FACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIAESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ESTUDIO DE CASO
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
Profesor de teoría: José Luis Miranda Fernandez
Profesorado práctica: Lic. Roxana Obando Zegarra
ALUMNA:
Janet Fiorella Navarro Vásquez
VI Ciclo Sección A
Lima – 2009
INTRODUCCION
Junto con la ascitis y la hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas, la
encefalopatía hepática (EH) es una de las complicaciones más frecuentes en el
paciente cirrótico. Dos características defienen a la EH. En primer término su matiz
clínico, esto es, la presencia de un complejo conjunto de síntomas neuropsiquiátricos
con depresión de las funciones cerebrales superiores (deterioro de la capacidad
intelectual, de la personalidad, de la coordinación neuromuscular y en grado variable
de alteración del nivel de conciencia). En segundo lugar, su potencial reversibilidad y
la ausencia relativa de síntomas neurológicos en la mayoría de los pacientes. Desde
un punto de vista epidemiológico se estima que alrededor del 98% de los episodios de
EH acontece en enfermos con cirrosis hepática. A su vez en cirróticos la incidencia de
EH varía según el criterio aplicado para el diagnóstico de la misma, de forma que si se
incluyen los casos de la llamada encefalopatía subclínica puede presentarse hasta en
el 70% de los enfermos con cirrosis. Se estima que hasta el 40% de estos episodios
puede ser de origen yatrógeno (fármacos, excesos dietéticos, etc. )
La existencia de una EH en un paciente cirrótico conlleva importantes connotaciones
pronósticas, de tal suerte que los casos de encefalopatía sin un factor desencadenante
se asocian a una supervivencia del 50% a los seis meses.
ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERÍA
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del caso.
1.1. Datos de filiación:
Nombre : Flores Carrasco, Ricardo
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto Mayor
Edad cronológica : 70 años
Lugar de nacimiento : Apurímac - Andahuaylas
Fecha de nacimiento : 15/06/ 1939
Grado de Instrucción : Secundaria Incompleta
Ocupación : Agricultor
Estado civil : Casado
Religión : Católico
1.2. Motivo de ingreso:
Paciente Adulto mayor ingresa al servicio de emergencia del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión el día 20/10/09 por
presentar somnolencia, hablar incoherencias, no vocalizar las
palabras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolución
es de 15 días, la forma de inicio insidioso y progresivo. Paciente
refiere que hace 1 día tuvo vómitos porráceos, motivo por el cual
es llevado a emergencia.
1.3. Antecedentes patológicos:
Ninguno
1.4. Diagnóstico médico:
- Encefalopatía hepática II
- Hepatopatía crónica de cirrosis hepática (OH)
- HDA variceal vs no variceal
- Azoemia no oligúrica IRA vs IRC reagudizada
- Trastornos de la coagulación
1.5. Tratamiento médico:
- NPO + SNG a gravedad
- NaCl 9 %o 25 gts/min.
- Infusión de Octeotride 01 amp. + NaCl 9%o 100 cc. 5 cc. /h
- Omeprazol 40 mg. VE c/12 h
- Vit. K 10 mg. VE c/24 h
- Enema evacuante
- Lactulosa 500 cc. c/12 h
- Monitoreo hemodinámica
- CFV y BHE
2. Recolección de datos.
2.1. Datos Subjetivos:
Entrevista (valoración de enfermería según dominios)
Paciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no
tener familiares de referencia
2.2. Datos Objetivos:
Funciones vitales
PA : 146/71 mmHg
FC : 94 x’
FR : 21 x’
Tº : 37° C
SaO2 : 98 %
Escala de Glasgow
Apertura ocular: 3 pts.
Respuesta motora: 5 pts.
Respuesta verbal: 2 pts.
Total 10 pts
Examen Físico
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en el área de reposo, en posición neutra,
somnoliento, con escala de Glasgow 10 pts., piel levemente pálida y
tibia al tacto, SNG a gravedad para drenaje vía periférica en MSI
pasando NaCl al 9 %o, 25 gts. X’ e infusión de Octeotride y NaCl 9 %o,
sonda foley a gravedad permeable, en regular estado de higiene.
Piel: tibia, elástica, turgente, levemente pálida, sin laceraciones ni
ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado
de higiene.
Cabeza: Cráneo normocéfalo, cabello corto y cano, buen implante,
desordenado, en regular estado de higiene.
Cara:
Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin
alteraciones.
Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, hidratados,
mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil, cavidad
ororfaríngea con secreciones porráceas.
Nariz: simétrica, fosas nasales con secreciones, SNG a
gravedad.
Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No
presenta desviación de tráquea.
Tórax:
Pulmones: a la auscultación MV pasa bien por ACP, FIO2 21 %, tórax
simétrico, sin tumoraciones.
Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no hay
presencia de soplos, palidez leve – moderada, llenado capilar < 2
segundos.
Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, no
circulación colateral, distensión abdominal, a la auscultación RH
aumentados, deposiciones negras (melena).
Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones, pañal, sonda foley con fecha del
20/10/09, orina de color normal, diuresis 320 cc.
Dorso y Extremidades:
Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, no déficit
motor, no presencia de edemas, presencia de telangiectasias.
Uñas de las manos: cortas, sucias.
Uñas de los pies: largas, presencia de micosis.
Sistema nervioso general:
Paciente somnoliento, no signos meníngeos, ni de focalización, pupilas
hipoactivas, EG: 10 puntos.
General: paciente en sopor
Mental: somnoliento
Motor: fuerza muscular conservada
Sensitivas: olfato conservado, audición conservada.
2.3. Documentación o medición:
Exámenes auxiliares:
Fecha: 20/10/9
EXAMENES AUXILIARES
Valores del Paciente Valores Normales
Creatinina 1.20 mg/dL 0.5 – 1.2 mg/dLUrea 69 mg/dL 7 – 20 mg/dLGlucosa 150 mg/dL 80 – 120 mg/dLpH 7.567 7.35 -7.45Pco2 19.1 mmHg 35-45 mmHgPo2 97.5 mmHg 90 – 100 mmHgNa+ 149 mmol/L 135-145 mmol/LK+ 4.8 mmol/L 3,5-5 mmol/LCl- 107.0 mmol/L 100-106 mmol/LSat O2% 98.7% 95 – 100%
CITOQUÍMICO
Físico Químico
Color ámbarAspecto turbio
Densidad 1025Reacción 6.0
Recuento
Células 2 x CHematíes 3+Leucocitosis 6 – 8 x CGérmenes en campo
Diferencial
HGB 13.4 mg/dL (13 – 15 mg/dL)HCT 39 % (36.1 – 44.3 %) PLT 75, 060 mm3 (150 – 400 mm3)
Tiempo de protombina19.3 seg. (11 – 13.5 seg)
Fibrinógeno239 mg/dL (200 – 400 mg/dL)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Evaluación ecosonográfica de caracteres morfológicos normales.
3. Organización de datos (modelo dominios).
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código: 00039
Paciente con secreciones porráceas en cavidad oral.
Alteración del estado de conciencia EG 10/15
Deterioro de la deglución
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Código: 00028
Paciente presenta melena, pérdida de líquidos, electrolitos y
elementos formes.
Paciente se encuentra en el límite de edad, adulto mayor.
Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 4: Cognición
Código: 00173
Paciente con niveles de úrea y cretinita elevadas en sangre
Paciente con DX de Azoemia no oligúrica
Paciente con alcalosis (pH aumentado)
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física
Código: 00047
Paciente con plaquetopenia
Paciente presenta niveles bajos de fibrinógeno y mayor tiempo de
protombina.
Presencia te telangiectasias en la piel del pcte.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 1: Infección
Código: 00004
Paciente con procedimientos invasivos, CVP, SNG, sonda foley,
gérmenes y leucocitosis en orina.
1. Confrontación con la literatura – Análisis e Interpretación
Datos relevantes Deducción / Base teórica ProblemaFactor
etiológico
Datos relevantes
Paciente con Dx de HDA
Palidez leve – moderada
Pérdida de sangre.
Aumento del tiempo de
protombina y disminución
de fibrinógeno
HEMODINAMIA
Definición: La monitorización hemodinámica es un conjunto de parámetros y
cálculos que permiten la vigilancia a través de la cateterización cardíaca
derecha, proporcionando medios directos para la valoración de la evolución del
paciente y la respuesta a la administración de líquidos y fármacos, por lo que el
manejo apropiado de los métodos diagnósticos y una intervención eficiente son
parte fundamental para el desarrollo de una terapéutica adecuada.
Objetivos: Identificar el grado de eficiencia con que realiza el personal de
enfermería el procedimiento de medición del perfil hemodinámico en las
unidades de cuidados intensivos. Elaborar un estándar de calidad para la
medición del perfil hemodinámico por enfermería. Metodología: Se elaboró un
estudio transversal, descriptivo observacional, con un instrumento exprofeso de
16 variables, con valores ponderados de tres puntos a las actividades críticas,
dos a las indispensables y uno a las necesarias, con un valor total de 29
puntos, validada mediante la prueba de Crombach con un alpha de 0.6,
aplicado en 292 casos. Resultados: Se obtuvo un índice de eficiencia global del
Riesgo de
desequilibrio
hemodinámico
Pérdida activa
de volumen
sanguineo
70% situándose en un estándar mínimo de cumplimiento, así como las
actividades indispensables y necesarias con un 73.48 y 44.92%
respectivamente y un 81.28% en las actividades críticas.
Monitoreo hemodinámico: La valoración de las variables se debe realizar en
forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular: a) perfusión periférica
(temperatura, llenado capilar, color de la piel); b) perfusión central (pulso,
frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, presión venosa central, PVC).
Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y
buen criterio clínico para valorar y manejar cada uno de los pacientes. El
examen físico y la observación repetida, continúan como la clave del monitoreo
hemodinámico.
OBJETIVOS DEL MONITOREO
Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico
del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las
variables usadas.
Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y
mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.
Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios
a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin
de mantener o modificar el manejo.
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las
determinadas variables y la tendencia de las mismas.
GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO
El sistema de monitoreo debería tener riesgo nulo o muy pequeño para el
paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos
necesitarán mayores cuidados y monitoreo invasivo.
Los equipos deben informar lo más pronto posible cualquier cambio en las
variables fisiológicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas
medidas terapéuticas. Estas variables deben ser específicas, acordes con la
entidad patológica subyacente; además han de ser reproducibles y de fácil
comprensión por el personal.
Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo
(tablas de referencia) y con la línea de base del paciente. Su tendencia da
mucha más información que los datos puntuales y aislados.
Datos relevantes Riesgo de
Paciente con
secreciones porráceas
en cavidad oral.
Alteración del estado
de conciencia EG 10/15
Deterioro de la
deglución
VENTILACIÓN
Se denomina al conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmósfera
y los alvéolos pulmonares a través de los actos alternantes de la inspiración y
la espiración. Los factores que intervienen en esta mecánica son las vías
aéreas internas, eldiafragma y sus músculos asociados, la cavidad torácica
formada por la columna vertebral, el esternón y las costillas, la musculatura
asociada y los mismos pulmones. La ventilación es llevada a cabo por los
músculos que cambian el volumen de la cavidad torácica y al hacerlo crean
presiones negativas y positivas que mueven el aire adentro y afuera de los
pulmones. Hay dos grupos de músculos; aquellos como el diafragma, que
causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo, cambiando el tamaño de la
cavidad torácica en la dirección vertical y aquellos que mueven las costillas
hacia arriba y hacia abajo para cambiar el diámetro ántero lateral del tórax.
Riesgo de aspiración
Fisiopatología
El centro del vómito situado en la médula recibe impulsos de casi todas las
áreas del tracto intestinal o de la zona de quimiorreceptores en la médula. Las
respuestas motoras viajan a través de los pares craneales V, VII, IX, X y XII
hacia el tracto gastrointestinal (GI) y a través de los nervios raquídeos hacia el
aspiración Presencia de
secreciones
en cavidad
oral
diafragma y los músculos abdominales. Los fármacos y los movimientos
corporales rápidos estimulan el vómito actuando sobre las zonas
desencadenantes. Los estímulos psicológicos como los olores desagradables,
pensamientos o visiones desagradables estimulan los centros corticales que
actúan sobre el centro del vómito.
La secuencia de episodios en el proceso del vómito: 1) la respiración se hace
más profunda, 2) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfínter
cricoesofágico que se abre, 3) se cierra la glotis, 4) el paladar blando se
levanta para cerrar las fosas nasales posteriores, 5) se produce una
contracción fuerte hacia abajo del diafragma simultáneamente con la
contracción de los músculos abdominales, comprimiendo el esófago entre
dos grupos de músculos y aumentando la presión intra gástrica hasta un nivel
elevado, 6) se relaja el esfínter gastroesofágico permitiendo la expulsión del
contenido gástrico.
La aspiración de partículas grandes de comida produce una obstrucción y, si
no se extraen, la muerte por asfixia. Por último, los aspirados que contienen
grandes cantidades de bacterias, por ejemplo en los pacientes con obstrucción
intestinal o en aquellos con cavidades orales contaminadas de forma evidente,
son los más desfavorables y normalmente provocan la muerte.
Datos relevantes
Paciente presenta VOLEMIA Riesgo de Pérdidas
melena, pérdida de
líquidos, electrolitos y
elementos formes.
Paciente se encuentra
en el límite de edad,
adulto mayor.
Puede definirse como el volumen total de sangre de un individuo, es decir la
proporción de agua respecto a la cantidad de metabolitos y células. La sangre
humana normal está constituida básicamente por una porción líquida
llamada plasma que representa el 55% del total y otra porción celular
constituida por glóbulos rojos (eritrocitos) que forman el 45% y en menor
medida por plaquetas y glóbulos blancos (leucocitos) que representan el 1% y
el 0,5% respectivamente.
Los fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus
cantidades relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen
estrecho. El equilibrio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una
parte de la homeostasis fisiológica.
Este delicado equilibrio se mantiene en estados de salud por
los procesos fisiológicos del organismo. Sin embargo, casi todas
las enfermedades amenazan este equilibrio. Incluso en la vida cotidiana, las
temperaturas excesivas a el exceso de actividad pueden alterar el equilibrio si
no se mantiene una ingestión adecuada de agua y sales.
Déficit de volumen de líquidos
Las características que lo definen son: orina diluida, aumento de la diuresis,
déficit de
volumen de
líquidos
excesivas de
las vías
normales
(melena)
pérdida repentina de peso corporal, hipotensión, aumento de la frecuencia
cardíaca, disminución de la turgencia cutánea, aumento de la temperatura
corporal, hemoconcentración, debilidad y sed. 2. diagnóstico de enfermería,
aprobado por la NANDA, de la pérdida activa de las cantidades excesivas de
líquido corporal. Las características que lo definen son: disminución de la
diuresis, aumento de la densidad urinaria, diuresis superior a la ingesta de
líquidos, pérdida súbita de peso, hemoconcentración, aumento de la
concentración sérica de sodio, sed intensa, alteración del estado mental,
sequedad de la piel y de las mucosas, aumento de temperatura y aumento de
la frecuencia cardíaca.
Datos relevantes
Paciente con niveles de
úrea y cretinita
elevadas en sangre
Paciente con DX de
Azoemia no oligúrica
Paciente con alcalosis
(pH aumentado)
ESTADO DE CONFUSION
Definición: La confusión que se presenta en la persona, es la incapacidad
para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de
sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atención, recordar y tomar
decisiones.
Causas: La confusión puede aparecer rápida o lentamente con el tiempo,
dependiendo de la causa. Muchas veces es temporal, mientras que otras es
permanente e incurable.
Las causas comunes son:
Intoxicación por alcohol
Riesgo de
confusión
aguda
Anomalías
metabólicas:
azoemia no
oligúrica
Tumor cerebral
Conmoción cerebral
Fiebre
Desequilibrio hidroelectrolítico.
Traumatismo craneal o lesión en la cabeza
Afecciones médicas en personas de avanzada edad
Infecciones urinarias ( azoemia)
Falta del sueño (privación del sueño)
Hipoglucemia
Bajos niveles de oxígeno (por ejemplo, a partir de trastornos
pulmonares crónicos)
Medicamentos
Deficiencias nutricionales, particularmente la deficiencia de niacina,
tiamina, vitamina C o vitamina B12
Convulsiones
Caída súbita en la temperatura corporal (hipotermia)
Síntomas:
Los síntomas abarcan:
Cambios en el nivel de conciencia o conocimiento
Cambios en los patrones del sueño, somnolencia
Confusión (desorientación) en cuanto a tiempo o lugar
Disminución de la memoria y recuerdos a corto plazo
Pensamiento desorganizado: discurso que no tiene sentido
(incoherente)
Tratamiento: Una buena forma de comprobar si una persona presenta
confusión es preguntarle su nombre, su edad y la fecha. Si responde con
inseguridad o incorrectamente, padece de confusión.
Es recomendable no dejar sola a una persona confundida y, por seguridad, se
pueden necesitar restricciones físicas.
Para ayudar a una persona confundida, se recomienda:
Presentarse siempre, sin importar qué tanto dicha persona lo haya
conocido alguna vez
Recordarle con frecuencia su localización
Colocar un reloj y un calendario cerca de la persona
Hablarle acerca de eventos actuales y planes para el día
Tratar de mantener el ambiente alrededor calmado, silencioso y pacífico
Datos relevantes
Paciente con
INTEGRIDAD CÚTANEA
DEFINICIÓN: La piel responde a las agresiones y las enfermedades que la
Riesgo de
deterioro de la
integridad
Alteración de
los factores
de la
plaquetopenia
Paciente presenta
niveles bajos de
fibrinógeno y mayor
tiempo de protombina.
Presencia te
telangiectasias en la
piel del pcte.
afectan con un número limitado de modificaciones visibles y/o palpables, que
se denominan lesiones elementales, gracias a las que se pueden describir
todas las afecciones cutáneas.
Para que una lesión cutánea reciba la calificación de «elemental» debe ser fácil
de reconocer y no prestarse a confusión con otra lesión elemental. Sin
embargo, no existe un consenso sobre el significado de los diversos términos,
y sigue habiendo diferencias entre las escuelas dermatológicas latinas,
germánicas y anglófonas.
TIPOS: Las lesiones de la piel se clasifican en planas, elevadas o deprimidas:
- Erosión: pérdida de epidermis formando una excavación húmeda, lisa y
brillante, secundaria a la rotura de una vesícula
- Mácula: área circunscrita de piel, de menos de 1 cm de diámetro, plana y no
palpable de un color diferente que la piel que la rodea.
- Eritema: manchas de tamaño variable debidas a una vasodilatación
generalizada de los capilares. Rash
- Roncha: área edematosa, elevada, de forma irregular y de diámetro variable.
De color rosado con el centro más claro
Tipos de tratamiento:
Tratamiento farmacológico: tópico, intralesional
cutánea coagulación
Tratamiento físico: electrocirugía, crioterapia, radioterapia,
laserterapia, fototerapia, fotoquimioterapia
Tratamiento quirúrgico: legrado, exéresis por rebajamiento, exéresis
simple (huso), exéresis compleja (injerto, colgajo)
Tratamiento sistémico: oral o parenteral (intramuscular o
intravenoso)
Datos relevantes
Paciente con
procedimientos
invasivos, CVP, SNG,
sonda foley, gérmenes
y leucocitosis en orina.
INFECCIÓN
Es una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión
de tejidos orgánicos del huésped normalmente estériles por dichos organismos.
Los síntomas de una infección incluyen calor, enrojecimiento e hinchazón
localizados, supuración, mal olor, y dolor al tacto. En casos más graves, los
síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, diarrea y fatiga.
Tratamiento: (Dirigido al control o detención de la infección)
Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.
Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
Medidas higiénicas-dietéticas.
Restitución de déficit proteicos y vitamínicos.
Medicación antianémica.
Riesgo de
infección
Procedimiento
invasivos
Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.
Tratamiento del shock si está presente.
Prevención
Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la
normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de
hospitalización.
Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos.
Emplear una técnica quirúrgica depurada.
Controlar la flora bacteriana de los órganos.
Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria.
Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y
sondas.
Drenajes
Los drenes se usan para prevenir la acumulación de líquidos después
de la operación o para drenar pus, sangre y otros líquidos.
El dren debe manejarse con técnica aséptica en su parte externa y se
debe retirar tan pronto como deje de ser útil.
Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida
separada o contrabertura.
Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.
Catéteres intravasculares
Infección del punto de inserción, hay presencia de eritema, induración y/o
dolor, hasta dos cm del punto de inserción, puede ir unido a fiebre, pus en el
punto de inserción con o sin bacteriemia concomitante.
Micro Presencia de microorganismos en el exudado del punto de inserción con
o sin bacteriemia concomitante. Infección de zona Dolor, eritema, y/o
induración de >2cm desde el punto tunelizada de inserción, a lo largo del
recorrido sc de un catéter tunelizado (Hickman o Broviac). Asociado o no a
bacteriemia.
MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON
CATÉTERES
1. Examinar punto de inserción y signos de inflamación y/o infección a lo largo
del túnel, si existe compromiso vascular y la posibilidad de fenómenos
embólicos.
2. Ante cualquier exudado purulento del catéter se realizará tinción de Gram y
cultivo.
3. Si se observan signos de infección del túnel sc, fenómenos embólicos o
compromiso vascular, sepsis, se retirará el catéter y se canalizará uno nuevo
en un sitio diferente.
4. Se recogerán dos hemocultivos por venopunción periférica, o si es posible
cultivos cuantitativos, haciendo una extracción a través del catéter y otra por
venopunción.
5. Ante la sospecha de infección o colonización del catéter se debe cultivar la
punta. En los cateteres de Swan – Ganz se procesará la punta del catéter y del
introductor.
6. Si existe evidencia epidemiológica se cultivará el líquido de infusión.
II FASE DE DIAGNÓSTICO
Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta
Diagnóstico
Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
Riesgo de desequilibrio
hemodinámico
Pérdida activa de volumen
sanguíneo
Dominio11 : Seguridad/protección
Clase 2 : Lesión física
Código: 00039Riesgo de aspiración
Presencia de secreciones
sanguinolentas en cavidad oral
Dominio 2 : NutriciónClase 5: Hidratación
Código: 00028 Riesgo de déficit de volumen de
líquidos
Pérdidas excesivas de las vías
normales (melena)
Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 4: Cognición
Código: 00173Riesgo de
confusión aguda
Anomalías metabólicas: azoemia no
oligúrica
Dominio 11: Seguridad / protecciónClase 2: Lesión física Código: 00047
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
Alteración de los factores de la coagulación
Dominio 11: Seguridad / protecciónClase 1: Infección
Código: 00004Riesgo de infección
Procedimientos invasivos (CVP,
SNG, sonda foley)
III. FASE DE PLANEACIÓN:
1. Priorización de los diagnósticos Enfermero.
1. Riesgo de desequilibrio hemodinámico r/c pérdida activa de volumen
sanguíneo
2. Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones sanguinolentas en
cavidad oral
3. Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas de las
vías normales (melena)
4. Riesgo de confusión aguda r/c Anomalías metabólicas: azoemia no
oligúrica
5. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de los factores
de la coagulación
6. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (CVP, SNG, sonda
foley)
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONESDE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de
desequilibrio
hemodinámico r/c
pérdida activa de
volumen
sanguíneo
Evitar el desequilibrio
hemodinámico en el paciente durante
su proceso de recuperación
1. Monitorización de las funciones vitales del pcte; PA, FC, FR, Tº, Sat O2
2. Controlar los niveles de Hg, Hto., AGA en la pcte.
3. Permeabilizar la vía periférica del pcte.
4. Administrar NaCl 9 %o dependiendo de la presión arterial del paciente
5. Realizar control de BHE estricto.
1. Es importante para determinar los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presión arterial, estos reflejan el estado fisiológico que son rígidos por los órganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.
2. Los niveles de Hto. nos indica el porcentaje de células transportadoras de O2 con respecto al volumen total de sangre y el AGA indica los valores de pO2, pCO2, Ph, etc.
3. Permitirá liberar de obstrucciones el catéter periférico del pcte.
4. Las soluciones isotónicas favorece a la permeabilidad tisular, aportando un volumen de líquidos adecuado en la pcte. de acuerdo a sus requerimientos.
5. El balance hidroelectrolítico permite controlar la cantidad que ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de hidratación y evitar la sobrecarga de líquidos.
Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente mantiene su
equilibrio hemodinámico
6. Mantener al paciente en decúbito supino con cabeza a 30 º
7. Registrar evolución de la pcte. en las notas de enfermería.
6. La Posición de la cabeza a un ángulo de 30° es una posición neutra en la que el pcte. no se ve afectado por la hemorragia cerebral, ni tampoco le favorece, simplemente estabiliza la presión intracraneal.
7. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONESDE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral
Dominio11 : Seguridad/protección
Clase 2 : Lesión física
Código: 00039
Evitar la aspiración de secreciones del
pcte. durante su proceso de
recuperación
1. Monitorizar las funciones vitales del pcte, en especial su respiración.
2. Colocar al pcte. en una posición semifowler con cabeza lateralizada
3. Realizar lavado de manos y calzado de guantes como medidas de bioseguridad.
4. Aspirar las secreciones bucales del pcte.
1. Las funciones vitales son los indicadores basales del estado de salud del paciente. La respiración es el principal indicador de la ventilación espontánea del pcte.
2. La posición semifowler favorecerá a mayor expansión pulmonar y la cabeza lateralizada evita la aspiración de secreciones por medio del cierre parcial de la glotis.
3. Es una técnica aséptica cuyo objetivo es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutánea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patógenos como S. Aureus) y también remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminación con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patógenos).
4. Consiste en un procedimiento invasivo cuya finalidad es extraer las secreciones orofarínfeas del pcte. para favorecer a su ventilación.
Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente no se aspiró
5. Realizar un lavado gástrico
6. Controlar la SatO2 en el pcte.
7. Realizar las anotaciones de enfermería respectivas
5. Es un procedmiento que consiste en la introducción de una sonda nasogástrica para poder realizar la administración y aspiración de los volúmenes de líquido irrigados con la intención de eliminar tóxicos u otras sustancias presentes en el estómago. Indicado en hemorragias digestivas altas y sustancias tóxicas.
6. La oximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.
7. Las anotaciones de Enfermería constituyen un registro de la evolución del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermería.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVOINTERVENCIÓNES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
Riesgo de déficit volumen de líquidos
Evitar el desequilibrio de volumen de
1. Control estricto de los signos vitales como es la: FC, FR, P, PA
1. Determina los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presión
Objetivo logrado
R/C pérdida activa de volumen de líquidos evidenciado por hematemesis y melena.
Dominio 2: Nutrición
Clase: 5Hidratación
Código: 00025
líquidos en el paciente durante su proceso de recuperación.
2. Canalización de una vía periférica
3. Colocación de sonda foley
4. Realizar BH estricto
5. Colocación de mascarilla de
arterial, estos reflejan el estado fisiológico que son rígidos por los órganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.
2. Es un procedimiento que consta de la instalación de agujas catéter periférico en venas periféricas de mediano calibre en las regiones anterior y posterior de los antebrazos. Las indicaciones para instalar una vía venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos situaciones específicas.
3. Es una técnica ESTÉRIL. Se utiliza para la evacuación de la orina y los lavados vesicales a pacientes expresamente indicados con el objetivo de disminuir las infecciones urinarias. Y realizar estrictamente ingresos y egresos.
4. Es Una técnica sencilla empleada para cotejar el estado de oxigenación y circulación del paciente (la sangre perdida en una hemorragia) es el llenado capilar.
5. Es el suministro de oxigeno que
Paciente mantiene una adecuada perfusión de líquidos presentando valores normales:
O2 según indicación medica
6. Administración de vasoconstrictores según indicación medica
es utilizado para compensar cualquier condición que genera un bajo nivel de oxigeno en el torrente sanguíneo. Virtualmente cualquier condición que afecte el funcionamiento de los pulmones genera un bajo nivel de oxigeno en el torrente sanguíneo
6. Son Substancias o fármacos que provocan la contracción de las paredes vasculares. Los vasoconstrictores estrechan los vasos. Los fármacos beta adrenérgicos suelen ser beneficiosos en algunos individuos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVOINTERVENCIONES DE
ENFERMERÍAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍAEVALUACIÓN
Riesgo de confusión aguda
relacionado con anomalías
metabólicas evidenciado por
azoemia.
Dominio 5 : Percepción/cognición
Clase 4 : Cognición
Código: 00173
Evitar confusión aguda en el
paciente durante su hospitalización
1. Valorar el estado mental en el paciente.
2. Valorar los resultados de sangre y urea
3. Orientar al paciente tantas veces sea necesario.
4. Orientar al paciente en la realidad frecuente y repetidamente.
5. Colocar un reloj y un calendario en un lugar visible para el paciente.
6. Prevenir la estimulación excesiva.
7. Realizar las anotaciones de enfermería.
1. Ayudará a comprobar si el paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio, persona y el grado de confusión que presente.
2. La azoemia es la presencia de sustancias nitrogenadas (urea) en sangre es por esa razón que se debe de valorar constantemente los resultados.
3. El deterioro físico puede empeorar el delirio y colocar al paciente en mayor riesgo para otras complicaciones.
4. Aunque parezca prevalecer la confusión, la reorientación repetitiva puede reducir la ansiedad que presente en ese momento el paciente.
5. Estos instrumentos apoyan a la función cognitiva mejorando la orientación del enfermo en cuanto al tiempo.
6. La estimulación moderada es necesaria e importante para la orientación, pero si es excesiva aumenta la confusión.
7. Las anotaciones de Enfermería constituyen un registro de la evolución del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermería.
Objetivo Logrado:
El paciente no presenta signos
de confusión
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONESDE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de deterioro de la Integridad
Cutánea relacionado con
Alteraciones en los factores de la coagulación
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física
Código: 00047
Mantener la integridad cutánea
en el paciente durante su proceso
de recuperación
1. Valorar y documentar el estado de la piel al ingreso y como mínimo, cada turno.
2. Realizar el baño diario del paciente.
3. Realizar cambios de posición cada 4 horas.
4. Realizar cambio de ropa hospitalaria y de cama (sabanas), evitando la formación de arrugas.
5. Administrar Vit. K 10 mg. VE c/24 h
8. Valorar el estado de la piel es un conjunto de medidas que realiza enfermería para conservar la integridad y el buen estado de la piel y sus anexos, así como prevenir infecciones.
9. La limpieza implica la remoción de polvo, bacterias, aceites, células muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cualquier tipo de complicación a la piel.
10. Esta intervención permitirá evitar las zonas de presión, además de brindar comodidad a la paciente.
11. Mantener la limpieza general del paciente ayudara a disminuir las complicaciones y las sabanas se deben mantener sin arrugas para evitar la formación de heridas en la piel sensible.
12. Es una vitamina perteneciente al grupo de las liposolubles, ayuda al mantenimiento del sistema de
Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente sin signos de lesión
6. Monitorizar los exámenes de AGA.
7. Realizar monitorización de factores de la coagulación, tiempo de protombina y fibrinógeno
8. Realizar ejercicios pasivos y activos.
9. Realizar anotaciones de enfermería en la HCL del paciente.
coagulación de la sangre. Por tanto permite evitar hemorragias.
13. La información de los gases arteriales nos permite conocer el estado interno (metabólico) en el paciente, para que así podamos intervenir oportunamente y evitar complicaciones.
14. Es importante la monitorización de esotos facores, ya que el tiempo de protombina nos indicará el tiempo que tarda el paciente en coagular la porción líquida de sangre, el fibrinógeno, proteína producida por el hígado que ayuda a detener el sangrado al favorecer la formación de coágulos de sangre.
15. Los ejercicios pasivos y activos ayudarán a mejorar la circulación sanguínea del paciente.
16. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONESDE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de infección R/C procedimientos cruentos.
DOMINIO: 11 seguridad / protección CLASE: 1 infección CODIGO: 00004
Evitar la infección en el paciente
durante su proceso de recuperación
1. Monitorizar la temperatura del paciente al menos cada turno y avisar al médico si supera 38 C.
2. Mantener una técnica aséptica para todos los dispositivos cruentos (lavado de manos)
3. Obtener muestras de orina, hemocultivos para analizar y hacer un cultivo.
4. Enseñar al paciente los primeros
1. Los cambios sutiles en las constantes vitales en especial la fiebre pueden ser signos precoces de sepsis.
2. El objetivo del lavado de manos es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutánea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patógenos como S. Aureus) y también remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminación con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patógenos). Reduce el riesgo de contaminación cruzada.
3. Es necesario realizar análisis para identificar si el paciente tiene signos de infección, como el nivel de leucocitos elevados y determinar el curso correcto del tratamiento.
4. Reconocer estos síntomas ayuda a la pronta detección y prevención de la
Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente sin signos de lesión
signos y síntomas de infección.
5. Sugerir la administración de antibióticos al médico encargado
6. Enseñar al paciente y familia sobre las prácticas asépticas apropiadas para prevenir las infecciones.
7. Valorar el estado nutricional del paciente para asegurar un suficiente aporte calórico y proteico para la cicatrización.
septicemia.
5. Los antibióticos son compuestos relativamente sencillos, producidos por bacterias u hongos que atacan específicamente a las bacterias, se puede utilizar en la quimioprofilaxis como método preventivo de infección.
6. El paciente y familia muchas veces son vectores para la transmisión de microorganismos, es importante que conozcan las prácticas asépticas en el momento de contacto con el pcte..
7. Es importante conocer su estado nutricional para evaluar si el pcte. necesita un mayor aporte de nutrientes suficientes para favorecer al sistema inmunológico en la producción de anticuerpos
IV. FASE DE EVALUACIÓN
1. Reevaluación del logro de objetivos.
El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas
donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnósticos,
el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos
para resolver los problemas del paciente.
La fase de Valoración.-
En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso (selección del
paciente), recolección de los datos del paciente: actuales, históricos, subjetivos
y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico)
exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación) y medición o
documentación, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza según
los tipos de modelos, después pasaremos a la confrontación donde
revisaremos diferentes bibliografías para saber que medidas tomar con el
paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad
debido a que se originó.
La Fase de Diagnóstico.-
Es el juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, esta fase será la
base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermería destinada en
conseguir resultados de lo que es responsable únicamente la enfermera.
La Fase de Planeación.-
Fase donde priorizamos los diagnósticos de enfermería, se elaboran los
objetivos e intervenciones que conduzcan a la solución de problemas del
paciente.
La Fase de Ejecución.-
Consiste en la resolución de los problemas identificados a través de las
actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el beneficio del
paciente en sus áreas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluación
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya
que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermería deben
suspenderse, cambiarse o continuar.
Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,
actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atención de enfermería. Se
podría decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que aun la
paciente se encuentra en reposo.
Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual
facilitó el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermería
las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.
Dentro de las intervenciones se tomó muy en cuenta la educación hacia la
paciente y también hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo
los cuidados necesarios y participen en la recuperación de la paciente. Durante
todo el proceso, la paciente se mostró muy colaboradora, igual que el equipo de
salud en conjunto al momento de la recolección de datos.
V. BIBLIOGRAFÍA
BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermería medicoquirúrgica. Edición 10ma.
Editorial Mc Graw Hill. México DF, 2004
LU VERNE, Lewis. Fundamentos de Enfermería. Edición 2da. Editorial
Harla. México DF, 2003.
MERCK SHARP & DONE. Manual Merck de información médica
general. Barcelona - España. Editorial Océano.
NANDA - I. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-
2008. Editorial Elsevier. Madrid, España. 2008.
POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermería. Edición 6ta. Editorial
Harcourt S.A. Madrid-España, 2007.
PRADO, María del Carmen .Fundamentos Teóricos y Cuidados Básicos
de Enfermería. Editorial Síntesis. Madrid, 2000.
SCHIFFERES, Justus. Enciclopedia médica familia. New York. Editorial
Press Service, INC. 1961.
ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermería. Editorial
Manual Moderno. México, D.F., 1991.
HOLLOWAY, Nancy M. Planes de Cuidados en Enfermería Medico-
Quirúrgica. Editorial Doyma, Barcelona-España, 1990
VI. ANEXOS
ANEXO I
TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON
Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó
como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios
fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas
actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que
éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .
Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.
Los elementos más importantes de su teoría son:
La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para
mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.
Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración
de la salud.
Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados
enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.
Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª
a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la
11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la
auto-actualización .
LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN HENDERSON, SON:
1º. Respiración: 20 x’
2º. Alimentación: Nada por vía oral, bajo de peso en los últimos 6 meses.
3º. Eliminación: No realiza deposiciones hace tres días por encontrarse en NPO, uso
de pañal, Sonda Foley, diuresis 300cc.
4º. Movilización: Tono muscular conservado.
5º. Descansar y dormir: horas de sueño 5 hrs, sueño tranquilo, se despierta
temprano.
6º. Vestimenta: Ropa de Hospital.
7º .Temperatura: 37 ºC
8º. Higiene: Regular estado de Higiene.
9º. Evitar los peligros del entorno:
10º .Comunicación: Paciente se comunica sin ningún problema, se encuentra lucida,
orientada en espacio, tiempo y persona.
11º .Religión: Pentecostés
12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja actualmente por
encontrarse hospitalizada.
13º. Recreación: Ninguno.
14º. Aprender: Paciente colabora en su rehabilitación.
Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14
necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente
estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento,
la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o
falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los
problemas de Salud (dependiente).
Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden
aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de
conocimientos.
Anexo II
Hemorragia digestiva alta:
La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento. Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente.
Causas más frecuentes:
Várices esofágicas Esofagitis péptica Síndrome de Mallory-Weiss Lesiones agudas de la mucosa gástrica Ulcera péptica
Etiología del sangramiento:
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen físico se debe pesquisar la presencia de lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
El estudio endoscópico es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangramiento y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas (esclerosis o diatermo-coagulación).
El estudio radiológico es de poca utilidad diagnóstica. Si bien su rendimiento en el estudio de várices esofágicas es aproximadamente del 50-70%, la radiología convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos.
La angiografía selectiva y cintigrafía con glóbulos rojos marcados: Tienen indicación en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopía no ha logrado demostrar el diagnóstico.
Varices esofágicas:1) Generalidades: Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral del abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la hipertensión portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal, es la gastropatía hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la mucosa
gástrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se obliteran las várices.
2) Etiología: Según el sitio de la obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en: pre-hepática, intra-hepática y post-hepática. Sus causas más comunes, por orden de frecuencia son:
Cirrosis hepática Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Obstrucción de las venas supra-hepáticas
3) Cuadro clínico:
Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestación clínica inicial más importante (80% de los pacientes). Es más severa en los pacientes con cirrosis hepática, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulación asociados.
Esplenomegalia asintomática: Es la segunda manifestación inicial más frecuente, después de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los casos).
Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensión prehepática de varios años de evolución. Es habitualmente leve o moderada; es más acentuada en los casos de trombosis de la vena esplénica.
Ascitis: Es una manifestación tardía en cirrosis y enfermedad hepática terminal. Es propia de la hipertensión intrahepática y suprahepática, pero puede aparecer transitoriamente en la obstrucción venosa portal aguda.
Circulación colateral del abdomen. Hepatomegalia: Presente en hipertensión intra- o supra-hepática. Estigmas de hepatopatía crónica y alteración de las pruebas de función
hepática.
4) Diagnóstico: La demostración de várices esofágicas o gástricas se hace por
Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite además efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscópica.
Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Otros exámenes: esplenoportografía y arteriografía (fase venosa), que permiten: determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal, en pacientes con indicación quirúrgica.
5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el período agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente médico y consta de:
a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal extrahepática.b) Vasopresina: infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales, puede
haber vasoconstricción en otras áreas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza sólo en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización de vasopresina.d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gástrico, provocado por la gastropatía hipertensiva.e) Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica.f) Tratamiento quirúrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La técnica de ligadura directa de las várices, que fuera utilizada durante muchos años, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.
5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrágica: No hay consenso sobre cual es el mejor tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la sobrevida. El tratamiento y pronóstico varían dependiendo de la enfermedad subyacente. Las alternativas terapéuticas son las siguientes:
a) Escleroterapia endoscópica: Es el tratamiento de elección. Se usa inyección intra- o paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.
b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenérgico no selectivo. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasoconstricción esplácnica. Se logra un efecto favorable con él, al disminuir la frecuencia cardíaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y es bien tolerado. No disminuye la perfusión hepática.
c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.
Desconexión portosistémica.Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente, es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con hipertensión portal secundaria.
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