HEMORRAGIAS DEL 3ER
TRIMESTRE
DEFINICION
Se refiere a aquel sangrado proveniente
de la vagina, que ocurre después de las
semanas 27 de gestación y antes del
nacimiento fetal.
CLASIFICACION
Placenta Previa.
Desprendimiento Prematuro de
Placenta.
Rotura Uterina.
Ruptura del Seno Marginal.
Vasa Previa.
Placenta Previa. Definición
Patología durante la gestación en la
cual la inserción de la placenta ocurre
en el segmento inferior del útero,
pudiendo ocluir o no el OCI
Placenta Previa. Epidemiologia
Frecuencia oscila entre 1/200
embarazos y 1/400 embarazos
Mas común en multíparas que en
nuliparas
Mas frecuente en mujeres añosas
Recidivas en embarazos posteriores 1-
3%
Placenta Previa
Factores predisponentes:
o Multiparidad
o Edad materna añosa
o Intervenciones previas
o Gestaciones múltiples
o Habito tabáquico
Placenta previa. Etiología
Tardía aparición de la capacidad defijación del trofoblasto
Capacidad de fijación del endometriodisminuida
Alteraciones endometriales
Cesárea anterior
Edad materna avanzada
Multiparidad
Habito tabáquico
Placenta previa.
Clasificación
Placenta previa lateral: El borde inferiorde la placenta no alcanza el OCI; ladistancia que lo separa de éste es inferiora 10 cm
Placenta previa marginal: El bordeinferior de la placenta alcanza pero nosobrepasa el OCI
Placenta oclusiva: la placenta ocluyeparcial o totalmente el OCI Placenta oclusiva parcial
Placenta oclusiva total
Placenta previa. Clasificación
A) Marginal
B) Parcial
C)Total
D) Lateral
Placenta previa. Clínica
Metrorragia: Brusca, de color rojo
rutilante, puede aparecer durante el
reposo o no, intermitentes, ocurre a
intervalos variables, cada vez mas
frecuente y en mayor cantidad, no se
acompaña de dolor.
Signos de shock
Presentaciones y situaciones anómalas
Signos de anemia
Placenta previa.
Diagnostico
Clínica del paciente
Examen físico
Ecosonograma
RMN.
PLACENTA PREVIA.
TRATAMIENTO
Embarazo menor de 37 semanas sinsangrado vaginal (asintomático).
Manejo expectante ambulatorio
Control prenatal cada 1-2 semanas
Ecografía cada 1-4 semanas
Abstinencia sexual (absoluta)
Reposo relativo en casa con descanso en camafrecuente
Monitoreo fetal
Útero inhibición (en caso de actividad uterina)
Placenta Previa.
TRATAMIENTO
Embarazo menor de 37 semanas y en presencia de sangrado (sintomático):
Hospitalización durante cada episodio de sangrado
Reposo absoluto en cama, prohibición absoluta de sexualidad
Determinación periódicas de Hb y Hto.
Ecosonograma frecuente
Útero inhibidores
Hierro y ácido fólico vía oral y transfusiones sanguíneas si son necesarias
Cesárea si es necesario
Medidas farmacológicas de maduración pulmonar
Placenta Previa.
TRATAMIENTOEmbarazo mayor o igual a 37 semanas con o sin
sangrado:
Hospitalización
Mantener el tipo de reposo indicado hasta que se decida la conducta obstétrica
Ecosonograma para verificar edad y salud fetal
Parto Cesárea: Si la hemorragia es grande
Placenta oclusiva total o parcial
Sufrimiento fetal
Vaginal: Buen estado materno,
Placenta marginal o lateral,
Presentación de vértice
Placenta Previa.
Complicaciones
Placenta acreta
Mortalidad perinatal
Presentaciones anormales
RCIU
Muerte materna
RUPTURA
UTERINA
DEFINICION:
Es una complicación grave que puede
ocurrir durante el embarazo, el trabajo
de parto o en el expulsivo. Puede
presentarse en un útero intacto o con
cicatrices previas.
Se calcula que puede ser de 1 por 1.500
partos.
Factores Predisponentes
Multiparidad
Uso inadecuado de oxitocina
Aplicación incorrecta de fórceps
Maniobras intrauterinas
Cicatrices Previas
Desproporción Feto pélvica
Sobredistensión Uterina
Acretismo Placentario
CLASIFICACION
Origen
• Espontánea
• Provocada
Anatómica
• Segmentaria
• Corporal
• Segmento-Corporal
Histológica
• Incompleta
• Completa
Momento de la Rotura
• Durante el embarazo
• Durante el trabajo de parto
• En Puerperio
CLINICA:
Hiperactividad Uterina Frecuencia,
Intensidad y tono, lo cual lleva un útero
tetánico
Presencia de anillo de retracción (Signo de
Bandl-Frommel)
Dificultad para palpar las partes fetales y
alteración de la frecuencia cardíaca fetal
Paciente ansiosa con dolor constante
CLINICA
Cese Brusco del Dolor
Presencia de Hemorragia Shock
Hipovolémico
Facil Palpación de partes fetales
Al tacto no se percibe presentación
fetal
TRATAMIENTO
Laparotomía y reposición de
líquido y administración de
hemoderivados
Antibioticoterapia
DEFINICION
Es la separación parcial o total de la placentanormalmente insertada, que ocurre después de lasemana 20 de la gestación y antes del tercerperíodo del parto.
Se conoce también como; hematomaretroplacentario, “abruptio placentae”, entre otros
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia 0.52% a 1.29%
Tasa de mortalidad perinatal de 15 a 35%
Mas comun en la segunda mitad de la gestación(28sem) y en el parto (expulsivo)
Incidencia de 5% al 9.3% en embarazo con DPPanterior
25% de los casos luego de dos embarazosconsecutivos con DPP
ETIOLOGIA
Cordón Umbilical Corto
Malformaciones o tumores uterinos
Traumatismos externos
Descompresión súbita del útero
Compresión de la vena cava inferior
HTA cronica
Alteraciones de las arterias espirales uterinas
Hipoplasia de los vasos venosos útero placentarios
Déficit de ácido fólico materno
Paridad elevada
Antecedentes de DPPNI
Iatrogénica
Tabaco, cocaína
Escaso aumento ponderal en el embarazo
Hipofibrinogenia congénita.
Progresión del
desprendimiento placentario
Incorrecta oxigenación y nutrición delfeto
Hematoma que separa la placenta delsistema vascular materno
Hemorragia en la decidua basal
CLINICA
CLINICA
Sangrado vaginal de color rojo oscuro Dolor abdominal Contracciones uterinas incesantes
(mantenidas y dolorosas)Sangre en el líquido amnióticoHipertensión Náuseas, sed y sensación de desmayo Compromiso hemodinámico, no relacionado
con magnitud del sangrado externoSufrimiento fetal: disminución de los
movimientos fetales
AL EXAMEN FISICO:
Aumento del tamaño del útero
Útero de consistencia dura y leñosa
Palpación abdominal muy dolorosa
Signos de sufrimiento fetal agudo o muerte
Signos de hipovolemia
No realizar tactos vaginales
HALLAZGOS
ECOGRAFICOS
Hemorragia aguda
Hematoma retroplacentario
Utilidadad del estudio
• Hiperecogenica e isococenca
• Ecolucida a las 2 semanas
• Placenta engrosada, heterogenea
• Margenes placentarios redondeados y ecolucidezintraplacentaria
• Localizacion de la placenta, espacio retroplacentatio
• Viavilidad fetal
TERAPEUTICA
DEPENDERÁ DE:
Grado de desprendimiento
Estado general materno
Bienestar fetal
CLASIFICACION SEGÚN
SEVERIDAD CLINICA
Grado 1 – hematoma retroplacentario (100-500cc) , sangradovaginal escaso algunas contracciones uterinas, sin signosde sufrimiento fetal ni baja presión sanguínea de la madre.
Grado 2 – hematoma retroplacentario (mayor a 500 cc) levea moderada cantidad de sangrado, contracciones uterinas,la frecuencia cardíaca del feto puede evidenciar signos desufrimiento, el estado materno es aceptable.
Grado 3 – hematoma retroplacentario (500-3000 cc)sangrado moderado a severo o sangrado oculto,contracciones uterinas incesantes (tetania), dolorabdominal, baja presión sanguínea, muerte del feto.
TERAPEUTICA
FETO MUERTO + PERDIDAS LEVES MATERNAS= parto
vaginal
SIN SUFRIMIENTO FETAL+PERDIDAS HEMATICAS
LEVES= conducta expectante, preparación para cesarea
HEMORRAGIA SEVERA+ INESTABILIDAD
HEMODINAMICA= transfundir + cesarea
CONDUCTA MEDICA
PARTO VÍA VAGINAL Cuello inmaduro: gel intravaginal
de Pge2 Alumbramiento manual
Revisión uterina
Oxitócicos a dosis elevadas
(40 a 50 uds)
Sangre fresca
Laboratorio control
Observar por más de 6 horas
Sangrado genital
estado uterino
signos vitales
CESÁREA Oxitócicos a dosis
elevadas
Sangre fresca 500cc
Realizar masaje uterino
Realizar histerectomía en
Uteros muy infiltrados
Uteros hipotónicos
Con sangrado profuso
TRANSFUSIONES
Se debe comenzar con 2 Uds de concentradoglobular
También se deben colocar soluciones cristaloides
Cada 4 Uds de concentrado globular se debentomar tiempos de coagulación y administrar 1 Ud.de plasma fresco congelado
Solo administrar concentrado plaquetario si lasplaquetas ≤ 40.000/cc
COMPLICACIONES
Shock: hipovolémico/neurogénico Insuficiencia renal aguda (anuria) Necrosis de organos distales Coagulación Intravascular Diseminada Hemorragia post parto Utero de Couvelaire Sufrimiento fetal/acidosis respiratoria Muerte fetal (por anoxia) Embolia de liquido amniótico
Inicio del Cuadro Lento, solapado Brusco tempestuoso
Hemorragia
Abundante, recidivante,color rojo
claro
Sangre oscura y escasa, hemorragia persistente y unica
Dolor esponteáneo o a la presión
No Si
Contracciones uterinas En general NO Si
Abdomen Blando depresible Contraido duro
Palpación de partes fetales
Si Dificil o imposible
FCF En general normal Negativa con frecuencia
Signos de toxemia asociados
Raros Frecuentes
Tacto vaginal Se tacta placenta No se tacta placenta
PLACENTA PREVIA DPP
INVERTIR EN CONOCIMIENTOS PRODUCE SIEMPRE LOS MEJORES INTERESES
BENJAMIN FRANKLIN