CIRUGIA BUCAL II

Dr. César Fernando Juárez Vizcarra

I COMPLICACIONES Y ACCIDENTES INTRAOPERATORIOS

A. COMPLICACIONES EN RELACIÓN CON EL ESTADO GENERAL DELPACIENTEvPacientes especialesSon pacientes que dentro de su estado fisiológico presentan diferencias con unsujeto normal, en referencia a:

- Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atención especialpor sus características cardiovasculares, su fragilidad ósea, su mayorsusceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestésicos locales y altraumatismo quirúrgico y porque normalmente están polimedicados(interacciones medicamentosas).

- Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestación prácticamente no hayun riesgo especial, aunque debemos tener presente, si se administranmedicamentos por vía sistémica.En los tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de inducirmalformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias a excepciónde estar ante problemas dentarios graves, que comprometen el estado generaldel paciente. Se coordina con el obstetra y abstenerse en la medida de loposible de la prescripción de fármacos y cualquier tipo de exploraciónradiológica.

Debemos recordar que los anestésicos locales atraviesan la barreraplacentaria.A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirúrgica puede inducir un partoprematuro.

-Menstruación y lactancia.En ambos casos no existe ningún riesgo, ni constituyen una razón para laabstención quirúrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse prudenciaen la prescripción de medicamentos.

vPacientes con patología sistémica grave

§Patología cardiovascular :hipertensión, insuficiencia, patología valvular.

§Patología hematológica: alteraciones de las células que componen la sangre,alteraciones de la hemostasia; pacientes sometidos a terapia anticoagulante.

§Alcoholismo y drogadicción.

§Paciente irradiado en la zona cervicofacial.

§Enfermedades psíquicas considerando los trastornos psicológicosmenores tales como las alteraciones neurovegetativas.

§Patología neurológica. Especialmente destacamos los pacientesepilépticos.

§Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc.

B. ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL

vAccidentes locales inmediatos

§Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico.La posibilidad de esta complicación está en función de:

• La cantidad y calidad del agente anestésico utilizado.• la ubicación (próxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar.• Las características del tejido a infiltrar y• La existencia de enfermedades sistémicas o de interaccionesfarmacológicas.

§ Dolor anormal a la inyecciónSi se trata de un dolor violento en el momento de la inyección, éste puededeberse a la disminución del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud,o a la lesión de un trayecto nervioso sensitivo. Un dolor permanente orientahacia lesiones tisulares o del periostio.Un dolor tardío obedece a una lesión nerviosa importante. Por este motivo,no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar unainfiltración, progresiva y lenta, supraperióstica del tejido circundante.Igualmente, es recomendable que la temperatura de la solución anestésicaoscile entre 25 y 30ºC.

§ Rotura de la agujaEsta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el materialempleado (sobre todo por su repetida esterilización por calor), o bien demovimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontólogo

§ Lesiones nerviosasSon debidas a la acción directa esclerosante, del anestésico y delvasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelasfuncionales y sensitivas de esta lesión se traducirán en parestesia si elnervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo.

Rotura de la aguja.(A) Aguja fracturada al efectuaruna anestesia troncal del nerviodentario inferior.

(B) Aguja larga fracturada en la zonade la tuberosidad del maxilar superior.

Acciones para evitar la rotura de laaguja. (A) No introducir toda la longitudde la aguja dentro de los tejidos blandosbucales.

(B) No doblar nunca las agujas,especialmente en la zona de unión

Parálisis facial (rama temporofacial del nerviofacial) en el transcurso de una anestesia troncaldel nervio dentario inferior derecho.

Palidez facial que aparece tras laanestesia troncal del nervio dentarioinferior.

§ Lesiones vascularesLa lesión de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determinala aparición de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorción,organización o infección. En pacientes con alteraciones de la hemostasia obajo tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan los bloqueostroncales.La introducción del anestésico en una arteria puede provocar una isquemiatisular por espasmo arterial (anestésicos con adrenalina) o una vasodilataciónlocal (anestésicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefaleaintensa de instauración súbita.

§TrismoEsta complicación obedece a un traumatismo por la aguja o por el propiolíquido anestésico en alguno de los músculos depresores, en especial delmúsculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentarioinferior.En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmosmusculares y limitación de la movilidad mandibular. La progresión del trismoocasiona hipomovilidad crónica por constricción muscular o anquilosis fibrosa.Para evitar esta secuencia, se recomienda un tratamiento precoz con calorlocal, analgésicos, relajantes musculares y ejercicios de apertura y cierre ymovimientos de lateralidad de la mandíbula.

vAccidentes anestésicos locales secundarios§ EscarasDebido necrosis de tejidos normalmente de la mucosa palatina por efectodel vasoconstrictor o del anestésico, técnica traumática, inyecciónintraarterial o en los pedículos palatinos, inyección subperióstica demasiadorápida, inyección brutal de excesiva cantidad de anestésico, anestésico malacondicionado (está frío), excesiva concentración de adrenalina.

Para prevenir esta eventualidad, se recomienda no inyectar en lafibromucosa palatina cantidades anestésicas superiores a 0,2- 0,3 cc yutilizar una técnica de inyección cuidadosa y lenta. Debe recordarse que elhecho de que si la encía o la fibromucosa palatina adquieren un colorblanco, no es signo de buen efecto anestésico sino de isquemia.

§ AlveolitisSe debe fundamentalmente a la inyección intraligamentosa o intraósea,técnicas traumáticas o falta de asepsia, asociadas a la acción delvasoconstrictor generalmente presente en la solución anestésica.

§ CelulitisEl peligro de diseminación bacteriana es mil veces mayor en lasinyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es imprescindiblerealizar una limpieza mecánica previa en la zona a puncionar.

La celulitis es consecuencia de la inoculación bacteriana difundida por lapresión de inyección del líquido anestésico, ya sea por la utilización deagujas infectadas (contaminación bacteriana o química), por malaesterilización, conservación o manipulación defectuosas, o bien porque elcarpule de anestesia ha perdido su esterilidad.

§ EczemaLa dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestésicos localesocurre con más frecuencia en las manos del odontólogo, ya que se precisauna exposición repetida para la sensibilización.

§ Enfisema subcutáneoEl enfisema subcutáneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales puedepresentarse por:

Inyecciones intrabucales y extracciones dentarias.Consecuencia de la inoculación del aire comprimido procedente de la turbinaconectada a los instrumentos dentales, o de la jeringa de aire utilizadaincorrectamente para secar los campos operatorios en Cirugía Bucal.Las zonas que con más frecuencia se han visto implicadas en estacomplicación son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y lazona perimandibular de los molares inferiores.

vAccidentes generales

§ Accidentes alérgicosEl más frecuente es la dermatitis de contacto. La sensibilización previa sueleser debida al uso de anestésicos tópicos.

Las reacciones alérgicas anafilácticas son mediadas por anticuerpos. Lossíntomas son urticarias inmediatas, angioedema, broncoespasmo y shockanafiláctico.

El shock anafiláctico es un cuadro raro, pero grave, de aparición brusca, conpresencia de palidez, taquicardia, hipotensión con o sin broncoespasmo olaringoespasmo. Debe hacerse prevención, con una buena anamnesis quedetecte un posible terreno alérgico (asina, eczema, urticaria, etc.).

El edema de Quincke suele ser un cuadro espectacular pero su gravedad esmenor a menos de que se produzca concomitantemente un edema laríngeo.Su tratamiento es la corticoterapia, y los antihistamínicos clásicos.

§ Interacciones farmacológicas Intolerancia al anestésicoClínicamente se manifiesta por la aparición de palidez, lipotimia, sudoración,disminución del pulso y náuseas.

En algunos casos pueden existir síntomas más preocupantes, comocalambres musculares que pueden desembocar en un cuadro quasi-psicótico y excepcionalmente en crisis convulsivas, síncope o en el éxitusletalis del paciente.En caso de presentarse, deberemos interrumpir la intervención quirúrgica einiciar las maniobras de reanimación adecuadas, con la administración deoxígeno, analépticos cardio-vasculares por vía parenteral anticonvulsivantes,y trasladar al paciente urgentemente a un centro hospitalario.

II. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA EINMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO

Incluye una serie de accidentes principalmente mecánicos producidos por eltraumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto dedientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares ynerviosos de la cavidad bucal.

A. Accidentes en relación con los dientes

a. Fracturas dentariasEl accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura deldiente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima frecuencia se da en losmolares y primeros premolares, estos casos son a veces inevitables a pesarde todas las precauciones. La fractura de una raíz no debe versenecesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa delodontólogo.

Los factores pueden contribuir a la fractura de la raíz son:v Dientes con tratamiento endodóncico previo, son muy frágilesv Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.v- Hipercementosis.

v Dientes con grandes destrucciones coronarias que han sidoreconstruidos mediante la utilización de amalgamas o resinas con o sinpernos intrarradiculares. También podemos incluir aquellos dientes que hansido tallados para una prótesis fija.

v Hueso denso o esclerótico, particularmente en personas mayores y enalgunas etnias africanas.

v Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes. Este tipode raíces si están empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia afracturarse.Los primeros bicúspides superiores son, en frecuencia, los que siguen a loscordales en cuanto a probabilidad de fractura, ya que aquéllos tienen unasraíces bifurcadas muy afiladas y débiles, a pesar que están contenidas enun hueso más esponjoso.

v Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucalcorrecta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores.

v Mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente debido a:ü Mala colocación del fórceps (falta de alineación de los bocados delfórceps con el eje longitudinal del diente o prensión de éstos sobre lacorona, en lugar de la raíz o cuerpo radicular, etc.).ü Utilización de un fórceps inadecuado.ü Movimientos erróneos.ü Ejercer fuerzas no controladas.

v Dientes con grandes destrucciones: son más problemáticos por la falta detejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el fórceps.No obstante, si el mango del fórceps no se mantiene firmemente, losbocados pueden resbalar fuera de la raíz y fracturar la corona del diente.

v Adaptación de la parte activa del forceps al tejido dentario: Si aplicamosfórceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre eldiente y el fórceps, y al ejercer una fuerza puede ser causa de fractura.

Es recomendable que las puntas o mordientes del fórceps contacten con doso más puntos del diente; así la fuerza transmitida está mejor distribuida y noexisten tantas posibilidades de fracturarlo. Tambien se debe considerar quela presión que se ejerza con el fórceps debe ser aplicada lo más hacia apicalposible, con lo cual mejorará el brazo de palanca y disminuirán lasposibilidades de fractura.

COLOCACIÓN DE LOS FÓRCEPS. (A) Prensión en la corona. (B) El fórceps debe hacerpresa en la raíz. (C) Parte activa del fórceps adaptada correctamente a la superficiedentaria. (D) Fórceps con bocados o mordientes pequeños, existe contacto en sólo dospuntos en cada lado. (E) Fórceps con bocados o mordientes grandes, existe contacto enun único punto en cada cara.

FACTORES QUE CONTRIBUYENA LA FRACTURA DE LAS RAÍCES.(A) Tratamiento endodóncico previoy gran reconstrucción coronaria

(B) Hipercementosis.

FRACTURA RADICULAR DURANTELA EXODONCIA.(A) Premolar superior.(B) Molar inferior.

MOLAR INFERIOR CON LASRAÍCES DIVERGENTES QUEFAVORECEN LA FRACTURADE LAS RAÍCES

(B) Raíces curvas queson muy retentivas.

. (A) Detalle de la ortopantomografía.

Por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona

Siempre que al efectuar una exodoncia encontremos una resistencia mayorde lo normal, no deberemos nunca intentar hacer más fuerza paracompletarla, sino que lo procedente es investigar el porqué de esa mayorresistencia. Según cual fuera la causa de la dificultad, podrá estar indicada laodontosección o el abordaje quirúrgico en lugar de seguir intentando acabar laextracción por la fuerza ya que en este caso lo más probable es queconsigamos fracturar el diente

Conducta a seguir ante una fractura dentaria:

ü- Inspección de la porción del diente que se ha extraído: nos dará una ideatanto del tamaño como de la posición del fragmento que queda en el alvéolo.

ü- Realizar un examen radiográfico: en muchos casos nos mostrará cual hasido la causa de la fractura.

ü- Siempre que sea posible intentaremos hacer la exéresis de este restoradicular, ya sea por el abordaje convencional (fórceps y botadores de raíces)o, si es necesario, mediante abordaje quirúrgico con las distintas técnicasdescritas (alveolectomía, odontosección, preparación de un colgajo, etc.).

ü- En el caso de quedar un ápice radicular (fragmento de raíz cuyadimensión mayor es menor de 5 milímetros) en la profundidad delhueso, sin síntomas inflamatorios ni presencia de lesionesperiapicales, y en la evaluación la exodoncia representará grandificultad con peligro de lesionar estructuras nobles (seno maxilar,paquete vásculo-nervioso dentario inferior, etc.), o que exigirá unaostectomía exagerada, podríamos decidir dejar dicho resto radicular.

Esta opción representa una medida de prudencia, ante un restoradicular con poco potencial de dar problemas y que las maniobrasde exodoncia podrían acarrear graves secuelas. Es necesarioinformar al paciente de la decisión adoptada y se efectuarán controlesperiódicos para evitar posibles complicaciones.

Hay que remarcar que la regla debe ser siempre completar laexodoncia por el peligro de infección inmediata o secundaria quepresentan los restos radiculares abandonados en el hueso maxilar.

ü- En los casos en que se hapodido movilizar toda la raízdentaria y posteriormente se nos hafracturado, podemos intentarcolocar un instrumento deendodoncia (lima o hedstrom de losnúmeros 35-40-45) en el interior delconducto radicular.

Con pequeños movimientos derotación en dirección apicalintentamos ingresar al conductohasta que la lima quede totalmentetrabada en las paredes delconducto, en este momento seharán movimientos laterales y haciafuera con el fin de extraer la raízfracturada

La extracción de un resto radicular siempre será más fácil si antes se haluxado ligeramente el diente; entendiendo que, si primero se consigue lasubluxación dentaria, el peligro de fractura sea menor.

FRACTURA DE LA RAÍZ DE UN TERCER MOLAR INFERIOR. (A) Extracciónquirúrgica del 4.8 realizando ostectomía vestibular (+++++). (B y C) Ostectomíahacia la zona apical para extraer el resto radicular sin lesionar el paquete vásculo-nervioso dentario inferior.

b. Luxación o fractura de dientes vecinosEn ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas alefectuar procedimientos o maniobras durante la exodoncia.Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión, yfractura.

v La subluxación del diente contiguo se puede producir por unaincorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza. Si lamovilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero siésta es mayor, se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinosdurante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deberá controlar la vitalidaddel diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda.

v La avulsión de un diente contiguo también suele producirse por el usoinadecuado de los fórceps y elevadores. Ante una situación de este tipo,se debe reimplantar el diente en su alvéolo y ferulizarlo a los dientesvecinos. El tratamiento endodóncico nunca se debe hacer en este primeracto terapéutico; se ejecutará con posterioridad. Si el diente no se hadesarrollado por completo, es posible incluso que conserve su vitalidadpulpar.

v La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuandoel fórceps o el botador resbala y golpea, o también por ejercer una fuerzaexcesiva contra él con un elevador mal colocado.

Si el diente contiguo tiene una caries importante, El tratamiento a realizarserá conservador. Es posible la fractura o lesión de las restauraciones de losdientes vecinos.

v La luxación del germen de un diente permanente es posible en lasmaniobras de extracción de su temporal correspondiente o contiguo, al tenerestos dientes unas raíces no reabsorbidas que lo abrazan. Que puede llegara la extracción de un germen dentario permanente al extraer un molartemporal con infección apical, debido a que el germen del premolar seadhiere al tejido suprayacente por medio de tejido fibroso.

Al efectuar una anestesia general es posible dañar otros dientes, en especiallos incisivos superiores que se pueden avulsionar por el uso incorrecto delabrebocas y de distintos apoyos (laringoscopio, etc.). El anestesista debedetectar la presencia de dientes móviles, de coronas o puentes, de dientescon grandes restauraciones, etc. con el fin de evitar esta eventualidad.

c. Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos.La proyección de un diente o de una raíz puede deberse a:

•Falta de control por parte del odontólogo,•Debido a maniobras violentas de exodoncia o•Por un movimiento intempestivo del paciente.

Puede producirse un desplazamiento :

Ø- Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocarprocesos infecciosos agudos. Estos desplazamientos se producen por laperforación de las corticales vestibular o lingual/palatina; y se puededesplazar un diente entero o una raíz hacia distintas zonas.Durante la extracción de un cordal inferior, éste puede desplazarse hacia elsuelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del músculomilohioideo.

En el maxilar superior también puede suceder, con las raíces de molares ypremolares que, pueden llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. Así,las raíces vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a través dela pared externa del maxilar superior, quedarán sobre la inserción delmúsculo buccinador.

Desplazamiento de un tercer molar incluido a la región submaxilar durante unintento anterior de extracción. (A) Aspecto clínico del paciente. (B) Detalle de laortopantomografía.

Por ello, el odontólogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar undedo de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlarcualquier movimiento de una raíz en esta dirección.

ØHacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un restoradicular de pequeño tamaño puede ser muy difícil.

Ø- Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de unasinusitis o de una comunicación bucosinusal.

Ø- Hacia la vía digestiva, donde no existen riesgos importantes.

Ø- Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo queexige maniobras de urgencia.

d. Diente extraído por errorLa extracción de un diente al que atribuíamos un proceso patológico, y queuna vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado deun diagnóstico incorrecto.No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy pocas vecespuede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo.

e. Malposición dentariaLa extracción dentaria sin considerar su reemplazo protésico originadesplazamientos dentarios, (normalmente mesioversiones y extrusiones) loque será causa de maloclusión con repercusión sobre la articulacióntemporomandibular.

B. Accidentes en relación con los huesos maxilares

a. Fractura del hueso alveolar• Suele ser frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extraccióndentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolodel diente extraído, en especial por su lado vestibular.

• Este hecho facilita la luxación y avulsión dentaria por ello es habitual que, alhacer la inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de huesoalveolar adheridos a la raíz .

• Si el fragmento alveolar está bien insertado al periostio se puede dejar en susitio, queda fijado con puntos de sutura a través de los márgenes gingivalesde la herida de extracción, evitando así la formación de defectos irregularesen la cresta alveolar.

(A) Fractura de la cortical externa con el hueso adherido al periostio.(B) Hacemos la reducción manual y lo sujetamos con puntos de sutura.

• Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijaciónperióstica, debemos eliminarlo ya que, al haber perdido su irrigaciónsanguínea, no será viable dejarlo en su sitio, ya que sería motivo decomplicaciones infecciosas postoperatorias.

• Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas, sedebe regularizar el alvéolo con pinza gubia o con fresas activadas con motorconvencional.• Los fórceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo más haciaapical posible, pero nunca deben coger el hueso alveolar; en caso contrario,se fracturan o aplastan fragmentos de hueso alveolar.

Fragmentos de la corticalexterna fracturados y extraídosen la exodoncia del 2.8.

• La extracción de un canino superior generalmente se ve complicada por lafractura de la cortical externa, especialmente si el hueso alveolar ha sidodebilitado por la avulsión del incisivo lateral y del primer premolarpreviamente.• Si estos tres dientes van a ser extraídos en una sesión, se reduce laincidencia de fractura de la cortical externa si el canino se extrae en primerlugar. La lesión de la cortical interna suele acontecer durante la extraccióndel cordal inferior.

b. Fractura de la tuberosidad• Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puedeproducir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior, debido a la malaaplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps.

• Esta complicación puede ser resultado de la extensión del seno en latuberosidad, en especial cuando está presente un molar superior aislado,en particular si tiene raíces divergentes, hipercementosis o presentasobreerupción.

• Otra causa predisponente poco común es la geminación patológica queocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado osemierupcionado.

• Cuando se produce la fractura, se acompaña de una hemorragiaimportante, debemos parar la extracción con el fórceps o elevadores ypreparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se libera latuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos. Posteriormenteextraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, conpuntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 días.

• Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, trasextraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio,regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria.

• En estos casos: si el fragmento es grande, debemos inmovilizarlo conuna sutura, férula o placa palatina. Si el fragmento es pequeño y sinperiostio, habrá perdido su irrigación, por lo que deberá procederse a suexéresis de lo contrario actuaría como un secuestro óseo y favorecería lainfección.

• Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente,se deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y elrevestimiento antral ya que en caso contrario se podría producir unacomunicación bucosinusal.

• Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamentelos elevadores o botadores, los periostótomos, etc., logrando una correctaexpansión o dilatación alveolar.

• Asimismo la utilización de un colgajo y la ostectomía controlada de latuberosidad en los casos en que puedan preverse dificultades, evitarán lafractura y posible pérdida de hueso maxilar.

• Cuando debamos efectuar exodoncias múltiples, se recomienda extraer elprimer y el tercer molar superiores y después el segundo molar, ya que siextraemos antes los otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidadmaxilar aumentando así la posibilidad de su fractura.

• Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está sano,se deberá alisar los bordes óseos y suturar la encía. Si el seno maxilar estáinfectado, realizar la interconsulta con Otorrino es posible que debarealizarse una intervención de Caldwell-Luc, y al mismo tiempo un colgajovestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicación.

Fractura de la tuberosidad. Extracción del molar superior con latuberosidad maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.

c. Fractura mandibular• Es una complicación poco frecuente, por lo general se produce en lasextracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están eninclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular.

• En segundo lugar de fractura mandibular se da a nivel de los premolaresinferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una granreabsorción ósea

• También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de formainadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientescon patología asociada como hipercementosis.

• Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica delhueso maxilar que la facilita como la presencia de grandes quistes, tumores,en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteracionesdel metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa.

• Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia,y puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles.

• De producirse esta complicación,deberá referirse el pacienteinmediatamente a un centroespecializado (Servicio de CirugiaBucal o de Cirugía Maxilofacial) yrealizarse:

üExtracción del diente incluido.

üReducción de la fractura einmovilización del foco medianteosteosíntesis con miniplacas detitanio y opcionalmente bloqueointermaxilar.

üRegularización de los bordes dela herida y sutura de los tejidosblandos.

üTratamiento antibiótico ysintomático.

.REDUCCIÓN E INMOVILIZACIÓNDEL FOCO DE FRACTURA(A) Osteosíntesis alámbrica en unafractura de ángulo mandibularproducida durante la extracción del4.8.

(B) Osteosíntesis mediante unaminiplaca y dos tornillos de titanio.

d. Luxación del maxilar inferior• La luxación puede definirse como la pérdida de la relación entre loscomponentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocacióncompleta o luxación de la articulación temporomandibular ATM se refiere aldesplazamiento, que no puede autorreducirse, del cóndilo mandibularrespecto a la fosa glenoidea.

• La luxación puede ser unilateral o bilateral. En las extracciones de dientesinferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxaciónde la articulación temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenidacon la mano izquierda.

• Si se produce la luxación el cóndilo mandibular se desplaza más allá de laeminencia articular anterior y a menudo se impacta en la fosa infratemporal yno puede entrar otra vez en la fosa glenoidea hasta que se reduzca laluxación.

• La luxación anterior bilateral origina la protusión de la mandíbula conapertura de la boca. El mentón se dirige hacia abajo y hacia delante.Pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutiry hablar. A menudo presentan pánico y sialorrea. Si la luxación es unilateral,la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto.

• La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducciónmanual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con laadministración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticularanestésica o sedantes. Cuando la reducción manual no es posible, elpaciente tendra que ser ingresado en la clínica y realizar las maniobrasbajo los efectos de una sedación profunda o una anestesia general conrelajación muscular completa.

• En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra, deNelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabezabien apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente.

• Los dedos pulgares se introducenen el interior de la boca sobre laregión molar de la mandíbula,hacemos fuerza hacia abajo; losotros dedos, cogen extrabucalmentelas ramas horizontales de lamandíbula y las desplazan haciaabajo y atrás.

• En un primer movimiento se intentarealizar el descenso de la sínfisis;este movimiento de descensoforzado exagera la apertura bucal ypermite suavizar parcialmente lacontractura mandibular.• En un segundo movimiento se hacela retropulsión y descenso de la ramaascendente mandibular (movimientode rotación hacia atrás), con lo quese logra la reubicación de la cabezadel cóndilo mandibular en la fosaglenoidea.

Luxación bilateral de mandíbula.Maniobra de Nelaton.

• En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis:el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre eltórax del odontólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de laluxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se cogela región sinfisaria.

• La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta lasínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando unaapertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la regiónmolar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo paravencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el descensomandibular. El cóndilo mandibular se libra de la eminencia articularanterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular).

• Debemos advertir al paciente que durante los próximos días no abra enexceso la boca, ni bostece, ya que se podría repetir la luxación.

C. Accidentes de las partes blandas• Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la encía suelen darseen exodoncias difíciles y complicadas y pueden provocar hemorragia,hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa está enla mala praxis, técnica deficiente, o en la no utilización del método correcto deextracción.

• Si la encía se adhiere al diente, ésta debe ser cuidadosamente disecada,antes de completar la exodoncia.

• Se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina,suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicación de los fórceps o loselevadores que se nos pueden resbalar en el curso de las maniobras de laextracción dentaria. De aquí la importancia de tener un buen punto de apoyopara evitar que estos instrumentos salgan proyectados hacia los tejidosblandos.

• Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la utilizaciónde material muy caliente después de haber sido esterilizado por calor ycolocado demasiado pronto en la mesa operatoria o por un sobrecalentamientode las piezas de mano durante las extracciones quirúrgicas.

Quemadura del labio inferior producida por elcontacto con la pieza de mano sobrecalentada.

• Cuando las lesiones son pequeñas, no se realiza ningún tipo demaniobra reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suerofisiológico y colocamos una capa de vaselina, y en caso de producirseuna quemadura aplicaremos alguna pomada apropiada. Si la lesión esmayor, deberemos suturar y reparar la herida.

D. Accidentes nerviosos

• Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puededar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismooperatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejidonervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regionesinervadas por dichos troncos nerviosos.

• En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo eintempestivo sobre el alvéolo de un diente muy cercano al nervio.

Mordedura involuntaria de la lengua en un paciente con anestesia del nervio linguallesionado en el curso de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior (4.8).

E. Accidentes vasculares• Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte odesgarro de los vasos sanguíneos, considerar que siempre existirá unsangrado normal, por la misma técnica quirúrgica.

• El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidosbucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sábana por lahiperemia del tejido suele ceder con la compresión local de la zonaafecta.

• Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de lapérdida sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvosin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácidopoliglicólico o una cauterización con el bisturí eléctrico.

• Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas ycolocar un punto de sutura en el lugar de la extracción, con lo cualaproximaremos los bordes de la herida. El tipo de sutura másrecomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente quemuerda una gasa estéril durante 20 a 30 minutos, para conseguir lacompresión de la herida operatoria.

MÉTODO DE COLOCACIÓN DELIGADURAS PARAHEMOSTASIA DE VASOSSANGUÍNEOS VISIBLESMACROSCÓPICAMENTE.

(A) Localización con pinzamosquito.(B) Una vez localizado el vasosangrante podemos pasar otromosquito curvo sin dientes por labase del colocado anteriormentepara conseguir una presión mejor.(C) Pasamos un hilo de sutura sinaguja alrededor del mosquito.(D) Deslizamos el hilo, con lasmanos, hasta la base delmosquito.(E) Colocación del hilo con laayuda de unas pinzas dedisección.(F) Realización de los nudos conlas manos.(G) Retiramos el mosquito sintraccionar el vasosanguíneo ya ligado con los nudosque se ven en el recuadro.

UTILIZACIÓN DEL BISTURÍ ELÉCTRICO.(A) Se coloca un mosquito pinzando el vasosangrante.(B) Hacemos 1 ó 2 toques con el bisturí

eléctrico, preparado convenientemente y a laintensidad adecuada, sobre la pinza mosquito.

(A y B) Colocación de puntos de sutura enlos tejidos alrededor de un vaso sangrantecon el fin de hacer hemostasia.(C) Punto de sutura de colchonero enprofundidad, en la lengua, en la zonaproximal a la hemorragia.

• El paciente no debe efectuar enjuagues durante las 12 ó 24 horasposteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse elcoágulo que se está formando en el interior del alvéolo.Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que sueleser una de las causas más frecuentes de sangrado post-extracción.

F. Fractura del instrumental• Se puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia.Esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar unafuerza excesiva; así, pueden romperse las puntas de los botadores ocucharillas, o fresas que estén muy desgastadas, o instrumentosdemasiado finos como ciertos elevadores.

• La actitud ante este tipo de accidente deberá ser la de extraer en lamisma intervención este fragmento de instrumental localizado normalmenteen el alvéolo o en los tejidos adyacentes.

G. Lesiones del seno maxilar• Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores(especialmente molares y premolares) con el seno maxilar, sonampliamente conocidas; por ello las intervenciones quirúrgicas practicadasen esta región pueden acarrear complicaciones con el antro de Highmore.

Puntas de botadores abandonadasen la exodoncia. (A) Tercer molarinferior izquierdo.

(B) Primer molar inferior izquierdo.

Fractura de una fresa de Lindemann que fueabandonada en la región apical de losincisivos superiores. (A) Radiografíaperiapical. (B) Fragmento de fresa extraído.

• Durante la extracción de los molares y premolares superiores, puedenproducirse la perforación o apertura del seno maxilar, o la introducción deun diente o una raíz en su interior.

• La realización de un correcto estudio radiográfico de manera sistemáticapuede permitirnos adoptar las medidas pertinentes para prevenir estascomplicaciones, asimismo se deberá informar al paciente de los riesgosexistentes.

H. Perforación del seno maxilarLa perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causasaccidentales, o por causas traumáticas.

• Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes(más frecuentemente molares y premolares superiores) estánanatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentariapuede quedamos una comunicación bucosinusal. La existencia deinfecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe unainflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras.

• Las perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemosprovocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con unacucharilla al hacer un legrado intempestivo.

• Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos aobservar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeñaperforación.

• En otros casos nos damos cuenta de que hemos creado unacomunicación porque el paciente indica que al enjuagarse la boca, le saleel agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación sinusal suele ser deimportante magnitud.

• Ante una comunicación bucosinusal debemos actuar inmediatamente yno intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar eldiagnóstico, ya que para lo único que vamos a conseguir es agrandar laabertura y aumentar las posibilidades de infección.

• En algunos casos los signos clínicos son muy reducidos y para poner enevidencia la comunicación podemos hacer:

üCateterismo con un estilete blando que se hunde unos 4 a 6 cm.

üReflujo de un líquido coloreado por la nariz. Burbujeo en el alvéolo.

üSigno del soplo. Al tapar la nariz y espirar fuertemente como siquisiera sonarse con la boca abierta, el aire pasa a través de lacomunicación, produciendo un silbido característico.

• El tratamiento correcto será la aproximación de los bordes de la herida conun punto de sutura para poder cerrar al máximo la cavidad alveolar quehabrá sido rellenada previamente con gasa hemostática reabsorbible.

• Si no tenemos suficiente tejido gingival, deberemos efectuar, si es preciso,un colgajo vestibular o/y palatino para poderla cerrar correctamente uoptaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura ósea yasí conseguir el cierre de la comunicación con sutura de los bordes de laencía .

Comunicación bucosinusal despuésde la extracción de un primer molarsuperior. Taponamiento con gasahemostática reabsorbible (colágenotexturado) y sutura con puntos decolchonero.

COMUNICACIÓNBUCOSINUSAL.

(A)Estadopreoperatorio.

(B)Extraccióndentaria yalveoloplastiareductora

(C). Relleno alveolarcon colágenotexturado y sutura dela encía.

(D) Protección de lazona operatoria conuna prótesis.

En la práctica clínica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades:

• Que el seno maxilar esté aparentemente sano. En este caso hayque abstenerse de toda intervención intempestiva y dejar la zona enreposo (evitar los enjuagues violentos, los movimientos bruscos en elcurso de la respiración, masticación, fonación, etc.).La cicatrización acontece generalmente en poco tiempo.

• Que el seno maxilar esté infectado, presentando una sinusitiscrónica anterior o una sinusitis aguda. Ante esta eventualidad debenaplicarse los tratamientos correspondientes. Como última solución,puede efectuarse el tratamiento radical de la sinusitis (Caldwell-Luc) yuna plastia para cerrar la comunicación bucosinusal.

I. Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar• Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extracción de un molar ode una raíz de un molar o premolar con maniobras bruscas orealizando una fuerza excesiva en dirección hacia el interior delalvéolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el senomaxilar.

• Ante todo se deberá determinar cuál es lalocalización exacta de esta raíz, esta puedeencontrarse:

vDentro del seno maxilar, desgarrando lamucosa sinusal y situándose en el interior dela cavidad. La existencia de comunicaciónbucosinusal puede hacerse patentemediante las maniobras descritasanteriormente (figura A).

vPor debajo de la mucosa sinusal, sinperforarla (figura B).

vLa raíz o el diente puede desplazarse yocupar el espacio de un quiste o granulomaapical, pero sin perforar la mucosa antral.

• Para determinar la localización exacta seránecesario un estudio radiográfico más omenos amplio, incluyendo una tomografíacomputarizada (TC).

•Para su extracción se deberá efectuar siempre un abordaje quirúrgico ynunca se intentará por vía alveolar, a menos que la raíz esté relativamentecerca.

• Se pueden intentar otras maniobras sencillas, para ver si el resto radicularsale, como por ejemplo: a) Hacer soplar al paciente por la nariz con las fosasnasales tapadas, b) La limpieza con suero fisiológico y aspiración quirúrgica, oc) La introducción de una larga tira de gasa iodoformada que, al sacarla, aveces arrastra la raíz.

• Cual sea el método terapéutico a utilizar, se recomienda complementarlocon una antibioticoterapia de cobertura por vía sistémica, durante 8 a 15 días.

• La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, perola incidencia de esta complicación se podría reducir siguiendo estasreglas:

v No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficientesuperficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión directa.v Si se produce la fractura del ápice de la raíz palatina de un molarsuperior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación clarapara retirarla o que se pueda aplicar una técnica quirúrgica correcta.v Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicandoinstrumentos desde el alvéolo.

Debe hacerse un colgajo mucoperióstico, ostectomía y colocar unelevador desde arriba para hacer su extracción, alejándola del senomaxilar y dirigiéndola hacia abajo y afuera.

III. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

1. HEMORRAGIAS• Hay que recordar que idealmente la colocación de un punto de sutura esun método eficaz de prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existesangrado, podríamos diferenciar las hemorragias por causas locales y las decausas generales.

•El paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla, Limpiezade la cavidad bucal con suero fisiológico o agua destilada estériles y unabuena aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa delsangrado.•Se irriga profusamente con solución salina estéril; así, podremos ver cuál esel problema local que se nos presenta. Si es un problema vascularintentaremos, con pinzas hemostáticas tipo mosquito curvo sin dientes,colocar una ligadura o hacer la electrocoagulación del vaso sangrante

• Si es por un sangrado óseo, rellenaremos el alvéolo con una gasa omaterial reabsorbible (colágeno texturado, gasa de gelatina, etc.). Tambiénpodremos presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin decolapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocarcera de hueso.

• Se realizará la sutura de los bordes de la herida, y quedará bienempaquetado el material reabsorbible colocado.

• Posteriormente se le indicará al paciente que muerda una gasa durante unos15 ó 30 minutos. Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico. Deforma optativa algunos autores aceptan la administración local o por víasistémica, de medicación hemostática.

Alveolorragia postoperatoria. (A) Anestesia de la zona. (B) Taponamiento con gasahemostática reabsorbible. (C) Sutura de la herida. (D) Compresión local mordiendo una gasa.

• Cuando existen problemas de hemostasia, asociado a causa general senos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días,después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historiaclínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias.

2. HEMATOMAS Y EQUIMOSIS

• Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se hanempleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematomas.

• El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por lostejidos vecinos, en el tejido celular subcutáneo.

Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edadavanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sustejidos son más laxos.

• Clínicamente existe un aumento de volumen en la zona afecta, concambio en el color de la piel que varía desde rojo-vinoso a violeta-amarillopuede durar 8-9 días y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedadhacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal.

• Para intentar disminuir la posible formación de hematomas, podemosaplicar frío a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia,durante un máximo de 12-24 horas.• Si se produce su infección, deberá tratarse con antibioticos. Normalmentelos hematomas se reabsorben en un período de tiempo que oscila entre 5 y14 días. No obstante, si el hematoma se organiza, se precisará sueliminación quirúrgica.

Equimosiscervicofacial tras laextracción de dospremolares inferioresincluidos.

3. EDEMAS• Se presentan después de todas las extracciones dentarias quirúrgicas. No esuna complicación, sino un proceso normal que existe en los tejidos sobre losque se ha realizado una intervención.• El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de laintervención quirúrgica.

• La aplicación de frío en el lugar de la intervención nos reducirá el edema alactuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y sangreen esa zona.• La forma de aplicación es en la mejilla o la área facial cercana a la zonaoperatoria a intervalos (10 minutos de colocar frío y después descansar 10minutos), durante un máximo de 12- 24 horas.• Si el edema tiene una duración de más de 5-6 días, con una mayortemperatura cutánea y enrojecimiento, puede ser debido a una causainfecciosa

4. TRISMO• El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situaciónque se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas,especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuarextracciones convencionales.

• Esta incapacidad a la apertura de la boca está dada por un espasmomuscular que se produce en relación con la inflamación producida por laintervención quirúrgica.

•El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir lainflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentarán realizarmovimientos de apertura lo más rápidamente posible, ya que así poco apoco, el paciente podrá ir abriendo más la boca.

• Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros mediosfisioterapéuticos como el TENS, los ultrasonidos, etc.

5. INFECCIONES SECUNDARIAS• Este tipo de complicaciones no suelen ser consecuencia directa de laextracción dentaria, sino que constituyen el avance de un procesoinfeccioso preexistente.

• La exodoncia según las circunstancias de cada caso, puede contener lainfección, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolución.

ALVEOLITIS

• Uno de los problemas más frecuentes postextracción son las alveolitis,siendo la causa principal de dolor entre el segundo y quinto día después de laexodoncia.

• Su característica principal es el dolor agudo e intenso.• La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrizaciónde la herida alveolar, tras la extracción dentaria.

• Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septosóseos donde la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación decapilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. Elcoágulo, al no organizarse, se desintegra.

Clasificación:

vAlveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones óseasmás extendidas, osteítis, periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc. Eneste caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.

v Alveolitis húmeda o supurada.

• Es una inflamación con predominio alveolar marcada por la infección delcoágulo y del alvéolo, se puede encontrar un alvéolo sangrante conabundante exudado.

• Las alveolitis húmedas suelen producirse por reacciones a cuerpo extrañoen el interior del alvéolo, después de haberse efectuado la extraccióndentaria. En ocasiones podremos encontrar esquirlas óseas, restos dedientes fracturados, restos de obturaciones de dientes vecinos que al hacerla exodoncia han caído al interior del alveolo.

v Alveolitis seca.• En este caso el alvéolo se presenta abierto, sin existir coágulo y con lasparedes óseas totalmente desnudas.

• La alveolitis seca es la más importante, y su clínica es muy típica.

• Debido al dolor muy intenso que se produce, es catalogado como una delas complicaciones post-extracción que requieren mayor atención y estudio.

Clínica de Alveolitis Seca:• Los síntomas suelen empezar de dos a cuatro días después de la exodoncia,aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas)o de forma tardía (después de los 4 días).

• El cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso e irradiado. El tipo de dolores violento, constante y muy perturbador, se exacerba con la masticación,impide la actividad normal del paciente en especial durante el sueño. Aunqueno se evidencia supuración, suele existir un olor fétido y nauseabundo en elinterior del alvéolo.

• Al examen extraoral suele presentarse alguna linfadenopatía regional.

• Al examen Intraoral la característica principal es la mucosa perialveolartumefacta.

• El alveolo se encuentra vacío, la falta de coágulo sanguíneo es característico,aunque se puede observar en el interior del alvéolo restos de coágulonecrosados, parduzcos, que serán fácilmente extraídos con una sonda o alirrigar el alvéolo con suero fisiológico estéril.

• Las paredes del interior del alveolo se encuentra denudado, con el huesoexpuesto al exterior, de color blanquecino e hipersensible al contacto.

Alveolitis seca, aspecto clínico.

Tratamiento local

El objetivo del tratamiento local esacelerar al máximo la regeneración delhueso normal y para ello deberemosrealizar:

ü Limpieza de la cavidad conirrigaciones de suero fisiológico estéril(templado), con lo cual intentaremosarrastrar todas las partículas de restosde coágulo, comida, etc. que existan enel interior.

ü El lavado debe ser generoso conabundante suero fisiológico estéril perosin hacer una presión excesiva en elmomento de lanzarlo al interior delalvéolo. Si es necesario, se debeefectuar la limpieza bajo anestesia local.

Tratamiento local de la alveolitisseca. Irrigación profusa con suerofisiológico estéril.

ü Se procede con mucho cuidado a retirar los restos que todavía puedanquedar en el interior del alvéolo después de los lavados, sin efectuar uncuretaje violento de la cavidad alveolar. Nunca realizar un curetaje agresivodel alvéolo seco ya que esto sólo predispondría a una mayor diseminación dela infección y no obtendríamos ninguna mejora en el resultado .

(B) No realizar uncuretaje agresivo delalvéolo.

ü Existen muchas fórmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis.Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminución del dolor producidodebido al hueso expuesto y denudado, además pretenden acelerar elproceso de granulación para que se forme nuevo tejido que cubra el hueso.

La mayoría de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a antibióticos,lidocaína o corticosteroides. Pueden emplearse también preparadosmagistrales como el Bálsamo del Perú ó Alvogyl

(C) Apósito localcon gasaempapada enbálsamo delPerú.

ü También se puede utilizar gasa yodoformada al 5% impregnada, sinexceso, con eugenol. Estas gasas deberán cambiarse hasta que existatejido de granulación en las paredes de la cavidad alveolar; para ello se citaal paciente cada 2 ó 3 días hasta que ceda el dolor.

ü Luego deberá irrigarse el alvéolo después de cada comida mediante unajeringa, durante aproximadamente 3 semanas y con substanciasantisépticas como la clorhexidina.

Tratamiento sistémico

ü- La utilización de analgésicos va a depender de la severidad del dolor,aunque debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, lo quepuede incluso aconsejar el uso de barbitúricos o de neurolépticos.

ü- Los antibióticos suelen prescribirse para evitar la posible infección delalvéolo, pero no son necesarios en sí para la curación de la alveolitis seca.

ü- Antihistamínicos.

Evolución

• El proceso de curación propio del organismo dura de dos a tres semanas.Con el tratamiento realizado la evolución del paciente tiende a normalizarseentre los siete y diez días. Si después de este tiempo aún continúan lossíntomas, deberemos pensar en la posibilidad de una osteomielitis.

vAlveolitis seca tardía

• Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 ó 3 mesesdespués de la extracción dentaria. Es más frecuente en los tercerosmolares muy profundos que estén en inclusión ósea total.

• Se manifiesta por una infección debido a fallas en la organización delcoágulo a pesar de que aparentemente la mucosa esté normal.

• Clínicamente se manifiesta con hinchazón en el lugar de la extracción ycon dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir undrenaje espontáneo purulento.

• El tratamiento será quirúrgico con el legrado y la limpieza de la zona.

Punto Simple Secuencia de la colocación de un punto simple en la papila interdentaria.

Punto en 8 :Secuencia de la colocación de un punto en 8 en la papila interdentaria.

Recorrido lejos-lejos y cerca-cerca.

Recorrido cerca-cercay lejos-lejos.

Secuencia de un punto de colchonero vertical en la papila interdentaria (lejos-cerca y cerca-lejos).

El punto de Ebahi: modificación en la que larelación de la colocación del punto conrespecto a los labios de la incisión es de"lejoscerca y cerca-lejos”

PUNTOS DE SUTURA DISCONTINUA DEINTERÉS EN CIRUGÍA BUCAL

Punto en X.

Punto de colchonero horizontal.

SECUENCIA DE UNA VARIANTE DEL PUNTO DE COLCHONERO EN LAPAPILA INTERDENTARIA (PUNTO EN U).

Casos especiales, puede ser preciso no pasar los hilos por el ladopalatino, o debemos evitar una papila pequeña o friable.

SUTURA DE DOS PAPILAS ALREDEDOR DE UN SOLO DIENTE.

SIMPLE OBLICUA.

SIMPLE PARALELA.

ENTRELAZADA O EN OJAL.

Sutura continuaentrelazada para el cierrede una incisión sobre lacresta alveolar de todo elmaxilar superior (cirugíaimplantológica).

SECUENCIA DEUNA SUTURACONTINUAINTERDENTARIA.