mayoría de los casos, las sulfonilureas deberían añadirse a metformina cuando el control glucémico no sea adecuado en monoterapia.

Cuando el control glucémico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monote rapia, se debería añadir metformina

A

Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debería añadir un segundo fármaco.

En caso de intolerancia a metformina o sulfonilureas se puede utilizar cualquier otro fármaco antidiabético.

Las glitazonas (pioglitazona) son fármacos de segunda elección en el tratamiento combinado.

Podría considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás antidiabéticos orales.

En personas obesas y con riesgo manifi esto de hipoglucemias podrían aconsejarse los iDPP-4 o los análogos del GLP-1.

B

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¿Qué usar en triple terapia? . ¿Qué usar en triple terapia? .

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1+

PruebasPruebas

Existe evidencia sobre el uso de las siguientes combinaciones (en triple terapia):

Metformina + sulfonilurea + pioglitazona

Metformina + sulfonilurea + sitagliptina

Metformina + pioglitazona + sitagliptina

Metformina + sulfonilurea + agonistas GLP-1

Metformina + pioglitazona + agonistas GLP-1

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Recomendaciones

A

Al elegir el triple tratamiento se debería considerar el mecanismo de acción de los fármacos,las características del paciente y sus preferencias.

Debiera darse preferencia a la sitagliptina en pacientes sin obesidades importantes (IMC < 35).

D

En caso de un control glucémico inadecuado con 2 fármacos orales se recomienda añadir insulina al tratamiento

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¿En pacientes con insulina se ¿En pacientes con insulina se debe seguir con los AD debe seguir con los AD

orales? . orales? .

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RecomendacionesRecomendaciones Se recomienda de manera sistemática la asociación de metformina al tratamiento con insulina en pacientes con DM2.

En tratados con metformina y sulfonilureas mantener ambas mientras se utilice una dosis de insulina basal,. Retirar la sulfonilurea si se precisan múltiples dosis de insulina o la utilización de insulina premezclada.

En pacientes con una buena respuesta y tolerancia al tratamiento con pioglitazona se recomienda su continuidad al iniciar la insulinización.

En pacientes seleccionados se puede recomendar el uso de repaglinida o sitagliptina en combinación con una dosis de insulina basal y metformina.

A

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¿Riesgo CV de diabetes igual ¿Riesgo CV de diabetes igual a IAM previo? . a IAM previo? .

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HaffnerHaffner (N Engl J Med, 1998): (N Engl J Med, 1998): Riesgo equivalenteRiesgo equivalente

EvansEvans (BMJ, 2002(BMJ, 2002): ): M Menor riesgo en diabéticos.enor riesgo en diabéticos.

BulugahapitiyaBulugahapitiya (Diabet Med, 2009)(Diabet Med, 2009)

Metanálisis 45.108 pacientes. Seguimiento medio: 13 a. Metanálisis 45.108 pacientes. Seguimiento medio: 13 a.

Diabéticos sin IAM riesgo 43 % menor de evento CV que pacientes no Diabéticos sin IAM riesgo 43 % menor de evento CV que pacientes no diabéticos con IAM previo (OR= 0.56) diabéticos con IAM previo (OR= 0.56)

No hace análisis diferenciado por sexos. No hace análisis diferenciado por sexos.

HU HU (Diabetologia, 2005).(Diabetologia, 2005). Riesgo CV según sexoRiesgo CV según sexo

Riesgo de mortalidad coronaria. Diabetes IAM AmbasRiesgo de mortalidad coronaria. Diabetes IAM AmbasVaronesVarones 2.1 2.1 4 6.4 4 6.4MujeresMujeres 4.9 4.9 2.5 9.4 2.5 9.4(Para más de 15 a de diabetes) (Para más de 15 a de diabetes)

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Recomendaciones.

–No debe tratarse a la población diabética con los No debe tratarse a la población diabética con los mismos objetivos que a los pacientes que han sufrido mismos objetivos que a los pacientes que han sufrido un evento coronario un evento coronario

Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de las personas con diabetes a través de la tabla REGICOR.

BB

C

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¿Hay que realizar cribado de ¿Hay que realizar cribado de C isquémica? . C isquémica? .

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Recomendaciones.

El cribado de cardiopatía isquémica en pacientes con DM2 asintomáticos no estaría indicado, al no reducir el riesgo de eventos coronarios y la tasa de revascularizaciones

B

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¿Deben tratarse con AAS las ¿Deben tratarse con AAS las personas diabéticas? . personas diabéticas? .

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Recomendaciones.

El AAS no está recomendado para la prevención primaria de la ECV en las personas con Diabetes

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¿Cuáles son las cifras objetivo ¿Cuáles son las cifras objetivo de TA en diabéticos? . de TA en diabéticos? .

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Recomendaciones.

•La HTA (PA 140/90) en personas con diabetes debe ser tratada agresivamente con estilos de vida y medicación

A

•El objetivo de PAS en pacientes con diabetes es <140 mmHg

•El Objetivo de la PAD en diabéticos es < 80 mmHg

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¿Cuál es el tratamiento ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección? . antihipertensivo de elección? .

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Recomendaciones.

Los pacientes con DM y HTA sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con:

• Un IECA (o un ARA-II).

• Una tiazida.

• O ambos si es necesario para el control de la PA.

• Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo.

Los bloqueadores beta y alfa no deberían usarse en el tratamiento inicial de la HTA en pacientes con DM.

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¿El tratamiento con estatinas ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones disminuye las complicaciones

cardiovasculares? . cardiovasculares? .

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Recomendaciones.

En los pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución y especialmente mujeres debe considerarse el tratamiento con estatinas.

•En los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular >10% se recomienda el tratamiento con estatinas, sobre todo si tienen una microalbuminuria y/o un índice tobillo/brazo < 0,9.

•En caso de efectos secundarios a las estatinas, se propone tratar con fibratos.

•Todos los diabéticos que han presentado un evento cardiovascular deben ser tratados con una estatina.

•No se aconseja añadir fibratos al tratamiento establecido con estatinas.

A

B

C

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¿Cada cuanto hay que ¿Cada cuanto hay que realizar retinografía? . realizar retinografía? .

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Recomendaciones.

• Paciente con RD ya diagnosticada: frecuencia anual o incluso menor, si es necesario.

• Paciente sin RD con mal control de: glucemia, PA o lípidos, o más de 10 años: cada 2 años.

• Paciente sin RD con buen control de glucemia, PA y lípidos y menos de 10 años: cada 3 años.

Uso de cámaras digitales no midriáticas en el cribado. A