Colonoscopia Tac

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    28-Dec-2015
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  • DDiagniagnsticostico

  • capcaptulo Itulo I

    Colonoscopia Virtual: nuevas tecnologias.

    Roberto G. Castiglioni. Introduccin

    El cncer colorrectal tiene una alta incidencia en el mundo occidental, siendo el segundo en frecuencia dentro de los rganos internos y est vinculado con frecuencia en su origen a los adenomas. (1-2-3) Los plipos adenomatosos mayores de 10 mm tienen

  • riesgo de transformacin maligna en un 10 % y los menores de 10 mm en e1 1%, motivo por el cual un control adecuado de estas lesiones, reduce significativamente la posibilidad de malignizacin. (4-5) Sabemos que el diagnstico precoz del carcinoma mejora su pronstico y en el caso de los adenomas, su tratamiento es hoy nuestra mejor arma para disminuir la incidencia de los primeros. (4-5-6) Los conceptos de diagnstico precoz y desarrollo de la endoscopa estn ntimamente relacionados. (4-5-6-7) El objeto de esta comunicacin, es presentar nuestra experiencia sobre un nuevo procedimiento no invasivo para el diagnstico de la patologa colorrectal, la colonoscopa virtual. La colonoscopa virtual aparece como una nueva modalidad diagnstica no invasiva y de rpida realizacin en la evaluacin de patologa colorrectal (8). Este mtodo permite detectar la presencia de plipos as como tambin de carcinomas avanzados, adems de patologa extracolnica.

    Desarrollaremos los detalles de este nuevo procedimiento, su evolucin, indicaciones y resultados, luego de cinco aos de experiencia, que comenz en marzo de 1998. A la fecha efectuamos ms de 800 colonoscop as virtuales. Evolucin de la Endoscopa Se ha dicho con insistencia, que los cambios tecnolgicos han hecho progresar a la humanidad en los ltimos cincuenta aos, ms que en toda su historia. La endoscopa digestiva es un buen ejemplo de ello. El ms antiguo precursor del rectoscopio que conocemos, data del ao 79 a. C. son valvas para exploraci n rectal y vaginal halladas en las ruinas de Pompeya. Por ms de veinte siglos, no se registraron avances significativos en la materia, hasta que a fines del siglo XIX y principios del XX, se presentan los primeros rectosigmoidoscopios, como el de Desormeaux, con iluminaci n proximal que provea una lmpara alimentada con Trementina. Por las siguientes dcadas, el equipamiento present mejoras tcnicas pero siempre limitando la observacin directa al pi del colon sigmoideo. Por ms de 2000 aos, el progreso permiti llevar la visin directa del tracto digestivo inferior desde el recto inferior al pi del colon sigmoideo, o sea apenas 20 centmetros. ) Recin en la dcada del 60, se produce una verdadera revolucin en la endoscopa con la presentacin del equipamiento flexible. A partir de all y en apenas 40 aos, los cambios se suceden en forma vertiginosa, los endoscopios se perfeccionan, se hacen ms delgados, con mayor flexibilidad y movilidad hasta la aparicin del sistema de videoendoscopa, ms recientemente la colonoscopa magnificada y con la adaptacin de la ecografa a los colonoscopios, nace la ecografa transendoscpica.

    En el campo de la documentacin de imgenes, la evolucin se inicia desde las cmaras fotogrficas adosadas al cabezal del endoscopio a las cintas de vdeo o el video-printer y ms recientemente, el procesamiento digital de imgenes, sistema que adoptamos desde 1996.

  • La colonoscopa es hoy el mtodo de eleccin para el diagnstico de la patologa colorrectal, en manos experimentadas, tiene un bajo ndice de complicaciones y confiabilidad en sus resultados. Sin embargo, la colonoscopa total sin perder su caracterstica de procedimiento ambulatorio, requiere habitualmente apoyo anestsico, con el consecuente incremento en los costos, adems la colonoscopa tiene zonas ciegas y el dolicocolon o ciertas patologas como las estenosis que suele provocar la enfermedad diverticular de grado severo impiden completar el examen. (1-3-5-7-8-9)

    tica y Nuevas Tecnologas La aparicin vertiginosa de nuevas tecnolog as y procedimientos, trae aparejado a quienes nos desempeamos en medicina asistencial, un conflicto tico para su aplicacin. Estos nuevos estudios, estn sustentados con frecuencia en una experiencia clnica escasa, pero con una alta presi n para imponer su uso por parte de las empresas fabricantes, que no limitan la promocin al campo mdico, sino que tambin han alcanzado a los medios masivos de comunicacin, lo que los pone al alcance del paciente y sus familiares. Esto suma un nuevo factor de presin en nuestro accionar. Si a estos factores les sumamos la egolatra del mdico, seducido con la idea de ser el primero en aplicar un determinado procedimientos, el resultado puede ser una mezcla explosiva de improvisacin, inexperiencia y aumento desmedido de costos, en un presupuesto, que en el rea salud, tiene valores en continuo descenso. Frente a esa situacin, solo cabe una conducta tica, investigar, mediante toda la informacin independiente disponible, las indicaciones y resultados del procedimiento, analizar sus costos en relacin con los estudios disponibles y solo si esta evaluacin lo hace aconsejable, iniciar la experiencia personal. Nuevas Tecnologas en Coloproctologa Analizaremos brevemente otros procedimientos de aplicacin reciente en nuestra especialidad, con nuestra experiencia y la de centros con los que tenemos contacto y actividades comunes para resumir nuestras conclusiones en cuanto a indicaciones y resultados. 1- PROCESAMIENTO DIGITAL DE IMGENES Desde fines de 1996, incorporamos al sistema de videocolonoscopa, un programa informtico que posibilita el almacenaje en una computadora personal de los estudios efectuados tanto para la elaboracin de informes como para la utilizacin posterior de los datos e imgenes acumuladas con fines cientficos y docentes. (6) En la actualidad, superamos los 3.000 exmenes, lo que equivale a un archivo iconogrfico de 12.000 imgenes. La introduccin de la informtica en la videoendoscopa, permite mejorar y complementar las prestaciones de la unidad de video. Comparados con los sistemas habitualmente utilizados, la grabacin en cintas de vdeo y el sistema de Video printer, presenta las siguientes ventajas: Se obtiene una mejora notable en la calidad de imgenes obtenidas y en la presentacin

  • de informes. A diferencia de los otros sistemas, permite obtener copias, en caso de prdida, de una

    manera sencilla. Soluciona el problema del espacio para el archivo de informes con imgenes de los

    estudios efectuados. Costo sensiblemente menor que las otras dos alternativas anteriormente disponibles. Nos ha significado un cambio fundamental en la funcin docente, virtualmente toda la

    patologa endoscpica colorrectal, est disponible para su utilizacin de una manera sencilla y rpida.

    Nos ha sido de gran utilidad para la valoracin evolutiva de ciertas patologas inflamatorias como la colitis ulcerosa o la enfermedad diverticular en los exmenes de control transformando una impresin subjetiva en algo objetivo.

    En los procedimientos teraputicos como la polipectoma endoscpica, documenta el procedimiento paso a paso, certificando la ausencia de complicaciones inmediatas como la hemorragia.

    2- COLONOSCOPA MAGNIFICADA Y CROMOCOLONOSCOPA La intencin de poder llegar al diagnstico precoz de las lesiones malignas, despert el inters en las pequeas neoplasias colorrectales y en todas aquellas lesiones precancerosas con zonas de displasia, pequeos plipos planos (Flat adenoma), lesiones ulceradas de la mucosa y las displasias en la colitis ulcerosa entre otras. Los avances en los mtodos de estudios endoscpicos nos permiten actualmente significativos cambios en el diagnstico precoz de las lesiones de la mucosa. En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo mtodo denominado colonoscopa magnificada, que con el agregado de la cromoendoscopa, promete posibilidades diagnsticas realmente sorprendentes. La colonoscopa magnificada nos permite observar imgenes de la superficie mucosa que se puede ampliar 40, 60 y 100 veces. La cromoendoscopa consiste en teir la mucosa durante el estudio endoscpico esparciendo un colorante, como el ndigo carmn en dilucin al 0,4%, a travs del canal del endoscopio. El colorante cubre la mucosa y utilizando la magnificacin, permite resaltar pequeas anomalas en su estructura con un grado de certeza cercano al histolgico. Existen distintos patrones, como el normal de la mucosa teida, el que se observan en los plipos hiperplsicos o en los adenomas con distintos grados de displasia y en el cncer invasor. La ampliacin de las imgenes asociada a la tincin de la mucosa colnica ha descubierto un nuevo mundo de imgenes que nos permiten apreciar zonas de la mucosa con displasias y adenomas planos que la colonoscopa o videocolonoscopa convencional no permitan observar. 3- ECOGRAFA TRANSENDOSCPICA La conjuncin de la endoscopa y la ecografa ha permitido el desarrollo de una nueva modalidad diagnstica: la ecoendoscopa o ecografa transendoscpica.

  • Las sondas transendoscpicas, si bien tienen una limitacin en la profundidad del estudio, que dificulta sobre todo el diagnstico de las adenomegalias peritumorales, permite por su alta frecuencia de trabajo, una mejor resolucin proximal. Al no existir un baln con agua en su extremo, las lesiones pequeas no son comprimidas. Debido al pequeo dimetro que permite su introduccin por el canal del endoscopio, no tiene limitaciones mayores para avanzar por las estenosis. Existen transductores de 20, 15 y 12 MHZ. Cuanto mayor es la frecuencia, mayor es la resolucin proximal y menor la penetracin. No es necesario reexaminar al paciente en una segunda oportunidad, ya que la sonda sonogrfica puede ser introducida por el canal de un endoscopio convencional. La posibilidad de diagnosticar una lesin por videoendos