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XIII Congreso Peruano de

Nutrición

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA

OBESIDAD EN UN CENTRO ASISTENCIAL

CON INTERNACIÓN

Expositor: Dr. Rubén E. SALCEDO

Médico especialista universitario en Medicina Nutricional (UNT)

Médico especialista universitario en Medicina Interna (UNC)

Director Médico de la Clínica Diquecito

Docente universitario. Escuela de Nutrición (U.N.C. y U.C.C.)

Sub tema:

Tratamiento farmacológico de

la obesidad.

Riesgo

Peso Saludable

Moderado

Alto

Muy Alto

Extremo

IMC

18 – 24,9

25 – 29,9

30 – 34,9

35-39,9

> 40

Manejo

Alimentación Saludable

Actividad Física Regular

Idem (+)

Dieta

Farmacoterapia con

IMC >27 + comorbilidades

Idem (+)

Terapia farmacológica

Idem (+)

Posibilidad de cirugía si

existen comorbilidades

Idem (+) cirugía

Participación profesional

Autorregulación y

educación en salud

Idem (+) equipo

interdisciplinario

Idem (+) ciencias de la

conducta

Idem

Idem

Tratamiento de la Obesidad

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero.

Pérdidas del 5-10% del peso inicial con intervención

intensiva del estilo de vida, reducen los factores de riesgo

para ECV, retrasa el desarrollo de DBT 2 y mejora otras

consecuencias para la salud de la obesidad.

Mejoras en algunos factores de riesgo ECV se pueden

ver con una pérdida de peso sostenida de solo un 3%.

Pérdidas ≥ 5 % del peso se consideran clínicamente

significativas.

Long-term Drug Treatment for Obesity: A Systematic and Clinical Review - Susan Z. Yanovski, M.D. and Jack A. Yanovski,

M.D., PhD - JAMA. 2014 January 1; 311(1): 74–86.

Si la obesidad es una enfermedad crónica como la Diabetes debemos evaluar la necesidad de usar medicación crónica como en esta.

Prof. Dr.Pedro Kauffman. I Jornadas de la Fundación Diquecito.

FARMACOTERAPIAANTI - OBESIDAD

La modificación del estilo de vida por sí sola no ha logrado mejorar la epidemia de obesidad → desarrollo de estrategias farmacoterapéuticas.

Acorde a FDA (2007).

Medicamento efectivo si:

- Produce >5% de reducción en el peso vs. Placebo.

- Si > 35% de pacientes en estudio pierden >5% de su peso corporal inicial.Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology & Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 -Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero.

CLASIFICACIÓN:

1) Acción periférica con deterioro de la absorción de grasa dietaria

2) Acción a nivel central para disminuir la ingesta.

3) Acción facilitadora del gasto energético.

REALIDAD: La mayoría de los fármacos lanzados en las últimas dos décadas se retiraron (complicaciones cardiovasculares y psiquiátricas) por probable patogénesis multifactorial y compleja regulación neurohormonal.

Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology & Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

Anti-Obesity Pharmacotherapy: New Drugs and Emerging Targets. Gilbert W. Kim, Jieru E. Lin, Erik S. Blomain, and

Scott A. Waldman - Clin Pharmacol Ther. 2014 January ; 95(1): 53–66.

Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology

& Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015

1.- Acción periférica con deterioro de la absorción de

grasa dietaria (Inhibidores de la lipasa gastrointestinal)

Orlistat: (180 a 360 mg/d en 3 tomas): Aprobado por la FDA para

adultos y adolescentes (12-16 años).

Acción: Inhibe el 30% de la grasa ingerida.

Pérdida media de 3,4 kg (~ 3,1% del peso inicial).

Efectos colaterales: Esteatorrea, manchas oleosas, flatos con

descarga, urgencia fecal, incontinencia fecal. Disminución abs. Vit.

Liposolubles.



Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology &

Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

Otros Efectos Colaterales:

Insuf. Renal Aguda en pacientes predispuestos (DBT) por incremento del oxalato urinario y su depósito en cristales de oxalato.

Atribuido a la grasa dietaria no absorbida se une al calcio lo que inhibe competitivamente su unión con oxalato al calcio, que se absorbe y deposita en parénquima renal.

Se recomienda monitoreo de función renal en grupos de riesgo para insuficiencia renal.

Desde mayo de 2010, se incluye advertencia de lesión hepática grave (32 casos reportados).


& Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

2) Acción a nivel central para disminuir la ingesta.

(Activación noradrenérgica)

GRUPO: Fentermina, dietilpropión, fendimetrazina,

Benzanfetamina.

Acción: Depresión del apetito.

Aprobados por la FDA para tratamientos ≤12 sem. por

potencial de abuso y eficacia transitoria.

Efectos Colaterales: taquicardia, sequedad bucal,

alteraciones del gusto, mareos, temblores, cefalea, diarrea,

estreñimiento, vómitos, malestar gastrointestinal, ansiedad e

inquietud, irritabilidad, insomnio.Long-term Drug Treatment for Obesity: A Systematic and Clinical Review - Susan Z. Yanovski, M.D. and Jack A. Yanovski,


* FENTERMINA (Adipex-P®) (aprobada FDA 1959).

Dosis:15 a 30 mg/d)

Uso restringido. Tratamiento a corto plazo (≤12 semanas)

como complemento de dieta + estilo de vida

Es la más prescrita en EE.UU.(25,3 millones de recetas

para 6,2 millones de pacientes entre 2008 a 2011)

Pérdidas de peso: promedio de + 6 kg en 3 años.

* DIETILPROPION (75 mg/d):

Uso menos frecuente.

Efectos adversos y pérdida de peso similar a fentermina.

Anti-Obesity Pharmacotherapy: New Drugs and Emerging Targets. Gilbert W. Kim, Jieru E. Lin, Erik S. Blomain, and

Scott A. Waldman - Clin Pharmacol Ther. 2014 January ; 95(1): 53–66.


& Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015..

* FENDIMETRAZINA (105 mg/d) Prescripción 3 veces

más frecuente que dietilpropión.

Pérdida de peso similar a fármacos noradrenérgicos.

* BENZFETAMINA (75 a 150 mg/d): Menos

comúnmente prescrita. Pocos datos de ensayos

controlados que evalúen su seguridad o eficacia.



Activadores Receptor Serotonina (5HT2c)

LORCASERINA (Belviq®) (20 mg/día en dos tomas)

Acción: agonista serotoninérgico sin efectos cardíacos adversos

dexfenfluramina.

Activa la producción de POMC hipotalámica con saciedad y

pérdida de peso.

Aprobado por FDA (2012) fue un hito terapéutico para la

obesidad. Lanzado como el segundo fármaco de elección luego de

Orlistat.





LORCASERINA.

Pérdida de peso: moderada (5 al 10%).

Efectos Adversos: Cefaleas, anemia, leucopenia, sequedad

bucal, constipación, náuseas, fatiga y mareos. Valvulopatía e HTA

dudosos.

No dar con otros serotoninérgicos (riesgo Sind. Serotoninérgico).





http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015

LIRAGLUTIDE (Victoza®): Análogo de GLP-1. Aprobado por FDA en 2014

para el tratamiento de DM 2.

Dosis: 3 a 6 mg, s/c.

Pérdida peso: + 8 %.

Reacciones adversas (≥ 5%): náuseas, hipoglucemia, diarrea, estreñimiento,

vómitos, cefaleas, hiporexia, dispepsia, fatiga, mareos y dolor abdominal.

Graves. Pancreatitis aguda, dolor torácico y bronquitis. Elevamiento de

frecuencia cardíaca. Si es en reposo, interrumpir

Tumores de tiroides en roedores (FDA, 2014b). Aunque no encontrado

en humanos, no usar con antecedentes personales o familiares de carcinoma

medular de tiroides o en pacientes con múltiples síndromes de neoplasia

endocrina de tipo 2 (FDA, 2014b).

Evaluar riesgo potencial de cáncer de mama.Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology &


http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015

Combinaciones.FENTERMINA+TOPIRAMATO (Qsymia ®)(L.P.)

Topiramato:

Acción: actúa en el receptor de leptina, antagonizando al NPY y la

anandamida (activa al receptor CB1, de acción orexígena)

Dosis: Titular en IRC o IH: 3.75 mg /23 mg topir./d. por 14 d.,

incrementando a 7.5 mg/46 mg,

Mantenimiento: 11.25 mg/69 mg o hasta 15 mg/92 mg.

Discontinuar lentamente (convulsiones)

Reducción de peso: dosis-dependiente (5% a 10%).

Efectos Adversos: taquicardia, parestesias, mareos, disgeusia,

insomnio, constipación, xerostomía, acidosis, hipokalemia. De

riesgo en litiasis renal, glaucoma y cardiacos.

Monitoreo por el programa Risk Evaluation and Mitigation Strategy


Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.Long-term Drug Treatment for Obesity: A Systematic and Clinical Review - Susan Z. Yanovski, M.D. and Jack A. Yanovski, M.D., PhD -

JAMA. 2014 January 1; 311(1): 74–86.

NALTREXONA + BUPROPIÓN (Contrave®) (Aprobac. FDA/2010)

Acción: Reduce la palatibilidad y el hambre pre-comida.

Dosis: progresar hasta 32 mg naltrexona LP (antagonista opioide no

selectivo) + 360 mg bupropión LP (inhidor de recaptación de

noradrenalina y DA).

Reacciones adversas ( ≥ 5% participantes): náuseas, estreñimiento,

dolor de cabeza, vómitos, mareos, insomnio, sequedad de boca y

diarrea. Advertencia de mayor riesgo de ideación y conducta suicida, y

de sintomatología neuropsiquiátrica (FDA, 2014a).

Pérdida de peso: entre 5 al 10%.Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology &




Fármacos con acción “Off label”.

Am J Psychiatry. 2006 May; 163(5):893-8

SERTRALINA:

Eficaz en el tratamiento del Síndrome del Comer Nocturno (SCN), siendo a su vez bien tolerada.

Reduce la sintomatología en la mayoría de los pacientes: 71%, a las 8 semanas (promedio 3 kg). Dosis flexibles (50-200 mg/día).

Metformina (MET)

Frente a otros agentes antidiabéticos,MET se asocia con más

pérdida de peso que a su aumento.

Cuando se usa con antipsicóticos puede adicionar 3 kg. en la

pérdida de peso.

El UK Prospective Diabetes Study mostró aumento promedio de 5 kg con intervenciones intensivas para la glucemia y 6.5 kg, en el grupo con Insulina.

Excepción: METFORMINA. No mostró mayor aumento de peso que la dieta sola.

Drug Safety 30(12):1127-1142, 2007

Long-term Drug Treatment for Obesity: A Systematic and Clinical Review - Susan Z. Yanovski, M.D. and Jack A.

Yanovski, M.D., PhD - JAMA. 2014 January 1; 311(1): 74–86.

Medicamentos contra la obesidad en el desarrollo clínico.

Tesofensina:

Inhibidor potente y no selectivo de captación de NE, DA y 5-HT (uso original para Alzheimer y Parkinson, pero sin eficacia).

Dosis: 0,125-1,0 mg/día, oral.

Pérdida de peso (dosis dependiente): 5%, al 11%.

Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets, Pharmacology & Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

Bupropión y Zonisamida (Empatic®)

Zonisamida:

Acción: potente inhibidor de la anhidrasa carbónica. (Usooriginal, anticonvulsivo)

Por depresión y la sedación, combinación con bupropión

Dosis: bupropión (360mg) - zonisamida (360 mg)

Pérdida de peso: + 9%

Recc. Adversas: cefaleas, náuseas e insomnio.



Exenatide (Byetta®). (Aprobado por la FDA para DM 2).

Acción: agonista de GLP-1. Efectos anti-obesidad. Regula el metabolismo de la glucosa y la secreción de insulina.

Dosis: Altas. 20 mcg s/c por día.

Pérdida de peso: 5% del peso inicial.

Necesidad de más ensayos para uso crónico.



Cetilistat. (Fase III de ensayos clínicos)

Acción: inhibidor de la lipasa gástrica y pancreátic.

Dosis: 80 a 120 mg, tres veces/día.

Pérdida de peso: + 4 kg.

Efectos adversos: gastrointestinales (menor que con orlistat).



Beloranib. (inhibidor de metionina aminopetidasa 2 -MetAP2).

Acción: reduce la biosíntesis de grasa y estimula la lipólisis.

Inhibe la angiogénesis y así la formación de T.A.

Anorexígeno (aversión al gusto).

Dosis: 0,6 a 2,4 mg s/c.

Pérdida de peso: 5-10%

Efectos adversos: cefaleas, trastornos del sueño y gastrointestinales (leves a moderados en dosis alta).



PramlintideAcción: análogo sintético de la Amilina (hormona intestinal

co-secretada con insulina).

Administración por vía s/c en las comidas como un

complemento a la insulina en pacientes con

diabetes tipo 2 y tipo 1.

Mejora el control de peso (pérdida de 2,2 kg) y glucémico.

Pramlintida + metreleptina (leptina humana recombinante),

produce pérdida de peso (+12,7%) .




Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015

RM-493: Novedoso péptido agonista selectivo del MC4R (usos/c) evaluado en primates no humano (Kievit et al., 2013).

Induce disminución de la ingesta y aumento del consumoenergético con pérdida del peso.

RM-493 + Liraglutide: Evita la “down regulation” mediada porliraglutida del receptor de GLP-1.

KD026: Nuevo inhibidor de la proteína de transferenciamicrosomal intestinal (genera síntesis Qm y apo B) no sistémico.

Etabonato de remogliflozina: profármaco de remogliflozina (inhibidor selectivo del cotransportador sodio-glucosa 2)



Oxintomodulina:Antagonista del receptor GLP-1 y Glucagón.

Efectos anorexígenos (vía s/c). Dado que es degradada por la enzima dipeptidil peptidasa IV, es difícil deadministrar. Se está elaborando un péptido análogo (fase I).

Fexaramina: Agonista de receptores intranucleares de ácidos biliares.

Homona del Crecimiento.


Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015


& Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

Narayanaswami, V., &

Dwoskin, L.P., Obesity:

Current and potential

pharmacotherapeutics

and targets,

Pharmacology &

Therapeutics (2016),

http://dx.doi.org/10.101

6/j.pharmthera.2016.10.

015.

Múltiples medicamentos usados para comorbilidades

en obesidad pueden estar asociados con un aumento de

peso significativo.

Evaluar aquellos que contribuyen al aumento de peso

y considerar añadir o sustituir fármacos que se asocien

con pérdida de peso (bupropión para depresivos

fumadores, topiramato para estabilización del humor, o

metformina para DM)



Ningún medicamento para la pérdida de peso ha demostrado

que tiene un efecto favorable en la morbi - mortalidad cardiovascular.

Exigencia FDA: No deben afectar negativamente a la función CV.

Criterios de la FDA:

1.- Reducción de peso en un año de tto. ≥ 5% del peso corporal

en comparado con placebo

2.- Pérdida de peso principalmente a expensas de grasa, no de

masa magra.

3.- Proporcionar mejoras en la presión arterial, lípidos,

glucemia u otras complicaciones metabólicas.



Narayanaswami, V., & Dwoskin, L.P., Obesity: Current and potential pharmacotherapeutics and targets,

Pharmacology & Therapeutics (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharmthera.2016.10.015.

DESAFÍOS PARA EL DESARROLLO DE MEDICAMENTOS CONTRA LA OBESIDAD

Tanto en las chicas como en los chicos, la adolescencia es un período ideal para inculcar hábitos correctos en cuanto a la alimentación y a la actividad física.

http://www.who.int/features/factfiles/nutrition/es/

“Ciencia y Caridad”

Pablo Picasso

La medicina hasta este momento: «Curar pocas veces,

aliviar a menudo, consolar siempre».

Bérard y Gubler

¡MUCHAS GRACIAS!

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