UPDATE CARDIOLOGIA 2007UPDATE CARDIOLOGIA 2007 UPDATE CARDIOLOGIA 2007UPDATE CARDIOLOGIA 2007

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

(SCASEST)

Lorenzo Silva Melchor

Clínica Puerta de Hierro

Madrid

Fuengirola 19-20 Enero 2007

“ “La cremación de la homocisteina”La cremación de la homocisteina” “ “La cremación de la homocisteina”La cremación de la homocisteina”

Estudio VISP (3680 pts)JAMA 2004;281:565-75

Estudio NORVIT (3794 pts)N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88

Acido fólico Vit B12, Vit B6

Estudio HOPE-2 (2522 pts)N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88

Estudio WAFACS (5442 pts) AHA 2006

Activo PlaceboEventos combinados 406 309 1.03

IAM 65 74 0.84

ACVA 79 69 1.14

Revascularización 253 255 0.99

Muerte cardiovascular 96 94 1.01

Mortalidad 147 152 0.96

ECG. Retraso Registro CRUSADEECG. Retraso Registro CRUSADE ECG. Retraso Registro CRUSADEECG. Retraso Registro CRUSADE

63.478 pacientes (26.615 ♀42%) SCA

<10 minutos >10 minutos 22.081 (34.8 %) 41.379(62.5%) Media 5 minutos Media 25 minutos

•Mujeres mas retraso (69% vs 62%) odds ratio 1.29

•Los pacientes con mas retraso menos probabilidades de recibir heparina, IIb/IIIa y clopidogrel

Am J Cardiol 2006;97:347-442

Estudio EDQMI (Emergency Departament Estudio EDQMI (Emergency Departament Quality in Myocardial Infarction Quality in Myocardial Infarction))

Estudio EDQMI (Emergency Departament Estudio EDQMI (Emergency Departament Quality in Myocardial Infarction Quality in Myocardial Infarction))

Estudio retrospectivo 1684 ptscon IAM confirmado(Elevación ST, Descenso ST, Inversión T)

Hallazgos de alto riesgo nodocumentados en 201(12%)

Mortalidad7.9% vs. 4.9% p=0.1

Circulation 2006;114:1565-1571

Estudio ERICAEstudio ERICAEstudio ERICAEstudio ERICA565 pacientes con angina estable ≥3 episodios

mensuales y 3 episodios de angina por semana

En un periodo de ≥ 2 semanas a pesar de 10 mgr

de Amlodipino

10 mgr de Amlodipino y

1000 mgrs de Ranolazina

2 veces/día 6 semanas

N=281

10 mgr de Amlodipino y placebo

2 veces/día 6 semanas

N=284

JACC 2006;48:566-75

ERICAERICA ERICAERICA

2,883,31

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Ranolazina Placebo

2,883,31

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Ranolazina Placebo

Objetivo Primario.Numero de anginas semanales p=0.028

JACC 2006;48:566-75

ERICA:objetivo secundarioERICA:objetivo secundario ERICA:objetivo secundarioERICA:objetivo secundario

2,03

2,68

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Ranolazina Placebo

2,03

2,68

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Ranolazina Placebo

Consumo de nitroglicerina semanalp=0.014

JACC 2006;48:566-75

Ranolazina Ranolazina FDA FDA 30 Enero 200630 Enero 2006Ranolazina Ranolazina FDA FDA 30 Enero 200630 Enero 2006

Incidencia y pronóstico de la angina Incidencia y pronóstico de la angina en la mujeren la mujer

Incidencia y pronóstico de la angina Incidencia y pronóstico de la angina en la mujeren la mujer

JAMA 2006;295:1404-1411

RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE

•Olvídese de las vitaminas

•En un SCA realice pronto un ECG y procure que se sepa interpretar

•Nuevo fármaco para la angina. Pero los objetivos conseguidos son muy limitados. Efecto reducido en mujeres

•La incidencia y pronostico de la angina en la mujer, en determinados subgrupos, se acerca a los hombres.

Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 pacientespacientes

Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 pacientespacientes

European Heart Journal 2006;27:2667-2674

10.66 dias

Estudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBION

Estudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBION

Troponina

JACC 2006;48:931-938

Estudios de funcion plaquetar ex-vivo Estudios de funcion plaquetar ex-vivo ligados a eventos clínicosligados a eventos clínicos

Estudios de funcion plaquetar ex-vivo Estudios de funcion plaquetar ex-vivo ligados a eventos clínicosligados a eventos clínicos

Estudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOR

802 pacientes consecutivos

•ICP electiva en pacientes de bajo riesgo•600 mgrs de Clopidogrel al menos 2 horas antes de la

intervención•ADP 5μmoles/L (LTA) antes de la intervención

•1ºCuartil 2ºCuartil 3ºCuartil 4ºCuartil <4% 209 4-14% 198 15-32% 196 > 32% 199

MACE 30 días → Muerte, IAM, Revascularización urgente

JACC 2006;48:1742-1750

Estudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOR

La agregación plaquetar

por encima de la media

conlleva un riesgo de

6.7 (95% CI 1.52-161;

p=0.026)

JACC 2006;48:1742-1750

Resultados PendientesResultados Pendientes Resultados PendientesResultados Pendientes

CURRENT-OASIS 7 Dosis 600mg vs 300mg

TRITON-TIMI 38 SCAPRINCIPLE TIMI 44ICP electiva

DISPERSE-2 SCAPLATO SCA CHAMPION PCI

CHAMPION-PLATFORM

Estudio CURRENT-OASIS 7Estudio CURRENT-OASIS 7Estudio CURRENT-OASIS 7Estudio CURRENT-OASIS 7

Estudio RESISTOREstudio RESISTOREstudio RESISTOREstudio RESISTOR

ICP electiva de bajo riesgo (con AAS y capaces de

recibir 600 mgr de clopidogrel)

Verify Now - Aspirina

AAS no respondedores AAS sensibles

ICP electiva con randomización a eptifibatide mas HNF o HFN solo

(estratificado en base de respuesta al clopidogrel

Eptifibatide + HNF

n=150

HNF

n=150

Eptifibapide + HNF

n=150 HNF

n=150

superioridad

No inferioridad

RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE

•No retire la aspirina sin necesidad (cirugía menor…)•La dosis de carga de 600 mgr de clopidogrel se

impone; el tiempo medio de acción de la dosis de 300 mgr es 11 horas•No tenemos claro como dirigir la terapia

antiplaquetaria (RESISTOR)•Puede que de forma rutinaria, en un futuro,

identifiquemos a pacientes a los que realizar agregometria ex-vivo•Pendientes de nuevos fámacos y nuevas

actitudes terapéuticas

Río Arriba -Río AbajoRío Arriba -Río AbajoRío Arriba -Río AbajoRío Arriba -Río Abajo

Clopidogrel 300 mg (n=60)

Clopidogrel 600 mg (n=60)

– Eptifibatide(n=30)

+ Eptifibatide

(n=30)

– Eptifibatide

(n=30)

+ Eptifibatide

(n=30)

CLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bDiseño STENT ELECTIVO

2 × 2 factorial

JACC 2006;48:2186-2191

CLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1b

Estudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTObjetivo primario: CTFC

TMPG

MCE

cTnI

SCA de

Alto riesgo

93 pacientes

AAS+Heparina

Thyenopiridina

AAS+Heparina

Thyenopiridina

AAS+Heparina

Thyenopiridina

+ Tirofiban

0.4 g/Kg-0.10mg/Kg/min

ICP entre

24-48 horas

+ Abciximab n=31

ICP entre 24-48 horas

+ Tirofiban BAD

25mg/Kg -0.15 mg/Kg/min

n=30

ICP entre 24-48 horas

n=32

JACC 2006;47:552-558

Estudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVEREST

Estudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVEREST

JACC 2006;47:552-558

Moderado-AltoRiesgo

SCA(n=13,819)

Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMINGSCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819)SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819)

Aspirina en todosClopidogrel tiempo

y dosis según practica local

Aspirina en todosClopidogrel tiempo

y dosis según practica local

BivalirudinAlone

(n=4,612)

HNF or EnoxaparinHNF or EnoxaparinRoutine upstream

GPI in all ptsGPI started in CCL

for PCI only

R

BivalirudinaBivalirudina

R

Routine upstream GPI in all pts

GPI started in CCL for PCI only

HN

F, E

no

xaparin

,o

Bivaliru

din

HN

F, E

no

xaparin

,o

Bivaliru

din

Routine upstreamGPI in all pts

(4,605)

Deferred GPIfor PCI only

(n=4,602)

VS.VS.

New England J Medicine 2006;355:2203-16

Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMING Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMING

Objetivo Primario 30 dias

Objetivo neto Isquemia Sangrado

Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMING

Isquemia compuesto Muerte Infarto Miocardio Revascularización

ISAR – REACT 2ISAR – REACT 2ISAR – REACT 2ISAR – REACT 22022 pacientes con angina las 48 horas previas y troponina T o nuevo descenso del ST de ≥ 0,1 mV o elevación transitoria (<20min) de ≥ 0.1 mV de ST o BRI de nueva aparición; lesión angiográficamente significativa en un vaso nativo o injerto de safena

Pretratamiento con 600 mgr de clopidogrel al menos 2 horas previos al procedimiento

Abciximab

N=1012

Placebo

N=1010

•Objetivo primario: Muerte, IAM y revascularización, urgente del vaso diana en 30 días.

•Objetivo secundario: Sangrado mayor y menor intrahospitalario

JAMA 2006;295:1531-1538

ISAR-REACT 2.Objetivo PrimarioISAR-REACT 2.Objetivo Primario ISAR-REACT 2.Objetivo PrimarioISAR-REACT 2.Objetivo Primario

8,9%

11,9%

0%

5%

10%

15%

Abciximab Placebo

8,9%

11,9%

0%

5%

10%

15%

Abciximab Placebo

Muerte Infarto Revascularización urgente a los 30 dias (%)

p=0.03

JAMA 2006;295-1531-1538

ISAR-REACT 2ISAR-REACT 2 ISAR-REACT 2ISAR-REACT 2

18.3%

13.1%

0

5

10

15

20

Abciximab Placebo

18.3%

13.1%

0

5

10

15

20

Abciximab Placebo

Objetivo primario en pacientes con troponina Objetivo primario en pacientes con troponina positiva (definido como TnT >0.03 positiva (definido como TnT >0.03 µg/L, µg/L, n=1049)n=1049)

%%

p=0.02

JAMA 2006;295:1531-1538

Estudio EARLY ACSEstudio EARLY ACSEstudio EARLY ACSEstudio EARLY ACS

Pacientes de alto riesgo SCASET-AI

n = 10.500

Eptifibatide

(180/2/180)Placebo

Coronariografía a las 24 horas

Objetivo primario: A las 96 horas, Muerte/IAM /Revascularización urgente/“bailout” trombótico. 2ª Muerte/IAM 30 días

AAS con Enoxaparina o HNF

Clopidogrel opcional

≥2 de los siguientes

1. De MB o Tn

2.ST ≥ 1mm

3. Edad ≥ 60 años

Am Heart J 2005;145:994-1002

Estudio OASIS-5Estudio OASIS-5Estudio OASIS-5Estudio OASIS-5

29 casos

6 casos

N Eng J Med 2006;354:1464-1474

Moderado-AltoRiesgo

SCA

Estudio ACUITYEstudio ACUITY

Co

ron

ari

og

rafi

a e

n 7

2 h

ora

s

Aspirina en todosClopidogrel

tiempo y dosis segúnPractica local

Aspirina en todosClopidogrel

tiempo y dosis segúnPractica local

HNF oEnoxaparin+ GP IIb/IIIa

Bivalirudina+ GP IIb/IIIa

Bivalirudinasolo

R*

Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva

Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva

Manejo médico33%

ICP 56%

CABG 11%

New England J Medicine 2006;355:2203-16

JACC 2006;48:566-75

ACUITY Objetivo PrimarioACUITY Objetivo PrimarioACUITY Objetivo PrimarioACUITY Objetivo Primario

NEJM 2006;355:2203-2216

ACUTY SubgruposACUTY SubgruposACUTY SubgruposACUTY Subgrupos

SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 CURE)CURE)

SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 CURE)CURE)

667 (2.0%) 30 Dias (12.8% vs 2.5%) 6 meses (4.6%vs2.9% )

Circulation 2006;114:774-782)

El DilemaEl DilemaEl DilemaEl Dilema

Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes

•Dabigatran (IIa) ( estudio RE-MODEL) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006

•Rivaroxaban. (estudio ODIX-DVT.Factor X oral) Circulation 2006;114:2374-2384

•Idraparinux (estudio Van Gogh) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006

•Otamixaban (estudio SEPIA-PCI) ESC 2006(factor X iv)

RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE•Los IIb/IIIa “rio arriba” demuestran beneficios de flujo y

marcadores (necrosis, inflamación) pero adolecen de traducción clínica significativa (EARLY)

•Rio abajo en pacientes de alto riesgo (sobre todo con troponina alterada) los IIb/IIIa son efectivos

•Existen nuevas alternativas en el SCA (fondaparina bivalirudina)

•No se olvide de– Trombosis del cateter (fondaparina)– Necesario clopidogrel (bivalirudina)– Poco tiempo de latencia (bivalirudina)– Análisis estadístico (25% margen)

Estrategia Optima SCASEST

TIMI IIIBTIMI IIIB

2006

Conservadora

Invasiva

VANQWISHVANQWISH

MATEMATE

FRISC IIFRISC II

TACTICS-TIMI 18

TACTICS-TIMI 18

VINOVINO

RITA-3RITA-3

TRUCSTRUCSICTUS

FRISC II 5 AñosFRISC II 5 Años FRISC II 5 AñosFRISC II 5 Años

19,9%

24,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Estrategia Invasiva EstrategiaConservadora

19,9%

24,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Estrategia Invasiva EstrategiaConservadora

Muerte e IAM a los 5 años

Mor

talid

ad a

5 a

ños

Mor

talid

ad a

5 a

ños

p=0.009p=0.009 A los 2 años la diferencia entre invasiva y conservadora era de

63% vs 30%

Lancet 2006;368:998-1004

ICTUS 3 Años de SeguimientoICTUS 3 Años de Seguimiento ICTUS 3 Años de SeguimientoICTUS 3 Años de Seguimiento

30,0

7,95,0

26,0

7,7

4,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

ObjetivoPrimario

Mortalidad Mortalidadcardiaca

Invasiva Invasiva Selectiva

30,0

7,95,0

26,0

7,7

4,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

ObjetivoPrimario

Mortalidad Mortalidadcardiaca

Invasiva Invasiva Selectiva

Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad CardiacaCardiaca

% p

acie

nte

s%

pac

ien

tes

p=0.10p=0.10p=0.10p=0.10

p=0.92p=0.92p=0.92p=0.92p=0.63p=0.63p=0.63p=0.63

Presentado en ESC 2006

Metanálisis Invasiva vs Metanálisis Invasiva vs ConservadoraConservadora

Metanálisis Invasiva vs Metanálisis Invasiva vs ConservadoraConservadora

Reingreso 13 meses

Tratamiento

62 1 vida

67 1 IAM

11 1 Ingreso

JACC 2006;48:1319-25

Metanálisis Estatinas Precoces en Metanálisis Estatinas Precoces en SCA (17963 pacientes)SCA (17963 pacientes)

Metanálisis Estatinas Precoces en Metanálisis Estatinas Precoces en SCA (17963 pacientes)SCA (17963 pacientes)

Arch Internal Med;2006:166:1814-1821

Registro CRUSADE .Cuidados Registro CRUSADE .Cuidados hospitalarios y pronóstico en SCAhospitalarios y pronóstico en SCA

Registro CRUSADE .Cuidados Registro CRUSADE .Cuidados hospitalarios y pronóstico en SCAhospitalarios y pronóstico en SCA

JAMA 2006;295:1912-1921

RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE

•¿Qué es unan estrategia invasiva?•No olvide estratificar•Ponga en el “Kit” de SCA la estatina precoz•Cumpla las guias ,sus pacientes se lo agradeceran