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Rehabilitación de las parálisis facialescentrales y periféricas

Resumen. - La rehabilitación facial sólo puede comenzar después de haber explorado el hablay la masticación y de haber realizado estudios analíticos de la sensibilidad y la motricidad. Debetener en cuenta la morfología del rostro antes de la enfermedad, a fin de determinar el ladodominante y el lado dominado. Todo ello permite obtener una mejor respuesta a la rehabilita-ción y prevenir eventuales secuelas.La rehabilitación es en realidad una «auto-rehabilitación» que implica la participación delpaciente en su plan de tratamiento, pero siempre bajo la dirección y los conocimientos del tera-peuta y después de haber sido debidamente informado sobre su patología. Este procedimientopermite al paciente realizar esfuerzos, recuperarse y tomar conciencia de las limitaciones de lareadaptación y de su recuperación, con lo que mejora su aceptación de las secuelas restantes.Durante la consulta se debe proporcionar al paciente toda la información que necesite para sen-tirse seguro, y dar respuestas claras a todas sus preguntas; además, se le entregará un plan detrabajo escrito y personalizado, junto con consejos de higiene de vida que le permitan afrontarsus limitaciones y manejarlas cotidianamente.Por otra parte, debe dársele la posibilidad de ponerse en contacto con el terapeuta ante lamenor duda, vacilación o angustia relacionadas con la evolución de su enfermedad.

Palabras clave: nervio facial, rehabilitación, parálisis facial.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

AM Chevalier

Introducción

La rehabilitación en las parálisis facialesperiféricas es diferente de la que se rea-liza en las patologías centrales, ya quesu evolución es completamente opuesta.

Reseña

anatomofisiológicaNERVIO FACIAL

El nervio facial constituye el séptimopar craneal. Es un nervio mixto, esen-cialmente motor.El núcleo de este nervio se encuentra enla parte inferior de la protuberancia. Sutrayecto intracraneal varía, según losautores, entre 26 y 33 mm.

Está formado por aproximadamente10 000 fibras nerviosas, de las que 6 000

j Anne-Marle Chevaller : MCMK Responsable du service réédu-

cation, hópitaISaint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 7s0 l sParis, France.

son fibras motoras mielinizadas. Lasfibras restantes son fibras sensitivas o

vegetativas, unas mielinizadas y otrasamielínicas (fig. 1).El nervio facial tiene una raíz motoravoluminosa y una raíz sensitiva más

delgada, llamada nervio intermedio,séptimo bis o nervio de Wrisberg.El núcleo, que es una masa de sustanciagris multilobular, contiene alrededor de7 000 neuronas. Esquemáticamente, sedivide en dos porciones y su forma escomparable a la de una pera.La porción superior correspondería alas fibras del facial superior y la porcióninferior, más dilatada, a las fibras delfacial inferior.

De la porción superior del núcleo salenhaces nerviosos que cruzan la líneamedia y alcanzan el núcleo contralate-ral. A su vez, el núcleo contralateralenvía fibras hacia su homólogo.Las fibras que salen del núcleo, despuésde rodear el núcleo del VI par (motorocular externo), descienden con lasfibras del núcleo mucolacrimonasal yforman el VII par propiamente dicho.

1 Fibras del facial, corte a nivel de la parte infe-rior de la protuberancia. 1. Fibras del facial supe-rior homolaterales que se dirigen hacia el núcleosuperior contralateral; 2. fibras faciales contrala-terales ; 3. núcleo mucolacrimonasal; 4. núcleosalival superior; 5. fascículo solitario; 6. ramadescendente del V par; 7. vestíbulo.

El VII bis está formado por las fibras

procedentes de la periferia que vanhacia el núcleo solitario y el núcleo sali-

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2 Situación del nervio facial dentro del conduc-to auditivo interno. 1. Origen del conducto deFalopio; 2. nervio utricular; 3. nervio sacular; 4.nervio ampular posterior; 5. ganglio de Scarpa;6. nervio vestibular.

val superior, y por las fibras de la ramadescendente del trigémino.Una vez que las fibras del VII par y delVII bis han atravesado todo el grosor dela protuberancia, salen a la altura delsurco bulboprotuberancial, muy cercade las fibras del nervio vestibulococlear

(nervio auditivo u VIII par craneal) y dela arteria cerebelosa media. Las raíces,envueltas en una misma vaina, formanaquí el nervio facial propiamente dicho.Después de atravesar el espacio ponto-cerebeloso, porción endocraneal en laque tiene relaciones vasculonerviosas,el nervio se dirige hacia el conductoauditivo interno (trayecto de 2,5 cm) ypenetra en dicho conducto. Ésta es laporción intrapetrosa. El nervio se rela-ciona con los órganos del equilibrio yde la audición 14,9Ilfig. 2).En el peñasco, el nervio discurre demanera sinuosa por un conducto óseo,el conducto facial o de Falopio, con untrayecto en forma de bayoneta. A laaltura del ganglio geniculado, presentauna rodilla y un codo (fig. 3).El nervio facial describe tres segmentos:- la primera porción es la porciónlaberíntica (de una longitud aproxima-da de 4 mm);- la segunda porción es la porcióntimpánica (de una longitud aproximadade 10 mm);- la tercera porción es la porción mas-toidea (de una longitud aproximada de15 mm).En su porción laberíntica, el facial pre-senta una rodilla a la altura del gangliogeniculado, de donde salen los dos ner-vios petrosos. El petroso superficialmayor inerva la mucosa bucofaríngea,la glándula lagrimal y la secreción nasal.En su segunda porción, el nervio des-ciende oblicuamente por el conducto

3 Trayecto del nervio facial dentro delpeñasco. 1. Protuberancia; 2. hilio; 3. seg-mento endocraneal pontocerebeloso; 4.

segunda porción timpánica; 5. primeraporción laberíntica; 6. ganglio geniculado;7. cóclea; 8. estiloides; 9. tercera porción;10. caja del tímpano; 11. mastoides; 12.vesttbulo; 13. células mastoideas; 14. fló-culo ; 15. cerebelo.

4 Topografía del nervio facial. 1. Fibras del facial superior homolaterales que se dirigen al núcleo supe-rior contralateral; 2. fibras faciales contralaterales; 3. núcleo mucolacrimonasal; 4. núcleo salival supe-rior ; 5. fascículo solitario; 6. rama descendente del V par; 7. vestíbulo; 8. ganglio de Gasser; 9. nerviopetroso superficial mayor; 10. ganglio esfenopalatino; 11. nervio lingual; 12. mucosa nasal; 13. cuer-da del tímpano; 14. músculo del estribo; 15. lengua; 16. glándula sublingual; 17. glándula submaxi-lar ; 18. músculo estilohioideo; 19. rama temporofacial; 20. rama cervicofacial; 21. vientre posterior deldigástrico; 22. glándula parótida; 23. músculos auriculares; 24. agujero estilomastoideo; 25. zona deRamsay-Hunt; 26. ganglio reticulado.

óseo, el conducto de Falopio, y describeun codo.

En su tercera porción, continúa descen-diendo oblicuamente hacia abajo yhacia afuera, dando una rama para elmúsculo del estribo, y sale a la alturadel agujero estilomastoideo [9Ilfig. 4).A la salida del agujero estilomastoideoda tres ramas:

- una retroauricular, que inerva losmúsculos auriculares y el occipital;- una segunda, por delante, que iner-va el músculo estilohioideo;- una tercera, que inerva el vientre

posterior del digástrico.Más adelante, el tronco del facial pasaentre los dos lóbulos de la parótida,donde generalmente se divide en dos

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ramas: la rama cervicofacial y la rama

temporofacial. Es necesario señalar queesta división puede ser plexiforme ypresentar distintas disposiciones " ID="I99.4.4">[4, 7. 111

(figs. 5, 6).El nervio facial se divide a continuaciónen múltiples ramas e inerva los múscu-los cutáneos, los de la mímica y los de laexpresión facial.

ASPECTOS FUNCIONALES

Los estudios embriológicos han demos-trado que el desarrollo de la cara y el delcerebro tienen un origen común, por loque la cara es un marcador cualitativo,cuantitativo y topográfico del desarrollodel sistema nervioso central. Este ele-mento es importante para entenderalgunas patologías, especialmente lasmalformaciones del recién nacido.Los músculos cutáneos faciales depen-den de los sistemas nerviosos volunta-rio, involuntario, reflejo y automático-reflejo. Todos están inervados por el fa-cial, excepto uno, el elevador de los pár-pados, que está inervado por el par III.Las relaciones funcionales entre el siste-ma nervioso voluntario y el sistemainvoluntario son estrechas y se ejercenen ambos sentidos.La repercusión de la sensibilidad gene-ral y sensorial en las funciones vegetati-vas es corriente dentro de la actividaddel sistema nervioso.Las emociones, el deseo, el miedo y losdistintos estímulos pueden expresarse através de un juego muscular sutil, deamplitudes variadas, en el que intervie-nen más o menos unidades motoras

que transmiten uno o varios mensajesen función de la vivencia.Esta actividad puede ser consciente oinconsciente.

La excitación directa e indirecta de losnúcleos en la región hipotalámica poneen juego la actividad del sistema ner-vioso autónomo.

Las variaciones del medio exterior ac-túan excitando al organismo y hacenque intervengan los sistemas nerviososvoluntario y automático-reflejo.Finalmente, estos centros desempeñanun papel en las relaciones funcionalesentre la actividad cortical y las funcio-nes vegetativas.Roussy y Monsinger han descubiertolas conexiones con los cuerpos estriadosde los núcleos talámicos, a través de lascuales estos últimos ejercen una in-fluencia sobre las funciones motoras delas relaciones.La influencia de la psique es importan-te. Se sabe que las emociones provocanuna gama infinita de reacciones, tantoen la cara y su mímica como en otrossistemas como el sistema respiratorio,que puede ir del simple jadeo a la inhi-bición.

5 Nervio facial: varie-dades anatómicas ha-lladas.

6 Inervación de los músculos faciales. 1. Vientrefrontal del músculo occipitofrontal; 2. músculo corru-gador de la ceja; 3. músculo orbicular (porción orbitaria); 4. músculo orbicular (porción tarsiana); 5.músculo prócero; 6. músculo transverso; 7. músculo elevador del ángulo de la boca; 8. músculo cigo-mático menor; 9. músculo cigomático mayor; 10. músculo orbicular de la boca; 11. músculo buccina-dor;12. músculo risorio;13. músculo platisma ; 14. músculo triangular; 15. músculo depresor del labioinferior; 16. músculo borla de barba (mentoniano); 17. músculo auricular posterior.

Desde el nacimiento y durante todo el

período de crecimiento, la acción de losmúsculos de la cara tiene un papel fun-damental en la morfodinámica del ros-tro y en el crecimiento óseo. Estos mús-culos intervienen en el aspecto estético,en la masticación y en el habla.

LÍNEAS DE LA CARA

Toda persona tiene un lado dominante

que se identifica por las líneas de con-

vergencia que se trazan sobre referen-cias morfológicas.Estas líneas se construyen sobre la carade frente y en reposo.La primera línea pasa por las comisu-ras de los labios; la segunda línea pasapor el borde inferior del limbo inferiordel ojo.Estas dos líneas pueden convergerhacia la derecha o hacia la izquierda,mostrando de esta forma la mejilla máspequeña más prominente, así como la

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hemicara, que puede estar más en elplano frontal o sagital.Al trazar una línea por encima dellimbo superior de los ojos, se puedeobservar que la línea inferior y la línea

superior de los ojos se unen, mostrandoun ojo más pequeño y un ojo más gran-de. Estas líneas de convergencia ocularpueden situarse en el mismo lado quela línea de convergencia de las comisu-ras labiales. Estas observaciones permi-ten determinar el lado dominante y ellado dominado.

También es posible tener un lado domi-nante superior ocular a la derecha y unlado dominante malar a la izquierda.En ese caso, se trata de ángulos inverti-dos, hecho que debe tenerse en cuentaantes de comenzar la rehabilitación

facial, independientemente del resulta-do del estudio.

Estas medidas se efectúan sobre una

fotografía de identidad de frente toma-da por supuesto antes de la patología(fig. 7). Es necesario verificar la existen-cia previa de desviación del tabiquenasal, traumatismos, fractura de algu-no de los huesos propios de la nariz,etc. También se deben tener en cuentalas malformaciones mandibulares de

hipocrecimiento o hipercrecimiento,especialmente en las parálisis facialescongénitas.Cuando la parálisis facial afecta al ladodominante, la recuperación es más fácil,aunque también aparecen más rápida-mente hipertonías y sincinesias, ya quese trata de músculos más lábiles, movi-lizados con mayor frecuencia. En cam-bio, la recuperación de la parálisis dellado dominado es mucho más difícil yrequiere un mayor aprendizaje porparte del paciente, pero deja menossecuelas. A pesar de este aprendizaje,existen músculos como el canino (eleva-dor del ángulo de la boca) que sólo tra-bajan de forma unilateral. También pue-den existir agenesias musculares, comolas del triangular de los labios (depresordel labio inferior) y del risorio (múscu-lo del hoyuelo).

MÚSCULOS CUTÁNEOS (fig. 8)Los músculos cutáneos o de la mímica

presentan algunas particularidades. Lamayoría tiene una inserción ósea fija,mientras que otros tienen origen apo-neurótico y terminación subcutánea

profunda, por lo que su inserción esmóvil. Estos músculos desempeñan unpapel fundamental en la comunicaciónverbal y no verbal.

Están agrupados alrededor de los orifi-cios de la cara y son constrictores o dila-tadores. Se dice también que los múscu-los dilatadores son músculos «suspen-sores» de los músculos constrictores " ID="I100.66.6">17,11J.

7 Líneas de conver-

gencia, estudio de lacara. Estudio de lasdominancias.

Frontal: músculo epicranealo músculo occipitofrontal

El músculo frontal está unido por detrásal occipital por medio de la aponeurosisepicraneal o galea aponeurótica. Estemúsculo eleva la ceja y la frente se plie-ga, formando arrugas horizontales.En caso de parálisis facial periférica, lafrente no se eleva en el lado lesionado; laaponeurosis epicraneal se estira oblicua-mente, hacia abajo y hacia atrás del ladosano. Este músculo es el de la sorpresa.

Superciliar: músculo corrugadorde la ceja

Frunce el entrecejo hacia la raíz de lanariz, deprimiendo el vientre de la ceja.Es el músculo de la atención, de la refle-xión y de la desaprobación.

. Piramidal de la nariz:músculo prócero

Es el músculo que eleva la raíz de lanariz; actúa en caso de deslumbramien-to, en sincronía con el orbicular del ojo,y participa en su protección. Puede tra-bajar con el músculo nasal (transverso

de la nariz). Forma arrugas horizontalesen la raíz nasal.

Transverso de la nariz:músculo nasal

Es el músculo que eleva y dilata las aber-turas nasales; expresa la sensación deasco y trabaja con el músculo prócero,cuando ambos se contraen al máximo.

" ID="I100.104.1">Orbicular del ojoLa porción orbitaria lleva a cabo la oclu-sión palpebral. Es antagonista del mús-culo elevador del párpado superior. Sucontracción forzada provoca arrugas enla parte externa del ojo (patas de gallo).La porción orbitaria está formada porfibras musculares rojas de contracciónlenta y tónica.

La porción tarsiana o palpebral cierra conmayor fuerza la hendidura palpebral, laacorta y forma pequeñas arrugas en losbordes ciliares superior e inferior; tam-bién interviene en la oclusión palpebralforzada (protección ocular contra el

deslumbramiento). Las fibras muscula-res son pálidas y su contracción es rápi-da y fásica.

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8 Músculos faciales, músculos superficiales, músculos profundos. 1. Vientrefrontal del músculo occi-pitofrontal; 2. músculo corrugador de la ceja; 3. músculo orbicular (porción orbitaria); 4. músculo orbi-cular (porción tarsiana); 5. elevadores; 6. músculo elevador del ángulo de la boca; 7. dilatador de losorificios nasales; 8. cigomático menor; 9. mirtiforme; 10. buccinador; 11. borla de barba (mentoniano);12. cuadrado del mentón; 13. triangular del labio; 14. cutáneo del cuello; 15. risorio; 16. orbicular delos labios; 17. cigomático mayor.

~ Músculo de Horner

El músculo de Homer es un pequeñomúsculo de la porción lagrimal cuyafunción es dilatar y exprimir el sacolagrimal.

Cigomático mayorEs el músculo de la sonrisa, elevador yabductor de la comisura labial.

Cigomático menorEs el músculo del llanto.

a Canino

Es el músculo elevador del ángulo de laboca. Eleva el labio superior a nivel delcanino, sin volverlo hacia afuera: es elmúsculo del desprecio y de la burla.

a Músculos elevadores

Los músculos elevadores son:- el músculo elevador del labio supe-rior y del ala de la nariz, que levanta yvuelve el labio hacia afuera, mostrandolos dientes del maxilar superior yponiendo la boca cuadrada (boca detenca) cuando trabaja sincrónicamentecon el depresor del labio inferior y conel mentoniano;

- el dilatador de las ventanas nasales,pequeño músculo plano que ayuda aaumentar el diámetro horizontal de lasaberturas nasales;- el mirtiforme o depresor del tabiquenasal, que baja la parte inferior del alade la nariz, estrechando transversal-mente el orificio;- el músculo del barbero, que baja ellabio superior.

Orbicular de la boca

Es un músculo que cierra la cavidadbucal, la comprime acercando las comi-suras en un plano horizontal. Cuandose contrae, frunce los labios; tambiéntrabaja con el compresor de los labiosen la succión.

a Risorio

Estira la comisura labial en un planohorizontal, adelgaza los labios y partici-pa en la sonrisa enigmática o «sonrisade la Gioconda»; en los niños, forma loshoyuelos.

a Buccinador

Es el músculo más profundo. Permitecomprimir la mejilla cuando la cavidadbucal está llena de aire, agua o alimen-

tos. Interviene en la elaboración del boloalimenticio en el interior de la cavidadbucal durante la masticación. Es el mús-culo de los trompetistas. Trabaja com-primiendo la cara interna de las mejillascontra la superficie de los dientes.

músculo depresor del ángulodel labio inferior: triangularde los labios

Este músculo tira del labio inferior obli-cuamente hacia abajo y ligeramentehacia afuera; trabaja sincrónicamentecon el músculo cutáneo del cuellodurante su contracción máxima. Es elmúsculo del sufrimiento y del terror.

Músculo platisma:músculo cutáneo del cuello

Estira la comisura labial hacia abajo yhacia afuera, y a la vez tira hacia arribade la piel de la parte anterior y superiordel tórax que llega hasta el pezón. Alcontraerse, acorta la altura del cuelloaumentando su diámetro horizontal.

Músculo depresordel labio inferior.Músculo cuadrado del mentón

Es un pequeño músculo que levanta yvuelve hacia afuera el labio inferior

(músculo del enojo). Trabaja sincrónica-mente con la borla de barba, músculoelevador del mentón. Tira hacia abajo yhacia afuera de la parte lateral externadel mentón.

Músculo borla de barba

Eleva la parte central de la piel delmentón hacia arriba y hacia delante,frunciéndola al levantar el labio infe-rior (fig 9).

Músculos auricularesextrínsecos

Son músculos inervados por el nerviofacial. Son tres y mueven el pabellónauricular. Generalmente, su acción esprácticamente nula. Sin embargo, en larecuperación de una parálisis facial pue-den volverse activos después de unainervación aberrante.

Todos estos músculos, con sus acciones,confieren a la cara su identidad. Por lotanto, tienen un papel fundamental enla representación del individuo. Estavisión de la persona es diferente ya queincluye lo «visto» y lo «vivido».

Parálisis facial l

Cualquier persona que padece parálisisfacial periférica presenta no sólo unaafección física, sino también una afec-

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9 Acción de los músculos peribucales. 1, 2. Orbiculares de los labios y compresores; 3. dilatador delorificio nasal; 4. músculo elevador del ángulo de la boca; 5. elevadores del labio (superficial y profun-do) ; 6. buccinador; 7. cigomático mayor; 8. cigomático menor; 9. risorio de Santorini; 10. cutáneo; 11.triangular del labio; 12. mirtiforme; 13. cuadrado del mentón; 14. borla de barba (mentoniano).

ción psicológica importante, con senti-miento de pérdida de personalidad,identidad, poder y potencia.La deformación que aparece en la hemi-cara y la impotencia del paciente paradominarla le resultan insoportables.Cuando trata de hablar, se siente frus-trado por no poder transmitir el mensa-je deseado, no sólo a nivel de la mímicasino también de la fonación. Los trastor-nos aumentan con la masticación y conel habla. Además, si desea expresarsecon fuerza, nota cómo el lado sano tiradel lado enfermo de su cara, aumentan-do de esta forma los trastornos.

Esta afección altera la adecuación entreel yo y el superyó del paciente, lo quepuede causar trastornos psicológicosmás o menos profundos que provocanuna angustia grave, a veces enmascara-da y causante de depresiones.

DEFINICIONES DE LA PARÁLISISFACIAL (fig. 10)

La parálisis facial periférica [5, 10] aparececomo consecuencia de una lesión en laneurona periférica; esta lesión se puedelocalizar en cualquier nivel de su tra-yecto, desde el núcleo del nervio facialhasta la unión neuromuscular.

10 Exploración durante la oclusión palpebral.PF: parálisis facial.

Esta parálisis puede ser total o parcialen la hemicara y se sitúa en el mismolado que la afectación nerviosa.Se caracteriza por un defecto en la oclu-sión ocular que constituye el signo deCharles Bell.

La parálisis facial de origen central se debea una afección cortical y subcortical;corresponde a una lesión del fascículogeniculado (o tracto corticonuclear) queva del córtex a la neurona periférica.Esta parálisis presenta generalmenteuna hemiplejía asociada. La afectaciónpredomina en el facial inferior; la partesuperior, aunque con menos fuerza, estámenos comprometida, debido al cruza-miento de las fibras procedentes delnúcleo superior del facial contralateral.La hemiplejía y la parálisis facial se si-túan en el mismo lado, el lado opuestoa la lesión cortical.La afectación nuclear se debe a una lesióndel tronco cerebral. Afecta al núcleo delfacial y a la región limítrofe intraprotu-berancial, lo que da lugar a una afecta-ción periférica pero con un síndromealterno, síndrome de Millard-Gubler,síndrome de Foville inferior que provo-ca una hemiplejía alterna.

REHABILITACIÓNDE LA PARÁLISIS FACIAL

CENTRAL

La recuperación de las parálisis facialesde origen central depende de la forma,extensión y localización de la lesión.

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Como esta lesión afecta a la vía cortico-nuclear, la recuperación depende de laregresión de la lesión, de las facultadesmentales y de la participación del

paciente. La recuperación se alcanza sinhipertonía muscular ni sincinesias, perono siempre es completa.

a Plan de tratamiento propuestoSe hace una evaluación del tono, entre-2 y +2, siendo 0 el valor normal.También se realiza una evaluación mus-cular, que a veces resulta difícil debidoa la dificultad del paciente para efectuarmovimientos voluntarios y de la con-ciencia que éste tiene de sus músculos.La afectación es fundamentalmente in-ferior.Al principio del cuadro, la rehabilita-ción se limita a recoger sobre un secan-te la cantidad de saliva emitida duranteun determinado tiempo. Esta prueba serepite al cabo de 15 días y se comparanlas dos medidas. Esto sirve para evaluarla función del orbicular de los labios, asícomo su recuperación.El babeo es el fenómeno más molesto ypor lo tanto la primera preocupacióndel paciente, una vez que se ha conse-guido la recuperación motora general.A continuación se hace silbar y soplar alpaciente, para que no sólo controle elorbicular de los labios sino también elbuccinador y los elevadores de loslabios.

Es difícil controlar los músculos cigo-máticos mayor y menor al principio dela enfermedad, y el paciente tiene difi-cultades para disociar el músculo de larisa del músculo del llanto. Este hecho,que también se observa en el niño

pequeño, se debe al sistema emocional.Simultáneamente, se favorece la pro-nunciación de palabras, especialmentelas que comienzan con M, P, T, V y PE,VE, FE. Para ello se dirige el lado sanode los labios hacia el lado enfermo, conayuda de los dedos índice y pulgar.También se puede ejercitar el orbicularde los labios pronunciando ciertas voca-les como O, U, E. La I sólo se trabaja alfinal, ya que favorece la dilatación bucal.

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

La parálisis facial periférica se caracteri-za por la afectación total o parcial de losmúsculos de una hemicara, y en ciertaspatologías, de ambas hemicaras.Generalmente afecta por igual al terri-torio del facial superior y al del facialinferior. En las afecciones periféricas, lalesión del nervio facial se puede locali-zar en cualquier punto de su trayecto.Independientemente de la etiología eintensidad de la parálisis o del trata-miento médico o quirúrgico, la kinesite-rapia constituye una ayuda indispensa-

ble, esencial para la recuperación moto-ra, psíquica y estética.La rehabilitación no consigue que elnervio «se regenere» pero sí permitemantener los músculos hasta que vuel-va el impulso nervioso. El pacienteadaptará sus esfuerzos y la forma deejercitar sus músculos a los resultadosde la evaluación analítica muscular.La rehabilitación se basa fundamental-mente en la educación del pacientesobre su patología, en la explicación delos movimientos que debe y no debehacer según la fase de recuperación enla que se encuentre.

a Causas

Las parálisis faciales periféricas puedendeberse a:- Frío: a frigore.- Inflamación: por afectación viral

(herpes zóster); después de la irradia-ción de un neurinoma del acústico.- Causas infecciosas: otitis crónica.- Causas traumáticas: fractura del pe-ñasco, secuela posquirúrgica de la exé-resis de un neurinoma del acústico,meningioma, astrocitoma, otoespongio-sis, colesteatoma, injerto del VII parsobre el XII, del VII sobre el VII disto-proximal, con injerto de plexo cervical ode nervio safeno externo; en las paroti-dectomías, por el uso de fórceps, des-pués de un lifting, de una extraccióndental, etc.- Afecciones de origen médico: diabe-tes, sarcoidosis, enfermedad de Lyme,SIDA, tuberculosis, enfermedad deGuillain-Barré, lepra (sólo afecta alfacial superior), poliomielitis (rara),transplante de médula, afección secun-daria a un déficit inmunitario, sobretodo con un cáncer, borreliosis (paráli-sis facial en el 25 % de los casos), enfer-medad de Recklinghausen, etc.- Otras causas: gestación de 3 meses,8 meses o 9 meses, incluso el mismo díadel parto y durante la primera semana;patología genética: enfermedad fami-liar de Melkersson-Rosenthal; malfor-maciones, síndrome de Moebius y age-nesia del nervio.

El kinesiterapeuta deberá tratar estas

patologías en distintas etapas de suevolución: en la fase fláccida, en la faseseudofláccida, en la fase de las secuelas,con hipertonías y/o sincinesias.Cualquiera sea el origen de la enfer-medad, debe ser estudiada por médi-cos que pueden ser de distintas espe-cialidades : otorrinolaringología (ORL),neurología, medicina general, neuroci-rugía u otras.Estos especialistas exploran el nerviomediante distintos exámenes comple-mentarios que permiten medir las cro-naxias y la disociación de los umbrales,fundamentalmente escáner y resonan-cia magnética (RM) " ID="I103.133.4">111.

Pruebas efectuadaspara explorar el nervio

Prueba de Esslen

Se trata de una electroneuronografíacuantitativa que permite evaluar el gra-do de desnervación y por lo tanto efec-tuar un pronóstico precoz. Esta pruebadebe ser realizada antes del 10° día.

«Blink reflex»

También llamado reflejo del guiño, pro-porciona información sobre el estado dela conducción canalicular.

Prueba de HilgerEs una prueba que mide la conducciónnerviosa por electrodo de superficie,comparando la del lado sano con la dellado enfermo, y la del facial superiorcon la del facial inferior.

Pruebas que permiten efectuarun diagnóstico topográfico de la lesióno Prueba de Schirmer

Esta prueba estudia la secreción lagri-mal. Se realiza simétricamente duranteun tiempo determinado. Previamentese deben limpiar las carúnculas lagri-males. El paciente inhala rápidamentevapores de amoníaco y durante un 1minuto se recogen sus lágrimas en tirasde papel secante de 1 cm de ancho por5 cm de largo.Posteriormente, se calcula la propor-ción de lágrimas absorbidas por elsecante del lado sano y del lado enfer-mo. Cuando el porcentaje es inferior al50 %, la afección es grave; si se aproxi-ma al 50 %, la secreción comienza a nor-malizarse, y el paciente siente menosnecesidad de hidratarse el ojo.La lubrificación se recupera progresiva-mente pero a menudo de forma anár-

quica e imprevisible. Se trata de unasecreción iterativa e incontrolable; la

lágrima se desliza sin razón alguna porla mejilla, provocando un trastorno fun-cional para la lectura; también se acu-mula en el párpado inferior y empaña elojo, y puede pasar a través de un canalí-culo a la fosa nasal, provocando ungoteo espontáneo de la nariz. Este

goteo, presente en la fase de las secuelas,puede aumentar durante la masticación.Esta prueba proporciona informaciónsobre la recuperación del paso delimpulso nervioso a nivel del gangliogeniculado, y sobre todo en los nerviospetrosos, que pasan por el ganglio esfe-nopalatino e inervan la glándula lagri-mal y las glándulas de la mucosa nasal.

e Prueba de Blatt

Esta prueba, que estudia la secreciónsalival, cada vez se utiliza menos, e

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incluso algunos equipos la han abando-nado.

o ElectrogustometríaSe practica sobre los dos tercios anterio-res de la lengua y proporciona una sen-sación de sabor metálico. La percepcióndel gusto puede estar alterada.

o Estudio del reflejo estapedioEs una prueba que estudia el músculodel estribo, músculo intrínseco deloído inervado por el facial. Cuandoéste no responde, la afección se sitúapor encima del músculo. En ese caso,el paciente se queja de hiperacusiadolorosa ante el menor ruido, sobretodo con gritos, timbres, etc. Esta prue-ba es realizada en ORL.

Exploración clínica [8]

Una vez que el terapeuta ha evaluadotodos los elementos contenidos en elinforme médico y en las pruebas com-plementarias, realiza sus propias explo-raciones (fig. 11).- Estudio de la sensibilidad (afecta-ción del trigémino) (fig. 12).- Estudio del tono muscular (cuadros1,11).- Estudio analítico de la función mus-cular [8]. Los músculos son evaluados de0 a 4. La gravedad sólo tiene una acciónmínima sobre los músculos cutáneos:

o 0: ninguna movilidad de la porciónde piel observada a simple vista o conluz rasante sobre la terminación cutá-nea profunda del músculo;o 1: movilidad de la porción de pieluna vez que se da la orden de movi-miento ;o 2: el paciente es capaz de realizar elmovimiento cinco veces, con una

amplitud incompleta y de forma asin-crónica con el lado sano;o 3: el paciente es capaz de realizar elmovimiento entre ocho y diez veces,con una amplitud completa pero deforma asincrónica con el lado sano;o 4: el paciente es capaz de realizar elmovimiento de forma sincrónica ysimétrica; el movimiento está integra-do en la mímica voluntaria (cuadro NY.- Estudio de los trastornos sensitivo-motores. Este estudio se realiza demanera sistemática para conocer la evo-lución y prevenir los riesgos corneales, ypor lo tanto proporcionar consejos dehigiene para que la vida cotidiana delpaciente sea más confortable (cuadro IV).- Estudio del habla. El paciente tienemuchas dificultades con las palabrasque contienen PE, VE, FE; se observa undefecto de la pronunciación producidopor la posición de la mejilla afectadaque, desplazada por la tonicidad dellado sano, se coloca sobre las arcadasdentales.

11 Historia clínica.

- Estudio de la coordinación. En situa-ción normal, el ojo y la boca son autóno-mos e independientes. Durante la recu-peración de las parálisis faciales quesólo han comenzado a mejorar despuésdel primer mes, se observan a menudohipertonías y sincinesias. Estas hiperto-nías empiezan siempre en los músculosmás próximos al tronco nervioso, es

decir en los músculos dilatadores de laboca. Estos músculos tienen un puntode fijación ósea y una terminación cutá-nea profunda. Por este motivo, cadavez que el nervio descarga impulsosnerviosos, el punto libre se acerca al

punto fijo, provocando hipertonías.Posteriormente o al mismo tiempo apa-recen las sincinesias, que consisten enmovimientos anárquicos involuntariosque se producen durante un movimien-to voluntario. Como ejemplo, cuando elpaciente cierra los ojos, se observa unaelevación de la comisura labial, o cuan-do frunce los labios, el ojo se cierra.Pueden existir múltiples sincinesias,tras las cuales puede aparecer un espas-mo hemifacial, que consiste en contrac-

ciones rápidas e irregulares que provo-can un guiño ocular muy molesto.

Conducta que se debe adoptarEl kinesiterapeuta debe anotar todos losdatos médicos y quirúrgicos en el infor-me del paciente, sin dejar de leer elinforme quirúrgico que aporta informa-ción valiosa sobre el nervio facial. Éstepuede estar conservado, haber sido esti-rado, contusionado, comprimido, lami-nado, deteriorado parcialmente o sec-cionado, seccionado y suturado con elplexo cervical, con el hipogloso, excep-cionalmente con el nervio safeno, etc.El informe incluye los datos de unaanamnesis pormenorizada, con men-ción de las circunstancias de aparición,la fecha y la forma en la que se desarro-lló el cuadro (lenta o súbita).Estos datos permiten elaborar un plande trabajo que tenga en cuenta la anato-mía, la fisiología y la biología celular.La kinesiterapia debe ser personalizaday adaptarse a los déficit del paciente, a

9

12 Topografía de losterritorios sensitivoscutáneos de la cara.A. Vista de perfil.B. Vista de frente. 1.

Nervio frontal ; 2. nerviolagrimal; 3. nervio infra-orbitario ; 4. nervio nasalinterno; 5. territorio delmaxilar inferior; 6. ner-

vio nasal externo.

Cuadro 1. - Evaluación del tono, según los criterios: -2: hipotonía; -1: atonía; 0: normalidad ;+1: hipertonía moderada; +2: contractura.

su nivel de comprensión y a su edad.Cuando se trata de niños, algunos ejer-cicios se realizan en forma de juego.Con los niños más pequeños, se enseñaa los padres los gestos que sus hijosdeben realizar en cada toma de biberón;esto se consigue mediante maniobrasmanuales y teniendo cuidado de inhibiral máximo el lado sano.

Es preciso explicar al paciente el porquéy el cómo, para que éste o sus padresentiendan bien el fundamento de losmovimientos que se deben realizar paralograr la máxima recuperación posible.La kinesiterapia no tiene ningún efectosobre determinadas patologías de la

cara, como los hemiespasmos facialesesenciales [1.6,81; es más, el masaje puede

aumentar los espasmos. En estos casos,puede proponerse una terapia de relaja-ción, pero el tratamiento es médico

(inyección de toxina botulínica) o inclu-so quirúrgico (colocación de una placade silicona entre la arteria y el nervio),ya que a menudo la patología se debe auna anomalía anatómica de la arteria(bucle arterial, dolicoarteria) en el ángu-lo pontocerebeloso, que late contra elnervio facial provocando sacudidas rít-micas, incontrolables e incontroladas detoda la hemicara, que aumentan con elnerviosismo, el estrés y la angustia. Otracausa posible es de origen psíquico, des-pués de un fuerte trauma psicológico.La conclusión de los estudios propor-ciona una línea de conducta para elabo-rar un plan de tratamiento adaptado y

personalizado, según la capacidad ges-tual y el dominio que el paciente tengasobre sus músculos.

Los músculos de la cara requieren unaconcienciación importante y un apren-dizaje, ya que uno sólo se conoce a tra-vés de los demás.

Independientemente de la etiología, elterapeuta puede tener que tratar paráli-sis faciales en distintas etapas de suevolución, por lo que a continuación semencionarán todos los casos:- parálisis fláccidas;- parálisis seudofláccidas o supuesta-mente fláccidas;- parálisis en vías de recuperación;- parálisis con anomalías en la recu-peración : hipertonías y sincinesias.El ritmo de las exploraciones dependede la localización de la lesión, del tipode lesión y, eventualmente, del tipo detratamiento quirúrgico.En caso de parálisis facial llamada a fri-gore, las exploraciones se realizan cada15 días, al mismo tiempo que la consul-ta. No es infrecuente observar un agra-vamiento de los resultados de la eva-luación muscular durante la primerasemana (la degeneración Walleriana semantiene). A continuación, la evalua-ción muscular mejora progresivamente.

10

Cuadro II. - Complicaciones y evolución. Hipertonías musculares asociadas al estiramien-to intrabucal o «stretch» (sí-no).

Cuadro III. Trastornos motores. Evaluación clínica de la función muscular.

Toda parálisis facial que no mejora enlos 25 días siguientes a la aparición dela afección presentará con toda seguri-dad anomalías en su recuperación.En caso de parálisis por herpes zósterfacial, las exploraciones se realizan unavez al mes. La recuperación de estapatología es bastante larga porque lainflamación sólo se resuelve progresi-vamente, incluso bajo tratamientomédico.Lo mismo ocurre en caso de fracturasdel peñasco, independientemente deque el nervio esté o no comprimidodentro del conducto de Falopio.

En caso de injertos hipoglosofaciales, deinjertos del VII par en el VII, así comopara los injertos con el plexo cervical, lasexploraciones se realizan cada 3 meses,sabiendo que para que el injerto prendapueden transcurrir hasta 6 meses.Es necesario destacar que el nerviofacial es uno de los pocos nervios del

organismo que se recuperan con el

tiempo, y que esta recuperación puededurar 4 años e incluso más. Las sincine-sias y las hipertonías son anomalías queproceden de ramificaciones terminales,y sobre todo, de la recuperación de losmúsculos dilatadores, que son los que

están más próximos al tronco nerviosoy por lo tanto los primeros en recibir elimpulso nervioso.

Plan de rehabilitación

El número de sesiones no puede deter-minarse por anticipado, sino que de-pende de la recuperación. La frecuenciade las sesiones suele ser mensualdurante 3 meses, y más tarde, cada 3meses, hasta conseguir un equilibriofacial que sea reconocido tanto por elpaciente como por el terapeuta. Engeneral, este equilibrio es reconocidopor los demás pero no es admitido de lamisma manera por el paciente, quiennota el desfase de velocidad entre ellado enfermo y el lado sano.La primera sesión es larga; es precisoprever 1 hora.

Después de haber realizado el informey las distintas exploraciones necesariaspara evaluar la evolución del proceso,se adapta el tratamiento y para ello seproporciona al paciente toda la infor-mación posible sobre su enfermedad,para que pueda llevar a cabo su rehabi-litación y soportar las molestias lo

mejor posible.

Consejos (cuadro V)El paciente recibe una hoja en la quefiguran una serie de recomendacionesque le enseñan a cerrar el ojo para pro-tegerlo y evitar las queratitis: oclusióndel ojo durante el día si pica, y durantela noche, sistemas que facilitan la oclu-sión haciendo más pesado el párpadosuperior.Se recomienda asimismo el uso de gafas100/100 UVA UVB, que protejan late-ralmente los ojos para evitar el polvo, elviento y la luminosidad.Todos estas medidas de protección pue-den aliviar al paciente hasta que co-mience a trabajar activamente el mús-culo orbitario ocular (fig. 13).La kinesiterapia tiene en cuenta las dis-tintas fases de la recuperación.La primera fase es la fase fláccida, en laque los músculos son evaluados de 0 a2 y los músculos dilatadores no presen-tan ninguna hipertonía después delestiramiento endobucal.

Adyuvanteso Calor

El calor sirve para mantener y conser-var la vascularización y los intercam-bios celulares a nivel muscular, hastaque llegue el impulso nervioso. En rea-lidad, la vascularización sigue estandopresente, pero como durante la fasefláccida los músculos son inoperantes,es menos activa. Durante las fases de

recuperación, el calor ayuda a evacuarlos ácidos lácticos, y durante las fases

11

Cuadro IV Trastornos sensitivo-sensoriales.de hipertonías y sincinesias, sirve pararelajar los músculos y por lo tanto parapreparar los estiramientos musculares.

- ¿ Qué tipo de calor se puede utilizar?Se utilizan almohadillas térmicas a basede acetato de sodio. El calor que gene-ran es de 52° C aproximadamente, porlo que no hay riesgo de quemar una pielcon sensibilidad normal.

Los otros medios están contraindicados

porque pueden desecar la córnea, pro-ducir quemaduras o hipertensión.Los geles que se calientan en el micro-ondas también presentan riesgos consi-derables.

- Precauciones

Antes de aplicar calor, es necesario eva-luar la sensibilidad de la cara. Esta sen-sibilidad depende del trigémino, V parcraneal que inerva distintos territorios.Se exploran simultáneamente amboslados, para que el paciente pueda dife-renciar la sensibilidad. Ésta puede estartotalmente abolida o disminuida, ytambién es posible observar zonas sen-sibles y otras no. Por lo tanto, es necesa-rio prestar mucha atención y en caso delocalizar una zona hiposensible o insen-

Cuadro V - Rehabilitación de los músculos de la cara (hoja para el paciente).

12

13 Formas de facilitar el cierre ocular.A. Forma de ocluir el ojo durante la noche (sutura cutánea adhesiva).B. Para luchar contra un ectropión muy importante, se coloca un esparadrapo analérgico en formasemilunar.C. Posibilidad para paliar el ectropión (sutura cutánea adhesiva).D. Posibilidad para que el párpado superior pese más y permita una mejor oclusión (esparadrapo ana-lérgico).

-

sible, se debe envolver imperativamen-te la almohadilla térmica con una telaantes de aplicarla sobre la piel.Por otra parte, la aplicación de calorsobre el ojo, la sien y el cuello estácontraindicada por motivos de tipovascular.

El paciente se coloca en decúbito supinoo sentado. La almohadilla térmica tieneun tamaño pequeño, generalmente 8 cmde ancho por 10 cm de largo.

Masajes0 Masaje externo y endobucal [2]

El masaje externo se aplica sobre todocuando hay edemas postraumáticos. Esfundamentalmente de tipo linfático y se

aplica siguiendo las normas de Leduc,teniendo cuidado de no aplastar las

digitaciones linfáticas para evitar así laestasis del edema. El masaje se hacesiempre hacia el cuello y cintura esca-pular. Se puede utilizar un rodillo depiedra de jade, de modo tal que una vezque el paciente aprende la dirección y lafuerza del apoyo, pueda hacerse élmismo el masaje diariamente, mañanay noche.

Durante la primera sesión de rehabilita-ción, el paciente recibe un documentoque reproduce la localización topográfi-ca de los ganglios linfáticos (fig. 14).Por otra parte, el masaje externo tam-bién se aplica en las tetanizaciones mus-culares que aparecen durante la fase de

recuperación anárquica, principalmen-

14 Topografía de los ganglios y redes linfáticas.

15 Masaje de los puntos centrales.

te en los músculos superciliar y mento-niano. El masaje del mentoniano (borlade barba) se puede combinar con elmasaje endobucal, y consiste en friccio-nes y estiramientos mantenidos (6 se-gundos como mínimo).El masaje externo es muy suave, detipo roce. Se comienza por el «puntocentral» en la frente, situado a 1 o 1,5cm por encima de la raíz de las cejas.Al mismo tiempo, se frota el puntosituado cerca del tercio anterior mediodel cuero cabelludo (zona que presen-ta una cara plana, fácilmente identifi-cable con la mano). Se friccionan bienestos puntos mediante círculos en sen-tido horario, y se termina con movi-mientos de peinado (fig. 15) y movili-zación del cuero cabelludo.

Los demás movimientos rozan las sie-nes. En el ángulo de la nariz, se puede

13

16 Masaje en «8» de la sien y de la aleta nasal.

aplicar un masaje en forma de «8» (figs.16, 17).En las cicatrices, todo depende del ori-gen, accidental o quirúrgico. Las cicatri-ces quirúrgicas siguen las líneas demenor tensión, con lo que se evitan lascicatrices retráctiles (líneas de Langer ode Comway).También se debe tener en cuenta laedad del paciente y el grosor de su piel.Estos datos permiten aplicar masajes adistancia en las cicatrices, evitando asíla formación de cicatrices hipertróficas,especialmente en personas jóvenes. Enalgunos casos, el masaje está contrain-dicado y se recomienda la aplicación deplacas adhesivas de silicona que sirvenpara nivelar las hipertrofias cicatrizales.El masaje puede llevarse a cabo con uncuerpo graso neutro. También se puedeaplicar un producto fibrolítico adecua-do para la piel de la cara y para el ojo,pero sólo con la autorización expresadel médico o del cirujano.

o Masaje internoEl paciente realiza este masaje con lamano del lado opuesto al afectado,colocando el pulgar dentro de la cavi-dad bucal y los dedos índice y medio enel exterior.

El terapeuta utiliza en cambio el índicepara el interior de la cavidad bucal y el

pulgar para el exterior.El objetivo de este masaje es descubrirlos puntos dolorosos a nivel de los mús-culos dilatadores por medio de un tacto

puntiforme en el origen de los mismos.Estos puntos dolorosos deben desapa-recer antes de someter los músculos aun estiramiento prolongado.El masaje es selectivo y consiste enfricciones puntiformes sobre estos

puntos más o menos hiperálgicos, fá-cilmente identificables según la topo-grafía (fig. 18).Los puntos dolorosos corresponden alos puntos de inserción de los músculosdilatadores, que empiezan a estar iner-vados pero que todavía no son eficaces.

Por ejemplo, existe un punto dolorosoen el cigomático mayor: si este músculose estira brevemente y se relaja, inme-diatamente después se produce la ele-vación de la comisura labial (efectobumerán). Esta prueba sirve para obje-tivar la llegada del impulso nervioso, ypor lo tanto permite establecer un plande trabajo adecuado para prevenir lastetanizaciones musculares, evitando deesta forma avanzar en la misma direc-ción de la patología.El masaje endobucal tiene así dos objeti-vos : descubrir la llegada del impulsonervioso a los músculos dilatadores

(puntos dolorosos) y prevenir las hiper-tonías y las sincinesias (fig. 19). Permitecolocar los músculos en una posiciónneutra para lograr una mejor recupera-ción de los orbiculares, orbitario y bucal.

ElectroterapiaLa electroterapia está totalmente con-traindicada en las parálisis faciales peri-féricas.

o Corrientes de excitación motora

Como los músculos de la cara son mús-culos cutáneos, su estimulación favore-ce las hipertonías y sincinesias. Losmúsculos dilatadores son los que estánsituados más cerca del tronco del facial

y actúan mucho antes que los músculosconstrictores, ya que el punto libre cutá-neo se aproxima al punto fijo.En efecto, los únicos músculos quedeberían poder tratarse mediante elec-troterapia son los músculos orbicularesbucales, pero éstos son los últimos enrecibir el impulso nervioso por ser másdistales. Habría que estimular de mane-ra puntiforme el orbicular incisivo

superior e inferior, pero los músculosdilatadores malares responden inme-diatamente a esta estimulación.

El músculo orbitario, que recubre a losmúsculos dilatadores bucales al ser esti-mulado, hace que trabajen los músculosdilatadores bucales que son los prime-ros inervados y que forman una autén-tica «biela», provocando sincinesias.Por estos motivos, la electroterapia hasido abandonada y sustituida por un

trabajo analítico de los músculos orbi-culares y por solicitaciones mediante«estiramientos furtivos» del orbitarioocular. Este estiramiento nunca se hacea nivel del orbicular de la boca porquetambién en este caso los dilatadoresmalares tienden a la contractura.

También han dejado de practicarse lasionizaciones, porque los medicamentosactuales son muy eficaces y permitenque el edema del nervio se reabsorba en

poco tiempo.Una vez que los músculos están prepa-rados para el trabajo, la rehabilitación

17 Posibilidades de masaje facial por rozamiento.

14

18 Sentido del masaje endobucal en estiramiento.

19 Posición malar de la mano para el masajeendobucal.

consiste en lograr la recuperación de losmúsculos orbitarios del ojo y orbicularde la boca.Para ello, primero se colocan los mús-culos dilatadores del lado afectado enuna posición neutra y se mantienen asípor medio de una sujeción mixta, exter-na y endobucal; a continuación se hacetrabajar el músculo orbitario ocular. Encambio, para hacer trabajar el músculoorbicular de la boca, es preciso empujarlos labios superior e inferior desde ellado sano hacia el lado enfermo y man-tenerlos así, al mismo tiempo que seempuja y se mantiene la mejilla enfer-ma hacia la comisura labial y se fruncela boca. El ojo no debe cerrarse en nin-gún caso. Si, a pesar de todo, el ojoempieza a temblar, el paciente debecontrolarlo poniéndose delante de unespejo. Cuanto más mira hacia abajo,

más se cierra el ojo. Es evidente que sedebe tratar de inhibir todos los múscu-los sincinéticos para obtener el mejorrendimiento con el músculo orbitario.Durante la rehabilitación, también sepuede hacer trabajar la lengua en trac-ción lateral derecha o izquierda, depen-diendo del lado de la hemicara afectada,para facilitar la recuperación del orbicu-lar del ojo y evitar sincinesias malares.No obstante, es necesario tener muchocuidado para no causar patologías en laarticulación temporomandibular.

Otros tratamientos

Si el nervio facial sigue presentandohipertonías y sincinesias a pesar de unarehabilitación frecuente, se puedenemplear otros medios como los medica-mentos, los imanes y las inyecciones detoxina botulínica.

Medicamentos

El médico se encarga de prescribir losmedicamentos. Los productos antimio-clónicos son muy eficaces y ayudan acorregir los movimientos anárquicosque aparecen durante la rehabilitación.Los pacientes notan menos los movi-mientos anárquicos y clónicos, se obse-sionan menos e incluso pueden llegar aolvidarlos, salvo en caso de estrés, frío oemoción.

Imanes

Los imanes son utilizados por su efectomecánico, especialmente por el efectode repulsión cuando su polaridad esidéntica. Se colocan durante la noche

para aprovechar el tono basal reduci-do. Se aplican sobre la polaridad«norte», que alivia la contractura, des-

pués de haber calentado la hemicara, afin de relajar los músculos que trabajande forma anárquica y acortada y lograrun estiramiento prolongado. Los ima-nes se colocan en el origen y la termina-ción de los músculos que se busca esti-rar y se sujetan con tiras de esparadra-po analérgico bien separadas, para noinhibir la acción del estiramiento de la

piel (fig. 20).

Toxina botulínica

Las inyecciones de toxina botulínicasólo se emplean excepcionalmente enuno o dos músculos, para que éstos«hibernen» y, aprovechando su inefica-cia, el paciente pueda recuperar la fun-ción de los antagonistas. Los pacientessiempre buscan soluciones fáciles y porlo tanto tienden a pedir la inyección detoxina. No obstante, es preciso conocerlos efectos nocivos de dicho productosobre los músculos de la cara y saber

que después de un plazo más o menoslargo, puede aparecer parálisis.

Conclusión

El kinesiterapeuta tiene un objetivo triple:- mantener la troficidad muscular enlas mejores condiciones posibles, a laespera de que llegue el impulso nervioso;- dar consejos precoces de prevención;- educar al paciente sobre su patología yprevenir por medio de maniobras simplesla aparición de hipertonías y sincinesias.Si bien ciertas parálisis se recuperan enun lapso de tiempo muy corto, otras pue-den tardar un mínimo de 4 años. El tera-peuta debe explicar al paciente que la recu-peración puede ser muy larga y que des-pués de algunos períodos sin evolución, larecuperación prosigue. En algunas patolo-gías, no es extraño que un nervio empiecea recuperarse al cabo de 2 años.Por otro lado, cuando la recuperacióncomienza después de transcurridos 25días, se observan movimientos muscula-res anárquicos debidos a las ramificacio-nes terminales del nervio que provocansincinesias. El nervio se recupera peronunca lo hace de forma genéticamenteprogramada. Con la afección, se ha des-programado y la mímica facial sólo puederecuperarse mediante el aprendizaje.Aun así, el nervio regenerado ya no tienela misma velocidad que el otro, ni losmúsculos la misma respuesta.En los mejores casos, la recuperaciónalcanza el 80 % y el terapeuta debe infor-mar al paciente de que siempre notaráuna diferencia entre el lado sano y el ladoenfermo. En la mayoría de los casos, estadiferencia sólo se ve cuando el paciente seemociona, está nervioso, etc. Existe undesfase importante entre «lo visto» y «lovivido». El terapeuta debe lograr que elpaciente comprenda que no se ve nada yque las demás personas miran pero no se

fijan realmente.El terapeuta debe conseguir que el

paciente trabaje «lo que no funciona» ylas molestias funcionales, a fin de obteneruna solución gestual satisfactoria para lavida diaria. Gracias a esta educación, lapersona logrará un mayor bienestar, yaque sabrá enfrentarse a sus limitacionesde una forma natural y así podrá «olvi-dar su enfermedad».En determinados casos, es posible ayudaral paciente con una cirugía paliativahasta la llegada del impulso nervioso;después, como último recurso y una vezconseguida la recuperación máxima, sepuede practicar una cirugía definitiva.Sin embargo, todas estas decisiones setoman caso por caso, dependiendo de laimportancia del déficit existente y de surepercusión, especialmente en la córnea.En el mejor de los casos, queda alrededorde un 20 % de secuelas; por ejemplo, elojo se cierra con la risa, al pestañear o albostezar, los músculos se endurecen con elfrío, y con la ansiedad aparecen movi-

15

20 Ficha de control para la coloca-ción de imanes.

mientos clónicos e hipertonías. La rehabi-litación facial es fascinante y apasionante;es un proceso muy sutil que requiereconocimientos en distintos campos. Entreotras cosas, el terapeuta debe tener unabuena agudeza visual y sobre todo la

capacidad de observar no sólo la zona que

se hace trabajar sino toda la hemicara,para poder detectar con rapidez los movi-mientos anárquicos incipientes.Gracias a la rehabilitación y a sus esfuer-zos permanentes, el paciente puede recu-perar su identidad y la armonía entre su

«yo externo» y su «yo interno». No se

debe olvidar que «la cara es el espejo delalma», el reflejo de la persona, su pasapor-te. El rostro posee una elocuencia silencio-sa que habla sin hablar ni actuar, pero quesin embargo actúa sobre el otro. Tiene queser capaz de hablar, callar y disfrazarse,pero también de expresarse y descubrirse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chevalier AM. Rééducation des paralysies faciales centrales et périphériques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiqueset Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithémpie-Médecine physique-Réadaptation, 26-463-8-10, 2003, 16 p. p.

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