Complicaciones de la Exodoncia

1.- Estudio Preoperatorio: HISTORIA CLINICA: En busca de enfermedades que puedan

interferir en el normal desarrollo de la técnica (por ej.. Enfermedades de la hemostasia).

EXPLORACION FISICA: General, bucal y del diente a tratar. EXAMEN RADIOLOGICO: Proporciona información sobre la morfología del

diente a tratar y de los tejidos y estructuras circundantes.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

En Función de los estudios anteriores, se debe desarrollar un plan adecuado a las características generales y locales del caso.

3.- Técnica Correcta.

Aplicación de los mínimos esenciales

COMPLICACIONES INMEDIATAS O INTRAOPERATORIAS.

Lesiones de tejidos Blandos:1.- Lesión de las mucosas: La causa más

frecuente es la utilización descontrolada del instrumental (el elevador recto puede escaparse y lesionar las mucosas.

Lesiones y abrasiones de labios y comisuras:

En general, por apoyo de separadores o elevadores en un tejido ya alterado. En cualquier caso más frecuente con el uso de material rotatorio.

LESIONES DE ESTRUCTURAS OSEAS.

Fractura del proceso alveolar: Se debe a la aplicación de una fuerza

excesiva con el fórceps. Es especialmente frecuente la lesión de la cortical vestibular del canino y el primer molar. El fragmento óseo puede salir unido al diente o quedar libre en la cavidad, debiendo entonces retirarse . En caso de que el fragmento óseo conserve la inserción al periostio, se debe intentar su reposición.

FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD.

Puede suceder durante la extracción de un segundo o tercer molar superior. Debe intentar conservarse por todos los medios dada su importancia protésica posterior. En caso de que así suceda puede optarse por:

1.- Estabilizar el fragmento óseo y el diente y proceder a la exodoncia al cabo de 6 a 8 semanas.

2.- Odontosección respetando las raíces y estabilizar.

3.- Continuar la exodoncia separando el fragmento óseo del diente.

PERFORACION SINUSAL

Suele producirse en la extracción de los dientes con raíces cercanas al seno, y sobre todo, si existe una infección periapical crónica. Los problemas principales derivados son la instauración de una sinusitis o una comunicación orosinusal crónica. Debe establecerse el diagnóstico examinado el diente extraído y solicitando al paciente que realice una maniobra de Valsalva (empujar hacia abajo)

LESIONES DE DIENTES ADYACENTES.

Entre ellas destacan la luxación, la avulsión y la fractura. En caso de luxación y avulsión, debe reimplantarse el diente e inmovilizarlo. En caso de fractura, el tratamiento variará según su extensión.

COMPLICACIONES DEL DIENTE AL EXTRAER.

1.- Fractura de la raíz.2.- Desplazamiento de la raíz.a) Seno Maxilar. Es el desplazamiento más frecuente.b) Fosa intratemporal.c) Nariz.d) Espacio submaxilar. En la extracción de segundos y

terceros molares mandibulares, por la rotura de la cortical lingual. Intentar recuperarla haciendo lesión externa por debajo de la mandíbula para elevar la raíz. Si fracasa, reflejar un colgajo lingual y disecar por debajo del periostio hasta encontrar la raíz.

e) Canal alveolar inferior. Son fragmentos de difícil recuperación, generalmente se acompañan de hemorragia y lesión nerviosa.

LESIONES DE OTRAS ESTRUCTURAS VECINAS.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

Las complicaciones en cirugía oral puede ser graves y en, ocasiones, con riesgo vital, por lo que es importante reconocerlas a tiempo e instaurar un tratamiento adecuado.

HEMORRAGIA.

Las lesiones producidas por la exodoncia, complicada o no, tienen ciertas características especiales que facilitan la aparición de hemorragia:

1.- Los enzimas salivales pueden disolver el coágulo.

2.- La lengua ejerce un efecto de succión negativa.

3.- Es una herida abierta con exposición de mucosas y hueso.

Prevención.

Historia clínica dirigida a trastornos personales o familiares de la coagulación, medicaciones (AAS, anticoagulantes, quimioterápicos, antibióticos de amplio espectro) hepatopatía o hipertensión, así como la aplicación de una técnica quirúrgica lo menos traumática posible y si existe sospecha de hemorragia se deben realizar pruebas posteriores de laboratorio.

HEMORRAGIA PRIMARIA.

CONCEPTO: hemorragia que aparece a las pocas horas de la exodoncia.

ACTITUD TERAPEUTICA: Irrigar y limpiar la zona para visualizarla correctamente, en caso de la hemorragia difusa, se debe colocar una gasa y hacer compresión durante 5 minutos. Si no cede la hemorragia, hay que adoptar una conducta mas agresiva.

1.- Anestesia la zona. 2.- Curetaje del alveolo para retirar los restos de

coágulo inoperante. 3.- Buscar un punto concreto de sangrado (óseo o

musculoso) y tratarlo con el punto de sutura, cera de hueso, etc.

4.- Si existe hemorragia difusa, se debe decidir si colocar o no una gasa reabsorbible con agente hemostático en el interior del alveolo.

5.- Suturar con punto en 8 o en U. 6.- Colocar gasa para compresión. 7.- Reexplorar el paciente a los 30 minutos para

confirmar la resolución del problema.

Hemorragia Secundaria.

Concepto: Hemorragia que aparece varios días después extracción.

Mecanismo: En general, por infección de la herida operatoria.

Tratamiento: El mismo que para la hemorragia primaria, pero prestando especial atención a la presencia de cuerpos extraños en el alveolo, ya que es relativamente frecuente que éstos sean la causa de infección.

Equimosis.

Concepto: Sufusión hemorrágicas que infiltra los tejidos blandos.

Mecanismo: Especialmente frecuente en pacientes de edad avanzada y cuando la técnica ha sido mas compleja de lo habitual.

Tratamiento: No se requiere.

Infección

Suele manifestarse como un dolor intenso que persiste después de las primeras 24 horas postoperatorias i se inicia al cabo de 2-3 días. Es la causa más frecuente de retraso de la cicatrización.

No es muy usual en las exodoncias simples, siendo mayor su incidencia en las exodoncias quirúrgicas.

Alveolitis Seca.

Clínica: Se manifiesta como dolor de moderado a intenso, que aparece a las 2-3 días de la exodoncia. La exploración revela la pérdida parcial o total del coágulo sanguíneo, con la exposición directa del hueso a la cavidad Oral.

Mecanismo: Parece relacionarse con una elevada actividad fibrinolitica y con una infección subclínica ( No existen los signos típicos de infección).

Prevención: Técnica quirúrgica atraumática. Se han empleado diversos fármacos de aplicación tópica o sistémica para prevenir dicha complicación.

Tratamiento: Irrigar profusamente el alveolo y colocar apósitos empapados con diferentes soluciones antibióticos.

OTRAS INFECCIONES.

Existen todo un complejo de infecciones odontógenas que pueden desarrollarse después de una exodoncia.

EXODONCIA COMPLICADA.

Concepto:

Se considera exodoncia complicada aquella que no puede realizarse según la técnica clásica con fórceps y que requiere de un abordaje quirúrgico, con levantamiento de colgajo, osteoctomía y/o odontosección.

FASES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA.

1.- Anestesia.2.- Incisión y elevación del colgajo.

3.- Osteotomía.

ERRORES COMUNES EN LA EXTRACCIÓN CON FÓRCEPS.

Presa insuficientemente firme. Aplicación de fuerza excesiva no

controlada. Sujeción de la corona y no de la raíz. Alineación incorrecta del fórceps en la

relación con el eje longitudinal del diente.

Movimientos de rotación en dientes multirradiculares.

Causas predisponentes a la fracturas radicular.

Anquilosis de la raíz dentaria al hueso.

Hipercementosis. Enfermedad Periodontal. Hueso denso o esclerótico. Errores técnicos. Raíces largas y delgadas.

INDICACIONES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA.

No debe reservarse para casos extremos; una exodoncia quirúrgica puede ser menos lesión que una exodoncia simple traumática y no controlada.

1.- Intenso infructuoso de exodoncia simple.

2.- Caries dentaria, en especial caries cervical.

3.- Hipercementosis. 4.- Morfología de las raíces, largas y

finas, divergentes, dilaceradas.

5.- Esclerosis Ósea. 6.- Reabsorción dentinaria. 7.- Proximidad de estructuras

anatómicas importantes; canal dentinario, seno maxilar en especial las que se asocian con malformaciones de las raíces.

8.- Dientes endondociados.

TECNICA QUIRURGICA.

Colgajos.Concepto: Colgajo es la porción de

tejido, delimitada por una incisión quirúrgica, que posee su propia vascularización, que permite un buen acceso quirúrgico y puede reponerse en su situación de origen.

PRINCIPIOS BASICOS DE LOS COLGAJOS.

1.- Mayos amplitud en la base para asegurar el aporte vascular.

2.- Suficiente envergadura. Para permitir un buen acceso y, que al reposicionar el colgajo, este descanse sobre hueso sano.

3.- De espesor completo (mucoperióstico) ya que solo se pretende eliminar hueso y para su curación se requiere la existencia de periostio.

4.- Evitar la lesión de estructuras anatomicas cercanas: nervio lingual, nervio mentoniano o arteria facial.

Tipos de Principales Colgajos.

Envolvente: Circula por el surco gingival,

extendiéndose un diente detrás y dos por delante, del diente al exodonciar.

Triangular: Colgajo semejante al anterior con

una descarga anterior o posterior.

Colgajo Envolvente.

Colgajo Triangular.

Trapezoidal: Colgajo igual que el envolvente, pero con

dos descargas, anterior y posterior. Semilunar: Incisión curva que se traza en mucosa

libre (justo en el limite de la encia adherida), de concavidad superior en el maxilar y concavidad inferior en la mandíbula.

Colgajo Trapezoidal.

Colgajo Semilunar.

Osteotomía

Concepto

División Controlada del diente en 2 fragmentos o más para facilitar la extracción.

Técnica: Puede realizarse con el

escoplo o con fresa, siendo mas aconsejable por su mayor rapidez y menor traumatismo.

ODONTOSECCION

Odontosección.

Concepto: Division controlada del

diente en dos fragmentos o mas para facilitar su extraccion.

Indicaciones

Se utiliza habitualmente en dientes multirradiculares o impactados.

1.- Raíces divergentes y curvas. 2.- Hueso interradicular atrapado. 3.- Dislaceraciones radiculares. 4.- Proximidad de estructuras

anatómicas y peligro de lesión. 5.- Anquilosis.

La Odontosección y la osteotomía son dos técnicas que se complementan, siendo imprescindicible llegar un correcto equilibrio entre ambas.

Técnica Quirúrgica Especifica

Técnica abierta en dientes monorradiculares

Existen diferentes situaciones:

1.- Al levantar el colgajo el acceso mejora lo suficiente como para intentar la exodoncia con fórceps.

2.- Ostectomia que comprende aproximadamente entre 1/3 y 2/3 de la longitud de la raíz y la misma anchura que el diámetro mesiodistal. Luego se procede a la exodoncia con fórceps o elevador recto.

Técnica abierta

Los primeros pasos de la técnica abierta son semejantes a los realizados en los dientes monorradiculares, pero en este caso se añade la odontoseccion para separar las raíces.

Molares inferiores: sección del diente en dirección vestíbulo lingual. Las raíces deben luxarse siguiendo el eje de su curvatura mayor.

Molares superiores: Corona Intacta. Puede optarse por seccionar

el diente en tres fragmentos: corona más raíz palatina y dos raíces vestibulares. Se elimina suficiente hueso vestibular para ver la furca y se separan las dos raíces vestibulares por odontoseccion horizontal. Después se retira la corona y la palatina y posteriormente las dos vestibulares primero la mesiovestibular y luego distovestibular.

Corona lesionada: Las raíces deben separarse en tres: palatina, mesiovestibular y distovestibular.

Técnica para la extracción de raíces

Cuando queda un pequeño fragmento de raíz en el alveolo, se debe conseguir una irrigación y una iluminación adecuada.

Técnica cerrada Sin levantar el colgajo, ni hacer

ostectomia vestibular. Se realiza con la ayuda de diversos elevadores rectos o angulados, que se aplican por el espacio interradicular, previa eliminación del tabique óseo.

Técnica abierta

1.- Levantamiento de colgajo y ostectomia vestibular e interradicular suficiente para hacer presa en la raíz utilizando los elevadores. Nunca aplicar el elevador con excesiva fuerza hacia apical, que podría desplazar la raíz hacia el interior del seno maxilar o conducto dentario.

2.- La técnica de la ventana tiene la ventaja de conservarse la mayor parte de la cresta vestibular. Tras reflejar un colgajo se perfora la cortical con fresas quirúrgicas hasta localizar el ápice.

3.- Colgajo y eliminación de hueso.

Desbridamiento y cierre de la herida

Asegurar que no quede ninguna espícula ósea cortante, que pudiera lesionar las mucosas y causar molestias postoperatorias.

Proceder a una irrigación profusa para eliminar todos los restos que contaminan la herida y que son la causa mas común de infeccionen el postoperatorio.

Suturar el colgajo en su posición original, evitando lesiones.

Exodoncias Múltiples

Concepto Se considera una variedad de

extracciones complicadas, ya que la exodoncia de dientes adyacentes obliga a la utilización de diversas técnicas para el remodelado del entorno óseo.

Principios Básicos 1.- Se extraen primero los dientes del

maxilar superior. La anestesia actúa y se disipa antes. Se evita que restos desprendidos durante el procedimiento caigan en el alveolo vacío de un diente mandibular.

2.- Empezar por las piezas posteriores para evitar que la sangre dificulte la visibilidad.

3.- Se dejan en ultimo lugar el primero molar y el canino, pues son piezas de difícil extracción y los alvéolos vecinos facilitan su luxación.

Tecnica La técnica quirúrgica comprende el

levantamiento de un colgajo envolvente que abarque todos los dientes afectados y permita la ostectomia vestibular en caso de ser necesaria.

Alveoplastia

Concepto se denomina alveoplastia a la

remodelación del hueso alveolar para facilitar la curación de la herida y la posterior adaptación de la prótesis.

Técnica La técnica mas sencilla y

conservadoras la simple compresión digital de las tablas bucal y lingual (o palatina) para su readaptación después de la luxación dentaria.

Alveoplastia Simple

Se inicia con una incisión envolvente, con descargas o sin ellas, y se desperiostiza hasta 2/3 de la altura del alveolo.

Alvelopastia Interseptal

Consiste en la eliminación de las tabiques interseptales y en la posterior luxación de la tabla vestibular sobre el alveolo.

Alveloplastia Radical

Esta indicada sólo en casa de deformidad importante de la tabla vestibular. Implica una ostectomía de casi todo el hueso vestibular.