SESIÓN DE ENFERMERÍA:

CASO CLÍNICOMª Teresa Garay Cutillas

Mª Dolores Moreno González

Antonio José Ochoa Pérez

UNIVERSIDAD DE MURCIA -Facultad de Enfermería

Centro de salud “Jesús Marín”

Curso 2015/16

INTRODUCCIÓN:

CASO CLÍNICO

Varón de 52 años remitido por su cirujano desde el Hospital

Morales Meseguer a la consulta de Enfermería de su Centro de

Atención Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal

derecha, para seguimiento de la herida, curas pertinentes yretirada de puntos de sutura cuando proceda.

PRIMERAS

VISITAS

¿QUÉ HACEMOS ?

¿ACTUACIÓN PROFESIONAL ADECUADA?

Realizar la cura de la herida:

-Productos que nos ofrezcan la máxima evidencia

-Técnica perfecta hasta la retirada de los puntos.

Realizar la cura de la herida:

-utilizando los productos que nos ofrezcan la máxima evidencia

- Técnica perfecta hasta la retirada de los puntos,

-Aprovechar la situación para detectar cualquier riesgo como prevención a futuras

patologías.

Elegimos la segunda opción debido a que

debemos considerar la interacción de todas

sus dimensiones para ayudarle a lograr un

óptimo nivel de salud.

valoración

diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

PROCESO ENFERMERO

• INTERACCIÓN

1. Explicar al paciente lo que vamos a llevar a

cabo

• ACTIVIDADES

• TÉCNICAS

2. Realizar toma de constantes: TA,

GLUCEMIA, TALLA, PESO

• CAPTACIÓN3. Primer contacto

PASOS A SEGUIR

1. INTERACCIÓN

OBJETIVO: Conseguir que el paciente se sienta cómodo y acepte las técnicas que le vamos a sugerir.

¿Cómo?

Empatía Precisión Claridad

TRAS LA VALORACIÓN,

ENCONTRAMOS:

TAmedia (tras triple toma):150/95 mmHg

FC:80 lpm

Talla de 170 cm,

Perímetro abdominal de 110 cm;

Peso de 98 kg

IMC de 33,9 (Obesidad Tipo I)

Glucemia postpandrial de 110 mg/dl.

IMC

Perímetro abdominal

TA

2. ACTIVIDADES/TÉCNICAS

CARTERA DE SERVICIOS DE OMI-AP

PESO / TALLA / IMC / PA

TENSIÓN ARTERIAL

3. CAPTACIÓN

OBJETIVO: Conseguir que el usuario se quede satisfecho con el trato

recibido, y que (una vez terminada la cura de la herida) acepte volver para

un seguimiento periódico de su salud.

Próxima Cita

Facilitamos según

su

DISPONIBILIDAD

SIGUIENTES

VISITAS

OBJETIVOS

Seguir recogiendo información.

¿Cómo?Entrevista

Observación

Actuar en consecuencia de los resultados obtenidos

Abrir Episodio de “Obesidad”

Confirmar TA elevada (TTTA)

Abrir Protocolos: “Prevención de

Enfermedades CV del SMS”

OBJETIVOS

Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”

Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”

Factores de Riesgo CV

Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”

Tabla de SCORE

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES

¿CUÁL SERÍA NUESTRA

SIGUIENTE ACTUACIÓN?

PROCESO ENFERMERO

valoración

diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

DIAGNOSTICAMOS

Basándonos en los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, y tras los

datos que hemos obtenido, llegamos a la conclusión de que hay dos

patrones alterados:

• Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud

• Patrón 2: Nutricional/Metabólico

Sin embargo, debemos de centrarnos en el

Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud.

DIAGNÓSTICO PRIORITARIO

00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud

Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el

tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos

relacionados con la salud y que puede ser reforzado.

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

- 1914 Control de Riesgo: Salud

Cardiovascular

- 7400 Guías del Sistema Sanitario

- 4420 Acuerdo con el paciente

valoración

diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

PROCESO ENFERMERO

CONSEJOS SALUDABLES

CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD

Y HTA

Debido al elevado IMC y Perímetro Abdominal, impartiremos

ciertos consejos de EpS dirigidos al paciente.

La Cartera de Servicios de AP ofrece al paciente con Obesidad

un conjunto de atenciones y consejos que guía tanto al

profesional como al usuario.

Los consejos en AP van encaminados a una reeducación de los

hábitos alimentarios para que se produzca una reducción del peso

corporal, intentando siempre que la alimentación sea lo más

variada posible, en la línea de aumentar el consumo de frutas,

verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el consumo

de grasa.

CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD

Y HTA

HÁBITOS CARDIOSALUDABLES

A continuación, el servicio de Atención Primaria también nos da la oportunidad de ofrecerle una dieta al

usuario, la cual podemos elegir entre varios tipos.

¿Cómo sabemos qué dieta

debemos de ofrecerle?

CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD

Y HTA

PLANTILLAS: DIETAS > CÁLCULO DE CALORÍAShttp://www.adelgazarapido.org/2010/10/calculadora-de-calorias-metodo-harris-benedict/

El programa OMI-AP, en la sección de

“Plantillas” nos ofrece un conjunto de consejos

y dietas adecuadas a las necesidades de cada

usuario.

PLANTILLAS: DIETAS

En consonancia con los resultados obtenidos tras el

cálculo de calorías por el Método Harris-Benedict,

llegamos a la conclusión de que la dieta más

adecuada para el usuario que estamos tratando, sería

la dieta basada en 2000 Kcal.

CONSEJOS SALUDABLES

Antes de aconsejar un tipo de ejercicio físico a un usuario,

deberíamos de comprobar su riesgo cardiovascular según Score,

para así poder recomendar un tipo u otro.

En este caso, podríamos decir que nuestro paciente se encuentra

con un Factor de RCV de entre 1 y 2.

CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA

EJERCICIO FÍSICO

Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condición

física regularmente. Reducir periodos de inactividad.

Caminar a ritmo moderado la mayoría de los días de la semana.

Controlar durante el ejercicio el FC (máx.: 220 – Edad)

Aumentar la participación en actividades domésticas y de ocio.

CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y

HTA

EJERCICIO FÍSICO

“EL PROCESO ENFERMERO”

valoración

diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

EVALUACIÓN

Final

Periódica

Continua

EVALUACIÓN

Continua: se realiza durante o después de cada etapa del

proceso enfermero, permitiendo llevar a cabo las modificaciones necesarias.

Periódica: hasta que el usuario ha logrado los objetivos y se

han resuelto los problemas.

Final: indica el estado del paciente en el momento del alta.

¿POR QUÉ ES NECESARIA LA

EVALUACIÓN?

Conocer los éxitos y los fracasos.

Medir los resultados.

Mejorar la calidad de los cuidados.

Determinar la forma de mejorar los cuidados.

EVALUACIÓN

La evaluación es necesaria para:

Conjunto de Resultados Obtenidos

La EpS ha resultado efectiva y los

resultados han sido positivos.

No se han logrado los resultados planteados.

- Identificar variables

- Actualizar el plan de cuidados.

EVALUACIÓN

FIN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Almansa Martínez P. Metodología de los Cuidados Enfermeros. 3ª ed. Murcia: Serie

Tresmiles; 2011.

2. Bulechek G. M., Butcher H.K., Dochterman J. M., Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Ed. Barcelona:Elsevier; 2013

3. Lizcano Alvarez A. Guía de abordaje enfermero Cuidados Cardiovasculares Integrales (CCvI)en Atención Primaria. Madrid.MSD

4. Moorhead S., Johonson M., Maas M. L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ºed. Barcelona:Elsevier;2009

5. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. 2º ed. Barcelona:Elsevier;2013

6. Csjesusmarin.es [Actualizada 15 Dic 2015; citado 15 Dic 2015] Disponible en: http://www.csjesusmarin.es/

7. Aplicación informática “OMI-AP”

Agradecimiento a la Coordinadora de Formación y docencia de enfermería en el Centro de Salud Jesús Marín Dª Juana Férez Pujalte por su guía y directrices en el trabajo.