Paralisis Facial

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Artculo:

Gua clnica para la rehabilitacin delpaciente con parlisis facial perifrica

Derechos reservados, Copyright 2004:Instituto Mexicano del Seguro Social

Revista Mdica del IMSSNmeroNumber 5

Septiembre-OctubreSeptember-October 2 0 0 4VolumenVolume 4 2

edigraphic.com

Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 425-436 425

Versin definitiva: 5 de mayo de 2004Aceptado: 22 de junio de 2004

Introduccin

La parlisis facial idioptica o parlisis de Belles la causa ms comn de parlisis facial aguda.Su incidencia es de 20 a 30 casos por 100 milpersonas al ao (Ia B).1 Est considerada dentrode las primeras causas de atencin mdica en elInstituto Mexicano del Seguro Social; en el 2002se le ubic en el sptimo lugar (IV).2

Se caracteriza por prdida o disminucin dela funcin motora y sensorial del nervio facial(VII par craneal) en su porcin perifrica, gene-ralmente de inicio sbito. Aunque su etiologano est bien definida, existe evidencia de parti-cipacin viral, con mayor asociacin a herpessimple serotipo I (III).3

EvangelinaPrez Chvez,1

CeciliaGmez Martnez,2

Juan ManuelGuzmn Gonzlez,3

DavidEscobar Rodrguez,4

Vernica MiriamLpez Roldn,5

R. DavidMontes de Oca,6

Mara GuadalupeMora Carrillo,4

Juana RamrezCorchado1

1Unidad de MedicinaFsica y Rehabilitacin

Regin Norte2Unidad de Medicina

Familiar 403Coordinacin

de Atencin Mdica4Unidad de Medicina

Fsica y Rehabilitacin,Regin Centro

5Hospital GeneralRegional 72,

Estado de Mxico6Divisin de Cuadros

Bsicos e Insumospara la Salud

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicacin con:Juan Manuel

Guzmn Gonzlez.Tel.: 5726 1767.

Direccin electrnica:[email protected]

Palabras clave parlisis facial parlisis de Bell rehabilitacin

Key words facial paralysis Bells palsy rehabilitation

Gua clnicapara la rehabilitacin del pacientecon parlisis facial perifrica

RESUMENLa parlisis facial idioptica o de Bell es la causams comn de parlisis facial perifrica. Su inci-dencia es de 20 a 30 casos por 100 mil perso-nas al ao. El diagnstico y tratamiento oportunoinfluyen directamente en el tiempo y grado derecuperacin. Para la construccin de la presentegua clnica se realiz una bsqueda bibliogrfi-ca sistematizada y posteriormente un trabajo deconsenso. Su objetivo es ofrecer al equipo desalud de primer nivel de atencin una herramien-ta sencilla para realizar el diagnstico especficoy diferencial, as como establecer el tratamientoadecuado, tanto farmacolgico como no farmaco-lgico, para la recuperacin del paciente conparlisis facial perifrica. Se hace especial nfa-sis en la reeducacin muscular y la participacindel equipo multidisciplinario especfico, del pacientey su familia.

La incidencia entre hombres y mujeres es simi-lar, con presentacin bimodal en las edades de 20 a29 aos y de 50 a 59 aos (III).4 La mujer en edadreproductiva es afectada dos a cuatro veces msque el hombre de la misma edad, y la mujer em-barazada 3.3 veces ms que la que no lo est (III).5

Se ha observado recuperacin completa en70 % de los casos, mientras que 16 % muestrasecuelas moderadas a severas, dentro de las quese encuentran reinervacin aberrante del nerviofacial (sincinesias), movimientos en masa, diver-sos grados de paresia y afectacin de actividadescomo comer, tomar lquidos y hablar (IIb, IIa).6,7

El tratamiento temprano (dentro de las pri-meras 72 horas de iniciado el cuadro) de la pato-loga del nervio facial es imperativo, ya que en

SUMMARYBells or idiopathic facial palsy is the most com-mon cause of peripheral facial palsy. Incidenceis 20 or 30 cases per 100 000 thousand personsper year. Earliest diagnosis and treatment is di-rectly related with treatment type and recoverytime. This guideline employed evidence-basedmedicine methodology; we organized a team tosearch for information and after discussing thesubject, to obtain conclusions from this information.The target of this work is to develop the strategy forthe health teams working at primary levels ofmedical care first in a simple manner for them toobtain a specific and differential diagnosis and alsofor them to establish best treatment not onlypharmacologic, but also physical with special em-phasis on muscle re-education, which includesthe entire health care team, but most especially,the patient and his/her family.

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EvangelinaPrez Chvez et al.Gua para atencinde parlisis facial

trminos de tiempo y grado de lesin puedetener implicaciones en el retorno de la funcin.El tiempo de recuperacin depende del gradode lesin del nervio facial y vara de 15 das aseis semanas, aunque puede llegar a cuatro aosen las formas ms graves (Ib).8

Objetivo generalFacilitar al equipo del primer nivel de atencin,la toma de decisin en el diagnstico y trata-miento oportuno de pacientes con parlisis facialidioptica, con la finalidad de prevenir complica-ciones y secuelas.

Objetivos especficosn Brindar orientacin al equipo multidiscipli-

nario en las unidades de medicina familiarpara la atencin temprana y tratamientooportuno del paciente, a fin de prevenir com-plicaciones y disminuir los das prolongadosde incapacidad con una pronta reincorpora-cin social y laboral.

n Mejorar la capacidad resolutiva del equipo deprimer nivel de atencin para un adecuadoenlace entre medicina familiar y el servicio derehabilitacin del primer y tercer nivel de aten-cin.

n Educar al paciente y a su familia en los cuida-dos especficos de la parlisis facial, con la fi-nalidad de que participen activamente en larecuperacin.

Usuarios de la gua

Mdicos familiares y rehabilitadores, fisioterapeutas,personal de enfermera y trabajadoras sociales.

Poblacin blanco

Adolescentes y adultos con parlisis facial perif-rica idioptica atendidos en el primer nivel de aten-cin del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Se excluyen los pacientes con parlisis facialcentral, perifrica no idioptica o perifrica confactores de riesgo, as como los nios.

Definiciones operacionales

n Signo de Bell: movimiento ocular sinrgicoque se evidencia por la incapacidad del pa-ciente para ocluir el ojo. Al intentarlo, el glo-bo ocular se dirige hacia arriba hasta que lacrnea visible queda oculta por el prpadosuperior (III).9

n Ectropin: eversin del prpado inferior condescubrimiento de la carncula lagrimal.

n Lagoftalma: el ojo del lado afectado est msabierto que el del lado sano, debido al pre-dominio del tono del msculo elevador delprpado superior inervado por el tercer parcraneal, sobre el orbicular de los prpados iner-vados por el facial (III).9

n Algiacusia: intolerancia al ruido.n Disgeusia: alteracin en el sentido del gusto.n Epfora: lagrimeo debido a que las lgrimas

no progresan hacia el saco lagrimal por ladebilidad orbicular de los ojos.

n Sincinesia: movimiento involuntario y anr-quico de la hemicara afectada.

n Hemiespasmo facial: sndrome de compresinvascular caracterizado por contraccin sin-crnica de los msculos unilaterales, por au-mento del tono en hemicara afectada quedesaparece con el sueo (III).10

n Blefaroespasmo: contraccin involuntariaasincrnica del msculo orbicular de losprpados (con frecuencia involucra la frente).Cuando se acompaa de movimientos de laparte baja de la cara, labios, lengua y msculosdel cuello, se integra el sndrome de Meige.Se sospecha un componente extrapiramidalen su etiologa (III).10

n Movilizacin pasiva: ejercicios realizados porel fisioterapeuta, mediante manipulacin ma-nual y reeducacin frente al espejo; se llevana cabo cuando la afectacin muscular es se-vera y el paciente no es capaz de iniciar elmovimiento voluntariamente.

n Movilizacin activa asistida: ayuda manual su-mada al esfuerzo muscular del paciente, queculmina en movimiento cercano al normal,con reeducacin frente al espejo.

n Movilizacin activa: ejercicios llevados a cabofrente al espejo por el paciente sin interven-cin manual del fisioterapeuta.

n Reeducacin neuromuscular: ejercicio terapu-tico cuyo objetivo es el dominio voluntario

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de la musculatura, mediante la activacin,coordinacin y resistencia a la fatiga. En par-lisis facial estos ejercicios deben ser siemprerealizados frente al espejo a fin de que el pa-ciente tenga oportunidad de retroalimentarel movimiento.

Identificacin y seleccin de datos

Las palabras clave de bsqueda fueron Bells palsy,facial paralysis, classification system, facial neuro-muscular reeducation, parlisis de Bell, parlisisfacial, sistema de clasificacin y reeducacin neu-romuscular facial.

En la base de datos Cochrane Library seconsult una revisin clnica sistematizada enfase de protocolo. En Medline se identificaroncuatro ensayos clnicos publicados aplicables altratamiento en primer nivel de atencin, as comoartculos agregados independientemente de la me-todologa seguida en el estudio. Se incluy bi-

bliografa bsica. El periodo de bsqueda fuede 1995 a julio de 2002.

El material localizado fue reproducido yentregado para su lectura individual a cada unode los elementos del equipo constructor de lagua. La seleccin de los artculos fue realizadapor discusin entre los elementos del grupo;fueron utilizados los criterios de las guas paralos usuarios de la literatura mdica publicadosen JAMA entre 1993 y 2000.

Para la clasificacin de la categora de laevidencia y fuerza de la recomendacin queaparecen en nmeros romanos entre parnte-sis, se utilizaron las caractersticas descritas enel cuadro I.

Anotaciones al algoritmo

El diagrama orienta al diagnstico, grado de le-sin del nervio facial y la toma de decisiones enla referencia. La numeracin en los recuadros

Cuadro IClasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin aplicadas en esta gua clnica*

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis A. Directamente basada en evidencia categora Ide estudios clnicos aleatorios

Ib. Evidencia de por lo menosun estudio clnico controlado aleatorio

IIa. Evidencia de por lo menos B. Directamente basada en evidenciaun estudio controlado no aleatorio categora II o recomendaciones extrapoladas

de evidencia categora IIIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudio de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en evidencia categora IIIno experimental, tal como estudios comparativos, o en recomendaciones extrapoladas deestudios de correlacin, casos y controles. evidencia categora I o IIRevisiones clnicas.

IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basada en evidencia categora IVreportes, opiniones o experiencia clnica o de recomendaciones extrapoladasde autoridades en la materia o ambas de evidencia categora I o II

* La categora de la evidencia indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.BMJ 1999;318:593-596.

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llevar al lector al texto o anexos dependien-do de las recomendaciones.

1. Diagnstico de parlisis facial perifrica idio-ptica: el diagnstico es eminentemente clnico.La prdida de la expresin facial completa oincompleta de un lado de la cara es de inicioagudo; frecuentemente est precedida porprdromo viral (60 % de los pacientes) carac-terizado por dificultad para movimientos fa-ciales, dolor, generalmente de localizacinretroauricular, disgeusia, algiacusia y alteracio-nes del lagrimeo. A la exploracin fsica esevidente la asimetra, tanto al reposo como enmovimiento; es necesario explorar el reflejode parpadeo y el lagrimeo (III).11 La altera-cin en el resto de los pares craneales es indi-cativa de valoracin en el segundo nivel deatencin mdica (Ib, III).8,12

2. Identificar diagnsticos diferenciales y factoresde riesgo asociados: los pacientes en los que seestablezca diagnstico de parlisis facial deorigen central, postraumtica, congnita ocon infeccin sistmica de herpes Zoster, ascomo aquellos con factores de riesgo asocia-dos como embarazo, edad mayor de 65 aos,diabetes mellitus, hipertensin, neoplasia,otitis, cuadro infeccioso generalizado y alte-raciones neurolgicas (cuadro II), debernreferirse a segundo nivel de atencin, de acuer-do con la especialidad que se requiera (III).11,12

3. Clasificar de acuerdo con criterios de House-Brackmann: la clasificacin House-Brackmanndefine el grado de lesin del nervio facial deacuerdo con la presentacin clnica en una es-cala de I a VI, y es de utilidad para el controlde la evolucin del paciente (cuadro III). Valora lapostura facial en reposo y durante el movimiento

Cuadro IICaractersticas clnicas de diagnsticos de parlisis facial diferenciales de la parlisis facial perifrica

Diagnstico diferencial11,12 Caractersticas

Parlisis facial de origen central Presentacin generalmente unilateral,Antecedentes personales de hipertensin arterial, con afectacin predominante de msculos de mmicadiabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, facial inferior contralateral a la lesin,cardiopatas, alteraciones de la coagulacin mnima o nula afectacin de msculos frontal

y orbicular de los prpados. Alteraciones agregadas de otrospares craneales, as como alteraciones motoras y sensorialesgeneralmente unilaterales de miembros torcicos y plvicos,acompaadas con alteraciones de conciencia.

Parlisis facial congnita Deteccin perinatal acompaada o no de lesiones a otrospares craneales.Asimetra en la expresin facial ante el llanto y la succin

Parlisis de origen traumtico Antecedente de trauma en regin temporal o parietal,alteraciones de mmica facial siempre unilaterales.

Parlisis facial lentamente progresiva Ms de tres semanas o no retorno de la funcin dentrode seis meses, sugiere neoplasia.

Parlisis unilateral recurrente Descartar neurinoma del acstico, que puede presentarse enlas parlisis idiopticas hasta en 30 % de casos.

Parlisis facial simultnea bilateral Excluye a la parlisis de Bell como un diagnstico.

Parlisis facial con infeccin sistmica de herpes Zoster Presencia de alteraciones dermatolgicas tipo vesculas,dolorosas, disestsicas, en cualquier regin del cuerpo.

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voluntario, as como presencia de movimien-tos anormales que acompaan el movimientovoluntario (III).13

Con la finalidad de establecer criterios uni-ficados se presenta al lector una correlacinentre la clasificacin de House-Brackmanny la valoracin convencional de la fuerzamuscular en los servicios de rehabilitacin.Cabe sealar que en esta ltima la califica-cin se otorga a cada msculo en particular,y el control subsecuente se hace de la mismaforma. Los criterios de House-Brackmannconsideran el funcionamiento global de la caracon especial nfasis en la oclusin palpebraly boca, por lo que se recomiendan para con-troles subsecuentes y toma de decisiones(IIb, III).8,13

4. Tratamiento inicial: la accin prioritaria es laproteccin corneal y preservacin de la visin.En todos los pacientes, independientementedel grado en el cual se clasifiquen, deber ini-ciarse tratamiento bsico, que consta de cuatroaspectos fundamentales:

n Proteccin ocular: uso de lentes obscuroscon proteccin lateral, para evitar la irri-tacin por rayos solares, efecto traumticodel polvo y prevenir la lesin corneal pordesecacin. Lubricacin ocular medianteungento oftlmico (slo por la noche) yuso de lgrimas artificiales (metilcelulosao hipromelosa, ambas una gota cada ochohoras por 10 das) (III).14 Oclusin ocularnocturna mediante parche oclusor y frula

Cuadro IIIClasificacin de House-Brackman y sistema convencional de calificacin de la parlisis facial

Sistema de House-Brackmann Sistema convencional de calificacinGrado Descripcin Calificacin Descripcin

I Funcin facial normal en todas sus reas 3 Normal

II Disfuncin leveGlobal: debilidad superficial notable a la inspeccin cercana.Puede haber mnima sincinesias. Al reposo, tono y simetra normalMovimiento frente: funcin de buena a moderadaOjo: cierre completo con mnimo esfuerzoBoca: asimetra mnima al movimiento Paresia leve

2 Asimetra al movimiento,III Disfuncin leve a moderada simetra en reposo

Global: obvia pero no desfigurativa, asimetra al reposo y a la actividadExistencia de sincinesias y/o aumento del tono de msculos facialesMovimiento frente: movimientos moderados a ligerosOjo: cierre completo con esfuerzoBoca: ligera debilidad con el mximo esfuerzo

IV Disfuncin moderada a severaGlobal: debilidad obvia y/o asimetra desfigurativa Paresia moderadaAl reposo, asimetra 1 Asimetra al reposoMovimiento frente: ninguno y en actividadOjo: cierre incompletoBoca: asimetra al esfuerzo

V Disfuncin severaGlobal: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetra al reposoMovimiento frente: ninguno Parlisis totalOjo: cierre incompleto 0 Asimetra al reposoBoca: movimientos ligeros y al movimiento

VI Parlisis totalNingn movimiento

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bucal para provocar estiramiento de lacomisura labial afectada. Evitar el lavadoocular con t de manzanilla, ya que pro-picia procesos infecciosos o alrgicos.*El personal de enfermera supervisarla correcta ejecucin de los aspectos men-cionados, segn la prescripcin mdicacorrespondiente.

n Educacin al paciente: informar al pacien-te sobre caractersticas de su patologa yalternativas de tratamiento y diagnstico,a fin de disminuir la ansiedad generadapor la patologa (III).15 El uso de la gomade mascar y de vibradores mecnicos nose recomienda ya que puede provocarfatiga muscular por accin global de lamusculatura facial y de los msculos dela masticacin (III).14

n Tratamiento farmacolgico: el tratamientocon corticosteroides demostr mejorarla incidencia de recuperacin en pacien-tes con parlisis facial completa, a dosisequivalentes de 400 mg de prednisona,en los primeros siete das de iniciada laparesia facial (Ia A).16 Debido a que 20 %de los pacientes con parlisis facial in-completa (grado II de House-Brackmann)puede evolucionar a parlisis completa enlos cinco das de evolucin del cuadro, sesugiere el inicio de prednisona a 70 mgda (1 mg/kg de peso corporal) a todoslos pacientes. Si la paresia se mantiene es-table puede suspenderse progresivamen-te el esteroide en los siguientes cuatro das,completando una dosis total de 530 mg.Si el paciente presenta parlisis completao sta progresa a completa, el tratamientocon esteroides debe mantenerse los si-guientes siete das hasta completar 680 mg(Ia B).1 Ante factores de riesgo o situacio-nes que contraindiquen el uso de este-roides (cuadro II), se requiere vigilanciaestrecha por el mdico especialista.* Elaciclovir (combinado con prednisona)es seguro y efectivo en la mejora de larecuperacin de pacientes con parlisisfacial (Ia A).17 La combinacin aciclovir-prednisona mejora la recuperacin y dis-minuye la degeneracin neural, encomparacin con la prednisona sola. Ladosis de 1000 mg diariamente (200 mg

cinco veces al da) como se recomienda parainfeccin recurrente por herpes simple, pordiez das, es tericamente suficiente. Do-sis mayores (2000 mg diarios) han sidousadas para asegurar la absorcin intestinal;se deben considerar los efectos gastrointes-tinales colaterales y ante su presentacin,hacer ajustes (Ib, Ib A).8,18

n Tratamiento no farmacolgico a pacientesque requieren programa en casa: las tcnicasde ejercicio frente al espejo van encamina-das a que el paciente logre una rpidarecuperacin y ptima funcin del nerviofacial, para lo cual se le instruir y propor-cionar una lista de ejercicios y masajes fa-ciales que debe efectuar en casa frente alespejo (anexo 1), dos veces al da en aquellospacientes manejados por el mdico fami-liar.* Los pacientes que requieren progra-ma en casa se mencionan en el inciso seis.

5. Prescribir incapacidad temporal para el tra-bajo: deben considerarse criterios clnicos comoinoclusin palpebral incompleta, algiacusia ylagrimeo de moderado a severo que interfie-ran con la actividad, as como las caractersti-cas del trabajo que desempea el paciente.

6. Paciente portador de parlisis facial perifrica cla-sificada en grado II o III de House-Brackmann:ser manejado por el mdico familiar con reva-loracin a los siete a 10 das. La mejora delcuadro se define por la recuperacin funcionalsegn clasificacin de House-Brackmann ypor ausencia de complicaciones. Se esperarecuperacin con el tratamiento mdico insti-tuido dentro de los primeros siete a 10 das.Si en la revaloracin el paciente se mantieneclasificado en el mismo grupo o incluso pre-senta empeoramiento, debe canalizarse al ser-vicio de rehabilitacin de primer nivel parasu atencin. Ante complicaciones (conjuntivi-tis, sincinesias, lcera corneal, blefaroespasmo,ectropin del prpado inferior, lagoespasmosevero y hemiespasmo), se derivar al segundonivel de la especialidad que corresponda.*

7. Paciente portador de parlisis facial perifrica cla-sificada en grados IV a VI de House-Brackmann:el mdico familiar lo enviar al servicio derehabilitacin del primer nivel de atencin parasu tratamiento integral.

* Recomendacin emitidapor el consenso constructor

de la gua (IV)

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8. Mdico rehabilitador establece diagnstico y tra-tamiento: el tratamiento en los servicios derehabilitacin considera aspectos bsicos deeducacin al paciente, uso de electroterapia,reeducacin muscular supervisada y uso deayudas tcnicas como frula para comisuralabial y parche ocular (figuras 1 a 5). Las frulasy ayudas tcnicas sern elaboradas por la en-fermera, quien ensear al paciente su uso.

Modalidades teraputicas

n Calor local: compresa hmeda-caliente por 10minutos a hemicara afectada, para mejorar lacirculacin.

n Electroterapia: la evidencia es controversialrespecto al uso y efectividad de las electro-estimulaciones en la recuperacin de la pa-rlisis facial perifrica. Las investigacionesbsicas sugieren la posibilidad de aumentode reinervacin anmala con su uso, lo que seconsidera poco probable ya que se estimula elpunto motor del msculo y no el nervio. Ade-ms, la estimulacin no es retrgrada, es decir,si se estimula el msculo tendra que atravesarla unin mioneural o placa neuromuscularpara llegar en forma retrgrada al nervio, locual no es factible. A la fecha las revisionessistematizadas se encuentran en fase de pro-tocolo (III),3 por lo que se sugiere el juicioclnico para la aplicacin de este recurso enmsculos paralizados o con mnima contraccinvisible o palpable, por punto motor y no enmasa, slo para mantener el trofismo muscular.Adems, se recomienda realizar reeducacinmuscular y retroalimentacin.*

Reeducacin muscular supervisada

n Reeducacin muscular frente a espejo: es lapiedra angular del tratamiento rehabilitatorio,por lo que en el anexo 2 se detallan las re-comendaciones de Matched y colaboradores,las cuales estn organizadas en cuatro etapasde acuerdo con los hallazgos fsicos a la explora-cin y la etapa en que se encuentra el paciente.Las principales acciones van encaminadas alograr el correcto funcionamiento de la oclu-sin del ojo y de la boca.

Figura 1. Imn depresor del prpado superior

Figura 5. Parche oclusor

* Recomendacin emitidapor el consensoconstructor de la gua (IV)

Figura 3. Opcin alterna. Frula elevadorade prpado inferior

Figura 2. Frula elevadora del prpado inferior

Figura 4. Frula depresora y elevadoradel orbicular de los ojos

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Anexo 1Reeducacin muscular facial y tcnicas de masoterapia para relajacin en parlisis facial

Contraer los labios comosi se fuera a dar un beso

(1. Orbicular de loslabios. 2. Compresor)

Dilatar el ala de la nariz hastalevantar el labio superior

y ensear los dientes(3. Dilatador de la nariz.

4. Canino. 5. Elevadordel labio superior)

Expulsar aire lentamentecomo si se soplara a travs

de un popote(6. Buccinador. 7. Cigomticomayor. 8. Cigomtico menor)

Sonrisa ampliadirigiendo la comisura

labial hacia afuera yatrs (9. Risorio)

Apretar los dientes loms fuerte posible

(10. Cutneo del cuello.11. Triangular de los labios)

Arrugar el mentn(12. Mirtiforme. 13. Cuadrado

de la barba. 14. Borla de labarba)

Elevar las cejas(15. Occipitofrontal)

Juntar las cejas(16. Ciliar)

Cerrar los ojos(17. Orbicular de los

prpados)

Colocar el pulgar izquierdo en elinterior de la mejilla derecha, con el

ndice y el medio en el exterior;mantener la mejilla estirada entre lostres dedos oblicuamente hacia abajo

y hacia el lado sano sin tirar delprpado inferior derecho.

Diferentes tipos de masaje facial

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Anexo 2Recomendaciones de Matched para reeducacin muscular

Categora inicial

Se caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios.Ausencia de sincinesias y dao funcional severo.

n Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por los dedos ndice y medio colocados sobreel msculo a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundosen hemicara afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana yen forma aislada con el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importanciaa los msculos orbicular de los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse.Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistenciamanual disminuir progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular.

n Ejercicios activos: se realizan una vez que el msculo ha sido clasificado en grado II. Retirandola presin digital, se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labiosuperior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutneo delcuello y por ltimo los cigomticos.

n Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojo del paciente en un objeto fijo a 30.5 cmabajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo haciaabajo ayuda a iniciar que el prpado inferior se eleve. Se indican actividades de entrecerradode ojos, de cinco a 10 repeticiones, tres veces al da, evitando la fatiga muscular. Es importanteindividualizar cada uno de los msculos ya que de esto depende el tratamiento rehabilitatorio.

Categora de facilitacin

Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias.

n Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar movimientosincoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado,ya que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano.

n Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: laresistencia manual se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientosfaciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. No provocar sobreesfuerzoen hemicara sana pues puede causar desequilibrio muscular.

n Indicar que haga sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras quefavorezcan el msculo orbicular de los labios.

n Los ejercicios se indican de una a dos veces al da, de 10 a 20 repeticiones y limitarlos de tresa cinco en aquellos msculos con fuerza muscular calificada en dos. Todos los ejercicios serealizarn frente a un espejo; es importante mantener simetra en los movimientos faciales.

Categora de control

Se caracteriza por la aparicin de movimientos anormales y anrquicos, los msculos responsablesdeben colocarse inmediatamente en posicin de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los msculospropensos a sincinesias son los orbiculares.

Ejercicios de estiramiento para lograr disociacin

n Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del prpado derecho se observa que la comisuralabial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deber inhibir elcigomtico mayor.Tcnica: el paciente colocar su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con elndice y el medio en el exterior, mantendr la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamentehacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del prpado inferior derecho. Cerrar los ojossuavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.

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n Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusin con los labios juntos yredondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mnimamente, entonces se lepedir que enganche la mejilla derecha con el ndice sobre el surco nasogeniano. El pacientedeber estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlandoel ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios.En cuanto el paciente perciba la contraccin sinrgica del orbicular del prpado, deber detenerel movimiento. A continuacin, cuando obtenga un buen equilibrio entre los msculos agonistasy antagonistas, podr retirar progresivamente la presin digital y equilibrar los msculos dellado sano.Es importante enfatizar en la calidad de los ejercicios y no en la cantidad. Se recomiendarealizarlos dos a tres veces al da contrayendo cada msculo aproximadamente durante 10segundos.Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consistenen enfatizar solamente el movimiento del msculo a trabajar en lo posible sin provocar movimien-tos anormales. El rango del movimiento aumentar siempre y cuando se controle los movi-mientos anormales. Es importante que el paciente se concentre en la calidad del ejercicio y noen la cantidad. Se recomiendan cinco repeticiones bien ejecutadas al da.

Categora de relajacin

Palmopercusiones a hemicara afectada.

n Ejercicios de relajacin Jacobsens: contraccin sostenida de tres a cinco segundos, seguidasde relajacin completa aplicada a msculos faciales especficos.

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