CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA PARA ATENCIÓN PRIMARIA

RAQUEL REGLA MARIN, CS SAN JOSÉ CENTRO

ADELA IOANA UTA ,CS SAN JOSÉ CENTRO

1. INTRODUCCIÓN

HBP: cuadro clínico más frecuente en varones mayores de 60 años.

Solo un 50% de los pacientes con cambios histológicos de HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas

Fisiopatología HBP: Aumento del tamaño de la glándula >> obstrucción al

flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal Alteración del tono muscular del cuello de la vejiga

urinaria y músculo liso de la próstata >> un efecto irritativo.

Clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción están relacionados de forma directa? Pueden comportarse de manera independiente

2. SÍNTOMAS (LUTS)

Obstructivas o de vaciado:

Dificultad inicial Vaciado incompleto

(goteo postmiccional) Micción intermitente Menor calibre y

fuerza del chorro de orina

Disuria

Irritativas o de llenado:

Urgencia miccional Polaquiuria Nicturia Pesadez/Dolor suprapúbico

3.DIAGNÓSTICO Descartar

patologías distintas de HBP que cursen con STUI

Establecer gravedad de la HBP (síntomas, volumen prostático y obstrucción) y grado de afectación de calidad de vida

Descartar complicaciones de HBP

ANAMNESIS

Identificar pacientes que deben someterse a un evaluación más amplia o a una derivación al urólogo

Antecedentes familiares de patología prostática.

Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas (neuropatía periférica, Parkinson, ACV)

Fármacos: diuréticos, calcioantagonistas, ADT, antihistamínicos de 1ª generación

Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS) (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B)

Sintomatología (preguntas 1-7): 0-7 puntos: sintomatología leve.

8-19 puntos: sintomatología moderada. 20-35puntos: sintomatología severa.

Afectación de calidad de vida (pregunta 8): 0-2 puntos: ligera. 3 puntos: moderada 4-6 puntos: severa

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Palpación abdominal hipogástrica: (globo vesical)

Exploración de los genitales externos (obstr al flujo)

Exploración de área perineal (cribado de lesiones neurológicas)

Tacto rectal: Fundamental. Valora tamaño, definición de límites, consistencia, movilidad, presencia de nódulos y dolor a palpación)

TACTO RECTAL (Nivel Evidencia III, Grado recomendación C)

“SETA CON LIMO”

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Sedimento urinario y urinocultivo (infección urinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de HBP)

Función renal: Creatinina plasmática. (Si elevada>Eco)

Glucemia: Hiperglucemia agrava muchos STUI debido a poliuria asociada. Pacientes DM mayor probabilidad de complicaciones

Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C

ESTUDIO OPCIONAL:

PSA como apoyo en DD con Ca prostático y Dx precoz de HBP.

HBP no se asocia a mayor incidencia de Ca

Pacientes que consulten por LUTS y >50 años

PSA >10 Biopsia guiada por Eco

PSA 4-10 valorar cociente PSA libre/velocidad >20% sugiere HBP <20% sugiere Ca (Biopsia)

Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

Flujometría: Qmax. Poco específica

Volumen de orina residual. Sondaje vesical postmiccional o Eco transabdominal

Ecografía: tamaño y volumen, RPM. Síntomatología moderada o severa y complicaciones

TRATAMIENTO

Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP :

-Mejoría clínica -Disminuir grado

de obstrucción -Evitar aparición

de complicaciones

A.Vigilancia expectante:

Pacientes con IPSS<8 y clínica sin complicaciones

Cambios en el estilo de vida. Evitar sedentarismo y realizar ejercicio físico

Evitar el exceso de líquidos sobretodo en la cena

Regular el ritmo intestinal Orinar antes de salir de casa y al acostarse Evitar en lo posible el uso de los fármacos Estos cambios en el estilo de vida crean

mejoría en 45% de los pacientes

B.Tratamiento farmacológico:

Se utilizan 3 tipos de fármacos 1.Alfa-bloqueantes (IPSS 8-9 y

sin complicaciones) 2.Inhibidores de la 5-alfa-

reductasa (IPSS 8-19 con criterios de progresión, volumen prostático >30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó próstata grande al tacto rectal, y PSA ≥ 1,5 ng/ml)

3.Fitoterapia

Alfa-1-bloqueantes:

Disminuyen los síntomas (IPSS disminuye entre 4-6 ptos)

Eefecto inmediato (días)

Eefectos secundarios más frecuentes:

o Mareo(10-25%)o Astenia (10-13.5%)o Hipotensión ortostática

(5.5-7.5%)o Congestión nasal (6%)

Los más usados :

-Alfuzosina (Benestan)

-Tamsulosina (Urolosin, Omnic Ocas)

-Doxazosina (Carduran Neo)

-Terazosina (Alfaprost, Magnurol)

-Silodosina (Silodyx, Urorec)

Inhibidores de la 5-alfa reductasa:

Finasteride(Proscar): Actúa sobre el componente mecánico al reducir el tamaño prostático

Dutasteride(Avidart): Inhibe la isoenzima I y II de la 5-α reductasa, mejora los síntomas de forma continuada a lo largo del tiempo

Efectos secundarios (en un 10%): disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido

Fitoterapia (Tebetane, Sereprostat, Permixon): Controversia. Eficacia moderada similar a placebo. No están recomendados como tratamientos de primera elección por las Guías de la AEU 2004 para manejo de HBP

Inhibidores de la PDE-5: Relajan músculo liso arterial. Ef 2º: dispepsia, cefalea, rubefacción, mareos y alt de la visión

o Sildenafilo (Viagra, Revatio)o Tadalafilo (Cialis)o Vardenafilo (Levitra)

Antimuscarínicos: Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la capacidad vesical. Efectos secundarios: sequedad boca y RAO

o Tolterodina (Urotrol,Detrusitol) o Oxibutinina (Ditropan, Dresplan) Terapia

combinada:Alfabloqueante + 5ARI: Síntomas moderados del TUI, crecimiento prostático demostrable y PSA >1,5 ng/ml. Reduce en un 66% la progresión frente a placebo, (doxazosina 39% y finasteride 34%). Mejoría de IPSS 7 puntos al 4º año (doxazosina 6, finasteride 4). Estudios CombAT y MTOPS. (Duodart)

C.Tratamiento quirúrgico:

La técnica actualmente más usada es la resección transuretral prostática ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomática del 90%.

La indicación de la resección se hace para próstatas menores de 60 ml.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:

• Absolutas:-Retención urinaria aguda. -Infecciones urinarias de repetición. -Macrohematuria de origen prostático

recurrente. -Cálculo vesical. -Incontinencia urinaria de rebosamiento. -Deterioro progresivo de la función renal. -Dilatación de la vía urinaria superior.• Relativas: - Síntomas del tracto urinario inferior

que produzcan un deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.

Síntomas de progresión:

Deterioro de: STUI Calidad de vida Flujo máximo Volumen prostático RAO, necesidad de cirugía

COMPLICACIONES

Retención urinaria aguda (RAO). Retención urinaria crónica e

insuficiencia renal. Infecciones urinarias de repetición. Hematuria. Cálculo vesical

DERIVACIÓN

Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten: Tacto rectal patológico: (superficie irregular,

aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos)

IPSS grave (>20) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico

PSA >10 ng/ml PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20% Edad <50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada >1,5 ng/ml.

Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología.

Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.

Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: Urolitiasis Divertículos Uropatía obstructiva Residuo miccional >150

Los pacientes que acudan a consulta con RAO: Con sondaje efectivo remitir a Urología Sin sondaje efectivo remitir a urgencias

Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post-miccional, para tratamiento quirúrgico.

Los pacientes que no presentaran mejoría clínica

SEGUIMIENTO

Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rectal y creatinina sérica Pacientes en tratamiento con un α-bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes.

Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.

Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tto o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes.

Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.

Pacientes en tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa):

Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos

adversos. Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo.No hay cambios citar al 3 mes.

Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.

BIBLIOGRAFÍA   1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata.

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7.Guía clínica para el manejo de HBP. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/