DDiagniagnóósticostico

capcapíítulo Itulo I

Colonoscopia Virtual: nuevas tecnologias.

Roberto G. Castiglioni. Introducción

El cáncer colorrectal tiene una alta incidencia en el mundo occidental, siendo el segundo en frecuencia dentro de los órganos internos y está vinculado con frecuencia en su origen a los adenomas. (1-2-3) Los pólipos adenomatosos mayores de 10 mm tienen

riesgo de transformación maligna en un 10 % y los menores de 10 mm en e1 1%, motivo por el cual un control adecuado de estas lesiones, reduce significativamente la posibilidad de malignización. (4-5) Sabemos que el diagnóstico precoz del carcinoma mejora su pronóstico y en el caso de los adenomas, su tratamiento es hoy nuestra mejor arma para disminuir la incidencia de los primeros. (4-5-6) Los conceptos de diagnóstico precoz y desarrollo de la endoscopía están íntimamente relacionados. (4-5-6-7) El objeto de esta comunicación, es presentar nuestra experiencia sobre un nuevo procedimiento no invasivo para el diagnóstico de la patología colorrectal, la colonoscopía virtual. La colonoscopía virtual aparece como una nueva modalidad diagnóstica no invasiva y de rápida realización en la evaluación de patología colorrectal (8). Este método permite detectar la presencia de pólipos así como también de carcinomas avanzados, además de patología extracolónica.

Desarrollaremos los detalles de este nuevo procedimiento, su evolución, indicaciones y resultados, luego de cinco años de experiencia, que comenzó en marzo de 1998. A la fecha efectuamos más de 800 colonoscop ías virtuales. Evolución de la Endoscopía Se ha dicho con insistencia, que los cambios tecnológicos han hecho progresar a la humanidad en los últimos cincuenta años, más que en toda su historia. La endoscopía digestiva es un buen ejemplo de ello. El más antiguo precursor del rectoscopio que conocemos, data del año 79 a. C. son valvas para exploraci ón rectal y vaginal halladas en las ruinas de Pompeya. Por más de veinte siglos, no se registraron avances significativos en la materia, hasta que a fines del siglo XIX y principios del XX, se presentan los primeros rectosigmoidoscopios, como el de Desormeaux, con iluminaci ón proximal que proveía una lámpara alimentada con Trementina. Por las siguientes décadas, el equipamiento presentó mejoras técnicas pero siempre limitando la observación directa al pié del colon sigmoideo. Por más de 2000 años, el progreso permitió llevar la visión directa del tracto digestivo inferior desde el recto inferior al pié del colon sigmoideo, o sea apenas 20 centímetros. ) Recién en la década del 60, se produce una verdadera revolución en la endoscopía con la presentación del equipamiento flexible. A partir de allí y en apenas 40 años, los cambios se suceden en forma vertiginosa, los endoscopios se perfeccionan, se hacen más delgados, con mayor flexibilidad y movilidad hasta la aparición del sistema de videoendoscopía, más recientemente la colonoscopía magnificada y con la adaptación de la ecografía a los colonoscopios, nace la ecografía transendoscópica.

En el campo de la documentación de imágenes, la evolución se inicia desde las cámaras fotográficas adosadas al cabezal del endoscopio a las cintas de vídeo o el video-printer y más recientemente, el procesamiento digital de imágenes, sistema que adoptamos desde 1996.

La colonoscopía es hoy el método de elección para el diagnóstico de la patología colorrectal, en manos experimentadas, tiene un bajo índice de complicaciones y confiabilidad en sus resultados. Sin embargo, la colonoscopía total sin perder su característica de procedimiento ambulatorio, requiere habitualmente apoyo anestésico, con el consecuente incremento en los costos, además la colonoscopía tiene zonas “ciegas” y el dolicocolon o ciertas patologías como las estenosis que suele provocar la enfermedad diverticular de grado severo impiden completar el examen. (1-3-5-7-8-9)

Ética y Nuevas Tecnologías La aparición vertiginosa de nuevas tecnolog ías y procedimientos, trae aparejado a quienes nos desempeñamos en medicina asistencial, un conflicto ético para su aplicación. Estos nuevos estudios, están sustentados con frecuencia en una experiencia clínica escasa, pero con una alta presi ón para imponer su uso por parte de las empresas fabricantes, que no limitan la promoción al campo médico, sino que también han alcanzado a los medios masivos de comunicación, lo que los pone al alcance del paciente y sus familiares. Esto suma un nuevo factor de presión en nuestro accionar. Si a estos factores les sumamos la egolatría del médico, seducido con la idea de ser el primero en aplicar un determinado procedimientos, el resultado puede ser una mezcla explosiva de improvisación, inexperiencia y aumento desmedido de costos, en un presupuesto, que en el área salud, tiene valores en continuo descenso. Frente a esa situación, solo cabe una conducta ética, investigar, mediante toda la información independiente disponible, las indicaciones y resultados del procedimiento, analizar sus costos en relación con los estudios disponibles y solo si esta evaluación lo hace aconsejable, iniciar la experiencia personal. Nuevas Tecnologías en Coloproctología Analizaremos brevemente otros procedimientos de aplicación reciente en nuestra especialidad, con nuestra experiencia y la de centros con los que tenemos contacto y actividades comunes para resumir nuestras conclusiones en cuanto a indicaciones y resultados. 1- PROCESAMIENTO DIGITAL DE IMÁGENES Desde fines de 1996, incorporamos al sistema de videocolonoscopía, un programa informático que posibilita el almacenaje en una computadora personal de los estudios efectuados tanto para la elaboración de informes como para la utilización posterior de los datos e imágenes acumuladas con fines científicos y docentes. (6) En la actualidad, superamos los 3.000 exámenes, lo que equivale a un archivo iconográfico de 12.000 imágenes. La introducción de la informática en la videoendoscopía, permite mejorar y complementar las prestaciones de la unidad de video. Comparados con los sistemas habitualmente utilizados, la grabación en cintas de vídeo y el sistema de “Video printer”, presenta las siguientes ventajas: ü Se obtiene una mejora notable en la calidad de imágenes obtenidas y en la presentación

de informes. ü A diferencia de los otros sistemas, permite obtener copias, en caso de pérdida, de una

manera sencilla. ü Soluciona el problema del espacio para el archivo de informes con imágenes de los

estudios efectuados. ü Costo sensiblemente menor que las otras dos alternativas anteriormente disponibles. ü Nos ha significado un cambio fundamental en la función docente, virtualmente toda la

patología endoscópica colorrectal, está disponible para su utilización de una manera sencilla y rápida.

ü Nos ha sido de gran utilidad para la valoración evolutiva de ciertas patologías inflamatorias como la colitis ulcerosa o la enfermedad diverticular en los exámenes de control transformando una impresión subjetiva en algo objetivo.

ü En los procedimientos terapéuticos como la polipectomía endoscópica, documenta el procedimiento paso a paso, certificando la ausencia de complicaciones inmediatas como la hemorragia.

2- COLONOSCOPÍA MAGNIFICADA Y CROMOCOLONOSCOPÍA La intención de poder llegar al diagnóstico precoz de las lesiones malignas, despertó el interés en las pequeñas neoplasias colorrectales y en todas aquellas lesiones precancerosas con zonas de displasia, pequeños pólipos planos (Flat adenoma), lesiones ulceradas de la mucosa y las displasias en la colitis ulcerosa entre otras. Los avances en los métodos de estudios endoscópicos nos permiten actualmente significativos cambios en el diagnóstico precoz de las lesiones de la mucosa. En los últimos años se ha desarrollado un nuevo método denominado colonoscopía magnificada, que con el agregado de la cromoendoscopía, promete posibilidades diagnósticas realmente sorprendentes. La colonoscopía magnificada nos permite observar imágenes de la superficie mucosa que se puede ampliar 40, 60 y 100 veces. La cromoendoscopía consiste en teñir la mucosa durante el estudio endoscópico esparciendo un colorante, como el índigo carmín en dilución al 0,4%, a través del canal del endoscopio. El colorante cubre la mucosa y utilizando la magnificación, permite resaltar pequeñas anomalías en su estructura con un grado de certeza cercano al histológico. Existen distintos patrones, como el normal de la mucosa teñida, el que se observan en los pólipos hiperplásicos o en los adenomas con distintos grados de displasia y en el cáncer invasor. La ampliación de las imágenes asociada a la tinción de la mucosa colónica ha descubierto un nuevo mundo de imágenes que nos permiten apreciar zonas de la mucosa con displasias y adenomas planos que la colonoscopía o videocolonoscopía convencional no permitían observar. 3- ECOGRAFÍA TRANSENDOSCÓPICA La conjunción de la endoscopía y la ecografía ha permitido el desarrollo de una nueva modalidad diagnóstica: la ecoendoscopía o ecografía transendoscópica.

Las sondas transendoscópicas, si bien tienen una limitación en la profundidad del estudio, que dificulta sobre todo el diagnóstico de las adenomegalias peritumorales, permite por su alta frecuencia de trabajo, una mejor resolución proximal. Al no existir un balón con agua en su extremo, las lesiones pequeñas no son comprimidas. Debido al pequeño diámetro que permite su introducción por el canal del endoscopio, no tiene limitaciones mayores para avanzar por las estenosis. Existen transductores de 20, 15 y 12 MHZ. Cuanto mayor es la frecuencia, mayor es la resolución proximal y menor la penetración. No es necesario reexaminar al paciente en una segunda oportunidad, ya que la sonda sonográfica puede ser introducida por el canal de un endoscopio convencional. La posibilidad de diagnosticar una lesión por videoendoscopía, documentar la imagen, biopsiarla y estadificarla mediante ecografía y eventualmente tratarla endoscopicamente en un mismo acto, abre un campo apasionante en la patología colorrectal. (Figura 1) Colonoscopía Virtual - Definición

Definimos a la colonoscopía virtual como un estudio endoscópico del colon que se realiza a través de un procedimiento de tomografía computada, que por medio de un programa informático específico, permite efectuar distintas reconstrucciones del colon y recto, para luego ingresar visualmente por dentro y navegar por su luz. (7-8-10) EN LAS REVISTAS INTERNACIONALES DE RADIOLOGÍA Y GASTROENTEROLOGÍA, COMIENZAN A CONOCERSE A PARTIR DE FINES DE 1995 Y DURANTE 1996 Y 1997, LAS PRIMERAS COMUNICACIONES SOBRE UN NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES ELEVADAS COLORRECTALES QUE PRONTO SE DENOMINARÍA “COLONOSCOPÍA VIRTUAL”. HARA, JOHNSON, REED, VINING Y FERRUCCI SON ENTRE OTROS SUS AUTORES. (11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21) Comenzamos nuestra experiencia en marzo de 1998. ¿En Qué Consiste La Colonoscopía Virtual? Es un procedimiento de tomografía computada de abdomen y pelvis, en donde la información obtenida es volumétrica, con lo cual posteriormente es posible realizar las distintas reconstrucciones y finalmente la colonoscopía virtual propiamente dicha con navegación endoluminal. (22) Requiere una preparación de limpieza intestinal similar a una colonoscopía convencional, la administración previa de un antiespasmódico y la aplicación de una pequeña cantidad de aire a través del ano para distender las paredes del colon, evitando que pase a través de la válvula ileocecal. No se utilizan anestésicos ni medios de contraste, lo que obvia riesgos y problemas alérgicos. La importancia de una correcta preparación intestinal, se fundamente en que el contenido propio puede simular lesiones o hacerla pasar desapercibida. (7-8-10)

Las adquisiciones se efectúan en inspiración profunda y apnea en dos posiciones, supina y prona. El cambio de posición, permite el desplazamiento de la mínima cantidad de líquido que pudiera quedar en el intestino y observar toda su superficie, mejorando los resultados. (23-24) Las imágenes obtenidas pasan luego a una estación de trabajo, donde son examinadas como una tomografía convencional, lo que permite el diagnóstico de lesiones extracolónicas y eventuales signos de extensión de lesiones primitivas del colon y recto. Luego son reprocesadas con un programa informático específico y evaluadas en tres formas diferentes. ü Evaluación bidimensional con ventana pulmonar. ü Reconstrucciones 3D, 4D y “Target volume”. ü Colonoscopía virtual. 1. Evaluación bidimensional con ventana pulmonar Permite la búsqueda de lesiones sobre los cortes axiales y permite la orientación topográfica para enfatizar la localización en las otras dos formas de evaluación. (Figura 2) 2. Reconstrucciones tridimensionales Con ventana ósea: brinda información grosera sobre la morfología externa de las regiones estudiadas. ( Figura 3) Con ventana de transparencias: también denominada 4D, obtiene imágenes similares a las de un colon por enema con doble contraste en forma panorámica, pero con la ventaja de poder localizarlas por región y en distintas incidencias. ( Figura 4) Reconstrucción 4D con “Target Volume”: permite obtener imágenes tridimensionales en sectores determinados para confirmar patología sospechada por las otras formas de evaluación. (Figura 5) 3. Colonoscopía virtual Es una película de navegación endoluminal, denominada “viajero”. Es creada por el programa informático y permite insertar los pequeños pasos de cada reconstrucción hasta configurar un “viaje” a través de la luz intestinal. (Figura 6) El diagnóstico, se obtiene del análisis de todas las formas de reconstrucción, lo que permite aumentar la sensibilidad y especificidad del procedimiento y el análisis de todo el marco colónico en el 100% de los casos. (25-26-27-28-29) (Figura 7) Diagnóstico en Colonoscopía Virtual Las posibilidades diagnósticas del procedimiento, se resumen en el cuadro siguiente. (11-17-22-25-28-30-31)

COLONOSCOPÍA VIRTUAL

Intraluminal: Masa Tumoral (Figura 8) Pólipos (Figura 9)

Detecta Patología Extraluminal: Compromiso de grasa adyacente

Ganglios regionales

Adenopatías retroperitonales Metástasis Hepáticas Lesiones extracolónicas

De esta manera, no solamente se diagnostica una lesión, sino que también se realiza su estadificación y la presencia de lesiones sincrónicas, colaborando a determinar las posibilidades terapéuticas. La característica más importante de este método, a diferencia de los procedimientos convencionales es su caracter ística de no invasivo. A través de las reconstrucciones tridimensionales, se envía al médico una información de la distancia aproximada desde el ano a la zona patológica. El informe consta de tres partes, una parte escrita donde se detallan los datos del paciente, las características técnicas del examen efectuado y sus hallazgos, las placas con las reconstrucciones colorrectales y un disco compacto con las imágenes incluida la colonoscopía virtual propiamente dicha. Curva de Aprendizaje en Colonoscopía Virtual Nos pareció prudente comenzar nuestra experiencia con pacientes con patología comprobada por endoscopía para poder comparar las imágenes obtenidas mediante procedimientos diferentes. Previamente, los médicos del departamento de tomografía, se capacitaron en imágenes reales, utilizando el archivo de imágenes digitalizadas de videocolonoscopía comentado anteriormente y los que efectuamos videocolonoscopía, nos capacitamos en tomografía computada. Los primeros informes, fueron efectuados en forma conjunta por los profesionales de ambos departamentos, aprovechando la experiencia previa en interpretación de imágenes de videocolonoscopía y tomografía computada. El sistema se implementó efectuando el estudio virtual inmediatamente después de la colonoscopía, para aprovechar la preparación y disminuir las molestias a los pacientes La incorporación al algoritmo diagnóstico, evolucionó a través de cuatro fases. ü Primera fase: comprendió 40 casos en pacientes con videocolonoscop ía previa informada a quien efectuaba el estudio virtual, para establecer el correlato de los hallazgos de ambos procedimientos. (7-8) ü Segunda fase: se efectuó un estudio prospectivo ciego de 70 casos. A los pacientes se le efectuaron ambos procedimientos, el informe de la colonoscopía virtual fue enviado al Departamento de Endoscopía Digestiva para comparar resultados y determinar así sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. (10-22-28) ü Tercera fase: incorporación al algoritmo diagnóstico, se efectuaron 350 estudios. Simultáneamente, se efectuaron distintos estudios complementarios como evaluación por más de un observador, información en posición supina versus prona, comienzo de la experiencia en pediatría, etcétera. (24-29-30-31-32-33-34)

ü Cuarta fase: mejora tecnológica, desde octubre de 2001, los estudios se comienzan a efectuar con un nuevo tomógrafo del tipo “Multislice”. (35-36-37) Como quedó expresado, a la fecha se superaron los 800 exámenes. Evolución Tecnológica en Colonoscopía Virtual Comenzamos nuestra experiencia con un tomógrafo helicoidal, a partir de octubre de 2001, comenzamos a utilizar un nuevo equipamiento, de última generación, que se denominan del tipo “Multislice”.

Analizaremos las caracter ísticas técnicas de este equipamiento y su aplicación práctica en la captura de imágenes con su posterior reprocesamiento para obtener el examen completo de colonoscopía virtual. La generación de imágenes en un tomógrafo se genera porque el tubo de rayos X emite su señal mientras rota alrededor del paciente, en el lado opuesto el detector, que rota sincrónicamente con el movimiento del tubo, registra la radiación que ha pasado a través del paciente en cada vuelta del “gantry”. Los primeros equipos con tecnología “Multislice” fueron presentados en 1998, se diferencian básicamente de los tomógrafos helicoidales anteriormente utilizados en que en vez de una sola fila de detectores posee varias. Las principales diferencias con los tomógrafos helicoidales convencionales son:

1. Software específico: llamado Sure Start, realiza la adquisición en forma automática cuando el contraste alcanza el pico de realce vascular, por lo que requiere menores volúmenes de contraste para evaluar una misma región, si bien esta función no se utiliza en colonoscopía virtual, es útil para prestaciones que utilizan contraste.

2. Puede modificar el espesor de corte de las imágenes reconstruidas. 3. Pitch: puede ser incrementado a 4, lo que reduce los tiempos de adquisición. 4. Proporción de la adquisición de imagen: también conocido por su sigla PAI, es el

número de imágenes que son adquiridas por segundo, con la reducción del tiempo de rotación del “gantry”, de 1 a 0,5 segundos, y como pueden adquirir 4 imágenes por rotación, elevan el PAI a 8. Refleja la fuerza potencial del equipo y reduce los tiempos de adquisición.

5. Cortes: los puede realizar desde 1 mm. La superposición de información entre imágenes, también conocido como “overlapping”, permite detectar lesiones más pequeñas y posteriormente reconstruirlas de manera isotrópica, es decir sin pérdida de definición con respecto a las imágenes axiales.

6. Detectores: como quedó expresado, son quienes registran la radiación que pasa a través del paciente, en el caso de los tomógrafos “Multislice”, en vez de una fila, poseen varias. Existen tres tipos de detectores: fijos, híbridos y adaptativos. ü FIJOS: Tienen un grupo de pequeños detectores de 1,25 mm de espesor, el

espesor de las imágenes se define por la colimación de rayos X con la selección y unión de las filas de detectores, así pueden obtenerse 4 cortes de 1,25 mm o unir dos filas obteniendo un corte de 2,5, unir 3 obteniendo un corte de 3,75 mm o 4 filas para tener como resultado un corte de 5 mm.

ü HÍBRIDOS: funcionan con 4 detectores centrales de 0,5 mm de espesor y 15

detectores periféricos por lado de 1 mm de espesor. ü ADAPTATIVOS: es el de nuestro equipamiento, consiste en un conjunto de 4

filas de detectores, los dos centrales son de espesor variable y están compuestos, de dentro afuera por uno de 0,5 mm, dos de 1 mm y uno de 2,5 mm y las dos filas de detectores laterales de 5 mm. Esta configuración, se basa en que la proyección del rayo X crea un ángulo de cono, de tal manera que los detectores centrales lo reciben en forma perpendicular y los periféricos en un ángulo variable resultando así más efectivos cuando la estructura a documentar es más ancha que la fila de detectores.

7. Períodos de apnea: requiere menores tiempos de apnea, además al capturar imágenes más rápido, disminuye los artefactos por movimiento.

8. Dosis de radiación: en este tipo de tomógrafos con detectores múltiples, se conforma un espacio entre cada uno de ellos, conocido como espacio ínterdetector, la radiación que cae en estos espacios, se descarta y no contribuye a la generación de imágenes. La radiación disminuye por dos factores, menor intensidad y menor tiempo de exposición.

Analizaremos comparativamente las diferencias entre ambos equipamientos y su aplicación práctica en colonoscopía virtual.

1. FORMACIÓN DE IMÁGENES

Consideraciones: La mayor velocidad de adquisición, determina menores tiempos de apnea, lo que facilita el estudio en ancianos y niños, disminuyendo la necesidad de estudios bajo anestesia y en aquellos en que es imprescindible, disminuye su duración.

2. TIEMPO DE REPROCESO DE IMÁGENES

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE

FILAS DE DETECTORES 1 4

IMÁGENES POR ROTACIÓN 1 4

ROTACIÓN POR SEGUNDO 1 2

IMÁGENES POR SEGUNDO 1 8

TIEMPO DE ADQUISICIÓN 50 a 60 SEGUNDOS 20 a 30 SEGUNDOS

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE

TIEMPO POR ADQUISICIÓN 25 a 30 MINUTOS 5 a 7 MINUTOS TIEMPO TOTAL DEL ESTUDIO

60 MINUTOS 15 MINUTOS

Consideraciones: El menor tiempo total hace más confortable el examen.

3. CARACTERÍSTICAS DE LOS CORTES

Consideraciones: Si bien el tomógrafo helicoidal tiene capacidad para efectuar cortes desde 1 mm, la experiencia indicó que con los cortes más delgados se generaban falsas imágenes. Actualmente utilizamos cortes de 2,5 mm de espesor para mejorar la resolución espacial.

4. DOSIS DE RADIACIÓN

Consideraciones: la disminución de la dosis de radiaciones, adquiere mayor importancia para aquellos pacientes que deben ser sometidos a múltiples exámenes.

5. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Consideraciones: Nuestra experiencia, coincidente con la de otros centros, parecen indicar una mejora en la sensibilidad y especificidad del procedimiento. En resumen, el equipamiento con tecnología “Multislice”, permite reducir los tiempos tanto de captura de imágenes como de su reprocesamiento, lo que reduce la necesidad de estudios bajo anestesia en pediatría y ancianos. Además es menor la dosis de radiación para el paciente por dos factores, la emisión del equipo y el tiempo de exposición. Finalmente, permite cortes más finos, lo que debiera mejorar tanto la sensibilidad como la especificidad del procedimiento. (35-36-37) Resultados en Colonoscopía Virtual Coincidiendo con los centros que más han desarrollado este procedimiento, efectuamos periódicos trabajos para evaluar resultados. En ellos se determina no solamente sensibilidad y especificidad, valor predictivo negativo y positivo sino también, otros factores como la evaluación por un segundo observador, los resultados según la experiencia acumulada en el procedimiento, la influencia de una correcta preparación o el equipamiento utilizado. (10-11-13-14-18-22-23-24-26-29-30-31-32-33-34-36-37) La más reciente recopilación de nuestra experiencia, la volcamos en el cuadro siguiente, determinando sensibilidad y especificidad sobre 500 colonoscopías virtuales, presentadas en el simposio sobre colonoscopía virtual celebrado en Boston en 2002. (38)

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE

ESPESOR DE LOS CORTES 4 mm 2,5 mm INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN

2 mm 1,3 mm

TC HELICOIDAL TC MULTISLICE

KILOVOLTS 140 120 MILIAMPERES POR SEGUNDO

220 50

Lesiones de - de 5 mm 5 a 9 mm + de 9 mm Sensibilidad 87 % 90 % 100 %

cifras, ubican a la colonoscopía virtual, cuando se ha adquirido la experiencia suficiente, en valores comparables a la videocolonoscopía, a la que seguimos considerando como el método “patrón” en el diagnóstico de la patología colorrectal. Creemos que ambos procedimientos, no son competitivos sino complementarios. En nuestra opinión, la difusión de este procedimiento, disminuirá la indicación de colonoscopía diagnóstica, pero al aumentar el diagnóstico precoz de lesiones polipoideas, aumentará la indicación de colonoscopías terapéuticas. Simultáneamente, disminuirán tanto la indicación de las grandes resecciones quirúrgicas como la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal. Indicaciones en Colonoscopía Virtual Como quedó expresado, la colonoscopía virtual, tiene su lugar en el algoritmo diagnóstico en la patología colorrectal, en nuestra opinión, coincidente con la otros centros, (21-22-25-27-28-31-34-36-38-39-40) las principales indicaciones del procedimiento son : Ø Población asintomática de riesgo aumentado por antecedentes familiares. (Figura 10) Ø Seguimiento de pacientes asintomáticos pero con antecedentes personales que

incrementan el riesgo habitual. (Figura 11) Ø Control de colon proximal en estudios endoscópicos incompletos por dolicocolon o

estenosis benignas como la de la enfermedad diverticular. Ø Control del colon proximal postoperatorio en pacientes con estenosis anastomótica. Ø Control del colon proximal en la evaluación preoperatoria de las grandes neoplasias del

colon izquierdo que impiden la colonoscopía. (Figura 12) Ø Aplicación en pediatría, para el diagnóstico de lesiones elevadas y malformaciones

congénitas. El futuro en Colonoscopía Virtual En este tipo de procedimientos de alta tecnología y constante evolución, es difícil diferenciar la realidad de la ficción, sin embargo, analizaremos algunos protocolos en los que estamos trabajando y sus perspectivas en el futuro. Ø COLONOSCOPÍA VIRTUAL EN PEDIATRÍA La aplicación de la tecnología Multislice permite, como quedó expresado una reducción del tiempo de realización del examen y de las dosis de radiaciones. En los últimos dos años, efectuamos en proporción creciente, estudios virtuales en pediatría. Las indicaciones más frecuentes son el diagnóstico de lesiones polipoideas y el estudio de las malformaciones congénitas. (Figuras 13 y 14) La reducción del tiempo necesario para efectuar el procedimiento, hacen que, contando con una mínima cooperación del paciente, se obvie la necesidad de anestesia, además la menor dosis de radiación es una ventaja adicional, sobre todo cuando los exámenes deben repetirse para control evolutivo. Por lo expuesto, creemos que este método diagnóstico, también tiene su lugar en el algoritmo diagnóstico en pediatría. (41-42-43-44)

Especificidad 86 % 91 % 100 %

Ø LIMPIEZA ELECTRÓNICA DEL COLON Si bien la colonoscopía virtual es un procedimiento no invasivo, la preparación colónica, similar a la de la videocolonoscopía, constituye un procedimiento “invasivo”, desagradable y no exento de complicaciones. (45) Utilizamos preparación con fosfatos, que si bien obvia el problema que representa el volumen de la preparación con Polietilenglicol, tiene un sabor desagradable y un porcentaje no despreciable de preparaciones incompletas o deficientes que obligan a repetir la limpieza. Basado en el concepto de que la tomografía computada puede reconocer masas en función de su densidad, surge la idea de homogeneizar el contenido intestinal para que, mediante un reprocesamiento informático, pueda ser “sustraído” del colon, para poder luego analizar la víscera “limpia”. El procedimiento se basa en administrar proporciones variables de bario y el medio de contraste para teñir el tubo digestivo en tomografía convencional y tenemos en curso un estudio prospectivo para determinar la mejor combinación de ambos componentes y la sensibilidad y especificidad en comparación con la preparación convencional. (46) Ø COLONOSCOPÍA VIRTUAL EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Inicialmente, la colonoscopía virtual fue definida como útil en el diagnóstico de lesiones elevadas, quedando fuera de sus indicaciones, la evaluación de la patología inflamatoria, siendo el principal inconveniente la ausencia de color. Debe recordarse que el color que puede aparecer en las imágenes, se produce de una manera artificial, a través del programa informático, utilizando como base la escala de grises de la imagen original. Desde la segunda mitad del 2002, comenzamos un estudio para la evaluación de la Colitis Ulcerosa. Como en el caso de la experiencia inicial con el procedimiento, estamos trabajando en casos evaluados previamente por videocolonoscopía, a los que, aprovechando la preparación intestinal, se le efectúa a continuación el estudio virtual. La determinación de la extensión de la afección, se efectúa en base al espesor de la pared colónica y como es habitual para el procedimiento, diagnostica además lesiones elevadas, adenomas o pseudopólipos, lesiones asociadas en todo el marco colónico y alteraciones extracolónicas. Ø BIOPSIA ELECTRÓNICA DE COLON Siguiendo en concepto de la limpieza electrónica del colon, en que el procesamiento informático permite eliminar el contenido intestinal cuando este tiene una densidad homogénea, se desarrolla la idea de la biopsia electrónica de colon. Sabemos que la densidad de los tejidos que conforman un adenoma velloso, uno tubular o un adenocarcinoma son diferentes, es teóricamente posible que el programa informático pueda diferenciarlos con un grado de confiabilidad comparable al histológico. El proyecto se encuentra en estado de desarrollo, comparando estudios ya efectuados y de acuerdo a los resultados de esta evaluación preliminar, se podrá comenzar un estudio prospectivo.

Resumen y Conclusiones Nuestra experiencia en colonoscopía virtual la podemos resumir en los siguientes puntos: Ø Es un procedimiento no invasivo, de muy buen tolerancia y rápida ejecución. Ø Tiene un 100% de efectividad en cuanto a estudios completos hasta el ciego. Ø Tiene una preparación similar a la colonoscopía. Ø No utiliza medios de contraste oral ni endovenoso por lo que se obvia la posibilidad de

fenómenos alérgicos. Ø Como en la videocolonoscopía, se utiliza una premedicación con antiespasmódicos y una

inyección de aire a través del ano para distender las paredes del colon. Ø Es un procedimiento altamente operador dependiente, la interpretación de las imágenes

requiere experiencia en endoscopía y radiología. Ø En caso de hallazgo de patología tumoral, obviaría estudios complementarios de

imágenes, pues brinda información sobre estadificación. Ø La obtención de eventuales biopsias o procedimientos terapéuticos como la polipectomía,

obliga a efectuar una colonoscopía convencional. Ø Su capacidad para el diagnóstico de lesiones pequeñas, es comparable con la

colonoscopía convencional. Ø Su costo es inferior al de una videocolonoscopía ambulatoria bajo anestesia. En conclusión, la colonoscopía virtual tiene su lugar en el algoritmo diagnóstico de la patología colorrectal, con indicaciones precisas. Su futuro, con una constante mejora tecnológica y una mayor experiencia, permitirán mejorar aún más la sensibilidad y especificidad, además de su utilización en otras patologías y situaciones específicas en las que estamos iniciando experiencia, como quedó expresado. Como todo procedimiento nuevo, debe utilizarse con criterio y ajustarse a indicaciones precisas dentro de protocolos establecidos, sin dejar de lado las buenas prácticas del examen proctológico. Creemos prudente recordar dos frases. La primera del Prof. Vicente Gutiérrez, “el contar con sofisticados procedimientos diagnósticos, son como una servilleta para protegerse de las manchas, pero no deben hacer olvidar los buenos modales en la mesa”. La restante del Prof. Devesa, “al inventor del martillo, todos los objetos le parecen clavos”.

FIGURAS

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11 Figura 12

Figura 13

Figura 14

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