Yatrogeniaginecológicae incontinenciaurinaria femenina

ANGEL GÓMEZVEGAS, ISABEL FUENTES MÁRQUEZ, JESÚSBLÁZQUEZ IZQUIERDO,JAVIER Comt~RosíLLo, ANGEL SILMI Mov~o, Luis RESELESTEVEZ

Cátedray ServiciodeUrologíaHospital Clínico UniversitarioSan Carlos

Madrid

Como esbien sabidola yatrogeniaginecológicaesunade las causasmásfrecuentesde fístulasa diversosnivelesdeltractourinariofemenino,puestasde manifiestoclínicamentecomoincontinenciaurinariacon fístu-las ureterogenitales,vesicogenitalesy uretrogenitales.Lasfístulassonengeneralmásdifíciles de tratarquede diagnosticar,perodebidoaquepue-denestarimplicadasdiversaspartesdel aparatourinario, inclusomásdeuna, estedebeserlo máscompleto y precisoposible.Constituyenunaenfermedadgravey comparativamentefrecuente,que si bienno suponenun riesgo vital parala enferma,provocaen ellas un importantesufri-miento físico y psíquicoque disminuyesignificativamentesu calidaddevida.

Las fístulasobstétricassonconocidasdesdeantiguo.Derrycitaunafístula vesicovaginalen una momiade la XIIA dinastía.Pietro de Mar-chettis empleala cauterizaciónen el siglo XVII para el tratamientodelas heridasvesicales.Ib-Sin (Avicena)en sutratadoAI-Kanoon las des-cribe como resultadode partosprolongadosy difíciles. En 1676 Hen-drick von Roonhuyserecomiendaparalareparaciónde las fístulasvesi-covaginalesel abordajetransvaginal.En 1839, GeorgeHayward, deBoston señalala importanciatécnicade separarla mucosavaginal dela vesical.En 1852J. Marion Sim describesutécnica,con la innovaciónen el uso de hilo de platacomo materialde sutura.En 1890 Trende-lemburgdescribeel abordajetransvesical,posteriormentemuchosotros cirujanos(Latzko, Garlock, Ingelman,etc.)han contribuidoacti-vamenteen la búsquedademétodosparala mejorresoluciónde estasfístulas.

Clínicas Urológicasde la Complutense,8, 553-574, ServiciodePublicaciones.UCM, Madrid 2000

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Parasu estudiolas clasificaremosen fistulas del uréter,de la vejiga yde la uretra.

FISTULAS DEL URErER

Son definidas como la salida de toda o parte de la orina por el urétera nivel deuna soluciónde continuidadparcial o total de su pared.

En la actualidad,es raramentesecundariaa lesionesobstétricasenpaisesdesarrollados,sin embargo,estasaúnse citan como muyfrecuen-tes en el caso de paisesen vías de desarrollo,ello ha conducidoa queseanconsideradascomo un índice en la calidad de la asistenciamédicade un país.

La causaquemásfrecuentementesecita en la literaturaeslahisterec-tomíaabdominalrealizadaen el cursodel tratamientode procesosneoplá-sicos, sin embargo,autorescomoSymmonds,creenque la mayoríade laslesionesocurrenen el transcursode histerectomíaspor patologíabenignay que fueron descritaspor el cirujano como no complicadas.De estamanerade las 52 lesionesureteralesrecogidasporSharouren 1988, en el71,8%la intervenciónquirúrgicafue indicadapor un procesobenigno.

Exceptoen el casode las fístulasureterovaginalespostirradiación,laformación deestasfistulas dependede tresfactores:

1. Lesión ureteral,en la que el uréterha sido clampado,cortado,ligado o comprometidasuvascularización.

2. Falta de reconocimientode la lesión.3. Aperturade la paredvaginal, con o sin cierre de ésta.

Apartede las neoplasiasmalignassehan citado comofactorespredis-ponentesla endometriosis,la obesidad,la enfermedadpélvicainflamatoriay la radioterapia.

La incidencia de estaslesioneses difícil de estimar,puesto quemuchasde ellasno sonpublicadas,aunasí en la mayoríade las serieslalesiónureteralvienea ocurrir entreel 0,5 y el 1% de las intervencionespélvicasy en un 2% de las pacientessometidasa histerectomíaabdomi-nal. La fístula ureterovaginalsemencionacon una incidenciadel 25-35%de todaslas lesionesquirúrgicasureterales.

La localización másfrecuentede lesiónureteralesjuntoal ligamentocardinal,bajo la arteriauterina.Tambiéndistal a dichaarteria,junto a laparedvaginal, junto al ligamento infundíbulo pélvico y próximo al liga-mento ancho.

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CLINICA

En las formasaisladas,lasalidade orinapor la vaginaestípicamentecontinuaa pesardeque la pacientecontinuaefectuandomiccionesnor-males.En las lesionesbilateralestoda la orinaproducidaporlos riñonesse irá escapandode forma continuapor lavagina, cesandola eliminaciónde orina por la uretra.Con frecuenciaesteescapeurinarioseacompañade lumbalgias,lo que nos facilitará el reconocimientodel lado afectado,síndromefebril, respuestatardía del transito y meteorismo.En muchasocasionesla pacientereferiráhaberpresentadopreviamentea la inconti-nencia,dolor o sensaciónde masaen pelvis que seresolvió al apareceresta.

Aún cuandola fuga urinaria puedapresentarseen el postoperatorioprecoz,el periodo de mayor incidenciase encuentraen la segundasemanadel postoperatorio,no siendo raro que se presentemuchomástarde.Serveren 1991 y sobre71 casosobservadospicos de mayorfre-cuencia,uno en el postoperatorioinmediato(19,7%) y el otro entreel sép-timo y el decimoquintodíadel postoperatorio(54,9%).

DIAGNÓSTICO

La historiaclínicadetalladanosorientaráhaciael diagnóstico.Al exa-men físico podremosencontrardolor en la región lumbaro en el ángulocostovertebral,distensiónabdominaly fiebre.

El meatouretralmuestrala ausenciade escapeurinario, la colocaciónde un catétervesical,eliminaríala presenciade unafístula vesicovaginal,aunqueestasdosfístulaspuedencoexistir Examinandola vaginacon unespéculo,en ocasionespuedeobservarseel orificio de salida, en unmamelóninflamatorio.

Convienerealizarla pruebadel índigo carmínparadiferenciarla fís-tula uerterovaginalde la vesicovaginal.En primerlugarsevacíala vejigaa travésde un catéteruretral y se introducenunos 100 cc de soluciónestérilcon 10 ml de índigo carmínal 0,4%. Se introduceunacompresaenla vagina; en el caso de unafístula vesicovaginal,la compresaapareceteñidaal cabode 1 hora; si la compresano setiñe, espocoprobablequese trate de estetipo de fístula. Al cabo de varias horas,y con indepen-dencia de si hay o no, fístula vesicovaginalseadministrauna inyecciónintravenosade 5-10 ml de solución estéril de índigo carmín y vuelve acolocarsela compresaen vagina.El coloranteseexcretaen 5-15minutoscon funciónrenalnormal,la compresaseteñiráen menosde 30 minutos.

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Dentro de los estudiospor imagenla urografíaintravenosaesun ins-trumento de gran utilidad, sueleponer de manifiesto la presenciadehidronefrosiso hidrouréteren el ladoafecto y sólo en casosexcepciona-les seproduceunafalta de funciónasociadaa unafístula ureterovaginal.El grado de dilatación dependeráde la cantidadde fibrosis y de tejidocicatricial que se desarrollacomo consecuenciade la lesión quirúrgica,de la extravasaciónde orinay de la necrosisdel uréterA veces,con lasplacaspostmiccionalesseverael contrastecon másclaridaden la vaginaabierta.

En general,no obstante,la urografíano consiguepor si solael diag-nósticode fístula ureterovaginal,la realizaciónde una cistografíapuedeayudara eliminar la posiblefístula vesicovaginal.En caso de alergiaacontrasteyodadolos estudiosecográficose isotópicosseránde inestima-ble ayuda.

La cistoscopiaen estasenfermasno deberíarevelarnadanormalsalvo que la orina que sale por el orificio ureteraldel lado afecto seráescasao nula, el intento de cateterismoresulta con frecuenciainfruc-tuoso,peroconla inyecciónde contrastepodemosponerde manifiestolafístula.

Como hemoscomentadola ecografiapuedeafirmar una ureterohi-dronefrosis,permitiendoal mismo tiempo la colocaciónde unanefrosto-mía y la realizaciónde una ureteropielografíadescendente.Este gesto,nospermiteevacuarlas cavidadesrenalesen retención,evaluandola fun-ción renaly el tratamientode la frecuenteinfección.

TRATAMIENTO

Aunquela apariciónaccidentalde unafístula ureterovaginalsecunda-ria a cirugía pareceun mal inevitable, debende tomarsetodaslas pre-caucionesa fin de evitar supresenciao al menosreducirsu frecuencia.Ademásde poseerun extensoconocimientode la anatomíade la zona,junto con unaexperienciael procedimientoginecológico,el conocimientoprevio dela anatomíadecadapersonaseráde gran ayuda,asíla urogra-fía intravenosapreviaa la cirugía nos informarade cualquierdesplaza-mientoo dilatacióndel uréterCongeren un análisispreoperatoriode 200pacientessometidasa cirugía ginecológicamayor encuentraanomalíasincidentalesen un 5,5%, en un 12% obstrucciónde la vía provocadaporpatologíapelviana,que desaparecióposteriormentey en un 20,5% defec-tos decompresiónextrínsecade la vejiga.Algunosautoresaboganpor lacolocaciónde catéteresureteralesbilateralesantesde la cirugía,de modo

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que, durantela intervencióndebenpoderseidentificar y reconocerlosureterescon facilidad en todo momento,así mismo en caso de lesión,estaserámásfácilmenteidentificablepudiendoserreparadaen el mismoactoquirúrgico.

En general,el tratamientodependeráde las circunstanciasindividua-les, debiendoajustarsea las condicionesde lapacientey dela lesión.Lascaracterísticasa teneren cuentaserían:

1. Tiempo en que sereconocela lesión.2. Uní o bilateralidadde la lesión.3. Tipo y extensiónde la misma.4. Localizacióntopográfica.5. Condicióngeneralde la paciente.6. Estadoy función delriñón contralateral.

En caso de lesionesunilaterales,sin infección urinaria, integridadmorfofuncionaldel uréterdistal a la fístula y continuidadde la luz urete-ral del lado lesionado,podremosesperarla resoluciónespontáneade lafístula con estrechocontrol ecográficoy analítico mientrasestase pro-duce.

Si el tratamientose impone, con el cataterismoureteral,en casodeserposible,podemosesperarla curaciónde estafístulaparcial.El catéterserásupervisado,cambiadoen caso necesarioy con un tiempo deper-manenciade al menos21 días.

Las pacientesen las que se reconocela lesión intraoperatoriamente,el tiempo quirúrgico sueleserrelativamentesimple, lo que no sucedecuandoel diagnósticose retrasa,puestoque la obstrucción,el pasodeorina o la infección complican las anastomosis,comprometiendolosresultados.Es por ello quees controvertidoel tiempo en el que se deberealizarla reparaciónquirúrgica,la mayoríarecomiendanla reparaciónprecoz,aunqueotros sugierenesperarde 4-8 semanas.

Dadoque la mayoríade las lesionesureteralesen el curso de ciru-gía ginecológicase ubican anatómicamenteen el uréter distal las téc-nica quirúrgica másutilizadaen casi todaslas seriesconsisteen la ure-teroneocistostomiautilizando o no técnicaantirreflujo. Así Shahrour,sobre 15 fístulas ureteralesrealiza reimplantacióndirecta en 14 y unBoari.

Las fístulaslocalizadaspor encimade los vasosiliacossetratanmejorcon excisióndeltramoafecto y anastomosisureteroureteral.Si el dañoesextenso,sepuedeplantearmovilizarel riñón, sustituciónileal del uréter,autotrasplanterenalo transureteroureterostomía.

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En ocasiones,teniendoencuentael dañorenaly la situacióndel riñóncontralateraly las condicionesde la paciente,unanefrectomíapuedeserla técnicamássimpley expeditiva.

FISTULAS DE LA VEJIGA

Son lasmásfrecuentesde todos los procesosfistulosos,poniendoencomunicaciónla vejigacon lavaginao el útero.

FÍSTULA VESICOUTERINA

La comunicaciónentrela cavidaduterinay la vejiga esunacomplicaciónpocofrecuentedelasintervencionesobstetro-ginecológicas.La incidencia,enla mayoríadelasseriesesdel 1-4%detodaslasfistulasgénitourinarias.La aso-ciaciónafístulavesicovaginalsehaobservadoentreel 13-37%de los casos.

En la actualidadla causamásfrecuentede fístula vesicouterinaes lacesáreaa travésdel segmentouterino inferior, puestoque suponeentreel 58-87% de los casos.Durantela primeramitad del siglo XX seprodu-cíanfundamentalmenteduranteprocesosobstétricosporvíavaginal.

Sehanconsideradocomofactoresfavorecedoresde la fístula: las cesá-reasrepetidas,partosvaginalesprolongados,maniobrasinstrumentales,el tipo de incisión uterina.

Entrelos mecanismosimplicados en la formaciónde fístulasdurantela cesáreadestacanla lesión directavesical, la necrosissecundariaa lapresiónmantenidade la cabezafetal sobrelas paredesvesicales,infec-ción o devascularizaciónporelampaje,coagulacióno hematomas.

El orificio genital sueleser ístmico o cervicaly másraramentesesitúaen el cuerpouterino,el orificio vesical se encuentralocalizadopordetrásdel trigono.

CLINICA

La fístula vesicouterinapuedecursarclinicamentecon tresvariantes:

1. Fístulascon incontinenciaurinaria, siendoesta la forma de pre-sentaciónmásfrecuente(50-85%).

2. Fístulascon hematuriacíclica asociadaaamenorreaaparente.3. Como unacombinaciónde las dos situacionesanteriores.

a trogeniaginecológicae incontinenciaurinaria femenina 559

La combinacióndecesáreaprevia,amenorreay hematuriacíclica enausenciade incontinenciasedescribecomoun síndromepatognomonicode fístulavesicouterina,y seha denominadosíndromede Youssef

La incontinenciaurinaria ocurretípicamenteen el periodo postope-ratorio,la mayoríade las ocasionesel escapeinvoluntariode orinasepro-ducede forma continua,pero puedetratarsede pérdidasperiódicasdeorínaacompañadasde miccionesnormales.

DIAGNÓSTICO

El diagnósticoesfácilmenteestablecidopor la historiaclínica.El exa-menvaginaldemostrarálapresenciade unaparedvaginal intacta,si la fís-tula cursacon incontinencia,en ocasiones,seráposibleobservarla salidade orinaporel orificio cervical.En estoscasosla introducciónde azuldemetilenoen vejiga,vía uretral,pondrádemanifiestosuapariciónatravésdel orificio cervical. La cistoscopiay la cistografíapuedenevidenciarlafístula, pero esmásfiable la histerografíaque muestraunaelevadasensi-bilidad. Llevadaacabocon unacánulacortamuestrael trayectofistulosoy la repleciónvesicalen muchasocasionesantesde opacificarel cuerpouterino. La histeroscopiapodría representarun procedimientoútil enestablecerel diagnóstico.En los últimos tiemposseestautilizando regu-larmentela tomografíaaxial computerizadaya que nos informaráde lanormofuncióndel aparatourinariosuperior,descartala presenciade posi-bleslesionesasociadas,ponede manifiestola fístula y añadedatosespe-cíficos de su localización.El diagnósticodiferencial deberáestablecersecon fístula ureterovaginal,fístula vesicovaginaly endometriosis.

TRATAMIENTO

Las fístulas uterovesicalesno suelencerrarespontáneamentey casisiempreseimpone el tratamientoquirúrgicode las mismas,no obstantese ha reconocidoel hecho de que el trayectofístuloso puedecerrarespontáneamentecon la involución del útero puerperal;el tratamientoconservadorconsistiríaen drenajevesicalcontinuo durantedos o tressemanasy la instauraciónde antibioticoterápiaprofiláctica.

La reconstrucciónquirúrgicaes la másempleada,teniendocomo finla excisióndela fístulay el cierrede la vejiga y úteroporplanos,la mayo-ría de los autoresrecomiendanla reparaciónabdominaltransperitoneal,bien transvesicalo como esmásfrecuenteextravesical,algunosautores

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realizanun abordajeextraperitonealy extravesical.Se han publicadoalgunasreparacionesexitosasmedianteabordajetransvaginal.

FÍSTULA VESICOVAGINAL

Se define como la comunicaciónpatológicaentrela vejiga urinariayla vagina,estapuededebersea múltiplescausas,pero la másfrecuenteennuestromedioes layatrogeniaquirúrgica.

Los principalesfactoresque predisponenal desarrollode unafístulavesicovaginalse resumenen: infecciones,isquemia,arteriosclesrosis,diabetes,enfermedadinflamatoriapélvica, neoplasias,radioterapiay ciru-gía uterinaanterior. No obstantela mayorpartede las fístulasocurrenbajo circunstanciasoperatoriasnormalesy en situacionesen las que nofue necesariaunaliberaciónextensade la vejiga.

Como hemosdichoanteriormentela mayoríade las fístulasson debi-dasayatrogeniaquirúrgica, fundamentalmenteobstetro-ginecológica.Enordende frecuenciala cirugíaginecológicaes la más frecuente(82%), el80% secundadasa histerectomíaabdominal,la extirpacióndel cuello ute-rino esel procedimientoque aumentael riesgode lesiónvesical durantelahisterectomíatotal. El otro 20% son consecuenciade diferentescirugíasvaginales(colporraflaanterior, histerectomíavaginal, etc.).Por otra partelas causasobstétricassonlas más frecuentesen paísesen vías de desarro-lío. Tahzib incluyo en suestudio1443 pacientesconfistulas vesicovagina-les en Nigeriaentre1969 y 1980, el 83,8%sedebíana partoprolongado,laformación de la fístula es ocasionadapor la compresiónprolongadadevejiga,uretray caraanteriorvaginalcontrala sínfisisdel pubis, la isquemiaque tal compresióndeterminaoriginala necrosisde los tejidos. En los pai-sesdesarrolladosaproximadamenteel 10% de las fístulassedebena cau-sasobstétricas,como usoincorrectode fórcepso tras cesárea.

En el campode 1a ú~Ñ¿~1Kexistenvarias intervencionesque poten-cialmentepuedenocasionarfistulasvesicovaginales:abordajesvaginalesocombinados,resecciónvesicouretral,manipulacionesuretralesrepetidas,cirugíade divertículosuretralesy la fulguraciónde tumoresvesicales.

CLÍNICA

El síntomaprincipalque nospone en alertaesla incontinenciaurina-ria, con pérdidainvoluntariade orina a travésde la vagina, estapérdidapuedesercontinuao intermitentey a vecesdependiendode la posición

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de la paciente,las mujerescon fistulas pequeñaspuedenobservarmic-cionesnormales,y en el casocontrario,de fístulasgrandes,lapérdidadeorinaestanimportantey da lugaral cesede la micciónvoluntaria.

La típica fístula vesicovaginaldespuésde una histerectomíasepre-sentaen lasprimerastres semanasdel postoperatorio,aunqueenetapasmástempranastambiénpuedehacersepatente.

Otros síntomaspuedenser,el dolor suprapubicoo vaginal, trastornosde la micciónsecundariosa infecciónurinaria,urgenciae irritabilidad si lalesiónsesitúacercadel trígono,fiebrey lesionescutáneasvulvaresporlairritaciónprovocadaporlaorinaquegoteacontinuamentedesdela vagina.Dadala gran cargasocialde estapatologíamuchaspacientespuedenpre-sentarsi sedemoraen el tiempoeltratamientocuadrosde psicosisfranca.

CLASIFICACIÓN

Las fístulasvesicovaginalespuedenafectara cualquierpunto de laparedvaginal anteriore incluir cualquierzonade labasevesical y la ure-tra, dependiendomuchosulocalizaciónde suetiología.

Segúnsu localización existendos clasificacionesdependiendode lavertientevalorada:vesicalo vaginal.

Atendiendoalaparedvaginal se dividen en:

— Fístulasaltas.— Fistulasmediovaginales.— Fístulasyuxtauretrales.— Fístulascombinadas.

Fístulasaltas

Comunicanel fórnix anteriorvaginal o el canalcervicalcon la vejiga,siempreporencimadel surcointerureteral.En los casosde fístulastrashisterectomíase localizanen la partealta de la cúpula.Con el útero insitie estasfístulassedebenaproblemasobstétricoso a radioterapia.

Fístulasmediovaginales

Debidasfundamentalmentea iatrogeniaginecológicapuedenlocali-za¡-sepordebajode la barrainterureteral.

xv

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Fístulasyuxtauretrales

Lesionanel esfínteral asentarsobreel cuello vesical y porción supe-

rior de la uretra.Es el tipo másfrecuentedefistulas obstétricas.

Fistulascombinadas

La combinaciónde los tipos anterioresocasionalapérdidadela paredvaginalanterior,basevesical, trígonoy uretrasuperior.

Según la vertientevesical sedistinguenfístulasaltas,porencimadeltrígono,y fistulasbajaspordebajodel mismo.

Existeotraclasificaciónque hacereferenciaa las característicasde lafístula diferenciandosimplesde complejas.

• Fístulassimples:— Son las másfrecuentes.— Respetancuellovesicaly uretra.— Son supratrigonalesy en cúpula.— Pronósticobueno.

• Fístulascomplejas:— Cirugíasprevias.— Perimeataleso cercade cuello.— Lesión uretral.— Capacidadvesicaldisminuida.— Patologíaseverapélvicao perineal.

Las fistulasvesicovaginalespuedentambiénclasificarseporel tiempotranscurridoentrela causay la apariciónde la clínica,distinguiéndoseasítresgrupos:

1. Fístulastempranas:— En los primeros10 días.— Por lesionesinadvertidasintraoperatoriamente.— Síntomasprecoces:fiebre,aumentode creatinina,fleo paralítico.

2. Fístulasintermedias:— Entre10? dia~6.asemana.— Por devascularización,demuscularizacióny necrosis.

Yatrogeniaginecológicae¿econtiflenciaurinaria femenina 563

3. Fístulastardías:— A partirde la 6? semana— Fundamentalmentepor radioterapia.

DIAGNÓSTICO

Puederesultardificultoso distinguir una pérdidade orinasecundariaa una fístulavesicovaginalde otrascausasde incontinenciaprimaria.Enestesentido,laanamnesisy la exploraciónfísicason decisivasenel diag-nósticoprecoz.

La exploraciónvaginal puedeponerde manifiesto, goteo urinariodesdela vagina,permitela comprobacióndigital del orificio fistuloso yaportadatossobrela localizacióny tamañodel orificio y el estadode afec-tación de los tejidoscircundantes.En generalla repleciónvesicalfacilitalasmaniobrasde exploración.Encasode no visualizarel orificio fistulosoesconvenientedistenderla vejiga con azulde metileno o índigo carmín.En casode no producirsefiltración del coloranteal interior de la vaginadeberáutiizarsela pruebade Moir de los trestampones,que nospermi-tirá detectarescapesmínimosde orina. Se colocantrestamponesvagina-les en serie y se ordenaa la pacientecaminardurante10-15 minutos,luego se retiran los tampones.Si el tampón más bajo estahúmedoyteñido se presumeque la pacientepresentauna incontinenciatransure-tral y no unafístula, si el tampónteñidoesel másalto, corresponderíaaunafístula vesicovaginal.

• Cistoscopiay vaginoscopia.En ocasionesmuy difícil porqueunagranfístula impide la distensiónvesical,surealizacióncon un tam-pón vaginal puedeayudara superarestasituación.La cistoscopianosinformarasobrela localizaciónexactadeorificio fistulosoy surelacióncon los orificios ureterales.Sin embargo,la visualizaciónde orificios fistulosospequeñospuederesultarmuy dificultoso. Lavaginoscopiapermiteexplorarla cavidadvaginal. En caraanteriordeberemosbuscartejido inflamatorio, orificios fistulososy/o esca-pesde orina.

• Cistografía retrograda. Ademásde proporcionarinformaciónsobrela existenciay localizaciónde la fístula, nos proporcionadatossobrela plasticidadde la paredvesical y compromisofun-cional.

• Urografía intravenosa.Nos proporcionainformaciónsobrela inte-gridaddel tractourinariosuperior.

564 A. Gómez,1? Fuentes,J. Blázquez,j Co~raI, A. Silmí,L. Resel

La ecografíaabdominalpuededemostrarlapresenciade fístulasvesi-covaginales,la ecografíatransvaginalpermite obtenerimágenesde altacalidadde la anatomía.

El CT hademostradoserun métodoefectivo paraestablecerel diag-nósticode fístula. La pielografíaascendenteestáindicadaen casosselec-cionados,peroautorescomo Blandyla realizanbilateralantesde adoptarcualquiertipo de medidacorrectora.

TRATAMIENTO

A.ntes de analizarmásdetalladamentelas diferentesposturastera-péuticasrepasaremosalgunasmedidasgeneralesde prevenciónde lasmismas:

1. Movilización vesicalcuidadosadurantelas intervencionesquirúr-gicasy/o cesáreas.

2. En casosde distorsión anatómica(Iciomioma, endometriosis,infeccioneso tumoresmalignos) se debenextremarlas precau-cionesdurantela cirugía.

3. Confirmar la presenciade fístula ante la mínima sospecha.Paraello llenaremosla vejigaa travésdel foley intraoperatoriamente.

4. Realizarunacuidadosahemostasiavaginal.5. Reparacióninmediatade las lesionesvesicalesdetectadasdurante

la cirugía.

TratamientoConservador

Aunqueel tratamientode las fístulasvesicovaginaleses fundamen-talmentequirúrgico, en fístulasde pequeñotamañoseha de intentareltratamientomediantesondaje vesical,con catéteruretral de gran calibrey con permanenciadel mismo duranteun periodoprolongado,habitual-menteentre3-4 semanas,consiguiendocon estemétodola resolucióndeentreun 15 y un 20% de las fístulas. La acidificaciónde la orinay el usodeestrógenosvaginalesen cremaen pacientesmayoreshandemostradoserbeneficiosos,la terapiaestrogénicade reemplazopuedeayudara lacuraciónmejorandoel trofismovaginal.Tambiénseha aconsejadoel tra-tamiento con corticosteroidesy antibióticos a fin de limitar el edema,inflamacióne induracióntisular.

Yatrogeniaginecológicae incontinenciaurinaria femenina 565

Determinadasescuelasefectúanun intento de fulguración endoscó-picaen las fístulaspequeñascomométododeprimeraelección.Con estemétodoFalk y Orkin obtienenbuenosresultadosen 8 de 10 pacientes,en todas las pacientesen que la fulguración se realizo con éxito eltamañodela fístulaeramenorde 3 mm. En generallos autoresquehanutilizado la fulguración la realizancuando las fístulasson de muypequeñotamaño,el tracto fistuloso seencuentralibre de infección y eltabiquevésico-vaginalno seademasiadodelgado,informandoenel casode no cumplirseestosrequisitosun incrementode la incontinencia,pro-vocadaporun aumentoen el tamañode la fístula. La técnicatambiensepuedeutilizarenmujerescon pequeñasfistulasresidualestrasun intentodecierre quirúrgico.

En un intento desermenosagresivosen el tratamientode las fistulasvesicovaginalesse han ideado otros métodoscomo, inyeccionesdefibrinogeno liofilizado dentro de la fístula, mecanismosde tornillo metá-lico, sin embargono sehan reportadomuchoscasosde éxito con estastécnicas,y por lo tanto suaplicaciónsedebeconsiderarexperimentaly lamayoríade las pacientesrequerirántratamientoquirúrgicodefinitivo aúnen el casode fístulaspequeñas.

Tratamientoquirúrgico

Es importantetenerencuentaparael tratamientode las fistulas unaseriede factores:

1. Localización.Podemosdistinguirdosgrupos:Altas, seabrenenlalínea interureteralo por encimade ella, se suelendebera histe-rectomíasabdominalesy bajas,enestecasosetratade fístulastri-gonaleso cérvico-uretro-trigonales.

2. Tamañoy numerode fístulas.3. Existenciade lesionesañadidas.4. Viabilidad de los tejidoscircundantes.

No existeconsensosobreel momentode la reparación (entre1 y 3meseso precozo pasadoestetiempo o tardía) ni sobrela vía de abor-daje.

La reparaciónquirúrgicade las fístulasvésicovaginalesse ha pos-puestotradicionalmentedurante3 o 6 mesesparapermitir quela infla-macióny el edemadisminuyeran.Estarecomendaciónsebasabaprinci-palmenteen la experienciacon las fístulasobstétricasque tiendena ser

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másgrandesy complejasquelas fistulasyatrogénicas.Varios gruposhanpublicado resultadosexcelentescon la reparacióntemprana,dentro delos tres mesestras la presentación.La reparacióntempranano afectaadversamentea las tasasde éxito y evita la incomodidady consecuenciaspsicosocialesde la incontinenciaprolongada.

Sin embargo,la reparacióntempranano es apropiadaen todos loscasos.En los paísesen víasdedesarrollomuchasmujeresseencuentrananémicasy malnutridas.Ademásde la fístula, muchasmujeresdesarro-llan contracturasen las caderas,consecuenciade las «curas»tradiciona-les que atanlos muslosentresi. Hastaun 20% de las pacientesquepre-sentanfístulascomo resultadode un parto tambiénpresentanpie caídouní o bilateral causadopor la isquemiapor tracción del nervio peronealcomún,pudiendorequerirfisioterapiaprolongada.La reparacióndiferidaconcedetiempoparaquelos tejidos serecupereny curende la infección,por tanto la reparacióntempranapuedeserinadecuadaen casoscomple-jos como aquellosasociadoscon radiación, infección, pérdida tisularextensao devascularización.Carry Websterhansugeridoquelas pacien-tes seanexploradascadadossemanastras el diagnósticode unafístula,hastaque seconsidereque los tejidosvaginaleshan recuperadola flexi-bilidad.

Existen en el tratamientoquirúrgicode las fístulasuna seriede prin-cipios básicosque debensertenidosen cuentaen todapacienteafectadedichapatologíay que debenserdefinidos independientementede la víautilizada:

1. Buenaexposiciónde la fístula y del campocircundante.2. Los tejidos debenestarlibres de inflamación, infección o carci-

noma.3. Amplia separaciónentrevejiga y vagina.4. Avivar los bordes en casode esclerosis.5. Hemostasiacuidadosa.6. Utilización de suturasreabsorbibles.7. Cierresin tensión.8. Drenajevesicaladecuado.9. Valorar la necesidadde interponertejidos.

Durantemucho tiempo a estosprincipiosse unía la necesidadde laexcisióndel trayectofistuloso, sin embargoaunquesiguesiendoun pro-cedimientocomún,varios autoreshan presentadosu experienciasindichaexcisión,argumentandoque unafístula pequeñasevolverágrandecon la excisión,lo que conducea un cierrecon tensión.Razen unaserie

Yatrogeniaginecológicae incontinenciaurinaria femenina 567

de 65 reparacionestransvaginales,no resecael trayecto,no encontrandoefectosadversos.

Elecciónde la vía

La mayoríade las fístulasvesicovaginalesseresuelvencon éxito en laprimeracirugía, por reglagenerallos urólogos prefierenel abordajetransvesicalo transperitonealal contrariode los ginecólogosqueescogende manerahabitualla vía transvaginal.En generalel emplearuna u otravía vendríadado,fundamentalmentepor la localizacióny la complejidadde la fístula. Unafístula pequeñasituadaadistanciade los meatosurete-ralesy no intervenidasedaindicaciónde abordajevaginal. Perosi nosreferimosa una fístula grande,cercade los orificios ureteraleso cuellovesical, recidivadao con alteracionesde la capacidadvesical,la vía abdo-minal deberiaserla empleada.

Vía transvaginal

Indicadaen fístulasbajasy/o cuandola experienciadel cirujano loestimeoportuno.Las ventajasque ofreceesteabordajesonla no necesi-dad de cistostomía,ni aperturaabdominalcon pérdidashemáticaspococuantiosas,una mejor recuperaciónpostoperatoriacon acortamientodela estanciahospitalaria.Como inconvenientesdebemoscitar la posibili-dad de desarrollode unaincontinenciade estrésdebido a la formaciónde tejido cicatricial alrededordel cuello vesicaly el posibleacortamientode la longitud funcionalvaginal.

La técnicaseinicia conunacorrectacolocaciónde lapacienteen posi-ción de litotomía, seaconsejacateterizarambosmeatosureteralespre-viamenteal inicio de la manipulación.La introducciónde unapequeñasondadefoley, catéterureteralo fogarti en el trayectofistuloso,permitiráidentificasexponery traccionarmejorla fístula. Con bisturí secircuns-cribe el orificio fistuloso, en estemomentose inicia la disecciónde lamucosavaginalhaciala paredde la vejiga con unalongitud de aproxima-damente2-3 cm, los bordesdel trayectoson excindidos,y seprocedearealizaruna sutura simple del orifico vesical con material reabsorbible.Una segundasuturadebesobrepasarlos bordesde la suturaanterior,borrandoel espaciomuerto.La fasciaendopélvicaseaproximay suturaen direcciónopuestaparaque las líneasde suturano sesobrepongan,despuéslos bordesvaginalessesuturancon material reabsorbibleen

568 A. Gómez,1 Fuentes,1 Blázquez,1. Corral, A. Silmi,L. Resel

direcciónvertical. Se introduceun tampónvaginalque seretiraraen dosdías,y semantieneun catétervesicalporespaciode 12-15 días.

Sehanpropuestoalternativasa estatécnica,asíBarnesrecomiendalaposicióndelitotomíainvertidaconla pacientecolocadaen decúbitoprono,estaposiciónmejoradala exposición,ya que el campoesposteriory conmejor exposicióndel periné. Otra técnicaes la descritapor Latzko queconsisteen la denudacióndeunaporciónelípticavaginal alrededorde lafístula, dejandosin tocarla porciónvesicaldel trayectofistuloso, serealizael cierre del conductovaginal en tres planossin suturasque comprome-tan la paredvesical,el índice de éxitosaportadosporel autoresdel 93%.

Cuandola reparaciónno es lo suficientementesólida, puedeninter-ponerseflaps o injertosentrevaginay vejiga,enel abordajetrausvaginalesto puedehacersecon labio grueso(Martius), músculogracilis (me]-man-Sundberg~.El colgajo labial de Martius es la fuentemásfrecuentede colgajo de interposiciónen la reparacióntransvaginalde una fístulavesicovaginaLSe obtienehaciendounaincisión verticalsobreuno de loslabiosmayoresparaexponerla almohadillagrasalabial profunda,estasemoviliza comenzandoanteriormentey preservandoel aportevascularpudendo,queentraposteriormente.Se creaun túnel medialal labio haciala vagina,a travésdel cual sepasa la almohadilla,sesuturael colgajosobrelas dosprimerascapasde reparaciónusandosuturasabsorbibles.La incisión labial secierra en doscapassobreun drenaje.En cuantoa lautilización de músculogracilis, el músculose separade suunión al cón-dilo femoral medial y semoviliza el aportevascularque procedede laarteriafemoral profunday entraen el músculoen su tercio proximal sepreserva.Se creaun túnel desdeel muslo medial hastala vaginay elmúsculoseintroducea travésde él.

Vía transabdominal

Trendelenburgfue el primero en utilizar estavía, en la actualidadexistenautoresqueaconsejansuutilización de manerasistemática,peroesde especialutilidad cuandoel accesovaginalesdificultoso, la situaciónde la fístula esalta, en el caso de fístulasmúltiples o de gran tamañoobien cuandoexisteabundantetejido necrosado/fibrosoalrededorde lafístula, tambienserecomiendaen fístulascon radioterapiaprevia.El abor-dajetransabdominalpuederealizarsepor vía transvesicalintrao extrape-ritoneal. La principalventajade estavía esla visualizaciónde las relacio-nes de la fístula con los orificios ureterales,entresus inconvenientesdestacaun curso postoperatoriomás molesto, con incrementoen el

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númerode díasde hospitalización,en mujeresobesasel campoesexce-sivamenteprofundoy en lasesclerosadaso retraídas.

Abordajeextraperitoneal

Con lapacienteen decúbitosupino, serealizaunaincisión transversabajao verticalen líneamedia,seabordala caraanteriorde la vejiga, rea-lizando unaincisión longitudinal, trasla identificaciónde los meatosure-terales,sesuelerecomendarla cateterizaciónde los mismos. Se realizaentoncesunaincisión circular del orificio fistuloso,escindiendoel tejidocicatricial a 1-1, 5 cm por fueradel orificio fistuloso,traccionandodeltra-yectofistuloso, seprocedeasepararlaparedvesicalde la vagina,seccio-nandocon tijera. Primerosecierracon eversiónde lamucosala aberturavaginal con puntossueltosde materialreabsorbible,estalíneadepuntosse cubrecon un plano de tejido perivesicaly paravaginalmovilizado,posteriormenteserealizaunplanode suturavesicalquedebequedarper-pendicularal de la vagina.

Como en el caso de la vía transvaginalpuedeninterponersevariostipos de tejidosentreambasfavoreciendoel cierre. En estesentidopue-den serutilizadosomento (másfrecuentemente),flap de peritoneo,mús-culo gracilis, flap de paredvesicaltomadade un sitio alejadode la fístula,apéndiceepiploico de colon sigmoide, etc.

El omentuminterpuestoentrelas suturasvaginaly vesicalimpide laformación de hematomasque comprometanla curación de la fístula,ayudaen la resoluciónde los procesosinflamatoriosy supleexcelente-menteel drenajelinfático. El omentum,partede la curvaturamayordelestomagoy tiene una doble vascularizaciónprovenientedel arco de lagastroepiploica.A la derecha,el de los vasosgastroduodenalesesmáslargoqueel izquierdocuyoorigenesel ánguloesplénico.Enun tercio delos casosel omentumpuededescenderhastala pelvis sin necesidaddemovilización,enotro tercioessuficientecon la movilizacióndepequeñosvasosesplenicos.

En el casode colgajosperitoneales,normalmenteseutiliza el peritoneode laparedposteriorvesical,el peritoneoseescindetransversalmente,enunalongitud de 3 a4 cm, despuéssedirige la incisión paralelamenteenambosladoshastael fondo de sacode Douglas,el colgajo fabricadosecolocaentrevaginay vejiga,de maneraquecubratotalmenteel cierrefis-tuloso de la vagina.Einsenopero 29 pacientesentre1967 y 1973, emple-ando pedículoperitoneal,11 de las cirugíaseransecundariasy 6 teníanfístula postradiación,con unatasade exitosel 93%.

570 A. Gómez,1. Fuentes,j Blázquez,j Corral, A. Siluzí,L. Resel

Gil-Vernetcomunicoel cierreexitosode 42 fistulascomplejas,la edadmediade las pacientesfue de 37 años,con un rangode treintadosasesentaaños, 28 fueron secundariasa operaciónginecológica,11 decausaobstétricay tres consecutivasa irradiación.Todaslas pacienteshabíansido operadasanteriormente,una en seiscasos,dosvecesen 18,tresen 17 y sieteocasionesen un caso.En todoslos casosel mecanismoesfinterianaseencontrabaintacto. Utilizó un colgajo de avancederivadode laparedposterosuperiordela vejiga. Estatécnicano estaindicadaenlaspequeñasvejigasretráctiles,consecutivaa la aplicaciónde radiumo ala cobaltoterapia,en las grandesfistulascon destruccióntotal del tabiquevesicovaginalcon pérdidadefinitivadela capacidadvesicaly fístulasrec-tovesicalespostraumáticas.

Técnicacombinadatransvaginaltransvesical

Existen autoresque creenquela técnicacombinadaesla másfiable,fundamentalmenteen el casode fístula con cirugíasprevias,o en casodefistulas que se sitúenmuy cercadel orificio ureteral.La técnicafue desa-rrollada por Marshall. La pacientese coloca en decúbitosupino conambaspiernasseparadasparapermitir un accesovaginal simultaneo.Elabordajetransvesicalessimilaral descritocon anterioridad,con laexcep-ción que la sutura vesical no deberealizarsehastaque el cirujano queactúaporvía vaginalno hayaa suvezconcluidola diseccióny extirpaciónde la fístula. Primero se procedeal cierre vesical con dosplanosdesutura,estasuturase ve favorecidapor la elevaciónque realizael ciru-jano vaginal al elevarcon una torundael caraanteriory cúpulavaginal,posteriormentesecierra el ladovaginal.

Técnicaspaliativas

Cuandola reparaciónesinviable sepuedenplanteartécnicaspaliativasdel tipo de colpocleisis,derivaciónurinariaalta, ureterostomíacutánea,uro-teroileostomíacutánea,ureterosigmoidostomía,neovejigascontinentes,etc.

Cuidadospostoperatorios

Los cuidadospostoperatoriosgeneralmenteaceptadosson: en todoslos casosdeberádejarsedurante24 horasun taponamientovaginal con

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gasaimpregnadaen unasoluciónde povidonayodada.La utilización decistostomiasuprapúbicay el mantenimientode catéteresureteralesdurante48 horasson opcionesen controversia,pero lo que si debeesasegurarseun drenajevesicalefectivo, el periododel drenajeescontro-vertidoaunquela mayoríadeautoresconsideranecesarioel catétervesi-cal por 21 días.Se ha recomendadola utilización de anticolinergicosenla intencióndecontrolarlos espasmosvesicales.La coberturaantibióticaseaplicarahastaque seretirentodoslos catéteres.Otrasmedidasacon-sejadassonla acidificaciónurinariamediantela ingestiónde ácidoascór-bico, la ingestaabundantede líquidos y la utilización de preparacionesoraleso tópicasestrogénicaspautadasen el preoperatorioy postope-ratorio.

Resultados

Las fístulasvesicovaginalesresultantesde yatrogeniaquirúrgicapue-den serreparadascon éxito en el 75-95% de los casosindependiente-mentede la vía utilizada. En fístulasrecurrenteso extensaspuedenobte-nerseéxitos en un alto porcentajede casos,cercanosal 90% con lautilización de tejidos de interposición.Las complicacionesprincipalesdela cirugíasonla formaciónrecurrentede la fístula,lesión ureteralu obs-trucción y estenosisvaginal. La estenosisvaginal raramenteessevera,ocasionalmentepuedensernecesariasincisionespararelajarla vaginaoinjertos de grosormedio de piel pararestaurarla capacidadvaginal.Lascomplicacionesa corto plazo incluyenlos síntomasirritativos del tractourinario inferior y la capacidadvesicaldisminuida si la vejiga haperma-necidovacíadurantelargo tiempo. En generalla reparaciónde las fístu-las esbientoleradapor las pacientes.

FISTUL4 URFTROVAGINAL

Definidacomola comunicacióndirectaentreuretray vaginala fístulauretrovaginalpuededeberseavariadascausasdestacandola relacionadacon las lesionesobstétricas.Un parto prolongadocon desproporcióncefalopelvicaconducealesionesisquémicasnecróticasde vejigay uretra,secundariasa la presióndel feto contrala sínfisis del pubis. Otrassonsecundariasa la utilizaciónde fórceps.Estegrupodecausasrepresenta-ría el factoretiológico másfrecuenteen los paísesen vías de desarrollo,porfortunaestaslesionessoncadavezmenosfrecuentesen la practica

572 A. Gómez,1? Fuentes,)?Blázquez,)?Corral, A. Silmi,L. Bese!

obstétricamoderna.Actualmentesepuedenver despuésde reparacionesdeparedanteriorvaginal,colporraflaanterior,suspensióndel cuello vesi-cal por incontinenciao diverticulectomíauretral. Consecuenciaen estoscasosde alteracióndel aportesanguíneo,déficit del cierrepor infección,formaciónde hematomasentrelas capassuturadaso fallo en el recono-cimientoy reparaciónde unalesión en la uretradurantela operación.

Las mujerescon fistulasuretrovaginalespresentancon frecuenciafis-tulas vesicovaginalesasociadas.Lee y col. detectaun 19% de asociaciónentreambostipos de fístulas.Porlo tantoesmuy importanteevaluarbienel tracto urinariopreviamentea cualquieractitud.

CLíNICA

Las fístulasuretrovaginalesanterioresal tercio distal de la uretranor-malmenteno producensíntomas,no soliendorequeririntervenciónqui-rúrgica. En estaspacientesla orinapuedesalpicarla parteinternade losmuslos durantela micción. En ocasionesse puedeproducir un escapepostmiccional,debidoal acumulode orina dentrode la vaginadurantelamicción.

Las fistulasposteriorespuedenafectarel esfínterinternoprovocandouna disfunciónurinaria grave, con la aparición de incontinenciatotal oparcial. El esfínterpuederesultarafectadoprimeropor un esfaceloy des-puéspor tejido cicatricial.Otrosíntomafrecuentesonlas infeccionesuri-nariasde repetición.

DIAGNOSTICO

La forma mássencilla de realizarel diagnósticode una fístula ure-trovaginalesmedianteunauretroscopia.Si la demostraciónde la fístulafuera difícil laexposiciónsimultaneade lavaginamedianteun especulo,puedemostrarel lugarpordondepasael fluido a la vaginaa travésde lafístula. Cuandosedocumentaincontinencianerviosa,la evaluacióndelgrado de hipermovilidaduretral y el grado de cicatrizaciónperiuretralsonimportantesparaplantearel procedimientoquirúrgico.Comosedijoanteriormentela exploraciónvesical esfundamentalen vistas a excluirla presenciade una fístula vesicovaginalacompañante.La cistouretro-grafíamiccionalseráenocasionessuficienteparadefinir la fístula, peroademásnosinformarade fístula vesicovaginalconcomitanteo de incon-tinenciade estrés.

Yatrogeniaginecológicae incontinenciaurinaria femenina 573

TRATAMIENTO

La reparaciónde las fistulas uretrovaginalesengeneralsuelesemásdifícil quela de las fistulasvesicovaginalesy tienenunatasade éxito glo-bal inferior, esespecialsi la pérdidade tejido esimportante.Es muyimportante,dado que en generalexistirá déficit de tejidos, que estosadquieranel mayorgradode normalidadantesde la cirugía, por ello lareparaciónretardadacon varios mesesentreel diagnósticoy el trata-miento parapermitir la curacióncompletade los tejidos. Como normasgeneralesen la reparaciónsehancitado:

1. Diseccióncuidadosay movilización amplia de los tejidos, demaneraquepuedanseraproximadossin tensión.

2. Siempreespreferibleel drenajesuprapúbicoal drenajecon caté-teruretral.

3. La reparacióndebeserconsideradaencadacasoindividualmente.

Una fístula pequeña,con bordeslimpios y bien vascularizados,puedeserescindidaporvía vaginal, ya que el desdoblamientovagina-uretrapermitirá un cierre en tres planossobreuna sondatutoraycistostomía.

Si la fístula se encuentralocalizadacercadel cuello, sepuedeinter-ponerun flap aponeurotico,muscularo cutáneosin tracción.Estecom-plementoesindispensablesi existeunaincontinenciade esfuerzo.

Si la fístula esmuy grandeo susbordesson esclerososy su excisiónesnecesariamentegrande,seconsideraradependiendode la elasticidadde vaginay vejigaentrela reconstruccióno el reemplazo.

Como hemoscomentadoel éxito global en la reparaciónde las fístu-las uretrovaginalesesdel 73% aproximadamente,en muchoscasostrasdos o más intentosy algunaspacientespersistencon incontinencia.

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