LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DR JAVIER GONZALES LIPPEREUMATOLOGIA

MEDICINA II – FMH - UPAO

INTRODUCCION

• El LES es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune, de etiología desconocida

• Cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas

• En el 90% de las ocasiones afecta a mujeres en edad fértil.

• Es una enfermedad multisistémica, aunque al principio pueda afectarse sólo un órgano.

INTRODUCCION

• LES: es en realidad un síndrome?

• El más aparente vínculo unificador en el síndrome es la presencia de ANAs.

• El pronóstico varía con el "tipo" de lupus.

FISIOPATOLOGIA

• La radiación ultravioleta es el factor ambiental más ligado a lupus; y provoca exacerbación en el 70% de los pacientes al incrementar la apoptosis de los queratinocitos y otras células, o al alterar el DNA y las proteínas intracelulares de manera que se tornen antigénicas.

• La tasa de coincidencia en gemelos monocigotos es de 25% aproximadamente y 2% en gemelos dicigotos, se han identificado diversos genes en familias que tienen múltiples miembros con lupus, principalmente en el locus 8.

FISIOPATOLOGIA

• Antígenos HLA clase 2 (HLA-DR2 y DR3) tanto en raza blanca como negra; así como con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C1r, C1s, C1, INH, C4, C2, C5 y C8, principalmente con deficiencia de C2.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La heterogeneidad clínica y serológica del LES, junto a la ausencia de cuadros patognomónicos o de pruebas de laboratorio específicas, ha incentivado desde hace años el interés por la elaboración de unos criterios que sean útiles, sino para el diagnóstico de todos los pacientes, al menos para su Clasificación de forma uniforme

•La especificidad de la revisión preliminar y los criterios de la American Rheumatism Association para la clasificación del lupus eritematoso sistémico (LES) se puso a prueba en 207 de pacientes con otras enfermedades reumáticas que se consideran importantes en el diagnóstico diferencial del LES.

•Utilizando los criterios preliminares, los datos revelaron que 5 pacientes fueron clasificados erróneamente como que tiene LES (2 con esclerodermia, 2 con enfermedad de Raynaud, y 1 con vasculitis necrotizante sistémica), mientras que utilizando los criterios revisados , sólo 2 pacientes (1 con la esclerodermia y 1 con vasculitis necrotizante sistémica) fueron falsamente clasificados.

•La especificidad calculada fue de 99% para los criterios revisados y 98% para los criterios preliminares.

•Por lo tanto, los datos revelaron que la especificidad de los criterios revisados es alta y comparable con la de los criterios preliminares cuando se aplican a un grupo de pacientes con enfermedades reumaticas relacionadas.

Entre los 716 casos que fueron aportados, los diagnósticos asignados fueron los siguientes: SLE (293), RA (119), miositis (55), LES cutáneo crónico (50), EITC (n 44), vasculitis (37), SAF primario (33), escleroderma (28), Fibromialgia (25), SS (15), Rosácea (8), Psoriasis (7), sarcoidosis (1), y AIJ (1).

Para 262 (36,6%) de la 716 escenarios, Más del 80% de los médicos clasifican el paciente como que tiene SLE. En 354 (49,4%) de los escenarios, más 80% de los médicos del paciente clasificado como no LES. Así, había mas del 80% de acuerdo en 616 (86%),de los escenarios con respecto al estado de SLE.

Para 561 de estos escenarios 616 (91%), las clasificaciones fueron consistentes con los diagnósticos presentados.

Por lo tanto, en última instancia, un diagnóstico de consenso era alcanzado para 702 (98%) de los 716 pacientes sometidos al estudio.18 criterios que se asociaron con un diagnóstico de LES, fueron identificados e inicialmente considerados.

Estos 100 casos luego se sometió a revisión y discusión por 5 miembros, y el 80% alcanzó un consenso para 86 casos.Por lo tanto, en última instancia, un diagnóstico de consenso eraalcanzado para 702 (98%) de los 716 pacientes sometidos al estudio.

1. ANA 2. AntiDNA de doble cadena 3. Anti Sm4. Anticuerpos anti fosfolípido: AL, VDRL falsamente positivo, ACL , * Anti B2GPI 5. Hipocomplementemia 6. Coombs Directo Positivo en ausencia de anemia hemolítica

LUPUSCUTANEOAGUDO

LUPUSCUTANEOCRONICO

ULCERASORALES

ALOPECIA“SIN

CICATRIZ”

SINOVITIS≥ 2 ART.

SEROSITISCOMPROMISO

RENAL

COMPROMISONEUROLOGICO

ANEMIA HEMOLITICA

0 COOMBS DIRECTO +

LEUCOPENIA O

LINFOPENIA

TROMBOCITOPENIA

Los criterios de clasificación para el lupus SLICC: una persona se clasifica como lupus si:

• Cuatro criterios (con al menos un criterio clínico y al menos uno de los criterios inmunológicos).

• Él / Ella tiene "nefritis lúpica”(en presencia de al menos uno de los criterios inmunológicos).

Además, tienen que ser validados en otros escenarios, en particular, entre los pacientes con

sospecha de lupus, pero que no cumplen los criterios de clasificación del ACR

Se debe enfatizar que los criterios de clasificación SLICC, todavía no se han probado para los

propósitos de diagnóstico de lupus

LABORATORIO

1. Hemograma (en busca de anemia crónica o de carácter hemolítico, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia)

2. Orina completa (para evidenciar proteinuria, hematuria especialmente con dismorfia, leucocituria, cilindros celulares)

3. Estudio de la función renal (compromiso reciente o rápidamente progresivo)

4. Complemento C3 y C4 (disminuidos en enfermedad activa) 5. VDRL o RPR falsamente positivo 6. Anticuerpos antinucleares (ANA) que están presentes sobre

el 95%

LABORATORIO

• Anemia grave se correlaciona con compromiso y falla renal y mortalidad en el LES

• La trombocitopenia <100.000 se asocia con enfermedad renal y compromiso neuropsiquiátrico, evolución desfavorable y disminución de la sobrevida

• La leucopenia y linfopenia han sido asociadas con mala evolución

• La presencia de anticuerpos anti DNA se ha asociado a compromiso renal progresión a falla renal y disminución de la sobrevida

LABORATORIO

• La presencia de anticuerpos antifosfolípidos se ha relacionado con daño del sistema nervioso central y compromiso renal grave

• Los anticuerpos anti RNP se han relacionado con compromiso renal en algunos estudios, pero en otros han demostrado una relación favorable con la nefritis

• Los anticuerpos anti Ro/SSA se han relacionado con compromiso de piel y poco compromiso renal.

LABORATORIO

• Bajos niveles de C3 y/o C4 se han relacionado con enfermedad renal, falla renal Terminal y lupus neuropsiquiátrico.

• creatinina >2.0mg/dl basal se relacionaba con mayor mortalidad .

MANIFESTACIONES CLINICAS

• La gran diversidad de órganos que pueden ser afectados en el LES es la causa de sus numerosas y dispares manifestaciones clínicas.

• Por tal motivo y por ser una enfermedad que evoluciona a brotes, no existe un cuadro clínico característico ni regularidad alguna en cuanto a la presentación y curso de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Factores desencadenantes

Estrés emocional y físicoEmbarazoFármacos: quinidina, procainamida e

hidralazinaInfecciones intercurrentes Luz ultravioleta de la radiación solar

FORMAS DE PRESENTACION CLINICA

• FORMA CLÍNICA LEVE, paucisintomática o incluso monosintomática. Durante varios años estos pacientes presentan únicamente artralgias o discretos signos cutáneos asociados a alteraciones biológicas menores, pero que atestiguan la persistencia evolutiva de la enfermedad, siempre capaz de originar una agravación inesperada, lo cual es un riesgo que justifica el seguimiento del curso clínico de estos pacientes.

FORMAS DE PRESENTACION CLINICA

• FORMA VISCERAL GRAVE, que comporta abundantes manifestaciones clínicas y con evolución muchas veces fatal. Las medidas terapéuticas pueden controlar su evolución y hacerle adquirir un curso más lento. Es una forma de presentación poco frecuente.

• FORMAS INTERMEDIAS, que son las más frecuentes. Durante un largo período pueden tener una expresión visceral predominante, lo que ocasiona su diagnóstico y tratamiento por diversas especialidades.

SUBGRUPOS DE LES

• LES de inicio en la infancia

– 8% de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 14 años.

– M/H (7:1 en la infancia frente a 9:1 en la edad adulta) – Forma de presentación la aparición de afección orgánica

grave: nefropatía, enfermedad neurológica, trombocitopenia y anemia hemolítica.

– Un aspecto a destacar es el retraso en el que se incurre muchas veces debido a la ausencia de manifestaciones iniciales más típicas del LES.

SUBGRUPOS DE LES

• LES de inicio tardio

– Después de los 50 ó 60 años de edad. 10% al 15% de casos.

– Relación mujeres/varones de 5:1– Menor incidencia de manifestaciones típicas (eritema,

fotosensibilidad, artritis,nefropatía) pero mayor de síndrome seco y miositis.

– Es menor la frecuencia de hipocomplementemia y la elevación de los anticuerpos anti-dna.

SUBGRUPOS DE LES

• LES en el HOMBRE

– Mayor incidencia de serositis (pleuritis y pericarditis).– Menos frecuente el desarrollo de artritis y lesiones

cutáneas– Las hormonas sexuales pueden variar ligeramente la

expresión de la enfermedad

NEFRITIS LUPICA

• 15 – 20% debutan con compromiso renal.

• 30-80% durante el curso de su enfermedad.

• Menos frecuente en pacientes con LES inicio tardío.

• Mas comúnmente dentro del primer año, casi siempre dentro de los 05 primeros años.

Lupus nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174–194

PREVALENCIA

• Difiere según la etnia: 3.5 : blancos 13.3 : Indo-Asiático 64,6 : Afro-caribeña 66,7 : Chinos

• Otros factores : serología, genética, educación, nivel socioeconómico, sexo.

Lupus nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174–194

BIOPSIA RENAL: SI HAY ?

• Afectación renal:

– Proteinuria > 500mg/24hr– Hematuria >5 hem/campo– Cilindros celulares

• Disminución de la TFG (si <30ml/min valorar Bx).

Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771–1782

≥ 8 glomérulos

• TINCIÓN:( H-E, ácido per-iodico de Schiff, Masson, tricrómico y tinción de plata)

• IFI :(IgG, IgA, IgM, C3, C1q, y cadenas ligeras λ y κ)

CLINICA

• La nefritis lúpica se puede presentar como síndrome nefrítico y/o nefrótico con varias combinaciones de :

– Edema– Síntomas constitucionales– Proteinuria– Hematuria– Alteraciones de la función renal– Perfil anormal de lípidos – Hipertensión.

La presentación clínica NO SE CORRELACIONA muy bien con el tipo y gravedad de los hallazgos histológicos en la biopsia renal.

Management of lupus nephritis. Ashima Gulati, Arvind Bagga. Indian Journal of Rheumatology. May 2012 . Volume 7, Number 1 (Suppl); pp. 69–79

CLASIFICACION NEFRITIS LUPICA SEGÚN ISN/RPS-2003

Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771–1782

Proliferación de matriz o de células mesangiales, la lesión encaja dentro de la clase II de nefritis lúpica. Esta alteración se acompaña de depósitos inmunes mesangiales.

Nefritis lúpica clase III podemos ver varios segmentos con proliferación endocapilar (uno de ellos marcado con la flecha verde) y dos pequeños segmentos con necrosis fibrinoide en los que se identifica material fuschinofílico (flechas rojas). (Tricrómico de Masson, X400).

Podemos ver un segmento de esclerosis y adherencia del penacho a la cápsula de Bowman (flechas). Estas alteraciones deben contarse como lesiones crónicas e indican una nefritis lúpica clase III ó IV (C ó A/C), (Tricrómico de Masson, X400).

http://images.rheumatology.org/viewphoto.php

FACTORES DE RIESGOERC

• Cr sérica• Proteinuria• Gravedad clínica• Retraso >3meses en inicio de

tratamiento• Recidivas

Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35

TRATAMIENTO

INDUCCION

"Un período de terapia intensiva con el objetivo de lograr una respuesta clínicasignificativa y sostenida en un paciente

con enfermedad activa "

Tiempo: 3 – 6 meses

MANTENIMIENTO

“Un periodo de terapia menos intensiva, después de lograr rpta.

Significativa, con el fin de mantener al paciente libre de actividad renal”

Tiempo: 2 – 5 años

Lupus nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174–194

TRATAMIENTO

NL CLASE I – II

Depende de la gravedad.

Generalmente buen pronostico

Raramente requiere tto. agresivo.

Pueden recibir: IECA o ARA II.

Management of lupus nephritis. Ashima Gulati, Arvind Bagga. Indian Journal of Rheumatology. May 2012 . Volume 7, Number 1 (Suppl); pp. 69–79

MANTENIMIENTOINDUCCIONDIAGNOSTICO

NL III - IV

CFA 0.5-1gr/m2 +

MTP x 3dias PDN 0.5 -1 mg/kg x 6 meses

Cada 3 meses Y PDN 5-10mg/d

x 2años

CFA 500mg/15dias X 3meses

AZA o MMF

MICOFENOLATO 3gr/día

HIDROXICLOROQUINA

Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771–1782

TRATAMIENTO

CLASE V

Tratar como III-IV, cuando este asociada a ellas.

Si es pura: tto controversial.

GC, son la base del tratamiento

CFA, AZA, MMF son eficaces como inducción. CsA y Tacrolimus: muestran eficacia

Lupus nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174–194

ENFERMEDADREFRACTARIA

NO MEJORAN 3 a 6 meses

RTX1gr: 0 – 15 días

Cs ATACROLIMUS

RPTA PARCIAL6 a 12 meses

IgG PLASMAFERESIS

Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771–1782

Evaluación de actividad y daño en el LES

• La actividad y recaídas del LES pueden detectarse observando la presencia o reaparición de sus manifestaciones clínicas y/o midiendo cambios en algunas pruebas de laboratorio general e inmunológico.

• Es conveniente evaluar periódicamente el grado de actividad o de recaídas en el LES y el daño residual o persistente de la función de órganos.

Evaluación de actividad y daño en el LES

• BILAG: British Isles Lupus Assesment Group. • SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index. • SLAM-R: Revised Systemic Lupus Activity Measure. • ECLAM: European Consensus Lupus Activity Measure. • SELENA-SLEDAI Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus:

National Assessment. • RIFLE: Responder Index for Lupus Erythematosus.

Estos 6 instrumentos de medición de actividad mostraron propiedades discriminativas calificadas entre buenas a excelentes

MUCHAS GRACIAS