FACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIAESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Profesor de teoría: José Luis Miranda Fernandez

Profesorado práctica: Lic. Roxana Obando Zegarra

ALUMNA:

Janet Fiorella Navarro Vásquez

VI Ciclo Sección A

Lima – 2009

INTRODUCCION

Junto con la ascitis y la hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas, la

encefalopatía hepática (EH) es una de las complicaciones más frecuentes en el

paciente cirrótico. Dos características defienen a la EH. En primer término su matiz

clínico, esto es, la presencia de un complejo conjunto de síntomas neuropsiquiátricos

con depresión de las funciones cerebrales superiores (deterioro de la capacidad

intelectual, de la personalidad, de la coordinación neuromuscular y en grado variable

de alteración del nivel de conciencia). En segundo lugar, su potencial reversibilidad y

la ausencia relativa de síntomas neurológicos en la mayoría de los pacientes. Desde

un punto de vista epidemiológico se estima que alrededor del 98% de los episodios de

EH acontece en enfermos con cirrosis hepática. A su vez en cirróticos la incidencia de

EH varía según el criterio aplicado para el diagnóstico de la misma, de forma que si se

incluyen los casos de la llamada encefalopatía subclínica puede presentarse hasta en

el 70% de los enfermos con cirrosis. Se estima que hasta el 40% de estos episodios

puede ser de origen yatrógeno (fármacos, excesos dietéticos, etc. )

La existencia de una EH en un paciente cirrótico conlleva importantes connotaciones

pronósticas, de tal suerte que los casos de encefalopatía sin un factor desencadenante

se asocian a una supervivencia del 50% a los seis meses.

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERÍA

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del caso.

1.1. Datos de filiación:

Nombre : Flores Carrasco, Ricardo

Sexo : Masculino

Etapa de vida : Adulto Mayor

Edad cronológica : 70 años

Lugar de nacimiento : Apurímac - Andahuaylas

Fecha de nacimiento : 15/06/ 1939

Grado de Instrucción : Secundaria Incompleta

Ocupación : Agricultor

Estado civil : Casado

Religión : Católico

1.2. Motivo de ingreso:

Paciente Adulto mayor ingresa al servicio de emergencia del

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión el día 20/10/09 por

presentar somnolencia, hablar incoherencias, no vocalizar las

palabras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolución

es de 15 días, la forma de inicio insidioso y progresivo. Paciente

refiere que hace 1 día tuvo vómitos porráceos, motivo por el cual

es llevado a emergencia.

1.3. Antecedentes patológicos:

Ninguno

1.4. Diagnóstico médico:

- Encefalopatía hepática II

- Hepatopatía crónica de cirrosis hepática (OH)

- HDA variceal vs no variceal

- Azoemia no oligúrica IRA vs IRC reagudizada

- Trastornos de la coagulación

1.5. Tratamiento médico:

- NPO + SNG a gravedad

- NaCl 9 %o 25 gts/min.

- Infusión de Octeotride 01 amp. + NaCl 9%o 100 cc. 5 cc. /h

- Omeprazol 40 mg. VE c/12 h

- Vit. K 10 mg. VE c/24 h

- Enema evacuante

- Lactulosa 500 cc. c/12 h

- Monitoreo hemodinámica

- CFV y BHE

2. Recolección de datos.

2.1. Datos Subjetivos:

Entrevista (valoración de enfermería según dominios)

Paciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no

tener familiares de referencia

2.2. Datos Objetivos:

Funciones vitales

PA : 146/71 mmHg

FC : 94 x’

FR : 21 x’

Tº : 37° C

SaO2 : 98 %

Escala de Glasgow

Apertura ocular: 3 pts.

Respuesta motora: 5 pts.

Respuesta verbal: 2 pts.

Total 10 pts

Examen Físico

ASPECTO GENERAL:

Paciente se encuentra en el área de reposo, en posición neutra,

somnoliento, con escala de Glasgow 10 pts., piel levemente pálida y

tibia al tacto, SNG a gravedad para drenaje vía periférica en MSI

pasando NaCl al 9 %o, 25 gts. X’ e infusión de Octeotride y NaCl 9 %o,

sonda foley a gravedad permeable, en regular estado de higiene.

Piel: tibia, elástica, turgente, levemente pálida, sin laceraciones ni

ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado

de higiene.

Cabeza: Cráneo normocéfalo, cabello corto y cano, buen implante,

desordenado, en regular estado de higiene.

Cara:

Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.

Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin

alteraciones.

Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, hidratados,

mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil, cavidad

ororfaríngea con secreciones porráceas.

Nariz: simétrica, fosas nasales con secreciones, SNG a

gravedad.

Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No

presenta desviación de tráquea.

Tórax:

Pulmones: a la auscultación MV pasa bien por ACP, FIO2 21 %, tórax

simétrico, sin tumoraciones.

Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no hay

presencia de soplos, palidez leve – moderada, llenado capilar < 2

segundos.

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, no

circulación colateral, distensión abdominal, a la auscultación RH

aumentados, deposiciones negras (melena).

Aparato Genitourinario:

Higiene adecuada, sin lesiones, pañal, sonda foley con fecha del

20/10/09, orina de color normal, diuresis 320 cc.

Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, no déficit

motor, no presencia de edemas, presencia de telangiectasias.

Uñas de las manos: cortas, sucias.

Uñas de los pies: largas, presencia de micosis.

Sistema nervioso general:

Paciente somnoliento, no signos meníngeos, ni de focalización, pupilas

hipoactivas, EG: 10 puntos.

General: paciente en sopor

Mental: somnoliento

Motor: fuerza muscular conservada

Sensitivas: olfato conservado, audición conservada.

2.3. Documentación o medición:

Exámenes auxiliares:

Fecha: 20/10/9

EXAMENES AUXILIARES

Valores del Paciente Valores Normales

Creatinina 1.20 mg/dL 0.5 – 1.2 mg/dLUrea 69 mg/dL 7 – 20 mg/dLGlucosa 150 mg/dL 80 – 120 mg/dLpH 7.567 7.35 -7.45Pco2 19.1 mmHg 35-45 mmHgPo2 97.5 mmHg 90 – 100 mmHgNa+ 149 mmol/L 135-145 mmol/LK+ 4.8 mmol/L 3,5-5 mmol/LCl- 107.0 mmol/L 100-106 mmol/LSat O2% 98.7% 95 – 100%

CITOQUÍMICO

Físico Químico

Color ámbarAspecto turbio

Densidad 1025Reacción 6.0

Recuento

Células 2 x CHematíes 3+Leucocitosis 6 – 8 x CGérmenes en campo

Diferencial

HGB 13.4 mg/dL (13 – 15 mg/dL)HCT 39 % (36.1 – 44.3 %) PLT 75, 060 mm3 (150 – 400 mm3)

Tiempo de protombina19.3 seg. (11 – 13.5 seg)

Fibrinógeno239 mg/dL (200 – 400 mg/dL)

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Evaluación ecosonográfica de caracteres morfológicos normales.

3. Organización de datos (modelo dominios).

Dominio 11: Seguridad/protección

Clase 2: Lesión física

Código: 00039

Paciente con secreciones porráceas en cavidad oral.

Alteración del estado de conciencia EG 10/15

Deterioro de la deglución

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación

Código: 00028

Paciente presenta melena, pérdida de líquidos, electrolitos y

elementos formes.

Paciente se encuentra en el límite de edad, adulto mayor.

Dominio 5: Percepción/Cognición

Clase 4: Cognición

Código: 00173

Paciente con niveles de úrea y cretinita elevadas en sangre

Paciente con DX de Azoemia no oligúrica

Paciente con alcalosis (pH aumentado)

Dominio 11: Seguridad / protección

Clase 2: Lesión física

Código: 00047

Paciente con plaquetopenia

Paciente presenta niveles bajos de fibrinógeno y mayor tiempo de

protombina.

Presencia te telangiectasias en la piel del pcte.

Dominio 11: Seguridad / protección

Clase 1: Infección

Código: 00004

Paciente con procedimientos invasivos, CVP, SNG, sonda foley,

gérmenes y leucocitosis en orina.

1. Confrontación con la literatura – Análisis e Interpretación

Datos relevantes Deducción / Base teórica ProblemaFactor

etiológico

Datos relevantes

Paciente con Dx de HDA

Palidez leve – moderada

Pérdida de sangre.

Aumento del tiempo de

protombina y disminución

de fibrinógeno

HEMODINAMIA

Definición: La monitorización hemodinámica es un conjunto de parámetros y

cálculos que permiten la vigilancia a través de la cateterización cardíaca

derecha, proporcionando medios directos para la valoración de la evolución del

paciente y la respuesta a la administración de líquidos y fármacos, por lo que el

manejo apropiado de los métodos diagnósticos y una intervención eficiente son

parte fundamental para el desarrollo de una terapéutica adecuada.

Objetivos: Identificar el grado de eficiencia con que realiza el personal de

enfermería el procedimiento de medición del perfil hemodinámico en las

unidades de cuidados intensivos. Elaborar un estándar de calidad para la

medición del perfil hemodinámico por enfermería. Metodología: Se elaboró un

estudio transversal, descriptivo observacional, con un instrumento exprofeso de

16 variables, con valores ponderados de tres puntos a las actividades críticas,

dos a las indispensables y uno a las necesarias, con un valor total de 29

puntos, validada mediante la prueba de Crombach con un alpha de 0.6,

aplicado en 292 casos. Resultados: Se obtuvo un índice de eficiencia global del

Riesgo de

desequilibrio

hemodinámico

Pérdida activa

de volumen

sanguineo

70% situándose en un estándar mínimo de cumplimiento, así como las

actividades indispensables y necesarias con un 73.48 y 44.92%

respectivamente y un 81.28% en las actividades críticas.

Monitoreo hemodinámico: La valoración de las variables se debe realizar en

forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular: a) perfusión periférica

(temperatura, llenado capilar, color de la piel); b) perfusión central (pulso,

frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, presión venosa central, PVC).

Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y

buen criterio clínico para valorar y manejar cada uno de los pacientes. El

examen físico y la observación repetida, continúan como la clave del monitoreo

hemodinámico.

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico

del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las

variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y

mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio

potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios

a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin

de mantener o modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las

determinadas variables y la tendencia de las mismas.

GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO

El sistema de monitoreo debería tener riesgo nulo o muy pequeño para el

paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos

necesitarán mayores cuidados y monitoreo invasivo.

Los equipos deben informar lo más pronto posible cualquier cambio en las

variables fisiológicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas

medidas terapéuticas. Estas variables deben ser específicas, acordes con la

entidad patológica subyacente; además han de ser reproducibles y de fácil

comprensión por el personal.

Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo

(tablas de referencia) y con la línea de base del paciente. Su tendencia da

mucha más información que los datos puntuales y aislados.

Datos relevantes Riesgo de

Paciente con

secreciones porráceas

en cavidad oral.

Alteración del estado

de conciencia EG 10/15

Deterioro de la

deglución

VENTILACIÓN

Se denomina al conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmósfera

y los alvéolos pulmonares a través de los actos alternantes de la inspiración y

la espiración. Los factores que intervienen en esta mecánica son las vías

aéreas internas, eldiafragma y sus músculos asociados, la cavidad torácica

formada por la columna vertebral, el esternón y las costillas, la musculatura

asociada y los mismos pulmones. La ventilación es llevada a cabo por los

músculos que cambian el volumen de la cavidad torácica y al hacerlo crean

presiones negativas y positivas que mueven el aire adentro y afuera de los

pulmones. Hay dos grupos de músculos; aquellos como el diafragma, que

causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo, cambiando el tamaño de la

cavidad torácica en la dirección vertical y aquellos que mueven las costillas

hacia arriba y hacia abajo para cambiar el diámetro ántero lateral del tórax.

Riesgo de aspiración

Fisiopatología

El centro del vómito situado en la médula recibe impulsos de casi todas las

áreas del tracto intestinal o de la zona de quimiorreceptores en la médula. Las

respuestas motoras viajan a través de los pares craneales V, VII, IX, X y XII

hacia el tracto gastrointestinal (GI) y a través de los nervios raquídeos hacia el

aspiración Presencia de

secreciones

en cavidad

oral

diafragma y los músculos abdominales. Los fármacos y los movimientos

corporales rápidos estimulan el vómito actuando sobre las zonas

desencadenantes. Los estímulos psicológicos como los olores desagradables,

pensamientos o visiones desagradables estimulan los centros corticales que

actúan sobre el centro del vómito.

La secuencia de episodios en el proceso del vómito: 1) la respiración se hace

más profunda, 2) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfínter

cricoesofágico que se abre, 3) se cierra la glotis, 4) el paladar blando se

levanta para cerrar las fosas nasales posteriores, 5) se produce una

contracción fuerte hacia abajo del diafragma simultáneamente con la

contracción de los músculos abdominales, comprimiendo el esófago entre

dos grupos de músculos y aumentando la presión intra gástrica hasta un nivel

elevado, 6) se relaja el esfínter gastroesofágico permitiendo la expulsión del

contenido gástrico.

La aspiración de partículas grandes de comida produce una obstrucción y, si

no se extraen, la muerte por asfixia. Por último, los aspirados que contienen

grandes cantidades de bacterias, por ejemplo en los pacientes con obstrucción

intestinal o en aquellos con cavidades orales contaminadas de forma evidente,

son los más desfavorables y normalmente provocan la muerte.

Datos relevantes

Paciente presenta VOLEMIA Riesgo de Pérdidas

melena, pérdida de

líquidos, electrolitos y

elementos formes.

Paciente se encuentra

en el límite de edad,

adulto mayor.

Puede definirse como el volumen total de sangre de un individuo, es decir la

proporción de agua respecto a la cantidad de metabolitos y células. La sangre

humana normal está constituida básicamente por una porción líquida

llamada plasma que representa el 55% del total y otra porción celular

constituida por glóbulos rojos (eritrocitos) que forman el 45% y en menor

medida por plaquetas y glóbulos blancos (leucocitos) que representan el 1% y

el 0,5% respectivamente.

Los fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus

cantidades relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen

estrecho. El equilibrio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una

parte de la homeostasis fisiológica.

Este delicado equilibrio se mantiene en estados de salud por

los procesos fisiológicos del organismo. Sin embargo, casi todas

las enfermedades amenazan este equilibrio. Incluso en la vida cotidiana, las

temperaturas excesivas a el exceso de actividad pueden alterar el equilibrio si

no se mantiene una ingestión adecuada de agua y sales.

Déficit de volumen de líquidos

Las características que lo definen son: orina diluida, aumento de la diuresis,

déficit de

volumen de

líquidos

excesivas de

las vías

normales

(melena)

pérdida repentina de peso corporal, hipotensión, aumento de la frecuencia

cardíaca, disminución de la turgencia cutánea, aumento de la temperatura

corporal, hemoconcentración, debilidad y sed. 2. diagnóstico de enfermería,

aprobado por la NANDA, de la pérdida activa de las cantidades excesivas de

líquido corporal. Las características que lo definen son: disminución de la

diuresis, aumento de la densidad urinaria, diuresis superior a la ingesta de

líquidos, pérdida súbita de peso, hemoconcentración, aumento de la

concentración sérica de sodio, sed intensa, alteración del estado mental,

sequedad de la piel y de las mucosas, aumento de temperatura y aumento de

la frecuencia cardíaca.

Datos relevantes

Paciente con niveles de

úrea y cretinita

elevadas en sangre

Paciente con DX de

Azoemia no oligúrica

Paciente con alcalosis

(pH aumentado)

ESTADO DE CONFUSION

Definición: La confusión que se presenta en la persona, es la incapacidad

para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de

sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atención, recordar y tomar

decisiones.

Causas: La confusión puede aparecer rápida o lentamente con el tiempo,

dependiendo de la causa. Muchas veces es temporal, mientras que otras es

permanente e incurable.

Las causas comunes son:

Intoxicación por alcohol

Riesgo de

confusión

aguda

Anomalías

metabólicas:

azoemia no

oligúrica

Tumor cerebral

Conmoción cerebral

Fiebre

Desequilibrio hidroelectrolítico.

Traumatismo craneal o lesión en la cabeza

Afecciones médicas en personas de avanzada edad

Infecciones urinarias ( azoemia)

Falta del sueño (privación del sueño)

Hipoglucemia

Bajos niveles de oxígeno (por ejemplo, a partir de trastornos

pulmonares crónicos)

Medicamentos

Deficiencias nutricionales, particularmente la deficiencia de niacina,

tiamina, vitamina C o vitamina B12

Convulsiones

Caída súbita en la temperatura corporal (hipotermia)

Síntomas:

Los síntomas abarcan:

Cambios en el nivel de conciencia o conocimiento

Cambios en los patrones del sueño, somnolencia

Confusión (desorientación) en cuanto a tiempo o lugar

Disminución de la memoria y recuerdos a corto plazo

Pensamiento desorganizado: discurso que no tiene sentido

(incoherente)

Tratamiento: Una buena forma de comprobar si una persona presenta

confusión es preguntarle su nombre, su edad y la fecha. Si responde con

inseguridad o incorrectamente, padece de confusión.

Es recomendable no dejar sola a una persona confundida y, por seguridad, se

pueden necesitar restricciones físicas.

Para ayudar a una persona confundida, se recomienda:

Presentarse siempre, sin importar qué tanto dicha persona lo haya

conocido alguna vez

Recordarle con frecuencia su localización

Colocar un reloj y un calendario cerca de la persona

Hablarle acerca de eventos actuales y planes para el día

Tratar de mantener el ambiente alrededor calmado, silencioso y pacífico

Datos relevantes

Paciente con

INTEGRIDAD CÚTANEA

DEFINICIÓN: La piel responde a las agresiones y las enfermedades que la

Riesgo de

deterioro de la

integridad

Alteración de

los factores

de la

plaquetopenia

Paciente presenta

niveles bajos de

fibrinógeno y mayor

tiempo de protombina.

Presencia te

telangiectasias en la

piel del pcte.

afectan con un número limitado de modificaciones visibles y/o palpables, que

se denominan lesiones elementales, gracias a las que se pueden describir

todas las afecciones cutáneas.

Para que una lesión cutánea reciba la calificación de «elemental» debe ser fácil

de reconocer y no prestarse a confusión con otra lesión elemental. Sin

embargo, no existe un consenso sobre el significado de los diversos términos,

y sigue habiendo diferencias entre las escuelas dermatológicas latinas,

germánicas y anglófonas.

TIPOS: Las lesiones de la piel se clasifican en planas, elevadas o deprimidas:

- Erosión: pérdida de epidermis formando una excavación húmeda, lisa y

brillante, secundaria a la rotura de una vesícula

- Mácula: área circunscrita de piel, de menos de 1 cm de diámetro, plana y no

palpable de un color diferente que la piel que la rodea.

- Eritema: manchas de tamaño variable debidas a una vasodilatación

generalizada de los capilares. Rash

- Roncha: área edematosa, elevada, de forma irregular y de diámetro variable.

De color rosado con el centro más claro

Tipos de tratamiento:

Tratamiento farmacológico: tópico, intralesional

cutánea coagulación

Tratamiento físico: electrocirugía, crioterapia, radioterapia,

laserterapia, fototerapia, fotoquimioterapia

Tratamiento quirúrgico: legrado, exéresis por rebajamiento, exéresis

simple (huso), exéresis compleja (injerto, colgajo)

Tratamiento sistémico: oral o parenteral (intramuscular o

intravenoso)

Datos relevantes

Paciente con

procedimientos

invasivos, CVP, SNG,

sonda foley, gérmenes

y leucocitosis en orina.

INFECCIÓN

Es una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión

de tejidos orgánicos del huésped normalmente estériles por dichos organismos.

Los síntomas de una infección incluyen calor, enrojecimiento e hinchazón

localizados, supuración, mal olor, y dolor al tacto. En casos más graves, los

síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, diarrea y fatiga.

Tratamiento: (Dirigido al control o detención de la infección)

Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.

Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.

Medidas higiénicas-dietéticas.

Restitución de déficit proteicos y vitamínicos.

Medicación antianémica.

Riesgo de

infección

Procedimiento

invasivos

Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.

Tratamiento del shock si está presente.

Prevención

Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la

normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de

hospitalización.

Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos.

Emplear una técnica quirúrgica depurada.

Controlar la flora bacteriana de los órganos.

Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria.

Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y

sondas.

Drenajes

Los drenes se usan para prevenir la acumulación de líquidos después

de la operación o para drenar pus, sangre y otros líquidos.

El dren debe manejarse con técnica aséptica en su parte externa y se

debe retirar tan pronto como deje de ser útil.

Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida

separada o contrabertura.

Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.

Catéteres intravasculares

Infección del punto de inserción, hay presencia de eritema, induración y/o

dolor, hasta dos cm del punto de inserción, puede ir unido a fiebre, pus en el

punto de inserción con o sin bacteriemia concomitante.

Micro Presencia de microorganismos en el exudado del punto de inserción con

o sin bacteriemia concomitante. Infección de zona Dolor, eritema, y/o

induración de >2cm desde el punto tunelizada de inserción, a lo largo del

recorrido sc de un catéter tunelizado (Hickman o Broviac). Asociado o no a

bacteriemia.

MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON

CATÉTERES

1. Examinar punto de inserción y signos de inflamación y/o infección a lo largo

del túnel, si existe compromiso vascular y la posibilidad de fenómenos

embólicos.

2. Ante cualquier exudado purulento del catéter se realizará tinción de Gram y

cultivo.

3. Si se observan signos de infección del túnel sc, fenómenos embólicos o

compromiso vascular, sepsis, se retirará el catéter y se canalizará uno nuevo

en un sitio diferente.

4. Se recogerán dos hemocultivos por venopunción periférica, o si es posible

cultivos cuantitativos, haciendo una extracción a través del catéter y otra por

venopunción.

5. Ante la sospecha de infección o colonización del catéter se debe cultivar la

punta. En los cateteres de Swan – Ganz se procesará la punta del catéter y del

introductor.

6. Si existe evidencia epidemiológica se cultivará el líquido de infusión.

II FASE DE DIAGNÓSTICO

Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta

Diagnóstico

Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Riesgo de desequilibrio

hemodinámico

Pérdida activa de volumen

sanguíneo

Dominio11 : Seguridad/protección

Clase 2 : Lesión física

Código: 00039Riesgo de aspiración

Presencia de secreciones

sanguinolentas en cavidad oral

Dominio 2 : NutriciónClase 5: Hidratación

Código: 00028 Riesgo de déficit de volumen de

líquidos

Pérdidas excesivas de las vías

normales (melena)

Dominio 5: Percepción/Cognición

Clase 4: Cognición

Código: 00173Riesgo de

confusión aguda

Anomalías metabólicas: azoemia no

oligúrica

Dominio 11: Seguridad / protecciónClase 2: Lesión física Código: 00047

Riesgo de deterioro de la

integridad cutánea

Alteración de los factores de la coagulación

Dominio 11: Seguridad / protecciónClase 1: Infección

Código: 00004Riesgo de infección

Procedimientos invasivos (CVP,

SNG, sonda foley)

III. FASE DE PLANEACIÓN:

1. Priorización de los diagnósticos Enfermero.

1. Riesgo de desequilibrio hemodinámico r/c pérdida activa de volumen

sanguíneo

2. Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones sanguinolentas en

cavidad oral

3. Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas de las

vías normales (melena)

4. Riesgo de confusión aguda r/c Anomalías metabólicas: azoemia no

oligúrica

5. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de los factores

de la coagulación

6. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (CVP, SNG, sonda

foley)

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Riesgo de

desequilibrio

hemodinámico r/c

pérdida activa de

volumen

sanguíneo

Evitar el desequilibrio

hemodinámico en el paciente durante

su proceso de recuperación

1. Monitorización de las funciones vitales del pcte; PA, FC, FR, Tº, Sat O2

2. Controlar los niveles de Hg, Hto., AGA en la pcte.

3. Permeabilizar la vía periférica del pcte.

4. Administrar NaCl 9 %o dependiendo de la presión arterial del paciente

5. Realizar control de BHE estricto.

1. Es importante para determinar los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presión arterial, estos reflejan el estado fisiológico que son rígidos por los órganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.

2. Los niveles de Hto. nos indica el porcentaje de células transportadoras de O2 con respecto al volumen total de sangre y el AGA indica los valores de pO2, pCO2, Ph, etc.

3. Permitirá liberar de obstrucciones el catéter periférico del pcte.

4. Las soluciones isotónicas favorece a la permeabilidad tisular, aportando un volumen de líquidos adecuado en la pcte. de acuerdo a sus requerimientos.

5. El balance hidroelectrolítico permite controlar la cantidad que ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de hidratación y evitar la sobrecarga de líquidos.

Objetivo parcialmente

logrado:

Paciente mantiene su

equilibrio hemodinámico

6. Mantener al paciente en decúbito supino con cabeza a 30 º

7. Registrar evolución de la pcte. en las notas de enfermería.

6. La Posición de la cabeza a un ángulo de 30° es una posición neutra en la que el pcte. no se ve afectado por la hemorragia cerebral, ni tampoco le favorece, simplemente estabiliza la presión intracraneal.

7. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones sanguinolentas en cavidad oral

Dominio11 : Seguridad/protección

Clase 2 : Lesión física

Código: 00039

Evitar la aspiración de secreciones del

pcte. durante su proceso de

recuperación

1. Monitorizar las funciones vitales del pcte, en especial su respiración.

2. Colocar al pcte. en una posición semifowler con cabeza lateralizada

3. Realizar lavado de manos y calzado de guantes como medidas de bioseguridad.

4. Aspirar las secreciones bucales del pcte.

1. Las funciones vitales son los indicadores basales del estado de salud del paciente. La respiración es el principal indicador de la ventilación espontánea del pcte.

2. La posición semifowler favorecerá a mayor expansión pulmonar y la cabeza lateralizada evita la aspiración de secreciones por medio del cierre parcial de la glotis.

3. Es una técnica aséptica cuyo objetivo es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutánea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patógenos como S. Aureus) y también remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminación con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patógenos).

4. Consiste en un procedimiento invasivo cuya finalidad es extraer las secreciones orofarínfeas del pcte. para favorecer a su ventilación.

Objetivo parcialmente

logrado:

Paciente no se aspiró

5. Realizar un lavado gástrico

6. Controlar la SatO2 en el pcte.

7. Realizar las anotaciones de enfermería respectivas

5. Es un procedmiento que consiste en la introducción de una sonda nasogástrica para poder realizar la administración y aspiración de los volúmenes de líquido irrigados con la intención de eliminar tóxicos u otras sustancias presentes en el estómago. Indicado en hemorragias digestivas altas y sustancias tóxicas.

6. La oximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

7. Las anotaciones de Enfermería constituyen un registro de la evolución del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermería.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOINTERVENCIÓNES DE

ENFERMERÍA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

Riesgo de déficit volumen de líquidos

Evitar el desequilibrio de volumen de

1. Control estricto de los signos vitales como es la: FC, FR, P, PA

1. Determina los valores normales y anormales del funcionamiento, respiratorio, cardiaco, presión

Objetivo logrado

R/C pérdida activa de volumen de líquidos evidenciado por hematemesis y melena.

Dominio 2: Nutrición

Clase: 5Hidratación

Código: 00025

líquidos en el paciente durante su proceso de recuperación.

2. Canalización de una vía periférica

3. Colocación de sonda foley

4. Realizar BH estricto

5. Colocación de mascarilla de

arterial, estos reflejan el estado fisiológico que son rígidos por los órganos vitales los cuales son esenciales para la supervivencia del pcte.

2. Es un procedimiento que consta de la instalación de agujas catéter periférico en venas periféricas de mediano calibre en las regiones anterior y posterior de los antebrazos.  Las indicaciones para instalar una vía venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos situaciones específicas.

3. Es una técnica ESTÉRIL. Se utiliza para la evacuación de la orina y los lavados vesicales a pacientes expresamente indicados con el objetivo de disminuir las infecciones urinarias. Y realizar estrictamente ingresos y egresos.

4. Es Una técnica sencilla empleada para cotejar el estado de oxigenación y circulación del paciente (la sangre perdida en una hemorragia) es el llenado capilar.

5. Es el suministro de oxigeno que

Paciente mantiene una adecuada perfusión de líquidos presentando valores normales:

O2 según indicación medica

6. Administración de vasoconstrictores según indicación medica

es utilizado para compensar cualquier condición que genera un bajo nivel de oxigeno en el torrente sanguíneo. Virtualmente cualquier condición que afecte el funcionamiento de los pulmones genera un bajo nivel de oxigeno en el torrente sanguíneo

6. Son Substancias o fármacos que provocan la contracción de las paredes vasculares. Los vasoconstrictores estrechan los vasos. Los fármacos beta adrenérgicos suelen ser beneficiosos en algunos individuos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVOINTERVENCIONES DE

ENFERMERÍAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES

DE ENFERMERÍAEVALUACIÓN

Riesgo de confusión aguda

relacionado con anomalías

metabólicas evidenciado por

azoemia.

Dominio 5 : Percepción/cognición

Clase 4 : Cognición

Código: 00173

Evitar confusión aguda en el

paciente durante su hospitalización

1. Valorar el estado mental en el paciente.

2. Valorar los resultados de sangre y urea

3. Orientar al paciente tantas veces sea necesario.

4. Orientar al paciente en la realidad frecuente y repetidamente.

5. Colocar un reloj y un calendario en un lugar visible para el paciente.

6. Prevenir la estimulación excesiva.

7. Realizar las anotaciones de enfermería.

1. Ayudará a comprobar si el paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio, persona y el grado de confusión que presente.

2. La azoemia es la presencia de sustancias nitrogenadas (urea) en sangre es por esa razón que se debe de valorar constantemente los resultados.

3. El deterioro físico puede empeorar el delirio y colocar al paciente en mayor riesgo para otras complicaciones.

4. Aunque parezca prevalecer la confusión, la reorientación repetitiva puede reducir la ansiedad que presente en ese momento el paciente.

5. Estos instrumentos apoyan a la función cognitiva mejorando la orientación del enfermo en cuanto al tiempo.

6. La estimulación moderada es necesaria e importante para la orientación, pero si es excesiva aumenta la confusión.

7. Las anotaciones de Enfermería constituyen un registro de la evolución del estado mental del paciente y plasma el trabajo realizado por los profesionales de Enfermería.

Objetivo Logrado:

El paciente no presenta signos

de confusión

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Riesgo de deterioro de la Integridad

Cutánea relacionado con

Alteraciones en los factores de la coagulación

Dominio 11: Seguridad / protección

Clase 2: Lesión física

Código: 00047

Mantener la integridad cutánea

en el paciente durante su proceso

de recuperación

1. Valorar y documentar el estado de la piel al ingreso y como mínimo, cada turno.

2. Realizar el baño diario del paciente.

3. Realizar cambios de posición cada 4 horas.

4. Realizar cambio de ropa hospitalaria y de cama (sabanas), evitando la formación de arrugas.

5. Administrar Vit. K 10 mg. VE c/24 h

8. Valorar el estado de la piel es un conjunto de medidas que realiza enfermería para conservar la integridad y el buen estado de la piel y sus anexos, así como prevenir infecciones.

9. La limpieza implica la remoción de polvo, bacterias, aceites, células muertas, sudor y otros restos de la superficie de la piel y evita cualquier tipo de complicación a la piel.

10. Esta intervención permitirá evitar las zonas de presión, además de brindar comodidad a la paciente.

11. Mantener la limpieza general del paciente ayudara a disminuir las complicaciones y las sabanas se deben mantener sin arrugas para evitar la formación de heridas en la piel sensible.

12. Es una vitamina perteneciente al grupo de las liposolubles, ayuda al mantenimiento del sistema de

Objetivo parcialmente

logrado:

Paciente sin signos de lesión

6. Monitorizar los exámenes de AGA.

7. Realizar monitorización de factores de la coagulación, tiempo de protombina y fibrinógeno

8. Realizar ejercicios pasivos y activos.

9. Realizar anotaciones de enfermería en la HCL del paciente.

coagulación de la sangre. Por tanto permite evitar hemorragias.

13. La información de los gases arteriales nos permite conocer el estado interno (metabólico) en el paciente, para que así podamos intervenir oportunamente y evitar complicaciones.

14. Es importante la monitorización de esotos facores, ya que el tiempo de protombina nos indicará el tiempo que tarda el paciente en coagular la porción líquida de sangre, el fibrinógeno, proteína producida por el hígado que ayuda a detener el sangrado al favorecer la formación de coágulos de sangre. 

15. Los ejercicios pasivos y activos ayudarán a mejorar la circulación sanguínea del paciente.

16. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

Riesgo de infección R/C procedimientos cruentos.

DOMINIO: 11 seguridad / protección CLASE: 1 infección CODIGO: 00004

Evitar la infección en el paciente

durante su proceso de recuperación

1. Monitorizar la temperatura del paciente al menos cada turno y avisar al médico si supera 38 C.

2. Mantener una técnica aséptica para todos los dispositivos cruentos (lavado de manos)

3. Obtener muestras de orina, hemocultivos para analizar y hacer un cultivo.

4. Enseñar al paciente los primeros

1. Los cambios sutiles en las constantes vitales en especial la fiebre pueden ser signos precoces de sepsis.

2. El objetivo del lavado de manos es reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutánea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patógenos como S. Aureus) y también remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminación con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patógenos). Reduce el riesgo de contaminación cruzada.

3. Es necesario realizar análisis para identificar si el paciente tiene signos de infección, como el nivel de leucocitos elevados y determinar el curso correcto del tratamiento.

4. Reconocer estos síntomas ayuda a la pronta detección y prevención de la

Objetivo parcialmente

logrado:

Paciente sin signos de lesión

signos y síntomas de infección.

5. Sugerir la administración de antibióticos al médico encargado

6. Enseñar al paciente y familia sobre las prácticas asépticas apropiadas para prevenir las infecciones.

7. Valorar el estado nutricional del paciente para asegurar un suficiente aporte calórico y proteico para la cicatrización.

septicemia.

5. Los antibióticos son compuestos relativamente sencillos, producidos por bacterias u hongos que atacan específicamente a las bacterias, se puede utilizar en la quimioprofilaxis como método preventivo de infección.

6. El paciente y familia muchas veces son vectores para la transmisión de microorganismos, es importante que conozcan las prácticas asépticas en el momento de contacto con el pcte..

7. Es importante conocer su estado nutricional para evaluar si el pcte. necesita un mayor aporte de nutrientes suficientes para favorecer al sistema inmunológico en la producción de anticuerpos

IV. FASE DE EVALUACIÓN

1. Reevaluación del logro de objetivos.

El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas

donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnósticos,

el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos

para resolver los problemas del paciente.

La fase de Valoración.-

En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso (selección del

paciente), recolección de los datos del paciente: actuales, históricos, subjetivos

y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico)

exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación) y medición o

documentación, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza según

los tipos de modelos, después pasaremos a la confrontación donde

revisaremos diferentes bibliografías para saber que medidas tomar con el

paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad

debido a que se originó.

La Fase de Diagnóstico.-

Es el juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, esta fase será la

base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermería destinada en

conseguir resultados de lo que es responsable únicamente la enfermera.

La Fase de Planeación.-

Fase donde priorizamos los diagnósticos de enfermería, se elaboran los

objetivos e intervenciones que conduzcan a la solución de problemas del

paciente.

La Fase de Ejecución.-

Consiste en la resolución de los problemas identificados a través de las

actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el beneficio del

paciente en sus áreas bio-psico-socio-espiritual.

La Fase de Evaluación

Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya

que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermería deben

suspenderse, cambiarse o continuar.

Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,

actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atención de enfermería. Se

podría decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que aun la

paciente se encuentra en reposo.

Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual

facilitó el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermería

las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.

Dentro de las intervenciones se tomó muy en cuenta la educación hacia la

paciente y también hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo

los cuidados necesarios y participen en la recuperación de la paciente. Durante

todo el proceso, la paciente se mostró muy colaboradora, igual que el equipo de

salud en conjunto al momento de la recolección de datos.

V. BIBLIOGRAFÍA

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermería medicoquirúrgica. Edición 10ma.

Editorial Mc Graw Hill. México DF, 2004

LU VERNE, Lewis. Fundamentos de Enfermería. Edición 2da. Editorial

Harla. México DF, 2003.

MERCK SHARP & DONE. Manual Merck de información médica

general. Barcelona - España. Editorial Océano.

NANDA - I. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-

2008. Editorial Elsevier. Madrid, España. 2008.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermería. Edición 6ta. Editorial

Harcourt S.A. Madrid-España, 2007.

PRADO, María del Carmen .Fundamentos Teóricos y Cuidados Básicos

de Enfermería. Editorial Síntesis. Madrid, 2000.

SCHIFFERES, Justus. Enciclopedia médica familia. New York. Editorial

Press Service, INC. 1961.

ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermería. Editorial

Manual Moderno. México, D.F., 1991.

HOLLOWAY, Nancy M. Planes de Cuidados en Enfermería Medico-

Quirúrgica. Editorial Doyma, Barcelona-España, 1990

VI. ANEXOS

ANEXO I

TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó

como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios

fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.  

Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única  función de

una enfermera es  ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de  aquellas

actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que

éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .

Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. 

Los elementos más importantes de su teoría son: 

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para

mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración

de la salud. 

Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados

enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados. 

Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de

Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª

a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la

11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la

auto-actualización .

LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN HENDERSON, SON:

1º. Respiración: 20 x’

2º. Alimentación: Nada por vía oral, bajo de peso en los últimos 6 meses.

3º. Eliminación: No realiza deposiciones hace tres días por encontrarse en NPO, uso

de pañal, Sonda Foley, diuresis 300cc.

4º. Movilización: Tono muscular conservado.

5º. Descansar y dormir: horas de sueño 5 hrs, sueño tranquilo, se despierta

temprano.

6º. Vestimenta: Ropa de Hospital.

7º .Temperatura: 37 ºC

8º. Higiene: Regular estado de Higiene.

9º. Evitar los peligros del entorno:

10º .Comunicación: Paciente se comunica sin ningún problema, se encuentra lucida,

orientada en espacio, tiempo y persona.

11º .Religión: Pentecostés

12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja actualmente por

encontrarse hospitalizada.

13º. Recreación: Ninguno.

14º. Aprender: Paciente colabora en su rehabilitación.

 

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14

necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que

pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del

ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente

estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento,

la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o

falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los

problemas de Salud (dependiente).

Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que

pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden

aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de

conocimientos.  

Anexo II

Hemorragia digestiva alta:

La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento. Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente.

Causas más frecuentes:

Várices esofágicas Esofagitis péptica Síndrome de Mallory-Weiss Lesiones agudas de la mucosa gástrica Ulcera péptica

Etiología del sangramiento:

En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen físico se debe pesquisar la presencia de lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.

El estudio endoscópico es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangramiento y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas (esclerosis o diatermo-coagulación).

El estudio radiológico es de poca utilidad diagnóstica. Si bien su rendimiento en el estudio de várices esofágicas es aproximadamente del 50-70%, la radiología convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos.

La angiografía selectiva y cintigrafía con glóbulos rojos marcados: Tienen indicación en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopía no ha logrado demostrar el diagnóstico.

Varices esofágicas:1) Generalidades: Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral del abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la hipertensión portal.

El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal, es la gastropatía hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la mucosa

gástrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se obliteran las várices.

2) Etiología: Según el sitio de la obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en: pre-hepática, intra-hepática y post-hepática. Sus causas más comunes, por orden de frecuencia son:

Cirrosis hepática Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Obstrucción de las venas supra-hepáticas

3) Cuadro clínico:

Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestación clínica inicial más importante (80% de los pacientes). Es más severa en los pacientes con cirrosis hepática, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulación asociados.

Esplenomegalia asintomática: Es la segunda manifestación inicial más frecuente, después de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los casos).

Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensión prehepática de varios años de evolución. Es habitualmente leve o moderada; es más acentuada en los casos de trombosis de la vena esplénica.

Ascitis: Es una manifestación tardía en cirrosis y enfermedad hepática terminal. Es propia de la hipertensión intrahepática y suprahepática, pero puede aparecer transitoriamente en la obstrucción venosa portal aguda.

Circulación colateral del abdomen. Hepatomegalia: Presente en hipertensión intra- o supra-hepática. Estigmas de hepatopatía crónica y alteración de las pruebas de función

hepática.

4) Diagnóstico: La demostración de várices esofágicas o gástricas se hace por

Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite además efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscópica.

Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.

Otros exámenes: esplenoportografía y arteriografía (fase venosa), que permiten: determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal, en pacientes con indicación quirúrgica.

5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el período agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente médico y consta de:

a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal extrahepática.b) Vasopresina: infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales, puede

haber vasoconstricción en otras áreas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza sólo en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización de vasopresina.d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gástrico, provocado por la gastropatía hipertensiva.e) Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica.f) Tratamiento quirúrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La técnica de ligadura directa de las várices, que fuera utilizada durante muchos años, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.

 

5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrágica: No hay consenso sobre cual es el mejor tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la sobrevida. El tratamiento y pronóstico varían dependiendo de la enfermedad subyacente. Las alternativas terapéuticas son las siguientes:

a) Escleroterapia endoscópica: Es el tratamiento de elección. Se usa inyección intra- o paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.

Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.

b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenérgico no selectivo. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasoconstricción esplácnica. Se logra un efecto favorable con él, al disminuir la frecuencia cardíaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y es bien tolerado. No disminuye la perfusión hepática.

c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.

Desconexión portosistémica.Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente, es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con hipertensión portal secundaria.