EDEMA

Bianca Berenice González SuárezLaura Anahí Lira García

PADECIMIENTO ACTUALPaciente masculino de 5 años de

edad que acude por presentar edema en cara, astenia y adinamia. Inicia con sus síntomas hace una semana y media con inapetencia, adinamia y edema en parpados por la mañana. Desde hace 4 días el edema afecta a cara por la mañana y por las tardes los pies.

ANTECEDENTESAHF: Preguntados y negadosAPP: Hace dos semanas tuvo una

infección viral de vías aéreas superiores.

Niega cirugías, alergias, traumatismos, transfusiones, su historial medico no muestra patologías previas.

EXPLORACION FISICA

GODET ++

GODET +

GODET +

¿QUE EXAMENES DE LABORATORIO PEDIMOS?

Análisis de orinaCuantificación de proteínas en orinaAlbúmina de sueroPanel de lípidos

RESULTADOS DE LABORATORIOS

Proteínas en orina de 46mg/m2/hrAlbumina sérica de 2.3 g/dlHiperlipidemia leve

a) Púrpura de Schönlein-Henoch b) Síndrome Hemolítico Urémicoc) Síndrome Nefrótico Idiopáticod) LESe) Alergia

¿DIAGNOSTICO?

¿TRATAMIENTO PARA ESTE PACIENTE?TODAS SON CORRECTAS EXCEPTO:

a) Actividad física diaria b) Ciclofosfamidac) Dieta normoproteica (1-2 g/kg/día) d) Prednisona oral en dosis de 60

mg/m2/día 4-6 sem, seguido de 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 sem.

FISIOLOGÍA RENAL

SINDROME NEFROTICOEl síndrome nefrótico (SN)

glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría. SN es el término clínico de las enfermedades glomerulares caracterizadas por proteinuria (>40 mg/m2/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema, dislipemia y alteraciones endocrinas.

SÍNDROME NEFRÓTICO PEDIÁTRICO. AENP 2014

FISIOPATOLOGIA DEL EDEMAHIPOTESIS DE SUBUTILIZACIÓN

HIPOTESIS EXCESO DE LLENADO

CLASIFICACION SN

SINDROME NEFRÓTICO

PRIMARIO

SECUNDARIO

IDIOPATICO

CONGENITO

ToxinasAlergiasNeoplasias InfeccionesAlt. CardiovascularesOtras: amiloidosis

90% de los SN son idiopáticos

El síndrome nefrótico (SN) idiopático es una podocitopatía de etiología desconocida con lesión podocitaria inmunológica/estructural del diafragma de filtración glomerular, factor clave de la enfermedad. SÍNDROME

NEFRÓTICO PEDIÁTRICO. AENP 2014

SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO O PRIMARIO

SNI es una enfermedad glomerular que se manifiesta con algún grado de edema, proteinuría, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, todo ocasionado por daño renal sin causa aparente.

Guía de práctica clínica Diagnostico y Tratamiento del Síndrome Nefrótico Primario en Niños. México: Secretaria de Salud

2013

Guía de práctica clínica Diagnostico y Tratamiento del Síndrome Nefrótico Primario en Niños. México: Secretaria de Salud 2013

3 HIPOTESIS DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD: Desregulación maduración y diferenciación de los linfocitos, especialmente de las células T en los pacientes sensibles al tx con esteroides.Anomalías de las proteínas de los podocitosModificaciones del epigenoma del ADN en células infectadas después de una infección viral.

EPIDEMIOLOGÍAEl SN idiopático 90% de los SN (niños 2

y 12 a) Incidencia 2-7/100 000 niños(-

16años)/año.Prevalencia 15/100 000 niños. Se presenta entre 2-8 años (3-5 años) .

En niños2:niñas1 SÍNDROME NEFRÓTICO PEDIÁTRICO. AENP 2014

93% enfermedad de cambios mínimos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Único signo en niños con SNI es el edema, en grado variable. Predomina en zonas de declive (cara y genitales)

Signos menos frecuentes son hematuria (25%), HTA(20%) e IR(3%), que se asocian con lesión renal subyacente.

El diagnostico de SN se establece con:1. Proteinuría: proteínas en orina

40mg/m2/hr, ó indice proteinuría/creatinuría 2mg/mg ó Proteínas en orina matutina con tira reactiva 3 o mas cruces

2. Hipoalbuminemia 2.5g/dL3. Algún grado de hiperlipidemia

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Guía de práctica clínica Diagnostico y Tratamiento del Síndrome Nefrótico Primario en Niños. México: Secretaria de Salud 2013

Para descartar SN secundario: Se realizará estudio de la función renal, lipidograma, función tiroidea, coagulación, hemograma e inmunoglobulinas, así como serología viral, complemento y estudio de autoinmunidad. El estudio genético está indicado en el SN congénito, corticorresistente y familiar.

En la primera manifestación: IR, HTA, hematuria macroscópica. Edad 1 año ó 10. SN familiar.SN corticorresistente.

En la evolución: Respuesta a tx desfavorable, corticorresistencia tardía. Previa a tx inmunosupresor con anticalcineurínicos o tx prolongado (>24m) con anticalcineurínicos.

RECOMENDACIONES DE BIOPSIA

HISTOLOGIA DEL SNI

La histología más frecuente SNI :ECM

Al microscopio de luz ausencia de anomalías glomerulares El único cambio significativo se ve en el microscopio electrónico es el aplanamiento y la fusión de los procesos de pie podocitos (borramiento).

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS (ECM)

Borramiento la permeabilidad de la pared capilar glomerular

CorticosensibleRespuesta alterada de los linfocitos THipótesis: citocinas tienen un rol

importante en el SNCM.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

FOCAL: algunos glomérulos involucrados, y otros están a salvo

SEGMENTARIA: ocupa parte del ovillo glomerular

Adhesión del ovillo glomerular a cápsula Bowman (sinequias).Hipertrofia glomerular es común. Fibrosis intersticial y atrofia tubular están a menudo presentes y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

• Según la respuesta a corticoides en la primera manifestación:

– SNCS: desaparece la proteinuria y se normaliza la albúmina plasmática.

– SNCR: persiste el SN clínico y/o bioquímico de SN a pesar de ocho semanas de tratamiento.

Categorías de SN según la respuesta a corticoides :

SÍNDROME NEFRÓTICO PEDIÁTRICO. AENP 2014

TRATAMIENTO

SÍNDROME NEFRÓTICO PEDIÁTRICO. AENP 2014

TRATAMIENTO GENERAL

•PARA MEJORAR SINTOMATOLOGÍA•PREVENIR COMPLICACIONES

TRATAMIENTO FARMACOLOGI

CO

•CORTICOIDES INDICADOS EN LA PRIMERA MANIFESTACION

TRATAMIENTO INMUNOSUPRE

SOR

•EN CASOS DE RESISTENCIA, DEPENDENCIA O EFECTOS SECUNDARIOS DE CORTICOIDES

Esquema terapéutico inicial

Objetivos • Tratar las complicaciones agudas y

obtener remisión completa del SN. • Prevenir las recaídas y las

complicaciones secundarias a la enfermedad y al tratamiento a largo plazo.

1.- TRATAMIENTO SINTOMATICO

2.- TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

3.- TRATAMIENTO ESPECIFICO: CORTICOTERAPIA

Actividad física diaria

Dieta normoproteíca

Diuréticos

Restricción de sodio y moderada de líquidos hastaremisión de edemas

Perfusión de Albumina

1.-TRATAMIENTO SINTOMATICO:FASE AGUDA-REMISION. Prevenir complicaciones y enlentecer la perdida de FR

Profilaxis de osteoporosis por corticoides

HTA: IECAs y/o ARA II

Alto riesgo tromboembolico: antiagregante y/o anticoagulación

Tratar precozmente las infecciones

Hiperlipidemia: limitar consumo de grasas. Simvastatina o lovastatina

Vacunación: antivaricela, antigripal y neumococo

2.-TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

3.-TRATAMIENTO ESPECÍFICO: CORTICOTERAPIA PRIMERA MANIFESTACIÓN

Prednisona oral 60 mg/m2/día 4-6 sem, seguido de 40 mg/m2/días alternos 4-6 semanas.

•Retirada progresiva de la prednisona

REMISION

•Bolo IV metilprednisolona 3 dosis, con dias alternos de corticoterapia VO

REMISION PARCIAL O RESISTENCIA

•Prednisona oral : 60 mg/m2/día hasta proteinuria (-) 5 días, 40mg/m2/días alternos 4-6 semanas con retirada progresiva

RECAÍDA

Estrategia terapéutica en los distintos estados clínicos Objetivos • Evitar los efectos secundarios de

los corticoides.• Terapias alternativas en SNCD y

SNCR. • Evitar o retrasar IR• Asegurar la continuidad de los

cuidados del niño al adulto.

SN Recaídas frecuentes, SNCD o efectos secundarios

• Alternativa: inmunosupresores en administración secuencial tras inducir remisión con prednisona.

SNCR

• 1.-Primera línea: ciclofosfamida • 2.- Anticalcineurínicos• 3.- Micofenolato en tercera. • Alternativa: bolus de metilprednisolona IV previos al fármaco inmunosupresor. • Tx coadyuvante: antiproteinúricos/ hipotensores/ hipolipemiantes.

1. Ciclofosfamida2. Micofenolato3. Ciclosporina A4. Rituximab• Levamisol

COMPLICACIONES

InfeccionesIRATrombosis

¿Qué hay nuevo de SNI? Monoterapia con Ciclosporina es eficaz

en SNCR. Interrupción de CSA es posible en muchos pacientes con remisión completa.

Pediatr Nephrol (2015) 30:1477–1483. Response to cyclosporine in steroid-resistant nephrotic syndrome: discontinuation is possible

La evidencia hasta la fecha demuestra que las terapia dirigida a la deplección de células B es segura.

Indications for use and safety of rituximab in childhood renal diseases

Pediatr Nephrol (2013) 28:1001–1009

GN Focal y Segmentaria: En caso de corticorresistencia, la mejor opción basada en la evidencia el tratamiento con inhibidores de calcineurina, aunque estudios recientes indican que micofenolato podría tener una eficacia similar.

Treatment of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis: options in the event of

resistance to corticosteroids and calcineurin inhibitors. Nefrologia 2013;33(4):448-61

En base a los resultados, se concluye que enLos niños con SNCR deben utilizarse para lavacunación de estos pacientes la dosis másalta (doble) de la vacuna contra la hepatitis

B. Seroprotection for hepatitis B in children

with nephrotic syndromePediatr Nephrol (2013) 28:2125–2130

"Escucha al paciente; está tratando de decirte el diagnóstico"

BIBLIOGRAFÍARomán Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:283-301.GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de

Fisiología Médica. 11ª Edición. Pag 303-332.Guía de práctica clínica Diagnostico y

Tratamiento del Síndrome Nefrótico Primario en Niños. México: Secretaria de Salud 2013

http://emedicine.medscape.com/article/982920-overview#a6

Síndrome nefrótico de cambios mínimos: Actualidad. Dr. Pedro Ramos Contreras