CONSEJO REGIONAL IIICOLEGIO MEDICO DEL PERU

CURSO PARA EL COMITÉ DE LOS MEDICOS JOVENES

“TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO”

Dr. Jorge Coello VásquezNeurocirujano y Psiquiatra

CMP.:13771

EPIDEMIOLOGIA DEL T.E.C.

La primera causa de muerte en la primera mitad de la vida es el trauma, y su incidencia va en incremento.

El 10% de las causas de muerte en EEUU. Son a consecuencia de un TEC.

La Tasa de muerte asociada a lesión cerebral es de 22 por 100,000 al año; y de los que sobreviven, 1 de cada 5 quedan con lesiones neurológicas graves.

El grupo de mayor riesgo es el de los hombres de nivel socioeconómico bajo y mas a los que se asocian con medios de transporte.

Así estamos de ….

Pero además …

Incidencia del T.E.C.

• La relación con respecto al sexo es de 2 a 1 en hombres vs. Mujeres.

• Mecanismo de producción del TEC:AGRESION 1,160 pac. 44%

CASUAL 738 pac. 28%

ACCIDENTE DE TRANSITO

739 pac. 28%

TOTAL 2,637 pac. 100 %

¿Quiénes están en ….

… … la maraña?la maraña?

En el Hospital María Auxiliadora

En el Hospital María Auxiliadora el 31% de los pacientes Intervenidos Quirúrgicamente por el Servicio de Neurocirugía fueron de Etiología Traumática.

De todos los TECs el 0.56% son intervenidos quirúrgicamente.

De todos los ingresos a Pediatría en Emergencia son por causa traumática.

• De los pacientes en Observación de Emergencia:3.5% son Intervenidos quirúrgicamente.3% fallecieron por TEC y/o Politraumatismos.

¿Qué pasa con los que quedaron vivos? 50 % queda con afecciones a la médula, 35% queda con lesiones a nivel del cerebro TEC, 3% amputados.

¿Quiénes son?• 78% están en el rango de 20 a 64 años. • 15% 10 y 19 años.

CRITERIOS DE RIESGO EN TEC

• GRADO I o DE BAJO RIESGO (TEC LEVE): 75-80%.• GRADO II o DE MODERADO RIESGO (TEC MODERADO): 16-20%.• GRADO III o DE ALTO RIESGO (TEC GRAVE): 4-5%• LUGAR DE OCURRENCIA DEL TEC

VIA PUBLICA 1,899 pac. 72%

DOMICILIO 659 pac. 25%

CENTRO LABORAL 53 pac. 2%

CENTRO DE ESTUDIOS 25 pac. 1%

TOTAL 2,636 pac. 100%

CRITERIOS DE BAJO RIESGO

• ASINTOMATICO.• CEFALEA LOCAL.• MAREOS.• ABRASION (contusión, hematoma C.C.,

laceración de scalp).• AUSENCIA DE OTROS CRITERIOS.

CRITERIOS DE MODERADO RIESGO

Cambios de conciencia “con” o “post” TEC. Cefalea progresiva o global. Vómitos. (“explosivos”). Amnesia Post TEC. Convulsiones. Signos de Fractura de Base de Cráneo. Fractura deprimida o posibilidad de penetración. Trauma Múltiple. Daño Facial Grave.

CRITERIOS DE MODERADO RIESGO

Edad menor de dos años.

Intoxicación por alcohol o drogas.

Historia incompleta o no fiable.

Sospecha de abuso físico de niños (Síndrome del niño maltratado).

CRITERIOS DE ALTO RIESGO

• Depresión de la conciencia que no se explique bien por otras causas (alcohol, etc.).

• Signos neurológico de focalización.

• Daño craneal penetrante o fractura deprimida palpable.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW I. MEJOR APERTURA DE LOS OJOS:1. Espontanea………………………………. 4 p.2. A la voz……………………………………… 3 p.3. Al dolor……………………………………… 2 p.4. Ninguna respuesta……………………. 1 p.

II. MEJOR RESPUESTA MOTORA:1. Obedece los comandos…………….. 6 p.2. Localiza los estímulos………………. 5 p.3. Retira extremidad…………………….. 4 p.4. Flexión anormal……………………….. 3 p.5. Respuesta extensora…………………. 2 p.6. No hay respuesta………………………. 1 p.

III. MEJOR RESPUESTA VERBAL:1. Orientada………………………………… 5 p.2. Confusa……………………………………. 4 p.3. Palabras inapropiadas………………. 3 p.4. Sonidos ininteligibles……………….. 2 p.5. No hay respuesta………………………… 1 p.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

• MUY GRAVE: 3 – 7 puntos.

• GRAVE: 8 – 11 puntos.

• MENOS GRAVE: 12 – 15 puntos.

TEC E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SOPORTE VENTILATORIO SI:a) Patrón Respiratorio anormal.b) F.R.: > de 40/x.c) F.R.: < de 10/x.d) Vol. Tidal 1.5 cc/Kg.e) Hipercarbia: pa CO2>45 mm Hg.f) Hipoxemia: pa O2<70 mm. Hg.

FISIOPATOLOGIA:a) Contusión del tronco Cerebral./Conmocion/Concusion.b) Hemorragia IC.c) Edema Cerebral Agudo.d) Isquemia Cerebral.e) Daño Cráneo-Espinal.f) Daño primario y secundario.g) Lesión Axonal difuso.h) Politraumatizado.

INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO

COMPONENTE CATEGORIA

+ 2 + 1 - 1

PESO > 20 kg. 10-20 Kg. < 10 Kg.

VIA AEREA Normal Sostenible Insostenible

P.A.S. 90 mm Hg.Puso radial OK

90-50 mm Hg.Pulso Femoral.

< 50 mm Hg.Pulsos ausentes.

S.N.C. Despierto Obnubilado Coma

HERIDA No Menor Mayor o penetrante

FRACTURA No Cerrada Expuesta o múltiple.

INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO

• 11- 12: 0% de mortalidad.

• Da rango de compromiso y estimación de mortalidad.

• ITP= 2 = 80% de mortalidad.

POLITRAUMATIZADO

Puntaje de Trauma Revisado

Escala de Glasgow P.A.S. (mm.Hg) F.R. (Resp/min.)

4 13-15 >89 10-29

3 9-12 76-89 >29

2 6-8 50-75 6-9

1 4-5 1-49 1-5

0 3 0 0

W. OSLER

• “LA MEDICINA ES EL ARTE DE LO INCIERTO Y LA CIENCIA DE LA PROBABILIDAD”

ESCALAS QUE EXISTENG.S.C.TRAUMA SCORE.CRAMS (Ciroslac, resp., abd., motor, spell scale).APACHE II.Escala del Nivel de Reacción (ENR): 8 niveles.CLOCS (Escala del nivel comprehensivo de conciencia)Valoración Neurológica Clínica.Escala de recuperación del Coma.Escala de Glasgow-Liege: GCS+ Reflejos troncales.Escala de Coma de Innsbruk.Escala Pronostica de Glasgow.

LA VIOLENCIA

• “Desgraciadamente la violencia se halla en el corazón del hombre…es desmesura e implica por lo general…la trasgresión de la norma”

Dr. Alfonso Mendoza: “Reflexiones sobre la violencia” de Moisés Lemlij.

Neuronas dañadas por el trauma

Son + sensibles a la hipoxemia.

Son + sensibles a la hipo perfusión cerebral.

Son + sensibles al aumento de neurotransmisores.

Son + sensibles al aumento de los metabolitos tóxicos extracelulares.

Interacciones de efectos IC y Sistémicos.

TEC-----DAÑO DE AUTOREGULACION---+PIC---- ------FSC---FALLA METABOLICA---EDEMA CEREBRAL---+PIC….

TEC-----HEMATOMA---+PIC….POLITRAUMATISMOS---PERDIDA SANG.--- -PA--- -

FSC---FALLA METABOLICA---EDEMA CEREBRAL---+PIC….

POLITRAUMATIMOS---BLOQUEO v.A.-pO2 y +pCO2---FALLA METABOLICA---EDEMA CEREBRAL--- +PIC…

P.I.C.

• Respuestas Sistémicas: Si PIC aumenta, disminuye la presión de perfusión cerebral.

• Edema Pulmonar Neurogenico.Efecto o respuesta de Cushing: HTA.BRADICARDIA.TRANSTORNO DEL RITMO RESPIRATORIO.

HEMORRAGIA I.C.

HED. HSD. : AGUDO.SUBAGUDO.CRONICO. HSA. HIC.

ABC O PRIORIDADES EN TEC A- VIA AEREA (ojo con la columna cervical).

B- RESPIRACION (intubación - ventilación).

C- CIRCULACION (evitar Shock).

D- DISFUNCION (valoración neurológica).

E- EXPOSICION (identificación de daños).

TRATAMIENTOPosición Fowler 30 grados.Monitoreo F.V.Vías aéreas permeables. Ventiloterapia.Catéter central.Toxoide tetánico.Reposición de volumen Sanguíneo.SNG.Sonda vesical.Manitol: 1 gr./Kg/dosis cada 4 horas según PIC.Antibióticos.Anti-convulsivantes – Neuro protección. Sedación o sedo analgesia.Corticoides ?