HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZOAborto
Embarazo ectópicoEnfermedad trofoblastica gestacional.
IPG RICARDO BELISARIO
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
HOSPITAL LUIS RAZZETI
U.L.A EXTENSIÓN BARINAS
Dra salvo Giseppa.
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• Perdida hemática por genitales en el curso de
las primeras 20 semanas de gestación.
• FRECUENCIA: 5 - 15% de todos los embarazos.
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOCAUSAS
Causas obstétricas
HEMORRAGIAS DE LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Embarazo molar
Aborto Embarazo Ectópico
ABORTO
CONCEPTO
• El aborto se definecomo la interrupción delembarazo antes de la 22semana de gestación, ocon embrión o fetomenor de 500 gr y 25cm detalla, independientemente del carácterespontáneo o provocadodel mismo.
• 1.-según su intencionalidad
• 2.- según su evolución
• 3.- según su frecuencia
• 4.- según su edad gestacional
• 5.- según sus complicaciones.
CLASIFICACIÓN
• a) Aborto inducido, provocado ovoluntario: es el resultante demaniobras directas destinadas ainterrumpir el embarazo. Puedeocurrir en el contexto de lalegalidad o ilegalidad.
1. S
egú
n la
inte
nci
on
alid
adPuede ser:
– Libre
–Psicosocial
– Eugenésico
– Terapéutico
– Ético
b) Aborto espontáneo o involuntario: enel cual no interviene a acción humana deforma intencionada.
– Aborto retenido o diferido: en el quepersiste el producto de la concepcióntras la interrupción del embarazo.
2. según su evolución puede ser:
– Amenaza de aborto: se caracterizapor metrorragia escasa acompañada ono de dolor en hipogastrio tipo cólico
– Aborto inminente : caracterizado por la irreversibilidad del proceso .
– Aborto completo: el producto de laconcepción es expulsado en sutotalidad.
– Aborto incompleto: elproducto de laconcepción no esexpulsado en sutotalidad, quedan restosabortivos dentro de lacavidad uterina.
- Aborto inevitable o en curso: se caracteriza por material feto placentario en canal vaginal
3. Según su frecuencia
– Aborto habitual : perdida espontanea de tres o más embarazos de forma consecutiva
– Aborto recurrente:perdida espontanea de treso más embarazos de formano consecutivos.
– Aborto
bioquímico o
preclínico
(TEMPRANOS):
Menor de doce
semanas.
4. Según su edad gestacional
– Aborto clínico
(TARDIOS):
13-20 semanas
• –Aborto complicado:Infección (abortoséptico), hemorragia.
5. Según las consecuencias o complicación
–Aborto no complicadoo no infectado.
FRECUENCIA
En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.
ETIOLOGÍA
El 50% de los abortos espontáneos tienen causa conocida.
Dentro de éstas pueden ser de dos tipos:
– Ovular: anomalías genéticas.
– Maternas:
• Anatómicas.
• Endocrinas.
• Infecciosas.
• Inmunológicas.
• Ambientales y iatrogénicas.
F) CAUSAS AMBIENTALES
• – Tabaco
- Cafeína
– Radiaciones
- Contracepción
– Traumatismos
– Edad materna
– Trabajo
- Yatrogenia
DIAGNOSTICO
• Se basa en:
• - Historia clínica completa, evaluación de los factores de riesgo, antecedentesheredofamiliares, personales y gineco-obstetricos edadgestacional, sintomatología clínica (sangrado vaginal, y dolor pélvico.)
• - Examen clínico: evaluación del estado general, evaluación de las funcionesvitales: fiebre, hipotensión.
• - Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidosfetales, signos peritoneales.
• - Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidosovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exámenes auxiliares: hematología completa, grupo sanguíneo Rh, examen deorina, hCG, ecografía pélvica, cultivo de secrecióncervical.urocultivos, hemocultivos
- H.S.G (histerosalpingografía), itsmografías, anatomía
patológica, toxicología
ABORTODIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL
ABORTO ESPONTÁNEO.
Tipo Sangrado
genital
Dolor Cuello T. Uterino
Amenaza Escaso Leve OCE cerrado Acorde
Evolución Moderado Leve-moderado OCI cerrado Acorde
Inevitable Abundante Intenso Permeable, se
palpa saco o
partes fetales
Acorde
Incompleto Abundante Intenso Permeable,
restos ovulares
o placentarios
Menor
Completo Abundante,
luego
disminuye
Leve Permeable o
cerrado
Menor
Diferido Escaso o
ausente
Leve o ausente OCE cerrado Acorde o
menor
ABORTO SÉPTICO
• El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos
que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un
proceso ascendente y puede estar causado por una
cervicovaginitis preexistente, por retención de restos
abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto
provocado, por una perforación del útero y/o otras
estructuras, o por mala técnica Aséptica.
• Fiebre, escalofrios, dolor abdominal después de un aborto.
• la exploración destaca la presencia de
hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del
tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con
dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa
anexial dolorosa.
TRATAMIENTO
• Amenaza de aborto: Hospitalización de la paciente
• Vaciamiento uterino bajo anestesia.
• Extracción de restos y legrado.
• Goteo con oxitocina (20 µU en 1000 ml de sueroglucosalino)
• Ergóticos IM (Metilergobasina 0.2 mg)
• Aborto completo:
• Legrado suave.
• Comprobación ecográfica.
• Ergóticos por vía oral cada 8 horas durante 48 horas.
• Aborto diferido:
• Vaciamiento uterino .
• Primer trimestre: Dilatación, extracción y legrado o legrado-aspiración.
• Segundo trimestre: Inducción medicamentosa. Oxitocina en solución IV concentrada, previa dilatación con laminaria.
• Abortos sépticos: uso de antibióticos
EMBARAZO ECTÓPICO
CONCEPTO
• El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.
Concepto clínico: Es un síndrome
hemorrágico del primer trimestre del
embarazo, acompañado de dolor
abdominal intenso y determinado por
la implantación del producto de la
gestación fuera de la cavidad uterina.
ETIOLOGÍA• •PROCESOS INFECCIOSOS
• Anomalías congénitas
• Endometriosis
• Factores quirúrgicos:
apendicectomía, resección de embarazos
ectópicos previos (10-20%).
• Factores ovulares, como maduración
rápida del ovulo.
• Factores controversiales: Inducción de la
ovulación, fecundación “in
vitro”, exposición a
dietiletilbestrol, anormalidades
cromosómicas/ genéticas, calidad del
semen, concentraciones anormales de
prostaglandinas en el semen.
El denominador comúnes el retraso en eltransporte del óvulo, yaque se implanta allídonde se encuentre enel 6-7º díapostfecundación.Son factoresfavorecedores:
- Tubárico (Intersticial, ísmico,
ampular ,Intraligamentario.
- Cervical
- Abdominal
- ovarico
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
Ó
N
- Por su localización
CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO
• Síntomas
• Dolor intenso:
• Hipogastrio (74%), de este porcentaje un
50% se presenta en el lado del embarazo
ectópico.
• Hombro (11%).
• Resto del abdomen (12%)
• Sangrado
• Amenorrea
• Otros: nauseas, vértigo, vomito, trastornos
urinarios, palidez, lipotimia.
•Signos
•Palidez cutáneo-mucosa.
•Sudoración.
•Taquicardia.
•Hipotensión.
•Irritación peritoneal.
•Al examen ginecológico: modificaciones
gravídicas, abombamiento de los fondos
de saco “Grito de Douglas”.
CLÍNICA
• Signos de dolor
• Signo del frénico/de Laffont o Puig Stafano:
propagación del dolor al hombro derecho.
• Signo de Hoffman: Dolor abdominal a la presión
supraclavicular.
• Signo de Douglas o de Proust: Dolor en el fondo de saco
posterior.
• Signo de Oddi: dolor al cateterizar vejiga.
• Signos de hemorragia
• Signo de Hofstotter-Cullen-Hellendal: Ombligo de
coloración azulada (Hemorragia interna).
• Signo de Solowij: Resistencia blanda al tacto.
• Hemorragia cataclismica de Bornes: anemia aguda y
severa e inclusive mortal.
DIAGNOSTICO DEL
EMBARAZO ECTÓPICO
• - Hemoglobina y Hto seriados.
Hemograma. Grupo
Sanguíneo. Rh
• - Examen de orina. Prueba
biológica de embarazo.
• - Subunidad Beta seriada (se
duplica en dos días durante el
1er trimestre)
• Clínica
• Laboratorio
• Ultrasonido
• Culdocentesis
• Laparoscopia
EMBARAZO ECTÓPICO
Tratamiento: Médico:
• Reforzar el estado general
de la paciente:
hidratación, expansores del
plasma, transfusiones, oxige
no
Metrotexate 50 mg/m2 de
superficie corporal (de
elección en EE no roto).
Metotrexato: 1mg/Kg. IV
Vigilancia b HCG
Ecografía seriada
• Quirúrgico:
Laparotomía
– Salpingostomía
– Salpingectomía
– Ordeño ó Aborto
Tubárico Intencional.
– histerectomías
Laparoscopia
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES DEL EE
Evolución:
• Hemosalpinx
• Aborto tubarico
• Muerte embrionaria
• Progresión a término
• Asociación con otro
embarazo eutósico
Complicaciones
• Preoperatorio:
– Shock hipovolémico
– Shock neurogénico
• Postoperatorio:
– Síndrome febril
– Íleo paralítico
– Sepsis
• Tardías
– Abortos
– Embarazos ectópicos a
repetición
ENFERMEDADTROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
• ¿Qué es la ETG?
– Enfermedad originada por la formación anormal del tejidoplacentario o trofoblasto.
•ocurre en 1/1.500 embarazos.•La mayoría regresaespontáneamente (80%).•El 15% evoluciona a enfermedadtrofoblástica persistente (ETP) nometastásica y el 5% a ETPmetastásica.
Frecuencia:
•Novak (USA): 1 X 2500.
•Hertis (USA): 1X 2000.
•Pineda (Venezuela): 1 X 854.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
EMBARAZO MOLAR
Síndrome hemorrágico de la primera
mitad de la gestación, acompañado
ocasionalmente por la expulsión de
vesículas, caracterizado por cambios del
corion, consisten en:
•Proliferación trofoblastica.
•Edema de las células del estroma.
•Disminución o ausencia de vasos
sanguíneos
.
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA
• Tipos de embarazo molar:
• De acuerdo a su extensión:
• Parcial.
• Total.
• Para cualquiera de los dos tipos:
• Hueca.
• Embrionada.
• Mola Hidatidiforme
-Completa.
-Parcial.
Mola Invasora (CoriadenomaDestruens).
Coriocarcinoma.
Tumor Trofoblástico de Sitio Placentario.
Lesiones trofoblásticas sin clasificación.
Clasificación
Microscópica
Grado I: aparentemente benigna, se maligniza en un 1% de los casos.
Grado II: potencialmente maligna, se maligniza en un 5% de los casos.
Grado III: aparentemente maligna, se maligniza en un 10% de los casos.
ETIOPATOGENIA:
• Es desconocida, pero se plantean distintas teorías.
• Anomalías cromosómicas tipo, triplopia, tetraplopia.
• Edorreduplicación del segundo cuerpo polar.
• Anomalía primaria del trofoblasto.
• Circulación inadecuada de las vellosidades.
• Embrión patológico, aumento o muerte antes de establecerse la
circulación feto-placentaria.
• Inmunológica: carencia del anticuerpo materno contra el antígeno
embrionario.
• Otros: nutrición, embarazo múltiple
GONADOTROPINA CORIÓNICA
La producción de HCG es muchomayor que en una gestaciónnormal debido al desarrollotrofoblástico excesivo, inclusollegando al millón de unidades.
CLINICA
• Síntomas:• Amenorrea variable.
• Manifestaciones gestósicas
(sialorrea, nauseas, vómitos)
exageradas.
• Metrorragia persistente.
Signos:
•Hemorragia genital irregular (sangre roja) ocasionalmente con vesículas
•Desproporción entre altura y fecha de amenorrea.
•Consistencia blanda y pastosa del útero.
•Ausencia de movimientos fetales, después de las 20 semanas.
•Formación precoz del segmento inferior.
•Cervix blando, se puede palpar las vesículas.
•Hasta en un 35% se consiguen quistes luteínicos, producto de la estimulación
exagerada del trofoblasto.
FORMAS CLÍNICAS
• Formas clínicas:
• Mola hemorrágica.
• Mola toxica (síndrome de insuficiencia hepato/renal)
• Mola hipertrófica.
• Mola atrófica.
• Mola disecante.
Hemorragias.
Infecciones.
Perforaciones uterinas.
Malignización:
Corioadenoma.
Coriocarcinoma
•Enfermedad trofoblastica persistente.
COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO
•Clínico.
•Laboratorio:
General.
Especializado.
•Radiología.
Placa simple de abdomen.
Molagrafía.
•Ultrasonido:
Efecto Doppler.
Ecografía.*
•Otros:
Electrocardiografía fetal.
Isótopos radioactivos (P32, para comprobar
la existencia de metástasis)
General:
•Hematología general.
•Uroanalisis.
•Funcionalismo hepático.
•Funcionalismo renal.
•Funcionalismo tiroideo.
Especializado:
•Gonadotropina corionica humana
(HCG)
•Lactogeno placentario humano (HPL)
•Tirotropina trofoblastica.
•Estrógeno-progesterona.
•Transaminasa glutámica.
• Ecografía. Es la técnica diagnóstica de
elección. Se aprecia una imagen característica
en copos de nieve que corresponde a las
vesículas hidrópicas. No se ve saco gestacional
ni presencia de feto, pero las imágenes no son
específicas, ya que pueden aparecer imágenes
similares en miomas coincidentes con gestación
temprana.
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de certeza nos lo da la
anatomía patológica tras el legrado.
TRATAMIENTO
•• Medico.• Toco-
quirúrgico.• Quimioterapia
.• Radioterapia.• Combinado
Tratamiento medico:
•Inducción (oxitócicos)
•Fluido y hemoterapia.
•Ergonovinicos o
prostaglandinas.
•Antibióticos.
Control de la gestosis y
del hipertiroidismo.
Anticoncepción
(hormonal y DIU).
Tratamiento toco-quirúrgico:
•Evacuación uterina:
Legrado digital.
Aspiración endouterina.
Legrado instrumental.
Histerotomía.
Histerectomía en bloque
Tratamiento quimioterapico:
•Ametopterina (Metrotexate ®), es el
mas usado.
•Actinimicina.
•Clorambencil.
•6-Mercaptopurina.
VALORES CUANTITATIVOS NORMALES DE LA HCG.
Semanas desde la última regla
Rango aproximado (mIU/ml)
3 – 4 9 – 130
4 – 5 75 – 2600
5 – 6 850 – 20800
6 – 7 4000 – 100200
7 – 12 11500 – 289000
12- 16 18300 – 137000
16 – 19 (2º trimestre) 1400 – 53000
19 – 41 (3º trimestre) 940 – 60000
Dra. Ana Fabregat. farmacéutica del Instituto Bernabeu
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