ANESTESIA PEDIANESTESIA PEDIÁÁTRICA TRICA EN CIRUGEN CIRUGÍÍA A

AMBULATORIAAMBULATORIADra. Ana GonzDra. Ana Gonzááles Sanchezles Sanchez

Servicio de Anestesia para CirugServicio de Anestesia para Cirugíía a de Corta Estanciade Corta Estancia--CirugCirugíía de Da de Dííaa

RAARAA--ESSALUDESSALUD20072007

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Hoy en dHoy en díía la mayor parte de la a la mayor parte de la cirugcirugíía electiva en nia electiva en niñños se hace de os se hace de manera AMBULATORIAmanera AMBULATORIA ..Ventajas desde el punto de vista del Ventajas desde el punto de vista del niniñño: en esta situacio: en esta situacióón hay menos n hay menos tiempo de separacitiempo de separacióón de los padres, n de los padres, y menos exposiciy menos exposicióón a infecciones n a infecciones hospitalarias.hospitalarias.

REQUISITOSREQUISITOS

1) Simplicidad del procedimiento1) Simplicidad del procedimiento,,2) baja incidencia de complicaciones 2) baja incidencia de complicaciones postpost--quirquirúúrgicas,rgicas,3) buen estado general del paciente o 3) buen estado general del paciente o

que su enfermedad sistque su enfermedad sistéémica estmica estéécontrolada, controlada, 4)4) confiabilidad y aceptaciconfiabilidad y aceptacióón sicoln sicolóógica gica por por parte de parte de los padres, ylos padres, y5) colaboraci5) colaboracióón del cirujano.n del cirujano.

SE PUEDE REALIZARSE PUEDE REALIZAR

miringotommiringotomíía,a,excisiexcisióón de lesiones superficiales,n de lesiones superficiales,circuncisicircuncisióón,n,cistoscopcistoscopíía,a,herniorrafia,herniorrafia,orquidopexia,orquidopexia,adenoidectomadenoidectomíía a correccicorreccióón de estrabismon de estrabismo ……

OBJETIVOOBJETIVO

ALERTAALERTAAMBULACIONAMBULACIONANALGESIAANALGESIAALIMENTACIONALIMENTACION

EVALUACIONEVALUACION

PPacientes ASA 1 y 2, acientes ASA 1 y 2, a veces se a veces se aceptan aceptan ASA 3 si su problema mASA 3 si su problema méédico estdico estáá bien bien controlado.controlado.

Edad: Algunos centros prefieren no dar de Edad: Algunos centros prefieren no dar de alta a los menores de 3 a 6 meses, aalta a los menores de 3 a 6 meses, aúún n aquellos con buena salud nacidos a aquellos con buena salud nacidos a ttéérmino, porque pueden haber rmino, porque pueden haber complicaciones respiratorias o scomplicaciones respiratorias o sííndrome ndrome de muerte repentinade muerte repentina..

EVALUACIONEVALUACION

Prematuro (nacido con menos de 37 Prematuro (nacido con menos de 37 semanas de gestacisemanas de gestacióón) menor de 3n) menor de 3-- 4 4 meses de edad no es un buen meses de edad no es un buen candidato .candidato .Por la posible inmadurez de los Por la posible inmadurez de los centros respiratorios, del control de centros respiratorios, del control de la temperatura y de la deglucila temperatura y de la deglucióónn..

EVALUACIONEVALUACION

Los criterios a analizar son el Los criterios a analizar son el crecimiento y desarrollo, crecimiento y desarrollo, persistencia de problemas en la persistencia de problemas en la alimentacialimentacióón, tiempo que toma n, tiempo que toma recuperarse de una enfermedad de recuperarse de una enfermedad de vvíías respiratorias altas, historias de as respiratorias altas, historias de apnea, presencia de alteraciones apnea, presencia de alteraciones metabmetabóólicas, endocrinaslicas, endocrinas, , neurolneurolóógicas o cardgicas o cardííacasacas..

EVALUACIONEVALUACION

El niEl niñño con un soplo cardo con un soplo cardííaco: Aunque el aco: Aunque el niniñño sea activo y no demuestre otros o sea activo y no demuestre otros signos de enfermedad cardsignos de enfermedad cardííaca, es aca, es imperativo que la causa del soplo sea imperativo que la causa del soplo sea diagnosticada antes de la cirugdiagnosticada antes de la cirugíía. a.

La mayorLa mayoríía de los soplos carda de los soplos cardííacos en acos en niniñños son inocuos y no requieren os son inocuos y no requieren manejo especmanejo especíífico.fico.

EVALUACIONEVALUACION

Riesgo por Riesgo por hipertermia malignahipertermia maligna (HM): Hay (HM): Hay controversia cuando hay historia en el paciente controversia cuando hay historia en el paciente o en la familia de HM o espasmo del masetero. o en la familia de HM o espasmo del masetero. Es recomendable programar Es recomendable programar la cirugla cirugíía a a a primera hora primera hora dede la mala maññana para permitir mana para permitir máás s tiempo de observacitiempo de observacióón post anen post aneststéésisicca. a.

Por haber casos de HM Por haber casos de HM 24 horas despu24 horas despuéés de las de laanestesiaanestesia, , algunos algunos prefieren hospitalizar los prefieren hospitalizar los pacientes con riesgopacientes con riesgo..

EVALUACIONEVALUACIONEl niEl niñño con rinorrea: el 20o con rinorrea: el 20--30% de los ni30% de los niñños os pueden tener rinorrea la mayor parte del apueden tener rinorrea la mayor parte del añño. o. Lo importante a diferenciar es si la rinorrea es Lo importante a diferenciar es si la rinorrea es benigna, no infecciosa, o benigna, no infecciosa, o si es por infeccisi es por infeccióón, n, que puede requerir cancelacique puede requerir cancelacióón de la cirugn de la cirugíía. a.

La historia clLa historia clíínica (si es crnica (si es cróónica), el examen nica), el examen ffíísico (estado general, fiebre > 38sico (estado general, fiebre > 38ººC, C, úúlceras lceras virales, estertores) y de laboratorio virales, estertores) y de laboratorio (leucocitosis > 12,000 (leucocitosis > 12,000 -- 15,000 con desviaci15,000 con desviacióón n a la izquierda) son necesarios para la a la izquierda) son necesarios para la evaluacievaluacióón completan completa..

PREMEDICACIONPREMEDICACION

Muchos pacientes, en especial Muchos pacientes, en especial aquellos con buena preparaciaquellos con buena preparacióón n sicolsicolóógica y que sus padres estgica y que sus padres estéén n presentes para la induccipresentes para la induccióón, no n, no necesitan ser premedicados de rutina. necesitan ser premedicados de rutina. Los mLos máás peques pequeñños, generalmente os, generalmente ingresan sin premedicaringresan sin premedicar..

ES NECESARIOES NECESARIOAntisialogogo, Antisialogogo, elevacielevacióón del pH gn del pH gáástrico, strico, sedacisedacióón, n, analgesia, analgesia, amnesia, amnesia, ansiansióólisis de los padres, lisis de los padres, ReducciReduccióón de los requisitos anestn de los requisitos anestéésicos, sicos, profilaxis contra reacciones alprofilaxis contra reacciones aléérgicas, rgicas, reduccireduccióón de la respuesta del sistema n de la respuesta del sistema simpsimpááticotico

AYUNO AYUNO PREOPERATORIOPREOPERATORIO

En niEn niñños saludables es ventajoso os saludables es ventajoso permitir lpermitir lííquidos claros hasta 2 a 3 quidos claros hasta 2 a 3 horas antes de la induccihoras antes de la induccióón. n.

Esto minimiza la sed antes de Esto minimiza la sed antes de cirugcirugíía, hay menos hipotensia, hay menos hipotensióón por n por hipovolemia en la induccihipovolemia en la induccióón, y n, y menos preocupacimenos preocupacióón por n por hipoglucemia debida al ayuno.hipoglucemia debida al ayuno.

EVITAREVITAR

En el niEn el niñño debe evitarse la o debe evitarse la administraciadministracióón intramuscular, yn intramuscular, y

agentes que puedan prolongar la agentes que puedan prolongar la estadestadíía en recuperacia en recuperacióón. n.

MEDICACION PREMEDICACION PRE--ANESTESICAANESTESICA

El midazolam oral (0.5 El midazolam oral (0.5 -- 0.7 0.7 mg/kg.) o nasal (0.2mg/kg.) o nasal (0.2--0.5 mg/kg.) 0.5 mg/kg.) es de gran efectividad.es de gran efectividad.

SE PUEDE INICIAR ANALGESIA SE PUEDE INICIAR ANALGESIA PREVENTIVA, el tramadol en gotas PREVENTIVA, el tramadol en gotas es muy usado.es muy usado.

TECNICA TECNICA INHALATORIAINHALATORIA

EEs la ms la máás usada en s usada en anestesia pedianestesia pediáátricatrica. Con el . Con el sevofluranesevoflurane se obtiene una induccise obtiene una induccióón rn ráápida y pida y tranquila. En los casos cortos, el despertar es tranquila. En los casos cortos, el despertar es rráápido y sin problemas. La nausea y vpido y sin problemas. La nausea y vóómito no mito no es comes comúún. n.

Para mejorar la aceptaciPara mejorar la aceptacióón de la mn de la mááscara, scara, actualmenteactualmente son transparentes, se les unta son transparentes, se les unta aromas, se le permite al niaromas, se le permite al niñño sentarse para la o sentarse para la inducciinduccióón o a sus padres estar presentes para n o a sus padres estar presentes para ella.ella.

TECNICA TECNICA INHALATORIAINHALATORIA

La La concentraciconcentracióón inspiradan inspirada puede y puede y debe ser regulada por el anestesidebe ser regulada por el anestesióólogo. logo. Debemos tener en cuenta que cuanto Debemos tener en cuenta que cuanto mayor sea la presimayor sea la presióón parcial del n parcial del anestanestéésico inspirado, msico inspirado, máás rs ráápido serpido seráá el el incremento de la concentraciincremento de la concentracióón n alveolar. alveolar. LLa hipotermia disminuye los a hipotermia disminuye los requerimientos de agentes inhalatorios requerimientos de agentes inhalatorios potentes, mientras que la hipertermia potentes, mientras que la hipertermia los aumenta ya que tambilos aumenta ya que tambiéén aumenta el n aumenta el gasto cardgasto cardííaco.aco.

CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA

AGENTE INHALATORIO

RECIEN NACIDO

LACTANTE1 – 6

MESES

NIÑO3 –5

AÑOS

HALOTANO 0,87 1,20 0,9

ISOFLURANO 1,60 1,87 1,60

SEVOFLURANO 2,9 3,10 2,50

DESFLUORANO 9,16 9,42 8,62

TECNICA TECNICA ENDOVENOSAENDOVENOSA

Cuando el niCuando el niñño tiene una vo tiene una víía venosa a venosa funcionando adecuadamente, es funcionando adecuadamente, es mandatario utilizarla, por las mandatario utilizarla, por las caractercaracteríísticas de un inicio de accisticas de un inicio de accióón n rráápida y segura. Las drogas inductoras pida y segura. Las drogas inductoras en general son muy liposolubles y en general son muy liposolubles y penetran rpenetran ráápidamente en el sistema pidamente en el sistema nervioso central. Cuanto mnervioso central. Cuanto máás peques pequeñño o es el nies el niñño mayor son las facilidades para o mayor son las facilidades para pasar la incompleta barrera pasar la incompleta barrera hematoencefhematoencefáálica, actlica, actúúan brevemente y an brevemente y se redistribuyense redistribuyen..

TECNICA TECNICA ENDOVENOSAENDOVENOSA

EEs el ms el méétodo de preferencia en la todo de preferencia en la mayormayoríía de los nia de los niñños mayores.os mayores.

El propofol tiene menos efectos El propofol tiene menos efectos secundarios y recuperacisecundarios y recuperacióón mn máás s temprana que con otros agentes temprana que con otros agentes (tiene adem(tiene ademáás efecto antiems efecto antieméético).tico).

PROPOFOLPROPOFOL

Esta droga ya ha sido incorporada en la Esta droga ya ha sido incorporada en la anestesia pedianestesia pediáátrica . En un primer trica . En un primer momento fue condicionado su uso en momento fue condicionado su uso en menores de 12 amenores de 12 añños por la FDA. Sin os por la FDA. Sin embargo numerosos estudios han embargo numerosos estudios han permitido levantar ese permitido levantar ese condicionamiento.condicionamiento.

PROPOFOLPROPOFOL

El propofol por sEl propofol por síí mismo puede deprimir mismo puede deprimir la respiracila respiracióón y producir apneas n y producir apneas mayores de 20". En los pacientes mayores de 20". En los pacientes pedipediáátricos la incidencia, en nitricos la incidencia, en niñños os menores de 3 amenores de 3 añños es mayor que la del os es mayor que la del TPS.TPS.Puede producir tos, laringoespasmo, Puede producir tos, laringoespasmo, hipo y en menor grado broncoespasmohipo y en menor grado broncoespasmo..

PROPOFOLPROPOFOLLa duraciLa duracióón de accin de accióón depende de la dosis total n depende de la dosis total utilizada; en dosis de 3 a 5 mg/kg, es de 5 a 10utilizada; en dosis de 3 a 5 mg/kg, es de 5 a 10´́. . Reduce la PIC (presiReduce la PIC (presióón intracraneana)n intracraneana)La recuperaciLa recuperacióón anestn anestéésica es rsica es ráápida y completa pida y completa cuando se le utiliza scuando se le utiliza sóólo o con Nlo o con N22O. Comparado O. Comparado con el TPS las diferencias en la misma no son con el TPS las diferencias en la misma no son estadestadíísticamente significativas. Ssticamente significativas. Síí es significativa es significativa la mla máás pronta recuperacis pronta recuperacióón de las facultades n de las facultades mentales complejas. mentales complejas. Disminuye la incidencia de vDisminuye la incidencia de vóómitos y nmitos y nááuseas useas por interactuar con los receptores por interactuar con los receptores dopamindopaminéérgicos .rgicos .

PROPOFOLPROPOFOL

Hasta los 6 aHasta los 6 añños de edad se utilizan dosis os de edad se utilizan dosis mayores que en los adultosmayores que en los adultos porpor razones razones farmacocinfarmacocinééticas y farmacodinticas y farmacodináámicas. micas. 11ºº Cambios en la maduraciCambios en la maduracióón neuronaln neuronal22ººAlteraciones entre el gasto cardAlteraciones entre el gasto cardííaco y el aco y el flujo tisularflujo tisular33ºº el VD es mayor que en los adultos (50%)el VD es mayor que en los adultos (50%)44ºº Aumento significativo de la depuraciAumento significativo de la depuracióón n hephepáática y renaltica y renal..

TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICOLa administraciLa administracióón de un bolo n de un bolo intravenoso de 5 a 8 mg. de TPS en un intravenoso de 5 a 8 mg. de TPS en un paciente 1 a 3 apaciente 1 a 3 añños permite la pos permite la péérdida rdida del reflejo palpebral en 30 a 40 del reflejo palpebral en 30 a 40 segundossegundos ( soluci( solucióón al 2,5%), en nin al 2,5%), en niñños os menores, la velocidad de induccion es menor menores, la velocidad de induccion es menor debido al mdebido al máás corto tiempo de circulacis corto tiempo de circulacióón n brazo cerebro.brazo cerebro.Se aconseja en estos pacientes utilizar Se aconseja en estos pacientes utilizar soluciones al 1% para evitar soluciones al 1% para evitar sobredosificaciones (10 mg/ml)sobredosificaciones (10 mg/ml)

TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICOEl efecto de TPS desaparece por la El efecto de TPS desaparece por la redistribuciredistribucióón al tejido muscular y n al tejido muscular y graso. graso. En pacientes desnutridos se En pacientes desnutridos se debe utilizar con precaucidebe utilizar con precaucióón pues n pues el volumen de redistribuciel volumen de redistribucióón es n es menor y permanecermenor y permaneceráá mmáás tiempo s tiempo en el compartimiento central en el compartimiento central pudiendo reingresar al SNC y aspudiendo reingresar al SNC y asííprolongar su efecto depresor.prolongar su efecto depresor.

TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICOHabitualmente en niHabitualmente en niñños en buen estado os en buen estado general, disminuye la presigeneral, disminuye la presióón arterial n arterial (15(15--20%) y aumenta ligeramente la 20%) y aumenta ligeramente la frecuencia cardfrecuencia cardííaca. aca. Estas modificaciones son bien toleradas, Estas modificaciones son bien toleradas, pues disminuye el consumo de oxpues disminuye el consumo de oxíígeno.geno.En los pacientes hipovolEn los pacientes hipovoléémicos las dosis micos las dosis habituales deben disminuirse como ashabituales deben disminuirse como asíítambitambiéén en enfermos con deterioro n en enfermos con deterioro hemodinhemodináámico.mico.

TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICO

La depresiLa depresióón respiratoria es otro efecto n respiratoria es otro efecto colateral del TPS. Tambicolateral del TPS. Tambiéén su gravedad n su gravedad depende de la dosis y la velocidad de depende de la dosis y la velocidad de inyecciinyeccióón. Es habitual la observacin. Es habitual la observacióón de n de una apnea de corta duraciuna apnea de corta duracióón, luego de n, luego de la induccila induccióón. Esta apnea no reviste n. Esta apnea no reviste importancia si se intuba al paciente importancia si se intuba al paciente luego de administrar un relajante luego de administrar un relajante muscular.muscular.

KETAMINAKETAMINA

La posologLa posologíía es mayor cuanto ma es mayor cuanto máás s pequepequeñño e inmaduro es el nio e inmaduro es el niññoo. Algunos . Algunos autores consideran necesario dosis de autores consideran necesario dosis de 12 a15 mg/kg por v12 a15 mg/kg por víía intramuscular en a intramuscular en RN, RN, en generalen general dosis de 10 mg/kg igual dosis de 10 mg/kg igual que en nique en niñños mayores. Por vos mayores. Por víía a intravenosa la dosis es de 2 mg /kg. intravenosa la dosis es de 2 mg /kg. Para Para premedicacipremedicacióónn es suficiente 3 a 4 es suficiente 3 a 4 mg/kg por vmg/kg por víía intramuscular. Con esa a intramuscular. Con esa dosis se puede colocar la vdosis se puede colocar la víía venosa y a venosa y todos los monitores sin incomodar al todos los monitores sin incomodar al niniññoo. .

KETAMINAKETAMINA

La administraciLa administracióón de n de ketaminaketamina estestáácontraindicada en:contraindicada en:11-- infecciones de las vinfecciones de las víías aas aééreas reas 22-- hipertensihipertensióón intracraneanan intracraneana33--lesilesióón abierta deln abierta del globo ocularglobo ocular44-- pacientes con alteraciones pacientes con alteraciones psiquipsiquiáátricastricas55-- pacientes con estpacientes con estóómago ocupadomago ocupado

REPOSICION DE REPOSICION DE FLUIDOSFLUIDOS

Se puede excluir si el caso es corto (ej.: Se puede excluir si el caso es corto (ej.: frenisectomfrenisectomíía) y si la ta) y si la téécnica anestcnica anestéésica sica asegura una recuperaciasegura una recuperacióón rn ráápida con pida con retorno del apetito, nausea y vretorno del apetito, nausea y vóómito mito mmíínimos. nimos. La administraciLa administracióón de ln de lííquidos EV estquidos EV estááindicada en cirugindicada en cirugíías mas máás largas (30s largas (30--60'), 60'), en las que hay alta incidencia de nen las que hay alta incidencia de nááuseas useas y vy vóómito, y en ayuno prolongadomito, y en ayuno prolongado ..

REPOSICION DE REPOSICION DE FLUIDOSFLUIDOS

La fLa fóórmula usual para calcular el rmula usual para calcular el mantenimiento por hora es: mantenimiento por hora es: administrar 4 administrar 4 cccc//kg.kg. por los primeros diez por los primeros diez kg. de peso,kg. de peso,mmáás 2 s 2 cccc/kg. por los siguientes 10 kg.,/kg. por los siguientes 10 kg.,mmáás 1 s 1 cccc/kg. por encima de los primeros /kg. por encima de los primeros 20 Kg.20 Kg.La manera usual de administrar el La manera usual de administrar el volumen de dvolumen de dééficit es dar la mitad en la ficit es dar la mitad en la primera hora, una cuarta parte en la primera hora, una cuarta parte en la segundasegunda y la otra cuarta en la tercera hora. y la otra cuarta en la tercera hora.

ANESTESICOS ANESTESICOS LOCALESLOCALES

De los anestDe los anestéésicos locales el que ofrece sicos locales el que ofrece mayores ventajas por su duracimayores ventajas por su duracióón es la n es la bupivacabupivacaíínana ..ANALGESIA CAUDALANALGESIA CAUDALANALGESIA CONTINUA DE PLEXOS, ANALGESIA CONTINUA DE PLEXOS, IRRIGACIIRRIGACIÓÓN E INFILTRACIN E INFILTRACIÓÓNN

BLOQUEO CAUDAL BLOQUEO CAUDAL CON INYECCICON INYECCIÓÓN N ÚÚNICANICA

Es el mEs el máás s úútil y popular de los bloqueos til y popular de los bloqueos hechos en pediatrhechos en pediatríía.a. Al compararlos con Al compararlos con otros bloqueos perifotros bloqueos perifééricos, disminuye el uso ricos, disminuye el uso de analgde analgéésico postoperatorios, produciendo sico postoperatorios, produciendo analgesia por 4analgesia por 4--6 horas.6 horas.En los pacientes de cirugEn los pacientes de cirugíía ambulatoria es a ambulatoria es úútil para analgesia por debajo de T10. til para analgesia por debajo de T10. Los Los opioides caudales no se recomiendan opioides caudales no se recomiendan para cirugpara cirugíía ambulatoria, a menos que a ambulatoria, a menos que el paciente se el paciente se vaya vaya de alta con catde alta con catééter ter vesical y haya pasado el riesgo de vesical y haya pasado el riesgo de depresidepresióón respiratoria.n respiratoria.

BLOQUEO CAUDALBLOQUEO CAUDAL

Se utilizan soluciones de LidocaSe utilizan soluciones de Lidocaíína del na del 0.5 al 1.5%, de acuerdo con el grado 0.5 al 1.5%, de acuerdo con el grado de relajacide relajacióón requerido. n requerido. La BupivacaLa Bupivacaíína, que domina hoy na, que domina hoy este campo,este campo, se usa en se usa en concentraciones delconcentraciones del0. 0. 225 al 0.5%.5 al 0.5%.

BLOQUEOS BLOQUEOS NERVIOSOSNERVIOSOS

El empleo de bloqueos nerviosos El empleo de bloqueos nerviosos perifperifééricos junto con anestesia general ricos junto con anestesia general estestáá ganando popularidad,ganando popularidad, ya que ya que ocasionan una analgesia intra y ocasionan una analgesia intra y postoperatoria inmediata. Disminuyen postoperatoria inmediata. Disminuyen la incidencia de dolor y reducen los la incidencia de dolor y reducen los requerimientos de analgrequerimientos de analgéésicos sicos narcnarcóóticos en el perticos en el perííodo perioperatorio, odo perioperatorio, como consecuencia se produce una mcomo consecuencia se produce una máás s rráápida recuperacipida recuperacióón n y y deambulacideambulacióón, n, favoreciendo un alta mfavoreciendo un alta máás precoz de la s precoz de la unidad de cirugunidad de cirugíía ambulatoriaa ambulatoria

BLOQUEOSBLOQUEOS

Han demostrado su utilidad bloqueos Han demostrado su utilidad bloqueos del nervio ilioinguinal e iliohipogastrio del nervio ilioinguinal e iliohipogastrio con bupivacaina al 0,5con bupivacaina al 0,5--0,25% en cirug0,25% en cirugíía a de hernia inguinal y bloqueos del nervio de hernia inguinal y bloqueos del nervio dorsal del pene con bupivacaina al dorsal del pene con bupivacaina al 0,25% en cirug0,25% en cirugíía del penea del pene..

OPERACIÓN BLOQUEO

Circuncisión Pene (dorsal, en anillo)

Hernia inguinal Ilio-inguinal/iliohipogástrico

Osteotomía femoral Fascia ilíaca

Sindactilia Muñeca, axilar

Hombro Paraescaleno

Toracotomía Intercostal

Hernia umbilical Instilación

• Bupivacaína 0.25% con epinefrina 1:200.000, 0.5 cc/kg

VOLUMEN DEL ANESTÉSICO LOCAL PARA BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS:

Bloqueo Volumen (ml/kg-1)

Plexo braquial-interescaleno 0.25

Plexo braquial-axilar 0.33

Nervio ciático 0.15-0.2

Inguinal paravascular (3 en 1) 0.5

ANALGESIA POST ANALGESIA POST OPERATORIAOPERATORIA

La necesidad de analgLa necesidad de analgéésicos sicos postoperatorios depende de la postoperatorios depende de la naturaleza de la cirugnaturaleza de la cirugíía y el umbral del a y el umbral del dolor del paciente, y no de si el dolor del paciente, y no de si el paciente es de cirugpaciente es de cirugíía AMBULATORIA o a AMBULATORIA o no. no. Se pueden usar diversas alternativas Se pueden usar diversas alternativas (analg(analgéésicos moderados, opioides sicos moderados, opioides potentes, analgesia regional).potentes, analgesia regional).

ANALGESIA ANALGESIA DOMICILIARIADOMICILIARIA

La analgesia domiciliaria, en cirugLa analgesia domiciliaria, en cirugíía a ambulatoria, debe de cumplir una serie de ambulatoria, debe de cumplir una serie de requisitos importantes para su aplicacirequisitos importantes para su aplicacióón: n: debe de ser efectiva, con mdebe de ser efectiva, con míínimos efectos nimos efectos secundarios, intrsecundarios, intríínsecamente segura y nsecamente segura y ffáácilmente manejada fuera del hospital.cilmente manejada fuera del hospital.Debemos tener en cuenta que la presencia de Debemos tener en cuenta que la presencia de dolor no sdolor no sóólo impide el alta del paciente sino lo impide el alta del paciente sino que es la primera causa de readmisiones que es la primera causa de readmisiones hospitalarias y de consultas telefhospitalarias y de consultas telefóónicas por nicas por parte de los parte de los padres de los padres de los pacientes.pacientes.

CRITERIOS PARA EL CRITERIOS PARA EL ALTAALTA

signos vitales estables y apropiados; signos vitales estables y apropiados; ausencia de dificultad respiratoria;ausencia de dificultad respiratoria;habilidad de tragar lhabilidad de tragar lííquidos, toser y reflejo quidos, toser y reflejo nauseoso;nauseoso;habilidad de ambulacihabilidad de ambulacióón apropiada para la n apropiada para la eedad; dad; ausencia de nausencia de nááusea, vusea, vóómito y mareo mito y mareo excesivo; excesivo; poder retener lpoder retener lííquidos orales; yquidos orales; yestado de conciencia apropiado al nivel de estado de conciencia apropiado al nivel de desarrollo.desarrollo.