Complicaciones agudas de la Diabetes mellitus
Dr. Jesús Zalapa VidalesMEDICINA INTERNA
Hospital General San Juan del Rio
ES URGENCIA DE ATENCION EN DIABETES , TODA ENTIDAD
NOSOLOGICA QUE PONGA EN RIESGO SU ESTADO DE HIDRATACION , SU
EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y SU ESTADO MENTAL, PORQUE
PREDISPONDRA A UN ESTADO DISREGULATORIO HORMONAL Y
NEUROLOGICO.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES AGUDAS SON :
A) CETOACIDOSIS DIABETICA B) ESTADO HIPEROSMOLAR
C) HIPOGLUCEMIA
Se consideraba la piedra angular de la DM 1. Ahora se puede presentar en los pacientes con DM 2.
Incidencia anual de 4.6 a 8 por 1,000 personas.
Representa 5,000 a 10,000 hospitalizaciones por año y se estima una mortalidad de 4 a 10%
Al momento del diagnostico DM1, 30-40%.
Cetoacidosis diabética
Cetoacidosis diabética
Disturbio metabólico caracterizado por tres anormalidades:
– Hiperglicemia– Cetonemia– Acidosis metabólica
Infecciones.Omisión o uso inadecuado de insulina.Enfermedades de presentación aguda:
Factores predisponentes
Evento vascular cerebral, Infarto al miocardio, Pancreatitis, TEP, Trombosis mesentérica, Traumatismo.
Factores predisponentes
Otras enf. relacionadas, hipertiroidismoDiabetes de reciente comienzo.
Embarazo. Alcohol, cocaína. Fármacos :
Esteroides, diurético tiazídico, diazóxido, pentamidina, Inhibidores de proteasas, antipsicoticos atípicos, fenitoina, alfa y betabloqueadores, dopamina, dobutamina, salbutamol.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Síntomas
Náusea, Vómito.Se y poliuriaDolor abdominal, Disnea.
Exploración física
TaquicardiaDeshidratación e hipotensiónTaquipnea. Respiración de KussmaulSimular abdomen agudoLetargo. embotamiento, coma.
Sucesos desencadenantes
InfeccionesEVC. IAM, etc.
Cuadro clínico
CETOACIDOSIS DIABETICA
Cuadro clínico
« Olor a manzana podrida »« Respiración acidótica de Kussmaul» (No es patognomónico)
– Hemograma completo, leucocitosis– Química sanguínea, urea, cr, BUN– Electrolitos séricos, K, Na, Mg, P04– Gasometría arterial, pH, HCO3
– Lipasa, Triglicéridos.– Enzimas cardiacas, CK MB, troponina
– Cuerpos cetònicos, acetoacetato, Betahidroxibutirico, y acetona
Laboratorio y gabinete
Gabinete: Rx, USG, ECG
Otros : Cultivos
Criterios Diagnósticos
pH < 7.3
Glucosa >250 (250-800 mg)
Osmolaridad < 320
Cetonuria ++++
Bicarbonato bajo < 15
FORMULAS PARA RECORDAR
Osmolaridad sérica.
Anión gap.
Sodio corregido.
Agua corporal total. 0.6 x peso kg
1.6 meq/lt por 100 mg glucosa, arriba del valor normal
2 (Na + k)
+ urea glucosa
2.8 18
Na – ( HCO3 + CL )
+
Déficit de agua. ACT X ( Na medido - Na normal )
140
Glucosa plasmática >250 >250 >250
Nivel sensorial alerta somnoliento estupor/coma
Anión gap >10 >12 >12
pH arterial 7.25 7.30 7.0 <7.24 <7
Bicarbonato 15-18 10-14.9 <10
Osmolaridad sérica variable variable variable
Clasificación Cetoacidosis
Cetonas urinarias positivas positivas positivas
Leve Moderado Severo
CAD EHNC
Glucosa 250-600 mg 600-1200 mg
Sodio 125-135 meq/lt 135-145 meq/lt
Potasio Normal Normal
Laboratorio. Principales Diferencias
Osmolaridad 300-320 mosm/ml 330-380 mosm/ml
Cetonas Plasmáticas +++++ +/-
Bicarbonato sérico < 15 meq/lt Normal o ligeram. bajo
Brecha aniónica aumentada Normal o ligeram. aum
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento
– Hidratación– Corregir el factor precipitante– Corregir las alteraciones
electrolíticas– Mejorar la perfusión tisular– Reducir la glicemia– Revertir la cetonemia como la
acidosis
Tratamiento1. Corroborar el diagnostico.2. Ingreso a Hospital o UCI, si
pH menos de 7 o alteración del edo. de alerta.
3. Evaluación de : - K, Na, Mg , P04, Cl, HCO3, - Acido base - Función renal
4. Reanimación con líquidos 1-3 lts. Sol. salina 0.9%(15-20 ml/kg/hr), posterior sol salina 0.45%, dosis 250-500 ml/hora, Si glucosa sérica 250 mg, agregar sol. glucosadas al 5%, 150-200 ml/ hr
Tratamiento
5. Administrar bolo IAR 0.1 u/kg, seguido de 0.1 u/kg/hr, en solución continua, Incrementar 2-3 veces si no hay respuesta; Si el K inicial es 3.3 o menos , no administrar insulina.
6. Valorar al paciente, ¿que precipito la causa? , infecciones cultivos, etc. 7. Mediciones de glicemia serica 1-2 hrs, electrolitos cada 4 hrs,
Tratamiento
8. Valorar TA, pulso, respiraciones, uresis hora, balance de liq. (1-4 hrs)
9. Corrección de Potasio < 5-5.2 =10 meq/hr. <3.5 = 40-80 meq/ hr.
10.Continuar igual, hasta la estabilización, glucosa 150-250 mg, resuelto acidosis, disminuir infusión de insulina 0.05- 0.1 u/kg/h.
11. Administrar insulina intermedia, en cuanto el paciente coma.
Cuando retirar infusión de Insulina?
Tratamiento
1. Acidosis metabólica corregida, 2. Estabilidad hemodinámica,3. Se reinicie la vía oral, 4. Se debe continuar la infusión de insulina hasta obtener niveles adecuados por vía subct.
Tratamiento
Cuando Administrar Bicarbonato?
Acidosis metabólica severapH < 6.9
44- 50 meq. de bicarbonato89-100 meq. de bicarbonato
Diagnostico diferencial
– Cetoacidosis alcohólica– Acidosis láctica– Insuficiencia renal– Intoxicaciones – Inanición
Edema cerebral Síndrome de Insuficiencia
respiratoria del adulto Acidosis hiperclorémica Acidosis persistente Hipoglucemia Trombosis vascular Mucormucosis
Complicaciones
Educación del Paciente
1. Medir a menudo glicemias capilares.
2. Medir cetonas en orina cuando glicemia se mayor de 300 mg.
3. Beber abundantes líquidos.
4. Continuar o aumentar insulina.
5. Pedir ayuda medica, deshidratación vomito.
Es casi exclusiva de la Dm2. Incidencia menos de 1/1000
personas/año, admitidas por Dm Como forma de presentación 30-40% Tiene una alta mortalidad. Pronostico es peor en ancianos y en
presencia de coma e hipotensión.
Estado Hiperosmolar No Cetósico
Factores predisponentes
Infección, 40- 60%Omisión del tratamientoEnfermedades de presentación aguda
EVC, IAM, Pancreatitis, TEP, Trombosis mesentérica, Traumatismo.
Alcohol, cocaína, Fármacos :
Esteroides, diurético tiazidico, diazoxido, pentamidina, Inhibidores de proteasas, antipsicóticos atípicos, fenitoína, alfa y betabloqueadores, dopamina, dobutamina, salbutamol,
Factores predisponentes
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Poliuria, perdida de peso, mala ingesta
Datos de deshidratación
Estado de Choque hipovolémico
Confusión, letargo, Crisis convulsivas, coma
Ausencia de vomito, dolor abdominal, respiración acidotica
– Hemograma completo, leucocitosis– Química sanguínea, urea, cr, BUN– Electrolitos séricos, K, Na, Mg, P04
– Gasometría arterial, pH, HCO3
– Enzimas cardiacas, CK MB, troponina
Laboratorio y gabinete
Gabinete: Rx, USG, ECG
Otros : Cultivos
CAD EHNC
Glucosa 250-600 mg 600-1200 mg
Sodio 125-135 meq/lt 135-145 meq/lt
Potasio Normal Normal
Laboratorio . Principales Diferencias
Osmolaridad 300-320 mosm/ml 330-380 mosm/ml
Cetonas Plasmáticas +++++ +/-
Bicarbonato sérico < 15 meq/lt Normal o ligeram. bajo
Brecha anionica aumentada Normal o ligeram. aum
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento
– Hidratación– Corregir el factor precipitante– Corregir las alteraciones
electrolíticas– Mejor la perfusión tisular– Reducir la glicemia
Tratamiento1. Corroborar el diagnostico.2. Ingreso a Hospital o UCI,
alteración del estado de alerta.
3. Evaluación de : - K, Na, Mg , P04, Cl, HCO3, - Acido base - Función renal
4. Reanimación con líquidos 1-3 lts. Sol. salina 0.9% (15-20 ml/kg/hr), posterior sol salina 0.45%, dosis 250-500 ml/hora, Si glucosa sérica 200 mg, agregar sol. Gluc. al 5%, 150-200 ml/ hr
Tratamiento
5. Administrar bolo IAR 0.1 u/kg, seguido de 0.1 u/kg/hr, en solución continua, Incrementar 2-3 veces si no hay respuesta; si el K inicial es 3.3 o menos , no administrar insulina.
6. Valorar al paciente, que precipito la causa, infecciones cultivos, etc. 7. Mediciones de glicemia serica 1-2 hrs, electrolitos cada 4 hrs,
Tratamiento8. Valorar TA, pulso, respiraciones, uresis hora, balance de liq. (1-4 hrs)
9. Corrección de Potasio < 5-5.2 =10 meq/hr. <3.5 = 40-80 meq/ hr.
10.Continuar igual, hasta la estabilización, glucosa 150-250 mg, disminuir infusión de insulina 0.05- 0.1 u/kg/h.
11. Administrar insulina intermedia, en cuanto el paciente coma.
Eventos tromboembólicos Edema cerebral Síndrome de Insuficiencia
respiratoria del adulto Hipoglucemia Hipopotasemia Hiperglicemia
Complicaciones
Limite inferior de glicemia 70 mg, rangos entre 70-110 mg
Hipoglucemia < 60 mg, debe de haber manifestaciones clínicas
HIPOGLUCEMIA
1. Fármacos Insulina Secretagogo de insulina Alcohol Otros
2. Enfermedades muy graves Insuf renal. Hepática, cardiaca Septicemia Inanición
3. Deficiencia hormonales Cortisol Glucagón, adrenalina
4. Tumor No de células de los islotes
5. Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Trastornos funcionales de cel B Hipoglucemia autoinmunitaria Secretagogo de insulina
6. Hipoglucemia accidental
Causas de Hipoglucemia en Adultos
Fármacos relacionados
• Cibenzolina• Clinafloxina• Gatifloxacino• Glucagón• Indometacina• Pentamidina• Quinina
• Litio• Propoxifeno y dextroprox• IECA• ARA II• B bloq adrenérgicos• Mifepristona• Disopiramida• TMP SMX
Cuadro clínico
Síntomas neurogénicos
Mediados por noradrenalina - Palpitaciones, temblor, ansiedad
Mediados por acetilcolina -Diaforesis, hambre, parestesias
Síntomas neuroglucopénicos
Cambios conductuales, confusión, convulsiones, coma
Triada de Whipple
a) Síntomas persistentes hipoglucemia.
b) Concentración sérica baja de glucosa
c) Alivio de los síntomas con la aplicación de glucosa
Cuadro Clínico
1. Dosis de insulina o secretagogo2. Disminución del ingreso de glucosa.3. Aumento la utilización de glucosa
insulinodependiente.4. Se intensifica la sensibilidad a la insulina5. Disminuye la producción endógena de
glucosa6. Se reduce la eliminación de insulina. IRC
Tener en cuenta, factores de riesgo
Tratamiento
20 gr de carbohidratos. Vía oral.(dos cuch de azúcar, dos miel, medio vaso de jugo naranja, vaso leche, 5-6 caramelos)
La mejoría debe ocurrir a los 15-20 min
Tratamiento
Si el paciente esta inconsciente, o no puede deglutir: 25 gr de dextrosa vía intravenosa
Se puede repetir la dosis
-En hipoglucemia por alcohol primero administrar tiamina
Tratamiento
Otros :
Octreotido Infusión : 30 ng /kg/ min o 50 mcg c/12 hrs subGlucagón 1 mg. IV, IM, Subcut.
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