FISIOPATOLOGÍA DE LOS SOPLOS CARDÍACOS

Dr. Michael Ayudant RamosSede Hospital San José – Callao

UPSJB

INTRODUCCIÓN

El flujo sanguíneo normalmente es silencioso (laminar).

Cuando se alcanza una velocidad crítica, ocurre turbulencia Soplo

Número de Reynolds = Velocidad media del flujo x Diámetro del vaso x Densidad

de la sangreViscosidad absoluta de la sangre

Factores que crean turbulencia al flujo sanguíneo

1. Aumento de la velocidad de la corriente sanguínea.

2. Estenosis valvular o vaso dilatado.3. Válvula insuficiente o defecto que

produce flujo retrógrado

No siempre todo flujo turbulento provoca soplo.

Definición de soplo cardiaco

Vibración en la estructura cardiaca debido a un flujo sanguíneo turbulento.

Causasa) Estrechamientos valvularesb) Dilataciones post valvularesc) Regurgitaciones valvularesd) Comunicaciones anormalese) Aumento de la velocidad de flujof) Estenosis vascularesg) Estructuras sólidas vibrátiles

Estrechamientos valvulares Por flujo de sangre de una cavidad

de mayor presión a otra de menor, a través de un orificio limitado.

Soplo localizado en la proyección anatómica de la válvula lesionada.

Irradiación: En sentido de la corriente sanguínea.

Dilataciones postvalvulares Cuando la cavidad distal a la válvula

se dilata. Por choque de la sangre impulsada a

gran velocidad con la sangre estática o de menor velocidad.

Soplo sistólico aórtico o pulmonar Dilatación de la aorta o art. Pulmonar.

Soplo diastólico tricuspídeo Dilatación del ventrículo derecho.

Regurgitaciones valvulares Cuando la sangre fluye a través de

un orificio valvular anormal hacia una cavidad más amplia.

Comunicaciones anormales

Debido a diferencias de resistencia y presión entre las cavidades o vasos.

A mayor diferencia, mayor intensidad del soplo.

Aumento de la velocidad de flujo Debido al incremento del gasto

cardiaco. Produce soplo sistólico. En:

Hipertiroidismo Anemia Gestación

Estenosis vasculares

Mecanismo similar a la estenosis valvular

Se puede dar aún con una válvula intacta.

Estructuras sólidas vibrátiles Ejemplos:

Rotura de cuerda tendinosa. Válvula aórtica retrovertida Comunicación interventricular con

insuficiencia aórtica.

Posición en el Ciclo Cardiaco

Soplos sistólicos Entre S1 y S2 Clasificados como temprano, medio, tardío y

holosistólico

Soplos diastólicos Entre el S2 y S1 Clasificados como temprano, medio, tardío

Soplos Continuos De S1 hacia S2 en parte o toda la diástole

Intensidad de los soplos

La diferencia de presiones para el flujo a través de un orificio determina la velocidad de tal flujo. Si diferencia de presiones es alta Velocidad de flujo

alta. Si la velocidad aumenta, también lo hace la turbulencia

e intensidad del soplo. Otros factores:

Proximidad a la pared torácica Respiración cambia cantidad de flujo y proximidad del

vaso a pared torácica. Cambios en flujo sanguíneo: Ejercicio, Insuficiencia

cardiaca, hipertensión pulmonar, hipotiroidismo

Soplos Sistólicos

Tipos de soplos sistólicos Mesosistólicos De eyección Holosistólicos De regurgitación Telesistólicos De prolapso de

válvula mitral

Soplos mesosistólicos (de eyección) Soplos inocentes.

Por eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta. No se asocian a enfermedad cardiovascular. En niños, adultos jóvenes y ocasionalmente adultos mayores.

Soplos fisiológicos. Por flujos turbulentos transitorios asociados a aumento del gasto

cardiaco. En anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo.

Soplos eyectivos aórticos. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la válvula. Estenosis aórtica (congénita, reumática, degenerativa) Estrechez del tracto de salida (p.ej.: miocardiopatía hipertrófica) Dilatación distal de la aorta Aumento de flujo en sístole (insuficiencia aórtica).

Soplos eyectivos pulmonares. En estenosis de válvula pulmonar (más frecuente en niños y de causa

congénita) En hipertensión pulmonar. Aumento de flujo (comunicación interauricular, por aumento de flujo a

través de la válvula pulmonar y no por el flujo a través de la CIA).

Estenosis Aórtica y Pulmonar

Soplo se inicia después de R1.

Se elevan increscendo a un pico máximo (“rombo”) .

Termina justo antes del R2.

Mecanismo: Vaciamiento ventricular turbulento por diferencia de presiones entre VI y aorta.

CIA Ostium Secundum. Soplo mesosistólico en

foco pulmonar No en septum interauricular.

Mecanismo: estenosis relativa de válvula tricúspide (en casos severos) y pulmonar (soplo eyectivo funcional pulmonar).

R2 desdoblado (por estenosis pulmonar funcional).

Soplos vibratorios mesosistólicosniños sanos: Soplo de Still (1909).

Puro, carácter zumbante, de frecuencia media, duración relativamente breve y máxima auscultación en borde esternal izquierdo.

Fiebre

Soplos pan u holosistólicos Soplos de regurgitación mitral.

Por incompetencia de válvula mitral. El primer ruido está disminuido.

Soplos de regurgitación tricuspídea. Cuando la válvula tricúspide es incompetente. Causa más frecuente: insuficiencia y dilatación del ventrículo

derecho (por hipertensión pulmonar) posterior insuficiencia del ventrículo izquierdo.

Aumentan con la inspiración profunda. Soplos holosistólicos debidos a una comunicación

interventricular (CIV): Por gradiente de presiones entre ventrículos. Manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Soplo holosistólico de alta intensidad y produce frémito. Segundo ruido oculto por la intensidad del soplo.

Soplo Holosistólico o Pansistólico

HTP: Soplo Holosistólico: Insuficiencia Tricuspidea

Maniobra de Carvallo

Insuficiencia mitral crónica Sangre regresa hacia aurícula izquierda durante

sístole Sobrecarga de volumen en aurícula izquierda regresa al ventrículo izquierdo en diástole a través del orificio mitral Sobrecarga y dilatación de ventrículo izquierdo.

R1: Normal o disminuido; R2 es normal. Si hay hipertensión arterial pulmonar: aumenta

intensidad del componente pulmonar de R2 sobre el foco pulmonar.

Lo más característico: Soplo holosistólico, con intensidad y duración variables Soplante o en chorro de vapor

Insuficiencia Mitral

Soplos Sistólicos Precoces

InsuficienciaMitral Aguda

Soplos Tardíos: Prolapso Válvula Mitral

Mecanismo: Prolapso de un velo de la válvula mitral

Soplos Diastólicos

Insuficiencia aórtica

Mecanismo: Sobrecarga diastólica en ventrículo izquierdo al final de la diástole.

Presión arterial diferencial aumentada (PAS aumentada y PAD disminuida).

En reflujo severo: Ascenso del velo anterior de la válvula mitral y estenosis funcional con soplo de rodada mitral (soplo de Austin Flint).

R1 disminuido: Por efecto del reflujo aórtico sobre los velos de la válvula mitral (impide apertura máxima).

Insuficiencia Aórtica

Estenosis mitral

Normal: No hay gradiente de presión apreciable a través de la válvula mitral abierta.

Estenosis mitral: Obstrucción al flujo por la válvula mitral en el

periodo de llenado diastólico del ventrículo izquierdo

Se crea un gradiente de presión entre aurícula izquierda y ventrículo izquierdo.

Gradiente de presión en relación al tamaño del orificio y el flujo diastólico a través de la válvula mitral.

Soplo en la estenosis mitral Comienza con chasquido de apertura. Dos componentes:

Soplo en decrescendo inicial (rodada mitral) fase de llenado rápido

Refuerzo presistólico, en crescendo contracción auricular R1 es de mayor intensidad (velos en separación máxima

al comenzar la sístole). Por la congestión que ocurre hacia atrás de la válvula, P2

es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrículo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud.

Cuando el soplo mitral se debe a inflamación de velos valvulares por enfermedad reumática activa Carey-Coombs.

Estenosis Mitral

Ritmo de Durozies: -R1 intenso ("brillante")- Sístole limpia-R2 duplicado (chasquido de apertura mitral y retumbo x obstrucción al flujo por válvula estrecha), con refuerzo presistólico (contracción auricular)- Chasquido de apertura mitral: Ocurre 0.04 - 0.10 seg después del R2.

Otros soplos diastólicos

Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar. En cuadros asociados a hipertensión

pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis tricuspídea.

Parecidos a la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar.

En CIA Soplo por el aumento de flujo a través de la válvula.

Otros soplos cardiacos

Ductus arterial persistente. Por comunicación entre aorta y la arteria

pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazón izquierdo.

Soplo que abarca toda la sístole y parte de la diástole (soplo en maquinaria).

Comunicación interauricular (CIA). Shunt de izquierda a derecha. Sístole: Soplo sistólico de eyección pulmonar Diástole: Rodada por aumento de flujo a

través de la válvula tricúspide.