Fundada en 2001

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, Paz Arias García, Andrés Cabero Álvarez, Cristina Fernández Álvarez, José Filgueira Lois, Ignacio López Fernández,Pedro Marina González y Juan José Martínez Jambrina.

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental-Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)Camino de Rubín s/n 33011 Oviedoe-mail: aenasturias@hotmail.com

La revista puede ser vista en la página web www.aen.es de la Asociación Española deNeuropsiquiatría (AEN), en el apartado de publicaciones (otras publicaciones).

Ilustracion de la cubierta: Sándor Bortnyik. Arquitectura plástica (1921).Fundación Jean-Louis Prevost (Suiza).

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sinla autorización por escrito del titular del Copyright.

Número de ejemplares: 550Depósito legal: AS – 3.607 – 01ISSN: 1578/9594Impresión : Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – OviedoPeriodicidad: Semestral

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de Salud Mentaly Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.

SUMARIOPRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

ARTÍCULOS ORIGINALES

Psiquiatría y Rehabilitación: la Rehabilitación Psicosocialen el contexto de la Atención a la Enfermedad Mental GraveJosé J. Uriarte Uriarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Algunas reflexiones sobre la situación actual deldesarrollo de la rehabilitación psicosocial y los programasde atención a la enfermedad mental grave en el estadoAna Vallespí Cantabrana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

El papel de las asociaciones de familiares y personascon enfermedad mentalBegoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia:Rehabilitación Orientada a CognitsMartín L. Vargas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Breve recorrido por la historia de la RehabilitaciónPsicosocial en EspañaRicardo Guinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunita-rio: un pacto con la realidadJuan José Martínez Jambrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

INFORMESDeclaración de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y laOrganización Mundial de la Salud (OMS) sobre el papel de lospsiquiatras en las situaciones de desastres (2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

IN MEMORIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Vol. 7 - Núm. 2 - 2007

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria

Es para mi un auténtico honor haber tenido la oportunidad de coordinar y participar en estemonográfico de Cuadernos dedicado al campo de la Rehabilitación Psicosocial. No es desdeluego, ni mucho menos, una revisión exhaustiva del estado actual del conocimiento y la prác-tica de la rehabilitación, ni pretende serlo; podrían hacerse no uno, sino cien monográficos,con temas muy distintos y autores muy diferentes, de interés similar o superior al que tenéisentre las manos. Así que la primera pregunta podría ser la de cuál es el criterio que el coordi-nador de esta edición ha seguido a la hora de seleccionar a los autores y los temas. Puesbueno, el criterio principal ha sido más el de mi proximidad personal a los autores, el habercompartido actividad asociativa, tareas diversas pasadas y presentes y proyectos futuros co-munes, que un criterio técnico como tal. Aunque me parece que al final ambos criterios con-fluyen.

Una buena parte del contenido de este monográfico está dedicado a reflexiones generalessobre la rehabilitación y la asistencia a la enfermedad mental grave, sobre sus problemas, susfortalezas, sus oportunidades, pero también sobre sus debilidades y sus amenazas. Como tales,dichas reflexiones reflejan en buena medida opiniones personales de los autores, perfectamen-te discutibles y matizables. Pero es exactamente esto lo que se ha buscado, la opinión personal,la reflexión, y una cierta implicación. Hay espacio también para un repaso de la relativamentecorta pero accidentada y rica historia del desarrollo de la actividad asociativa relacionada conla rehabilitación psicosocial en nuestro país; desde asociaciones pioneras como al AsociaciónMadrileña de Rehabilitación Psisosocial, o ARAPDIS en Barcelona, hasta la aparición de di-versas asociaciones autonómicas, la creación de la Federación Española de Asociaciones deRehabilitación Psicosocial-FEARP y su integración en la Asociación Mundial WAPR. La vozde las asociaciones de familiares y afectados también está representada en este monográfico, enun reconocimiento a su creciente influencia y a la necesidad de su participación en el desarro-llo de los servicios y las políticas asistenciales como agentes activos. Y aunque no siempre hasido así, en la actualidad dicho reconocimiento es un hecho en un momento en el que las víasde cooperación y colaboración entre los profesionales, los responsables de las políticas asis-tenciales y dichas asociaciones son la norma y abarcan ámbitos que van desde la prestación deservicios y la planificación e implantación de políticas asistenciales hasta la lucha frente al es-tigma.

Se incluyen asimismo dos artículos de temática más técnica, y que abordan dos de loscampos más prometedores en el abordaje de la enfermedad mental grave: el papel de la reha-bilitación cognitiva y el avance de las técnicas terapéuticas a éste respecto es un ejemplo de quela rehabilitación se ha armado de un creciente cuerpo de intervenciones técnicas muy diversasy heterogéneas (psicoterápicas, psicosociales), pero con un amplio consenso y evidencia de efi-cacia, especialmente cuando se ofrecen en contextos asistenciales coherentes, coordinados,asertivos, y de forma integrada con los tratamientos psicofarmacológicos. Por otro lado, el des-arrollo e implantación de modelos de intervención comunitarios con amplio respaldo de evi-dencia científica en cuanto a su eficacia y viabilidad, como es el caso del Tratamiento Asertivo

Presentación

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, p. 85 - 86, 2007

Presentación

Comunitario. En nuestro país, el llamado Modelo Avilés se ha convertido en un referente a nivelestatal para la implantación de dicho modelo de intervención comunitaria.

Espero que el contenido de este monográfico sea del interés del lector: En todo caso, mi agra-decimiento a las personas que han aceptado participar en el mismo y han dedicado un ciertotiempo de sus vidas a poner en palabras su experiencia y conocimientos.

José J Uriarte Uriarte

86

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 87 - 101 , 2007

RESUMEN

El presente artículo pretende reflexionaracerca de algunos de los principales desafíos queafronta la Rehabilitación Psicosocial comomodelo asistencial en la atención a las personascon enfermedad mental grave, incluyendo:

La propia entidad como modelo asistencial dela Rehabilitación Psicosocial y su integración enun contexto general de atención a la enfermedadmental grave.

La progresiva implicación de las personasafectadas y sus familias tanto en el proceso asis-tencial individual como en los planes y políticasasistenciales.

El desarrollo de recursos y servicios adapta-dos a las nuevas necesidades y realidades socia-les.

La definición de procedimientos e intervencio-nes eficaces y eficientes y su implantación en lapráctica clínica rutinaria.

La formación de los profesionales y su adap-tación a los nuevos modelos y entornos asisten-ciales.

El desarrollo de estrategias que combatan demanera eficaz el estigma y la discriminación.

La rehabilitación psicosocial en las políticas,planes y estrategias de salud mental.

Palabras Clave: Enfermedad Mental Grave.Rehabilitación Psicosocial. Políticas Asistencialesen Salud Mental

ABSTRACT

This paper pretends to be a reflection aboutthe main challenges that PsychosocialRehabilitation must deal with as a care model forthe people with severe mental disorders, inclu-ding:

The actual status of PsychosocialRehabilitation as a care model and its integrationin the global context of the severe mental healthcare system

The users and families growing involvement inthe individual care and also in care policy

The development of services adapted to thenew clinical situations and needs

The definition of effective and efficient clinicalpractices, and its real use in routine clinical set-tings

Staff training according with the new modelsan clinical needs

The fight against stigma and discrimination The place of Psychosocial Rehabilitation in the

mental health care strategies and policy

Key Words: Severe Mental Disorders.Psychosocial Rehabilitation. Mental Health CarePolicy

Psiquiatría y Rehabilitación: laRehabilitación Psicosocial en el contextode la Atención a la Enfermedad MentalGravePsychiatry and Rehabilitation: Psychosocial Rehabilitation inthe general setting of care to severe mental illness

José J. Uriarte UriarteJefe de Servicio. Unidad de Rehabilitación. Hospital Psiquiátrico de Zamudio. Bizkaia.

Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

REHABILITACIÓN Y ASISTEN-CIA A LA ENFERMEDADMENTAL GRAVE.REHABILITACIÓN YPSIQUIATRÍA

“Además de entender la rehabilitacióncomo paradigma para comprender y renovarla atención a la cronicidad, espero ayude aconstruir una teoría y una práctica genera-les donde se recomponga la psiquiatría y lasalud mental”

Benedetto Saraceno.Libertando Identidades.

Rehabilitación y Ciudadanía

El desarrollo en los últimos años delcampo de la rehabilitación psicosocial no haconseguido evitar una cierta vaguedad en suconcepto, y lo que es más importante, en lamanera en que su filosofía y modelo asisten-cial se traduce en la práctica clínica real.Entendido desde una postura más tradicio-nal, de compensación de discapacidades y desoporte a minusvalías, la rehabilitación correel peligro de quedarse en poco más que unavoluntariosa actuación para dar ocupación,alojamiento y apoyo a los pacientes más cró-nicos, discapacitados y socialmente más des-favorecidos. Sin embargo, si se entiende entoda su extensión, y en palabras de Saraceno,la rehabilitación psicosocial puede ser elmodelo de asistencia a la enfermedad mentalgrave más sofisticado posible.

La rehabilitación psiquiátrica es tanto unobjetivo como un proceso: obtener los mejo-res resultados terapéuticos y en calidad devida para los pacientes con enfermedadmental grave que siguen un curso crónico. Elconcepto de rehabilitación como objetivo sesuperpone al de recuperación: obtener cursosclínicos que lleven a las personas afectadas auna vida lo más normalizada y feliz posible.El término feliz, en este caso, tiene que ver

con calidad de vida, con la capacidad de de-cisión sobre el propio destino, la autonomía,la máxima independencia, aún a costa de al-gunos riesgos (para el paciente y para la so-ciedad), de acuerdo con una política de dere-chos humanos.

En 1996, la OMS y la WAPR elaboraronuna declaración de consenso con respecto ala Rehabilitación Psicosocial, documentoque consagra un cambio en el modelo cen-trado en la enfermedad hacia un modelo cen-trado en el funcionamiento social. Esta pre-misa define dos áreas genéricas deintervención: la primera se dirige hacia lamejora de las competencias de los indivi-duos, y la segunda se orienta hacia la intro-ducción de modificaciones ambientales quemejoran la calidad de vida de las personas.En los últimos años sin embargo se ha insis-tido preferentemente en el desarrollo de losabordajes basados en el individuo, con unprogresivo refinamiento del concepto de re-habilitación psicosocial, que parece haberseconvertido en un conjunto de técnicas o mé-todos mejor o peor definidos que se aplicansobre personas que sufren enfermedadesmentales y que llevan implícita una preocu-pación humanitaria genérica por el destinode estas personas (Barbato A, 2006)

“La rehabilitación psiquiátrica puede serentendida conceptualmente como el trata-miento continuado de los aspectos de lostrastornos psiquiátricos que tienden a serpersistentes y que pueden conducir a disca-pacidad. Sus métodos incluyen una mezclade técnicas diversas que van desde lo bioló-gico (un correcto tratamiento farmacológi-co), a la psicoterapia, el entrenamiento enhabilidades psicosociales y vocacionales, larehabilitación cognitiva, los grupos de auto-ayuda y la educación para los usuarios, susfamilias y la propia comunidad, así como laparticipación en influir sobre aspectos legis-

José J. Uriarte Uriarte88

Psiquiatría y Rehabilitación 89

lativos y la educación de la población paramodificar su percepción sobre el problema yayudar a reducir la discriminación y el estig-ma”.

(WPA Consensus Statement onRehabilitation of Persons Impaired

by Mental Disorders)

Parece necesario dotar al concepto deRehabilitación de un cuerpo algo más firmeque el derivado de una serie de intervencionestécnicas de espectro más o menos bio-psico-social y de una pátina ideológica más o menosidentificada con los derechos humanos, losprocesos de reforma y la implicación de losafectados en sus planes asistenciales. En esesentido, y tal y como apunta Barbato, la reha-bilitación psicosocial puede y debe ser una es-trategia de salud pública que guíe la asistenciaa las personas más gravemente afectadas porenfermedades mentales, tanto por la intensi-dad y persistencia de los síntomas, como porsu repercusión funcional y social. Una vezmás, tratamiento y rehabilitación se confun-den, sin una secuencia temporal ni una discri-minación entre síntomas y secuelas (Barbato2006):

La Rehabilitación Psicosocial no es unatécnica; es una estrategia asistencial queamplia los objetivos y trasciende el ámbitopuramente sintomático. Y esa estrategia impli-ca un punto de vista humanista, que aúna as-pectos éticos y científicos de manera indisolu-ble. Humanista en contraposición dehumanitario, terreno en el que se confundenlos problemas sociales y la enfermedadmental, el voluntarismo con la profesionali-dad, los derechos con las reivindicaciones, laideología con la práctica.

El objetivo del abordaje rehabilitador es ladiscapacidad funcional, las repercusiones quela enfermedad mental grave tiene sobre elafrontamiento y competencia de las personas

afectadas. La práctica clínica cotidiana haceevidente que este tipo de problemas de fun-cionamiento social son evidentes para muchospacientes desde el inicio de la enfermedad, eincluso la preceden. Esta realidad clínica im-plica la necesidad de contemplar estrategiaspropias de la rehabilitación psicosocial desdela misma detección del trastorno.

Las consecuencias que se derivan delmodelo de vulnerabilidad y de los datos queofrece la investigación epidemiológica colo-can, curiosamente, al paradigma de la rehabi-litación en el centro del abordaje preventivo,mediante el impulso de actuaciones sobre fac-tores de riesgo socioambientales como la in-migración, las condiciones de vida en zonasurbanas degradadas, la discriminación racial oel trauma en la infancia.

Es necesario no perder de vista que másallá de los procesos de reforma y desinstitu-cionalización, el objetivo prioritario de la re-habilitación, y por ende de la política asisten-cial frente a la enfermedad mental grave, es lainclusión social. Para ello es necesario incluirindicadores que vayan más allá de la meraevolución clínica y que sean sensibles y dis-criminen aspectos sociales e interpersonalesde la evolución.

En otro sentido, la rehabilitación psiquiátri-ca puede guiar la práctica y la política asisten-cial a las personas con enfermedad mentalgrave cuando se aplican y se tienen en cuentaaspectos que modulan la evidencia científicala invisten y refuerzan mediante un modelo devalores (Farkas 2006). Dichos valores incor-poran aspectos como la capacitación-empo-wering, en el sentido de la participación de losafectados en las decisiones que les afectan,tanto en el nivel clínico individual como en elnivel más amplio de las políticas asistenciales,las relaciones sociales, la consideración prio-ritaria de los puntos fuertes e intereses de la

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persona afectada y una orientación hacia re-sultados concretos.

La rehabilitación psicosocial es un ele-mento clave de cualquier sistema asistencialpara personas con enfermedades mentalesseveras que aspire a un modelo comunitario,normalizado, e integrador. La reducción delabordaje sanitario de la enfermedad mentalgrave al tratamiento sintomático, dejando delado el abordaje de la discapacidad y de lossíntomas deficitarios persistentes, coarta losderechos de las personas afectadas a recibirun tratamiento integral de sus trastornos ycontribuye a su cronificación, estigmatiza-ción y al riesgo de marginalidad. Dicho tra-tamiento integrado es un derecho de las per-sonas afectadas, que no pueden ver reducidoal nivel de problema social las graves altera-ciones y discapacidades que acompañan atales trastornos.

A pesar de la imposibilidad de distinguirentre síntomas y secuelas en el conjunto demanifestaciones clínicas de enfermedadescomo la esquizofrenia, aquellos síntomas ne-gativos resistentes a los abordajes puramen-te medicamentosos se reconvierten en objetode la rehabilitación, y condenados a ser abor-dados tardíamente, o en servicios infradota-dos. Como consecuencia, intervencionescruciales en el tratamiento de enfermedadescomo la esquizofrenia se relegan a los már-genes del sistema, lejos de los servicios pen-sados inicialmente para ser el eje de la asis-tencia comunitaria. Es imposible abordar loque llamamos Rehabilitación Psicosocialfuera del contexto más amplio de la asisten-cia a la población con Enfermedad MentalGrave, tanto en lo que se refiere a la asisten-cia sanitaria como sociosanitaria. En pala-bras de G Shepherd,

“Tradicionalmente se viene manteniendouna falaz distinción entre tratamiento y re-

habilitación, que en la práctica asistencialdificulta la posibilidad de desarrollar unaadecuada infraestructura integral de servi-cios comunitarios y una imprescindible con-tinuidad de cuidados, tanto entre modalida-des de tratamiento como entre dispositivosasistenciales”.

A la vista de la realidad clínica, lo queahora denominamos rehabilitación deberíainiciarse a la par que el tratamiento, una vezestablecido el diagnóstico. No existe, no de-biera existir, una distinción entre tratamientoy rehabilitación; la separación entre rehabili-tación y tratamiento es peligrosa e inútil. Dealguna manera rehabilitación y tratamientoforman un binomio inseparable e indistingui-ble. Lo que llamamos tratamiento o rehabili-tación no son intervenciones separadas, sinoque pertenecen a un continuum asistencial;no existen realmente diferencias conceptua-les u operativas de ambos conceptos en estecampo. Merece la pena el esfuerzo paracombatir la creencia equivocada de que tra-tamiento y rehabilitación son diferentes em-presas.

PACIENTES, CLIENTES YUSUARIOS

A diferencia de otros grupos de poblacióncon necesidades asistenciales, la poblacióncon enfermedades mentales graves de cursocrónico y sus necesidades no son general-mente percibidas por la opinión pública y aveces por los políticos y gestores como unaprioridad asistencial. El estigma, la dificul-tad de comprensión y la falta de compromi-so por parte de los propios profesionalestambién contribuyen probablemente a estasituación. Uno de los cambios sociales másimportantes en los últimos años es la impor-tancia creciente que los sistemas asistencia-les conceden a los usuarios-clientes, tanto enel diseño y toma de decisiones en su plan de

José J. Uriarte Uriarte

tratamiento, como en el diseño de los planesasistenciales generales, guías de práctica clí-nica, y desarrollo de recursos. En este caso,pocos clientes han sido más maltratados pre-viamente y menospreciados en base a supropia enfermedad y presunta incapacidadpara saber lo que quieren y es mejor paraellos. Los servicios y profesionales debenaportar información clara de las necesidadesde dicha población y deben contribuir a daruna imagen clara, precisa y no sesgada de laenfermedad mental severa a la población ge-neral. La colaboración con las asociacionesde usuarios y allegados y el papel de talesasociaciones y de las profesionales para in-formar, hacer visible a esta población y prio-rizar su asistencia desde una reivindicaciónresponsable, es desde luego una parte de laresponsabilidad que nos compete. La apertu-ra de los servicios a los usuarios, a sus nece-sidades y aspiraciones, “Nada sobre nos-otros sin nosotros”, debe conducir a unamayor dignidad y autonomía para los usua-rios objeto de nuestros servicios.

En todo caso, una de las mayores trans-formaciones ocurridas en los últimos años hasido el progresivo e imparable protagonismode los usuarios y sus familias en la asisten-cia. El impulso de dicha participación, y deuna actitud de colaboración entre usuarios,familiares, profesionales y gestores asisten-ciales es un objetivo y una estrategia explíci-ta tanto en recomendaciones internacionales(OMS, Comisión Europea), como nacionalesy locales. Los modelos de calidad, por unlado, que potencian el concepto de “cliente”en el ámbito asistencial, y el empuje de lasasociaciones de usuarios y familiares, quereivindican una participación activa en lasdecisiones individuales y en las que compe-ten a la política asistencial y desarrollo deservicios, han contribuido a generar unacierta confusión de roles no exenta de con-tradicciones, y en los que el simple concepto

de paciente parece quedar relegado, cuandono menospreciado.

El nivel del paciente implica el ámbito te-rapéutico en el que se proporcionan los cui-dados, el tratamiento y el apoyo profesionala las personas afectadas, incluyendo en estecaso también a sus familias y cuidadores. Eneste nivel existen unos elementos clave, queimplican el uso de las intervenciones másefectivas y seguras, la consideración del pa-ciente y su familia como un colaborador enel tratamiento (y a esta última como un re-curso), reconocer el espectro completo de lasnecesidades de cada paciente y una capaci-dad para la intervención flexible, acorde conlas necesidades en cada momento y que ga-rantiza la continuidad de cuidados. Dentrode este enfoque, propio de la rehabilitación,se asume la necesidad de establecer una rela-ción terapéutica, una aproximación conjuntay una actitud ética que determina aspectoscomo el derecho a la información, a compar-tir las decisiones y al uso proporcionado yescrupuloso de las medidas restrictivas de lalibertad de decisión.

En los órganos consultivos y de asesora-miento relacionados con la Salud Mental, secontará con representantes de las asociacio-nes de usuarios y familiares de personas contrastorno mental.

Para que la participación de las asocia-ciones de usuarios y familiares sea efectiva,es necesario que se refuerce su continuidade independencia. Para ello, se respaldará alas asociaciones representativas que puedanactuar como interlocutores en las cuestionesque les conciernen en materia de saludmental.

Se establecerán mecanismos de apoyo yasesoramiento a las asociaciones de familia-res y personas con trastornos mentales para

91Psiquiatría y Rehabilitación

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que puedan ejercer con eficacia funciones deapoyo mutuo, de lucha contra el estigma y dedefensa de sus derechos.

Estrategia en Salud Mental delSistema Nacional de SaludMinisterio de Sanidad 2007

Este reconocimiento general al papel delos usuarios y sus familias en las decisionesque les afectan es y ha sido siempre una delas características fundamentales de la filo-sofía de la rehabilitación psicosocial, aunquees cierto también que su traducción en lapráctica diaria es muy variable y no exentade dificultades y contradicciones, incluyen-do la posible disparidad de puntos de vistaentre las asociaciones de familiares y las deusuarios, en general más débiles, pero conuna creciente organización y desarrollo(como, por ejemplo, en las posiciones adop-tadas en torno al proyecto de Ley deTratamiento Ambulatorio Involuntario). Laspropias asociaciones de usuarios puedenverse también copadas por los intereses delas personas menos discapacitadas y la vozde los usuarios con enfermedades de mayorgravedad puede ser totalmente inaudible.

En todo caso será necesario que los gesto-res, los profesionales, los usuarios y sus fa-milias seamos conscientes, tanto a nivel in-dividual como por parte de lasorganizaciones que los agrupan, de la necesi-dad de establecer una relación de colabora-ción efectiva, más allá de desconfianzas e in-tereses particulares.

INTERVENCIONES.REHABILITACIÓN BASADA ENEVIDENCIA. EFICACIA YEFECTIVIDAD

...“es desafortunado que a pesar de unademostración consistente de los beneficios

asociados con la aplicación de programasde intervención que combinan estrategias detratamiento farmacológico y de tratamientopsicosocial, relativamente pocos serviciosclínicos aplican esta estrategias de formacompetente”...

Ian Fallon, 1998

Desde un punto de vista estrictamente téc-nico y asistencial, dos de los principales pro-blemas que limitan los resultados que obte-nemos en el abordaje de las personas conenfermedad mental grave son, por un lado, lalimitada eficacia de las intervenciones dispo-nibles (tanto farmacológicas como psicoso-ciales), y por otro las dificultades para tradu-cir a la asistencia rutinaria a las mejores ymás efectivas prácticas.

Sin duda la falta de recursos y la insufi-ciencia del conocimiento relativo a la etiolo-gía y patogenia de la esquizofrenia y otrasenfermedades mentales graves siguen siendouna importante barrera para mejorar nuestrosresultados asistenciales. Sin embargo pare-cen existir razonables indicios de que si con-siguiéramos utilizar de forma rutinaria y sis-temática los recursos de los que disponemosy las intervenciones que ya conocemos y quehan demostrado eficacia y efectividad, laevolución de nuestros pacientes lo agradece-ría mucho. La integración en un paquetebásico de tratamientos psicofarmacológicosbien ajustados y supervisados y de interven-ciones psicosociales, aplicadas en ámbitoscomunitarios por equipos motivados y aser-tivos, tiene una base en evidencia y en apli-cación empírica observacional incontestable.

“No hay duda de que necesitamos muchomás conocimiento para mejorar la relacióncoste eficacia de nuestras intervenciones;sin embargo existe una gran brecha entrenuestros conocimientos y las estrategiasefectivas y su implementación real en la

José J. Uriarte Uriarte

Psiquiatría y Rehabilitación

práctica a escala suficiente. Debemos admi-tir que existen algunas barreras para la im-plementación de actuaciones coste-efecti-vas”

Benedetto Saraceno (Director delDepartamento de Salud Mental de

la OMS)

Lo cierto es que la asistencia real, rutina-ria, no aplica de forma adecuada las reco-mendaciones derivadas de la evidencia dis-ponible en relación con la eficacia de lostratamientos; la distancia entre la teoría, losresultados de la investigación y la prácticaclínica es muy grande, incluso en presenciade recursos suficientes.

El estudio internacional multicéntrico deIan Fallon (Optimal treatment for psychosisin an international multisite demonstrationFallon 1999-2004) es el principal ejemplo deesfuerzo de puesta en práctica y demostra-ción de los beneficios, en la práctica rutina-ria, de un abordaje basado en evidencia de laesquizofrenia. La experiencia, dirigida por elya fallecido profesor, nos enseña algunascosas que merecen una reflexión. Por unlado, los resultados sugieren que el abordajebasado en evidencia y que incluyen garanti-zar el cumplimiento de un tratamiento psico-farmacológico individualizado, efectivo ybien tolerado, psicoeducación para los pa-cientes y sus familias, y un seguimiento in-tensivo y cercano, garantizan una mejor evo-lución y un menor número de recaídas que eltratamiento estándar en un grupo importantede pacientes. Nos enseña también que la ins-tauración de este modelo asistencial generamayores beneficios cuando se realiza deforma precoz, y no en estadios avanzados dela enfermedad, cuando la cronificación se hainstalado. También nos enseña que a pesar detodos los esfuerzos, un porcentaje significa-tivo de los pacientes no parece beneficiarse

de forma significativa. Y finalmente nosenseña algo digno de reflexión: pocos servi-cios están preparados para ofrecer asistenciaóptima rutinaria. Sólo 14 de los 80 centrosque iniciaron el proyecto pudieron mantenerlos estándares asistenciales propuestos porun periodo de 24 meses.

Nuestro principal desafío asistencialactual es, de forma prioritaria, mejorar nues-tros estándares de asistencia, incorporar lastécnicas más efectivas a todos los servicios,y conseguir que los pacientes accedan a lasmismas de la manera más precoz posible.

RECURSOS Y SERVICIOS.CONTINUIDAD DE CUIDADOS

La Enemistad existe, de manera adecua-damente silenciada, entre el personal quetrabaja para diferentes empresas o entre di-ferentes disciplinas…….se producen tensio-nes entre los servicios sanitarios y los servi-cios sociales….así como entre diferentesgrupos de profesionales…….se pide colabo-ración mutua, pero es dudoso que pueda en-contrarse una base común objetiva quepueda ser aceptada por trabajadores quepertenecen a organismos diferentes con pre-supuestos independientes. Los mejores ejem-plos de buenos servicios de salud mental seencuentran allí donde existe una fuente de fi-nanciación única para los servicios socialesy los de salud….

David Goldberg.Del prólogo de: La Matriz de la

Salud Mental. Manual para laMejora de Servicios.

G Thornicroft y M Tansella

Los principios de la PsiquiatríaComunitaria fundamentan teóricamente laarticulación de servicios en la RehabilitaciónPsicosocial, reconociendo la importancia de

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José J. Uriarte Uriarte

la función de la comunidad como generado-ra de recursos que se complementan e inte-gran con los recursos y servicios profesiona-les. En este contexto, es fundamentalreconocer la importancia de las actividadesintersectoriales entre los diferentes provee-dores de servicios, sociales, sanitarios, co-munitarios.

En el caso de la asistencia comunitaria alas personas con enfermedades mentalesgraves, el concepto de continuidad de cuida-dos subraya la necesidad de muchos pacien-tes de contar con una organización de servi-cios asistenciales y de cuidados, tantosociales como sanitarios, fiable, accesible yde forma continuada. La consecución de esteobjetivo refleja, en una buena parte, la capa-cidad de coordinación y el grado de actua-ción conjunta armónica entre los diferentesservicios y profesionales de un área asisten-cial.

En este sentido, la continuidad de cuida-dos entre los diferentes servicios y organiza-ciones que participan en la asistencia a laspersonas con enfermedad mental grave seconvierte en un objetivo fundamental. Lamejora en la efectividad deriva de la evita-ción de las grietas asistenciales entre diver-sos servicios, algo necesario de tomar enconsideración especialmente en el caso delos pacientes más graves y con más dificul-tad para orientarse y defender sus interesesen las redes complejas de servicios.

En el caso de la asistencia a la enfermedadmental grave, los procesos de desinstitucio-nalización generaron una situación comple-ja, en la que la gestión de recursos pasa de uncontexto centralizado y con necesidades mé-dicas y hosteleras (las de la hospitalizacióncontinuada) a otro en el que las necesidadesdeben ser cubiertas por recursos muy diver-sos y complejos, de difícil coordinación y

ubicación comunitaria. A pesar de los avan-ces terapéuticos en las últimas décadas, delcrecimiento de recursos asistenciales y decobertura social, algunas personas afectadaspor enfermedades mentales graves y déficitderivado de capacidades de afrontamiento ysoporte social precisan de sistemas de muyalta intensidad de cuidados para mantenerseen la comunidad y afrontar las demandas mí-nimas que esto exige. Para estas personas,más gravemente afectadas y con mayores de-ficiencias de soporte sociofamiliar, el siste-ma puede en ocasiones ser incapaz de ofre-cer una asistencia suficientementecoordinada para garantizar la cobertura detales necesidades. La fragmentación de losservicios, la falta de coordinación y progra-mas conjuntos entre las estructuras sociales ysanitarias, hospitalarias y extrahospitalarias,y de éstas con los recursos intermedios, entreservicios y dispositivos públicos y privados,facilita en ocasiones un discurrir por la redasistencial sin sentido ni objetivo a largoplazo, como una suma de intervencionesdescoordinadas entre sí. Fenómenos como lapuerta giratoria, las hospitalizaciones pro-longadas en espera de recursos sociales (alo-jamiento sobre todo), el colapso de los recur-sos intermedios, etc. dificultan el que laasistencia comunitaria a la enfermedadmental grave alcance un funcionamiento sa-tisfactorio. Un sistema eficiente destinado ala asistencia a personas que requieren abor-dajes clínicos sofisticados y de larga dura-ción y elevado coste, y de soporte socio-sa-nitario de compleja coordinación no debedescansar en infinitas actuaciones individua-les, descoordinadas, ciegas a la evolución alargo plazo por la necesidad de mirar siem-pre lo inmediato. Es necesario, por ello, quelas organizaciones asistenciales garanticen laexistencia de sistemas de continuidad de cui-dados en la comunidad que aseguren quecada paciente es seguido de forma cercana yactiva y recibe el tratamiento y la orientación

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Psiquiatría y Rehabilitación

y cobertura necesarias la vida en la comuni-dad obviando la fragmentación asistencialentre los diferentes niveles terapéuticos.

La adecuada asistencia a la población conenfermedad mental grave requiere de unabordaje capaz de integrar los diferentes ser-vicios necesarios, más allá de componentesideológicos. El carácter comunitario de laasistencia no se deriva exclusivamente dellugar donde se ejerce (hospitalario vs extra-hospitalario), sino de la capacidad del siste-ma para ofrecer las mejores intervencionesen cada momento, con los mejores resulta-dos, favoreciendo así que los pacientes semantengan durante más tiempo en su ámbitoy entorno sociofamiliar con el mejor funcio-namiento posible. No existen argumentos aestas alturas que soporten las bondades deuna asistencia centrada en la hospitalizaciónprolongada. Pero tampoco parece que puedaprescindirse, hoy en día, de recursos de hos-pitalización si quiere ofrecerse una asistenciaintegral. Un modelo comunitario que integreambos ámbitos es lo que se propone bajo eltérmino de “balanced care” (asistencia equi-librada), propuesto por Thornicroft yMansella (OMS, Health Evidence Network,2004), un modelo asistencial en el que laasistencia se produce fundamentalmente enentornos comunitarios pero los hospitalesjuegan un papel de respaldo y refuerzo, conhospitalizaciones solo cuando son necesariasdesde el punto de vista clínico, y accesiblesde forma inmediata. En este modelo la coor-dinación entre niveles asistenciales es funda-mental. Es importante señalar que la calidadde la asistencia comunitaria está directamen-te relacionada con la dedicación de fondossuficientes: de hecho, los servicios comuni-tarios adecuados para reemplazar servicioshospitalarios tienen un coste similar si hande ser de calidad. Los diversos elementos dela asistencia “equilibrada” precisan estarbien integrados. Los abordajes segmentados,

en los que dispositivos como hospitales dedía o centros de salud mental trabajan deforma independiente de otros elementos,fuera de un sistema coherentemente organi-zado deben ser evitados. En un sistema inte-grado, sus componentes son partes interrela-cionadas de un sistema global de asistencia,en el que sus servicios deben reflejar variosprincipios clave (Thornicroft y Tansella2004):

Autonomía: respetar la capacidad de lospacientes para tomar decisiones y elegir; laautonomía se promueve mediante una asis-tencia correcta y eficaz.

Continuidad de cuidados: capacidad delos servicios para ofrecer intervenciones co-herentes dentro y entre diferentes equiposasistenciales a corto plazo, o la capacidadpara mantener cuidados estables y coheren-tes en el largo plazo- continuidad transversaly longitudinal.

Efectividad: capacidad para proporcionartratamientos de eficacia probada en la asis-tencia rutinaria real.

Accesibilidad: capacidad de los serviciospara ofrecer la asistencia en el momento enque se precisa.

Integralidad: característica de los servi-cios con dos dimensiones: horizontal, ogrado en que un servicio es proporcionado atodo el espectro de severidad de la enferme-dad, a todos los pacientes con sus diferentescaracterísticas, y la vertical, o disponibilidadde los componentes básicos de cuidados y suaplicación a grupos de pacientes selecciona-dos o priorizados.

Equidad: distribución equitativa de los re-cursos, en el que debe estar explicitado elcriterio para priorizar la atención a diferentes

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necesidades en competencia, y los métodosutilizados para asignar recursos.

Responsabilidad: disposición a rendircuentas de los servicios de salud mental a lospacientes, familias y público general, todoslos cuales tienen expectativas legítimassobre su funcionamiento.

Coordinación: característica de los servi-cios que da como resultado planes de trata-miento coherentes para pacientes individua-les, planes con objetivos claros eintervenciones efectivas y necesarias; trans-versal, referido a la coordinación de la in-formación y de los servicios en la asistenciaa un episodio asistencial; longitudinal, co-ordinación entre servicios y personal asis-tencial a lo largo de la evolución a largoplazo

Eficiencia: minimizar los recursos necesa-rios para obtener los mejores resultados, omaximizar lo resultados para un determinadonivel de recursos)

LOS PROFESIONALES

El principal recurso asistencial del quedispone la atención de la salud mental y lapropia rehabilitación, son las personas, losprofesionales. Más allá de los problemas quese derivan de las dificultades del trabajo enequipo, de la multidisciplinariedad, de laaparición de nuevos roles profesionales y laadaptación de los antiguos, de los conflictosde competencias (que a menudo encubren in-tereses meramente corporativos) la realidades que, al igual que el resto de los profesio-nales sanitarios, va a ser necesario un impor-tante cambio de enfoque en las habilidadesnecesarias y la formación para afrontar lasdemandas de un creciente número de perso-nas afectadas por problemas crónicos desalud.

Los trastornos crónicos constituyen yamás de la mitad de la carga global derivadade las enfermedades en el mundo, y serán elprincipal desafío asistencial de los sistemasde salud del siglo XXI. Y mientras el mundoexperimenta una rápida transición desde lasenfermedades agudas a los problemas cróni-cos de salud, la formación de los profesiona-les sanitarios sigue anclada en un modelocentrado en los procesos agudos, basado enel diagnóstico y en el tratamiento, y en unarápida evolución claramente derivada o rela-cionada con el éxito o no de la acción tera-péutica previa. La filosofía asistencial de laRehabilitación y de la propia psiquiatría co-munitaria ya tiene avanzado un ciertocamino en este sentido, pero aún así será ne-cesario reformar la formación en las compe-tencias necesarias para prestar una atenciónmás flexible, prolongada a lo largo deltiempo, coordinada entre diferentes profesio-nales, servicios y responsabilidades adminis-trativas, y en un contexto de colaboración ycooperación con los pacientes. Y hacerlodentro de un modelo de gestión moderno,eficiente y responsable. En este sentidopueden considerarse cinco competencias bá-sicas comunes a cualquier profesional sanita-rio (Pruitt, Epping-Jordan, 2005)

· Capacidad para desarrollar un estilo deatención centrada en el paciente

· Capacidad de colaboración

· Cultura de mejora continua y calidad

· Habilidades en tecnologías de la infor-mación y comunicación

· Una perspectiva de Salud Pública

Para garantizar esta transición y la dispo-nibilidad de profesionales capaces de darrespuesta a estas exigencias será necesario

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incorporar a los sistemas de formación as-pectos como:

· Pasar de un modelo reactivo de atencióna uno proactivo, planificado y preventi-vo.

· Negociar planes individualizados conlos pacientes, teniendo en cuenta sus ne-cesidades, valores y preferencias.

· Apoyar las capacidad de autogestión delos pacientes.

· Mantener cuidados a lo largo del tiempoen grupos definidos de pacientes.

· Trabajar en equipo.

· Trabajar en el contexto comunitario.

· Diseñar y participar en proyectos demejora de la calidad.

· Desarrollar sistemas de información yregistros, utilizando la tecnología y lossistemas de comunicación para inter-cambiar información.

· Aprender a pensar más allá del cuidadode un paciente en particular teniendo encuenta una perspectiva global, de la po-blación general.

· Desarrollar una perspectiva amplia decuidados, a través de un continuum queva desde la prevención a los cuidadospaliativos

Además de las necesidades de adaptacióny de formación, otro de los retos a afrontarpor parte de las personas que trabajan encontextos de atención a problemas crónicosde salud es el desgaste profesional. Ademásde las características inherentes al trabajo

con personas con trastornos psiquiátricosgraves de curso crónico (necesidad de en-frentar importante incertidumbre, conductasalteradas, demandas poco razonables, faltade evolución), la falta de recursos, las difi-cultades generadas en los propios equipos detrabajo, la falta de claridad en los objetivos ycriterios de trabajo, el escaso reconocimien-to profesional, contribuyen a generar profe-sionales quemados, sin entusiasmo, y alejana los nuevos profesionales del campo de lacronicidad, fuertemente estigmatizado y me-nospreciado.

En el caso particular de los psiquiatras, supapel en los equipos asistenciales de rehabi-litación es controvertido, y desde luego su li-derazgo en este campo es un aspecto discuti-do. Discutido cuando no denostado, en unainteresada confusión entre psiquiatría y re-duccionismo biologicista en contraposicióncon otros profesionales considerados máscercanos a la sensibilidad biopsicosocial. Lahistoria demuestra, sin embargo, que muchasde las más importantes iniciativas en estecampo han sido impulsadas y lideradas porpsiquiatras. Esta visión ha generado el des-arrollo de servicios de rehabilitación, en losque no hay psiquiatras o su presencia esanecdótica, y los aspectos más biomédicosse confían a la coordinación con los serviciosde salud mental, que a menudo ejercen unaacción poco más que la de extender recetas ygestionar ingresos. A mi juicio esta separa-ción entre el abordaje psiquiátrico-médico esun error y repercute en los resultados y en lacalidad de la asistencia a los pacientes. Entodo caso, y desde la consideración de laspersonas con enfermedad mental grave y decurso crónico como enfermos, la responsabi-lidad sanitaria y psiquiátrica no debería serbanalizada y minimizada.

Por su parte, los psiquiatras que trabajanen rehabilitación y en el contexto de un

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modelo comunitario deben estar en disposi-ción de entender y de asumir una serie deprincipios fundamentales, incluyendo el deltrabajo en equipos multidisciplinares, unaactitud esperanzada, focalizada en las forta-lezas y en expectativas razonables de recu-peración, una focalización en los objetivosdel paciente y en los aspectos funcionales yde calidad de vida, más que en la remisiónsintomática y una capacidad para trabajar enun entorno comunitario.

ESTIGMA Y SOCIEDAD

El estigma es una barrera real para la asis-tencia e integración social de las personascon enfermedades mentales graves, como laesquizofrenia, y para sus familias. Muy espe-cialmente, la asociación entre violencia y en-fermedad mental grave es una de las razonesprincipales que alimentan las actitudes dediscriminación y temor por parte de la pobla-ción general. Por otro lado, la medicaliza-ción, o mejor dicho, saludmentalización dela violencia contribuye al estigma, banalizala realidad de las personas con enfermedadmental grave “todos en el mismo paquete”,contribuye a la desresponsabilización y equi-para maldad con locura. En este contexto, laspolíticas asistenciales pueden recibir influen-cias y presiones de la población que determi-nen políticas más preocupadas por calmar laposible alarma social y “proteger” a la pobla-ción, que por procurar una asistencia correc-ta, normalizada y acorde con los derechos deestas personas. Los medios de comunicaciónson un elemento importante en la difusión deesta alarma, y la desinformación y el uso in-adecuado de términos contribuyen a perpe-tuar mitos y mantener la ignorancia.

La propia asistencia médica está amenudo influenciada negativamente por lasactitudes del personal sanitario no psiquiátri-co. Dispositivos comunitarios tienen dificul-

tades para funcionar por la oposición vecinaly ciudadana, a menudo con el apoyo de lospolíticos. Esta realidad contrasta con un dis-curso políticamente correcto que defiende laintegración y normalización de estas perso-nas. Una parte fundamental del estigma estásustentado por la ignorancia y los prejuiciospor ideas preconcebidas que no se corres-ponden con la realidad. Entre estas ideas pre-concebidas está la de que la psiquiatría co-munitaria y la desinstitucionalización esculpable de los delitos cometidos por enfer-mos mentales. Fruto de este temor es unmodelo asistencial crecientemente coerciti-vo, con incremento de ingresos y tratamien-tos involuntarios, incluso en ausencia de de-litos. En conjunto, se está produciendo unpeligroso deslizamiento hacia una políticaasistencial dirigida a contentar la “seguri-dad” de la población, más que el bienestar delos pacientes (Laurance, 2003). En una so-ciedad, como la nuestra, que cada vez aceptamenos el riesgo, “puede ser culturalmentemás fácil excluir que incluir a las personasque portan un estigma asociado con algúntipo de riesgo” (Thornicroft & Goldberg,1998). No es extraño, por lo tanto, que exis-tan corrientes que impulsan hacia una “asis-tencia dirigida por el miedo”.

POLÍTICAS, ESTRATEGIAS YPLANES ASISTENCIALES

En los últimos años existe una crecienteconciencia del peso de la salud mental en lacarga global derivada de la enfermedad, espe-cialmente en los países desarrollados. Elpropio informe de la OMS sobre salud mentalen el mundo alerta sobre el previsible creci-miento de patologías como la depresión y laansiedad. Estudios más recientes (LondonSchool of Economics, the Depression Report,2006) presentan escenarios futuros casi catas-tróficos, con enormes incrementos en la pre-valencia de algunos trastornos mentales. La

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alarma desencadenada se traduce en la cre-ciente importancia de la salud mental en laagenda de las políticas asistenciales de saludde los países desarrollados, aunque quizásesta prioridad pueda derivar recursos hacia lapriorización de la asistencia a patologías rela-tivamente menores, sin grandes repercusionessobre los recursos y prioridad prestada a la en-fermedad mental grave. En todo caso esto nodeja de ser una interpretación personal, la queve como por un lado se reclaman nuevos re-cursos asistenciales para el tratamiento demúltiples dolencias y por otro se confía laasistencia los pacientes más graves al desarro-llo de políticas sociales. La implementaciónde un sistema asistencial a las personas conenfermedades mentales graves depende, deforma directa, de las prioridades derivadas delas decisiones políticas que gestionan los re-cursos y establecen las acciones a desarrollara través de recomendaciones, planes y estrate-gias a nivel local, nacional e internacional:

“Los gobiernos, como garantes últimos dela salud mental de la población deben poneren marcha políticas, dentro del contexto delos sistemas sanitarios generales y de lasdisponibilidades financieras que protejan ymejoren la salud mental de la población…Dichas políticas deben asegurar el respetopor los derechos humanos y tomar en cuentalas necesidades de los grupos más vulnera-bles. La asistencia debe moverse desde losgrandes hospitales psiquiátricos hacia servi-cios comunitarios... Los medios de comuni-cación y las campañas de sensibilización ala población pueden ser efectivos para redu-cir el estigma y la discriminación… Debeapoyarse a las ONG y a los grupos de usua-rios y familiares, útiles para mejorar la cali-dad de los servicios y las actitudes de la po-blación…”

OMS. Informe Salud Mental en elMundo 2001

La declaración de Helsinki y el Plan deAcción en Salud Mental, firmada en Enerode 2005 durante la Conferencia Ministerialsobre Salud Mental coorganizada por laOMS y la Comisión Europea; en la misma,los diferentes ministros de sanidad deEuropa se comprometen a una acción coor-dinada en salud mental. El Plan de Acciónaborda 12 áreas entre las que se incluyen as-pectos directamente relacionados con laspersonas afectadas por trastornos mentalesgraves y persistentes, como:

· La reducción del estigma y la discrimi-nación.

· El acceso a una asistencia comunitariaefectiva.

· Desarrollo de sistemas de asistencia a lasalud mental integrales.

· Incrementar la competencia de los pro-fesionales.

· Reconocimiento del valor de la expe-riencia de los usuarios de los servicios ysus cuidadores.

La Declaración señala una serie de priori-dades para la próxima década, que son:

· Concienciar de la importancia del bie-nestar mental.

· Rechazar el estigma, la discriminación yla desigualdad de las personas con pro-blemas de salud mental y sus familias,apoyando su implicación en este proce-so.

· Diseñar sistemas de salud mental inte-grales, integrados y eficientes quecubran todas las áreas de atención a lasalud mental.

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· Establecer la necesidad de profesionalescompetentes en las áreas de atención.

· Contar con los usuarios y sus cuidadorespara la planificación y desarrollo de ser-vicios de salud mental.

Y recoge entre las acciones a desarrollar:

· Ofrecer una atención eficaz e integral alas personas con problemas graves desalud mental, así como un tratamientoque respete sus preferencias y les prote-ja de abusos y negligencias.

El llamado Libro Verde (Green Paper)define una estrategia de la Unión Europea enmateria de salud mental, elaborada por laComisión Europea (2005). En el mismo sedefiende de forma explícita el fomento de lainclusión social de las personas con enfer-medades o discapacidades psíquicas y pro-tección de sus derechos fundamentales y sudignidad. Incluye declaraciones específicasde necesidad de lucha contra el estigma y ladiscriminación de defensa y apoyo al des-arrollo del modelo asistencial comunitario.

Finalmente, y a nivel estatal, la Estrategiaen Salud Mental del Sistema Nacional deSalud, documento que deriva de la reflexiónconjunta entre el Estado y las ComunidadesAutónomas para desarrollar unas líneas es-tratégicas conjuntas de atención en SaludMental que tengan en cuenta aspectos de so-lidaridad y equidad. Partiendo del antece-dente de la Ley General de Sanidad y elInforme de la Comisión Ministerial para laReforma Psiquiátrica, y en relación directacon la atención a la enfermedad mentalgrave, se concluye que:

La falta de recursos comunitarios capacesde garantizar la autonomía de los pacientescon Trastorno Mental Grave determina que

el mantenimiento de los pacientes en la co-munidad se dé fundamentalmente a costa delesfuerzo de las familias. Se precisa el des-arrollo de una gama amplia de recursos paracubrir las necesidades de personas con tras-tornos mentales y sus familias.

La existencia de múltiples dispositivos yprogramas que deberían actuar sobre unmismo paciente, hace que puedan surgir pro-blemas de coordinación o de no delimitaciónde las responsabilidades sobre la atención aéste y que se traduzcan en intervencionesque interfieran entre sí, o en desatención.

El acceso a los recursos especializados detratamiento y rehabilitación es tardío y seproduce sólo en estados avanzados de la en-fermedad, a pesar de las pruebas a favor de laimportancia de las intervenciones tempranas.

La intensidad de atención ambulatoria dis-pensada a los trastornos mentales graves esinsuficiente, debido, en parte, a la presión dela demanda ejercida por los trastornos menta-les comunes, y también a que los servicios desalud mental comunitaria no disponen de pro-gramas específicos – a nivel ambulatorio ydomiciliario - dirigidos a esta población

La participación de los usuarios, usuariasy familiares ha supuesto cambios en la defi-nición y priorización de los objetivos, las es-trategias, los instrumentos y el control de losresultados de los servicios.

El documento establece recomendacionesespecíficas acerca del acceso precoz a la re-habilitación, el desarrollo de planes indivi-dualizados integrados de tratamiento, y elimpulso de programas de continuidad de cui-dados y tratamiento asertivo comunitario.Todos los y las pacientes diagnosticados detrastorno mental grave, deben tener la posi-bilidad de ser incluidos precozmente en un

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programa de rehabilitación. Se recomiendamejorar el acceso a todos los dispositivos oprogramas terapéuticos y rehabilitadores,tanto en población adulta como infantojuve-nil, en las estructuras territoriales sanitarias.

El adecuado desarrollo de estas líneas es-tratégicas es el elemento que traducirá o noestas intenciones y directrices en una ade-cuada asistencia a las personas destinatariasde las mismas.

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BIBLIOGRAFÍA

Aparicio V. (cordinador). Evaluación de servicios de salud mental. Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Madrid; 1993.

Benedetto Saraceno. Libertando Identidades. Rehabilitación y Ciudadanía. 1999.

Declaración de Helsinki y Plan de Acción en Salud Mental. Conferencia Ministerial sobre Salud Mental. OMS

y Comisión Europea. 2005.

Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Fallon IR. Optimal treatment for psychosis in an international multisite demonstration project. Optimal Treatment

Project Collaborators. Psychiatr Serv. 1999; 50:615-618.

Informe Salud Mental en el Mundo. OMS 2001.

Laurence J. Pure Madness: How Fear Drives the Mental Health System. Routledge, 2003.

Libro Verde Mejorar la salud mental de la población. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia de

salud mental. Comisión Europea Octubre 2005.

Rosen A. The Community Psychiatrist of the Future. Curr Opn Psychiatry 19:380-388. 2006.

Rossler W. Psychiatric Rehabilitations Today: a general perspective. World Psychiatry 4:3, 151-157. 2006.

Salkeld G, Henry D, Hill S, Lang D, Freemantle N, et al. What Drives Health-Care Spending Priorities? An

International Survey of Health-Care Professionals. PLoS Medicine Vol. 4, No. 2.

Senn V, Kendal R, Willetts L, Trieman N. Training Level and Training Needs of Staff. En: Care in the Community,

Illusion or Reality?. Leff J (Ed), 1997.

Sheri D Pruitt and Joanne E Epping-Jordan. Preparing the 21st century global healthcare workforce BMJ 2005;

330; 637-639.

Simpson E; House A. Involving users in the delivery and evaluation of mental health services: systematic review.

BMJ 2002; 32 5:1265-1270.

Thornicroft G, Tansella M. Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community

and hospital care: overview of systematic evidence. Br J Psychiatry. 2004 Nov;185:440.

Thornicroft G, Tansella M. Menatl Health Matriz: A manual to improve services. University of Cambridge Press,

1999. (Edición Española, Triacastella 2005).

Torrey W, Green R, Drake R. Psychiatrists and Psychiatric Rehabilitation. Journal of Psychiatric Practice Vol 11

Nº 3, 155-160. 2006.

Dirección para correspondencia:

josejuan.uriarteuriarte@osakidetza.net

jota.jota@telefonica.net

...en el tratamiento del episodio maníaco moderado o severo (1)

Olanzapina está indicada...

...en la prevención de recaídas en pacientes con trastorno bipolarcuyo episodio maníaco ha respondido al tratamiento con olanzapina (1)

®

es un agente antipsicótico,antimaníaco y estabilizador del ánimo

(1)

®

Olanzapina

...en el tratamiento de la esquizofrenia

IA310805. ZYPREXA 2,5 mg comprimidos recubiertos. ZYPREXA 5 mg comprimidosrecubiertos. ZYPREXA 7,5 mg comprimidos recubiertos. ZYPREXA 10 mg comprimidosrecubiertos.Para una información más detallada, se encuentra a disposición de los profesionalessanitarios la ficha técnica de esta especialidad.

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto contiene 2,5mg de olanzapina. Cada comprimido recubierto contiene 5 mg de olanzapina. Cada comprimidorecubierto contiene 7,5 mg de olanzapina. Cada comprimido recubierto contiene 10 mg deolanzapina. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos: ZYPREXA 2,5 mg sepresenta en comprimidos redondos, blancos, recubiertos; llevan impresa la leyenda “Lilly” y elcódigo numérico "4112" de identificación. ZYPREXA 5 mg se presenta en comprimidos redondos,blancos, recubiertos; llevan impresa la leyenda “Lilly” y el código numérico "4115" de identificación.ZYPREXA 7,5 mg se presenta en comprimidos redondos, blancos, recubiertos; llevan impresala leyenda “Lilly” y el código numérico "4116" de identificación. ZYPREXA 10 mg se presentaen comprimidos redondos, blancos, recubiertos; llevan impresa la leyenda “Lilly” y el códigonumérico "4117" de identificación. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: La olanzapinaestá indicada en el tratamiento de la esquizofrenia. La olanzapina es efectiva en el mantenimientode la mejoría clínica durante la terapia de continuación en los pacientes que muestran unarespuesta terapéutica inicial. La olanzapina está indicada en el tratamiento del episodio maníacomoderado o severo. La olanzapina está indicada en la prevención de las recaídas en pacientescon trastorno bipolar cuyo episodio maníaco ha respondido al tratamiento con olanzapina. Másinformación sobre ensayos clínicos: En un estudio comparativo, doble ciego, multinacionalde esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastornos relacionados que incluía 1.481 pacientescon diferentes grados de síntomas depresivos asociados (puntuación media basal en la escalade Montgomery-Asberg de valoración de la depresión de 16,6), un análisis secundario prospectivodel cambio en la puntuación desde la basal hasta el punto final en dicha escala, demostró unamejoría estadísticamente significativa (p=0,001) que favorecía a olanzapina (-6,0) en comparacióncon haloperidol (-3,1). Posología y forma de administración: Esquizofrenia: La dosis inicialrecomendada de olanzapina es de 10 mg al día. Episodio maníaco: La dosis inicial es de 15mg como dosis única diaria en monoterapia o de 10 mg al día en el tratamiento de combinación.Prevención de la recaída en el trastorno bipolar: La dosis de inicio recomendada es de 10mg/día. En los pacientes que han estado tomando olanzapina para el tratamiento del episodiomaníaco, continuar con la misma dosis en el tratamiento para prevención de las recaídas. Sise presenta un nuevo episodio maníaco, mixto o depresivo, se debe continuar con el tratamientocon olanzapina (con la dosis óptima según sea necesario), con una terapia complementariapara tratar los síntomas del estado de ánimo, según criterio clínico. Durante el tratamiento dela esquizofrenia, del episodio maníaco y de la prevención de recaídas la dosis diaria podríaajustarse posteriormente, basándose en el estado clínico del paciente, dentro del rango de 5a 20 mg al día. Solo se recomienda un aumento a una dosis mayor que la dosis recomendadade inicio tras evaluar adecuadamente, de nuevo, desde un punto de vista clínico y se deberíarealizar, en general, a intervalos no menores de 24 horas. Olanzapina puede ser administradacon o sin comidas ya que los alimentos no afectan su absorción. Se debería considerar unadisminución gradual de la dosis a la hora de abandonar el tratamiento con olanzapina. Niñosy adolescentes : no se ha investigado el efecto de la olanzapina en sujetos menores de 18años. Ancianos: Una dosis inicial inferior (5 mg/día) no está indicada de rutina, pero debe serconsiderada en personas de 65 años o más cuando los factores clínicos lo requieran (vertambién epígrafe de Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes conalteraciones de la función renal y/o hepática: debe considerarse la utilización de dosis inicialesinferiores (5 mg) en este tipo de pacientes. En casos de insuficiencia hepática moderada (cirrosisclase A o B de la escala Child-Pugh), la dosis de comienzo debe ser 5 mg y los incrementosse deben hacer siempre con precaución. Sexo: Generalmente, en las mujeres no es necesarioalterar la dosis inicial ni el nivel de dosificación en comparación con los hombres. Fumadores:Generalmente, en los no fumadores no es necesario alterar la dosis inicial ni el nivel dedosificación en comparación con los fumadores. Cuando esté presente más de un factor quepueda resultar en enlentecimiento del metabolismo (sexo femenino, edad geriátrica, ausenciade hábito tabáquico), se debe considerar la disminución de la dosis de inicio. El escalado dela dosis, si está indicado, debe hacerse con prudencia en estos pacientes. (Ver también elepígrafe de Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la olanzapina o a cualquiera de los excipientes.Pacientes con riesgo conocido de glaucoma de ángulo estrecho. Advertencias y precaucionesespeciales de empleo: En muy raras ocasiones se han comunicado casos de hiperglucemiay/o aparición o exacerbación de diabetes ocasionalmente asociada a cetoacidosis o coma,con algún desenlace fatal. En algunos casos se ha informado de un aumento previo de peso,lo que puede ser un factor predisponente. Es aconsejable un seguimiento clínico apropiadoespecialmente de los pacientes diabéticos y pacientes con factores de riesgo de desarrollardiabetes mellitus. Se han comunicado, muy escasamente (<0.01%), síntomas agudos talescomo sudoración, insomnio, temblor, ansiedad, nauseas o vómitos al interrumpir el tratamientocon olanzapina repentinamente. Debe considerarse una reducción gradual de la dosis al retirarel tratamiento con olanzapina. Enfermedades concomitantes: aunque la olanzapina ha mostradouna actividad anticolinérgica in vitro, la experiencia durante los ensayos clínicos ha mostradouna baja incidencia de acontecimientos relacionados. Sin embargo, ya que la experiencia clínicacon olanzapina en pacientes con enfermedades concomitantes es limitada, se recomiendaprecaución cuando se prescriba olanzapina a pacientes con hipertrofia prostática o íleo paralíticoy enfermedades relacionadas. No se recomienda el uso de olanzapina para el tratamiento dela psicosis inducida por agonistas dopaminérgicos usados en pacientes con enfermedad deParkinson. En los ensayos clínicos, se ha comunicado un empeoramiento de la sintomatologíaparkinsoniana y alucinaciones, muy frecuentemente y con mayor frecuencia que con placebo(ver también epígrafe de Reacciones adversas), y olanzapina no fue más efectiva que placeboen el tratamiento de los síntomas psicóticos. En estos ensayos clínicos, se requirió la previaestabilización de los pacientes con la menor dosis efectiva de antiparkinsoniano (agonistadopaminérgico) y continuar con la misma dosis y medicamento antiparkinsoniano a lo largo delestudio. Se comenzó con una dosis de olanzapina de 2,5 mg/día y se valoró el aumento hastaun máximo de 15 mg/día a juicio del investigador. Olanzapina no está autorizada para eltratamiento de psicosis y/o trastornos del comportamiento asociados a demencia, norecomendándose su uso en este grupo particular de pacientes debido a un incremento en lamortalidad y al riesgo de accidente cerebrovascular. En ensayos clínicos controlados conplacebo (de 6 a 12 semanas de duración) en pacientes de edad avanzada (edad media 78años) con psicosis y/o trastornos del comportamiento asociados a demencia, se incrementóen dos veces la incidencia de muerte en los pacientes tratados con olanzapina comparadoscon los pacientes tratados con placebo ( 3,5 % vs 1,5 % respectivamente). La mayor incidenciade muerte no estuvo asociada con la dosis de olanzapina (dosis media diaria de 4,4 mg) o conla duración del tratamiento. Los factores de riesgo que pueden predisponer a esta población

de pacientes a un incremento en la mortalidad incluyen, edad >65 años, disfagia, sedación,malnutrición y deshidratación, enfermedades pulmonares (p.ej. neumonía con o sin aspiración)o uso concomitante de benzodiacepinas. Sin embargo la incidencia de muerte fue mayor enlos pacientes tratados con olanzapina que en los pacientes tratados con placeboindependientemente de estos factores de riesgo. En los mismos ensayos clínicos, se comunicaronacontecimientos adversos cerebrovasculares (p.ej. ictus, isquemia cerebral transitoria), algunosde ellos de desenlace mortal. En los pacientes tratados con olanzapina se incrementó en tresveces el numero de acontecimientos adversos cerebrovasculares comparado con los pacientestratados con placebo (1,3 % vs 0,4 % respectivamente). Todos los pacientes tratados conolanzapina y placebo que experimentaron un accidente cerebrovascular, como acontecimientoadverso, tenían factoresde riesgo pre-existentes. Se identificaron, la edad mayor de 75 añosy la demencia de tipo vascular / mixta como factores de riesgo para la aparición de acontecimientosadversos cerebrovasculares en asociación con el tratamiento con olanzapina. La eficacia deolanzapina no fue establecida en estos ensayos. Durante el tratamiento antipsicótico, lamejoría clínica del paciente se puede producir a los pocos días o tardar algunas semanas.Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes durante este periodo: Lactosa: loscomprimidos de Zyprexa contienen lactosa. Frecuentemente se han observado elevacionesasintomáticas y transitorias de las transaminasas hepáticas, ALT, AST, especialmente en lostratamientos iniciales. Se deben tomar precauciones en pacientes con ALT y/o AST elevada;en pacientes con signos y síntomas de disfunción hepática; en pacientes con condicionesprevias asociadas con una reserva funcional hepática limitada y en pacientes que están siendotratados con medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Se debe hacer un seguimiento yconsiderar la reducción de la dosis cuando se produzca durante el tratamiento una elevaciónde ALT y/o AST. Cuando se diagnostique hepatitis se debe interrumpir el tratamiento conolanzapina. Como con otros neurolépticos, se deben tomar precauciones en pacientes conrecuentos bajos de leucocitos y/o neutrófilos por cualquier motivo; en pacientes en tratamientocon medicamentos de los que se conoce que provocan neutropenia; en pacientes con unhistorial de depresión / toxicidad medular inducida por fármacos; en pacientes con depresiónmedular causadas por enfermedades concomitantes, radioterapia o quimioterapia y en pacientescon trastornos asociados a hipereosinofília o con enfermedad mieloproliferativa. Se hancomunicado frecuentemente casos de neutropenia tras el uso concomitante de olanzapina yvalproato (ver epígrafe de Reacciones Adversas). Existen pocos datos referentes al uso conjuntode litio y valproato. No hay datos disponibles referentes al uso de olanzapina y carbamacepinacomo terapia conjunta, sin embargo se ha realizado un estudio farmacocinético (ver epígrafede Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Síndrome neurolépticomaligno (SNM): el SNM es un trastorno que puede suponer riesgo vital, que se asocia con lamedicación antipsicótica. En raras ocasiones se han recogido casos, identificados como SNM,en asociación con olanzapina. Las manifestaciones clínicas del SNM comprenden hipertermia,rigidez muscular, alteraciones de conciencia y signos de inestabilidad del sistema nerviosoautónomo (pulso o presión arterial irregulares, taquicardia, diaforesis y trastornos del ritmocardíaco). Entre los signos adicionales se observa un incremento en la creatin-fosfoquinasa ,mioglobinuria (rabdomiólisis) e insuficiencia renal aguda. Si un paciente desarrolla signos ysíntomas indicativos de SNM o presenta fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicasadicionales de SNM, se deben suspender todos los medicamentos antipsicóticos, incluso laolanzapina. La olanzapina debe ser administrada con precaución a los enfermos con antecedentesde convulsiones o que están sujetos a factores que puedan bajar el umbral convulsivo. Se hadescrito que en raras ocasiones aparecen convulsiones en este tipo de pacientes cuando seles trata con olanzapina. En la mayoría de estos casos existían antecedentes de convulsioneso factores de riesgo de convulsiones. Discinesia tardía: en estudios comparativos de un añode duración o menos, la olanzapina se asoció de forma estadísticamente significativa con unamenor incidencia de discinesia relacionada con el tratamiento. Sin embargo, el riesgo dediscinesia tardía aumenta con la exposición a largo plazo y, por tanto, si apareciesen signoso síntomas de discinesia tardía en un enfermo tratado con olanzapina, se debe considerar lareducción de la dosis o la suspensión de la medicación. Estos síntomas pueden empeorarsetemporalmente o incluso aparecer después de la terminación del tratamiento. Teniendo encuenta los efectos primarios de la olanzapina sobre el SNC, se recomienda prudencia cuandose combine este medicamento con otros de acción central o con alcohol. Debido a que muestraantagonismo dopaminérgico in vitro, la olanzapina puede antagonizar los efectos de los agonistasdopaminérgicos directos e indirectos. Durante los ensayos clínicos de olanzapina en pacientesde edad avanzada se observó hipotensión postural de forma infrecuente. Como con otrosantipsicóticos, se recomienda medir la presión arterial periódicamente en pacientes mayoresde 65 años. En ensayos clínicos las prolongaciones clínicamente siginificativas del intervaloQTc (corrección de Fridericia del intervalo QT [QTcF] ≥ 500 milisegundos [msec] en cualquiermomento posterior a la línea de base en pacientes con una situación basal de QTcF<500 msec)fueron poco frecuentes (de 0,1%a 1%) en pacientes tratados con olanzapina, no existiendodiferencias significativas en comparación con placebo en lo referente a eventos cardíacosasociados. Sin embargo, como con otros antipsicóticos, se deben tomar precauciones cuandose prescriba olanzapina junto con medicamentos que se sabe aumentan el intervalo QTc,especialmente en pacientes de edad avanzada, en pacientes con síndrome QT congénitoprolongado, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia cardiaca, hipocalemia o hipomagnesemia.Muy raramente (<0.01%), se ha comunicado una asociación temporal del tratamiento conolanzapina con tromboembolismo venoso. No se ha establecido una relación causal entre eltratamiento con olanzapina y la aparición de tromboembolismo venoso. Sin embargo, ya quelos pacientes con esquizofrenia presentan, a menudo, factores de riesgo adquiridos detromboembolismo venoso se deben identificar todos los posibles factores de riesgo asociadospor ejemplo, la inmovilización del paciente, y tomar medidas preventivas. Interacción conotros medicamentos y otras formas de interacción: Se debe tener precaución en pacientesen tratamiento con medicamentos que pueden producir depresión del sistema nervioso central.Interacciones potenciales que afectan a olanzapina: ya que la olanzapina es metabolizada porel CYP1A2, las sustancias que específicamente puedan inducir o inhibir esta isoenzima puedenafectar la farmacocinética de la olanzapina. Inducción del CYP1A2: El tabaco y la carbamacepinapueden inducir el metabolismo de la olanzapina, lo que puede producir una reducción de lasconcentraciones de olanzapina. Tan solo se ha observado un incremento de leve a moderadoen el aclaramiento de olanzapina. Las consecuencias clínicas parecen ser limitadas, pero serecomienda la monitorización y considerar, si fuera necesario, un incremento de la dosis deolanzapina. ( Ver epígrafe de Posología y forma de administración). Inhibición del CYP1A2:Fluvoxamina, un inhibidor específico del CYP1A2, ha demostrado inhibir significativamente elmetabolismo de la olanzapina. El incremento medio de la concentración máxima de olanzapinadespués de la administración de fluvoxamina fue del 54% en mujeres no fumadoras y del 77%en varones fumadores. El incremento medio del área bajo la curva de olanzapina fue del 52%y 108% respectivamente. Se debe considerar una dosis inicial de olanzapina inferior en pacientesen tratamiento con fluvoxamina o cualquier otro inhibidor del CYP1A2, tales como ciprofloxacino.Se debe considerar una reducción de la dosis de olanzapina si se inicia un tratamiento con un

inhibidor del CYP1A2. Disminución de la biodisponibilidad: El carbón activo reduce labiodisponibilidad de la olanzapina oral de un 50 a un 60 % y se debe tomar al menos doshoras antes o después de la olanzapina. No se ha hallado un efecto significativo en lafarmacocinética de la olanzapina con fluoxetina ( un inhibidor del CYP2D6), dosis únicas deantiácidos ( aluminio, magnesio) o cimetidina. Riesgo de que la olanzapina afecte a otrosmedicamentos: la olanzapina puede antagonizar los efectos de los agonistas dopaminérgicosdirectos e indirectos. La olanzapina no inhibe los principales isoenzimas del CYP450 in vitro (e.j. 1A2, 2D6, 2C9, 2C19, 3A4). De modo que no se espera ninguna interacción especialtal y como se ha comprobado en estudios in vivo donde no se encontró una inhibición delmetabolismo de los siguientes principios activos: antidepresivos tricíclicos (metabolizadosmayoritariamente por el CYP2D6 ), warfarina (CYP2C9), teofilina (CYP1A2) o diazepam(CYP3A4 y 2C19). La olanzapina no mostró interacción cuando se administró conjuntamentecon litio o biperideno. La monitorización terapéutica de los niveles plasmáticos de valproatono indicó la necesidad de un ajuste de la dosis de valproato tras la introducción de olanzapinacomo tratamiento concomitante. Embarazo y lactancia: Embarazo: no hay ningún estudioadecuado y bien controlado en mujeres embarazadas. Se debe recomendar a las mujeresque notifiquen a su médico si se encuentran embarazadas o piensan quedarse embarazadasdurante el tratamiento con olanzapina. De cualquier manera, como la experiencia humana eslimitada, la olanzapina se debe usar en el embarazo sólo si los beneficios potenciales justificanel riesgo potencial para el feto. Muy escasamente, se han recibido comunicaciones espontáneasde temblor, hipertonía, letargo y somnolencia en lactantes cuyas madres habían usadoolanzapina durante el tercer trimestre. Lactancia: en un estudio en mujeres sanas, durantela lactancia, olanzapina se excretó en la leche materna. La media de exposición en equilibrio(mg/kg) del lactante se estimó en un 1,8% de la dosis materna de olanzapina (mg/kg). Sedebe desaconsejar la lactancia materna a las madres tratadas con olanzapina. Efectos sobrela capacidad para conducir y utilizar máquinas: Puesto que olanzapina puede causarsomnolencia y mareos, los pacientes deben ser prevenidos sobre el uso de maquinaria yvehículos motorizados. Reacciones adversas: Las reacciones adversas muy frecuentes(>10%) asociadas al uso de olanzapina en ensayos clínicos fueron somnolencia y aumentode peso. En ensayos clínicos realizados en pacientes de edad avanzada con demencia, eltratamiento con olanzapina estuvo asociado con una mayor incidencia de muertes y reaccionesadversas cerebrovasculares comparados con placebo (ver también el epígrafe de Advertenciasy precauciones especiales de empleo). Las reacciones adversas muy frecuentes (>10%)asociadas con el uso de olanzapina en este grupo de pacientes fueron trastornos de la marchay caídas. Se observaron frecuentemente (1-10%) neumonía, aumento de la temperaturacorporal, letargo, eritema, alucinaciones visuales e incontinencia urinaria. En los ensayosclínicos realizados en pacientes con psicosis inducida por fármacos (agonistas dopaminérgicos)asociada a la enfermedad de Parkinson, se ha comunicado un empeoramiento de lasintomatología parkinsoniana y alucinaciones, muy frecuentemente, y con mayor frecuenciaque con placebo. En un ensayo clínico realizado con pacientes con manía bipolar, la terapiacombinada de valproato con olanzapina dio lugar a una incidencia de neutropenia de 4.1%;los niveles plasmáticos elevados de valproato podrían ser un factor potencialmente asociado.La olanzapina administrada con litio o valproato dio lugar a unos niveles aumentados (>10%)de temblor, sequedad de boca, aumento del apetito y aumento de peso. Los trastornos dellenguaje también fueron comunicados frecuentemente ( 1% al 10%). Durante el tratamientocon olanzapina en combinación con litio o valproato ocurrió un incremento 7% del pesocorporal en el 17,4% de los pacientes, desde el momento basal, durante la fase aguda deltratamiento (hasta 6 semanas). El tratamiento con olanzapina durante un largo periodo detiempo (más de 12 meses) para la prevención de las recaídas en pacientes con trastornobipolar se asoció a un incremento de 7% del peso, desde el valor basal, en el 39,9% de lospacientes. La siguiente tabla de reacciones adversas se ha realizado en base a losacontecimientos adversos comunicados y a las investigaciones de los ensayos clínicos.

1 En ensayos clínicos con olanzapina en más de 5.000 pacientes sin ayunar que presentabanniveles basales de glucosa en sangre 7,8 mmol/l, la incidencia de niveles de glucosa en

sangre 11 mmol/l (indicadores de diabetes) fue del 1,0% en comparación con el 0,9% observadocon placebo. La incidencia de niveles de glucosa en sangre 8.9 mmol/l pero 11 mmol/l(indicadores de hiperglucemia) fue del 2,0%, en comparación con el 1,6% observada conplacebo. Se ha comunicado hiperglucemia como un acontecimiento espontáneo en muyescasas ocasiones (<0,01%).2 En ensayos clínicos la incidencia de parkinsonismo y distoníaen pacientes tratados con olanzapina fue numericamente mayor pero sin diferenciaestadisticamente significativa de la de placebo. Los pacientes tratados con olanzapinapresentaron una menor incidencia de parkinsonismo, acatisia y distonía en comparación condosis correspondientes de haloperidol. En ausencia de información detallada de antecedentesindividuales sobre alteraciones del movimiento de tipo extrapiramidal, agudas y tardías, enla actualidad no se puede llegar a la conclusión de que olanzapina produzca menos discinesiatardía y/u otros síndromes extrapiramidales tardíos. La siguiente tabla de reacciones adversasse ha realizado en base a las comunicaciones espontáneas después de la comercialización.

Sobredosis: Signos y síntomas. Entre los síntomas muy comunes de la sobredosis (conuna incidencia > 10%) se encuentran: taquicardia, agitación / agresividad, disartria, síntomasextrapiramidales diversos y reducción del nivel de conciencia desde la sedación hasta elcoma. Otras consecuencias de la sobredosis médicamente significativas son delirium,convulsiones, coma, posible síndrome neuroléptico maligno, depresión respiratoria, aspiración,hipertensión o hipotensión, arritmias cardíacas (< del 2% de los casos de sobredosis) yparada cardiopulmonar. Se han comunicado casos mortales en sobredosis agudas concantidades bajas, por ejemplo 450 mg, aunque también se han comunicado casos desupervivencia tras sobredosis agudas de 1.500 mg. Tratamiento de la sobredosis. No hayun antídoto específico para olanzapina. No se recomienda la inducción de la emesis. Parael tratamiento de la sobredosis se pueden utilizar procedimientos estándar (por ejemplolavado gástrico, administración de carbón activo). La administración concomitante de carbónactivo reduce la biodisponibilidad oral de olanzapina en un 50 a 60 %. Se debe instaurarun tratamiento sintomático y monitorizar las funciones vitales según la situación clínica, contratamiento de la hipotensión y el colapso circulatorio además de soporte de la funciónrespiratoria. No se debe utilizar adrenalina, dopamina u otros agentes simpaticomiméticoscon actividad agonista beta, puesto que la estimulación beta podría empeorar la hipotensión.Es necesario hacer una monitorización cardiovascular para detectar posibles arritmias. Esnecesario que el paciente continúe con una estrecha supervisión y monitorización clínicahasta su recuperación. Incompatibilidades: No aplicable. Instrucciones de uso ymanipulación: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DECOMERCIALIZACIÓN: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holanda.FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto de 2005. Precios, presentaciones ycondiciones de prescripción y financiación: Zyprexa 2,5mg Comprimidos recubiertos,envase con 28 comprimidos, P.V.P. 50,32 E, P.V.P. I.V.A. 52,33 E. Zyprexa 5mg Comprimidosrecubiertos, envase con 28 comprimidos, P.V.P. 68,24 E, P.V.P. I.V.A. 70,97 E. Zyprexa7,5mg Comprimidos recubiertos, envase con 56 comprimidos, P.V.P. 179,42 E, P.V.P. I.V.A.186,60 E. Zyprexa 10mg Comprimidos recubiertos, envase con 28 comprimidos, P.V.P.135,18 E, P.V.P. I.V.A. 140,58 E, envase conteniendo 56 comprimidos P.V.P. 222,97 E, P.V.P.I.V.A. 231,89 E. Con receta médica. Financiado por la Seguridad Social.

Bibliografía: 1. Ficha Técnica Zyprexa.

Trastornos del sistema linfático y sanguíneoFrecuente (1-10%): eosinofilia

Trastornos del metabolismo y nutriciónMuy frecuentes (>10%): aumento de pesoFrecuentes (1-10%): aumento del apetito, niveles de glucosa elevados (ver nota 1), nivelesde triglicéridos elevados.

Trastornos del sistema nerviosoMuy frecuentes (>10%): somnolencia,Frecuentes (1-10%): discinesia, acatisia, parkinsonismo, disquinesia. (Ver también nota 2a continuación).

Trastornos cardiacosNada frecuentes (0,1-1%): bradicardia con o sin hipotensión o síncope.

Trastornos vascularesFrecuentes (1-10%): hipotensión ortostática.

Trastornos gastrointestinalesFrecuentes (1-10%): efectos anticolinérgicos transitorios leves, incluyendo estreñimientoy sequedad de boca.

Trastornos hepatobiliaresFrecuentes (1-10%): aumentos asintomáticos y transitorios de las transaminasas hepáticas(ALT, AST) especialmente al comienzo del tratamiento (ver también el epígrafe de Advertenciasy precauciones especiales de empleo).

Trastornos del tejido de la piel y subcutáneosNada frecuentes (0,1-1%): reacciones de fotosensibilidad.

Trastornos generales y alteraciones en la zona de administraciónFrecuentes (1-10%): astenia, edema.

InvestigacionesMuy frecuentes (>10%): aumento de los niveles plasmáticos de prolactina, muy raramenteasociados a manifestaciones clínicas (por ejemplo, ginecomastia, galactorrea y aumentodel tamaño de las mamas). En la mayoría de los pacientes, los niveles volvieron a susintervalos normales sin que fuese necesario suspender el tratamiento.Nada frecuentes (0,1-1%): niveles elevados de creatinfosfoquinasa. Prolongación del intervaloQT (ver también el epígrafe de Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Trastornos del sistema linfático y sanguíneoEscasas (0,01-0,1%): leucopenia.Muy escasas (<0,01%): trombocitopenia. Neutropenia.

Trastornos del sistema inmunitarioMuy escasas (<0.01%): reacción alérgica (e.j. reacción anafilactiode, angioedema, prurito ourticaria.)

Trastornos del metabolismo y nutriciónMuy escasas (<0,01%): en muy raras ocasiones se ha comunicado espontáneamente hiperglucemiay/o aparición o exacerbación de diabetes ocasionalmente asociada a cetoacidosis o coma, conalgún desenlace fatal (ver también nota 1 antes mencionada y epígrafe de Advertencias yprecauciones especiales de empleo). Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipotermia.

Trastornos del sistema nerviosoEscasas (0,01-0,1%): se ha informado de la aparición de convulsiones en pacientes tratadoscon olanzapina en raras ocasiones. En la mayoría de estos casos existían antecedentes deconvulsiones o factores de riesgo de convulsiones. Muy escasas (<0,01%): se han recogidocasos, identificados como Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), en asociación con olanzapina(ver también epígrafe de Advertencias y precauciones especiales de empleo)). Se han comunicado,muy escasamente, parkinsonismo, distonía y discinesia tardía. Se han comunicado, muyescasamente, síntomas agudos tales como sudoración, insomnio, temblor, ansiedad, náuseaso vómitos al interrumpir el tratamiento con olanzapina repentinamente.

Trastornos vascularesMuy escasas (<0,01%): Tromboembolismo (incluyendo embolismo pulmonar y trombosis venosaprofunda). Prolongación del intervalo QTc, taquicardia ventricular/fibrilación y muerte súbita. (Vertambién epígrafe 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Trastornos gastrointestinalesMuy escasas (<0,01%): pancreatitis.

Trastornos hepatobiliaresMuy escasas (<0,01%): hepatitis.

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuctivo y de los huesosMuy escasas (<0,01%):rabdomiolisis

Trastornos del tejido de la piel y subcutáneosEscasas (0,01-0,1%): rash.

Trastornos renales y urinariosMuy escasos (<0,01%): dificultad para iniciar la micción.

Trastornos del sistema reproductor y de la mamaMuy escasas (<0,01%): priapismo.

ABSTRACT

There are a number of factors and variables

that are influencing the development of care pro-

grammes and psychosocial rehabilitation of per-

sons with severe mental illness in Spain. All of

these factors affect, to a greater or lesser extent,

the quality of care being provided to the user and

family and the conceptual model of psychosocial

rehabilitation we are building today. It cited the im-

portance of management models, economic in-

vestment for development of resources and spe-

cific programs, need to integrate new regulations

and concerning national, operation of the services

and programs of the network of mental health , co-

ordination systems to ensure continuity care, ad-

ministrative link of resources, etc..

Keywords: severe mental illness, psychoso-

cial rehabilitation, health care quality, operation of

mental health resources, coordination, manage-

ment models.

RESUMEN

Se presentan una serie de factores y variables

que están influyendo en el desarrollo de los pro-

gramas de atención y rehabilitación psicosocial

de personas con una enfermedad mental grave

en España. Todos estos factores afectan, en

mayor o menor medida, a la calidad asistencial

que se presta al usuario y familia y al modelo con-

ceptual de rehabilitación psicosocial que estamos

construyendo actualmente. Se citan la importan-

cia de los modelos de gestión, inversiones eco-

nómicas para el desarrollo de recursos y progra-

mas específicos, necesidad de integrar nuevas

normativas y referentes nacionales, funciona-

miento de los servicios y programas de la red de

salud mental, sistemas de coordinación que ga-

ranticen la continuidad de cuidados, dependencia

administrativa de los recursos, etc.

Palabras clave: enfermedad mental grave, re-

habilitación psicosocial, calidad asistencial, fun-

cionamiento de los recursos de salud mental, co-

ordinación, modelos de gestión.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 105 - 113 , 2007

Algunas reflexiones sobre la situaciónactual del desarrollo de la rehabilitaciónpsicosocial y los programas de atencióna la enfermedad mental grave en elestadoComments about current development of psicosocial rehabili-tation and programs of psicosocial rehabilitation care troughout the state

Ana Vallespí CantabranaPsicólogo Clínico. Servicio Aragonés de Salud

Presidenta de la Asociación Aragonesa de Rehabilitación Psicosocial

Ana Vallespí Cantabrana

Cuando me preguntaba cómo poder inten-tar aportar alguna reflexión sobre la situaciónactual de la rehabilitación psicosocial (RPS)en nuestro país, no encontraba nada nuevoque añadir a lo que se ha ido recogiendo enlos últimos años. Cuando hablamos de reha-bilitación entre los profesionales que trabaja-mos en la atención de las personas con unaenfermedad mental grave (EMG) parece quemuchas veces estamos ante “más de lomismo”. Tengo la sensación que no hemosparado de hablar en RPS de la escasez de re-cursos específicos, de la falta de personalcualificado y especializado en la atención ala EMG, de falta de implementación de pro-gramas asistenciales integrados que haganmejorar los aspectos inherentes a la cronici-dad y a la integración social comunitaria, elescaso avance en actuaciones de mejora de lacalidad asistencial entendida desde la conti-nuidad de cuidados, herramientas de gestiónclínica, programas de atención específicospara los pacientes que no se vinculan a losservicios, etc. Y no nos falta razón. Sin em-bargo, siempre me invade el pensamiento deque actuamos demasiado tarde sobre el indi-viduo y su contexto social, que llegamos adestiempo en muchas ocasiones. Tambiénsuelo preguntarme qué pasará, dentro deunos años, cuando “supuestamente” desdetodos los rincones sanitarios de nuestra geo-grafía se hayan aplicado programas de inter-vención precoz de la psicosis, por ejemplo,exista el suficiente despliegue de recursos yprogramas de rehabilitación que atiendan lasnecesidades colectivas e individuales de laspersonas con EMG. ¿Tendrán los pacienteslas mismas características de cronicidad ydiscapacidad? ¿Cómo serán los nuevos cró-nicos? ¿Habrán conseguido la empresa far-macéutica y los investigadores desarrollar elfármaco revolucionario que, junto con lostratamientos psicosociales, solucionen las di-ficultades en el funcionamiento social de lospacientes? ¿Seguiremos hablando de integra-

ción social y laboral en los mismos términosque hoy utilizamos? ¿Tendrán que seguircreándose el mismo número de programas deinserción laboral y plazas en centros especia-les de empleo o seremos capaces de frenarlas discapacidades al actuar ante los primerossíntomas de la enfermedad? ¿Qué dificulta-des nos encontraremos entonces? Pareceque, de alguna manera, tendríamos quepensar en buscar y hallar algunas de lasclaves para alcanzar dichas expectativas, an-ticiparnos a lo que cabría esperar.

Es cierto que en RPS habitualmentehemos venimos actuando sobre los pacientescuando han evolucionado hacia la cronicidady cuando su entorno ya no está preservado,esperando así que nuestras motivadas actua-ciones profesionales, terapéuticas y de inte-gración social favorezcan su recuperación,en vez de proporcionar una atención tempra-na ante los primeros síntomas e indicadoresde la enfermedad. Con frecuencia, en la prác-tica cotidiana, esto nos lleva a preguntarnossi nuestros objetivos son adecuados a la rea-lidad personal, social y ambiental (entorno)del paciente y si, además, disponemos de losmedios y estrategias técnicas, y de los recur-sos humanos, materiales, estructurales y decoordinación asistenciales necesarios paraatenderlas. En mi opinión, la respuesta a estaúltima cuestión es una de las claves que me-recen nuestra atención en el análisis de la si-tuación. No creo que se trate de buscar excu-sas donde justificar nuestras insuficienteshabilidades y estrategias terapéuticas paraafrontar las dificultades que nos encontra-mos al abordar la EMG, sino de identificarqué factores y variables están modulando enmuchas ocasiones dichas dificultades en elrecorrido de recuperación del individuo.

En este sentido es donde pretendo centrarel análisis de la situación actual de la rehabi-litación psicosocial y de los programas de

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atención a la EMG que, en líneas generales ysin ningún tipo de pretensión, creo quepuede resultar interesante si nos detenemos,en mi opinión, en una serie de variables quehan ido modulando y modulan el desarrollode los mismos.

El incremento de la demanda de aten-ción en Salud Mental desde que ésta se en-tendiera en el marco de la asistencia sanitariageneral ha sido y es imparable. Los proble-mas sociales, educativos, económicos y judi-ciales más actuales invaden nuestras consul-tas en los CSM. La consecuencia es elbloqueo asistencial, donde la actividad fre-nética tiende a no priorizar la atención a lospacientes más graves. Al parecer, esto essabido sólo por quienes trabajamos en saludmental y por quienes se interesan por laEMG y la RPS (que no suelen ser precisa-mente los responsables de la planificaciónsanitaria y la organización de los servicios).Así, los pacientes que presentan una psico-patología más grave y, por tanto, cuyas dis-capacidades impiden llevar una vida norma-lizada, autónoma y de bienestar, se vensometidos a una asistencia precaria en cali-dad y a un torpe seguimiento por nuestraparte. Igualmente, la incidencia de nuevosusuarios (patología dual, enfermos mentalessin hogar, etc.) ha supuesto nuevos retosasistenciales. Priorizar la atención a las per-sonas con psicopatología más grave y conmayores necesidades de soporte clínico y deatención social (entre otras medidas estructu-rales y de coordinación, de trabajo en equipoy de cambios en la forma y procedimientosde percibir la asistencia), supondría un claroavance para la consecución de programas es-pecíficos de atención a la EMG en el mo-mento en que aparecen los primeros indica-dores de la enfermedad.

Nos encontramos con organizaciones sa-nitarias similares en todo el Estado en

cuanto a la puerta de entrada al sistema deprestaciones sanitarias (Atención Primaria,Centros de Salud Mental, hospitalización), ala territorialidad, al tipo de recursos existen-tes y al modelo de gestión de los mismos. Sinembargo, la variabilidad entre ComunidadesAutónomas comienza en la accesibilidad(urbana vs. rural) a dichos recursos y conti-núa con diferencias cuantitativas y cualitati-vas respecto a los dispositivos específicos,programas y planes de continuidad de cuida-dos y procesos asistenciales de atención im-plantados en cada área sanitaria de influen-cia. La diferencia parece incrementarsetodavía más cuando intentamos encontrar unmodelo único o similar de gestión de los re-cursos implicados en la atención a la EMG,en RPS. La salud mental integrada teórica-mente como parte de la atención especializa-da, se percibe diferente en cuanto a la nece-sidad de una organización estructural propiapor la complejidad de las intervenciones querequiere y por su multidisciplinariedad.Lamentablemente, la realidad no es ésta.Aunque nos encontramos dentro del sistemasanitario, como una especialidad más, elpropio ámbito de intervención multidiscipli-nar y unos resultados comparablementemenos satisfactorios en términos de curaciónque sus homólogas, nos sitúan en una espe-cie de terreno movedizo más vulnerable acualquier cambio de gestión y organización.Seguramente, con las nuevas herramientasde gestión clínica, como la puesta en marchade unidades de gestión clínica, se contribuyea mejorar este tipo de deficiencias, facilitan-do la evolución de las prestaciones y servi-cios.

La ausencia de un verdadero desarrollode la Ley General de Sanidad (1986) comomarco de referencia, donde las diecisieteComunidades Autónomas pudieran acogersepara establecer las actuaciones competentesen materia de salud mental, ha constituido

107Algunas reflexiones sobre la situación actual del desarrollo de la rehabilitación psicológica

108

un importante condicionante en la garantíade igualdad territorial respecto al avance delos programas y estructuras relacionadascon la atención a la EMG y la RPS. Así, aveces, tenemos la impresión de encontrarnoscon un número de modelos de atención igualal de CC.AA donde cada una ha conseguidolo que el planificador y gestor de turno handecidido y donde la inversión de recursoseconómicos y estructurales es bien distinta.No se pueden descartar el nivel de desarro-llo económico y social previo y específicode cada Comunidad Autónoma que, induda-blemente, han influido en la toma de deci-siones políticas para dicho contexto. La pre-sencia reciente de un marco estatal a travésde la Cartera de Servicios del SistemaNacional de Salud (RD 1030/2006) y laEstrategia de Salud Mental del SistemaNacional de Salud (aprobada en diciembrede 2006), facilitan el encuadre de actuaciónen RPS al incluir que “las ComunidadesAutónomas, en el marco de sus competen-cias, deben crear mecanismos eficaces decoordinación asistencial dentro de cada es-tructura sanitaria, entre los dispositivos so-ciales y sanitarios implicados en la atencióna los trastornos mentales severos”, recomen-dando también comisiones de coordinacióninterdepartamentales entre Sanidad,Servicios Sociales, Trabajo, Educación,Vivienda, Justicia y Economía.

La implicación de varias institucionespúblicas en asumir la asistencia psiquiátrica(Diputaciones Provinciales, Gobiernos de lasComunidades Autónomas y lasDelegaciones Territoriales del antiguoInsalud), junto con el traspaso demorado decompetencias en la mayor parte de CC.AA(que no se completa hasta diciembre de 2001(Ley 21/2001) ha contribuido aún más a estedesarrollo desigual de las políticas, actuacio-nes, recursos y prestaciones en la atención ala EMG.

El funcionamiento de los recursos, de lared de SM y la coordinación entre disposi-tivos sanitarios y sociales constituye un ele-mento clave en el análisis de la RPS. Es tantola influencia del mayor o menor número derecursos que conforman la red, la dependen-cia administrativa de los dispositivos y equi-pos asistenciales implicados, su estructuraorganizativa, el modelo de gestión en el quebasan sus decisiones como la coordinaciónque se articula para una adecuada continui-dad de cuidados. La conveniencia de revisarel funcionamiento de los servicios y la crea-ción de otros nuevos más cercanos a las ne-cesidades individuales de los usuarios y fa-milias se evidenció hace años. Sin embargo,muchas veces seguimos entendiendo la prác-tica de la rehabilitación como “paquetes” deactividades o programas donde hemos de en-cajar a los pacientes. No hemos de olvidar,que es la existencia de un plan individualiza-do de rehabilitación (PIR) que permita arti-cular la integración social mediante recursoscomunitarios, la atención domiciliaria de lospacientes en riesgo de desvinculación y lacoordinación entre los dispositivos de loscircuitos asistenciales (sanitarios y sociales)lo que nos permite garantizar una atenciónintegral al usuario y su familia. ¿En quémedida las estructuras de coordinación exis-tentes en un área o sector sanitario garanti-zan y aseguran la continuidad de cuidados?En qué lugares surgen las dificultades y quéaspectos del funcionamiento de los serviciosy de la red son los que la entorpecen?.

Ubicación de la rehabilitación psicoso-cial. La dependencia o adscripción adminis-trativa (en términos de financiación y de ges-tión) de los dispositivos y programas de RPStiene actualmente 3 grandes protagonistas:los departamentos de Sanidad de las CC.AA,los de Servicios Sociales, Integración Socialo similares, y las entidades privadas con lasque conciertan las administraciones autonó-

Ana Vallespí Cantabrana

Algunas reflexiones sobre la situación actual del desarrollo de la rehabilitación psicológica 109

micas para asumir la atención de estos pa-cientes. También contamos con fórmulasmixtas, las fundaciones públicas, que preten-den integrar la atención de las necesidadessociales (residenciales, laborales, sociales) através de una gestión única y coordinada delas actuaciones rehabilitadoras. A éstas últi-mas hay que sumarles las ventajas de habersido capaces de incluir a otros departamentoso consejerías de la administración autonómi-ca (servicios sociales, vivienda, empleo, eco-nomía) por el papel tan relevante en la co-bertura de las necesidades de este colectivo yen la consecución de los programas indivi-duales de rehabilitación (PIR). En mi opi-nión, la importancia de la dependencia admi-nistrativa de los programas de rehabilitacióny de atención de las personas con EMGradica en la influencia definitiva que generaen la concepción de un modelo de atenciónde la EMG y la práctica de la rehabilitacióndesde su vertiente clínica, como en las difi-cultades de coordinación de los recursos yequipos multiprofesionales que trabajan enuna misma red asistencial. Esta cuestiónviene siendo un tema a debate y muchasveces puesto en tela de juicio desde las pro-pias instituciones públicas, las asociacionesprofesionales, los usuarios y las familias. Esimportante que valoremos los riesgos quesupone mantener esta dualidad (Sanidad yServicios Sociales) sin ser estar claramentedefinidas las responsabilidades administrati-vas y de gestión, en términos de asignaciónde recursos humanos y materiales, en mate-ria de planificación y ordenación de los re-cursos, en el desarrollo de los programas yactuaciones de RPS, puesto que, a mi modode entender, puede favorecer que la adminis-tración y gestores sanitarios acaben poreludir su parte de responsabilidad. Sobretodo cuando todavía nos encontramos anteuna estructura sanitaria en el que la atencióna la EMG no está consolidada, ni tan siquie-ra asumida en toda su complejidad. Desde

mi punto de vista, corremos el riesgo de des-vincular la atención de la EMG de los verda-deros ejes de atención de la salud mental co-munitaria (los CSM), favoreciendo lapérdida de interés de los propios profesiona-les y gestores de la atención a los pacientescrónicos por entender que sus discapacida-des deben resolverse como necesidades so-ciales y, por tanto, desde los servicios socia-les. Ello puede conducir a limitar laasistencia exclusivamente a una atenciónambulatoria y de hospitalización al más puroestilo caduco, lo que nos llevaría a un retro-ceso asistencial y conceptual superior al pre-cedente, al poderse entender como un fraca-so. El hecho de no disponer de una redsanitaria compacta, que ofrezca una cobertu-ra continuada de las necesidades actuales yfuturas de estos pacientes, continúa siendoun reto para la planificación sanitaria y,porque no, una reivindicación de las asocia-ciones profesionales de salud mental y de larehabilitación psicosocial. La búsqueda desoluciones que sitúen a los CSM y a las uni-dades específicas de rehabilitación (hospita-larias o no) fuera de la “red de rehabilitaciónpsicosocial” no deberíamos plantearla comoidónea por los riesgos de escisión de lapropia atención sobre el paciente, de su con-tinuidad asistencial, de cuidados. Tambiénsupondría un retroceso en el avance concep-tual de la salud mental comunitaria y de larehabilitación psicosocial como parte del tra-tamiento que requiere el abordaje de laEMG. La práctica cotidiana nos desvela, enno pocas ocasiones, como duplicamos las in-tervenciones terapéuticas sobre un mismousuario aún estando en la misma red asisten-cial. Creo que es una opinión generalizadaque un funcionamiento asistencial coordina-do y estructurado en circuitos o procesosasistenciales de atención sanitaria y social,con criterios y procedimientos homogenei-zados y bien conocidos por todos, conmedios profesionales y técnicos, programas

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en torno a objetivos rehabilitadores, favore-cería bastante la calidad de nuestras inter-venciones y facilitaría la gestión eficiente delos mismos. Porque no todo vale, aunque laintención sea terapéutica. Todo lo anterior secomplica aún más si la dependencia admi-nistrativa de los recursos y profesionales quetrabajan con el paciente grave es diferente,puesto que a veces pueden confluir interesesdistintos. Quizás, se puede atribuir a la insu-ficiencia de espacios de valoración y segui-miento “institucionalmente consolidados yreconocidos”, oficialmente creados paradicha finalidad, y cuya actividad no se limitea un puro trámite de reunión y gestión admi-nistrativa. Quizás sea parte de esa estructurala que haya que modificar para evitar queesto suceda.

La implicación de los profesionales en laatención de la EMG y la RPS también estádeterminada por la formación específicaque ha recibido y se le ofrece. Las sinuosascomplejidades administrativas que facilitanel acceso a puestos de trabajos específicospara la atención a este colectivo sin exigiruna formación especializada, no ayudan enla oferta de una atención de calidad. La for-mación que ofrecemos a los residentes enpsiquiatría, psicología clínica y enfermería(sin nombrar al resto de profesionales impli-cados en RPS porque ni siquiera tienen posi-bilidad académica oficial de acceder a unaformación específica) deja mucho que desearen estos temas. Esto también forma parte delos sumandos que contribuyen al resultadofinal sobre el paciente, su familia y el fun-cionamiento de las unidades o dispositivosde RPS.

El análisis de los datos recogidos sobre lapoblación afectada de EMG, los problemas ynecesidades detectados, las lagunas asisten-ciales que se han ido generando al observarfenómenos como la famosa “puerta girato-

ria”, así como las relacionadas con la necesi-dad de atender a los pacientes que no se vin-culan a los CSM ni a ningún otro dispositivode la red, y la rapidez con la que observamosel deterioro crónico que experimentan nues-tros pacientes, nos ha llevado a ir creando re-cursos y más recursos que no acaban de re-solver algunas de las mismas dificultades departida. Es significativo el avance alcanzadoen el trabajo con el paciente en su contextonatural a través de equipos y programas deapoyo y atención social, por un lado, y detratamiento asertivo comunitario por otro.Sin embargo, sigue siendo todavía una cons-tante, el escaso aperturismo desde la estruc-tura sanitaria hacia el entorno y contexto delindividuo. Su rígido funcionamiento no faci-lita que los profesionales salgan de sus con-sultas, de sus lugares de trabajo cuando se re-quiere una intervención en el mediocomunitario, ni dote los equipos asistencia-les encargados de asumir los programas decontinuidad de cuidados. Esto sorprendecuando ante otro tipo de pacientes (como losque requieren cuidados paliativos, por ej.) síque se despliegan equipos asistenciales mul-tidisciplinares para atender sus necesidadesen el propio domicilio, para ofrecer soporte alos cuidadores y crear figuras de coordina-ción específicas que garanticen una asisten-cia integral desde la propia organización sa-nitaria.

La escasa investigación y difusión dedatos empíricos sobre resultados eficaces delos tratamientos con personas con EMG, enlas que se incluyen las múltiples y comple-jas intervenciones psicosociales, y la prepa-ración profesional para poder aplicarlos ennuestra práctica asistencial, también ha in-crementado las dificultades para establecerconsensos sobre su repercusión en la organi-zación de los centros, servicios y programasde atención integrales y específicos.También esto tiene implicaciones sobre qué,

Ana Vallespí Cantabrana

111Algunas reflexiones sobre la situación actual del desarrollo de la rehabilitación psicológica

quiénes, dónde y cuándo hay que imple-mentarlos y evaluarlos. La cultura de cali-dad en relación a la mejora asistencial no esuno de los puntos fuertes de la atención ensalud mental y, por ende, de la rehabilita-ción psicosocial. Las líneas de trabajo através de Guías de Práctica Clínica yDocumentos de Buenas Prácticas son dosformas importantes de avanzar en este sen-tido.

Continuidad de cuidados. Como sabe-mos, la continuidad de cuidados es la clavede una atención consistente y eficaz. Yaunque son ampliamente reconocidas susventajas en la atención continuada de laspersonas con EMG, la realidad nos devuel-ve que no es una práctica generalizada entodo el Estado. En aquellas CC.AA que hansido capaces de poner en marcha estos pro-gramas, se evidencian dificultades que apa-recen en la práctica asistencial y que preci-samente se refieren a uno de sus principalesobjetivos: la coordinación entre los disposi-tivos de los circuitos asistenciales sanitariosy sociales (dimensión transversal). Es laatención transversal una de las característi-cas que optimizan la rehabilitación psicoso-cial. Sin embargo, la diferencia está en lamanera en que contextualizamos dichas in-tervenciones rehabilitadoras. Aquí se haceconveniente valorar y organizar los criteriosde actuación de unos y otros, siempre bajo elprincipio de la continuidad de cuidados y deproporcionar el soporte adecuado al pacien-te y su familia. Pero ¿cómo poder articularesta compleja red asistencial que incluya laatención sanitaria y la atención a las necesi-dades sociales de los pacientes sin llegar asobreactuar, ni a multiplicar los objetivos deintervención ni crear redes paralelas? Estaes una de las cuestiones clave que nos quedapor resolver. La aplicación de la nueva Leyde Autonomía y de Atención a laDependencia, puede favorecer o complicar

todavía más la atención sobre el paciente ysu entorno si se constituye, paralelamente,como una nueva red de protección social. Encualquier caso, desde el nivel de la planifi-cación es imprescindible que existan norma-tivas y criterios claros de ordenación de re-cursos y programas para poder asegurar laexistencia de estos planes de cuidados, ga-rantizando la dotación de los medios nece-sarios (dispositivos y servicios) para losusuarios como los procedimientos de coor-dinación entre los distintos niveles asisten-ciales y equipos implicados.

Necesitamos definir los roles profesiona-les en rehabilitación. No podemos aceptarque “todo vale”. Necesitamos tener definidaslas características de nuestras tareas y activi-dades profesionales, los límites y encuadreterapéutico en el que se producen, siendoacordes con la disciplina a la que cada profe-sional pertenece. Y para ello también se re-quiere una formación especializada en EMGy RPS, porque hay que ser conscientes deldéficit existente en la renovación y aplica-ción de técnicas efectivas. La interdisciplina-riedad es la complementariedad de una seriede actuaciones terapéuticas entendidas haciaun mismo objetivo. Todas ellas necesarias enel engranaje del proceso de recuperación yde rehabilitación de la persona, enmarcadasen un tiempo y espacio concretos, bajo el pa-raguas de unos objetivos rehabilitadores diri-gidos hacia el paciente y su entorno familiary social. La recuperación del paciente inclu-ye favorecer al máximo su autonomía perso-nal para la vida cotidiana, adaptada a un en-torno (más o menos protegido, con mayor omenor soporte) en función de sus discapaci-dades y de los déficits que presenta en laevolución de su enfermedad, pero respetan-do su trayectoria vital y recuperando sus ex-pectativas en la medida de lo posible. Todoello nos ayuda a identificar nuestro rol pro-fesional.

Ana Vallespí Cantabrana

Ley de Promoción de AutonomíaPersonal y Atención a las Personas enSituación de Dependencia. Con esta nuevareferencia legislativa estatal desarrollada enel ámbito de los Servicios Sociales, nos plan-teamos cómo articular los sistemas de pres-taciones que ofrece esta ley para ayudar a laspersonas con EMG a cubrir las necesidadessurgidas como consecuencia de su enferme-dad y discapacidades. En ella podemos vercómo utiliza los términos de enfermedad ydiscapacidad para integrarlos en el conceptode dependencia. Señala una organización ad-ministrativa específica: la creación de unSistema para la Autonomía y Atención a laDependencia (SAAD), con la colaboración yparticipación de todas las AdministracionesPúblicas (Administración General delEstado, Comunidades Autónomas yEntidades Locales), que estarán coordinadasa través del Consejo Territorial. Ello suponeque cada Comunidad Autónoma debe plani-ficar, ordenar, coordinar y dirigir los servi-cios de atención a las personas en situaciónde dependencia, en la que se incluirán laspersonas con EMG siempre que cumplan loscriterios especificados en dicha norma. Sepodrán desarrollar centros que presten servi-cios a las personas con EMG que sean pro-pios de la Administración Pública y otros degestión Privada (preferentemente sin ánimode lucro) que puedan dar atención públicay/o privada. Sin embargo, aunque estos cen-tros deben estar acreditados e inspecciona-dos por los organismos competentes de caraa garantizar un funcionamiento adecuado,nos llevará a aumentar la multiplicidad decentros y servicios, así como de entidadesgestoras. Sin duda, esto confirma la conve-niencia de desarrollar cauces de coordina-ción estables que clarifiquen la confluenciade tantas prestaciones y servicios dirigidos alos pacientes. Entiendo que sería más fácilintegrar estas nuevas prestaciones como unaherramienta más en el proceso de rehabilita-

ción de la persona, pero en el contexto tera-péutico ya establecido por su equipo asisten-cial de referencia y ubicado en los recursosexistentes, articulado a través del PIR. Sonprecisamente las discapacidades propias delas EMG desde donde surgen las necesidadesgeneradas por la afectación de las diferentesesferas personales (biológica, psicológica,volitiva, afectiva, social y ocupacional/labo-ral). Éstas son las que requieren ser apoyadasespecíficamente, porque son las que se rela-cionan con los objetivos de la RPS, articula-da en tratamientos específicos (farmacológi-cos y psicosociales), técnicas yprocedimientos, métodos, programas, activi-dades y recursos, mediante los que se puedenhacer efectivos las prestaciones puntuales delos servicios sociales.

La participación de los usuarios y fami-liares en el proceso terapéutico es uno de loslogros importantes en estos años. El acceso ala información y la articulación de procedi-mientos que recogen su opinión sobre el fun-cionamiento de los servicios, los aspectos amejorar, las deficiencias, las necesidades queperciben, etc. supone un importante punto devista de la realidad asistencial y de las de-mandas de nuestros pacientes. Así mismo, latoma de conciencia de ser ciudadanos depleno derecho ha movilizado a asociacionesde familiares y usuarios en pro de exigir elcumplimiento de toda la normativa estatalque se ha ido desarrollando en materia sani-taria (como usuarios) y de servicios socialesrelacionados con el acceso a recursos parapersonas discapacitadas.

El reconocimiento de la ciudadanía. En elámbito de la atención social, se ha producidouna evolución significativa hacia el recono-cimiento de la persona con discapacidadcomo ciudadano. Se orienta la integraciónactiva en la comunidad a través del recono-cimiento y promoción de derechos civiles,

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Algunas reflexiones sobre la situación actual del desarrollo de la rehabilitación psicológica

sociales, económicos y culturales, que poten-cien la autonomía y vida independiente delas personas afectadas y procuren mejorar sucalidad de vida.

Para finalizar, me gustaría añadir que ana-lizar la situación de la RPS en una tarea emi-nentemente dinámica y marcada por el mo-mento en que se realiza, puesto que estásometida a cambios derivados tanto de supráctica compleja y de los resultados obteni-dos como otros de tipo organizativo que sepueden producir en un entorno y organiza-

ción concretos. Pero, por supuesto, piensoque es claramente cierto que actualmente laRPS y la atención a la EMG no podrá alcan-zar un mejor desarrollo ni realizar evaluacio-nes exhaustivas sobre la evolución de susservicios y programas si no se impulsan niconcretan políticas inversoras suficientesque permitan una gestión clínica de los re-cursos propios, que avale la continuidadasistencial y de cuidados y sea lo suficiente-mente flexible para adaptarse a los cambiossociales, económicos, culturales, educativos,judiciales, etc.

113

BIBLIOGRAFÍA

Alanen, Y. La Esquizofrenia. Sus orígenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Fundación

para la Investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis. Madrid, 2003.

Asociación Española de Neuropsiquiatría. Observatorio de Salud Mental: Análisis de los Recursos de salud

mental en España. Diciembre 2003. Cuadernos Técnicos AEN , 5. Madrid, 2004.

Espinosa, J (coord.). Cronicidad en Psiquiatría. AEN. Madrid, 1986.

Gisbert, C. (Coord.). Rehabilitación Psicosocial del Trastorno mental severo: situación actual y recomendaciones.

AEN Cuadernos Técnicos. Madrid, 2002.

Leal y Escudero (Coordinadores). Continuidad de Cuidados y Trabajo en Red en Salud Mental. AEN. Madrid,

2006.

Liberman, R.P. & Kopelwic, A. Un enfoque empírico de la recuperación de la esquizofrenia: definir la recupera-

ción e identificar los factores que pueden facilitarla. Revista Rehabilitación Psicosocial. Volumen 1, nº 1, Ediciones

Doyma. Barcelona, 2004.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Madrid, 2006.

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. IMSERSO. Rehabilitación e integración Social de las personas con

Trastorno Mental Grave. Documento de Consenso. Madrid, 2003.

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. IMSERSO. II Plan de Acción para las Personas con Discapacidad

2003-2007.

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Proyecto de Ley de

Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia. 2006.

OMS (2003). El contexto de la Salud Mental. Conjunto de Guías sobre Servicios y Políticas de Salud Mental.

Rodríguez, A. (Ed.), Rehabilitación Psicosocial de Personas con Trastornos Mentales Crónicos. Madrid: Pirámide.

Thornicoft G., Tansella M. La matriz de la salud mental. Manual para la mejora de servicios. Madrid. Ed.

Triacastela. 2005.

Dirección para correspondencia:

anavallespi@telefonica.net

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 115 - 126 , 2007

RESUMEN

Desde una perspectiva estatal e internacional,

el artículo recoge unas breves notas sobre el

origen y relevancia de las asociaciones de fami-

lias y personas con enfermedad mental. En las

siguientes líneas, se analiza, por tanto, el papel

de estas entidades en la elaboración de políticas

y legislación, en la provisión de servicios y en la

sensibilización social y erradicación del estigma.

Junto a algunos ejemplos de cómo se lleva a la

práctica este papel, se discuten algunos de los

cuestionamientos que recibe el movimiento aso-

ciativo.

Palabras clave: Asociaciones, servicios, polí-

ticas, estigma.

ABSTRACT

From a national and international perspective,

the article presents some brief notes on the ori-

gins and relevance of the associations of families

and people with mental illness. In the following

lines, the role of these associations in policy

making, in service provision and awareness rai-

sing /stigma reduction are analysed. Examples of

the implementation are proposed and some of the

questioning to the association movement are dis-

cussed.

Key words: Associations, services, policies,

stigma.

El papel de las asociaciones defamiliares y personas con enfermedadmentalThe rol of family and mental health people associations

Begoñe AriñoFamiliar. Presidenta de EUFAMI (2001-2004), representante de FEAFES en EUFAMI.

Mª Jesús San PíoEducadora social, responsable Dpto Programas Europeos de FEAFES.

En el marco de este monográfico sobreRehabilitación Psicosocial, se nos ha enco-mendado la tarea de exponer de formasomera qué papel desarrollan las asociacio-nes de familiares y personas con enfermedadmental en el contexto asistencial actual.Entendiendo la rehabilitación psicosocialcomo estrategia y como meta dentro del pro-ceso de recuperación de las personas contrastorno mental grave, las asociaciones re-presentativas de las personas con enferme-

dad mental y sus familias, que comparten lamisión genérica de mejorar la calidad devida de los afectados y sus familias, jueganun papel esencial.

Como no podría ser de otra manera ha-biéndonos encargado esta tarea a personasvinculadas personal o profesionalmente almovimiento asociativo representado en laConfederación Española de Agrupaciones deFamiliares y Personas con Enfermedad

Begoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío

Mental (FEAFES)1, pero desarrollandotareas con una fuerte proyección internacio-nal, vamos a procurar reflejar las diferentesdimensiones de este papel e inevitablementenos detendremos con mayor profundidad enel ámbito geográfico del Estado Español. Sinánimo de ser exhaustivas, queremos abordaralgunos de los aspectos que en nuestras dis-tintas trayectorias y experiencias en saludmental hemos percibido que resultan de es-pecial interés con el fin de poder atenernos aofrecer una visión global de la importanciadel movimiento asociativo, y en perjuicio,lamentablemente, de poder profundizar enninguno de estos aspectos en concreto. Enesta exposición, vamos a apoyarnos en pu-blicaciones estratégicas y otros documentosque se citan en la bibliografía, en nuestrasconversaciones e intercambios formales e in-formales con entidades de otros países, y ennuestra experiencia directa de trabajo dentrode FEAFES.

En primer lugar, comentaremos breve-mente el origen de los movimientos asociati-vos de familias y personas con enfermedadmental, su papel en la elaboración de planesy políticas, en la provisión de servicios y enla lucha contra el estigma.

ORIGEN DEL MOVIMIENTOASOCIATIVO

Desde una perspectiva internacional, du-rante los últimos 30 años las necesidades yderechos de las personas con trastornomental grave se han hecho especialmente vi-sibles gracias al desarrollo de organizacionespor parte de familias, y posteriormente depersonas con enfermedad, que han logrado“que sus voces sean oídas”2. Estos movi-

mientos asociativos están muy ligados a laatención comunitaria de la Salud Mental, yhan sido fuertemente impulsados por la faltade los recursos de atención en la comunidadque deberían haber acompañado a la desins-titucionalización psiquiátrica en muchospaíses.

Para entender el surgimiento de losgrupos de familiares, que históricamente hanprecedido a los de personas con enfermedadmental, es preciso comprender cómo influyeen la familia la aparición de la enfermedadmental.

Las familias, en primera persona

Las familias somos muchas veces el únicoapoyo para los afectados o el soporte más di-recto que tienen, por lo que resulta de granimportancia involucrarnos en el proceso te-rapéutico de rehabilitación o recuperación dela calidad de vida que han perdido nuestrosfamiliares, ya que, además, muchas veces laha perdido también la propia familia. Amenudo la familia se desestructura, serompen relaciones entre sí, surgen tensiones,entre esposos y padres e hijos/as y, enmuchas ocasiones, la familia completa seaísla del entorno. Mucho de lo que ocurre espor falta de conocimiento e información, porlos prejuicios que existen, no sólo en la so-ciedad sino en la propia familia, por la ver-güenza que da tener a un familiar que actúade una forma distinta a lo común.

El estigma azota duro y se necesita muchoapoyo, especialmente al principio de la en-fermedad, para ayudarnos a que no nos afectelo que nos parece que está mal visto y nadiequiere que le ocurra. Hay muy pocas familias

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1. Web de la entidad: www.feafes.com

2. World Health Organization. “Advocacy for mental health: Mental health policy and service guidance package”.

Switzerland: World Health Organization, 2003.

El papel de las asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental

resilientes, capaces de afrontar las dificulta-des nuevas con las que se van encontrando,de aprender a ir encajando el cambio bruscoque se produce en la familia cuando se en-frenta con la enfermedad mental. Sin embar-go, se nota una gran diferencia en aquellasfamilias que han ido recibiendo informacióny apoyo de los profesionales, se les ha orien-tado adecuadamente y van aprendiendo.Estas familias, suelen ser unos buenos alia-dos en el proceso de recuperación junto a lospsiquiatras y terapeutas, formando parteactiva del equipo multidisciplinar que necesi-tan muchos de los afectados.

La participación en grupos, junto conotras familias afectadas, constituye un medioóptimo para desarrollar habilidades de afron-tamiento de la situación. Los grupos depsico- educación, o escuela de familias, nospermiten aprender todo lo que nos hace faltasobre las enfermedades mentales y suplir coninformación el desconocimiento tan genera-lizado. Por otra parte, los grupos entre igua-les, o grupos de ayuda mutua, con distintosmodelos, suelen resultar efectivos además degratificantes. El método de formaciónProspect, por ejemplo, un programa utilizadoen diferentes países de Europa y que fue pro-movido por EUFAMI, se perfila, además,como un instrumento de unión y formaciónpara los tres grupos implicados: personascon enfermedad mental, familiares y profe-sionales de la salud mental.

Otra de las dificultades con las que se en-cuentran habitualmente las familias es la dereconocer que ellas también tienen sus pro-pias necesidades, cuestión que fácilmente

queda eclipsada ante la realidad de sufrir di-rectamente la enfermedad de un ser querido.Si bien no son siempre reconocidas, estas ne-cesidades terminan en muchos casos afectan-do la salud mental y física de los propios fa-miliares. Sin embargo, en otros países deEuropa, donde la mayoría de los afectados/asviven independientes de su familia de origen,las familias sufren otro tipo de carencias de-rivadas de la frustración de no poder ayudarni intervenir en el proceso de recuperación.

Las familias se encuentran habitualmenteafectadas por fuertes sentimientos de culpaque se ven agravados cuando sucedenhechos trágicos como accidentes, suicidios,o sobremedicación, lo que conlleva sufri-miento, depresiones, ansiedades y abandonode las necesidades de los demás miembrosde su familia.

Orígenes

Las familias son, por lo tanto, en muchoscasos el principal cuidador de la persona conenfermedad mental, proporcionando más de60 horas de cuidado semanal y suponiendo laatención por parte de cuidadores informalesun 88% de la atención percibida por las per-sonas con enfermedad mental3 Por estemotivo, las familias se convierten en agentesactivos en el proceso de rehabilitación y re-cuperación de la calidad de vida, y llegan adesempeñar un papel de agente terapéutico.

El volumen de atención de las familiasvaría notablemente de unos países a otros4,pero, en cualquier caso, se trata habitualmen-te de cuidadores primarios que ven absoluta-

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3. Gómez Beneyto, Manuel (coord. científico); [et al]. “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud”.

Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Centro de Publicaciones, 2007.

4. Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES).

“Estudio Europeo sobre las necesidades de familiares de enfermos mentales: Informe de resultados para Europa”.

[Madrid]: Fundación ONCE para la cooperación e integración social de personas con minusvalías; etc, 1994.

Begoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío

mente modificada su forma de funcionamien-to como consecuencia del diagnóstico psi-quiátrico de uno de sus miembros. Los sínto-mas de la propia enfermedad, los niveles dedependencia y discapacidad, el seguimientodel tratamiento, y a menudo el retraimientosocial y la discriminación consecuencia delestigma, provocan un importante sufrimientoy cambios en sus dinámicas cotidianas.

Estas situaciones, que se ven agudizadaspor la falta de información, como mencioná-bamos, llevan entonces a las familias a agru-parse y crear entidades que han acabadoconstituyéndose en redes de apoyo funda-mentales en materia de salud mental. Elpapel de estos grupos, en los diferentespaíses del mundo, abarca no sólo actividadesde ayuda mutua y otros servicios, sino tam-bién defensa de los derechos e intereses delcolectivo, educación a la comunidad, influira los planificadores políticos, denunciar elestigma y la discriminación y reivindicar lamejora de los servicios2.

Los grupos de personas con enfermedadmental, que en muchos países se identificancomo grupos de consumidores o usuarios,siguen en su surgimiento una dinámica simi-lar, aunque más tardía, y juegan un papel queincluye desde la influencia en políticas y le-gislación, al desarrollo de acciones de ayudaa otras personas con enfermedad mental.Estas agrupaciones han destacado por supapel educativo y de sensibilización social,por actuaciones de denuncia de prácticaspercibidas de forma negativa y de protecciónde sus derechos, y por el desarrollo y gestiónde servicios de ayuda1.

Algo de historia

Los movimientos asociativos de familiasy /o personas con enfermedad mental, enEuropa, datan de los años 60 pudiendo des-tacar entre las entidades más veteranas decarácter nacional la entidad UNAFAM deFrancia (1963), SIMILES de Bélgica(1967), Rethink – Reino Unido (1972),HPE-Austria (1977), FEAFES (1983) yYpsilon de Países Bajos (1984)5. La RedEuropea de Usuarios y Ex- usuarios dePsiquiatría (ENUSP) fue constituida deforma legal en 1998.

Concretamente en España, el movimientoasociativo comenzó a surgir desde el año1968 en diferentes lugares del Estado. En1983 había constituidas asociaciones enMadrid, Álava, Barcelona, La Coruña,Murcia, Comunidad Valenciana, Canarias yLa Rioja. Es entonces cuando, por iniciativade estas entidades, se crea FEAFES como or-ganización estatal para agrupar y representaral conjunto del movimiento asociativo de fa-miliares y personas con enfermedad mental6.

Una fecha representativa que puede resul-tar de interés, es la celebración del primerCongreso Europeo de Familiares en De Haan,en Junio de 1990, y la consiguiente fundaciónde la Federación Europea de Familias dePersonas con Enfermedad Mental(EUFAMI)7 en 1992, por parte de 17 entida-des de 10 países europeos8- entre ellasFEAFES. EUFAMI defiende no sólo los dere-chos e intereses de las personas con enferme-dad mental sino que suma a sus reivindicacio-nes las necesidades específicas de las familias.

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5. Fuente: EUFAMI

6. Fuente: CEIFEM.

7. Web de la entidad: www.eufami.org

8. Saxena, Shekhar; [et al]. “Resources for mental health: scarcity, inequity, and inefficiency”. Lancet. 2007, vol.

870, p. 878-889.

El papel de las asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental

Otras entidades de carácter transnacionaly que representan a las personas con enfer-medad y sus familias son la WorldFellowship for Schizophrenia and AlliedDisorders (1982), la World Federation forMental Health (1948) y Mental HealthEurope (1985). Estas dos últimas entidadesincorporan a entidades de profesionales de laatención social y sanitaria.

No obstante, este aparente crecimientogeneralizado del movimiento asociativo deforma global, como en tantos otros aspectosde la vida, no es uniforme a escala mundial.Cabe destacar que en un 12% de los paísesdel mundo no existe ninguna OrganizaciónNo Gubernamental – de cualquier índole-activa en materia de Salud Mental y, aunquepresentes, en países de ingresos bajos omedios, su actuación es limitada y fragmen-tada ahí donde la necesidad es mayor9.

Familiares y personas con enfermedadmental

Parece ser que existe una necesidad, quetraspasa fronteras, de unir en una sola voz lasde los propios afectados y sus familias. En al-gunos países, como Holanda, Irlanda, y algunazona de Finlandia, o en España, en ocasiones,las organizaciones de familias han apoyadoque se organicen los usuarios y creen sus pro-pias agrupaciones locales. En otros lugares,como es el caso de Francia, Grecia u otraszonas de Finlandia se ha optado por crear unaorganización o plataforma común para des-arrollar actuaciones conjuntas, pero en la baseexisten entidades estatales diferenciadas parapersonas con enfermedad mental y familias.

En el caso de España, FEAFES agrupa yrepresenta, por estatutos, a personas con en-

fermedad mental y sus familias. Esta uniónes un aspecto bastante genuino del movi-miento asociativo español.

En ocasiones, se cuestiona la representati-vidad del movimiento asociativo en su con-junto, pero si bien es cierto que las familiascuentan con mayor visibilidad y son las quea menudo ocupan los puestos directivos delas entidades, existe una tendencia crecientea contar con una mayor representación depersonas con enfermedad mental en los ór-ganos de gobierno.

En la actualidad, existen varias agrupacio-nes miembro de FEAFES exclusivamenteconstituidas por personas con enfermedadmental, como son la asociación AEMIS(Badajoz), ABM (Madrid), S’Ollivera(Menorca) y el grupo GRUMESO(Asturias). Por otra parte, FEAFES asumióeste reto incluyendo en su Plan EstratégicoFEAFES SIGLO XXI 2005-2009, la promo-ción de la participación de las personas conenfermedad mental en los órganos directivosde las entidades miembro. El resultado esque en diferentes asociaciones locales y fe-deraciones cuentan entre sus miembros de lajunta directiva con más personas afectadas yesta tendencia, entendemos, debería ir en au-mento.

PAPEL EN LA ELABORACIÓNDE POLÍTICAS Y LEGISLACIÓN

En el ámbito político, los movimientosasociativos de familiares y personas con en-fermedad mental tienen una función históri-ca de reivindicación de mejoras en la aten-ción a las personas con enfermedad mental.Ahora, estos movimientos, en Europa y enotros países, tienen o deberían tener, además,

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9. Saxena, Shekhar; [et al]. “Resources for mental health: scarcity, inequity, and inefficiency”. Lancet. 2007, vol.

870, p. 878-889.

Begoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío

una función activa en el diseño, desarrollo yevaluación de políticas.

Esta afirmación, que resulta coherentecon el hecho de que estas entidades tienen unconocimiento genuino y directo de la situa-ción en que viven las personas afectadas ydisponen de canales de comunicación inter-na con ellas, se ve además respaldada porinstituciones de gran envergadura y docu-mentos clave que recogen la necesidad de in-corporar y apoyar a estas entidades en las di-ferentes iniciativas políticas o legislativasque afectan a las personas con enfermedadmental:

Organización Mundial de la Salud: Estaentidad subraya la necesidad de contar enlas políticas de salud mental con las organi-zaciones de personas con enfermedadmental y sus familias considerando la cola-boración y apoyo a este tipo de entidadesuna de las once áreas fundamentales decualquier política de salud mental10.Además considera esta colaboración unacondición esencial para la mejora de la cali-dad de la salud mental: “La colaboracióncon las organizaciones de las partes implica-das es crucial en el diseño, implantación yevaluación de las iniciativas sobre cali-dad”11. Por otra parte, a través de la creacióndel Global Forum on Community MentalHealth, la OMS se propone favorecer la cre-ación de redes entre agentes involucradas enlos servicios comunitarios de salud mental,facilitar el intercambio de información y el

apoyo mutuo. Los socios del foro incluyenfamiliares y personas con enfermedadmental12.

Convención sobre los derechos de las per-sonas con discapacidad de las NacionesUnidas. Recoge en su artículo 4: “En la ela-boración y aplicación de legislación y políti-cas para hacer efectiva la presenteConvención, y en otros procesos de adop-ción de decisiones sobre cuestiones relacio-nadas con las personas con discapacidad, losEstados Partes celebrarán consultas estre-chas y colaborarán activamente con las per-sonas con discapacidad, incluidos los niños ylas niñas con discapacidad, a través de las or-ganizaciones que las representan.”

Contexto europeo

En Europa también se ha integrado la fun-ción de las asociaciones de familiares y per-sonas afectadas. Tanto en el Plan de Acciónde Helsinki, resultado de la ConferenciaMinisterial en esta ciudad de Enero de 2005,como en el Libro Verde de la Salud Mentalpublicado a finales del mismo año, se reco-gen menciones específicas al papel de estasorganizaciones:

Plan de Acción de Helsinki. OMS yComisión Europea (2005), hito 12“Promover la representación de usuarios ycuidadores en comités y grupos responsablesdel diseño, desarrollo, revisión e inspecciónde las actividades de Salud Mental”13.

120

10. World Health Organization. “Mental health policy, plans and programmes: updated version”. Switzerland: World

Health Organization, 2004.

11 World Health Organization. “Quality improvement for mental health”. Switzerland: World Health Organization,

2003.

12. Web del foro: http://www.gfcmh.com/

13. European Ministerial Conference on Mental Health. “Mental Health action plan for Europe, facing the challen-

ges, building solutions: 12-15 January 2005”. Helsinki: World Health Organization, 2005.

El papel de las asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental

Libro Verde de la Salud Mental (2005):“Las organizaciones de pacientes deberíandesempeñar un papel destacado en la con-cepción de soluciones”14

En ambas iniciativas se pretendió incluir laparticipación del movimiento asociativo ensus procesos de elaboración. En el caso de laConferencia de Helsinki, se invitaron a fami-lias y personas con enfermedad mental a ex-poner sus opiniones y perspectivas; entreotros participaron: Inger Nilsson (presidentade EUFAMI), Mr Gabor (presidente deENUSP) y Begoñe Ariño (representante deFEAFES en EUFAMI). Asimismo, los orga-nizadores de la conferencia recomendabanque las delegaciones de cada país incluyerana un representante del movimiento asociativo.

El Libro Verde, como tal, es un proceso deconsulta abierto por la Comisión Europea ydirigido a la sociedad en su conjunto. En estesentido, las organizaciones de familias y per-sonas con enfermedad mental contribuyerona través de EUFAMI, de MHE, de otras enti-dades, y con aportaciones directas, al procesode consulta que deberá dar luz próximamen-te a una Estrategia Europea en Salud Mental.

Las entidades europeas EUFAMI y MentalHealth Europe mantienen comunicación conlas instituciones europeas y participan en en-trevistas y reuniones de trabajo con europar-lamentarios y responsables de la ComisiónEuropea y con el Consejo de Europa.

Ámbito Estatal

En el caso del Estado Español, laEstrategia en Salud Mental del SistemaNacional de Salud, aprobada en diciembre

de 2006, recoge en su Línea Estratégica 3,como un objetivo, la implantación en lasComunidades Autónomas de “vías para laparticipación de las personas con trastornosmentales y sus familiares en todos los ámbi-tos de la salud mental, incluyendo la planifi-cación y la evaluación de los servicios”3.

Por otra parte, en la elaboración de estaEstrategia, han participado dos portavocesdel movimiento asociativo FEAFES en elcomité de redacción, y se desarrolla un papelen el seguimiento de la implementación. Elmovimiento asociativo ha iniciado esta tareade apoyo a la Estrategia con la realizacióndel Proyecto FEAFES para la Promoción dela Estrategia de Salud Mental.

En España, el movimiento asociativo hadesarrollado un papel activo intentando in-fluir en legislación y políticas entre las quecabe destacar la actuación de FEAFES por lainclusión de las personas con enfermedadmental en la Ley de Promoción de laAutonomía Personal y Atención a lasPersonas en Situación de Dependencia, sulabor en la regulación de los tratamientos am-bulatorios involuntarios, su acción por la re-gulación coherente de los visados de inspec-ción para las prescripciones farmacológicas ysu participación en el proceso de consultapara la elaboración de una estrategia europeaen materia de salud mental de la UniónEuropea (Libro Verde de la Salud Mental).

En el marco de la Ley de Promoción de laAutonomía Personal, el movimiento asocia-tivo de familiares y personas con enferme-dad mental ha trabajado por la inclusión delas personas con enfermedad mental en elconjunto de beneficiarios del sistema hacien-

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14. Comisión de las Comunidades Europeas. “Libro verde: Mejorar la salud mental de la población, hacia una es-

trategia de la Unión Europea en materia de salud mental”. Bruselas: Comisión de las Comunidades Europeas,

2005.

Begoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío

do especial énfasis en la importancia de crearun adecuado sistema de valoración que seadecue a las necesidades específicas de laspersonas con discapacidad como causa deuna enfermedad mental. Finalmente elbaremo y manual de valoración recogen al-gunos de los aspectos específicos que debe-rían permitir que accedan al sistema perso-nas con enfermedad mental.

La regulación de los tratamientos involun-tarios es para FEAFES una meta importante,porque entiende que estas medidas permiti-rán proteger a las personas con enfermedadmental más vulnerables y más desprotegidasy responde al derecho a la salud. Esta pro-puesta legislativa ha sido promovida por elmovimiento asociativo FEAFES y apoyadaademás por el sector de la discapacidad através del Comité Español de Representantesde Personas con Discapacidad CERMI.

PAPEL COMO PROVEEDORESDE SERVICIOS

Los movimientos asociativos se caracteri-zan también por desarrollar servicios deapoyo. En algunos países, como en Francia oen Irlanda, los servicios prestados por el mo-vimiento asociativo -UNAFAM ySchizophrenia Ireland respectivamente- secentran en grupos de apoyo y formación, ser-vicios de información y acciones de sensibi-lización, reivindicación y denuncia. Estasentidades de ámbito estatal, disponen de unambicioso abanico de iniciativas y optan porno entrar en la gestión directa de otros servi-cios sociosanitarios por considerar que, dealguna manera, no es su cometido.

Sin embargo, en España, al igual que enInglaterra la organización Rethink, se gestio-nan distintos servicios de carácter social o so-ciosanitario. Conforme a su misión de mejorade la calidad de vida, FEAFES entiende que

es su responsabilidad ofrecer servicios deapoyo a la calidad de vida sobre la base de unmodelo de atención comunitario, ahí dondelas instancias públicas no los provean directa-mente o lo hagan de forma deficitaria. Desdela Confederación FEAFES, se percibe comouna necesidad y también como una fortaleza.

Por este motivo, a través del proyecto dedesarrollo institucional FEAFES S XXI, elmovimiento consensuó la relación de servi-cios básicos que deberían prestar las asocia-ciones y otros servicios que pueden ofrecer-se según los criterios de cada organización,las circunstancias de cada región y las posi-bilidades de colaboración o de concierto, porparte de las administraciones públicas co-rrespondientes.

No se trata de un listado exhaustivo pero siorientativo de los aspectos en los que secentra el trabajo de las asociaciones por lo queconsideramos que puede resultar de interés:

Servicios básicos:

· Información y orientación.

· Sensibilización y promoción de la saludmental.

· Asesoría jurídica.

· Promoción, captación y formación devoluntariado.

· Programas de psico educación (progra-ma escuela de familias).

· Grupos de autoayuda.

· Actividades de respiro familiar (acom-pañamientos y/o estancias temporales)

· Programa de atención domiciliaria.

122

El papel de las asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental

Otros servicios:

· Asistencia y soporte intensivo y conti-nuado.

· Actividades de ocio y tiempo libre.

· Rehabilitación psicosocial.

· Rehabilitación laboral.

· Rehabilitación a población reclusa.

· Orientación y mediación laboral.

· Actividades productivas no laborales.

· Actividades productivas laborales.

· Alternativas residenciales.

La prestación de servicios por parte de losmovimientos asociativos no está exenta deprejuicios desde el exterior, algunos de ellosligados a la idea de voluntariado y voluntaris-mo que parece inherente; sin embargo, estasopiniones distan de la realidad en la mayorparte de los casos. Desde hace ya varios añosse viene presenciando una profesionalizaciónde los trabajadores y voluntarios que confor-man el equipo humano de estas entidades,cada vez más implicadas incluso, en procesosde Gestión de la Calidad. Esto podría suponerun riesgo para la legitimidad del movimientocomo tal, en el caso de que familiares y per-sonas con enfermedad mental perdieran la so-beranía de las decisiones.

No obstante, a pesar de existir una profe-sionalización de las labores técnicas, la sobe-

ranía y legitimidad de las decisiones sigueperteneciendo a los propios afectados, direc-tivos y socios, cada vez más formados, o asídebería ser. Es labor de los profesionales elsaber canalizar, mediar y afianzar las deman-das e intereses de las familias y los afectados,que son realmente, desde nuestra pespectiva,los expertos en la materia. Evidentemente setrata de una tarea ardua y delicada que con-lleva una serie de dificultades, que suelen su-perarse y cuyo análisis dejaremos reservadoa la gestión interna de cada asociación.

EL PAPEL DEL MOVIMIENTOASOCIATIVO EN LASENSIBILIZACIÓN SOCIAL

Nos encontramos aquí ante uno de losprincipales ejes del movimiento asociativo,no importa su origen o ámbito de actuación.Ya podemos encontrarnos en México y reci-bir un “pin” solidario de Voz Pro SaludMental15, en Cáceres paseando junto a unpuente adornado de flores por FEAFES-Cáceres16, en Londres recogiendo en un barde copas una postal divulgativa elaborada porRethink17, en un colegio de Malta atendien-do una sesión formativa sobre la enfermedadmental, ofrecida por MHA. También podría-mos ser productores cinematográficos, enEstados Unidos, y recibir un folleto deNAMI18, explicándonos la importancia de noemitir en nuestras películas secuencias enperjuicio de la imagen de las personas conenfermedad mental. O en Uganda, o enEgipto, o... En cualquiera de estas situacionesestaríamos participando en algún proyecto desensibilización social o de lucha contra el es-tigma promovido por una entidad de familia-res y/o personas con enfermedad mental.

123

15. Web de la entidad: http:// www.vozprosaludmental.com

16. Web de la entidad: http://feafescaceres.com/

17. Web de la entidad: http://www.rethink.org/

18. Web de la entidad: http://www.nami.org/

Begoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío

Las asociaciones de familias y personascon enfermedad mental juegan un papel pri-mordial en el desarrollo de este tipo de ini-ciativas. Seguramente la razón básica subya-cente es que son las entidades a las que másles importa. Desde el movimiento asociativose conocen de primera mano las experienciasde personas a quienes se les ha denegado untrabajo, que han sido increpadas en público ose han visto aisladas como consecuencia deun diagnóstico psiquiátrico, o más bien frutodel desconocimiento general. Esta es sinduda, la principal razón de ser de este tipo deiniciativas, que también va asumiéndose cadavez más por los sectores sanitarios y sociales,testigos de las consecuencias que acaba te-niendo el estigma en la calidad de vida.

No podemos dedicarle en esta ocasióntoda la atención que merece el estigma: susorígenes, sus consecuencias, sus formas deexpresión... Pero sí queremos exponer algu-nos de los aspectos característicos de la luchacontra el estigma por parte del movimientoasociativo y mencionar algunos ejemplos.

Las organizaciones de familias y personascon enfermedad mental, aunque en ocasio-nes están aisladas, suelen, más bien, estar in-terconectadas a redes por lo que cuentan conestructuras más o menos desarrolladas o for-males que facilitan la cohesión y canalespropios de comunicación. Esto permite quelas acciones de lucha contra el estigma sepropaguen y multipliquen, y que puedan re-petirse las mismas iniciativas de forma simi-lar en diferentes lugares de la geografía.

A continuación queremos exponer diferen-tes iniciativas y proyectos que tienen comofin sensibilizar socialmente sobre la impor-tancia de la salud mental y evitar la discrimi-nación y los prejucios y en los que participanactivamente los movimientos asociativos defamilias y/o personas con enfermedad mental.

Campaña del Día Mundial de la SaludMental, 10 de Octubre

Esta iniciativa internacional promovidapor la Federación Mundial para la SaludMental es el impulso de acciones contra elestigma en diferentes lugares del mundo.Bajo un mismo lema, y bajo el lema generalde promover la salud mental (lo que a nues-tro parecer pasa por mejorar la salud de laspersonas que padecen una enfermedadmental), se desarrollan actuaciones en dife-rentes ámbitos: interestatales, nacionales ylocales. Se convocan manifestaciones, u otrasacciones de denuncia, reuniones con repre-sentantes de las administraciones públicas,seminarios, jornadas, mesas informativas,mercadillos, ruedas de prensa… En el casode España, se observa todos los años un des-pliegue excepcional que abarca todas estasacciones y que dio lugar en 2005 a la conce-sión del primer Premio Richard C Hunter dela Federación Mundial para la Salud Mentaly a una mención especial en el año 2006.

Campañas de sensibilización

Uno de los métodos habituales de crea-ción de conciencia social en cualquier aspec-to de la vida es el lanzamiento de campañasde sensibilización con soportes escritos, através de cuñas radiofónicas, televisión… Eneste sentido, desde los movimientos asociati-vos se intenta promover que las administra-ciones públicas (estatales, regionales o loca-les) asuman estas iniciativas y se desarrollanactuaciones de sensibilización a colectivosespecíficos (estudiantes, profesionales,medios de comunicación, empresarios…).

Una iniciativa a resaltar es el programa Laesquizofrenia Abre las Puertas, promovidapor la Asociación Mundial de Psiquiatría yque ha contado con la colaboración y apoyo,más o menos activo, del movimiento asocia-

124

El papel de las asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental

tivo de familiares y personas con enfermedadmental en muchos países, entre ellos España.

La campaña Zeroestigma, promovida porEUFAMI en 2004, también merece ser co-mentada. Esta inciativa, en la que han parti-cipado organizaciones de 14 países deEuropa - entre ellas FEAFES - tiene por ob-jetivo informar sobre la realidad de la enfer-medad mental y desmontar prejuicios. Seapoya en unos sencillos materiales divulgati-vos escritos, ampliados por las diferentes en-tidades participantes, que han servido debase para el desarrollo de acciones de sensi-bilización en centros educativos, asociacio-nes de vecinos, población general, profesio-nales sanitarios, cuerpo de policía...

El trabajo con los medios de comunica-ción

Como bien sabemos los medios de comu-nicación tienen una influencia decisiva en laspercepciones públicas, y en el caso de la en-fermedad mental esta influencia, lamentable-mente, tiene unas consecuencias nefastas19.El trabajo con los medios de comunicaciónsocial se ha convertido en una prioridad paralas entidades asociativas de muchos paísespor lo que desarrollan proyectos que tienencomo objetivo mejorar y reforzar la presen-cia positiva de las personas con enfermedadmental, sus familias y del movimiento aso-ciativo en los medios de comunicación.

En este contexto, algunas de las accionesque se realizan son: cursos de formaciónpara periodistas, publicaciones, premios aacciones positivas de los medios, seguimien-to de la presencia de cuestiones relativas a lasalud mental, asesoramiento a empresas au-diovisuales, cursos de formación de portavo-ces, programas de radio a cargo de personascon enfermedad mental…

En España, FEAFES ha elaborado dos pu-blicaciones que han sido ampliamente difun-didas20 21: una Guía de Estilo para Mediosde Comunicación y un Manual paraEntidades para orientar su trabajo con losmedios. La Confederación FEAFES dis-pone además de un Departamento de Comu-nicación que ofrece asesoramiento a losmedios de comunicación en cuestiones rela-cionadas con la salud mental y a las entida-des miembro.

En Irlanda, Schizophrenia Ireland22 dispo-ne de varios proyectos en este sentido y coor-dina una iniciativa, en colaboración con otrasentidades de salud mental, denominada “HE-ADLINE – the national media monitoringprogramme” a través de la cual se realiza unanálisis diario de la prensa y se establece co-municación directa con los responsables decomunicaciones que ofrecen una imagen es-tigmatizante de las personas con enfermedadmental o que potencialmente pueden influiren el aumento de tendencias suicidas23.

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19. Thornicroft, Graham. “Shunned, discrimination against people with mental illness”. New York: Oxford University

Press, 2007.

20. Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES).

“Salud mental y medios de comunicación: guía de estilo”. Madrid: Confederación Española de Agrupaciones de

Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), 2003.

21. Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES).

“Salud mental y medios de comunicación: manual para entidades”. Madrid: Confederación Española de

Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), 2004.

22. Web de la entidad: http://www.sirl.ie/

23. Web del proyecto: www.headline.ie

Begoñe Ariño, M.ª Jesús San Pío

Estudios sobre estigma

Las organizaciones de familias y personascon enfermedad mental, promueven y parti-cipan en proyectos para analizar la situacióndel estigma, y poder actuar en consecuencia.Un ejemplo de este tipo de estudios es elProyecto acoso y discriminación sufridos porpersonas con enfermedad mental en elámbito de los servicios de salud. Un estudioeuropeo. FEAFES participó en este proyectoeuropeo promovido por MHE destinado a es-tudiar la realidad de la discriminación en losservicios de salud, identificar estrategiaspara combatirla y difundir los resultados.

REFLEXIONES FINALES

El papel de los movimientos asociativosen la situación actual es amplio, esencial,como recogen instituciones relevantes en lamateria, y amplio. En los últimos años se hanlogrado importantes avances en los tres ám-bitos expuestos: mejoras legislativas y políti-cas; mayores recursos y servicios y desarro-llo de actuaciones de sensibilización. Pero larealidad es que a pesar de los hitos alcanza-dos, las personas con enfermedad mental ysus familias todavía son discriminadas, lospresupuestos públicos para la atención aestas personas están en la cola, no se realizasuficiente investigación, el desconocimientogeneralizado perdura, las imágenes negati-vas de las personas con enfermedad mentalen los medios de comunicación siguen ali-mentando el estigma… Y a pesar de ello, seha avanzado mucho.

Seguramente nos encontramos ahora enun momento especial. De alguna manera losmovimientos asociativos tienen ahora unpunto de desarrollo en el que mirando atrásse observan los importantes avances, ypueden entrar ganas de acomodarse. Peroaun queda un rato, un largo rato de varias dé-cadas sin duda, para llegar a una situaciónmeritoria, para poder mirar adelante y notener más retos, para mirar el presente ypoder sentirnos satisfechos con la situación.

Ha sido y sigue siendo necesario un es-fuerzo común y coordinado de los diferentessectores sociales y sanitarios, de las adminis-traciones públicas, de las personas con en-fermedad mental y sus familias, y de los pro-fesionales. Podríamos sin duda, extendernossobre el tema de cómo se interactúa y sesuman sinergias entre las tres partes, qué seha hecho hasta la fecha y como podríamosavanzar, pero tendremos que dejar estas re-flexiones para el futuro, o para otros. EnEspaña, una vez más, nos encontramos anteuna situación privilegiada en la que los re-presentantes de los distintos agentes involu-crados interactúan de forma razonablementecoordinada, y de esta misma forma es comoentendemos que se debería seguir avanzan-do. Esta situación de coordinación que debede mantenerse, debe empapar a las bases delsistema asistencial. De forma conjunta, se hade intentar que los hitos alcanzados sobre elpapel lleguen al nivel del paciente, que laspersonas afectadas y sus familias puedanverdaderamente acceder, de forma igualita-ria, a una calidad de vida satisfactoria.

126

Dirección para correspondencia:

M.ª Jesús San Pío

FEAFES, Hernández Más 20-24

28053 Madrid

msanpio@hotmail.com

ABSTRACT

It is presented the theoretical model “Cognit-

Oriented Rehabilitation”, in one attempt to facilita-

te the integration of several cognitive rehabilitation

techniques in schizophrenia. That is based, on the

one hand, in the cognit conexionist psychophysio-

logical model and, on the other, in the computing

languages of Object-Oriented Programming. It is

proposed eight principles that can be applied to

the design of rehabilitation interventions in schi-

zophrenia: encapsulation, inheritance, polymor-

phism, synaptic facilitation, constructivism, adjust,

resistance and plasticity.

Key words: schizophrenia, rehabilitation, cog-

nition, conexionism

RESUMEN

Se presenta el modelo teórico de

“Rehabilitación Orientada a Cognits”, que preten-

de facilitar la integración de diversas técnicas de

rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia. Éste

se basa, por una parte, en el modelo psicofisioló-

gico conexionista de cognit y, por otra, en los len-

guajes informáticos de Programación Orientada a

Objetos. Se proponen ocho principios aplicables

al diseño de intervenciones rehabilitadoras en la

esquizofrenia: encapsulación, herencia, polimor-

fismo, facilitación sináptica, constructivismo,

ajuste, resistencia y plasticidad.

Palabras clave: esquizofrenia, rehabilitación,

cognición, conexionismo

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 127 -134 , 2007

Rehabilitación cognitiva en laesquizofrenia: Rehabilitación Orientada aCognitsCognitive rehabilitation in schizophrenia: Cognit-OrientedRehabilitation

Martín L. VargasPsiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Zamora

Aproximadamente el 70 % de los enfer-mos esquizofrénicos tienen déficit cognitivo(1) que afecta al rendimiento en la mayoríade funciones neuropsicológicas. El déficit secorrelaciona con la dimensión negativa y conel pronóstico funcional. Los trastornos de lamemoria verbal, la función ejecutiva y laatención son los más relevantes tanto por surepercusión funcional como por su intensi-dad (2).

La presencia de alteraciones cognitivas yaformaba parte del concepto originario de laenfermedad, tanto en el modelo de Kraepelincomo en el de Bleuler, y a lo largo del siglo

XX se añadió abundante conocimiento sobresus características. Pero es a mediados de losaños 90 cuando se incrementa el interés porla dimensión cognitiva en la esquizofrenia.Este interés se ha concretado en: 1) la bús-queda de potenciación cognitiva mediantenuevos fármacos antipsicóticos que no sóloactúen minimizando los síntomas (3); 2) unamejor evaluación de la cognición en la es-quizofrenia, como pretende el proyecto MA-TRICS (4), 3) la defensa de la dimensióncognitiva como un elemento fundamental aincluir en el diagnóstico de la enfermedad(5) y 4) el desarrollo de técnicas de rehabili-tación cognitiva de la esquizofrenia (6). La

Martín L. Vargas

investigación de intervenciones de rehabili-tación cognitiva en la esquizofrenia se im-pulsó decididamente en 1993 al preguntarMichael F. Green: “Rehabilitación cognitivade la esquizofrenia: ¿es ya el momento?” (7).

Se puede definir la rehabilitación cogniti-va como el conjunto de tratamientos psicoló-gicos diseñados para mejorar el funciona-miento cognitivo. Utilizaremos el término“rehabilitación” de manera amplia, signifi-cando no sólo la recuperación o sustituciónde funciones deterioradas, sino también laintervención sobre capacidades deficitariasdesde el nacimiento, así como el entrena-miento que pretende mejorar capacidadescognitivas no necesariamente deficitarias.Una acepción restrictiva del concepto de re-habilitación podría ser adecuada en casos dedeterioro cognitivo o de daño cerebral adqui-rido, pero no sería de utilidad en la esquizo-frenia donde los principales déficit, como losatencionales o de memoria, son marcadoresde vulnerabilidad o endofenotipos cogniti-vos presentes ya desde el nacimiento (8).

El adjetivo “neurocognitivo” se ha utiliza-do para referirse a este grupo de técnicas conla intención de diferenciarlas claramente dela psicoterapia cognitivo-conductual. Nos re-feriremos a rehabilitación “cognitiva” pueses más sencillo y difundido y porque el con-cepto de “esquemas cognitivos” es utilizabletanto en psicoterapia cognitivo-conductualcomo en algunas de las principales técnicasrehabilitadoras, por ejemplo en la Terapia deRecuperación Cognitiva “CognitiveRemediation Therapy” (9).

El objetivo del presente trabajo es enmar-car la rehabilitación cognitiva de la esquizo-frenia dentro de un modelo teórico quehemos denominado “RehabilitaciónOrientada a Cognits” (ROC). Para ello enprimer lugar se revisa el modelo psicofisio-

lógico de cognit propuesto por J. Fuster (10,11). A continuación se detallan algunas simi-litudes existentes entre los objetos de progra-mación informática y el cognit y se proponela aplicación de las propiedades de los obje-tos de programación a los cognits. Porúltimo se comentan las principales técnicasde rehabilitación actuales, así como algunasperspectivas de futuro.

COGNITS

La reciente neuropsicología se ha desarro-llado principalmente dentro de una concep-ción modular de la mente (12), según la cualexisten módulos específicos en el cerebroque se ocupan del procesamiento de tiposconcretos de información. El método de ladoble disociación ha permitido inferir lasfunciones cognitivas asociadas a estructurascerebrales con lesiones focales y así se hadelimitado la localización de diferentes mó-dulos cerebrales. El enfoque modular tuvosus precedentes en la localización de lasáreas del lenguaje de Broca y de Wernicke.Posteriormente la existencia de módulos de-limitados anatómicamente se ha podidocomprobar al conocer la organización en co-lumnas de las áreas corticales perceptivas ymotoras primarias.

Aplicando esta línea de razonamiento,también se han intentado definir módulos ce-rebrales relacionados con funciones cogniti-vas más complejas, como la atención, la me-moria o el control ejecutivo, lo que haoriginado una suerte de “neofrenología”(10). Pero la corteza cerebral asociativa nosigue una organización estructural modularcomparable a la de las áreas primarias. Alcontrario, el estudio de las redes neuronalescorticales ha puesto de manifiesto que lasoperaciones mentales, a partir de un gradomínimo de complejidad, implican la activa-ción de áreas a lo largo de todo el cerebro,

128

Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia: Rehabilitación Orientada a Cognits

tanto en la corteza primaria como en las cor-tezas asociativas posterior, límbica y ante-rior. La representación cerebral de la reali-dad implica la activación de redesneuronales cuyos nodos son los atributossensoriales que definen al objeto representa-do (13). Podemos decir, entonces, que la re-presentación mental de la realidad está di-fundida por la corteza cerebral asociativa y“orientada a las características del objeto ex-terno” más que “organizada en torno a losprocesos cognitivos”.

Lo anterior es relevante en rehabilitación,ya que de manera más o menos explícita, lastécnicas de rehabilitación cognitiva han se-guido una concepción modular de la mente yhan pretendido entrenar, fortalecer y rehabi-litar tanto los procesos cognitivos básicoscomo las funciones cognitivas más comple-jas siguiendo un enfoque “centrado en elproceso o módulo cognitivo”. Las interven-ciones “centradas en el módulo” pueden re-sultan útiles para la rehabilitación de funcio-nes cognitivas elementales, que implican laestimulación de áreas corticales primarias.Pero la mera estimulación no parece mejorarel rendimiento de funciones que implican laactivación de áreas de corteza asociativa. Porejemplo, la repetición con refuerzo nomejora, o puede ser perjudicial, en la rehabi-litación de las funciones ejecutivas en latarea del Test de Clasificación de Tarjetas deWisconsin (14).

Un modelo alternativo en el que enmarcarla rehabilitación cognitiva, el “cognit”,deriva de la tradición conexionista. JoaquinM. Fuster define el cognit de la siguientemanera: “Un cognit es un ítem de conoci-miento sobre el mundo, sobre mi mismo osobre la relación entre ambos” (11). Elcognit es la unidad de funcionamiento delsistema cerebro-mente. Cada cognit se im-plementa en una red neuronal difusa en la

corteza asociativa mediante la que se repre-senta la información (memoria) siguiendo uncódigo relacional.

Los cognits se forman como resultado dela experiencia, mediante modulación sinápti-ca de neuronas que se activan simultánea-mente. No se construyen de novo, sino quecrecen por adaptación y modificación decognits ya existentes. Se produce una com-petencia evolutiva, de tal manera que persis-ten los cognits que mejor representan el en-torno a modo de una selección pordarwinismo neuronal (15). Así, los cognitsson el resultado, tanto del entorno en el quese desarrolla el individuo como de la historiapersonal de éste. Son la “memoria indivi-dual” del sujeto, al igual que en la cortezaprimaria se representa la “memoria de la es-pecie” (11).

Cualquier neurona de la corteza asociativapuede formar parte de múltiples cognits, conlo cual las representaciones mentales se di-funden por toda la corteza asociativa en suconjunto. El tamaño y grado de abstracciónde los cognits son muy variables. La memo-ria perceptiva se organiza jerárquicamenteen la corteza posterior mediante cognits per-ceptivos uni o polimodales, de memoria epi-sódica, de memoria semántica o conceptua-les. La memoria ejecutiva se distribuye en lacorteza frontal mediante cognits ejecutivospara actos, programas, planes o conceptos.

Las funciones cognitivas (percepción,atención, memoria operativa, lenguaje e inte-ligencia) consisten en transacciones neuralesen y entre cognits. La organización temporalde la acción en los dominios de la conducta,el razonamiento y el lenguaje se basa eninteracciones reverberantes entre redes neu-ronales prefrontales y de la corteza posterioren lo más alto del ciclo de percepción-acción. Esta activación ordenada de la me-moria a largo plazo es la memoria operativa.

129

Martín L. Vargas

Se da así continuidad al ciclo de percepción-acción para la resolución de situaciones deincertidumbre o ambigüedad donde es nece-sario dar soluciones creativas, que son las demayor jerarquía cognitiva.

REHABILITACIÓN ORIENTADAA COGNITS

Con el término “Rehabilitación Orientadaa Cognits” (ROC) pretendemos resaltar lassimilitudes existentes entre el concepto decognit y el de “objeto” en los recientes len-guajes de programación informática(Programación Orientada a Objetos) (16). Sebusca así facilitar la transición de conoci-miento entre distintas disciplinas, aplicandoa la rehabilitación cognitiva modelos genera-les comunes a diversos sistemas de informa-ción. Los objetos de programación tienentres propiedades que también cumplen loscognits: encapsulación, herencia y polimor-fismo.

Encapsulación: el objeto es autónomo ycontiene toda la información necesaria pararegular su propio funcionamiento una vezactivado. Al activarse un cognit por cual-quiera de múltiples formas, éste dispone delos mecanismos necesarios para funcionarautónomamente. Por ejemplo, la activaciónde un cognit perceptivo semántico comopuede ser el concepto de flor puede realizar-se evocando el color amarillo. Entonces elcognit flor dispone de toda la informaciónnecesaria para evocar imágenes, olores o si-tuaciones relacionadas con la representaciónflor. En rehabilitación se podrá trabajar sobreun cognit independientemente de la vía porla que se haya activado, ya sea ésta la per-cepción o la evocación.

Herencia: las nuevas clases de objetos quese construyen incorporan las propiedades desus objetos constituyentes. Así, el cognit eje-

cutivo “saludar a un amigo” hereda las pro-piedades de los cognits de jerarquía inferior“apretar la mano con delicadeza” y “mirar ala cara con empatía”. Esta propiedad permi-te la generalización ascendente de la rehabi-litación. Los logros obtenidos en la rehabili-tación de cognits de jerarquía inferior (queimplementan funciones cognitivas más ele-mentales, menos abstractas) se trasladan in-mediatamente a los de jerarquía superior.

Polimorfismo: un mismo cognit puedeformar parte de cognits muy diversos de je-rarquía superior. Por ejemplo el cognit per-ceptivo episódico “mi primer ingreso psi-quiátrico” puede formar parte tanto delcognit conceptual “tener conciencia de en-fermedad” como del cognit conceptual “nome gustan los psiquiatras”. Gracias a la pro-piedad de polimorfismo, la generalizaciónascendente de la rehabilitación de cognitstiene un efecto ampliado sobre los cognits dejerarquía superior. Por ejemplo, la mejora enel cognit perceptivo “interpretar la expresiónfacial” no redunda en mejoras de un solocognit de jerarquía superior, sino que condu-ce al mejor funcionamiento de múltiplescognits superiores como “inferir los conteni-dos mentales del interlocutor”, “alternar elturno de palabra durante la conversación” o“sentir aceptación por el grupo”.

Los cognits se manifiestan como fenóme-nos mentales. En un trabajo preliminar (17)hemos observado una asociación lineal di-recta entre la presencia de cognits aberrantes(principalmente perceptivos) y un peor ren-dimiento de la memoria operativa, propo-niendo que los síntomas esquizofrénicos bá-sicos son la experiencia fenoménica decognits aberrantes. La formación de cognitsaberrantes podría estar relacionada con laasignación incorrecta de relevancia a loscontenidos mentales mediada por dopamina(18). Los síntomas psicóticos finales se

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Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia: Rehabilitación Orientada a Cognits

construirían sobre estos cognits aberrantesconformando organizadores psicopatológi-cos finales con significado para elsujeto(19).

El objetivo final de la rehabilitación cog-nitiva es que la percepción, la conducta, ellenguaje y el razonamiento del sujeto seadapten lo más posible al entorno. Podemospostular que en un sistema cognitivo bienadaptado existe poca variabilidad entre la re-alidad y su representación cerebral, es decir,existe un ajuste coherente entre ambos. LaROC pretende servir de marco en el que in-tegrar las diversas técnicas de rehabilitacióncognitiva actualmente existentes. Cada téc-nica hará hincapié en uno o varios cognitscon funcionamiento aberrante; el objetivo dela ROC será la integración de todas ellas conun propósito común. Para lograr esa integra-ción consideraremos, además de los princi-pios estructurales de los cognits (encapsula-ción, herencia y polimorfismo), otros cincoprincipios referidos a la formación y rehabi-litación de cognits: facilitación sináptica,constructivismo, ajuste, resistencia y plasti-cidad.

Facilitación sináptica: las redes neuralesse forman por facilitación de las sinapsisentre las neuronas que las constituyen. Estafacilitación sináptica sigue dos reglas pro-puestas por Hebb (11, 20), que podemosadaptar a la modificación de cognits.Primera regla de Hebb: cuando un cognitactiva repetidamente a otro, se incrementa laeficiencia con la que se realiza esta activa-ción. Segunda regla de Hebb: si dos cognitsse activan repetidamente de manera simultá-nea tienden a asociarse y entonces la activa-ción de uno facilita la activación del otro.

Constructivismo: la conformación de cog-nits depende de la influencia del entorno. Laexperiencia ambiental juega un papel crucial

en el desarrollo de las redes neurales cortica-les desde el inicio de la ontogenia, y su in-fluencia persiste hasta el final de la vida. Enrehabilitación se dará prioridad a las técnicasque trabajen sobre situaciones cotidianas enel contexto en el que se producen.

Ajuste: El objetivo prioritario de la reha-bilitación cognitiva en la esquizofrenia noserá suplir, ni compensar. Estos objetivosson más propios de la rehabilitación de áreascorticales primarias que representan memo-rias de especie mínimamente modificables(por ejemplo en la rehabilitación de pare-sias). El objetivo en la esquizofrenia seráajustar los cognits de la memoria asociativadel individuo para que su funcionamientosea más adaptativo. Se trata de facilitar queel paciente construya cognits que represen-ten mejor la realidad a partir de los ya exis-tentes, por ello el enfoque terapéutico serácentrado en el paciente mejor que directivo.

Resistencia: Cuanto mayor es la jerarquíade abstracción del cognit, la red neuronalque lo soporta está más ampliamente distri-buida y es más resistente al efecto de even-tuales lesiones cerebrales focales (10). Losagentes nosológicos de acción difusa sí quepodrían dañar el funcionamiento de los cog-nits de jerarquía superior, resultando así queel grado de difusión del agente nosológicocondicionaría sus manifestaciones psicopa-tológicas (21).

Plasticidad: Los cognits de jerarquía su-perior (más abstractos) son los más modifi-cables. Tienen un anclaje más rico en cognitsde jerarquía inferior y por lo tanto un mayorrango de variabilidad. Por ejemplo, el cognitsemántico “mi hermano Pedro” se puede ac-tualizar por los cognits de jerarquía inferior“nombre Pedro”, “voz de Pedro”, “cara dePedro”, o incluso por el cognit conceptual dejerarquía superior “hermano” ya que las rela-

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Martín L. Vargas

ciones entre cognits son “heterárquicas” ylas jerarquías inferiores pueden evocar o serevocadas por las superiores.

HACIA LA INTEGRACIÓN DETÉCNICAS

En los últimos 20 años se han desarrolla-do diversos técnicas de rehabilitación cogni-tiva en la esquizofrenia (para una revisióncompleta y actualizada ver (22)). Los prime-ros modelos de rehabilitación cognitiva quese aplicaron en la esquizofrenia, como el“Attention Process Training” (23, 24)(Entrenamiento de los ProcesosAtencionales), buscaron fortalecer los proce-sos atencionales al igual que se había logra-do en la rehabilitación del daño cerebral ad-quirido. Otras técnicas pioneras se centraronen la rehabilitación de conductas elementalesmediante la aplicación de condicionamientooperante, como es el caso de las primeras ex-periencias que dieron lugar a los “módulosde Liberman” (25). El “Frontal / ExecutiveProgram” (Programación Frontal /Ejecutiva) (26) trabaja también sobre módu-los ejecutivos para la regulación de la con-ducta: flexibilidad cognitiva, memoria ope-rativa y planificación.

Otras técnicas integran el entrenamientode procesos cognitivos básicos en un primermomento para después abordar aspectos decognición social. Tal es el caso de la“Cognitive Enhancement Therapy” (Terapiade Realce Cognoscitivo)(27) o el “IPT”(Tratamiento Psicológico Integrado) (28). Enotros casos se trabaja la decodificación afec-tiva del gesto, elemento clave para la cogni-ción social, como hace la “Training of AffectRecognition” (Entrenamiento en elReconocimiento Afectivo” (29).

Pero los tratamientos más recientes focali-zan su interés, no ya en procesos cognitivos

básicos, sino en su gestión metacognitiva.Metacognición es todo conocimiento o pro-ceso cognitivo que se refiera a, supervise ocontrole cualquier aspecto de la cognición(30). Conocimiento metacognitivo es la in-formación que poseen los individuos acercade su propia cognición o de la cognición engeneral. Por control metacognitivo, conceptoequiparable al de función ejecutiva, se en-tiende la capacidad de planificar, asignar re-cursos, supervisar, comprobar y detectar ycorregir errores en el funcionamiento de lasfunciones cognitivas básicas o instrumenta-les. La Terapia de Recuperación Cognitiva(9) es un buen ejemplo del enfoque actualpredominante, centrado en al metacognición.Este tratamiento utiliza el conocimiento me-tacognitivo para una mejor comprensión porparte del paciente de sus fortalezas y debili-dades, de las técnicas de compensación queutiliza, de su estilo cognitivo personal o delos factores motivadores personales. Destacala importancia de utilizar el aprendizaje comouna experiencia reforzante en si misma, quemejore la autoestima, los sentimientos de au-toeficacia y la motivación. El objetivo finalserá mejorar las estrategias de control meta-cognitivo, poniendo de relieve la importanciade la motivación para optimizar el rendi-miento cognitivo (31). De ahí que la rehabili-tación cognitiva actual, por su énfasis en lamotivación y en la afectividad, se encuentrecada vez más cerca de la psicoterapia.

Con esta revisión especulativa queremosllamar la atención sobre los puntos comunesde las diversas técnicas de rehabilitacióncognitiva de la esquizofrenia. La teoría decognits está ampliamente basada en experi-mentación psicofisiológica, lo cual aportauna sólida base experimental sobre la que in-vestigar aplicaciones clínicas. Pero su aplica-ción al campo de la rehabilitación cognitivaaún es sólo un prometedor marco teórico. Esesperanzador pensar que pueda establecerse

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Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia: Rehabilitación Orientada a Cognits

un tránsito de conocimiento desde los siste-mas artificiales de información a los modelosbiológicos y psicopatológicos.Probablemente el futuro de la rehabilitacióncognitiva pase por los sistemas informáticos,por la cibernética (32) y por la aplicación desistemas basados en redes neuronales, aligual que ya está sucediendo con la rehabili-tación motora. Las técnicas de rehabilitacióncognitiva en la esquizofrenia están empezan-do a mostrar cambios objetivables por neu-roimágen (33) y probablemente estos cam-bios puedan comprobarse también prontomediante el análisis no lineal de la señal elec-troencefalográfica (34). Pensamos que elmodelo de ROC puede ayudar al uso de un

lenguaje común entre clínicos y teóricos delos sistemas de información. Para ello propo-nemos interpretar las distintas técnicas de re-habilitación como tratamientos enfocados alajuste de cognits, ya sean perceptivos (reco-nocimiento de afectos, diferenciación per-ceptiva, percepción social, etc) o ejecutivos(entrenamiento ejecutivo, desarrollo de estra-tegias metacognitivas, etc). Ello contribuirá aestablecer un esqueleto común integrador detodas ellas. En cualquier caso, al diseñar pro-gramas de intervención cognitiva en enfer-mos esquizofrénicos puede ser útil pensar enlos principios de encapsulación, herencia,polimorfismo, facilitación sináptica, cons-tructivismo, ajuste, resistencia y plasticidad.

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BIBLIOGRAFÍA

(1) Palmer BW, Heaton RK, Paulsen JS, Kuck J, Braff D, Harris MJ, et al. Is it possible to be schizophrenic yet

neuropsychologically normal? Neuropsychology 1997;11(3):437-46.

(2) Harvey PD, Sharma T. Understanding and Treating Cognition in Schizophrenia. A Clinician’s Handbook.

London: Martin Dunitz; 2002.

(3) Woodward ND, Purdon SE, Meltzer HY, Zald DH. A meta-analysis of neuropsychological change to clozapi-

ne, olanzapine, quetiapine, and risperidone in schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol 2005;8(3):457-72.

(4) Buchanan RW, Davis M, Goff D, Green MF, Keefe RS, Leon AC, et al. A Summary of the FDA-NIMH-MA-

TRICS Workshop on Clinical Trial Design for Neurocognitive Drugs for Schizophrenia. Schizophr Bull

2005;31(1):5-19.

(5) Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A. Empirical validation of competing definitions of schizophrenia: a poly-diag-

nostic study of cognitive impairment in non-affective psychosis. Schizophr Res 2007;95(1-3):39-47.

(6) Franco Martín M, Merino Barragán V, Orihuela Villameriel T. Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia.

En: Rojo Rodes E, Tabarés Seisdedos R, editors. Manual práctico de cognición en la esquizofrenia y el trastorno

bipolar. Barxcelona: Ars Medica; 2007. p. 109-146.

(7) Green MF. Cognitive remediation in schizophrenia: is it time yet? Am J Psychiatry 1993;150(2):178-87.

(8) Hirsch S, Weinberger D. Schizophrenia. 2 ed. Malden, Mass.: Blackwell Science; 2003.

(9) Wykes T, Reeder C. Cognitive remediation therapy for schizophrenia. Theory and practice. London: Routledge;

2005.

(10) Fuster JM. The cognit: a network model of cortical representation. Int J Psychophysiol 2006;60(2):125-32.

(11) Fuster JM. Cortex and mind. Unifying cognition. Oxford: Oxford University Press; 2003.

(12) Fodor J. The modularity of mind. Cambridge MA: MIT Press; 1983.

(13) Martin A, Ungerleider L, Haxby J. Category specifity and the brain: The sensory / motor model of semantic

representations of objects. In: Gazzaniga M, editor. The new cognitive neurosciences. Cambridge, MA: MIT Press;

2000. p. 1023-1036.

(14) Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC, Gur RE. Approaches to cognitive remediation of neuropsychological deficits

in schizophrenia: a review and meta-analysis. Neuropsychol Rev 2001;11(4):197-210.

Martín L. Vargas

(15) Edelman G. Neural darwinism. New York: Basic Books; 1987.

(16) Schach SR. Ingeniería de software clásica y orientada a objetos. 6 ed. México: McGraw-Hill; 2006.

(17) Vargas M, Jimeno Bulnes N. Are basic symptoms in schizophrenia associated with working memory defi-

cits?: One cross-sectional study in acute patients. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience

2007;257(Supplement 1):33.

(18) Kapur S, Mizrahi R, Li M. From dopamine to salience to psychosis—linking biology, pharmacology and phe-

nomenology of psychosis. Schizophr Res 2005;79(1):59-68.

(19) Vargas ML. Posibilidades de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia. Rev Neurol 2004;38(5):473-

82.

(20) Hebb D. The organization of behavior. New York: Wiley; 1949.

(21) Jimeno Valdés A. Psicopatología actual. Problemas y conjeturas. Valladolid: Universidad de Valladolid; 1998.

(22) De la Higuera Romero J, Sagasta Ruiz E. Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia: estado actual y pers-

pectivas futuras. Apuntes de Psicología 2006;24(1-3):245-266.

(23) Sohlberg MM, Mateer CA. Effectiveness of an attention-training program. J Clin Exp Neuropsychol

1987;9(2):117-30.

(24) López-Luengo B, Vazquez C. Effects of Attention Process Training on cognitive functioning of schizophrenic

patients. Psychiatry Res 2003;119(1-2):41-53.

(25) Blasi R. Entrevista con el Dr. Robert Paul Liberman. Rehabilitación Psicosocial 2006;3(1):33-37.

(26) Delahunty A, Morice R. Rehabilitation of frontal/executive impairments in schizophrenia. Aust N Z J

Psychiatry 1996;30(6):760-7.

(27) Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R, Carter M, Greenwald D, Pogue-Geile M, et al. Cognitive enhancement

therapy for schizophrenia: effects of a 2-year randomized trial on cognition and behavior. Arch Gen Psychiatry

2004;61(9):866-76.

(28) Roder V, Mueller DR, Mueser KT, Brenner HD. Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: is

it effective? Schizophr Bull 2006;32 Suppl 1:S81-93.

(29) Frommann N, Streit M, Wolwer W. Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schi-

zophrenia: a new training program. Psychiatry Res 2003;117(3):281-4.

(30) Moses LJ, Baird JA. Metacognición. In: Wilson RA, Keil FC, editors. Enciclopedia MIT de ciencias cogniti-

vas. Madrid: Editorial Síntesis; 2002. p. 814-6.

(31) Gorissen M, Sanz JC, Schmand B. Effort and cognition in schizophrenia patients. Schizophr Res 2005;78(2-

3):199-208.

(32) Jimeno Valdés A. Psicorrehabilitación en el siglo XXI desde 50 años de experiencia. Rehabilitación

Psicosocial 2006;3(2):69-76.

(33) Penades R, Boget T, Lomena F, Mateos JJ, Catalan R, Gasto C, et al. Could the hypofrontality pattern in

schizophrenia be modified through neuropsychological rehabilitation? Acta Psychiatr Scand 2002;105(3):202-8.

(34) Hornero R, Abasolo D, Jimeno N, Sanchez CI, Poza J, Aboy M. Variability, regularity, and complexity of

time series generated by schizophrenic patients and control subjects. IEEE Trans Biomed Eng 2006;53(2):210-8.

Dirección para Correspondencia:

Martín L. Vargas

Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Zamora.

Avda. Hernán Cortés, 40

49021 ZAMORA

E-mail: vargasspain@gmail.com

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ABSTRACT

The article revises the pathway of

Psychosocial Rehabilitation in Spain. Some his-

toric references in psychiatry, psychology, legisla-

tion, social services or human rights are conside-

red. Main milestones are mentioned, such as the

Spanish psychiatric reform, the creation of

FEARP and families organizations such as

FEAFES and other user’s organizations. The tra-

jectory and targets of FEARP is summarized. The

point of view of users organizations in Europe is

mentioned and possible future development lines

in Spain are venturated.

Keywords: Psychosocial Rehabilitation.

Spain. Psychiatric reform. FEARP. Historical tra-

jectory.

RESUMEN

El artículo pasa revista al recorrido de la

Rehabilitación Psicosocial en España. Se consi-

deran algunas referencias de sus planteamientos

en la historia de la psiquiatría que explican la con-

figuración de la RPS en el contexto de la psiquia-

tría, la psicología, legislación, servicios sociales o

los derechos humanos en España. Se mencionan

algunos hitos de la historia de la RPS en España,

como la reforma psiquiátrica, la creación de

FEARP y de otras organizaciones específicamen-

te relacionadas con la RPS, como FEAFES. Se

revisa el recorrido de FEARP y sus objetivos. Se

revisa el punto de vista de las organizaciones es-

pecificas de usuarios en Europa y su posible des-

arrollo en España. Se aventuran hipótesis sobre

posibles líneas de desarrollo futuro de la RPS.

Palabras clave: Rehabilitación Psicosocial.

España. Reforma Psiquiátrica. FEARP. Recorrido

histórico.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 135 - 145 , 2007

Breve recorrido por la historia de laRehabilitación Psicosocial en EspañaShort review of spanish history of Psicosocial rehabilitation

Ricardo GuineaMédico. Psicoterapeuta.

Gerente de Programas Mil S Coop.

Presidente FEARP.

La definición del campo de la rehabilita-ción psicosocial de las personas con enfer-medad mental grave y duradera, al igual queen otros países del mundo desarrollado, seintroduce en España con creciente energía –y con retraso – casi contemporáneamente ala aparición del mundo global, donde la in-formación fluye con rapidez, y las ideas queaniman los servicios y sistemas sociales y sa-nitarios interaccionan entre si y con la reali-dad local con gran rapidez.

Cuando se intenta tomar cierta perspecti-va respecto de los procesos de cambiosocial, resulta interesante comprobar comola aparición y transmisión de un sistema deideas y valores sostenido por organizacionesde la sociedad civil, aplicado a un determi-nado campo, tiene el potencial de transfor-marlo. Este trabajo pretende dar una idea decomo ello se ha producido en España res-pecto de la Rehabilitación Psicosocial(RPS)

Ricardo Guinea

Sería difícil considerar que la inspiraciónpara las reformas psiquiátricas que se abrenpaso en la segunda mitad del siglo XX en elpanorama internacional son originales.Ideas basadas en el tratamiento “humano”de la persona con enfermedad mental apare-cen implícitas con claridad por ejemplo enla revolución de Pinel en el Paris del siglofinales del siglo XVII, e incluso muchoantes (1).

A mediados del siglo XX, la atención crí-tica de muchos clínicos y también de algunosintelectuales se volvió hacia las institucionespsiquiátricas. Las descripciones que se hizode ellas, de su miseria e ineficacia, abrió lapuerta a la evidencia de la necesidad de in-troducir cambios en todo el sistema psiquiá-trico, que se fue produciendo de manera des-igual, en parte como una evolución, pero aveces también a partir de algunas iniciativasemblemáticas, como las de Franco Basagiaen Italia, o de Ronald Laing y sus colegas dela antipsiquiatría en el Reino Unido, en elcurso de un gran proceso desinstitucionaliza-dor en occidente, que fue el banco de labora-torio sobre el que se fueron elaborando lasideas que condujeron a los modelos más ela-borados de psiquiatría comunitaria.

Con el avance de las reformas y la acu-mulación de experiencias, fue apareciendoun campo amplio y heterogéneo que se ins-cribe en la psiquiatría, y se amplia a la psi-cología, la atención a la discapacidad, al tra-bajo social y hasta al territorio de la defensade los derechos humanos, que se va perfilan-do con algunos rasgos identitarios particula-res, que le permiten una visualización espe-cifica, y que explican la aparición deorganizaciones especificas referidas al sin-tagma “rehabilitación psicosocial”, y queidentifican organizaciones donde se encuen-tran un conjunto heterogéneo de profesiona-les representativos de las profesiones intervi-

nientes en los procesos de Rehabilitación (dela psiquiatría, psicología, enfermería, trabajosocial, etc.) pero también de familiares yallegados de las personas enfermas, y afecta-dos.

La Rehabilitación Psicosocial (RPS), queen definición de Saraceno en los años 80 co-mienza como “una práctica en espera de unateoría” (2), va encontrando algunos hitos quecondicionan el desarrollo de su visión y desus organizaciones. Estos hitos o puntos deinflexión podrían describirse como:

· El impulso de la des-institucionaliza-ción para la reubicación de los pacientesy la medida de sus consecuencias (losfenómenos de “puerta giratoria”, la evi-dencia de necesidad de acompasarla conel desarrollo de una red de recursos co-munitarios).

· La aparición de un campo teórico queplantea la necesidad de preparar a lospacientes para la vida en la comunidad,y aparece así la RPS como un conjuntode técnicas y estrategias orientadas amejorar las oportunidades de los pa-cientes en la desinstitucionalizacion (yasí el desarrollo de “modelos”, como losbasados en la psicoeducación, en la mo-dificación de conducta, en la rehabilita-ción cognitiva).

· Luego, en una ampliación del sus metas,se pone el énfasis en el enfoque del rea-juste personal, residencial, los derechosde ciudadanía, el empoderamiento (em-powerment) de los afectados, y porultimo -pero no menos importante-, laelaboración del concepto de recupera-ción (recovery), que permitiría visuali-zar el objetivo hacia donde se dirigiríanlos esfuerzos de los grupos y de los delsistemas de ayudas implicados.

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Breve recorrido por la historia de la Rehabilitación Psicosocial en España

En España, los análisis de los Basaglia,Laing, Foucault, y demás intelectuales de losaños sesenta, encuentran eco en algún traba-jo destacado, como el “Miserables y locos”,del sociólogo Álvarez-Uría (4), que hace unrepaso de la situación de la asistencia psi-quiátrica española, demostrando documenta-damente, al igual que hicieron previamentealgunos de sus colegas de otros países, quelos manicomios en nuestro país (3), funcio-naron durante muchos años con estándaresde calidad deficientes debido a las debilida-des y perversiones del modelo manicomialen si mismo (esencialmente derivadas de laextracción de la persona de su ámbito devida habitual, y su “tratamiento” en unmedio social asilar, pseudo-hospitalario y ar-tificial, y habitualmente en condiciones demasificación), pero también a las dramáticascondiciones de falta de medios en el que sedesarrollaron muchas prácticas manicomia-les. Trabajos como el citado prepararon lascondiciones intelectuales para que se plante-ara la reforma psiquiátrica y comenzaran lasreacciones institucionales.

Habría que referirse también como ante-cedentes, en la línea y el modo en que estetipo de acontecimientos ideológicos iban lle-gando a España en los aquellos tiempos, asus réplicas españolas de las experienciaspioneras de transformación de hospitales psi-quiátricos, en Valencia, Conxo, u Oviedo du-rante los años 70.

Así llegamos a 1985, en que se pone enmarcha, bajo la dirección del llorado ErnestLluch, el grupo de trabajo encargado de ela-borar el Informe de la Comisión Ministerialpara la Reforma Psiquiátrica (5), que destacasin ambigüedad la situación de “discrimina-ción de la atención psiquiátrica y de la saludmental por parte de los poderes públicos” ypropone los principios básicos que, desde laóptica de entonces, representaban cambios

poco menos que revolucionarios hacia las re-formas necesarias, entre las que destacaría-mos la necesidad de incluir la atención a lasalud mental dentro del campo de la saludgeneral, y la idea de que la salud mental noes un asunto que se agote en el ámbito sani-tario, por concurrir otros ámbitos como lossociolaborales o los económicos.

Seis años después, el Defensor delPueblo, en su informe “Situación jurídica yasistencial del enfermo mental en España”de 1991 (6), hace una importante revisión delos dispositivos psiquiátricos en nuestro país- incluso visitando físicamente muchos deellos – y emite un sobrio informe técnico,que da cuenta pormenorizada de las de lasnumerosas insuficiencias del sistema deatención de ese momento, que incluyen laconsabida función eminentemente asilar demuchos de los hospitales psiquiátricos, lapresencia de alta proporción de internadosque no serían estrictamente pacientes psi-quiátricos, la falta de estructuras intermediasque permitieran poner en práctica de maneraracional la estrategia de desinstitucionaliza-dora, etc. Y concluye con numerosas reco-mendaciones de tipo general y otras de ca-rácter particular relacionadas condeficiencias detectadas en muchos los cen-tros psiquiátricos visitados.

En este contexto, pocos años antes, pode-mos encontrar los primeros antecedentes demovimientos institucionales directamenterelacionados con la rehabilitación psicoso-cial. Las referencias mas específicas las co-menzamos a encontrar en 1986 con la crea-ción de la Asociación Mundial deRehabilitación Psicosocial en Vienne,Francia (más conocida por sus siglas ingle-sas WAPR), impulsada por un reducidogrupo de psiquiatras sociales de diversaspartes del mundo, encabezados por el britá-nico Oliver Wilson.

137

Ricardo Guinea

Esta organización sigue la senda abierta porotras grandes agencias internacionales que secrearon a mediados del siglo XX como laFederación Mundial para la Salud MentalWFMH (creada en 1945 al albur de la apari-ción de la ONU), pero con las característicasde delimitar mucho mas su campo de interéspara orientarlo a la transformación de la aten-ción a las personas con enfermedades mentalesmas severas (las que tradicionalmente habíansido tratadas institucionalmente) y extender suámbito de intervención a todo el mundo.

Las ideas fundacionales de WAPR apare-cen explícitamente en la declaración conjun-ta WAPR -OMS de 1996, donde se reco-mienda un modelo de atención que incluya:

· Acceso a tratamiento médico óptimo.

· Apoyo para la vida independiente.

· Apoyo a la red de soporte natural, y es-pecialmente a la familia.

· Aporte a los usuarios de informaciónsobre los recursos disponibles.

· Hacerse cargo eficazmente de las difi-cultades y necesidades de vivienda delos usuarios (subrayando que ello sedebe hacer en lugares que parezcan ho-gares y no hospitales)

· Ocuparse de las necesidades de inclu-sión social a través del ocio y el tiempolibre.

· Estar adecuadamente coordinado, demanera que las intervenciones sean si-nérgicas y eviten los riesgos de frag-mentación y dispersión.

Como puede comprobarse, aparte de estaespecificidad de su campo de interés, que se

observa en su foco monográfico por las per-sonas mas gravemente enfermas del panora-ma psiquiátrico, sus ideas se inscriben más omenos explícitamente en el cauce de la psi-quiatría comunitaria.

En declaraciones posteriores, A. Barbato(17) enuncia como prioridades de su actua-ción:

· El desarrollo de políticas comunitariasde salud mental.

· Orientación hacia modelos psicoso-ciales de investigación.

· Formación continua de los trabajadoresen modelos integrados mas allá del re-duccionismo biomédico.

· Mantener la vocación de transformaciónde la realidad asistencia en los muchospaíses del mundo en que la asistencia esinsuficiente, pobre o inexistente.

· Aceptación sin ambigüedades del dialo-go con los movimientos de familiares,de usuarios, con los administradores delos sistemas sociales, sanitarios, y todoslos caracteres implicados en la rehabili-tación.

En España, a los profesionales de mi ge-neración, el conjunto de ideas reunidas bajoel sintagma rehabilitación psicosocial impul-sadas desde la WAPR, comienzan a llegar enforma de artículos publicados (V. Aparicio,S. Rebolledo), y de encuentros de trabajo condeterminados portavoces que las impulsanen forma de transmisión personal (como lasvisitas de B. Saraceno), y que van instalandoen sintonía con las ideas que impulsarán lareforma psiquiátrica, que son defendidas porlas sociedades científicas que defienden mo-delos basados igualmente en la ideas de sani-

138

Breve recorrido por la historia de la Rehabilitación Psicosocial en España

dad pública (como la Plataforma para laDefensa de la Sanidad Pública) y la psiquia-tría comunitaria (como la AsociaciónEspañola de Neuropsiquiatría AEN, de dila-tada trayectoria en nuestro país).

Mención especial entre los antecedentesmerece el I Congreso de ARAPDIS de fina-les de los años 80, bajo la dirección deRamón Blasi, que fue posiblemente elprimer evento científico de cierta magnitudestatal con convocatoria relacionada especí-ficamente con la Rehabilitación Psicosocial.

Las siguientes referencias necesarias lasencontramos en los trabajos publicados porla Asociación Española de Neuropsiquiatría,una importante colección de documentos queconstituyen una referencia imprescindible,entre los que podemos destacar el volumen“Cronicidad en Psiquiatría” de 1986, coordi-nado por Julián Espinosa (1), al que ha se-guido otros de la colección “CuadernosTécnicos” como el dedicado a la “Situaciónde los Enfermos Mentales” del año 2000, oel denominado “Rehabilitación psicosocialdel trastorno mental severo. Situación actualy recomendaciones” del año 2002, que dancumplido testimonio de la implicación de laAEN en este campo (7).

En 1991 se creó en Madrid la AsociaciónMadrileña de Rehabilitación Psicosocial(AMRP) (8), que durante algunos años re-sultó pionera del desarrollo de organizacio-nes específicamente orientadas a promoverla mejor atención de personas con enferme-dad mental. La AMRP tiene desde su crea-ción por ámbito territorial de actuación laComunidad de Madrid, y ha venido desarro-llando una significativa actividad de promo-ción de las prácticas de RPS.

Entre las actividades de la AMRP estuvola creación de un boletín que luego se trans-

formo en revista, donde se estimuló la pro-ducción de trabajos originales en RPS y,sobre todo, se estableció una línea editorialinicial muy definida, liderada por MiguelDonas, que exigía inversiones y reformas enla Comunidad de Madrid en momentos enque ya se empezaba a temer que el Impulsoinicial de al Reforma Psiquiátrica se perdie-ra y difuminara.

El perfil de socios de AMRP, que luego serepetirá en las demás asociaciones creadasen su estela, es decididamente interdiscipli-nar, con psiquiatras, psicólogos, enfermeros,trabajadores sociales, terapeutas ocupaciona-les, monitores, educadores, etc.

La AMRP también estableció una línea deorganización de eventos científicos de cre-ciente interés y calidad. Ha establecido unalínea de trabajo que se mantiene con energíahasta la actualidad, a la que se van integran-do brillantemente nuevas generaciones deprofesionales que han completado su forma-ción en su estela.

La AMRP mostró enseguida su interés porinscribirse en la perspectiva global de losnuevos tiempos, y ya desde el II CongresoWAPR de Milán – a primeros de los años90-, estableció relación con ella con propósi-tos científicos e institucionales, pero se en-contró con que WAPR, como entidad inter-nacional, solo establecía relación con lasramas nacionales de los países y no con or-ganizaciones regionales.

Así surgió la idea de ampliar el ámbito deactuación de la AMRP para poder trabajar enla promoción de la Rehabilitación en todo elterritorio estatal, para lo que en ocasión con-greso WAPR de Paris en 2001, y con el im-pulso de AMRP, de un puñado de profesio-nales de distintas partes de España, se lanzótras la idea de crear una Federación de

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Ricardo Guinea

Asociaciones, que se sustanció en un en-cuentro Madrid en el curso del III Congresode la AMRP, y posteriormente en Barcelonaen el del II Congreso ARAPDIS, en que laFederación Española de Asociaciones deRehabilitación Psicosocial celebró su asam-blea constituyente como FEARP (9) y senombró la primera junta directiva.

Las actividades desarrolladas por FEARPdesde su creación en 2001 han sido en sínte-sis:

· Mantenimiento del interés y la iniciati-va hacia la RPS, para influir en el senti-do de que se complete el desarrollo delsistema de la atención en todo el territo-rio nacional. Como instrumento paraello, se ha animado a que se creen aso-ciaciones profesionales de RPS en todaslas CCAA. En la actualidad FEARPtiene asociaciones en Madrid, Cataluña,Aragón, Asturias, País Vasco, CastillaLa Mancha, Castilla León, Canarias yCantabria, y están en vías de federarseasociaciones de Valencia yExtremadura.

· La creación de la Revista“Rehabilitación Psicosocial” (10) bajola dirección colegiada de Martín Vargasy Ramón Blasi. Esta revista representaun paso mas en las publicaciones sobrerehabilitación psicosocial en castellano.A diferencia del boletín y sucesivamen-te revista de AMRP, que se pensaroncomo boletines de difusión sin exigen-cias formales excesivas,“Rehabilitación Psicosocial” se creacon criterios de edición exigentes, conla financiación de Astra-Zeneca y laedición de DOYMA, con la pretensiónde que tenga las mejores garantías decalidad en cuanto a su metodología, bi-bliografía, etc. Además, se puede

consultar en línea de manera gratuitapor Internet desde el portal deDOYMA, por lo que se la podría consi-derar la primera publicación global deRPS en castellano.

· La organización de “Simposia Latinos”en congresos internacionales de WAPR,como los convocados en le congresoInternacional de WAPR en Nueva Yorken agosto de 2003 o en Atenas en 2006.Estos simposia tienen por objetivoponer en relación a los profesionales es-pañoles con los profesionales del restodel mundo, de manera que tengamos laoportunidad de sentirnos plenamente in-tegrados en la comunidad científica in-ternacional y, adicionalmente, de poten-ciar el uso del idioma español comolengua de intercambio científico.Podemos concluir que estas modestasiniciativas representaron éxitos, reu-niendo en cada ocasión a grupos de pro-fesionales latinos de la de ambos ladosdel Atlántico, incluyendo colegas dePortugal y Brasil. Como indicador, re-cordemos que en el último CongresoWAPR de Atenas en 2006, la delegaciónespañola con mas de 40 asistentes, fuela tercera mas numerosa del mundo.

· La organización en Madrid del ICongreso FEARP, en octubre de 2005,representó un extraordinario esfuerzode presentación de la Federación, quelogró contar con algunas de las autori-dades científicas de primer rango mun-dial en el campo de la RehabilitaciónPsicosocial como J. Leff, M. Farkas, V.Roder, incluyendo la presencia del en-tonces Presidente de WAPR, el italianoA. Barbato. El Congreso actuó por pri-mera vez en España como anfitrión deuna reunión de la directiva de la WAPR,el la que desde el Congreso de Nueva

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Breve recorrido por la historia de la Rehabilitación Psicosocial en España

York formamos parte como J. Uriarte yyo mismo, con presencia de casi veintedelegados internacionales.

· El Observatorio de Rehabilitación, bajola dirección de Francisco Villegas y encolaboración con AEN, ha pretendidorealizar un inventario a escala estatal dedistintos datos indicadores que permi-tan monitorizar en una perspectiva tem-poral la evolución de los servicios deRPS en España. Esta iniciativa, ambi-ciosa y de gran complejidad técnica,afronta grandes dificultades por la dis-persión de la información que pretendereunir y la dificultad de encontrarfuentes actualizadas de información encada una de las 17 comunidades autóno-mas. No obstante, este instrumento essusceptible de mejoría y el proyectoserá de gran interés como indicador deevolución de la situación en RPS cara alfuturo.

· La página Web de FEARP, enwww.fearp.org mantenida por J.Uriarte, que es un instrumento de comu-nicación y difusión global.

· FEARP tiene el proyecto de ser interlo-cutor de las Administraciones. Estatarea es muy compleja, tanto como loque hay en la actualidad detrás de la pa-labra “Administración”, que más que aun interlocutor único es parece a unacompleja red de instituciones de respon-sables de la atención social, sanitaria, defomento del empleo, etc. a varios ni-veles (estatal, autonómico.) Comoprimer resultado de este proyecto, re-cientemente hemos concluido un docu-mento llamado “Modelo de Atención aPersonas con Enfermedad Mental” (18)elaborado en colaboración conFEAFES, AEN, Hermanas

Hospitalarias e IMSERSO, que preten-de ser un instrumento mas para elaborarlos consensos técnicos y establecernuestra posición respecto de lo queconsideramos deben ser las prioridadespolíticas.

En cuanto a las posiciones de FEARP, quecon particularidades locales se inscribiríanen las líneas maestras del mencionado docu-mento WAPR-OMS, puede ser de interés re-cordar las conclusiones redactadas tras el ICongreso FEARP 2005 (11), en las que ennombre de FEARP se asume que:

· Existen razones epidemiológica y so-cialmente consistentes, avaladas porconsensos científicos y por organiza-ciones internaciones, para pensar que laRPS debe ocupar un lugar fundamentalentre las prioridades de los sistemas pú-blicos de salud y de servicios sociales.

· Se acepta el concepto de “recuperación”como el objetivo del proceso de rehabi-litación, así como que los recursos yservicios deben orientarse a facilitar alos usuarios las oportunidades adecua-das de lograr ese objetivo.

· Se asume como prioritaria la búsquedade procedimientos de evaluación y vali-dación de las intervenciones; este tipode investigación se perseguirá preferen-temente con metodologías evaluables ybasadas en pruebas, buscando las inter-venciones que mejor efectividad y efi-ciencia ofrezcan en el medio y largoplazo, tendrán en cuenta tanto variablescualitativas como cualitativas, e in-cluirán como una de las variables la sa-tisfacción del usuario.

· Se asume la importancia de buscar losmejores cauces de comunicación con

141

Ricardo Guinea

loas demás actores implicados en elproceso de Rehabilitación, especial-mente con los usuarios y los familiarescuidadores.

Otra de las actuaciones de FEARP hasido la de aportar expertos a nivel interna-cional en la difusión de los planteamientostransformadores de la Rehabilitación y de laperspectiva comunitaria. Así contamos yacon experiencias de cooperaciónInternacional con la Republica de Panamá,Brasil y Túnez, en el que hemos tenido elhonor de participar algunos miembros deFEARP.

Estas intervenciones, que aportan nuestraexperiencia de transformación sobre otrospaíses y nos permiten observar como se va-loran nuestras transformaciones desde otrospaíses, nos permiten tomar también una ricaperspectiva sobre nuestra experiencia enEspaña. Sin falsas complacencias, la expe-riencia de real de transformación de la situa-ción en España partiendo de la situación enque nos encontrábamos en los años 60 y 80,tomada en perspectiva, nos permite ser cons-cientes del camino recorrido - sin olvidar elque queda por recorrer hasta lograr lo quedebería ser un sistema satisfactorio para unpaís como el nuestro.

Por otra parte, nos recuerdan nuestropasado y lo que aún es el presente demuchas personas en todo el mundo, y tam-bién aun en España: insuficiencia demedios, tratamientos inadecuados, trata-mientos incapaces de orientar hacia la recu-peración de a la persona. En Panamá noscontaban de un hospital donde no había cu-charas para tomar la comida; en variospaíses de Latinoamérica, los responsablesde sus programas de salud mental nos ha-blaban de la dificultad de conseguir aprovi-sionamiento estable de los medicamentos

más esenciales. En Túnez miran con respe-to nuestro “milagro español” y nos estudianpara ver como empezar a implantar un sis-tema público de salud mental. Pero tambiénen países de renta alta como Japón o Taiwanencontramos aún sistemas que favorecen laslargas hospitalizaciones -que hemos logra-do evitar en España-, y nos dan la perspec-tiva de que no sólo es un problema econó-mico el de la asistencia de calidad, sinotambién de conceptos y de ideas, y de quees posible en países de rentas mas bajas -como Brasil - establecer sistemas de orien-tación comunitaria y vocación de serviciopúblico.

Otro de los ejes importantes en el panora-ma estatal es el que representa el desarrollode las asociaciones de familiares. El movi-miento de familiares es España ha tenido undesarrollo rápido y enérgico desde los pri-meros momentos del movimiento asociativoen Madrid y Barcelona, hasta la generaliza-ción de la implantación de estas asociacionesque cubren ya casi todo el territorio estatal.Estas organizaciones han tenido un papel deapoyo mutuo, de concienciación social y aveces también, subsidiariamente y, en uncontexto de gran falta de recursos, de em-prendedores, organizadores y titulares de re-cursos.

Existen multitud de asociaciones en todoel territorio estatal, que han sido creadas aimpulso de las familias y muchas veces, conel apoyo de las administraciones. FEAFES(12) es la Confederación Española que lasagrupa, desde 1983. La misión expresa deFEAFES es la mejora de la calidad de vidade las personas con enfermedad mental y desus familias, la defensa de sus derechos y larepresentación y defensa del movimientoasociativo. Tiene una orientación esencial-mente reivindicativa que trabaja en los dife-rentes foros y entidades a los que tiene

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Breve recorrido por la historia de la Rehabilitación Psicosocial en España

acceso. FEAFES es miembro fundador de laFederación Europea de Familiares dePersonas con Enfermedad Mental(EUFAMI); miembro de la WorldFellowship for Schizophrenia and AlliedDisorders (WFSAD); de la World Federationfor Mental Health (WFMH); de MentalHealth Europe (MHE); del Comité Españolde Representantes de Personas conDiscapacidad (CERMI) y del Patronato de laFundación ONCE.

El otro capítulo del papel de las organiza-ciones de la sociedad civil, que se une a lasorganizaciones de profesionales y de fami-liares, es el de las organizaciones de usua-rios. En España, estas organizaciones notienen aun gran recorrido ni visibilidad, peroexisten esbozos prometedores. Su existencia- la de organizaciones de usuarios para suauto-representación, no ha estado libre decierta controversia, debido fundamentalmen-te a que se considere que estas organizacio-nes estarían incluidas en las de familiares, oque a dudas -de distinto tipo- de que las per-sonas enfermas puedan legítimamente erigir-se en representantes de las personas enfer-mas. Ambas objeciones parecen ir cediendo:las organizaciones de familiares comienzan aaceptar que los usuarios puedan tener supropia voz, en ocasiones incluso en discre-pancia con ellas, como sucedió recientemen-te en el debate de la ley de TratamientoInvoluntario, apoyada por los familiares ycontestada por los usuarios. En cuanto a lasegunda objeción, el concepto de recupera-ción como cuestión de principio, rompe conla idea de que una persona enferma no puedarepresentarse a si misma o tomar parte deasociaciones civiles.

En España, en el I Congreso de FEARP deMadrid, se auspició una sesión plenaria for-mada íntegramente por usuarios, coordinadapor el holandés Rene van der Male, uno de

los representantes de los usuarios en laWAPR, con aportaciones destacadas deADEMM de Cataluña y de AsociaciónAlonso Quijano de Madrid.

En esto, en España aun queda camino porrecorrer. En 2005, en Milán, bajo el auspiciode WAPR, se celebro un encuentro al queasistieron mayoritariamente usuarios de dis-tintas organizaciones, en número superior a400, y se debatió, en condiciones de equipa-ración, sobre las prioridades percibidas porlos usuarios en el proceso de recuperación.

Esta reunión convocó a representantes deorganizaciones de usuarios como WNUSP(13) (World Network of Users and Survivorsof Psychiatry, Red Mundial de Usuarios ySupervivientes de la Psiquiatría) o ENUSP(European Network of Users and Survivorsof Psychiatry, Red Europea de Usuarios ySupervivientes de la Psiquiatría), su versióneuropea.

WNUSP, que agrupa a usuarios represen-tantes de sus organizaciones estatales, sereunió por vez primera en México en 1991 yse ha venido reuniendo periódicamente portodo el mundo con frecuencia como mínimoanual. En su Plan de Acción 2004-08, susprioridades expresas son esencialmente:

· Promover el respeto a los derechos hu-manos en los entornos psiquiátricos.

· Desarrollar redes organizadas de usua-rios.

· Promover el papel de WNUSP como re-presentante global de la voz de los usua-rios.

· Desarrollar estrategias de desarrollo ins-titucional (buscando fuentes de finan-ciación de sus actividades, con obje-

143

Ricardo Guinea

ciones a aceptar dinero de la industriafarmacéutica).

· Desarrollar modelos no medicalizadosde recuperación.

Es muy interesante, y no solo a nivel tes-timonial, el papel y el punto de vista de estasorganizaciones. Nótese que, desde su auto-denominación, fruto de un arduo debate in-terno (“supervivientes de la psiquiatra”), noesconden su posición desconfiada, critica yreivindicativa frente a las prácticas prevalen-tes de la psiquiatría clínica “normal”.

En Alemania, otra organización se auto-denominaba de los “experimentados” de lapsiquiatría, nos da otra pista de por dondepodrían desarrollarse sus planteamientos fu-turos. Esta suspicacia hacia la psiquiatría –o deberíamos interpretar quizás hacia“cierta psiquiatría”-, fruto de sus experien-cias, no debe ser confundida con actitudesextravagantes o inconsistentes, y recogen enrealidad un testimonio y un valor muy apre-ciable de su capacidad real de interlocución,acreditada por ejemplo en sus trabajos encoordinación con la ON, u otros organismoscomo la misma WAPR. Ello ha sido recono-cido por autoridades de la OMS como B.Saraceno, que propuso en el curso de la lareunión de Milán, la celebración de unaconferencia mundial de usuarios en 2009(19).

Antes de concluir este breve repaso,merece la pena recordar algunas de las orien-taciones que están apareciendo en los añosrecientes en Europa y el Mundo.

Desde el punto de vista mas global, laOMS ha impulsado con mucha energía elpapel de la salud mental como componenteesencial de la salud general, no ya comocomponente del bienestar, sino poniendo de

relieve que su valoración como causa etioló-gica de situaciones de discapacidad ha sidotradicionalmente subestimado. Según el in-forme OMS de 2001 “La salud mental en elmundo” (14), los factores reaccionados conla salud mental en su conjunto, tienen unaimportancia como factor etiológico de disca-pacidad comparable a las enfermedades car-diovasculares y se plantea que se les debeaprestar un nivel de atención social equipa-rable. La estrategia de OMS, basada en el in-tercambio de información, además de la di-fusión de consensos sobre buenas prácticas,parecidos a aquellos en los que WAPR yFEARP pueden reconocerse ampliamente ensintonía, tiene uno de sus índices en el pro-yecto Atlas (20), una especie deObservatorio Global en el que cada paíspuede mirarse para comparar su situacióncon los demás y extraer sus propias conse-cuencias.

En desarrollos consecuentes a las reco-mendaciones de OMS y WAPR, a nivel de laUnión Europea a la que pertenecemos, sehan tomado iniciativas a nivel de Ministrosde Sanidad, que llaman la atención sobre laimportancia de mejorar la atención en saludmental, con recursos suficientes y orienta-ciones idóneas, especialmente a las personasmas enfermas, y elaboran la “Declaraciónsobre Salud mental de los MinistrosEuropeos de Helsinky” (16) de 2005 y el“Libro Verde: mejorar la salud mental” (15),documentos que aspiran a ser vinculantes ycon vocación de mantener el impulso paramejorar la atención a la salud mental de loseuropeos. Otra orientación que probable-mente cobrará creciente interés en estecampo será la de la atención precoz.

Algunos países ya están empezando aponer en práctica los compromisos.Esperemos que España se una pronto aellos.

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Breve recorrido por la historia de la Rehabilitación Psicosocial en España

BIBLIOGRAFÍA

(1) Espinosa, J.: “Cronicidad en Psiquiatría”. AEN Ed. Madrid. 1986.

(2) Saraceno, B.;Montero, F.: ”La rehabilitación psicosocial entre modelos y prácticas”, en V. Aparicio (Coord.)

Evaluación de Servicios en salud mental. AEN. 1983.

(3) Una revisión de la evolución del concepto de rehabilitación en el mundo anglosajón se puede encontrar en

Wtats, F.; Bennet, D.: “Rehabilitación psicosocial, Teoría y práctica”, Noriega Ed. Méjico1990.

(4) Álvarez-Uría, F.: “Miserables y locos”. Cuadernos Ínfimos. Tusquets Ed. Barcelona 1983.

(5) El Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica; fue coordinado por E. Lluch en 1985. Se

puede encontrar en línea en Papeles del Psicólogo nº 26. Junio 1986.

(6) Defensor del Pueblo: Situación Jurídica y Asistencial del enfermo mental en España”. Informes, Estudios y

Documentos. Madrid, 1991.

(7) Las publicaciones de AEN a las que hacemos referencia se pueden encontrar en línea en su Web www.aen.es

(8) Información sobre la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial AMRP en www.amrp.info

(9) Información sobre la Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial FEARP en

www.fearp.org

(10) La Revista Rehabilitación Psicosocial, se edita en papel, pero se puede acceder a ella gratuitamente desde

la Web de DOYMA www.doyma.es

(11) “I Congreso FEARP: Conclusiones”. En www.fearp.org en el vínculo sobre “Documentación”.

(12) Información sobre FEAFES en www.feafes.com

(13) Se puede acceder a información sobre el trabajo y las opiniones de las organizaciones de usuarios de World

Network of Users and Survivors of Psychiatry en www.wnusp.net

(14) “Informe OMS La Salud Mental en el Mundo”, se puede consultar en línea en español en

www.who.int/whr/2001/es/index.html

(15) El “Libro Verde: Mejorar la salud mental de la población. Hacia Una Estrategia de la Unión Europea materia

de Salud Mental” ha sido editado por la Comisión de las Comunidades Europeas en Bruselas en 2005, se puede

encontrar en español en línea en http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11570c.htm

(16) La “Declaración Europea de salud Menta de Helsinky” de los Ministros de Sanidad de la región Europea de

la OMS de se puede descargar encontrar en línea en:

www.cgcom.org/internacional/europa_dia/2005/176_salud_mental.htm

(17) Guinea, R.: Entrevista con Angelo Barbato” WAPR Bulletin, nº 20, mayo de 2006. www.apr.info

(18) Guinea, R. (Coord).: “Modelo de Atención a Personas con Enfermedad Mental”. Imserso Ed, Colección

Documentos. Madrid 2007. Se puede descargar de www.fearp.info

(19) Saraceno, B.: “Psychiatric Services Users: the WHO Perspective” en WAPR Bulletin nº16, November 2005.

www.wapr.info

(20) Proyecto Atlas; www.who.int/globalatlas/default.asp

Dirección para Correspondencia:

Hospital de Día Madrid.

Manuel Marañón, 4.

28043 - Madrid

guinea@hdmadrid.org

145

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 147 - 159, 2007

El modelo Avilés para la implantación deltratamiento asertivo comunitario: unpacto con la realidadThe Avilés model for implementation of CommunitaryAssertive Treatment: dealing with reality

Juan José Martínez JambrinaPsiquiatra. Coordinador Servicios de Salud Mental del Área de Avilés.

Servicio de Salud del Principado de Asturias. SESPA

RESUMEN

Uno de los principales objetivos que debe per-

seguir un modelo comunitario de asistencia en

Salud Mental es lograr la permanencia y la mejor

adaptación posible de las personas con enferme-

dades mentales más graves a su medio social y

familiar habitual. Pensamos que con la actual

configuración de las redes de Salud Mental este

objetivo queda muy lejos de ser cubierto, en es-

pecial en los casos con mayores discapacidades

y necesidades.

En Avilés se puso en marcha en 1999 un

Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario

basado en el modelo estadounidense de Stein y

Test. Las visitas domiciliarias y las intervenciones

“in vivo” con los pacientes son la norma de nues-

tra modalidad de intervención. Se han consegui-

do llamativas reducciones en los reingresos hos-

pitalarios de los pacientes así como ha mejorado

la satisfacción de las familias con los cuidados y

la adherencia de los pacientes a los seguimien-

tos.

Pensamos que el modelo actual que encarga

los cuidados de todas las personas con TMG a

los Centros de Salud Mental debe ser cuestiona-

do sobre todo en los casos con mayor discapaci-

dad y gravedad clínica.

El Modelo Avilés es una adaptación del modelo

TAC norteamericano a la realidad asistencial es-

ABSTRACT

One of the main aims that a community model

of assistance in Mental health should follow is

the achivement of permanence and the best pos-

sible adaptation of people with severe mental ill-

ness to their usual social and familiar environ-

ment. In our opinion using the current

configuration of the mental health system, the

main aim, mention above, is far from being co-

vered, especially treating people with severe di-

sabilities or needs.

An Assertive Community Treatment was star-

ted in Avilés in 1999 based on Stein and Test´s

american model.Home visits and ‘in vivo’ inter-

ventions with patients is standard practice in our

modality of intervention.Not only an important re-

duction in readmissions to hospital has been ob-

tained but also an improvement related to satis-

faction of families with the treatment and the

adherence of patients to the treatment itself.

In our opinion the current model that alloca-

tes the patients with TMG in the care of the

Mental Health Centres must be called into ques-

tion, especially treating cases with important di-

sabilities or seriously ill patients.

The Avilés model is an adaptation of the ame-

rican TAC model to the reality of the Spanish

Mental Health System care that can facilitate

the implementation of these devices which has

Juan José Martínez Jambrina

INTRODUCCIÓN

Los trastornos mentales constituyen unade las causas más frecuentes de carga de en-fermedad en el mundo. Su incidencia y pre-valencia, su gran repercusión sobre la morbi-mortalidad, su enorme impacto sobre lacalidad de vida de los pacientes y familiaresy el elevado consumo de recursos del siste-ma sanitario que comportan hace que estetipo de enfermedades sea uno de los princi-pales retos sanitarios a los que se enfrentanlos sistemas de salud. En España, se estimaque en torno al 9% de la población presentaen la actualidad algún tipo de trastorno rela-cionado con la salud mental y a lo largo de suvida lo experimentará algo más del 15% delconjunto de los españoles. No existen sufi-cientes datos para valorar el coste económi-co exacto que esta carga de enfermedadsupone en Europa, pero se estima que estáentre el 3 y el 4% del PNB, por encima de los182.000 millones de euros anuales, de loscuales el 46% corresponde a costes sanita-rios y sociales directos y el resto a gastos in-directos debidos a la pérdida de productivi-dad, asociada fundamentalmente a laincapacidad laboral.

Con el cierre de las grandes instituciones,la vida de las personas con trastornos menta-les graves ha pasado a desenvolverse en sushogares familiares o en residencias y, conello, sus necesidades se han ido acercando alas de la población sana. En los últimos años,

buscando garantizar la seguridad al mismotiempo que respetar los derechos de los y laspacientes, se ha ido imponiendo en Europa unmodelo organizativo de tipo comunitario parala atención a la salud mental. Numerosos es-tudios muestran que, a igualdad de gasto, elmodelo comunitario es más eficaz, mejoramás la calidad de vida y produce una mayorsatisfacción en los y las pacientes y sus fami-liares que la asistencia en el hospital psiquiá-trico monográfico. En nuestro país, el modelode psiquiatría comunitaria está respaldadopor la Ley General de Sanidad (1986).

La recuperación tras un trastorno mentalgrave implica dos procesos paralelos y com-plementarios que requieren ser promovidos.El primero tiene que ver con los aspectos clí-nicos del trastorno y supone la recuperaciónde la salud en sentido estricto. El segundo esun proceso de cambio y de crecimiento per-sonal, basado en la esperanza, la autonomíay la afiliación, orientado a superar los efec-tos negativos para el desarrollo personal quetienen los trastornos mentales y recuperar almáximo las capacidades como individuo ycomo ciudadano.

TRASTORNOS MENTALESGRAVES

Con el desarrollo de la reforma psiquiátri-ca y los procesos de desinstitucionalización,se produjo entre las autoridades sanitarias lanecesidad de conocer la situación de las per-

148

pañola que puede facilitar la implantación de

estos dispositivos que tan eficaces se han mos-

trado en los estudios publicados hasta el momen-

to.

Palabras Clave: tratamiento asertivo comuni-

tario; intervenciones domiciliarias; trastorno

mental grave; modelo Avilés; rehabilitación psico-

social.

been shown so effective in the published study

so far.

Keywords: assertive community treatment;

home visits; severe mental illness; Aviles Model;

psychosocial rehabilitation.

El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario

sonas con trastornos mentales graves. Paradiferenciarlos de los trastornos mentales co-munes (más frecuentes y, por regla general,menos discapacitantes), se han establecidocriterios basados en la gravedad clínica, elgrado de discapacidad y el nivel de depen-dencia. La mayor parte de estudios se hancentrado en la esquizofrenia y el trastorno bi-polar, si bien es necesario señalar que, eneste grupo, se pueden incluir otros trastornoscomo el obsesivo-compulsivo, ciertos tras-tornos de personalidad o los alimentarios,cuando se manifiestan con una gravedad ele-vada y requieren para su abordaje la inter-vención de varios profesionales de distintasdisciplinas.

Los trastornos mentales graves afectan aun 2,5-3% de la población adulta. Se handescrito grandes diferencias en la prevalen-cia de esquizofrenia entre países, con cifrasque varían desde el 0,3 por 1.000 en Canadáal 11 por 1.000 en EE.UU. En la poblaciónespañola se concluyó que la frecuencia deesquizofrenia y trastornos afines estaría enalrededor del 7 por 1.000, similar a la halla-da en estudios internacionales.

La variabilidad entre estudios en el tras-torno bipolar es aún mayor que la encontra-da en el caso de la esquizofrenia. La mayorparte de los estudios dan unas cifras de pre-valencia para el trastorno bipolar alrededordel 0,5-1%.

LA CARGA FAMILIAR DE LOSTRASTORNOS MENTALESGRAVES

En la mayoría de los países que han evolu-cionado desde un modelo custodial centradoen la hospitalización a un modelo de atenciónbasado en la comunidad, el desarrollo de lared de dispositivos y servicios específicospara atender a la población desinstitucionali-

zada ha llegado con retraso y, generalmente,de forma insuficiente. Como consecuencia, seha observado que la mayor fuente de ayudaque tienen las personas que sufren trastornosmentales graves y de duración prolongadapara resolver sus necesidades es la familia.Prestar cuidados a un familiar con un trastor-no mental tiene un claro y mensurable impac-to sobre las y los miembros de una familia,que se describe generalmente como «cargafamiliar». Actualmente existen escasos estu-dios en nuestro entorno que analicen la cargaque representa para la familia el hacersecargo de una persona con trastorno mentalgrave y de larga duración. No obstante, todoscoinciden en que existe un perfil característi-co de la persona que cuida: ser mujer, gene-ralmente esposa o hija, entre unos 50-65 años,ama de casa y con un nivel cultural medio.Los estudios disponibles coinciden en señalarporcentajes elevados de carga asociada a laprestación de cuidados. El cuidador o cuida-dora principal llega a ceder gran parte de sutiempo, más de 60 horas a la semana, y du-rante años. De hecho, algunos estudios seña-lan que la morbilidad psiquiátrica de estegrupo de población es el doble de la esperada.

La red de atención comunitaria se des-arrolló inicialmente para atender a los pa-cientes con trastornos mentales graves, esdecir, aquellos que padecen trastornos disca-pacitantes de larga evolución que requierenatención multisectorial. Sin embargo, con elpaso del tiempo, la demanda de atención alos trastornos mentales comunes, que,aunque también generan sufrimiento e inva-lidez, requieren atención clínica proporcio-nada casi exclusivamente por un solo profe-sional, ha ido creciendo y desbordando lacapacidad de respuesta de los equipos.

En el área sanitaria de Avilés, teníamosconstancia del número de casos graves y delas “pérdidas” de muchos de esos casos. Y a

149

Juan José Martínez Jambrina

finales de los años noventa nos hicimos unaspreguntas:

1.¿Es posible mantener en la comunidadal grupo de trastornos mentales másgraves?

2.¿Se pueden disminuir los índices de ur-gencias y reingresos hospitalarios deese grupo?

3.¿Es posible disminuir la estancia mediacon respecto a hospitalizaciones previas?

4.¿Es posible conseguir un aumento de laadherencia a los Servicios de SaludMental?

5.¿Se pueden disminuir las recaídas, sui-cidios y tentativas de los enfermos men-tales graves?

6.¿Se puede mejorar la calidad de vidapersonas con trastornos mentales gravesy de sus familiares con intervencionesde los Servicios de Salud Mental?

Algunos pensamos que para todas estaspreguntas existen respuestas positivas quehemos intentado canalizar a través delMODELO AVILES.

EL MODELO AVILÉS PARA LAIMPLANTACIÓN DELTRATAMIENTO ASERTIVOCOMUNITARIO

Un modelo es una analogía o patrón apre-hensivo que representa la estructura globalde una teoría o de una práctica y que se utili-za como una guía-vía para visualizar “comosi funcionara de una determinada manera”, yque así puede ejemplarizar en nuestro caso laconjunción y explotación integral de los re-cursos en la asistencia a los TrastornosMentales Graves del área sanitaria de Avilés.El llamado modelo Avilés es una forma defuncionamiento de servicios de SaludMental, con personas con TrastornosMentales Graves, posible de realizar, a nues-

tro entender, en aquellos lugares donde existaun desarrollo avanzado de servicios y presta-ciones asistenciales y que puede ser una guíapara transformar y desarrollar serviciosútiles. No se trata de presentar un área sani-taria modelo sino un modelo de área sanitariaque pretende lograr las máximas prestacionesde los recursos disponibles, adecuando losServicios a las necesidades que van surgien-do entre la población subsidiaria de atención.

¿CÓMO SURGE EL MODELOAVILÉS?

Nos inspiramos en un programa comuni-tario aplicado y evaluado en múltiples oca-siones, del cual se ha llegado a afirmar quees la principal aportación a la Salud MentalComunitaria en los últimos años del sigloXX. Nos referimos al Programa deTratamiento Asertivo Comunitario en la co-munidad, que Mary Ann Test y LeonardStein diseñan en el Hospital Psiquiátrico deMadison, Wisconsin en 1973. El ModeloAvilés es un modelo organizativo posible enlugares (áreas sanitarias) con un desarrolloextenso de dispositivos de Salud Mental, quecon una orientación marcadamente comuni-taria, posibilita la integralidad de las inter-venciones y que está fundamentado en lanoción de continuidad de cuidados en usua-rios con Trastornos Mentales Graves.

EVOLUCIÓN CONCEPTUAL DELTRATAMIENTO ASERTIVOCOMUNITARIO

Los inicios del Tratamiento AsertivoComunitario pueden establecerse en el hos-pital psiquiátrico de Mendota, Madison,Wisconsin, EEUU en 1973, cuando LeonardStein, Mary Ann Test y Arnold Marx ponenen marcha el denominado “programa para laprevención de la institucionalización” dondeincorporan abordajes de índole psicosocial

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El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario

para ayudar a los pacientes a mantenerse enla comunidad. En 1980, ponen en marcha elprimer programa de Tratamiento AsertivoComunitario. El enfoque preconizaba laprestación de la asistencia “in vivo”, en elambiente habitual del paciente. Los mecanis-mos de afrontamiento del estrés se aprende-rían allí donde iba a ser necesario ponerlosen funcionamiento.

Los hallazgos más consistentes coincidenen reforzar la impresión de que los pacientesque siguen un programa de TAC viven deforma más independiente, sin aumentar lacarga familiar y pasan menos tiempo hospi-talizados. La mayor parte de las intervencio-nes deben realizarse fuera del despacho, enel domicilio del paciente. Sobre esta filosofíase estructura el Equipo de TratamientoAsertivo Comunitario de Avilés. Tras variosaños de funcionamiento y tras haber contras-tado nuestra experiencia también con el lla-mado Modelo Inglés, que convive con unamayor y mejor dotación de la asistencia sa-nitaria pública en Salud Mental que la norte-americana, hemos ido estructurando unaforma de funcionamiento diferenciada yadaptada a la realidad asistencial española.Por otra parte, estudios como el OPT des-arrollado por Ian Falloon entre 1999 y 2004permitió a este autor identificar una tríada deintervenciones básicas para el tratamiento delas psicosis esquizofrénicas y afectivas:

- Tratamiento psicofarmacológico opti-mizado.

- Intervenciones psicoeducativas para pa-cientes y familiares.

- Seguimiento intensivo domiciliario decasos.

Pensamos que el Modelo Avilés se estruc-tura sobre estos sólidos pilares que debieran

estar presentes en la oferta de intervencionesde todos los Servicios de Salud Mental ac-tualizados conforme a las pruebas prove-nientes de la investigación y evaluación.

EL EQUIPO DE TRATAMIENTOASERTIVO COMUNITARIO DEAVILÉS

El Equipo de Tratamiento AsertivoComunitario del área III empezó a funcionaren junio de 1999, como una propuesta orga-nizativa dirigida a suministrar atención en lacomunidad a los pacientes con trastornosmentales graves.

PRINCIPIOS

El lugar de atención es la COMUNIDAD.Al centrar la atención en el ámbito comuni-tario del paciente se consigue conectar con larealidad con la que pretendemos que este serelacione de forma competente. El objetivoes preparar a la persona para que viva en suentorno natural y para que participe de eseentorno en la misma medida que el resto delos ciudadanos.

La cobertura debe procurar la máximaINDIVIDUALIZACIÓN. Una intervenciónrehabilitadora que aspire a implicar en ella a lospacientes debe ser entendida como un procesoindividual, en el que se potencien las capacida-des del paciente más que se trate la patología.

La relación con el paciente debe serASERTIVA. No se espera que el paciente de-mande atención al equipo de tratamiento,sino que es el propio equipo quien se laofrece, tratando de persuadirle de que su ca-lidad de vida puede mejorar.

Se trata de conseguir la máximaAUTONOMÍA y responsabilidad del usuariodentro de lo tolerable por él.

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Juan José Martínez Jambrina

La implicación del paciente en el procesode rehabilitación es ACTIVA.

Se considera a la FAMILIA como un factorprimordial en la rehabilitación del paciente,ya que constituye el principal recurso de aten-ción, cuidado y soporte social del enfermomental. Se le reconoce la necesidad de apoyoy asesoramiento en el manejo del paciente.

Este planteamiento, además de ser un dere-cho que tiene la familia, facilita su colabora-ción para que los usuarios se mantengan encontacto con los servicios de rehabilitación, yacepten las propuestas del equipo, al aumen-tar la credibilidad de los profesionales porparte de la familia. En nuestro caso, hemosaplicado con notable éxito el modelo psicoe-ducativo unifamiliar de Falloon que preconizala realización de las intervenciones familiaresen el domicilio del paciente, lo que encaja ple-namente con nuestra filosofía de trabajo.

COMPOSICIÓN DEL ETAC

Respondiendo a uno de los principios bá-sicos del modelo de atención comunitaria setrata de un equipo multidisciplinar queaborda las necesidades del paciente demanera integral. Cuenta con:

- Dos psiquiatras con dedicación atiempo completo.

- Personal de enfermería:

- Cuatro diplomados universitarios enenfermería.

- Un auxiliar sanitario especialista enpsiquiatría.

- Tres auxiliares de enfermería.

- Una trabajadora social

Aunque ésta es la estricta composición delETAC hay que recordar que como dispositi-vo vertebrador del Área de Rehabilitaciónson muchos otros profesionales los que in-tervienen con los pacientes del ETAC (vg,psicólogos clínicos, neurólogos, logopedas oterapeutas ocupacionales).

La jornada laboral es de 7 horas durante 5días a la semana. Somos conscientes que estajornada laboral reducida es una de las debili-dades de nuestro modelo. Nuestra experien-cia avala el hecho de que una jornada de 12horas sería el modelo más adecuado de fun-cionamiento para un dispositivo de este tipo.

ORGANIZACIÓN INTERNA

Todos los pacientes tienen asignado untutor. Todos los componentes del equipo, aexcepción de los psiquiatras, desempeñan lafigura de tutor o coordinador de cuidados.Cada tutor principal con dedicación exclusivaal programa es el referente permanente paraun máximo de 15 pacientes. El papel del tutores imprescindible para asegurar el cumpli-miento del proceso de tratamiento y rehabili-tación. Con el objeto de flexibilizar el funcio-namiento del ETAC, es importante que todoslos miembros del equipo estén al tanto de laevolución de cada paciente. Así, el ETACpuede intervenir con eficacia cuando variospacientes se encuentran en crisis al mismotiempo, o bien cuando falta algún tutor omiembro del equipo. El ETAC mantiene reu-niones diarias de coordinación. En ellas:

- Se programan los ingresos aceptados yse nombra a los responsables del caso.

- Se comparte la información del casocon el resto de los miembros del equipo.

- Se elaboran los planes terapéuticos in-dividuales.

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El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario

- Se realizan evaluaciones periódicassobre el cumplimiento del plan de inter-vención.

- Se organiza el programa semanal de in-tervenciones domiciliarias y comunita-rias, y consultas con el terapeuta.

Los CRITERIOS DE SELECCIÓN DELOS PACIENTES en el ETAC son las si-guientes categorías diagnósticas:

- Esquizofrenia

- Trastorno Paranoide

- Trastorno Bipolar

- Trastorno esquizoafectivo

- Depresión Mayor

- Trastorno obsesivo-compulsivo grave

El TAC no parece indicado para aquellosusuarios cuyo diagnóstico principal sea unretraso mental, un trastorno mental orgánicoo un trastorno de la personalidad, aunqueempiezan a aparecer experiencias que sugie-ren buenos resultados en estos grupos.

A la hora de la admisión en el ETAC setendrán en cuenta componentes sociales (so-brecarga familiar, escaso apoyo, etc.) y elnivel de utilización de los servicios (prefe-rencia para aquellos casos con hospitaliza-ciones prolongadas o reiteradas) En princi-pio no se incluirán pacientes menores de 14años de edad ni mayores de 70 años.

Los pacientes estarán un mínimo de 5años a cargo del ETAC: tras los cinco prime-ros años, si el paciente está estabilizado seinicia un año de seguimiento con una solavisita domiciliaria al mes. Si no hay crisis ni

recaídas en ese tiempo el paciente volverá alCentro de Salud Mental desde el que se le re-mitió. Pero la mayoría de los pacientes nece-sitarán los servicios del ETAC de manera in-definida tal y como establecieron Stein yTest. Si pensamos que un paciente no se be-neficia del TAC podemos plantear su retornoal CSM tras un año de seguimiento.

UBICACIÓN DEL ETAC EN ELORGANIGRAMA DE LA RED DESALUD MENTAL

La única vía de entrada al ETAC es la de-rivación desde el Centro de Salud Mental. Elequipo de TAC tiene capacidad para derivarpacientes al Hospital de Día, a la Unidad deRehabilitación o la Unidad de HospitalizaciónBreve. El ETAC sigue a los pacientes en esosdispositivos. Hay que enfatizar la sinergia quedebe establecerse entre el ETAC y el resto dedispositivos de la red. El ETAC es un disposi-tivo de enganche y transición entre el CSM ylos dispositivos rehabilitadores.

FASES EN LA INTERVENCIÓNDEL ETAC

Derivación del Caso. El equipo recibeuna petición verbal de ingreso del pacientepor parte de su terapeuta de referencia en elCentro de Salud Mental. Valorado el perfildel paciente, y siempre que cumpla los cri-terios de inclusión en el programa se le

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Juan José Martínez Jambrina

asigna un tutor y un segundo responsable,que junto con el responsable clínico hacenlas entrevistas de evaluación.

Entrevista de Acogida. El responsableclínico del ETAC junto con los profesionalesasignados al caso acuden al Centro de SaludMental para realizar la entrevista de acogidaa paciente y familia. El derivante del caso re-aliza las presentaciones y media en la entre-vista. Previamente habrá informado al pa-ciente y familia sobre el funcionamiento delETAC y sobre qué objetivos se pretendencon esta derivación. Si hay acuerdo, elETAC asume el caso, e inmediatamente seinician las entrevistas de evaluación.

Fase de “enganche” y Entrevistas deEvaluación. Con toda la información recogi-da, y tras un primer análisis del caso, sedecide cuáles serán las características de losprimeros contactos con el usuario (espaciofísico donde se realizarán, personas que asis-tirán, contenido de las entrevistas con elusuario, duración del contacto...). Duranteesta fase se ha de ser extremadamente pru-dente. Por un lado, no podemos olvidar queen base a estas primeras interacciones se va air cimentando la relación terapéutica con elpaciente, de la que va a depender en granmedida el buen discurrir del proceso de reha-bilitación; por otro, debemos tener presenteque las futuras intervenciones van a desarro-llarse fundamentalmente en el medio del pa-ciente, bien en su propio domicilio, bien ensu entorno comunitario, por lo que siempredebemos mostrarnos cautos y respetuosos.“Enganche” y evaluación se van supeditandoy adaptando a las características individualesde cada paciente, siendo lo más frecuente quese solapen. La evaluación, que debe serglobal, se centra en la valoración de las capa-cidades funcionales y deficiencias del pa-ciente, así como en los apoyos y demandasdel medio. La duración del proceso se plantea

como ilimitada, pudiendo en la fase de eva-luación devolver el paciente a su terapeuta dereferencia si se considera que no cumple loscriterios de inclusión, o si paciente y familia-res no aceptan las intervenciones propuestas.

Diseño del Plan Terapéutico Individualde Rehabilitación. Una vez “enganchado” elpaciente, y finalizada la fase de recogida yanálisis de los datos se diseñará el plan indivi-dualizado de intervención. Una vez finalizadoel diseño se presenta el plan al paciente y fa-milia, favoreciendo que los objetivos se ajus-ten al caso concreto. Si aprueban el plan, estepasará a utilizarse como guía de intervención.

Incluye:

- Diagnóstico inicial y evaluación funcio-nal de los problemas detectados.

- Análisis de las necesidades y capaci-dades del paciente y familiares.

- Objetivos a corto y largo plazo en cadauna de las áreas sobre las que se va atrabajar.

- Intervenciones y actividades específicasa realizar para satisfacer los objetivos.

- Inventario de recursos necesarios paradesarrollar las intervenciones (recursoseconómicos, familiares, transporte, ma-terial, personal, ...)

- Servicios clínicos y dispositivos rehabi-litadores requeridos por el paciente.

- Identificación de los posibles obstácu-los para el acceso y utilización de losservicios.

- Plazos de tiempo para completar las ac-tividades.

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El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario

- Periodicidad de consultas o entrevistascon el terapeuta.

- Periodicidad de las visitas domiciliarias.

- Fecha para la próxima revisión del plande tratamiento.

La evolución de cada paciente se revisaráextensamente cada 6 meses, constatando sise están cumpliendo los objetivos marcados.

En cuanto a las modalidades de interven-ción del ETAC destacan:

- Consultas con el responsable clínico.

- Atención domiciliaria.

- Intervención en crisis.

- Coordinación de la asistencia.

ATENCIÓN DOMICILIARIA

Una de las características básicas en elfuncionamiento del ETAC es la disponibili-dad para responder a las necesidades del pa-ciente en su medio comunitario. Este carác-ter “móvil” confiere al equipo unapersonalidad propia que le diferencia delresto de dispositivos de la red de SaludMental. Se trata de un proceso de atencióncontinuado, intensivo, y multidisciplinario,en el que se realizan funciones y tareas tantosanitarias como sociales. Las visitas domici-liarias se realizan casi siempre de forma con-certada, e interviene fundamentalmente per-sonal de enfermería. Sus objetivos sonvariados:

- Favorecer la permanencia del pacienteen su entorno familiar y social, evitandola institucionalización o ingresos hospi-talarios innecesarios.

- Disminuir el riesgo de desvinculacióndel paciente de los Servicios de SaludMental.

- Realizar las intervenciones de enseñan-za de habilidades de la vida diaria.

- Realizar el seguimiento y control delpaciente para evaluar el resultado de lasintervenciones aplicadas

- Asegurar la detección de posibles rea-gudizaciones para poder intervenir pre-cozmente.

- Prevenir situaciones de riesgo para lasalud del paciente y grupo familiar.

Las visitas domiciliarias corren a cargogeneralmente del personal enfermero. El psi-quiatra realiza visitas en las crisis o en la fasede evaluación del paciente.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Se realiza un seguimiento de cada caso. Alingreso se administran una serie de escalas:

Cuestionario de datos personales y clínicos

- BPRS

- Escala de discapacidad de la O.M.S.

- Escala HoNOS

- Escala WHOQOL-BREF

- Escala de VERONA de Satisfacción delos Usuarios

- Escala I.C.G. Impresión Clínica Global

Con revisiones individualizadas cada 12meses.

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Juan José Martínez Jambrina

RESULTADOS

Aunque carecemos de un estudio aleatori-zado que compare las intervenciones delETAC con las intervenciones que se siguendesde un Centro de Salud Mental tenemosdatos observacionales que pueden ser muyorientativos sobre los resultados que estamosconsiguiendo con esta nueva modalidad deasistencia para los enfermos con trastornosmentales más graves.

Como resumen de la actividad asistencialdurante 7 años (1999-2006) podremos decirque ha sido atendidos122 pacientes de loscuales 69 viven en un medio rural y 53 habi-tan en medio urbano. La edad media de lospacientes es de 45, 9 años y la de los fami-liares cuidadores es de 65, 7 años. 29 deestos pacientes viven solos.

Del alto nivel de adherencia de los pa-cientes con nuestro seguimiento nos dancuenta los 6 únicos abandonos que hahabido: hemos perdido por iniciativa fami-liar a 3 pacientes mientras que otros tres pa-cientes se desvincularon por decisiónpropia.

Hemos tenido 11 EXITUS de los cuáles10 han sido por enfermedades comunes y unpaciente se suicidó.

En estos años se han dado 5 ALTAS pordecisión facultativa.

Un dato muy reseñable y que constituyeuna de las fortalezas del ETAC sobre todo enlo que respecta a la posibilidad de reforzarlos seguimientos ambulatorios sin necesidadde recurrir a tratamientos forzosos es quesólo en 3 ocasiones durante siete añoshemos tenido que tramitar internamientosurgentes en contra de la voluntad del pa-ciente. Este dato también es muy valorado

por los familiares que ven en los ETAC unacompañamiento firme en los momentos decrisis.

Los estudios de coste efectividad de losETAC hablan de que no es una inversión de-masiado costosa y en la mayoría de casospuede dcirse que el ETAC “se paga a símismo” ya que disminuyen las hospitaliza-ciones en las unidades de agudos tanto ennúmero como en duración.

Podemos aportar algunos datos que re-frendan este aserto:

Evaluando los ingresos hospitalarios delos pacientes del ETAC durante los cincoprimeros años de funcionamiento vimos quelos 65 pacientes que entonces estaban siendoatendidos habían generado 42 ingresos con771 días consumidos. El mismo grupo de pa-cientes en los cinco años previos al ingresoen el ETAC habían consumido 2628 días en160 ingresos en Unidad de agudos. Comopuede observarse y pese al sesgo de losdatos, la reducción en la prestación de costo-sos servicios hospitalarios es notable.

De todas formas, esperamos disponer enbreve del estudio de evaluación que homolo-gue definitivamente los resultados de estedispositivo frente al seguimiento estándar delos Centros de Salud Mental.

CONCLUSIONES

A modo de coralario basado en pruebas yen la experiencia de siete años de trabajo enun ETAC puedo señalar que la primera pre-gunta que suele hacerse cuándo se preguntapor el ETAC es ¿a qué grupo de pacientesdebe dirigirse?

Esta pregunta es equivocada. Lo prime-ro que debemos preguntarnos es ¿qué tipo

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El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario

de intervenciones de probada eficacia nopodemos administrar ahora y sí podríamoshacer a través de un ETAC? Si los trata-mientos pueden ser aplicados por los servi-cios habituales hay pocas razones para es-tablecer un equipo TAC. L. Stein insistemucho en que el próposito del TAC espara:

1. Mantener un contacto regular y fre-cuente.

2. Monitorizar la situación clínica.

3. Suministrar tratamiento efectivo y re-habilitación.

Pero debe quedar claro que hay algunoslugares donde un ETAC puede NO ser nece-sario:

1. En áreas rurales con buen funciona-miento del nivel de Atención Primariay del Centro de Salud Mental.

2. Si hay “conflictos” o dificultades decoordinación entre salud mental y servi-cios sociales.

3. Si no hay un consenso claro sobre laexistencia de la enfermedad mentalentre los profesionales implicados.

Para poder poner en marcha un ETACaparecen como necesarios una serie de re-quisitos:

- Contar con un sistema sanitario públicofuerte y desarrollado.

- Compromiso activo de los profesionalespara trabajar en equipo.

- Sólida coordinación entre los recursoscomunitarios.

En cuanto a los ingredientes que nos pa-recen fundamentales para desarrollar undispositivo de este tipo, nuestra impresióncoincide con la de la literatura internacionalal respecto: el equipo multidisciplinar queasume el abordaje integral del paciente ylas visitas domiciliarias son ingredientesclave. La presencia de un psiquiatra en elETAC y las carteras de casos reducidaspara cada tutor (no más de quince pacientespor tutor) son los factores que más se aso-cian con la reducción de ingresos hospitala-rios.

Así pues, el modelo Avilés para la im-plantación del TAC es un modelo orientadoa la rehabilitación, basado en el modeloTAC auspiciado por Stein y Test pero másflexible en algunos ingredientes. Sabemosque el TAC es una intervención basada enpruebas con una fidelidad al programamadre que puede ser medida por laDartmouth Scale (Teague, Bond, Drake,1998)desarrollada al efecto. Somos cons-cientes de que el Modelo Avilés no ha sidoevaluado formalmente pero nuestros estu-dios observacionales arrojan datos muyalentadores.

Por otra parte, aunque deudores delmodelo de TAC norteamericano no pode-mos obviar que nuestro sistema de saludmental público es muy distinto del estadou-nidense. Y que todas las intervenciones psi-cosociales están muy influenciadas por lacultura, por el sistema de salud y por otrosfactores. Tampoco podemos olvidar que elTAC no ha podido ser replicado con tantoéxito como en USA en ningún otro país.Por lo tanto, nuestro modelo, el ModeloAvilés, quiere ser una adaptación delmodelo TAC a la realidad asistencial espa-ñola para obtener las mejores prestacionesposibles.

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Juan José Martínez Jambrina

DIFUSIÓN DEL TRATAMIENTOASERTIVO COMUNITARIO ENEL MUNDO

En casi todos los estados de EstadosUnidos hay equipos de TAC tal y como serecoge en los anuarios que maneja laAsociación de Tratamiento AsertivoComunitario (ACTA).

En Europa, la mayor difusión delTratamiento Asertivo Comunitario se ha pro-ducido en el Reino Unido donde según datosdel año 2005 del Nacional framework forMental Health hay funcionando 263 equiposde Tratamiento Asertivo Comunitario, con3000 trabajadores como staff y con 200 psi-quiatras implicados.

En España la atención a las personas conTrastornos Mentales Graves está sufriendouna importante transformación en los últi-mos años. En general, la atención está siendoreforzada en casi toda la nación pero la ma-yoría de los Servicios de Salud Mentalsiguen encargando esos cuidados a unos so-brecargados Centros de Salud Mental. A la

luz de los resultados obtenidos con el TACpensamos mientras que la asistencia a losTMG esté basada en los Centros de SaludMental seguirá habiendo intervenciones bá-sicas en un modelo comunitario como las vi-sitas domiciliarias que tendrán un desarrollomuy débil.

Hay Comunidades Autónomas donde elseguimiento domiciliario de los TMG correa cargo de dispositivos dependientes deServicios Sociales en coordinación con lossusodichos Centros de Salud Mental. Desdenuestro punto de vista este enfoque puedegarantizar la prestación de cuidados a lospacientes pero no puede suministrar trata-miento ni rehabilitación. Proponemos puesel Tratamiento Asertivo Comunitariocomo el modelo más efectivo para des-arrollar un tratamiento integral, rehabili-tación y servicios de apoyo comunitario alos enfermos mentales más graves sin per-juicio de que las personas con enfermedadesmentales graves que muestren una evolu-ción estable de su dolencia puedan mantenerseguimientos desde el Centro de SaludMental.

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BIBLIOGRAFÍA

(1). Andlin-Sobocki P, Rössler W. Cost of psychotic disorders in Europe. Eur J Neurol 2005;12: 74-77.

(2). Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia y factores asociados de los

trastornos mentales en España: Resultados del estudio ESEMED-España. Med Clin (Barc) 2006; 126 (12): 442-451.

(3). Magliano L, Fadden G, Madianos M, et al. Burden on the families of patients with schizophrenia: results of

the BIOMED I study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33: 405-412.

(4). Moral MS,Ortega J, López Matoses MJ, Pellicer P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de

pacientes ingresados en su domicilio. Aten Primaria 2003; 32 (2): 77-84.

(5). Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane

Database Syst Rev 2000; (2): CD001089.

(6). Thornicroft G, Szmuckler G (Eds). Textbook of community psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2001.

(7). Espino Granados JA. Presente y futuro de la Atención Psiquiátrica en España: veinte años después del

Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. En: Espino Granado JA (Coord). La Atención a la

salud mental en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006, p. 26-52.

(8). Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica,

Secretaría General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1985.

El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario

(9). Ley General de Sanidad. Ley 14/1986 de 25 de abril. Boletín Oficial del Estado n.º 102 (29-04-1986).

(10). Montejo J, Espino A. Sobre los resultados de la reforma psiquiátrica y de la salud mental en España. En:

García J, Espino A, Lara L. La psiquiatría en la España de fin de siglo.Madrid: Díaz de Santos, 1998, p. 363-387.

(11). Fernández Liria A. Claves para la elaboración de una estrategia de salud mental en España. En: Espino Granado

J (Coord). La Atención a la salud mental en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006, p. 80-94.

(12). Jablensky A. Epidemiology of schizophrenia: the global burden of disease and disability. Eur Arch Psychiatry

Clin Neurosci 2000; 250: 274-285.

(14). Goldberg D. Psychiatry and primary care.World Psychiatry 2003; 3: 153-157.

(15). Tyrer P, Coid J, Simmonds S, Joseph P, Marriott S. Equipos comunitarios de salud mental para personas

con enfermedades mentales graves y trastornos de la personalidad (Revisión Cochrane traducida). En: La

Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http: //www.update-soft-

ware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005. Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

(16). Goldberg D, Jackson G, Gater R, Campbell M, Jennett N. The treatment of common mental disorders by a

community team based in primary care: a cost-effectiveness study. Psychological Medicine 1996; 26 (3): 487-492.

(17). Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. La gestión de los casos en personas con trastornos mentales

graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Número 3. Oxford: Update

Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005. Issue 3.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

(18). Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20

years. Psychiatric Services 2000; 51 (11): 1410-1421.

(19). Weisbrod BA, Test MA, Stein MI. Alternative to mental hospital treatment. Arch Gen Psychiatr 1980; 37:

400-405.

(20). Marshall M, Lockwood A. Tratamiento asertivo en la comunidad para las personas con desórdenes menta-

les severos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Número 3. Oxford: Update

Software Ltd. Disponible en http://www.updatesoftware. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005. Issue 3.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

(21). Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006, Servicio de publicaciones del Ministerio de

Sanidad y Consumo.

(22). Teague GB, Bond GR, Drake RE. Program fidelity in assertive community treatment: development and use

of a measure. Am J Orthopsychiatry. 1998; 68:216-232.

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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 163 - 164 , 2007

INFORMESDeclaración de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA)

y la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el papelde los psiquiatras en las situaciones de desastres1 (2006)

La Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y la Organización Mundial de la Salud(OMS) quisieran llamar la atención de la comunidad internacional de psiquiatras sobre las ne-cesidades de las personas afectadas por los desastres, las acciones clave que pueden tomar lospsiquiatras, y el valor de su colaboración con los organismos de salud pública.

Las situaciones de emergencia pueden tener efectos devastadores psicológicos y socialessobre los individuos, las familias, las comunidades y las sociedades, y tienden a estar asocia-dos con tasas elevadas de una amplia gama de trastornos mentales entre las poblaciones afec-tadas. Es más, los desastres pueden perturbar gravemente las estructuras sociales y la atenciónactual, formal e informal, de las personas con trastornos previos.

Dado que los desastres están relacionados con numerosos tipos de problemas de saludmental y sociales, no es sorprendente que los psiquiatras y las organizaciones humanitariasofrezcan a menudo ayuda diversa y den gran número de formas de respuesta. Esta ayuda ge-neralmente se ofrece en un momento en el que los servicios de salud y sociales están rebasa-dos o han dejado de trabajar. Para evitar el caos y para aumentar las probabilidades de la po-blación de recibir el mejor apoyo posible, es importante; (a) establecer las prioridades respectoa cómo responder al desastre y (b) coordinar todas las respuestas de apoyo psicosocial y desalud mental a través de los diversos sectores profesionales y agencias humanitarias.

Las sociedades psiquiátricas a nivel nacional y local deben ayudar en el impulso y la orga-nización de las aportaciones de los psiquiatras. Para facilitar y guiar estas aportaciones, laAsociación Mundial de Psiquiatría (WPA) ha desarrollado unas estructuras como un ProgramaInstitucional de Respuesta a los Desastres, una Sección científica en Desastres y Salud Mentaly grupos de trabajo locales específicos en desastres, los cuales están produciendo recursos edu-cativos en diversos idiomas así como protocolos de capacitación y de atención2. Se recomien-da fuertemente la interacción y la coordinación de las sociedades psiquiátricas locales, y las es-tructuras pertinentes de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), con las organizacionescorrespondientes gubernamentales e intergubernamentales. También debe prestarse atención alas publicaciones recientes de la OMS en esta materia.

1. Esta declaración es compatible con las Guías IASC, sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en emergencias

humanitarias y catástrofes, a las cuales contribuyó WPA. El Comité Permanente Interagencial (IASC), estableci-

do por la Asamblea General de las Naciones Unidas, es el foro humanitario de más alto nivel para la coordina-

ción, la formulación de políticas y la toma de decisiones.

2. Actuales directrices de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA): Mezzich JE: WPA y la respuesta a los de-

sastres: Nuevas políticas y acciones. Psiquiatría mundial 5: 1-2, 2006

Las actividades prioritarias para los psiquiatras que trabajan en la fase aguda de un desastre(es decir, cuando mortalidad diaria se eleva por encima de la línea base) incluyen:

Colaborar con todas las organizaciones de ayuda para establecer un amplio apoyo psicoso-cial y de salud mental con la participación activa de las comunidades atendidas. En los desas-tres a gran escala muchas actividades de apoyo psicosocial son organizadas por organizacionesde ayuda que trabajan en la “protección”, en el “sector de servicios sociales o en el” sectorsalud”. Consultar a las poblaciones afectadas y coordinar a los diversos sectores es esencialpara facilitar el apoyo óptimo.

Mantener el acceso a la atención para las personas con trastornos mentales agudos y gravesen la comunidad. Los psiquiatras desempeñan un importante papel en la capacitación y super-visión de los trabajadores de atención primaria de salud (APS) que atienden a las personas contrastornos mentales graves en los consultorios de APS, estables o de urgencia, en la situaciónde desastres. La mayoría de la gente con un trastorno mental grave en un desastre tendrá untrastorno preexistente, pero también habrá personas que tengan un trastorno del humor o poransiedad inducidos por un desastre grave, incluidas las presentaciones graves de un trastornode estrés postraumático y las numerosas presentaciones severas de quejas somáticas no expli-cadas médicamente.

Proteger y cuidar a las personas con trastornos mentales graves y con otras discapacidadespsíquicas y neurológicas que viven en instituciones. Las personas que viven en las institucio-nes se encuentran entre las personas más vulnerables de la sociedad, y están especialmente enriesgo en las situaciones de emergencia, donde corren el riesgo de quedar sin atención y sin pro-tección de los efectos del desastre. Los psiquiatras desempeñan una función clave para asegu-rar la atención y la protección actual.

Apoyar a los profesionales de la ayuda humanitaria en otros sectores, para abordar los de-terminantes sociales de la salud mental, por ejemplo, abogando que el albergue este organiza-do de tal manera que las familias y comunidades desplazadas pueden vivir juntos y mantenerla cohesión social, abogando que las áreas alrededor de los servicios higiénicos en los campa-mentos estén bien iluminados para evitar violencia sexual contra la mujer, abogando por loca-lizar a la familia para evitar separaciones de los niños, preconizando que los adultos y los ado-lescentes se impliquen en actividades de interés común, decididas, para evitar la inactividad yfomentar que todo el personal sanitario traté a sus pacientes con dignidad.

Después de la situación aguda, los psiquiatras desempeñan un importante papel en el reesta-blecimiento de los servicios comunitarios de salud mental para abordar el incremento de la pre-valencia de los trastornos mentales en la población afectada. Para potenciar la máxima cober-tura de la población, la atención centrada en el trauma puede integrarse mejor en los serviciosde salud y de salud mental. Estos servicios podrían tener una función doble; la rutinaria en si-tuaciones normales y la de intervención en desastres para los períodos de emergencia. Los de-sastres no solo generan una tragedia, sino que también dan oportunidades y un impulso sin pre-cedentes para la mejora personal y para las perspectivas y la capacidad de recuperación de lacomunidad y además para fortalecer al conjunto del sistema de salud mental.

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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 165 - 167, 2007

IN MEMORIAM

León Grinberg(Buenos Aires, 1921 – Barcelona, 2007)

Uno de los más brillantes psicoanalistas del siglo XX

Ha muerto el Dr. León Grinberg, excelente clínico, magnífico docente y brillante teórico delPsicoanálisis.

En el año 2001 tuve la gran satisfacción de dirigir una tesis de doctorado sobre su obra y mevoy a permitir referirme a ella. Entre otras cosas, pedimos entonces la opinión sobre Grinberga profesionales de todo el mundo. Como muestra representativa de las respuestas me gustaríaincluir aquí la del Dr. Otto Kernberg, Psiquiatra y Presidente de la Asociación PsicoanalíticaInternacional durante varios años: “León Grinberg ha sido uno de los psicoanalistas que ha con-tribuido a la teoría psicoanalítica, a la formación y a la técnica de la comunidad psicoanalíticainternacional de modo más original y productivo. Su obra ha inspirado totalmente mi trabajo,así como el de otros muchos psicoanalistas y psiquiatras en el mundo entero. En mi opinión, hasido el psicoanalista de más influencia - en términos de su impacto en el Psicoanálisis - enAmérica latina, en América del Norte y en Europa.”

En esta tesis, se preguntó además a los profesionales cuáles habían sido - en su opinión - los prin-cipales aportes teóricos de Grinberg a la teoría psicoanalítica y éstos fueron los tres más elegidos:

· Diferencia entre culpa persecutoria y culpa depresiva.

· Contra-identificación proyectiva.

· Duelo por el Objeto y duelo por el Self.

Por cuestiones de espacio, aclaro simplemente al lector que estos conceptos están expuestosen los magníficos libros “Culpa y depresión” y “Teoría de la identificación”.

Por otra parte, también en dicha tesis preguntamos por los rasgos personales de LeónGrinberg y resumo aquí algunas de las respuestas:

· “Siempre me llamó la atención la calidez de su contacto personal y su interés por los demáscomo personas”.

· “La claridad con la que expresaba sus ideas...su curiosidad científica y sus grandes cono-cimientos de las diferentes corrientes de pensamiento”.

· “Su intuición de la comprensión clínica, su cultura, su humanidad”.

· “Sus profundos conocimientos y una gran capacidad para transmitirlos con lucidez, entu-siasmo y profundidad”.

León Grinberg ha dejado, desde luego, una hermosa herencia entre sus muchos alumnos, sussupervisados y, por supuesto, entre sus pacientes. Por suerte, aún podemos volver a “oírle” enlos numerosos artículos y libros que escribió.

Y, para terminar, citaré un párrafo de su libro “Psicoanálisis, aspectos teóricos y clínicos”,que se refiere a los principales objetivos del psicoanálisis y que a mí me parece particularmen-te acertado y bello: “... la relación analítica está basada en un amor a la verdad. Pero este amora la verdad, uno de los principales objetivos del análisis, despierta poderosas resistencias. Lacapacidad del ser humano para tolerar verdades acerca de sí mismo es precaria, ya que la verdades una fuente permanente de dolor. Este temor a conocer la verdad está implícito en la resis-tencia al cambio y en el temor a crecer y a envejecer”.

Mercedes Valcarce Avello

Psicóloga. Psicoanalista

Madrid (España)

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Maximino Lozano Suárez(Zamora, 1948 - Madrid, 2007)

Psiquiatra y Compañero

El pasado 13 de Noviembre de 2007 falleció en Madrid el Dr. Maximino Lozano Suárez,médico psiquiatra y jefe de la Unidad de Psiquiatría y Enlace del Hospital Ramón y Cajal deMadrid y Profesor de la Facultad de Medicina de Alcalá de Henares.

Maxi, como le conocían todos los allegados, había nacido en Zamora en 1948. Se licenció“cum laude” en 1972 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca. Entre 1972y 1976 realizó su formación como psiquiatra en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, en-tonces llamado Ciudad Sanitaria Francisco Franco. Por aquellos tumultuosos años el nombre deMaxi Lozano pasó a formar parte de los más prestigiosos grupos de la psiquiatría española. En1976 se incorpora al Hospital Clínico de Salamanca, iniciando el desarrollo de una Unidad deAlcoholismo en la ciudad charra. Desde el abordaje del alcoholismo, Maxi comenzó a intere-sarse por los aspectos psiquiátricos de las enfermedades médico-quirúrgicas. Realizó una mag-nífica tarea en su Tesis Doctoral sobre los aspectos psicológicos del dolor, campo en el que seconvirtió en un prestigioso experto que facilitó la incorporación de la perspectiva psiquiátrica enlos equipos multidisciplinares de las Unidades de tratamiento del Dolor de muchos hospitales.

En 1980, el Dr. Lozano se incorporó al Hospital Ramón y Cajal para colaborar en la im-plantación y desarrollo de la Unidad de Interconsulta y Enlace del servicio de Psiquiatría dedicho Hospital donde permanecería hasta su fallecimiento. En 1995 fue nombrado jefe de laUnidad que con tanto esfuerzo había contribuido a crear.

Al poco de llegar al popular “Piramidón” Maxi se encargó de la tarea de ser Tutor de los mé-dicos residentes que acudían allí a formarse y consiguió que su docencia estuviese entre las másvaloradas por los profesionales de todo el país. Han sido veinticinco años sirviendo de guía y es-tímulo a jóvenes de todas procedencias y orientaciones asistenciales que nunca vieron defrauda-das sus expectativas cuando las confrontaban con la seriedad y el rigor profesional del Dr. Lozano.

Quien esto escribe le conoció en 1996 y compartió con él cuatro meses de intenso aprendi-zaje que fueron suficientes para que a fecha de hoy pueda considerarle como uno de mis mejo-res maestros. Desde entonces seguí manteniendo contacto con él. Casi siempre que he tenidodudas en alguno de los temas profesionales en los que Maxi se movía como un pez en el aguahe buscado su ayuda. Sus palabras sobrias, pausadas y firmes fueron siempre un eficaz bálsa-mo para muchas inseguridades.

Se nos ha ido un buen hombre y un médico excelente. Y creo que no es para nada exagera-do decir que con la muerte de Maxi Lozano la psiquiatría española ha perdido a uno de sus másfirmes puntales. Aunque ha dejado entre nosotros lo más grande que puede dejar un serhumano: un recuerdo imborrable.

Juan José Martínez Jambrina

Psiquiatra. Avilés (Asturias)

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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 2, pp. 169 - 172, 2007

RESEÑAS

Desarrollo de la salud mental en Panamá:Historia y actualidadJuana Herrera (Coor.)Serie de Salud Mental nº 1Ministerio de Salud-Instituto Nacional de Salud Mental y OrganizaciónPanamericana de la SaludPanamá.2007

El modo en que la gente trata con los demás, especialmente quienes están en una posiciónmenos afortunada, dice mucho sobre su carácter; y esto cobra especial atención cuando se trata depersonas con una discapacidad. Un discapacitado es una persona que tiene una o más deficien-cias, evidenciadas con la pérdida significativa de alguna o algunas de sus funciones físicas, men-tales o sensoriales que implican la disminución o ausencia de capacidad de realizar actividades.

La población con discapacidad, históricamente ha sido uno de los colectivos que ha sufridodiscriminación en el sistema social, educacional y laboral. Sin lugar a duda, desde la perspec-tiva de las nuevas generaciones de psiquiatras en formación el libro “Desarrollo de la SaludMental en Panamá: Historia y Actualidad” nos proporciona de manera sucinta y precisa lasgrandes y dramáticas transformaciones que ha vivido la Salud Mental en nuestro país. El mismose desarrolla de modo descriptivo-explicativo a lo largo de seis áreas que abarcan desde los ini-cios de la atención psiquiátrica de tipo “asilar-manicomial”, pasando por la reorganización y re-forma definitiva del Hospital Psiquiátrico Nacional (HPN) para ser lo que es hoy día el InstitutoNacional de Salud Mental (INSAM) así como la experiencia en el cambio de actitudes hacia lasenfermedades mentales por la comunidad hasta involucrarse activamente en la rehabilitaciónbio-psico-social y espiritual de estas personas a su medio.

Con esta obra, para nosotros, espectadores pasivos de las “reliquias” (clausuradas edifica-ciones) de este pasado, adquiere una nueva dimensión más íntima y humana acerca de aquelloshéroes, muchos anónimos, que trabajaron para proporcionarles a los enfermos mentales una al-ternativa digna ante su incomprendida discapacidad.

DIA MUNDIAL DE LA SALUD MENTAL 2008

Hacer de la salud mental una prioridad mundial: incre-mentando progresivamente los servicios mediante laacción y la promoción ciudadana

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Es evidente que sería muy extenso poder recopilar los muchos relatos del personal que vivióy participó de los cambios que se han producido, pero considero que hubiese sido más ilustra-dor para el público en general (al igual que aquellos de otras latitudes) poder mostrar “eviden-cia física” en fotografías del antes y después del HPN, ahora INSAM para brindarles un testi-monio irrefutable de lo dramático de la transformación (claro está, respetando y salvaguardandola identidad de nuestros usuarios).

Me queda la satisfacción como participante actual, médica residente, del continuo que cons-tituye la dinamización de la Salud Mental en Panamá dar fe de las palabras del filósofo y hu-manista, Dr. Daisaku Ikeda, que son aplicables a la población a la cual nos debemos: “…Lo im-portante no es sólo simpatizar o sentir pena por los demás sino comprender lo que estánpasando… A veces, tener a alguien que comprende, puede dar fuerzas a otros para seguir.” Yes precisamente esto lo que espero que proporcione la obra a otros lectores, especialistas asícomo al público en general, un estímulo para continuar trabajando por restaurar la totalidad yla dignidad sagrada del enfermo, eliminar las barreras y discriminaciones de todo tipo que im-piden el acceso y la plena participación de las personas con discapacidad mental, en las distin-tas actividades de la vida humana.

Yamireth Batista Araúz

Médica Residente de Psiquíatria

Instituto Nacional de Salud Mental

Panamá

La profecía de DarwinDel origen de la mente a la psicopatologíaJulio SanjuánCamilo José Cela CondeArs Medica. Barcelona 2005. 258 páginas

Cuando Darwin escribió El origen de las especies tuvo la intuición de que sus teorías ofre-cerían una nueva perspectiva para el estudio de las cuestiones psicológicas y desde este enfo-que supuso que “en un futuro lejano se abrirán campos para investigaciones muy importantes.La psicología estará asentada en nuevas bases, la adquisición gradual de cada capacidad mental.Se hará la luz en el origen del hombre y su historia”. Pues bien, tomando esta predicción comoreferencia e intentando hacer una evaluación del grado de cumplimiento de la misma, los auto-res de esta obra ofrecen una amplia puesta al día de la influencia de las teorías evolucionistasen la psicología y la psicopatología.

La propuesta de la profecía era fascinante. Darwin presentía que se podía vislumbrar elorigen de la mente humana. Sin embargo, el devenir de la investigación psicológica tomó de-rroteros distintos de los que Darwin intuyó, enriqueciendo notablemente el bagaje de conoci-mientos de la psicología pero sin tener en cuenta los planteamientos evolucionistas. De estemodo, las principales corrientes de la psicología y la psiquiatría (el conductismo, el psicoaná-lisis, la psiquiatría de bases biológicas, etc.) obviaron la perspectiva evolutiva en sus estudiose intentaron comprender el origen de la mente humana desde el desarrollo ontogénico (con in-dependencia de la especie), prestando escasa atención al filogénico (por evolución biológica).

No obstante, un determinado número de investigadores continuaron trabajando con la pers-pectiva evolutiva de tal modo que a finales de los años 1980 surgen una serie de trabajos quemarcan el inicio de lo que se ha denominado psicología evolucionista con las aportaciones deBarkow (1992), Crawford y Krebs (1998) y Buss (1999). Barkow define la psicología evolu-cionista como aquella psicología que integra el conocimiento de la biología evolucionista, asu-miendo que entender el proceso que llevó a la formación de la mente humana permite com-prender sus mecanismos. Este enfoque parte de cuatro premisas: 1) hay una conducta humanauniversal; 2) los mecanismos psicológicos que la caracterizan se desarrollaron por selección na-tural; 3) los factores ambientales que condicionaron dicha selección natural ocurrieron en elPleistoceno (no en circunstancia actuales) y 4) la mente funciona de forma modular.

Por tanto, los evolucionistas proponen una aproximación a las enfermedades mentales comoun desajuste entre las capacidades y demandas del ambiente para cuya comprensión convienetener en cuenta el impacto de la evolución, es decir evaluar esa conducta desde la perspectivade la adaptación evolutiva del organismo a su entorno natural, sin olvidar que el primer objeti-vo biológico de los organismos es el de sobrevivir y reproducirse para asegurar que la especiesubsista. En este sentido, los autores recuerdan que una gran parte de las estrategias adaptati-vas se organizan a partir de cogniciones de amenazas o desafíos, de respuestas emocionales desorpresa, alarma, miedo o ira, y de conductas de lucha y huida que se acompañan de estadossubjetivos displacenteros. La eficacia de una estrategia no viene definida por los efectos psí-

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quicos que provoca en el sujeto sino por sus efectos finales en la supervivencia y la reproduc-ción del grupo humano al que pertenece.

Distinguen, así, entre las anomalías psíquicas que pueden catalogarse de patológicas, entanto que expresión de una enfermedad porque suponen alteraciones groseras del funciona-miento del aparato psíquico, evolucionan con una historia natural ajena a la voluntad del sujetoy los síntomas nucleares son universales y persisten inalterados a lo largo de la historia de lahumanidad (depresión melancólica, esquizofrenia, …), de aquellos trastornos que parecen máscontextuales, en el sentido de expresarse a través del sufrimiento, la frustración y el conflicto.Este grupo de trastornos engloba a personas con alto riesgo de presentar psicopatología afecti-va (distimia, ciclotimia, etc.), respuestas desadaptativas (ansiedad, fobias, etc.), dificultades yconflictos en la interacción con otros y alteraciones en el control de la conducta (impulsividad,consumo de tóxicos, etc.).

Para desarrollar el plan de la obra los autores dividen el libro en dos partes. La primera de-dicada a presentar los argumentos para comprender nuestras capacidades mentales desde enfo-ques evolucionistas y la segunda destinada a interpretar algunos trastornos mentales a la luz delas teorías evolucionistas. Así, los seis capítulos que componen la primera parte, titulada elorigen de la mente, están dedicados a revisar el estado de la cuestión sobre la teoría de la evo-lución y las ciencias de la conducta, la evolución de la mente, el cerebro y la inteligencia, losorígenes y evolución de la conciencia, origen y genética del lenguaje y la teoría de la mentecomo módulo cerebral evolutivo. Mientras la segunda parte, que titulan evolucionismo y psi-copatología, la componen otros seis capítulos en los que se abordan la ansiedad y depresióncomo extremo de reacciones adaptativas, la teoría de la competición social y los trastornos afec-tivos, los trastornos de la personalidad, las drogas y las drogodependencias desde la perspecti-va evolucionista, la esquizofrenia y el proceso de especiación del homo sapiens y la enferme-dad de Alzheimer como enfermedad exclusivamente humana.

Al finalizar el libro, el lector habrá tenido ocasión de seguir una completa puesta al día delas aportaciones de las teorías evolucionistas a la psicología y la psicopatología y de recibir unapropuesta para contemplar la mente, los procesos mentales y la enfermedad mental desde unprisma diferente, que no pretende sustituir las aportaciones de otros enfoques sino integrarlasen una visión de conjunto donde la teoría de la evolución como base de la genética y de la neu-rociencia comparada de la oportunidad de integrar la psicología y la psiquiatría con el resto delas ciencias naturales.

Pedro Marina González

Psiquiatra

Oviedo

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REUNIONES CIENTIFICAS• “Innovar, integrar, cuestionar en salud mental”

22 Jornadas Estatales de la AEN.22 - 24 Mayo de 2008.Girona.www.ias.cat/jornadasaen/

• “Puentes y túneles en Rehabilitación Psicosocial”2 Congreso de la Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial.WAPR, European Regional Congreso.5 - 7 Junio, 2008. Bilbao. FEARP.

• “Amor e morte”VII Congreso da Asociación Galega de Saúde Mental. AGSM12 - 14 de Xuño de 2008. Pazo da Cultura. Pontevedra.www.congrega.es

• “Hacia la prevención en Salud Mental”XI Jornadas Reg. A. Castellano Manchega de Neuropsiquiatría y Salud Mental.12 - 13 Junio, 2008. Guadalajara. Tfno: 949 254 477.

• “Depresión y otros trastornos mentales comunes en atención primaria”Conferencia temática. Asociación Mundial de Psiquiatría.18 - 21 Junio, 2008. Granada.www.wpa2008granada.org

• “Avances en psiquiatría de enlace y psicosomática en Europa”17 E.C. on Psychosomatic Research. 11 A. S. meeting EACLPP y 42 Congreso SociedadEspañola de Medicina Psicosomática.25 - 28 de Junio, 2008. Zaragoza.www.lubeck99.com

• 21 European College of Neuropsychofarmachology Congress30 Agosto - 3 Septiembre, 2008. Barcelona.www.ecnp.eu - www.iceo.be

• 22 European College of Neuropsychofarmachology Congress.12 - 16 Septiembre, 2009. Estambul.www.iceo.be

• “De la neuropsiquiatría a la Psicogeriatría”16 Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG).2 - 4 de Octubre de 2008. Huesca.www.sepg.es

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• “Resolución de problemas en la práctica clínica: Refractariedad terapéutica.”3 Symposium internacional en Terapéutica Psiquiátrica.16 - 17 Octubre, 2008. Barcelona.www.geyseco.com

• “Together, Creating a safe work enviroment”Internacional Conference on Workplace in the Health Sector.22 - 24 October 2008. Ámsterdam.

• 8 International Forum on Mood and Anxiety Disorders12 - 14 Noviembre, 2008. Viena.www.aim-internationalgroup.com

• “Psicopatología psicoanalítica: Narciso y Edipo en los escenarios del psiquismo.Historia-Identidad-Alienación”VIII Jornadas Internacionales. Grupo de P. Analítica de Bilbao.14 - 15 Noviembre, 2008. Bilbao.www.gpab.org

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SUMARIO

PRESENTACIÓNCorren tiempos de Desencuentro Iñaki Markez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

ORIGINALES Y REVISIONESMarcadores biológicos en el diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares. NievesBasterreche, Mercedes Zumárraga, Aurora Arrue, M. Isabel Zamalloa,Wendy Dávila, Ricardo Dávila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Potenciación del tratamiento antidepresivo con Aripiprazol. Pablo Malo, Enrique Aragüés, MaríaEtxebeste, Luis Pacheco, Maria Estíbaliz Azkarraga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15La salud mental en las segundas generaciones de emigrantes. Miguel Marset . . . . . . . . . . . . .22Fases tempranas de Trastorno de Pánico y repercusiones en la clínica. Deirdre Sierra, MariaCarrera, Andrés Herrán, Ana Ayestarán, María Luz Ramírez,Beatriz Rodríguez, Fernando Hoyuela, Oscar Fernández, Alfonso Higuera, José Luis Vázquez 32Esquizofrenia: del género a la diferencia. Juan de Dios Molina, S. González, M. Cuartero, N.Parga, C. Andrade, H. Blasco, I. Lerma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Estudio de factores relacionados con la integración social en personascon enfermedad mental. Olga Carrasco y Daniel Navarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48¿Qué pasa cuando los inmigrantes rompen las normas?. Cristina Visiers . . . . . . . . . . . . . . . . .61

PARA LA REFLEXIÓNLo sociocultural y lo sanitario según algunos aspectos de la poblacióninmigrante atendida en la psiquiatría comunitaria de Álava. J. I. Zuazo, A. Etxebeste . . . . . . . . .66Examinar a un examen (un comentario bienintencionadosobre la OPE de Psiquiatría, 2007). Juan Medrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85La Ley de Dependencia y las personas con enfermedad mental:Apuntes desde la Salud Mental Extrahospitalaria. Marian Larrinaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .892008: SMEB. Ander Retolaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

METÁLOGOSTeoría del ciclo del óxido nítrico: ¿explicará el Síndrome de la Fatiga Crónica,la Fibromialgia y otras “enfermedades inexplicadas”?. Entrevista con el Dr. Martín L. Pall . . . . .99

FORMACIÓN CONTINUADAFormación Continuada en Psiquiatría Clínica: Autoevaluación razonada(Trastornos de Ansiedad, II). Michel Salazar, Concha Peralta, Javier Pastor . . . . . . . . . . . . . . .103

HISTORIAUribe Costa en un decenio tormentoso.Génesis y evolución de un reto asistencial. José Guimón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

ACTUALIZACIONESCartas a un aprendiz de brujo de Daniel Padró Moreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

AGENDAPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Norte de Salud MentalVolumen VII nº 30 (Febrero 2008)

SUMARIO

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ARTÍCULOS ORIGINALES

El counselling: un arte, una técnica, un modo de vivirla relación con los pacientesHernán Cancio, Raquel Serrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Refundar la Terapia de Conducta:Una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso (ACT)José M. García Montes, Marino Pérez Álvarez, Rubén Fernández García . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

El modelo neerlandés de terapia breve. Preliminaresa una investigaciónBegoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Psicoterapia de grupo sistémica: una propuestaAndrés Cabero Álvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Psicoterapia y frivolidadFrancisco Estévez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

INFORMES

Declaración de Brasilia sobre las Políticas Públicas en Alcohol . . . . . . . . . . 61

RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Cuadernos de Psiquiatria ComunitariaVolumen 7 - nº 1 - 2007

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NORMAS DE PUBLICACIÓNCuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversos temas de psi-

quiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla con la colaboración de reconoci-dos profesionales en dichas materias.

REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en unapágina independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden, los siguientes datos: título del artículo (en españole inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el título profesional, centro de trabajo, di-rección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional que se estime ne-cesaria.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos origina-les se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos, resultados y conclu-siones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las que figuranen el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tanto el resumen como las palabras clave sepresentarán en catellano e inglés.

3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente en aparta-dos según el siguiente esquema:

3. 1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la informa-ción imprescindible para comprender el texto que sigue.

3. 2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es) donde seha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios de inclusión y ex-clusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y los mé-todos estadísticos empleados, descritos con detalle.

3. 4. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada por tablaso figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicaciones breves.

3. 4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado, desta-cando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares, su aplicación prác-tica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.

4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entidadesque hayan colaborado en la realización del trabajo.

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5. Referencias bibliográficas (normas Vancouver): se ordenarán y numerarán de forma corre-lativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre parénte-sis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunquese pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicación personal». Los artículosaceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión «(en prensa) » tras el nombre dela publicación. En caso de ser varios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y sise supera este número, se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sinotro signo de puntuación que una coma separando cada autor y un punto final, antes de pasar altítulo.

6. Tablas y figuras: presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente según su orden dereferencia en el texto en cifras arábigas (tabla x, figura x), con el título y una explicación al pie decualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o figura por hoja.

PROCESO DE EDICIÓN

El autor remitirá una copia de ka versión definitiva en un disquete de 3,5’’ (versión compatibleIBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanografiado a doble espacio en hojasDIN A4 (210 x 297 mm) numeradas correlativamente. Los manuscritos se remitirán a Cuadernosde Psiquiatría Comunitaria (Carretera de Rubín, s/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción sereserva el derecho de realizar las modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajosaceptados para publicación.

Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritospresentados para publicaciones en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61 (3):239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.

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ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍA YSALUD MENTAL

Profesionales de Salud Mental(Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría)

La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y está forma-da por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma del Principado deAsturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Entre sus ac-tividades destacan:

• Desarrollo de actividades docentes a través de “La Escuela de Salud Mental de la A.E.N.”(Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría y Salud Mental”.

• Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratuita-mente a los miembros de la Asociación Asturiana.

• Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de per-iodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la AsociaciónAsturiana.

• Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje “CarmenFernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mental nacionales yextranjeros.

• Premio “Julia Menendez de LLano” al mejor poster presentado en las JornadasAsturianas de Salud Mental.

• Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octubrede cada año.

• Foros, Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional y científica.

Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud MentalCarretera de Rubín, S/N

33011 Oviedo

aenasturias@hotmail.comwww.aen.es

SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental)

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profesional de la Salud Mental, con título de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

que desempeña en (centro de trabajo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. P. . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITA:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación Asturiana deNeuropsiquiatría y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los miembros:

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(Firma de los dos miembros)

Firma:

Fecha . . . . . . / . . . . . . / . . . . . .

Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de laAsociación. La suscripción de la Revista de la A.E.N y de Cuadernos de Psiquiatría Comunitariaestá incluida en la cuota de asociado.

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Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Muy Sres. míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros elimporte de la suscripción anual a la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Firma