Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria

Pediatría IntegralÓrgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

s u m a r i oIn Memoriam 295

Valoración del estado nutricional en niñosy adolescentesJ. Romeo, J. Wärnberg, A. Marcos 297

La lactancia materna: técnica, contraindicaciones einteracciones con medicamentosA. Viñas Vidal 307

Lactancia artificial: técnica, indicaciones,fórmulas especialesM. García-Onieva Artazcoz 318

La alimentación complementaria en el lactante C. Coronel Rodríguez, M. Cinta Guisado Rasco 331

Nutrición en la edad preescolar, escolar y adolescenteM.I. Hidalgo Vicario, M. Güemes Hidalgo 347

Comentarios a las respuestas vol. IX nº 8M.C. Gancedo García, M.C. Hernández-Gancedo 363

Noticias 366

Preguntas 369

Volumen XI Número 4Mayo 2007

AÑO XIII - CURSO III

Vo

l. X

I •

Nú

m. 4 •

2007

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JUNTA DIRECTIVA:Dr. J.L. BonalDr. H. PaniaguaDr. A. RedondoDr. J. Del PozoDra. C. GancedoDr. L. GonzálezDr. J.L. GrauDra. I. HidalgoDra. A.M. Rodríguez

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PEDIATRÍA INTEGRAL (Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria)es el órgano de Expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Aten-ción Primaria (SEPEAP).PEDIATRÍA INTEGRAL publica artículos en castellano que cubren revisiones clínicas yexperimentales en el campo de la Pediatría, incluyendo aspectos bioquímicos, fisiológi-cos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condición de haber si-do solicitadas por el Comité Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previa-mente ni enviadas a otra revista para consideración. PEDIATRÍA INTEGRAL acepta artí-culos de revisión (bajo la forma de estado del arte o tópicos de importancia clínica querepasan la bibliografía internacional más relevante), comunicaciones cortas (incluidas enla sección de información) y cartas al director (como fórum para comentarios y discusionesacerca de la línea editorial de la publicación).PEDIATRÍA INTEGRAL publica 9 números al año, y cada volumen se complementa con dossuplementos del programa integrado (casos clínicos, preguntas y respuestas comentadas)y un número extraordinario con las actividades científicas del Congreso Anual de la SEPEAP.PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de España directamente. SWETSes la Agencia Internacional de Suscripción elegida por la revista para su distribuciónmundial fuera de este área.© Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRÍA INTE-GRAL (incluyendo título, cabecera, mancha, maquetación, idea, creación) está protegidopor las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectualTodos los artículos publicados en PEDIATRÍA INTEGRAL están protegidos por el Copyright,que cubre los derechos exclusivos de reproducción y distribución de los mismos. Los de-rechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRÍA INTEGRAL conforme lo es-tablecido en la Convención de Berna y la Convención Internacional del Copyright. Todoslos derechos reservados. Además de lo establecido específicamente por las leyes nacio-nales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicación puede ser repro-ducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de loseditores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resúmeneso abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado múltiple de los con-tenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley.De conformidad con lo dispuesto en el artículo 534 bis del Código Penal vigente en Espa-ña, podrán ser castigados con penas de multa y privación de libertad quienes reproduje-ren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica fijada en cual-quier tipo de soporte sin la preceptiva autorización.La autorización para fotocopiar artículos para uso interno o personal será obtenida de la Di-rección de PEDIATRÍA INTEGRAL. Para librerías y otros usuarios el permiso de fotocopia-do será obtenido de Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Serviceo sus Agentes (en España, CEDRO, número de asociado: E00464), mediante el pago por

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Pediatría IntegralÓrgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

s u m m a r y

Volume XI Number 4

COURSE III

In Memoriam 295

Assessment of nutritional status in children and adolescentsJ. Romeo, J. Wärnberg, A. Marcos 297

Maternal breast-feeding: technique, contraindicationsand drug interactionsA. Viñas Vidal 307

Artificial feeding: technique, indications,special formulaeM. García-Onieva Artazcoz 318

Complementary feeding in the infantC. Coronel Rodríguez, M. Cinta Guisado Rasco 331

Nutrition in the preschool, school and adolescent ageM.I. Hidalgo Vicario, M. Güemes Hidalgo 347

Comment to the responses vol. IX n. 8M.C. Gancedo García, M.C. Hernández-Gancedo 363

News 366

Questions 369

A través de su viuda, doña Marta Villaseñor e hijos, nos lle-ga, en una muy cariñosa carta, la triste noticia del fallecimiento,el 11 de abril de 2007, del Profesor D. José M. Camarena Bo-laños, prestigioso pediatra mexicano, al que nos unía una recí-proca e entrañable amistad, tras larga y penosa enfermedadque ha sobrellevado con extraordinaria entereza y resignación.

Sus frecuentes viajes a España y su relación personal y pro-fesional con pediatras de distintos países latinoamericanos hanhecho que la figura del Prof. Camarena sea reconocida con unhalo de merecido prestigio en el ámbito pediátrico internacional.

Como reconoce la Confederación Nacional de Pediatría,AC (CONAPEME) de México, de la que fue presidente, el Dr.Camarena contribuyó de una manera muy significativa al desa-rrollo de la Pediatría nacional de su país, por la dedicaciónplena a la Pediatría y la importancia de sus trabajos que tras-cendieron al resto de Hispanoamérica.

Fue fundador del Consejo Mexicano de Certificación enPediatría y su segundo presidente. Fue también presidente dela Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), miem-bro permanente de la International Pediatric Association (IPA),miembro fundador de la Asociación Panamericana de CirugíaPediátrica, miembro de la Academia Mexicana de Pediatría, asícomo de la Asociación Mexicana de Profesores de Pediatría yde otras asociaciones de Pediatría nacionales e internacionales.

Era Socio de Honor de las Sociedades Dominicana de Pe-diatría, Paraguaya de Pediatría, Argentina de Pediatría, Guate-malteca de Pediatría y de la Sociedad Española de PediatríaExtrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), con la quemantuvo siempre una estrecha y constante relación, dictandola Conferencia Extraordinaria de Clausura de la IV Reunión dela Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la AEP, hoy SEPE-AP, celebrada en Torremolinos (Málaga), el año 1990. Fue tam-bién lector asiduo de la revista Pediatría Integral, a la queelogiaba con frecuencia por sus contenidos y por la utilidad quesignificaba al servicio de una eficaz formación continuada.

Además, en el Servicio Público de su país, desempeñó di-versos cargos de responsabilidad, siempre con extraordinario

éxito; entre otros muchos, fue Director Fundador del Hospital In-fantil de Coyoacán, Subdirector de los Servicios Médicos delDepartamento del Distrito Federal, Director General de la Asis-tencia Pública de la Secretaría de Salubridad y Delegado Eje-cutivo de la Junta de Asistencia Privada de México.

Profesor titular de Pediatría de la Universidad Autónoma deMéxico, llevó siempre una intensa actividad investigadora y do-cente, siendo múltiples sus ensayos y trabajos, así como po-nencias y comunicaciones en congresos nacionales e interna-cionales.

Autor de varios libros, tuvimos la oportunidad de hacer unoscomentarios, en la sección Crítica de Libros de la revista Pe-diatría Integral (Vol. IX nº 1; Enero-Febrero 2005) sobre su últi-ma obra: Sano crecimiento y desarrollo de nuestro hijo, enlos que considerábamos que sería de extraordinaria utilidad pa-ra llevar a cabo un buen seguimiento del crecimiento, desarro-llo y maduración del niño hasta llegar a la adolescencia.

Hago mías las palabras de elogio, a la figura del Prof. Ca-marena, que hace el Dr. Sergio C. Riestra Jiménez, presidentede la Confederación Nacional de Pediatría de México, en el men-saje dirigido a los pediatras mexicanos, ensalzando su perso-nalidad y animando a los pediatras que él formó para que “seencarguen de continuar su labor en beneficio de la pediatría me-xicana”.

Desde el afecto y la amistad que me brindó, de los queme siento orgulloso, a título personal y como director de Pe-diatría Integral, deseo hacer llegar mi condolencia a todos lospediatras mexicanos y a los de Hispanoamérica que lo cono-cieron y admiraron y, muy especialmente, a su esposa (Martita,como él la llamaba) y a sus hijos por tan dolorosa pérdida. Lapediatría internacional y, especialmente, Latinoamérica han per-dido un gran pediatra y un gran hombre que, a su riqueza cien-tífica, investigadora y docente, unía extraordinarias cualidadeshumanísticas y humanas.

Descanse en paz.

Dr. José del Pozo MachucaDirector Ejecutivo

In Memoriam

295

INTRODUCCIÓN

El estudio de la situación nutricionalde un individuo o colectivo se basa en el

resultado entre la ingesta de alimentosque recibe y el gasto energético que pre-senta. La valoración nutricional abarcaríael conjunto de procedimientos, de carác-ter progresivo, que permiten evaluar el ni-vel de salud, bienestar, carencias y défi-cit de individuos desde la panorámica desu situación nutricional. Estos procedi-mientos se basan en la interpretación dela información obtenida a partir del estu-

dio de una serie de parámetros (medidasantropométricas, análisis de la dieta y pa-rámetros bioquímicos, hematológicos einmunológicos). De esta manera, la eva-luación nutricional nos va a permitir de-terminar el estado nutricional de un indi-viduo o colectivo, valorar las necesidadeso requerimientos nutricionales y pronosti-car los posibles riesgos de salud que pue-da presentar. 297

Valoración del estado nutricional en niños y adolescentes

Sabemos que el estado nutricional de un individuo o colectivo es el resultado entre el aportenutricional que recibe y las demandas nutritivas del mismo. La prevalencia de la obesidad en lainfancia y la adolescencia ha experimentado un incremento alarmante en el curso de las tresúltimas décadas, constituyendo el trastorno nutricional más frecuente, no sólo en las sociedadesdesarrolladas, sino también en los países en vías de desarrollo. Además, los trastornos delcomportamiento alimentario (TCA), entre los que se incluyen la anorexia y la bulimia, estánsiendo muy frecuentes en la etapa adolescente, aunque inciden en edades cada vez mástempranas, ya en el período prepuberal. Debido a que tanto la obesidad como los TCA en estasetapas de la vida van a determinar hábitos y alteraciones físicas y mentales determinantes parala edad adulta, resulta de vital importancia detectar estas posibles alteraciones mediante unacorrecta valoración del estado nutricional en niños y adolescentes, que permitan así realizar undiagnóstico y tratamiento precoz de las mismas. Esta valoración abarca una serie deprocedimientos progresivos: anamnesis y exploración física, estudio de la dieta, valoraciónantropométrica y composición corporal, así como marcadores biológicos (parámetrosbioquímicos, hematológicos e inmunológicos).Valoración nutricional; Niños; Adolescentes.

ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS IN CHILDREN AND ADOLESCENTSThe nutritional status of a person or population is the net result of nutrient intake minus energyexpenditure. Childhood and adolescent obesity prevalence have increased alarmingly during thelast three decades, resulting in the major nutritional disorder not only in developed countries butalso in developing countries. On the other hand, eating behaviour disorders such as anorexianervosa and bulimia nervosa are increasing not only during adolescence but also in earlier ages.Both obesity and eating disorders at these ages will determine future habits, physical and mentalhealth and in order to detect early nutritional changes, an appropriate evaluation of the nutritionalstatus early in life acquires a great interest. This assessment of the nutritional status includes aseries of progressive studies: anamnesis and physical examination, dietary evaluation,anthropometry and body composition and eventually biological markers (biochemical,haematological and immunological analyses).Nutritional assessment; Children; Adolescents.

J. Romeo, J. Wärnberg, A. Marcos

Grupo Inmunonutrición. Departamento de Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío. ConsejoSuperior de Investigaciones Científicas. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(4):297-304.

Ya que muchos de los hábitos quevan a influir en la salud física y mental enla edad adulta se adquieren durante laniñez y la adolescencia, es muy impor-tante una correcta valoración nutricionalen estas etapas de la vida.

298

Existen muchos factores que influyenen el aporte y en las necesidades nutri-cionales de un individuo. A la hora de re-alizar una valoración del estado nutricio-nal en niños y adolescentes, hay que te-ner en cuenta las mayores demandas nu-tricionales derivadas del rápido crecimientoque se contraponen con el aprendizaje enla conducta alimentaria. En este sentido,se ha observado que, en los períodos deadolescencia, los hábitos alimentarios secaracterizan por una alimentación desor-denada, definida por un elevado consu-mo de comidas rápidas, golosinas y be-bidas azucaradas de alta densidad caló-rica y bajo contenido de nutrientes es-pecíficos. A este desequilibrio nutricional,hay que añadir una escasa ingesta de cal-cio, debido al reemplazo de la leche porbebidas o infusiones de bajo contenidonutricional, escaso control y conocimien-to de los padres respecto a la alimenta-ción de sus hijos adolescentes, y tenden-cia frecuente a dietas hipocalóricas quepueden comprometer el potencial de cre-cimiento o inducir carencias específicas.Por todo ello, la adolescencia es una eta-pa con alta prevalencia de trastornos nu-tricionales, siendo los más frecuentes lamalnutrición por exceso y las carenciasespecíficas de hierro y de calcio. Ya quemuchos de los hábitos que van a influir enla salud física y mental en la edad adultase adquieren durante la niñez y la ado-lescencia, es muy importante una correc-ta valoración nutricional en estas etapasde la vida.

MALNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEICA

La malnutrición calórico-proteica se de-sarrolla cuando la ingesta de proteínas y/oenergía es insuficiente para cubrir las ne-cesidades del propio individuo. El avan-ce socio-económico, junto con el progre-so en Ciencia y Medicina, así como el de-sarrollo tecnológico, han determinado quela malnutrición calórico-proteica por défi-cit de aporte de nutrientes, tan frecuenteen los países en vías de desarrollo, hayaprácticamente desaparecido durante las

últimas décadas en los países desarrolla-dos. Actualmente, la malnutrición calórico-proteica frecuentemente aparece comoconsecuencia de diferentes enfermedades;este hecho, unido al aumento del riesgo deinfecciones provocado por la propia mal-nutrición, agrava considerablemente la gra-vedad de dichas enfermedades.

Se ha observado que las alteracionesinmunológicas y las complicaciones deri-vadas de las mismas son, probablemen-te, las consecuencias más importantes dela malnutrición calórico-proteica. Ésta afec-ta sobre todo a la inmunidad celular me-diada por los linfocitos T, pero también ala inmunidad no específica. Una ingestareducida en energía y proteína parece serla responsable de estas alteraciones; sinembargo, el déficit de vitaminas y de cier-tos minerales u oligoelementos, como elcinc o incluso el hierro, también desem-peñan un papel esencial en ello.

OBESIDAD. UNA NUEVA EPIDEMIA

En el momento actual se consideraque los trastornos del comportamiento ali-mentario (TCA), entre los que se está in-cluyendo la obesidad en algunas ocasio-nes, constituyen verdaderamente una epi-demia de nuestros tiempos. Es obvio quela inmensa mayoría de la población no esconsciente de cómo ha podido llegar aciertos extremos, ni de los verdaderos ries-gos que lleva consigo esta patología.

La prevalencia de obesidad en la in-fancia y la adolescencia ha experimen-tando un incremento alarmante en el cur-so de las tres últimas décadas, constitu-yendo el trastorno nutricional más fre-cuente, no sólo en las sociedades desa-rrolladas, sino también en los países envías de desarrollo. Según la PlataformaEuropea de Acción sobre Alimentación,Actividad Física y Salud de la Unión Eu-ropea de los veinticinco, el número deniños obesos en la Unión Europea aumentaa un ritmo de 400.000 al año. Este aumentoexcesivo de la prevalencia de sobrepe-so y obesidad también se ha observadoen la población adolescente española.

El niño o adolescente obeso, ademásdel extenso cuadro en que puede derivarsu patología hacia otras enfermedadescrónicas, como: diabetes tipo 2, enfer-medades cardiovasculares o tumoracio-nes diversas, es susceptible a padeceralteraciones del sistema inmunitario. Conrespecto a la valoración nutricional, que-dan todavía por analizar y detectar nue-vos biomarcadores que sean capaces deevaluar la evolución de la pérdida de pe-so en los pacientes obesos y de este mo-do poder valorar la bondad o el perjuiciode las dietas de adelgazamiento a queson sometidos. Asimismo, será interesantecorrelacionar los parámetros involucradosen los distintos sistemas orgánicos (sis-tema inmunitario, sistema nervioso centraly sistema endocrino) para conocer cómointeraccionan en estas situaciones parti-culares.

TRASTORNOS DELCOMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Existe unanimidad respecto al perío-do más frecuente de aparición de los tras-tornos del comportamiento alimentario,que suele ser, o bien al inicio de la ado-lescencia o durante ésta o al principio dela juventud, aunque por desgracia cadavez son más frecuentes los casos que apa-recen en la prepubertad. A pesar de queeste temor a engordar es una caracterís-tica fundamental de la anorexia nerviosa(AN), no existe suficiente información acer-ca de la composición corporal de las per-sonas que sufren esta enfermedad. Esla tercera enfermedad crónica más comúnentre las mujeres adolescentes, y se cal-cula que ocurre en un 1% a 5% de todoslos adolescentes, aunque la incidenciaaumenta hasta un 10% en sujetos de es-ta edad que padecen algún desorden ali-mentario que no esté clasificado como ANo bulimia nerviosa (BN) propiamente di-chos. Parece que la edad de comienzomás frecuente para la AN es desde los 13a los 17 años; mientras que, para la (BN)son frecuentes edades de comienzo más

Las alteraciones inmunológicas y lascomplicaciones derivadas de las mis-mas son, probablemente, las conse-cuencias más importantes de la malnu-trición calórico-proteica.

El niño o adolescente obeso, ade-más del extenso cuadro en que puedederivar su patología hacia otras enfer-medades, es susceptible a padecer al-teraciones del sistema inmunitario.

El tratamiento de los TCA abarca unaterapia sobre las complicaciones físicasde la enfermedad, el peso, proporcionareducación nutricional para instaurar uncomportamiento alimentario saludable ynormalizar los aspectos psicológicos.

tardías, entre los 15 y los 20, a lo cual con-tribuye el hecho de que un buen númerode casos de bulimia se dan en pacientesque han tenido AN previamente. En aque-llos casos raros de aparición muy precozde AN, el cuadro muestra característi-cas peculiares, como una particular ten-dencia a la depresión y a las conductasobsesivas, mayor presencia de síntomasdigestivos al comienzo y una osteoporo-sis más intensa. El comienzo precoz de laBN, antes de los 14 años, es verdadera-mente excepcional, aunque se están des-cribiendo casos aislados, cada vez conmayor frecuencia.

Los problemas derivados de los TCAa estas edades derivan en una serie detrastornos graves, entre los que destacanla alteración en la formación de los hue-sos, una enfermedad potencialmente irre-versible. Cuanto más tiempo persista laenfermedad, mayor será la probabilidadde que la pérdida de masa ósea puedaser permanente. Los pacientes que con-siguen recuperarse a una edad tempra-na (15 años o menores) tienen mayor pro-babilidad de lograr una densidad óseanormal, siendo el pronóstico de la enfer-medad más favorable.

La finalidad del tratamiento de los TCAes, además de tratar las complicacionesfísicas de la enfermedad, conseguir unpeso que no ponga en riesgo la salud (enel caso de pacientes con AN), proporcio-nar educación nutricional para instaurarun comportamiento alimentario saludabley normalizar los aspectos psicológicos dela persona, incluyendo el estado de áni-mo y la autoestima. Tanto el médico deAtención Primaria como el equipo de sa-lud mental, se encuentran en situación depoder detectar casos de TCA y de cola-borar en el seguimiento y tratamiento delos pacientes menos graves.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Como ya se ha mencionado anterior-mente, a la hora de evaluar el estado nu-

tricional, se pueden utilizar distintos mé-todos basados en mediciones dietéticas,antropométricas y biológicas, pudiéndo-se usar solos o de forma combinada. Gra-cias a ellos, es posible caracterizar los di-ferentes grados de alteraciones nutricio-nales, permitiendo así conocer el estadonutricional de un individuo o colectivo ydetectar las posibles deficiencias espe-cíficas.

Anamnesis y exploración físicaLa historia nutricional y el examen fí-

sico permiten realizar una valoración glo-bal de la malnutrición, sus riesgos y laidentificación de deficiencias específicas.La historia clínica debe precisar la exis-tencia de enfermedades que puedan per-turbar la digestión y/o absorción de los ali-mentos y, finalmente, se deben analizartodas aquellas circunstancias que pue-dan influir en los hábitos alimentarios omodificar el gasto energético, tales comoel ejercicio físico o las relaciones socia-les. Hay que tener en cuenta que el diag-nóstico de base nos dará idea de la utili-zación metabólica de los nutrientes quedependen de la afectación orgánica, desi se trata de una enfermedad aguda ocrónica y del tratamiento a utilizar.

Estudio de la dietaA la hora de realizar un estudio dieté-

tico, las encuestas dietéticas son el mé-todo de elección para evaluar la ingestade alimentos de los niños y adolescentes.

La cuantificación de la ingesta dieté-tica en niños suele tener limitaciones y ses-gos debido a la propia dificultad para larecogida de datos. La mayor parte de lasencuestas dietéticas subestiman la ingestareal de alimentos, especialmente en el gru-po de mujeres adolescentes y en indivi-duos obesos, aunque se produce una so-breestimación de su ingesta en el caso delas pacientes con AN. A pesar de estas li-mitaciones, las encuestas nutricionalesson utilizadas para el registro de la ingestadietética; ya que, de momento, no existenotros métodos que las sustituyan.

Los cuestionarios de frecuencia deingesta y la historia dietética valoran el ti-po y cantidad de alimentos consumidosde manera semicuantitativa. Este tipo decuestionarios no sirven para reflejar exac-ta y precisamente la verdadera ingesta ca-

lórica. La utilidad práctica de este tipode cuestionarios deriva en que van a per-mitir la clasificación epidemiológica de losindividuos según la frecuencia de ingestade un determinado grupo de alimentos ylos hábitos dietéticos que han adquirido.

El registro dietético es el término uti-lizado para los métodos en los que se ano-tan o registran los alimentos consumidosdurante unos días determinados, normal-mente 3 ó 4, tras recibir adecuadas ins-trucciones de un encuestador. Es nece-sario un buen entrenamiento previo de laspersonas que van a realizar el registro so-bre la descripción y preparación de losalimentos, guisos y porciones. Además,requiere una gran cooperación de los pa-dres. Existen estudios que demuestranuna buena fiabilidad de este método enniños de 7-9 años, al compararlos con ado-lescentes, que frecuentemente reflejanuna subestimación en la ingesta calóricaen condiciones normales, como ya se haindicado.

Otra encuesta muy utilizada es el re-gistro de 24 horas, por la cual se insta alniño o adolescente a recordar y referir elalimento que consumió durante unos de-terminados días, habitualmente el día an-terior o las 24 horas previas al momentode la entrevista. Aunque también es im-portante un buen entrenamiento por par-te de los entrevistadores, este método esel más usado en niños y ha demostradocuantificar con exactitud el consumo ca-lórico, especialmente cuando se utilizauna técnica apropiada que evite la ten-dencia a la subestimación de la ingesta.Es capaz de reflejar con bastante fiabili-dad la ingesta energética de un grupo deniños o adolescentes; y, aunque se ha de-mostrado una mala correlación al com-parar el gasto energético de un individuocon su ingesta energética, es el métodomás apropiado para este grupo de edad.

Requerimientos energéticosEl requerimiento energético de un in-

dividuo en estado de equilibrio es igual algasto energético, a excepción de algunassituaciones fisiológicas en las que se pre-cisa un aporte energético superior al gas-to calórico, tales como el crecimiento ydesarrollo de niños y adolescentes o du-rante el embarazo o lactancia. Las nece-sidades calóricas guardan una estrecha 299

La valoración nutricional en el niño yadolescente comprende el estudio glo-bal de una serie de métodos basadosen mediciones dietéticas, antropométri-cas y biológicas, que nos van a permitirconocer el estado nutricional y detec-tar posibles deficiencias.

relación con la velocidad de crecimientoy con la actividad física. Las amplias va-riaciones individuales, debidas sobre to-do al distinto ritmo de maduración, difi-cultan el poder establecer normas apli-cables a toda la población.

Por último, conviene destacar la re-comendación de que el requerimiento ener-gético sea aportado en un 40 a 60% porcarbohidratos, en un 30 a 45% por lípidos,correspondiendo esta última cifra a larecomendada para menores de dos años,y sólo un 7 a 15% por proteínas.

Valoración antropométrica ycomposición corporal

Peso, talla e índicesLas medidas del peso y la talla cor-

porales son fáciles de realizar y de granutilidad para evaluar el crecimiento y elestado nutricional. La velocidad de creci-miento en los niños es una verdadera prue-ba biológica del balance energético yde ciertas funciones hormonales. Este mé-todo presenta una serie de ventajas, en-tre las que destacan la sencillez de los ins-trumentos de medida, de recogida e in-terpretación de los datos y la posibilidadde valorar la evolución del proceso, me-diante el seguimiento a intervalos regula-res de los cambios que se van produ-ciendo a lo largo del tiempo. No obstan-te, para que los resultados sean fiables,se requiere una buena precisión y entre-namiento de la persona que los realice.

Junto a los parámetros universales depeso y talla, algunos autores han desa-rrollado una serie de índices especialespara valorar el estado nutricional. Estos ín-dices constan de una o más medidas sim-ples y son esenciales para la interpreta-ción de las medidas antropométricas.

De todos los índices propuestos conesta finalidad, el más útil sigue siendo elintroducido por Quetelet en 1869, que uti-liza la relación peso/talla2, rebautizado porKeys (1972) como índice de masa cor-poral (IMC). Por ser el peso más sensibleque la talla a los cambios en el estado nu-tricional y en la composición corporal, lamodificación de la estatura en el denomi-

nador ofrece un valor menos dependien-te de ella y así el índice se correlacionamás estrechamente con la grasa corporal.

En el niño, el valor del IMC varía conlas distintas fases del desarrollo del te-jido adiposo y es necesario utilizar es-tándares procedentes de un estudio lon-gitudinal. En cuanto a los límites de esteíndice, se acepta que el percentil 25 mar-ca la frontera de la delgadez, el percen-til 75, la del sobrepeso y, por encima delpercentil 95, la obesidad.

Otro índice propuesto por la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS, 1971),es la talla en función de la edad, que esun buen indicador de malnutrición cróni-ca en poblaciones infantiles y da idea deuna reducción del crecimiento o de la es-tatura. Sin embargo, este índice se debeusar con cautela; ya que, si se consideraaisladamente, puede infraestimar la mal-nutrición. Por otra parte, no considera lainfluencia de las diferencias étnicas o ge-néticas en la talla de los niños y, además,son poco útiles en adultos o adolescentes,cuando las situaciones de desnutriciónaparecen después del crecimiento.

Pliegues cutáneos Este método asume que la grasa sub-

cutánea constituye una proporción cons-tante de la grasa corporal total y que loslugares empleados para las medicionesse consideran una media de toda la gra-sa subcutánea corporal. Para realizar es-ta valoración, se mide el espesor del plie-gue de la piel en unas zonas determina-das; es decir, una doble capa de piel y te-jido adiposo subyacente, evitando siem-pre incluir el músculo. De esta manera, esposible estimar con bastante precisión lacantidad de grasa subcutánea, que cons-tituye el 50 por 100 de la grasa corporal.Se mide en mm mediante un sencillo apa-rato llamado plicómetro o lipocalibre.

Las medidas más frecuentes com-prenden los pliegues tricipital, bicipital, su-bescapular y suprailíaco. En la práctica clí-nica, los más usados son los pliegues tri-cipital (PT) y subescapular (PS). El plieguedel tríceps estima la obesidad generaliza-da o periférica, mientras que el pliegue su-bescapular mide preferentemente la obe-sidad del tronco. Además, la relación plie-gue subescapular/pliegue tricipital es unbuen indicador del patrón de distribución300

Edad (meses) Kcal/kg/díaVarones Mujeres Promedio

1 113 107 1102 104 101 1023 95 94 954 82 84 835 81 82 826 81 81 817 79 78 798 79 78 799 79 78 79

10 80 79 8011 80 79 8012 81 79 80

Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO Food and NutritionTechnical Report Series No. 1. Rome: Food and Agriculture Organization; 2004.

TABLA I. Recomendaciones

de ingestaenergética en el

primer añode vida

(FAO/WHO/UNU,2004)

Edad (años) Kcal/kg/díaVarones Mujeres

1-2 82,4 80,12-3 83,6 80,63-4 79,7 76,54-5 76,8 73,95-6 74,5 71,56-7 72,5 69,37-8 70,5 66,78-9 68,5 63,8

9-10 66,6 60,810-11 64,6 57,811-12 62,4 54,812-13 60,2 5213-14 57,9 49,314-15 55,7 4715-16 53,4 45,316-17 51,6 44,417-18 50,3 44,1

Report of a Joint FAO/WHO/UNU ExpertConsultation. FAO Food and NutritionTechnical Report Series No. 1. Rome:Food and Agriculture Organization; 2004.

TABLA II. Recomendaciones

de ingestaenergética en

niños yadolescentes

(FAO/WHO/UNU,2004)

de la grasa y se correlaciona positivamentecon las fracciones lipídicas asociadas alriesgo cardiovascular. Para ambos plie-gues, los valores por encima del percen-til 90 deben ser considerados indicadoresde obesidad y por debajo del percentil 3indican desnutrición. En cualquier caso, elgrosor del pliegue tricipital no se ve afec-tado por los cambios de tamaño corporaly sirve para realizar una medición directadel porcentaje de grasa corporal. Además,incluso cuando la persona que realiza lasmediciones posee una capacitación es-pecializada, resulta muy difícil reproducirlas mediciones de los pliegues cutáneostricipitales, especialmente en los niños obe-sos, por lo que este método no es un mé-todo tan eficaz como el IMC para hacer unseguimiento del niño hasta la edad adulta.

PerímetrosDentro de los perímetros, el del brazo

(PB) es el que tiene mayor interés en an-tropometría nutricional. Por su sencillezy precisión, es de gran utilidad para es-timar el estado de nutrición en los paí-ses en vías de desarrollo. Un valor inferioral 75 por 100 de la media para la edad in-dica malnutrición grave; entre el 75 y el 80por 100, leve; y por encima del 85 por 100,se considera normal.

A la hora de evaluar futuros riesgos de-rivados del sobrepeso y la obesidad, el cal-culo del índice cintura/cadera (ICC) me-diante la medición de los perímetros de lacintura y la cadera es el método más em-pleado. Además, diversos estudios reali-zados en niños y adolescentes han de-mostrado que la circunferencia de la cintu-ra es un buen indicador de la obesidad cen-tral, con utilidad clínica y epidemiológica.De hecho, recientes estudios han llegadoa la conclusión de que la medida del perí-metro o circunferencia abdominal es másfiable que el uso del índice de masa cor-poral (IMC) para predecir la futura apariciónde enfermedades cardiovasculares y dia-betes tipo 2 en los niños y adolescentes.

Impedancia bioeléctrica (BIA)El método BIA se basa en la conduc-

ción de una corriente eléctrica aplicada através del cuerpo. Sin embargo, algunosestudios han puesto en duda su validez.Cabe destacar que la tecnología de BIAconvencional no da información en la dis-

tribución regional de agua corporal total;en este sentido, es prometedor el uso delos aparatos de bioimpedancia de multi-frecuencia.

Por último, es conveniente destacarque las ecuaciones existentes para cal-cular la grasa corporal en niños ofrecenresultados poco uniformes, por lo que pa-rece poco adecuado recomendar el usode la BIA para estimación de grasa cor-poral en la práctica clínica pediátrica.

Absorciometría de rayos X de energíadoble (DEXA)

Los rayos X, cuando pasan a travésdel cuerpo, se atenúan en diferente gra-do dependiendo de la cantidad y natura-leza del tejido. Por consiguiente, este mé-todo es capaz de valorar la cantidad demasa grasa y magra, y el contenido mi-neral óseo. Además, con este sistema pue-den realizarse análisis segmentarios de lacomposición corporal. Es una de las téc-nicas más utilizadas y fiables a la hora deevaluar la masa y el grado de minerali-zación ósea en niños y adolescentes.

Resonancia magnética nuclear (RMN)Mediante imágenes de alta resolución,

se pueden reconstruir los volúmenes de lostejidos. Está técnica utiliza un software ca-paz de distinguir el músculo esquelético ytejido adiposo, siendo su principal ventajala distinción del tejido adiposo visceral y delsubcutáneo. Sus desventajas radican en elelevado tiempo de examen, el alto costo ylos escasos estudios de validación relati-vos a valoraciones antropométricas.

Conductancia eléctrica corporal total(TOBEC)

Este método se basa en las diferenciasen la conductividad eléctrica y en las pro-piedades dieléctricas de las masas grasay no grasa del organismo. Al introducir elcuerpo en un campo eléctrico, se produ-ce una pérdida de energía que es propor-cional a la conductividad de los compo-nentes de aquél y a su longitud. Es una téc-nica rápida, segura, fácil de realizar, apro-piada para medir a un gran número de ni-ños y con una buena reproductibilidad, pre-cisión y exactitud. Con respecto a sus des-ventajas, radican fundamentalmente en sualto coste y dificultad para transportarlo.Además, ha sido poco utilizada en niños.

Métodos dilucionales o isotópicos. Aguacorporal total (ACT)

Estas técnicas emplean fundamental-mente marcadores isotópicos, deuterio, tri-tio, bromo y 018 administrados por vía oralo intravenosa. Tras un período de distribu-ción (período de equilibrio) se obtienenmuestras de sangre y orina en las que sedetermina el isótopo por diferentes técni-cas analíticas, como: cromatografía de ga-ses, resonancia nuclear magnética, es-pectrometría por infrarrojos, etc. Como seconoce la cantidad administrada de isóto-po, puede deducirse el agua corporal total,a partir de la que se estima la masa libre degrasa. En pediatría sólo se usan deuterioy 018, que no son radiactivos (isótopos es-tables). Sus principales limitaciones son quela masa grasa no es totalmente anhidra yque el grado de hidratación de la masa li-bre de grasa varía en función de paráme-tros fisiológicos (edad y sexo) y patológicos(tipo de enfermedad o situación clínica).

Infrarrojo próximo (NIR)Se basa en los principios de la ab-

sorción y reflexión de la luz mediante laespectroscopia de infrarrojos. Sus des-ventajas son que existen dudas sobresu relación costo/beneficio y la escasezde ecuaciones de predicción específicaspara el rango de edad y el sexo.

Pletismografía Método por desplazamiento de aire

(sistema BOD-POD). Este sistema utilizauna metodología densiométrica para de-terminar la composición corporal. El pe-so corporal se mide mediante la balanzaelectrónica asociada; mientras que, el vo-lumen corporal se calcula mediante laaplicación de las leyes de los gases encámaras. Su precisión es alta aunque sucoste también lo es.

Parámetros bioquímicos,hematológicos e inmunológicos

Existe una serie de medidas de labo-ratorio frecuentemente utilizadas para va-lorar el estado nutricional, así como su re-lación con los componentes de la dieta.

Parámetros bioquímicos: proteínasplasmáticas

Uno de los métodos más usados pa-ra detectar las alteraciones metabólicas 301

relacionadas con la malnutrición es la me-dida del compartimento proteico visceral,mediante la determinación de las con-centraciones plasmáticas de las proteínassecretadas por el hígado. Entre estas pro-teínas, se encuentran: la albúmina, la trans-ferrina, la prealbúmina y la proteína trans-portadora de retinol.

La albúmina es un marcador tradicio-nal útil para identificar estados de malnu-trición crónica, pero su larga vida media(18-20 días) limita su utilidad para detec-tar cambios agudos del estado nutricional.A diferencia de la albúmina, la transferrinatiene una vida media de 8 días, por lo quepodría utilizarse como indicador nutricio-nal; sin embargo, la transferrina disminu-ye con la inflamación y su síntesis aumentao disminuye dependiendo del estado dedeficiencia o sobrecarga de hierro.

La medida del compartimento visce-ral proteico como indicador del estado nu-tricional está todavía en discusión. Algunosautores no recomiendan la determinaciónde proteínas viscerales como único indica-dor del estado de malnutrición, por los nu-merosos factores involucrados; por lo que,se aconseja asociarla con otros métodos.De todos modos, la asociación de variablesbioquímicas para una valoración más pre-cisa del estado nutricional a la hora de iden-tificar la causa de una malnutrición calóri-co-proteica está bien establecida.

Pruebas hematológicas: anemia decausa nutricional

El estudio de la serie roja sanguínea esde gran interés para el conocimiento delestado nutritivo; ya que, al formar parte dela analítica de rutina en el laboratorio clí-nico, puede ser un gran indicador de cier-tas anomalías nutricionales, entre las quese encuentran numerosos déficit específi-cos de nutrientes. En estas situaciones, lasalteraciones aparecidas en la serie roja semanifiestan generalmente como anemias;mientras que, el exceso o desequilibrio denutrientes tiene un efecto menos marcado.

La anemia y la deficiencia de hierroson patologías habituales y frecuentes enlos niños y adolescentes. La anemia másfrecuente en la infancia es la denominadaferropénica o anemia por déficit de hierro.Los adolescentes también son especial-mente susceptibles a sufrir una anemiapor carencia de hierro; ya que, su volu-

men sanguíneo y su masa muscular au-mentan durante el crecimiento y el desa-rrollo. Otros factores que influyen en quela necesidad de hierro sea mayor son: elaumento de peso y el comienzo de lamenstruación en las chicas.

La vitamina C o ácido ascórbico, porsus propiedades reductoras, ayuda a laabsorción de hierro no hemo, reducién-dolo a estado ferroso en el estómago. Tam-bién, favorece la absorción intestinal delácido fólico y su utilización, facilitando laconversión de folato a tetrahidrofolato. Deesta forma, la carencia de vitamina C pue-de ser causa de anemias ferropénica ymegaloblástica. Por otra parte, la defi-ciencia de vitamina A puede originar ane-mia provocada por la defectuosa movili-zación de hierro desde el hígado.

La anemia producida por la deficien-cia de cobre se debe a un defecto en elmetabolismo del hierro; ya que, la enzimaferroxidasa, que contiene cobre, es nece-saria para la conversión de hierro ferrosoen hierro férrico, de forma que pueda unir-se a la transferrina. El cobre es necesariopara la movilización del hierro del hígadoal plasma y para la utilización del hierro in-tracelular por parte de los eritroblastos. Enlos eritrocitos, la enzima superóxido dis-mutasa, que contiene cobre, protege lasmembranas de la peroxidación, y se ha de-mostrado que la actividad de esta enzi-ma disminuye con dietas pobres en cobrey tras la suplementación con hierro y cinc.

La anemia macrocítica o megaloblás-tica se produce por la deficiencia de vita-mina B12 o de ácido fólico y se manifiestapor un aumento en el volumen corpuscu-lar medio de los hematíes, junto a una dis-minución de los niveles de hemoglobina.Este tipo de anemia es frecuente en niños,adolescentes, embarazadas y ancianos.

Parámetros inmunológicos: relaciónnutrición-sistema inmune

En la actualidad, está ampliamenteaceptado el hecho de que la nutrición esun importante determinante del desarrollode la respuesta inmune. Los resultados epi-demiológicos y clínicos sugieren que cual-quier deficiencia nutricional altera la inmu-nocompetencia e incrementa la suscepti-bilidad a padecer infecciones. Ya a me-diados del siglo pasado, se observó quemalnutrición e infección están íntimamen-

te relacionadas y que una agrava a la otra;esta hipótesis fue confirmada a principiosde los años 70, poniéndose de manifiestoque una deficiencia nutricional altera el sis-tema inmune facilitando la incidencia de in-fecciones. Por este motivo, el estudio de lainmunocompetencia puede ser una me-dida útil indicativa del estado nutricional.

Los factores dietéticos juegan un im-portante papel en el mantenimiento de lasdefensas. De hecho, la malnutrición es lacausa más común de inmunodeficienciasecundaria a nivel mundial, que afectaprincipalmente a la inmunidad celular. Elhecho de que existan deficiencias nutri-cionales está comúnmente relacionadocon una alteración de la respuesta inmu-ne, particularmente de la inmunidad ce-lular, función fagocítica, producción de ci-toquinas, además, de secreción de anti-cuerpos y sistema del complemento.

A la hora de evaluar la relación entre lainmunidad inespecífica y el estado nutri-cional, se ha observado que, en situacio-nes de malnutrición, la concentración delisozima desciende, como resultado de unaproducción baja por parte de monocitos yneutrófilos y, también, a un aumento de laexcreción por orina. Por otra parte, la fun-ción fagocítica de los macrófagos se de-prime en situaciones de malnutrición pro-teica, afectando a la migración y a la des-trucción intrafagocítica de la bacteria; sereduce además la capacidad oxidativa delos linfocitos polimorfonucleares. Igual-mente, se ha observado un deterioro de laconcentración y actividad de la mayoría delos componentes del complemento, espe-cialmente de los factores C3, C5, factor By de la actividad hemolítica total del suero.

Con respecto a la inmunidad media-da por células, la atrofia del timo, ganglioslinfáticos, amígdalas y bazo, observada enla malnutrición proteico-calórica, sugiereuna alteración en la inmunidad celular, po-niéndose de manifiesto que una deficien-cia nutricional altera el sistema inmune fa-cilitando la incidencia de infecciones. Asi-mismo, la función inmune celular in vivo,evaluada mediante la respuesta al test dehipersensibilidad retardada cutánea en si-tuaciones de malnutrición, aun cuandoexisten deficiencias moderadas, se en-cuentra profundamente deprimida. Ade-más, cuando el sujeto está malnutrido, pre-senta una disminución de la cantidad de302

linfocitos T maduros, debido a la reduc-ción de actividad de un factor tímico ne-cesario para la diferenciación y madura-ción de los linfocitos T en el timo.

Mientras que, está claro que la mal-nutrición produce un importante deterio-ro en la inmunidad celular, los efectos so-bre la inmunidad humoral son controver-tidos. Por una parte, existen estudios queindican una reducción en el número decélulas productoras de anticuerpos (lin-focitos B), así como en la tasa de inmu-noglobulinas segregadas en condicionesde malnutrición. Por el contrario, otros es-tudios encuentran que la concentraciónplasmática de inmunoglobulinas es nor-mal e incluso elevada en individuos conmalnutrición, especialmente cuando larespuesta inmune no necesita la colabo-ración de los linfocitos T, lo que podríaexplicarse por una mayor exposición an-tigénica, que favorece la síntesis de an-ticuerpos para contrarrestar la infección.

Con respecto a las citoquinas, los efec-tos de la malnutrición en la producción deéstas son variables. Así, los niveles de IL-1, IL-6 y el TNF-α, que son citoquinas proin-flamatorias, se encuentran aumentados,lo que da idea de la susceptibilidad alos procesos inflamatorios, aunque estosniveles mejoran con la rehabilitación nu-tricional; mientras que, la producción deIL-2 permanece atenuada, o a veces sesecreta de forma espontánea, como su-cede en AN. Además, se ha observadoque la malnutrición altera la capacidad delos linfocitos T para responder adecua-damente a las citoquinas.

Capacidad inmunomoduladora de losnutrientes

Actualmente, sabemos que los alimentosen conjunto, y sus componentes en parti-cular, ejercen un papel importante en el de-sarrollo y preservación del sistema inmune.

Se ha identificado un gran número denutrientes activos de la dieta que poseenacción inmunoestimuladora. Se ha des-cubierto, por ejemplo, que algunos pép-tidos de la dieta, la arginina, glutamina,ácidos nucleicos y las vitaminas C, E y A,son capaces de estimular la función in-munológica. Las vitaminas C y E parecenejercer parte de sus efectos positivos ac-tuando como antioxidantes y mantenien-do la estabilidad de las membranas de los

leucocitos frente a altos niveles de pro-ductos oxidantes en las zonas inflamadas.La vitamina E reduce la liberación de pros-taglandina E2 y modula la producción decitoquinas. La vitamina A aumenta las res-puestas específicas a antígenos en cé-lulas T vía receptor del ácido retinoico.

También, se ha observado que la re-lación entre los ácidos grasos poliinsatu-rados de cadena larga omega-3 y omega-6 altera la composición y fluidez de la mem-brana plasmática, altera el flujo de los ca-nales iónicos, los mecanismos de marca-je celular, la respuesta a los eicosanoides,la liberación de citoquinas y la respuestade las células inmunocompetentes.

Por último, cabe destacar también elpapel de los alimentos funcionales comoreguladores de la respuesta inmune, in-crementando la actividad fagocítica de mo-nocitos y granulocitos, y aumentando los ni-veles de células secretoras de anticuerpos.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.** De Onis M, Habicht JP. Anthropometricreference data for international use: Re-commendations from a World Health Or-ganization Expert Committee. Am J ClinNutr 1996; 64: 650-8.

Este trabajo, publicado por Unidad de Nutri-ción de la Organización Mundial de la Salud,proporciona datos de un comité de expertosque han evaluado la validez de los métodos an-tropométricos que evalúan el estado de saludnutricional para proporcionar unas recomen-daciones de referencia.

2.*** Gómez S, Wärnberg J, Romeo J, Ros-set A, Marcos A. Nutrición del Adoles-cente. Madrid: Editorial Editec; 2007 (enprensa).

Los autores profundizan sobre las particulari-dades nutricionales en la etapa adolescente,así como recomendaciones dietéticas, hábitosalimentarios, de estilo de vida y la educaciónnutricional. Además, este libro incluye unanovedosa adaptación para los adolescentes,de la pirámide de la alimentación tradicional.

3.*** Livingstone MBE, Prentice AM, CowardWA, et al. Validation of estimates of energyintake by weighed dietary record anddiet history in children and adolescents.Am J Clin Nutr 1992; 56: 29-35.

Se trata de un estudio de intervención en el cualse comparan la validez de los métodos dieté-ticos en sujetos de 3 a 18 años de edad. Seevaluó su eficacia en función de la edad y te-niendo en cuenta factores como la subestima-ción de la ingesta de alimentos.

4.*** Marcos A, Varela P, Toro O, Nova E, Ló-pez-Vidriero I, Morandé G. Evaluation of

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Estudio de intervención en pacientes con buli-mia nerviosa que ha valorado el estado nutri-cional de 21 pacientes mediante parámetrosinmunológicos y de composición corporal. Ade-más, ha evaluado la correlación entre el índicede masa corporal y los episodios de vómitos.

5.*** Marcos A. Actualización en Nutrición,Inmunidad e Infección. Madrid: MédicaPanamericana; 2003.

Este libro presenta las opiniones más actualesde los profesionales internacionales más rele-vantes en el área de la nutrición e inmunidad,comprendiendo 18 revisiones de gran interéscientífico para la clínica humana y los profe-sionales de la salud.

6.*** Moreno LA, Kersting M, de Henauw S,González-Gross M, Sichert-Hellert W,Matthys C, et al. How to measure die-tary intake and food habits in adoles-cence: The European perspective. Int JObes 2005; 29 (2): S66-S77.

Se trata de un interesante trabajo que repasalos aspectos a tener en cuenta a la hora de re-alizar una correcta valoración dietética en ado-lescentes, mediante las experiencias obteni-das en varias ciudades de Europa englobadasen dos grandes proyectos: AVENA y HELENA.

7.*** Moreno LA, Mesana MI, González-GrossM, Gil CM, Fleta J, Wärnberg J, et al.Anthropometric body fat composition re-ference values in Spanish adolescents.The AVENA Study. Eur J Clin Nutr 2006;60: 191-6.

Estudio transversal multicéntrico realizado enuna población adolescente representativa (AVE-NA: Alimentación y Valoración del Estado Nu-tricional en Adolescentes) en el cual se han de-terminado los valores de referencia de la com-posición corporal de los adolescentes espa-ñoles mediante la evaluación de parámetrosantropométricos.

8.*** Wärnberg J, Nova E, Moreno LA, RomeoJ, Mesana MI, Ruiz RJ, et al. Inflamma-tory proteins are related with total andabdominal adiposity in a healthy ado-lescent population. The AVENA study.Am J Clin Nutr 2006; 84 (3): 505-12.

Este trabajo ha estudiado la relación entre mar-cadores bioquímicos, como las proteínas de in-flamación, y la distribución de la grasa corporalen una población adolescente representativa es-pañola correspondiente al estudio AVENA.

9.*** Wärnberg J, Romeo J, Marcos A. Obe-sidad e inflamación. En: Obesidad en lainfancia y en la adolescencia. Veiga OL,Marcos A, Hernández JL, Villagra HA,eds. Madrid: Editorial Editec; 2007 (Enprensa).

Este capítulo analiza y repasa los aspectos im-plicados en la obesidad de niños y adolescentesy su relación con sus hábitos de vida y marca-dores biológicos de inflamación y analizandosu implicación en el inicio y desarrollo de fu-turas enfermedades relacionadas. 303

304

Historia: chica adolescente de 13años con aparente obesidad acude consu madre a consulta preocupada por supeso y por sus malos hábitos alimentarios.

Exploración: antecedentes y exa-men físico. A destacar: padres obesos.

Estudio de la dieta mediante cues-tionario de frecuencia y registro de 24horas: no desayuna, come entre horasalimentos con alto contenido energético(snaks, chocolates) y no cena.

Antropometría:peso = 78,2 kg; talla = 160 cm.Pliegues: tricipital: 29 mm; subes-

capular: 27 mm.

Pruebas complementarias: estudiobioquímico y hematológico normal.

Orientación diagnóstica: obesi-dad nutricional sin alteraciones meta-bólicas.

Tratamiento: intervención dietéticay de actividad física. Instauración de nue-vos hábitos nutricionales más saluda-bles.

Caso clínico

ALGORITMO:VALORACIÓNNUTRICIONAL

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Obesidad Malnutrición calórico-proteica TCA

Alteraciones nutricionales

Tratamiento

• Anamnesis y exploración física• Estudio de la dieta• Valoración antropométrica y composición corporal • Parámetros bioquímicos, hematológicos e inmunológicos

INTRODUCCIÓN

Es importante que las mujeres co-nozcan estas ventajas a la hora de deci-dir cómo van a alimentar a sus hijos. Losobstetras, comadronas, pediatras y en-fermería pediátrica tienen un papel muyimportante para hacer llegar este mensa-je a las futuras madres. La falta de entu-siasmo por parte de estos profesionalessanitarios puede perjudicar una lactanciamaterna prolongada. En cambio, una bue-na información recibida antes del naci-miento contribuye a que ésta se alcancecon éxito. La visita prenatal de los futurospadres con el equipo de pediatría es un

buen momento para informar de los be-neficios de la lactancia materna tanto pa-ra la madre como para su hijo. Es muy re-comendable poder observar una toma delactancia en la propia consulta de pe-diatría y corregir la técnica en caso de quesea inadecuada. Todas las mujeres, ex-cepto casos aislados, tienen la capacidadpara amamantar a sus hijos. Estar bien in-formada, conocer la técnica adecuada ytener confianza en sí misma son las cla-ves del éxito. Por el contrario, el precipi-tarse en dar suplemento de biberones vaen contra del mismo.

La OMS, en 1981, publicó un “Códi-go Internacional de los Sustitutos de la Le-che Materna” que se basa en limitar la pro-paganda comercial de las fórmulas y que

prohíbe obsequiar con muestras de lechea las madres.

En 1989, la OMS y UNICEF publica-ron una declaración conjunta para fomentarla lactancia materna titulada “Diez pasoshacia una feliz lactancia natural”. Los hos-pitales que cumplen este decálogo sonreconocidos como “Hospitales amigos delos niños”.

VENTAJAS DE LA LACTANCIAMATERNA

Para el lactante1. Tiene mejor digestibilidad.2. Reduce el riesgo de infecciones gra-

cias a agentes inmunológicos pre-sentes en la leche (factores antimi- 307

La lactancia materna: técnica, contraindicaciones einteracciones con medicamentos

Tanto el pediatra como la enfermería pediátrica tienen un papel fundamental en la promoción dela lactancia materna. Deben conocer la técnica correctamente para poder aconsejar de formaidónea a las madres lactantes. Sólo de esta manera, podrán corregir los posibles errores quepueden condicionar un abandono precoz de la lactancia. También, deben conocer lascontraindicaciones y las interacciones de la lactancia materna con los medicamentos. Se exponeun listado detallado de fármacos, clasificados por grupos terapéuticos, y su compatibilidad segúncada uno de ellos. Los fármacos se han distribuido en cuatro categorías según el grado decompatibilidad con la lactancia materna: compatible sin riesgo (A), compatible conprecaución/contraindicación relativa (B), contraindicación absoluta (C), sin datos disponibles (D). Lactancia materna; Técnica; Contraindicaciones; Interacción con medicamentos.

MATERNAL BREAST-FEEDING: TECHNIQUE, CONTRAINDICATIONS AND DRUG INTERACTIONS Both the pediatrician as well as pediatric nursing play an essential role in the promotion ofmaternal breast-feeding. The technique should be known correctly in order to correctly advisebreast-feeding mothers. This is the only way that possible errors that may condition earlystopping of breast-feeding may be corrected. The contraindications and interactions of maternalbreast-feeding with drugs should also be known. A detailed list of drugs, classified bytherapeutic groups, and their compatibility according to each one of them, is presented. Thedrugs have been distributed into four categories according to the degree of compatibility withmaternal breast-feeding: compatible without risk (A), compatible with precautions/relativecontraindication (B), absolute contraindication (C), without available data (D).Maternal breast-feeding; Technique; Contraindications; Interaction with drugs.

A. Viñas Vidal

Pediatra del Centro de Asistencia Primaria Florida Sur. Hospitalet del Llobregat, Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(4):307-317.

La lactancia materna tiene muchasventajas respecto a la lactancia artificial.

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crobianos, agentes antiinflamatoriosy agentes inmunomoduladores).

3. Reduce el riesgo de alergias.4. Previene enfermedades en el adulto

(obesidad, hipertensión arterial, ar-terioesclerosis).

5. Favorece el desarrollo neurológico, vi-sual e intelectual gracias a la presen-cia de ácidos grasos poliinsaturadosde cadena larga (omega 3, omega 6).

6. Tiene un papel protector frente a cier-tas enfermedades: diabetes mellitus,muerte súbita del lactante, enteroco-litis necrotizante, enfermedad infla-matoria intestinal y linfoma.

7. Favorece el correcto desarrollo man-dibular.

8. Favorece el vínculo afectivo madre-hijo.El efecto beneficioso de la lactancia

materna aumenta cuanto más prolonga-da es su duración. Un destete precoz pue-de privar a un lactante del efecto protec-tor que supone una lactancia materna pro-longada.

Para la madre1. Favorece la involución uterina.2. Disminuye las hemorragias posparto.3. Retrasa la ovulación, sobre todo si se

mantienen las tomas nocturnas. Noes un método anticonceptivo eficazpero ayuda a espaciar las gestacio-nes, lo que tiene su importancia enlos países subdesarrollados.

4. Reduce el riesgo de cáncer de mama.5. Reduce el riesgo de cáncer de ovario

premenopáusico.6. No supone gasto económico.7. No precisa ningún tipo de prepara-

ción.8. Disminuye la incidencia de fracturas

postmenopáusicas al favorecer la re-mineralización ósea.

TÉCNICA DE LA LACTANCIAMATERNA

El lactante ha de aprender a succio-nar bien el pecho y la madre ha de apren-der la postura correcta.

Inicio precoz

Si no se aprovecha este momento, esposible que pase a una fase de sueño oletargia que dificultaría el reflejo de suc-ción. Este período crítico se inicia alrede-dor de los 20 minutos después del naci-miento y se mantiene durante 2 horas. Unavez conseguida una primera toma correcta,se favorece el éxito de las siguientes.

Reflejo de búsquedaConsiste en que, al acariciar la boca

con el dedo o con el pezón, el lactante abrela boca y gira la cabeza en busca del es-tímulo. Este reflejo sirve para poder aga-rrarse al pecho. Debe introducirse todo elpezón y la mayor parte posible de la are-ola mamaria. Si sólo agarra la punta delpezón se ha de retirar y volver a introducircorrectamente. Para retirar el pecho de laboca se introduce el dedo meñique por lacomisura de la boca, entre las encías.

Posición correctaLa posición del lactante colocado al

pecho es fundamental.

Tanto la cara como los hombros hande estar colocados frente al pecho, de for-ma que no tenga que girar la cabeza, y lanariz ha de estar a la altura del pezón. Lapostura “mirando al techo” es útil para darel biberón pero no para dar el pecho. Unamala postura durante la lactancia puedeproducir problemas (pezón doloroso, grie-tas...).

La cabeza del lactante ha de apoyar-se sobre el codo y su espalda sobre el an-tebrazo. Con la otra mano, se dirige el pe-cho hacia su boca. Se puede sujetar elpecho por debajo con la palma de la ma-no y se coloca el dedo pulgar por encimapara dirigirlo pero sin comprimir. No se hade sujetar el pecho con los dedos en for-ma de tijera porque entonces se empujala glándula mamaria hacia atrás e impide

que el pecho penetre bien dentro de laboca.

Para conseguir que el lactante se co-ja al pecho, se ha de acercar todo su cuer-po hacia el pecho, no solamente su ca-beza. Simultáneamente, con la otra manose dirige el pecho hacia el tercio superiorde la boca. De esta forma la lengua que-da colocada por debajo del pecho y conun movimiento ondulante exprime la lechede la glándula mamaria. Al tomar biberónno se realiza este movimiento ondulante,solamente se comprime la tetina, que lue-go se libera para que se pueda volver arellenar de leche. Las mejillas se hundeny el bebé apenas ha de hacer esfuerzo entomar el biberón. En cambio, al tomar elpecho las mejillas no se hunden. En cadasucción la mandíbula asciende para com-primir el pecho y luego se relaja y des-ciende. Dar ayuda con biberón puede con-fundir este movimiento de succión o de“ordeñar” el pecho. Además, puede re-chazarlo, porque el esfuerzo que debe re-alizar es mucho mayor que el que hacepara tomar biberón.

Posturas para dar el pechoHay distintas posturas para dar el pe-

cho: sentada clásica, sentada inversa yacostada.

La postura sentada clásica es la másutilizada. Es importante que la espalda es-té bien apoyada sobre un respaldo rectoy que los brazos también se puedan apo-yar. Si los pechos son de tamaño peque-ño, puede colocarse una almohada sobrela falda para elevar al lactante. Los piespueden elevarse apoyándolos sobre untaburete.

La postura acostada es la idónea du-rante los primeros días en los que la he-rida de una episiotomía o de una cesá-rea produce dolor. También, es una pos-tura muy cómoda para las tomas noc-turnas.

La postura sentada inversa es menosutilizada y también menos conocida. Esrecomendable después de una cesáreay para poder amamantar a gemelos deforma simultánea.

Lo ideal es ir alternando las distintasposturas, porque así se evita la compre-sión persistente de una zona del pecho yse favorece el vaciado de toda la glándulamamaria.

La primera toma se ha de iniciar loantes posible. Existe un “período crítico”después del nacimiento en el cual el re-cién nacido está muy despierto y re-ceptivo para poderlo colocar al pecho einiciar la succión.

Aunque la lactancia materna se con-sidera un proceso natural, precisa de unaprendizaje y de unos pasos a seguirpara conseguir una buena producciónde leche.

El cuerpo del niño ha de estar en ín-timo contacto con el de su madre; “vien-tre contra vientre”.

Horario de las tomas

La lactancia a demanda es más fisio-lógica y permite cubrir las necesidadesrequeridas por cada lactante. Si se le per-mite regular por sí mismo la frecuencia delas tomas, se consigue un mejor aumen-to de peso y una duración más prolonga-da de la lactancia.

El número de tomas varía en funciónde las necesidades de cada niño y dela producción de leche de cada madre.Durante el primer mes, es normal un pro-medio de 8-12 tomas diarias. Convieneofrecer tomas diurnas frecuentes. Las to-mas nocturnas, sobre todo durante el pri-mer mes, son aconsejables para conse-guir una buena producción de leche. Unhorario a demanda, flexible, permite la au-torregulación; si un lactante recibe pocoalimento, él mismo puede aumentar el nú-mero de tomas y recuperar peso. Un ho-rario rígido nunca permitirá cubrir las ne-cesidades de un lactante que se quedacon hambre.

En general, los lactantes alimentadosa pecho hacen tomas más frecuentes quelos que toman biberón. La leche maternase digiere más rápidamente que la lechede fórmula. El vaciado gástrico de la lechematerna es de 90 minutos; mientras que,el de la leche de fórmula es de 3-4 horas.

Duración de cada tomaLa duración de cada toma viene de-

terminada por el propio lactante, nuncapor un reloj. Clásicamente, se ha limitadola toma a 10 minutos por pecho.

La producción de leche depende deeste buen vaciado. Por este motivo, seaconseja alargar la toma hasta un máxi-mo de 20 minutos por pecho. Cada lac-tante precisa su tiempo, unos lo consiguenen 5 minutos y otros precisan 20 para con-seguirlo.

Importancia de la “segunda leche”La composición de la leche materna

varía a lo largo de una misma toma. Al ini-cio, es rica en hidratos de carbono y su as-

pecto es aguado. Al final de la toma laleche contiene una cantidad de grasas 5veces superior y su aspecto es cremoso.

Este cambio progresivo en la lechematerna es lo que provoca la sensaciónde saciedad y hace que el lactante dejede mamar cuando ya ha recibido la lechesuficiente. Esto no ocurre con la leche defórmula, porque su composición es uni-forme a lo largo de toda la toma.

Es preferible ofrecer los dos pechosen cada toma pero, si el lactante se que-da satisfecho con la toma de un solo pe-cho, no debe preocupar. Ya vaciará el otropecho en la siguiente toma (Tablas I y II).

CRISIS DE HIPOGALACTIA

No aparece la subida de la leche y ellactante no aumenta de peso, sus depo-siciones y micciones son escasas.

La hipogalactia secundaria es muchomás frecuente. Son episodios transitoriosde disminución de la secreción láctea quepueden ser desencadenados por variosmotivos:• Enfermedad aguda intercurrente.• Fatiga o estrés.• Mala técnica de lactancia; suplemen-

tos innecesarios de biberones, seguirun horario rígido...

• Brotes de crecimiento: son episodiosde aumento de apetito que experi-menta el lactante. Durante estos dí-as, el lactante pide tomas más fre-cuentes hasta que consigue aumen-tar la producción de leche para cu-brir sus nuevas necesidades. Estascrisis transitorias suelen durar un parde días y pueden presentarse variasveces durante la lactancia. Para superar la hipogalactia secun-

daria, la medida más efectiva es aumen-tar el número de tomas diarias. La madredebe alimentarse correctamente, precisaun aporte calórico de 2.500 a 2.700 kcal/díadurante la lactancia, y debe tomar 2.000mL/día de líquidos.

CONTRAINDICACIONES DE LALACTANCIA MATERNA1. Negativa de la madre. Se ha de infor-

mar y aconsejar la lactancia materna,pero nunca imponerla ni culpabilizara la madre que decide dar biberón.

2. Enfermedades neonatales; ictericiagrave, infección por estreptococo B,que puede transmitirse a la madre yprovocar una mastitis bilateral gra-ve.

3. Metabolopatías: galactosemia y alac-tasia. En la fenilcetonuria es posibleuna lactancia materna parcial con con-troles periódicos de fenilalanina; da-do que, la leche materna contiene con-centraciones bajas de fenilalanina.

4. Madre que toma fármacos contrain-dicados con la lactancia (véase ta-bla III).

5. Madre que consume drogas.6. Madre que recibe quimioterapia, an-

timetabolitos o isótopos radioactivos.7. Madre con absceso mamario. La mas-

titis no es una contraindicación. Unavez drenado quirúrgicamente el abs-ceso y tratado con antibióticos se pue-de reanudar la lactancia.

8. Madre con lesión activa de herpes sim-ple (HSV-1) mamaria. Las lesiones her-péticas en cualquier otra localizacióndeben cubrirse.

9. Madre afecta de tuberculosis activano tratada. 309

a. Inicio precozb. “vientre contra vientre”c. tomas frecuentesd. vaciado completo

TABLA I. Claves de unalactanciacorrecta

– Recomendar la lactancia materna enla visita prenatal

– Iniciar la primera toma lo antesposible

– Dar tomas frecuentes, a demanda– Recomendar las tomas nocturnas– Corregir problemas de técnica o

postura en la consulta– Evitar dar biberones, sólo si es por

indicación médica– Aconsejar lactancia materna

exclusiva durante los primeros 6meses

– Recomendar continuar con lactanciamaterna a partir de los 6 meses juntocon la alimentación complementaria

TABLA II. Consejos quedebe dar elequipo dePediatría en lalactanciamaterna

Se recomienda dar el pecho a de-manda y no fijar un horario rígido.

Limitar la duración de la toma pue-de ocasionar un vaciado incompleto delos pechos.

Es importante que el lactante recibaesta segunda leche para su correcto cre-cimiento.

La hipogalactia verdadera es muypoco frecuente, sólo aparece en 1/1.000y se debe a una insuficiencia de la glán-dula mamaria.

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10. Madre con enfermedad neurológicao psicótica grave.

11. Madre con enfermedad orgánica gra-ve.

12. Madre HIV seropositiva. El virus de lainmunodeficiencia humana se ha ais-lado en la leche materna. Esta con-traindicación es discutible en los paí-ses subdesarrollados. La OMS reco-mienda que las madres infectadas porHIV en los países subdesarrolladosmantengan la lactancia al pecho; yaque, sus beneficios superan el ries-go de transmitir el virus.

13. Madre seropositiva a HTLV-I (infec-ción por el virus de la leucemia hu-mana de células T). Este virus se trans-mite a través de la leche materna. Pa-rece que la congelación previa de laleche inactiva al virus HTLV-I pero to-davía está por confirmarse.Siempre que se disponga de sustitu-tos adecuados de la leche maternaésta estará contraindicada en madresseropositivas a HIV y HTLV-I.

14. Madre seropositiva a citomegaloviruscon recién nacido prematuro. El re-cién nacido a término no suele infec-tarse, aunque se ha comprobado elpaso de CMV a través de la leche.No es una contraindicación la hepati-

tis B. La lactancia materna no supone unriesgo mayor de infección por VHB. Loshijos de madres HbsAg positivas debenrecibir inmunoglobulina específica (IGHB)y vacuna contra la hepatitis B al nacer.Así, se elimina cualquier riesgo teórico detransmisión a través de la lactancia.

La hepatitis C no es una contraindi-cación. La CDC recomienda no prohibirla lactancia materna sino dejarla a elec-ción de la madre. Existe un mínimo ries-go teórico de transmisión pero éste no hasido demostrado por ningún estudio. Ladecisión de amamantar debe basarse enla carga viral. Si la hepatitis C va asocia-da a una infección concurrente por HIVestará contraindicada la lactancia ma-terna.

FÁRMACOS Y LACTANCIAMATERNA

Hay varios factores que determinan elpaso de un determinado medicamento ala leche materna; la absorción, su distri-

bución, la dosis administrada... También,intervienen ciertas características del lac-tante: edad gestacional, edad cronológi-ca, patología asociada... Por ejemplo, siun lactante tiene un déficit de glucosa-6-P-deshidrogenasa, su madre no podrá sertratada con ac. nalidíxico, nitrofurantoínani sulfamidas.

Por ejemplo, emplear metronidazolen dosis únicas para tricomonas. La lac-tancia se podrá reanudar en un par dedías.

En la tabla III se expone el grado deinteracción de cada fármaco con la lac-tancia, clasificada en cuatro categorías:A. Fármacos probablemente inocuos, no

se ha demostrado peligros para el lac-tante.

B. Fármacos que deben usarse con pre-caución. Su contraindicación es rela-tiva. Existe un riesgo teórico de toxi-cidad o se han descrito algunos efec-tos adversos leves. Pueden ser utili-zados si realmente es necesario, pe-ro siempre con precaución y con unaestricta vigilancia de la aparición deefectos adversos en el lactante.

C. Fármacos absolutamente contraindi-cados. Se han descrito efectos ad-versos graves.

D. Fármacos de los que no se disponede datos. Evitar su uso.En las tabla III algunos fármacos es-

tán marcados con uno o dos asteriscos:* Indica que, auque este fármaco se

excrete en la leche en altas concen-traciones, no se ha demostrado efec-tos adversos o toxicidad en el lac-tante.

** Indica que hay opiniones contradic-torias según los diversos autores, unosindican que son aptos y otros que exis-te contraindicación.Como conclusión, se ha de ser muy

prudente antes de iniciar un tratamiento auna madre lactante. Siempre se debenconsiderar los posibles riesgos frente albeneficio deseado.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

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Interacción de los antibióticos con la lactanciamaterna.

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3.* Declaración conjunta OMS/UNICEF. Pro-tección,promoción y apoyo de la lac-tancia natural: la función especial de losservicios de maternidad. Genève: OMS;1989.

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Refleja los conocimientos de los profesionalessobre la lactancia materna.

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Manual práctico para enseñar la técnica de lalactancia a las futuras madres y para prevenirlos posibles problemas de la lactancia.

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Monografía realizada por el comité de exper-tos en lactancia materna de la AEP.

10.*** Departament of child and adolescenthealth and development. Breastfeedingand Maternal Medicatoin. Recommen-dations for Drugs in the Eleventh WHOModel list of essential Drugs. World He-alth Organization, Ginebra 2002.

Se recomienda utilizar fármacos devida media corta y a las dosis mínimaseficaces. Se pueden utilizar pautas cor-tas e intensivas que permiten interrum-pir la lactancia temporalmente en casode existir contraindicación.

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Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

TERAPIA DIGESTIVA

Antiácidos Sales de aluminio A Se absorben poco por la madre. Parecen segurosantiulcerosos Sales de magnesio

Sales de calcio

Famotidina A Se excreta en la leche en cantidades poco apreciables

Sucralfato A No es absorbido por la madre

Cimetidina C Se excreta en leche materna. Evitar su uso

Ranitidina C Se excreta en leche materna. Evitar su uso

Omeprazol, lansoprazol, D Existe poca información. Puede excretarse en la leche materna.pantoprazol, rabeprazol, Evitar su usoesomeprazol

Dicitrato de bismuto D Existe poca información. Evitar su uso

Antiespasmódicos Mebeverina B Los antiespasmódicos no anticolinérgicos a dosis terapéuticas se excretan en cantidades mínimas en leche materna

Atropina, C Los anticolinérgicos pueden inhibir la secreción lácteabutilescopolamina

Antidiarreicos Loperamida A Existe poca información, pero parece que los niveles absorbidospor la madre son mínimos, lo que reduce la excreción a la leche acantidades poco apreciables

Racecadotril D Existe poca información. Evitar su uso

Laxantes Incrementadores del bolo A No es probable que se excrete en leche. Uso aceptado(gomas y fibras, metilcelulosa,Psilium plantago)

Glicerina vía rectal A No es probable que se excrete en leche. Uso aceptado

Hidróxido de magnesio A Evitar uso crónico

Docusato B Se excreta en leche. Usar con precaución

Aloe, cáscara, calomelanos, C Se recomienda evitar su usodantrona, fenolftaleína,ruibarbo, sen

TERAPIA CARDIOVASCULAR

Digitálicos Digoxina A Parece segura. Mínima cantidad en la leche

Alfa-beta bloqueantes Carvedilol C Es muy lipofílico y puede acumularse en la leche. Evitar su uso

Labetalol A Se excreta en cantidades insignificantes (0,004%).Se considera compatible con la lactancia

Beta bloqueantes Propranolol metoprolol, B Se excretan de forma variable. Atenolol, nadolol y sotalol se excretanoxprenolol, propranolol, de forma significativa, es preferible utilizar otros principios activos.atenolol, nadolol, sotalol A altas dosis, puede producir bradicardia, hipotensión, hipoglucemia.

Usar con precaución y monitorizar los niveles en el lactante

Diuréticos Furosemida D Se excreta en leche materna y puede disminuir la producción deleche durante el primer mes. Existe poca información. Evitar su uso

Torasemida D Existe poca información

Indapamida D Existe poca información

Acetazolamida, B Se excreta en cantidades mínimas. Pueden disminuir la producciónbendroflumetazida, de leche durante el primer meshidroclorotiazida,clortalidona

Espironolactona B/C Existen informaciones contradictorias. Se excreta canrenona,metabolito de la espironolactona, aunque la concentración es mínimaen la leche. La OMS la considera compatible con la lactancia

Eplerenona D Falta información. Evitar su uso .../...

TABLA III. Fármacos ylactancia(Colaboración deRosa MadridejosMora.Farmacéutica deAtención Primaria.Mutua deTerrassa,Barcelona)

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Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

Anticoagulantes Heparina A No se excreta en la leche

Warfarina A Se excreta en forma inactiva. No se han descrito efectos adversos

Acenocumarol B Posiblemente seguro, pero hay menor experiencia

Antiarrítmicos: Verapamilo B Se excreta en leche en cantidades pequeñas. No se han descrito problemas

Lidocaína B Se excreta en la leche. Usar con precaución

Quinidina B Existe controversia. Usar con precaución

Mexiletina B Se excreta en la leche. Usar con precaución

Procainamida B Se excreta en la leche. Usar con precaución

Amiodarona C Se excreta en leche. Efecto desconocido. Evitar su uso.Larga vida media. Riesgo de hipotiroidismo en el lactante

Disopiramida C Alta concentración en leche. Riesgo de hipotiroidismo

Flecainida, acebutolol C Se excreta en la leche en cantidades importantes. Evitar su uso

Hipolipemiantes Estatinas: atorvastatina, C Se desconoce la cantidad que se excreta en leche materna. simvastatina, lovastatina, etc. Riesgo potencial para el lactante. Interferencia síntesis colesterol.

Evitar su uso

Fibratos C Se desconoce la cantidad que se excreta en leche materna.Riesgo potencial para el lactante. Evitar su uso

Antihipertensivos Metildopa, hidralazina A Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas.No se han descrito problemas

Benazepril B Se excreta en pequeñas cantidades. Usar con precaución

Captoprilo, enalaprilo A Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas.No se han descrito problemas

Trandolapril, ramipril, D Se excretan en animales en concentraciones que pueden serfosinopril elevadas. Evitar su uso

Nifedipino B Se excreta en pequeña cantidad. Usar con precaución

Reserpina C Diarrea, congestión nasal, letargia, anorexia, cianosis, hipotermia.Evitar su uso

Otros IECA D Poca información. Evitar su uso

ARA II D Se desconocen los riesgos. Evitar su uso

Nuevos antagonistas del calcio D Se desconocen los riesgos. Evitar su uso

TERAPIA RESPIRATORIA

Broncodilatadores Salbutamol inh A Aunque existe riesgo de irritabilidad en el lactante, se consideraTerbutalina inh compatible. El fabricante no recomienda usar salbutamol en

la lactancia

Teofilina B Se recomienda usar formas retardadas de teofilina a dosis bajas

Corticosteroides Corticoides inhalados/nasales A Utilizar dosis bajas. Parece que no se excretan en cantidadesapreciables

Corticoides orales B Se excretan en leche. Disminución de la función suprarrenal.Usar con precaución y evitar uso crónico. El fabricante recomiendasuspender la lactancia

Cromonas Cromoglicato disódico D No hay datos disponibles. Evitar su uso

Antihistamínicos H1 Loratadina B Aunque se excreta en la leche, no se han descrito problemas

Levocabastina nasal B Parece que, tras la administración de levocabastina nasal, losniveles son mínimos y se acepta su uso

Clemastina, terfenadina, C Se excretan en leche y pueden inhibir la lactancia por su accióndifenhidramina, anticolinérfgica. Falta información. Evitar su usocetirizina/levocetirizina,ebastina, rupatadina,desloratadina .../...

TABLA III. Fármacos y

lactancia(continuación)

todos losantiarrítmicospueden excretarseen leche materna.Deberá valorarseprioritariamente larelación riesgo-beneficio

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TABLA III. Fármacos ylactancia(continuación)

Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

Antitusígenos Codeína B** No hay experiencia suficiente con otros opiáceos. Dosis bajas defosfato de codeína parecen seguras. Dosis altas pueden producirconstipación, sedación y dependencia

Dextrometorfán B** A dosis bajas parece seguro. El fabricante recomienda no usar enlactancia debido a que muchos preparados contienen etanol enla fórmula

Descongestionantes Efedrina, pseudoefedrina, B Usar con precaución a dosis bajas y, como máximo, durante adrenérgicos nasales oximetazolina, xilometazolina 3-5 días

Mucolíticos Ambroxol, bromhexina, D No existen datos suficientes. Debido a la eficacia dudosa de estosN-acetil cisteína, guaifenesina fármacos se recomienda no usarlos en el período de lactancia

Expectorantes Yoduro potásico C Forma parte de especialidades multicomponentes. Puede afectaral tiroides del lactante

TERAPIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hipnóticos y Oxazepam B Es la benzodiazepina de elección; ya que, posee una vida mediasedantes corta y se excreta en mínimas cantidades en la leche. No usar de

forma crónica

Otras benzodiacepinas B Se excretan en leche en cantidades apreciables. Los niñosmetabolizan lentamente las benzodiazepinas, por lo que se puedenproducir niveles tóxicos. Evitar dosis repetidas en la lactancia.Pueden producir somnolencia y pérdida de peso

Espino blanco, valeriana D Datos insuficientes. Evitar su uso

Zolpidem, zopiclona C Se excreta en leche materna. Puede inhibir la lactancia. Evitar su uso

Zaleplon D Datos insuficientes. Evitar su uso

Antimigrañosos Sumatriptán B Se excreta en pequeñas cantidades. Uso precautorio, recomendándosedescartar la lactancia durante 8 horas después de una dosis

Naratriptán, rizatriptán C Se excreta en cantidades importantes. Evitar lactancia hasta 24 hdespués de la dosis

Almotriptán, zolmitriptán, D Datos insuficientes. Evitar su usoeletriptán, frovatriptán

Preparados Ergot y derivados C Peligro de ergotismo. Dosis repetidas inhiben la producción de leche

Antiparkinsonianos Levodopa C Posible alteración del crecimiento neonatal. La seguridad de otrosantiparkinsonianos no ha sido demostrada

Pergolida, lisurida, selegilina, C No hay datos suficientes. Posibilidad de efectos adversos.entacapone No usar o suspender la lactancia

Antipsicóticos Fenotiacinas (clorpromazina, B Bajas concentraciones en la leche. Utilizar bajas dosis y vía oral.flufenazina), haloperidol Pueden producir galactorrea en la madre y sedación en el lactante.

Algunos autores desaconsejan la lactanciaSus efectos son desconocidos

Clozapina, risperidona C Se excreta en elevada concentración. Evitar su uso

Sales de litio, loxapina C Se han descrito efectos adversos graves. Evitar su uso osuspender la lactancia

Olanzapina C Se excreta en la leche. No se han descrito efectos adversos.Se recomienda evitar su uso

Antidepresivos Amitriptilina, clomipramina, B Bajas concentraciones en leche. Hasta ahora no se han mostradonortriptilina, imipramina, peligrosas.Se recomienda usar dosis bajas. Algunos fabricantesmaprotilina, mianserina contraindican su uso

Sertralina, paroxetina, B Aunque se excreta en leche materna, no se han descrito problemas.venlafaxina Se desconoce su efecto a largo plazo sobre el desarrollo cognitivo

del niño

Otros ISRS (fluoxetina, C Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables.citalopram, escitalopream) Se desconoce el efecto sobre el niño a largo plazo. Algunos

fabricantes recomiendan suspender la lactancia. Se han descritocasos de irritabilidad, alteraciones del sueño, vómitos y diarreas,pérdida de peso, etc. .../...

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TABLA III. Fármacos y

lactancia(continuación)

Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

Antieméticos Metoclopramida B** Bajas concentraciones en leche. Opiniones contradictoriasLa OMS contraindica su uso

Domperidona B** Puede afectar a la producción y volumen de leche. La concentraciónes mínima y no se han descrito efectos adversos pero no serecomienda para aumentar temporalmente la producción de leche.Opiniones contradictorias

Meclozina B Riesgo teórico de somnolencia

Antiepilépticos Carbamazepina B Bajas concentraciones en leche. Posible sedación(monitorizar los niveles Valproato sódico B Bajas concentraciones en leche. Somnolenciaplasmáticos de

Difenilhidantoína B** Posible sedación. Se ha descrito un caso de metahemoglobinemiala madre)

Fenobarbital, fenitoína B/C Opiniones contradictorias. Posible somnolencia. Se ha notificado uncaso de metahemoglobinemia. La OMS lo considera compatiblecon la lactancia

Primidona C Sedación. Irritabilidad

Etosuximida C Hiperexcitabilidad, succión disminuida

Analgésicos Codeína, morfina, B No usar altas dosis de forma prolongada (pueden administrarsenarcóticos fentanilo dosis de mantenimiento). Posible depresión del SNC (reversible con

naloxona). Evitar la lactancia en niños nacidos de madres dependientes,por riesgo de síndrome de abstinencia en el niño

Buprenorfina C

Analgésicos no Paracetamol A*narcóticos Ácido acetil salicílico B Utilizar ocasionalmente y a bajas dosis. Dosis mayores de 3 g/día

provocan riesgo de acidosis metabólica. Uso continuado: alteraciónde la función plaquetaria y aumento del tiempo de sangría

Otros salicilatos B Administrar de forma ocasional, siempre después de la toma.Evitar su uso prolongado: posibilidad de rash e hipoprotrombinemia(en niños deficientes en vit K)

Metamizol C Se excreta en leche materna. Evitar su uso

Estimulantes Anfetaminas, dexamfetamina C Cantidades significativas en la leche. Evitar su uso, especialmentedel SNC los preparados de larga duración

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Penicilinas Penicilinas, amoxicilina, A Aunque se excretan en la leche, no se han descrito problemas.ampicilina, Posible inducción de hipersensibilidad. Amoxicilina y ampicilinaamoxicilina-clavulánico pueden dar mal sabor de leche. Con ácido clavulánico existe

menor experiencia

Cloxacilina A Se excreta en leche pero no se han descrito problemas. Posibleinducción de hipersensibilidad. Existe menor experiencia que con amoxicilina

Cefalosporinas Cefaclor, cefadroxilo, cefalexina, A Posible inducción de hipersensibilidad. Se excretan en cantidadescefazolina cefonicid, cefoxitina, mínimas en la leche, pueden alterar la flora intestinalcefotaxima, cefuroxima,ceftazidima, ceftriaxona,cefuroxima axetilo

Ceftibufeno, cefixima, D No se dispone de información. En un estudio con cefixima no secefpodoxima detectó en leche materna tras la administración de una dosis de 100 mg

Aminoglicósidos Estreptomicina, gentamicina, A** Pasan a la leche en proporciones muy bajas. Sorprende la falta dekanamicina, tobramicina. información de cada fármaco. La literatura en general los presentaamikacina “sin información”, “desaconsejados por precaución” o “contraindicados”,

no obstante las cantidades ingeridas con la leche son mínimas(0,005-0,4%). Riesgo teórico de ototoxicidad y nefrotoxicidad

Macrólidos Eritromicina A Pueden modificar la flora intestinal del lactante

Azitromicina, claritromicina D No se dispone de información. En un caso publicado la excreciónde azitromicina tras tres dosis fue insignificante .../...

315

Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

Ketólidos Telitromicina D En animales, se excreta en la leche en concentraciones 5 veces las del plasma. No se recomienda su uso

Tetraciclinas Tetraciclina, oxitetraciclina, B** Existe controversia. Los niveles séricos en los lactantes han sidodoxiciclina, minociclina indetectables. La absorción oral está disminuida por su quelación

con el calcio/hierro lácteo. Tinción amarillenta de los futuros dientesdel niño

Sulfamidas Sulfametoxazol, cotrimoxazol B Contraindicada en niños con déficit de G6PDH (anemia hemolítica).Riesgo de kernicterus en niños ictéricos

Otros Clindamicina, lincomicina B Puede ocasionar disbacteriosis intestinal. Se considera compatiblecon la lactancia

Cloranfenicol C Posible toxicidad en médula ósea

Metronidazol C** Controvertido. Si se administra dosis única, se aconseja interrumpirla lactancia de 24 a 48 horas y luego reanudarla

Antisépticos urinarios Nitrofurantoína, B Contraindicado en niños con déficit de G6PDH.ácido nalidíxico Hipertensión endocraneal

Quinolonas Norfloxacino, ciprofloxacino, C** Grupo de fármacos que pueden concentrarse en la leche. Estamoxifloxacino característica y la de un uso muy restringido en pediatría las hacen

desaconsejables en la lactancia. Altera el desarrollo del cartílago

Tuberculostáticos Rifampicina A** Monitorizar la función hepática del niño. Se excreta en leche encantidades mínimas

Isoniazida B Concentraciones significativas en leche. Riesgo teórico deneurotoxicidad, por lo que se aconseja administrar conjuntamentecon piridoxina. Hepatotoxicidad

Estreptomicina B Véase aminoglicósidos

Etambutol B Riesgo de toxicidad ocular

Capreomicina, pirazinamida, C** En España, en el prospecto de pirazinamida se recomienda sólorifabutina “precaución”. La OMS lo considera compatible con la lactancia

Antifúngicos Anfotericina B, fluconazol, D En la mayoría no se dispone de información. La OMS consideragriseofulvina, itraconazol, fluconazol compatible con la lactanciaketoconazol, miconazol

Nistatina A Compatible en presentación oral y tópica. No es absorbida por eltracto gastrointestinal de la madre

Antivíricos Aciclovir B** Compatible aunque se excreta en leche

Amantadina C Vómitos, retención urinaria, rash

Famciclovir, foscarnet, C Se han descrito efectos adversos importantes en animales deganciclovir, ribavirina experimentación. Evitar su uso

Antirretrovirales C Lactancia contraindicada por el riesgo de transmisión del virus

Antipalúdicos Cloroquina B Utilizar dosis moderadas

Pirimetamina A*

Halofantrina C Se excreta en leche y se han descrito efectos adversos.Evitar su uso

Antiparasitarios Albendazol, mebendazol, B Mínima absorción. Compatible con la lactancialevamisol, niclosamida,praziquantel, pirantel

Tiabendazol C

Lindano tópico B Limpiar zona mamaria antes de la toma

TERAPIA HORMONAL

Hormonas sexuales Andrógenos y derivados C Masculinización en niñas y desarrollo precoz en niños

Estrógenos, C Feminización en niños. Disminución de producción de lecheanticonceptivos orales(estrógenos + progestágenos)

Etisterona, noretisterona, C Efecto androgénicodanazol

Progestágenos (anticonceptivos B** Bajas concentraciones en leche. Se recomienda utilizar monocomponentes) anticonceptivos que contengan sólo progestágenos .../...

TABLA III. Fármacos ylactancia(continuación)

316

Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

Hormonas tiroideas Levotiroxina, liotironina B La cantidad excretada es mínima. Puede interferir en las pruebas de screening de hipotiroidismo y bocio en neonatos

Antitiroideos Carbimazol, metimazol C** Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y controlar lafunción tiroidea del lactante

Propiltiouracilo B** No está comercializado en España pero puede ser la únicaalternativa en lactantes

Yoduros C

Corticosteroides Prednisona y prednisolona A Se excretan mínimamente

orales Otros corticoides B Usar dosis bajas en dosis únicas. No cronificar tratamientos

Otros Bromocriptina C Suprime la producción de leche

Oxitocina C Reanudar la lactancia a las 24 horas de suspender el tratamiento

Calcitonina D No existe suficiente información

TERAPIA ANTIDIABÉTICA

Antidiabéticos Insulina A No se excreta en leche materna

Antidiabéticos Sulfonilureas C Riesgo teórico de hipoglucemia. Monitorizar los niveles plasmáticosorales del niño. Evitar su uso

Metformina B Se excreta en concentraciones mínimas y no se han comunicadoefectos adversos en el lactante. Riesgo mínimo

Rosiglitazona, pioglitazona C Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo teórico dehipoglucemia. Evitar su uso

Nateglinida, repaglinida C Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo teórico dehipoglucemia. Evitar su uso

VITAMINAS Y MINERALES

Vitaminas Vitamina A A A dosis > 2.500 U/día riesgo de hipervitaminosis

Se recomienda evitar Isotretinoína C

dosis elevadas. Etretinato C

Vitamina D A Dosis > 500 U/día provocan hipercalcemia

Tiamina A

Ácido ascórbico A

Vitaminas grupo B A A dosis elevadas la piridoxina puede inhibir la producción de leche

Vitamina K A

Vitamina E A

Ácido fólico A Se excreta en leche aunque a dosis terapéuticas no afectan al niño

Minerales Fluoruro A Dosis elevadas pueden afectar al esmalte

Sales de hierro A Dosis terapéuticas no afectan al lactante

Suplementos Yoduro potásico, dosis de B Se excreta en la leche y se han descrito casos de enrojecimiento ysuplemento nutricional supresión de la función tiroidea del recién nacido. La OMS lo

considera compatible a dosis de suplemento en madres deficitarias

TERAPIA ANTIINFLAMATORIA

Antiinflamatorios Naproxeno, ibuprofeno A Escasa concentración en leche

no esteroideos Diclofenaco B Descritos casos de convulsiones a dosis altas

Indometacina C Se ha descrito 1 caso de convulsiones

Fenilbutazona C

Celecoxib C Se excretan en concentraciones similares a las del plasma.Se recomienda evitar su uso

OTROS AINE y COX-2 D No se dispone de información suficientepiroxicam, ketoprofen,etoricoxib .../...

TABLA III. Fármacos y

lactancia(continuación)

317

Grupo Fármaco CAT* Comentarios-recomendaciones

Otros Carisoprodol C Depresión del SNC y alteraciones gastrointestinales

Colchicina, alopurinol B Se excreta en leche. Puede usarse con precaución

Sales de oro C Concentraciones significativas en leche. Peligro de rash,nefrotoxicidad y hepatotoxicidad

OTROS

Antineoplásicos Ciclofosfamida, busulfán, C Se excretan en leche. Casos de neutropenia y otros efectos cisplatino, doxorubicina, adversos graves. Se recomienda suspender la lactanciahidroxiurea, metrotexato,vincristina, tamoxifeno

Inmunosupresores Azatioprina, ciclosporina C Se excretan en leche. Casos de neutropenia y otros efectosadversos graves. Se recomienda suspender la lactancia

Radiofármacos Citrato de galio C Cantidades significativas en leche. Permanece en leche durantemás de 2 semanas

I-125, I-131 C Permanece en leche entre 7 y 10 días

Tecnecio-99 C Permanece en leche aproximadamenta durante 24 horas

Cloruro sódico radioactivo C

TABLA III. Fármacos ylactancia(continuación)

318

INTRODUCCIÓN

La leche materna es el alimento deelección en el lactante en los primeros 6meses de vida, proveyéndole de los nu-trientes necesarios para su desarrollo enla mayoría de los casos. Además de su-ministrar el mejor aporte metabólico, dis-

minuye la sensibilización alérgica y au-menta la inmunidad, por lo que protegefrente a infecciones, disminuye la muer-te súbita y confiere cierta protección fren-te a enfermedades crónicas. Por último,no hay que olvidar que favorece la crea-ción del vínculo entre madre e hijo.

Cuando la lactancia materna no esposible, deben utilizarse las fórmulasadaptadas cuya composición está regu-lada según directrices de diversos or-ganismos internacionales. La industriaalimenticia intenta desarrollar fórmulasinfantiles que consigan un mejor creci-

miento y desarrollo del niño, la preven-ción de deficiencias nutricionales sub-clínicas y un mejor desarrollo de las fun-ciones inmunológicas. Es importante quelas fórmulas reúnan criterios de seguri-dad; por lo que, los límites de toleranciaserán amplios, sin adicionar suplemen-tos cuyo beneficio no esté avalado contotal seguridad.

Las fórmulas adaptadas, diseñadaspara alimentar al lactante con biberón,sustituyendo total o parcialmente la lechematerna, se fabrican a partir de la lechede vaca y están concebidas para el lac-

Lactancia artificial: técnica, indicaciones, fórmulas especiales

En este artículo se revisan los conceptos de fórmula adaptada y las recomendaciones sobre sucomposición según criterios científicos. El modelo a seguir es la leche materna. El contenidoproteico debe aportar el perfil de aminoácidos similar a la leche humana. Las grasas debenincluir los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 y omega 6. El carbohidratopredominante será la lactosa, que contribuye a la creación de masa ósea y flora bifidógena. Lasfórmulas especiales deben reservarse para su uso en lactantes que presentan una patologíaque impide la utilización de una fórmula convencional. Su consideración como alimento-medicamento exige que sea siempre el pediatra quien la prescriba. La técnica de preparaciónde los biberones debe evitar errores dietéticos que puedan perjudicar la salud del lactante. Elpediatra debe conocer la composición de las aguas utilizadas en la preparación de losbiberones para informar adecuadamente a los padres.Fórmula adaptada; Fórmula continuación; Lactante; Nutrición.

ARTIFICIAL FEEDING: TECHNIQUE, INDICATIONS, SPECIAL FORMULAEIn this article, the concepts of adapted milk formula and recommendations on its compositionaccording to scientific criteria are reviewed. The model to follow is maternal breast-feeding. Theprotein content should supply the amino acid profile similar to human milk. Fats should includeomega 3 and omega 6 long chain polyunsaturated fatty acids. The predominant carbohydratewill be the lactose that contributes to the creation of bone mass and bifodogenic flora. Specialformulae should be reserved for their use in infants who have a disease the prevents aconventional formula from being used. As it is considered as a food-drug, it always must beprescribed by the pediatrician. Feeding bottle preparation technique should avoid dietary errorsthat may harm the infant's health. The pediatrician should know the composition of the watersused in the feeding bottle preparation to adequately inform the parents.Adapted milk formula; Continuation formula; Infant; Nutrition.

M. García-Onieva Artazcoz

Centro de Salud Entrevías. Área 1. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(4):318-326.

La leche materna es el mejor alimentopara el lactante en los seis primeros me-ses de vida. Las fórmulas adaptadas in-tentan remedar la leche materna aunquela biodisponibilidad de los nutrientes esmuy diferente entre ambas.

tante sano a término o para pretérminosgrandes (peso al nacer > 2.500 g).

TIPOS DE FÓRMULAS

En Europa, las recomendaciones so-bre la composición de las fórmulas adap-tadas (FA) están reguladas por el Comitéde Nutrición de la Sociedad Europea deGastroenterología y Nutrición Pediátrica(ESPGAN), así como por el Comité Cien-tífico para la Alimentación (CCA) de laUnión Europea (UE). Se recomiendan dostipos de fórmulas según la ESPGAN:• Fórmula de inicio: satisface las ne-

cesidades del lactante hasta los 6meses y puede utilizarse después deesta edad junto a otro tipo de ali-mentos.

• Fórmula de continuación: forma partede un régimen de alimentación mixtoy se utiliza después de los 4-6 mesesde edad. Puede utilizarse hasta los 3años con ventajas nutricionales sobrela leche de vaca.La Academia Americana de Pediatría

(AAP) recomienda un único tipo de fór-mula para todo el primer año de vida conuna composición similar a la de inicio yenriquecida con hierro.

La CCA de la Unión Europea ha pu-blicado sus recomendaciones para los 2tipos de fórmulas, así como la normativasobre concentraciones de plaguicidas ypesticidas en el año 1999.

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS

El aporte energético(60-75 kcal/100 mL).Se basa en el aporte medio de la le-

che materna, que es muy fluctuante por eldiferente contenido de grasas durante lastetadas. La proporción de energía sumi-nistrada por los principios inmediatos de-

be asemejarse a la de la leche materna(Tabla I).

Contenido proteico1,8-2,8 g/100 kcal (1,2-1,9 g/100 mL). El contenido proteico de las fórmu-

las de continuación es superior al de lasfórmulas de inicio a pesar de la reducciónde los valores que ESPGAN recomendóa partir de 1990. La proporción seropro-teínas/caseína varía en la leche maternadesde el calostro (90/10) a la leche ma-dura (60/40). El lactosuero materno con-tiene alfa lactoalbúmina, lisozima, lacto-ferrina e inmunoglobulinas; mientras que,en la FA, predomina la beta lactoglobuli-na sin capacidad inmunológica y con ma-yor poder alergénico. El índice químico delas proteínas de la FA debe ser el 80%, almenos, del de la leche materna, para pro-porcionar una cantidad similar de amino-ácidos, precisándose para ello un cocienteseroproteínas/caseína de 60/40 que, enlas fórmulas de continuación, es de 40/60e incluso 20/80. La AAP amplía el límitesuperior de proteínas a 4,5 g/100 kcal, as-pecto muy criticado por algunos autores.

El exceso de aporte proteico suponeuna sobrecarga renal de solutos y de hi-drogeniones, cuya excreción está dismi-nuida en el recién nacido. Asimismo, se hanevidenciado aumentos en la concentraciónplasmática de diversos aminoácidos cuyasignificación a largo plazo no se conoce.

Hidratos de carbono8-12 g/100 kcal (5,4-8,2 g/100 mL).La lactosa debe ser el principal car-

bohidrato, como lo es en la leche mater-na, siendo el resto dextrinomaltosa y/o glu-cosa. La leche humana contiene un 10%de oligosacáridos cuyo papel en la pro-tección contra infecciones y, como com-ponentes de la síntesis de gangliósidos yesfingolípidos, parece cada vez más im-portante, planteándose su adición en lasnuevas fórmulas.

Grasas4,4-6 g/100 kcal (2,9-4,1/100 mL).El aporte de grasas en la dieta del lac-

tante debe cubrir el importante aumentode peso que sucede en el primer semestrede vida, teniendo en cuenta que la grasasupone el 35% de la ganancia ponderalque equivale al 90% de la energía rete-nida. Para ello, las grasas deben supo-ner el 45-55% del aporte energético. Laabsorción de la grasa de leche de vacaes mucho menor que la de la leche ma-terna (60% frente al 90%). La ESPGAN re-comienda que la absorción sea al menosdel 85%. Los ácidos grasos (AG) pre-dominantes en la leche humana son elpalmítico (20%), el oleico (38%) y el lino-leico (15%).

La absorción de las grasas aumentacuanto menos saturado está el AG y máscorta es su cadena. Los AG saturados, alser mal absorbidos, aumentan la pérdidafecal del calcio y elevan la colesterolemia.Las grasas animales y vegetales son he-terogéneas en cuanto a su composiciónen triglicéridos (TG), vitaminas liposolu-bles y AG. Es por ello que el origen de lagrasa (vegetal o animal) no significa unamejor calidad de la misma.

La adición de triglicéridos de cadenamedia (MCT) para mejorar la absorción li-pídica no ha conseguido un mejor ba-lance energético y se han descrito po-tenciales riesgos metabólicos; por lo que,se recomienda su adición en leches deprematuros sin exceder el 40% de la gra-sa total. El ácido linoleico, AG esencialprecursor de los ácidos grasos poliinsa-turados de cadena larga o AGPI-CL de laserie omega 6, que debe ser aportado enla dieta, ha demostrado tener efectos per-judiciales cuando su cantidad es excesi-va (efectos inmunosupresores y aumentode la peroxidación lipídica). Por ello, laESPGAN recomienda valores de 0,5-2g/100 kcal así como también la adición deÁ. linolénico, precursor de los AGPI-CL de 319

La fórmula de inicio cubre las nece-sidades del lactante hasta los 6 mesesy la de continuación puede utilizarse apartir de los 4-6 meses junto con otrosalimentos.

Leche humana ESPGAN (FI) ESPGAN (FC) AAP

Valor energético 72 kcal 64-72 kcal 60-80 kcal --Carbohidratos % 38,6 44 47 52Proteínas % 5,5 9 16 9Grasas % 55,9% 47 37 39

ESPGAN (FI): fórmula de inicio; ESPGAN (FC): fórmula de continuación; AAP: fórmulaúnica para el 1er año según Academia Americana.

TABLA I. Contenido enmacronutrientesde las fórmulasinfantiles y de laleche materna

La proporción de principios inme-diatos debe imitar la leche materna: 50-55% del aporte calórico en forma de gra-sa, 35-50% de hidratos de carbono y el5%, las proteínas.

la serie omega 3, siendo el cociente en-tre ambos de 5-15. En las fórmulas de con-tinuación, la cantidad de Á. linoleico su-pone el 4,5-8% de la grasa total. Los AG-PI-CL son precursores de las prostan-glandinas, leucotrienos y tromboxanos,además de formar parte de las membra-nas celulares y del desarrollo cerebral yde la agudeza visual. La adición de AG-PI-CL a las fórmulas de pretérminos es,según la ESPGAN, recomendable, aun-que su adición a fórmulas de inicio nece-sita una mayor información científica. Re-comienda que el omega 6 y el omega 3no superen el 2 y 1% respectivamente, deltotal de ácidos grasos.

La concentración sérica de colesteroles superior en los alimentados con lac-tancia materna (LM) pero no está justifi-cada la suplementación de las fórmulas;ya que, el cerebro puede sintetizar suspropios requerimientos de colesterol. Encuanto a los ácidos grasos trans, es re-comendable que su concentración sea lamenor posible (no más del 6% del aportede grasa); por lo que, están desaconse-jadas las grasas hidrogenadas en la fa-bricación de la FA. Las recomendacioneseuropeas, más estrictas que las america-nas, prohíben el uso de la colza, por suelevado contenido en ácido erúcico, dela semilla de sésamo, por ser sus ingre-dientes saponificables, y de la semilla dealgodón, por su posibilidad de provocaralergias, como la semilla de sésamo. LaCCA limita los ácidos grasos trans al 4%y establece que la suma de los ácidos pal-mítico y láurico sea inferior al 15% por losposibles efectos aterogénicos.

Minerales y oligoelementosEl contenido en minerales de las fór-

mulas debe mantenerse en niveles ade-cuados para no producir deficiencias conposible repercusión clínica. Las cantida-des recomendadas por los comités euro-peo y americano se recogen en la tabla II.

Las necesidades de sodio del niñoson mayores que las del adulto, pero losneonatos manejan mal su excreción; porlo que, la concentración de sodio, cloro ypotasio tiene que ser muy inferior a la exis-tente en la leche de vaca y asemejarse ala de la leche humana. La ESPGAN reco-mienda que la suma de cloro, sodio y po-tasio no supere los 50 mEq/L.

El contenido de calcio del organis-mo está fundamentalmente en el esque-leto, siendo su principal mecanismo re-gulador la absorción. Ésta disminuye coningestas elevadas de grasas y de fósfo-ro. El calcio de la FA se absorbe peor queel de la leche humana, por lo que su con-tenido no debe ser inferior a 60 mg/100kcal. La absorción del fósforo está, enparte, regulada por la del calcio, reco-mendándose que el cociente Ca/P estéentre 1,2 y 2.

Tanto la leche humana como la de va-ca son pobres en hierro, aunque la bio-disponibilidad es mucho mayor en la pri-mera (70% frente al 30% en la de vaca).A pesar de ello, la alta frecuencia de fe-rropenia en el lactante indica que, aún conleche materna, conviene suplementar conhierro a los lactantes que la toman. Lasfórmulas enriquecidas deben contener unmínimo de 1 mg de hierro por 100 kcal. LaAcademia Americana recomienda canti-

dades superiores, del orden de 1,8 mg/100kcal. No se ha demostrado que las fór-mulas suplementadas se relacionen conprocesos infecciosos más frecuentes, pe-ro esta adición exige que se cumplan unascondiciones de calidad organoléptica ysolubilidad. El hierro se suele adicionar enforma de sales ferrosas, añadiéndose áci-do ascórbico, que aumenta su absorción.Es necesario que se haga constar la can-tidad de hierro de las fórmulas; pues, enEuropa, no todas las leches están suple-mentadas con este mineral.

El contenido en cinc de la FA debe su-perar los 0,3 mg/100 kcal para así cubrirlos elevados requerimientos que suponela ganancia ponderal en los seis primerosmeses. Su absorción se ve disminuida porel cobre, y viceversa.

VitaminasEl contenido en vitaminas recomen-

dado por la ESPGAN es el indicado por elCodex Alimentario. Las recomendacionesde los Comités Americano y Europeo serecogen en la tabla III. Los niveles de vi-tamina A están influidos por la concen-tración de AG saturados. La vitamina Ddebe suplementarse para aportar 300 UI/den los 6 primeros meses y 400 UI/d tras elprimer semestre. La adición de vitaminaE depende de la cantidad de AG poliin-saturados para evitar su peroxidación. Hayque recordar que la leche materna es po-bre en vitaminas C y K.

MODIFICACIONES ACTUALES DELAS FÓRMULAS ADAPTADAS

Fórmulas anti-estreñimientoRecientemente, se ha puesto en evi-

dencia la relación entre la consistencia delas heces y la eliminación de jabones cál-cicos. En los alimentados al pecho, las he-ces son más blandas y ello se debe a quepresentan menos jabones cálcicos en lasmismas. En la leche materna, el 70% de320

Unidad/100 mL Leche materna ESPGAN (FI) ESPGAN (FC) AAP

Calcio (mg) 34 40-70 > 60 > 40Fósforo (mg) 17 20-35 > 40 > 20Cociente Ca/P 2,0 1,2-2 1,0-2,0 --Magnesio (mg) 4 > 4 > 4 > 4Hierro (mg) 0,15 0,15 ó 0,7 0,7-1,4 > 1Yodo (mg) 3,0 3,4 3,4 --Zinc (mg) 0,2 0,2 > 0,35 > 0,34Cobre (mg) 30 20 -- > 40Manganeso (mg) 1,1 > 3,4 -- --Sodio 7,6-11 mmol/L La suma no La suma no NEPotasio 15,4 ± 1,7 mmol/L superará superará NECloro 16,5 ± mmol/L los 50 mEq/L los 50 mEq/L NE

NE: no especificado.

TABLA II. Contenido de

sales mineralesy oligoelementos

de las fórmulasadaptadas y

leche materna

La adición de diferentes sustanciasa las fórmulas adaptadas con el propó-sito de imitar al máximo la composiciónde la leche materna sigue siendo moti-vo de investigación. Se precisan, sin em-bargo, estudios a largo plazo para acep-tar en su totalidad las recomendacionesactuales.

los ácidos grasos están en posición be-ta y son hidrolizados adecuadamente porla lipasa. En las FA, los ácidos grasos es-tán mayoritariamente en posición alfa y,al no ser hidrolizados, quedan ácidos gra-sos libres que se absorben mal y se unenal calcio formando jabones cálcicos inso-lubles. La modificación de los triglicéridosen estas fórmulas conlleva un mayor nú-mero de ácidos grasos en posición be-ta. Existe la posibilidad de que estas le-ches, además de ablandar las heces, per-mitan una mejor absorción del calcio dela leche y un enriquecimiento del conte-nido mineral óseo.

Las fórmulas anti-cólico están mo-dificadas; ya que, se han hidrolizado par-cialmente las proteínas, se añade dex-trinomaltosa, se suprime el almidón yse incorporan MCT como principal gra-sa. En algunas fórmulas se añade fibra.

Fórmulas suplementadas connucleótidos

La importancia de los nucleótidos haido en aumento por el papel que jueganen la protección contra las enfermeda-des infecciosas a través de la madura-ción de los linfocitos T, activación de ma-crófagos y de células NK. Hoy día, se co-noce que la cantidad de nucleótidos enla leche materna es superior a lo quese creía. Los lactantes alimentados conestas leches presentan mayor respues-ta inmune a la vacuna de Haemophilus by difteria, así como menor incidencia dediarrea infecciosa.

Fórmulas con efecto bifidógenoEn la leche materna, existen oligo-

sacáridos que tienen una acción antiin-fecciosa, ya que actúan como prebióti-cos, favoreciendo el desarrollo de la flo-ra bifidógena protectora. Asimismo, seunen a enterotoxinas y enteropatógenos,evitando su acción contra el enterocito.La adición de oligofructosa e inulina a lasleches infantiles va a producir una ma-yor eliminación de bifidobacterias y lac-tobacilos en heces, así como que éstassean más blandas. El Comité de Nutri-ción Europeo no encuentra inconvenien-te en adicionar oligosacáridos en dosisde 0,8 g/dL.

La adición de prebióticos (bifidobac-terias o lactobacilos) también favorece la

aparición de bifidobacterias en las hecesde los lactantes alimentados con estasfórmulas, aunque en cantidades varia-bles.

Fórmulas adaptadas y desarrollocognitivo

Desde hace unos años se están de-sarrollando FA que adicionan ácidos gra-sos poliinsaturados de cadena larga (AG-PI-CL), araquidónico y docosahexanoico(DHA) para asemejarse a la leche mater-na; ya que, en los niños alimentados conFA, las concentraciones de DHA y ara-quidónico, en plasma y en la membranaeritrocitaria, son menores que en los lac-tados al pecho. Asimismo, se ha encon-trado menor cantidad de DHA en corte-za cerebral en los alimentados con FA.La adición de estos ácidos grasos y surelación con el desarrollo psicomotor, agu-deza visual y crecimiento, ha sido am-pliamente estudiada, existiendo una re-ciente revisión de la Cochrane Libraryque, tras estudiar los 9 mejores estudiospublicados, no encuentra clara evidenciadel beneficio de adicionar AGPI-CL a lasfórmulas. La recomendación actual esque, en niños a término, el 0,2% de losácidos grasos debe ser DHA y el 0,35%,araquidónico. En niños pretérmino, las ci-fras deben ser 0,35 y 0,4%, respectiva-mente.

Algunas fórmulas adicionan taurinapor su beneficio potencial, en pretérmi-nos, en la neurotransmisión inhibitoria delcerebro y conjugación de sales biliares,así como carnitina, que interviene en lautilización mitocondrial de los ácidos gra-sos libres.

FÓRMULAS ESPECIALES PARALACTANTES

En la actualidad, disponemos de ungran número de fórmulas lácteas desti-nadas a alimentar a aquellos lactantesque, por distintas patologías, no puedenserlo con una fórmula adaptada o con le-che de vaca. Su composición está regu-lada por una Comisión Directiva de la Co-munidad Europea, pero se plantean pro-blemas con las indicaciones clínicas decada una de ellas.

Fórmulas anti-regurgitaciónLas regurgitaciones son frecuentes

en los primeros meses de vida del lac-tante, con tendencia a desaparecer es-pontáneamente hacia los 12-18 meses.Son un motivo frecuente de consulta, in-dicándose, en ocasiones, modificacionesen la dieta y medicamentos específicos.Tradicionalmente, se utilizaban los cere-ales para espesar los biberones y, másrecientemente, se han desarrollado lasfórmulas anti-regurgitación (FAR), que tie-nen incorporado un espesante (harina dealgarrobo, almidón de maíz o almidón dearroz), que aumenta su viscosidad. La ha-rina de algarrobo, al no ser digerida, esfermentada, aumentando el tránsito yablandando las heces; suelen producirdolor abdominal y diarreas leves. Los al-midones no tienen estos efectos y son bien 321

Las fórmulas especiales tienen co-mo fin alimentar al lactante que presen-ta algún tipo de enfermedad y deben sercontempladas como alimentos-medica-mentos; por lo que, su indicación debeser siempre pediátrica.

Unidad/100 kcal ESPGAN (FI) ESPGAN (FC) AAP

A (UI) 170-340 166-330 167-502D (UI) 27-54 28-56 27-67K (mcg) > 4 -- > 2,7E (UI) > 0,6 > 0,5 > 0,20C (mg) > 5,4 -- > 5,4B1 (mcg) > 27 -- > 27B2 (mcg) > 41 -- > 40B6 (mcg) > 24 -- > 23B12 (mcg) > 0,12 -- > 0,1Niacina (mg) > 0,17 -- > 0,17Ácido fólico (mcg) > 2,7 -- > 2,7Ácido pantoténico > 0,2 mg -- > 0,2Biotina > 1 -- > 1

TABLA III. Contenido envitaminas de lasfórmulasadaptadas

digeridos. La relación caseína/lactopro-teína está invertida, con un claro predo-minio de la primera por el efecto tampónde la caseína sobre la acidez gástrica. Elcontenido de lípidos es menor, para asíaumentar el vaciamiento gástrico. En ge-neral, estas fórmulas tienen una menorconcentración de lactosa y un aporte au-mentado de fosfato inorgánico; por lo que,puede verse comprometida la absorcióndel calcio. Las FAR disminuyen el núme-ro de regurgitaciones pero no los episo-dios de reflujo gastroesofágico (RGE); porlo que, pueden ser perjudiciales en casosde RGE importante que podría quedar en-mascarado. Asimismo, se ha descrito unincremento de la tos con el uso de estasfórmulas. Estos aspectos, junto a las re-percusiones nutricionales (disminución debiodisponibilidad del calcio, cinc, hierro,etc.), hacen que su indicación deba sersiempre realizada por el pediatra, que ha-rá un adecuado seguimiento del desa-rrollo del lactante. La utilización generali-zada de estas fórmulas ha llevado a laESPGAN a publicar sus indicaciones enel año 2003.

Fórmulas sin lactosaLa lactosa es el principal carbohidra-

to de la leche que precisa de la enzimalactasa para ser desdoblada en glucosay galactosa. La galactosa es fundamentalpara la formación de galacto-cerebrósidosdel sistema nervioso central y la glucosapara inducir la formación del glucógenohepático. La lactosa juega un importantepapel en la absorción del calcio y obten-ción de masa ósea e induce la formaciónde flora acidófila en el colon. Su retirada,por tanto, de la alimentación del lactantees un hecho nutricionalmente muy impor-tante que debe ser bien meditado y valo-rado. En las fórmulas sin lactosa (FSL) és-ta ha sido sustituida por otro hidrato decarbono (en general, dextrinomaltosa)de forma total o parcial.

Las indicaciones para el uso de unafórmula sin lactosa son raras actualmen-te en nuestro país. Las diarreas agudas ysus complicaciones, que fueron la princi-pal indicación, son cada vez menos fre-cuentes y menos graves. El Grupo de Tra-bajo de la ESPGAN ha revisado el trata-miento de la diarrea aguda y aboga porla rehidratación oral de cuatro horas y larealimentación precoz del niño en paíseseuropeos. El uso de una FSL se limitaríaa lactantes pequeños, con malnutrición odeshidratación grave. En los niños másmayorcitos con déficit de lactasa de co-mienzo tardío (forma del adulto) suele sersuficiente disminuir los volúmenes de le-che y utilizar yogures o quesos o bien aña-dir lactasa a la leche de consumo.

Fórmulas hidrolizadasLas fórmulas hidrolizadas, llamadas

también “semielementales”, se desarro-llaron para el tratamiento de problemasde maldigestión-malabsorción. Con el pa-so del tiempo, sus indicaciones se han idoampliando, siendo la alergia a proteínasde leche de vaca (APLV), ya sea media-da por IgE, IgG o inmunidad celular y, enespecial, la enteropatía inducida por le-che de vaca, las principales indicaciones.En lactantes de alto riesgo de atopia, es-tán indicadas para la prevención de laAPLV.

Las proteínas se aportan como pép-tidos de pesos moleculares inferiores a1.500 dalton, los hidratos de carbono enforma de dextrinomaltosa y los lípidos co-mo triglicéridos de cadena corta (MCT)y un aceite que contenga ácidos grasosesenciales (Tabla IV).

La disminución de las indicaciones deFH en cuadros de malnutrición y su au-mento en los de APLV ha estimulado la in-vestigación de fórmulas con proteínas par-cialmente hidrolizadas (F-PH) conte-niendo péptidos superiores a 5.000 dal-ton, siendo los hidratos de carbono, lípi-

dos y vitaminas, similares a las fórmulasde inicio. Estas fórmulas, llamadas “hipo-antigénicas o hipoalergénicas”, no handemostrado, de forma convincente, su efi-cacia para la prevención de la sensibili-zación a proteínas de leche de vaca. Suuso está absolutamente contraindicadoen el tratamiento de la APLV.

Desde mediados de la década de los90, se fabrican fórmulas altamente hidro-lizadas con el resto de componentes si-milares a las fórmulas adaptadas. Estasfórmulas, llamadas extensivamente hi-drolizadas (FEH), tienen las mismas indi-caciones que las hidrolizadas, pudiendoser de elección en los casos de APLV sinafectación del estado nutritivo, que re-queriría la utilización de dextrinomaltosay MCT. También, se consideran adecua-das para la prevención de APLV. Se handetectado restos de proteínas lácteas aso-ciados a la lactosa en las FEH; por lo que,estarían contraindicadas en pacientes al-tamente sensibilizados.

La utilización de FH debe ser ade-cuadamente vigilada, ya que se han des-crito repercusiones nutricionales en loslactantes tratados: deficiencia de vitami-nas, baja absorción de calcio y desequi-librio en la composición de aminoácidos.

Fórmulas de sojaLas fórmulas de soja comercializadas

en nuestro país reúnen los requisitos nu-tricionales recomendados por la Acade-mia Americana de Pediatría y el Comitéde Nutrición de la ESPGAN. Su utilizaciónse ha visto recortada en la actualidad porla aparición de otras alternativas más efi-caces.

La ausencia de lactosa de estas fór-mulas disminuye la absorción del calcio ymineralización ósea, que puede verse aúnmás comprometida por la presencia de fi-tatos, que disminuyen también la absor-ción de cinc, magnesio, hierro y cobre. Encualquier caso, no se han descrito efec-tos indeseables con las fórmulas comer-cializadas. Contienen una alta concentra-ción de manganeso, aluminio y fitoestró-genos, cuya posible repercusión a largoplazo se desconoce, pero que hacen re-comendable la utilización de estas fór-mulas en las siguientes situaciones:• Necesidad de dietas exentas de lac-

tosa y/o galactosa.322

Hidrólisis Lípidos Hidratosproteica de carbono

Dietas semielementales ++++ MCT DextrinomaltosaFórmulas extensamente hidrolizadas ++++ No MCT LactosaFórmulas parcialmente hidrolizadas ++ No MCT Lactosa

MCT: triglicéridos de cadena media.

TABLA IV. Fórmulas

hidrolizadas

• Lactantes de familias vegetarianas cu-yos padres no desean utilizar proteí-nas de origen animal.

• APLV mediada por IgE en lactantesmayores de 6-12 meses que no pre-sentan alteraciones digestivas o mal-nutrición.

Dietas elementalesEstán compuestas de L aminoácidos,

dextrinomaltosa, aceite de maíz y MCT.Su capacidad antigénica se consideranula, pero su mal sabor, alta osmolaridady falta de estudios a largo plazo que eva-lúen la absorción de aminoácidos, vita-minas y minerales, limitan su utilización aaquellos pacientes en los que otras fór-mulas han fracasado y en los casos demalnutrición grave.

Leches para prematurosLa alimentación del lactante prema-

turo tiene como objetivo conseguir un cre-cimiento y composición corporal similaresal de un feto sano de la misma edad ges-tacional. La leche materna será siemprede elección; ya que, las leches de madresde prematuros son más ricas en nutrien-tes que las de los nacidos a término. Sinembargo, estas leches son deficitarias enproteínas, calcio, fósforo, sodio y vitami-nas A y D y riboflavina.

Cuando la lactancia materna no es po-sible, se pueden utilizar fórmulas para pre-maturos que, en general, tienen mayordensidad calórica con ingestas más pe-queñas y mayor aporte proteico, añadiendotaurina, carnitina y nucleótidos. Los hi-dratos de carbono serán, fundamental-mente, lactosa, aunque ésta debe susti-tuirse, en parte, por polímeros de gluco-sa debido a la deficiencia relativa de lac-tasa. La cantidad de grasas es, asimismo,más elevada, añadiéndose MCT, que seabsorben mejor, y se recomienda incor-porar DHA y ácido araquidónico. Se pre-cisa aumentar el contenido en Ca y P pa-ra una mejor mineralización ósea, sien-do el cociente Ca/P de 1,7.

Las concentraciones de los compo-nentes de este tipo de fórmulas se reco-gen en la tabla V. Estas fórmulas debenmantenerse hasta el momento del alta yprolongar su uso en niños con displasiabroncopulmonar, cardiopatía congénita opercentil de peso por debajo del P3.

NORMAS DE PREPARACIÓN DELBIBERÓN

La reconstitución apropiada de la fór-mula en polvo es fundamental para evitarerrores dietéticos potencialmente muy gra-ves. A pesar de existir una normativa cla-ra sobre el etiquetado y las indicacionesde preparación, se producen confusionescausadas, por un lado, por el diferente ta-maño de los cacitos de leche (entre 4,3 y10 g) y la composición de las aguas po-tables y minerales, por otro.

La recomendación, ampliamente di-fundida en nuestro país, de hervir el aguapotable durante 10 minutos es cada vezmás cuestionada, una vez demostradoque la concentración de sodio se multi-plica unas 2,5 veces superando el límitesuperior recomendado por la ESPGAN de1,2 mEq/L. Asimismo, la concentración denitratos tras hervir el agua supera la cifralímite de 50 mg/L. Las condiciones nor-males de cloración del agua potable con-fieren una seguridad frente a Escherichiacoli, rotavirus y poliovirus tipo I que superael 99,9% pero no inactiva los quistes deGiardia lamblia y Cryptospodirium. Las re-comendaciones de la Agencia Francesade Seguridad Alimentaria incluyen utilizaragua del grifo fría y dejar el biberón pre-parado, a temperatura ambiente, previa-mente a su utilización. No consideran ne-cesaria la esterilización de los biberonesy no se recomienda el uso de microondaspara calentar los mismos. Es imprescin-dible la máxima higiene de manos antesde su preparación, así como de la super-ficie en la que se prepara. En caso deno conocer las garantías del agua corriente,es preferible utilizar agua mineral.

Por último, la cantidad de fórmula queel niño debe tomar será establecida porel pediatra en función de las necesidadescalóricas y la curva ponderal. Las tomasse espaciarán cada 3-4 horas y nunca sedebe forzar al niño a que acabe el bibe-rón. Es importante potenciar todos los as-pectos de estimulación psicosensorial queel acto de dar el biberón comporta y es

conveniente implantar de forma progresi-va la pausa nocturna. En los lactantes quereciben lactancia mixta, la toma del bibe-rón será siempre posterior a la de lechematerna para estimular el reflejo neuro-en-docrino de la lactancia.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.** Academia Americana de Pediatría: Co-mité de Nutrición. Fórmulas hipoalergé-nicas para lactantes. Pediatrics (ed. esp).2000; 50: 126-30.

Informe que revisa las indicaciones de las fór-mulas hipoalergénicas en el tratamiento y pre-vención de la hipersensibilidad a proteínasde leche de vaca.

2.** Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, et al.Antireflux or antiregurgitation milk pro-ducts for infants and young children: acommentary by the ESPGHAN Commit-tee on Nutrition. J Pediatr GastroenterolNutr 2002; 34: 496-8.

Informe que revisa las indicaciones de las fór-mulas anti-regurgitación y el tratamiento esca-lonado de las mismas.

3.*** Ballabriga A, Carrascosa A. Tendenciasy controversias en la composición delas fórmulas para la alimentación de loslactantes. En: Ballabriga A y Carrasco-sa A, eds. Nutrición en la Infancia y ado-lescencia. Madrid: Ergon SA; 1998. p.79-102.

Amplia revisión sobre composición de fórmu-las adaptadas y reflexiones sobre las adicio-nes, actuales y futuras, de distintos suplemen-tos a las fórmulas.

4.** Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cor-nellá J, Dalmau J, Doménech R, et al.Recomendaciones a propósito de la in-tolerancia a la lactosa. An Esp Pediatr1998; 49: 448-50.

Revisión práctica y clara de las indicacionesactuales de las fórmulas sin lactosa. 323

La reconstitución correcta de la fór-mula adaptada es fundamental. El pe-diatra debe conocer la composición delagua de su zona y de las aguas mine-rales que se utilizan para preparar los bi-berones.

Energía67-94 kcal/100 mL (para una ingesta de100-135 kcal/kg/d)

Proteínas/calorías2,5-3,6 g/100 kcal (2,8-4,9 g/kg/d)

Hidratos de carbono9,6-12,5 g/100 kcal

Grasas4,4-5,7 g/100 kcal

Calcio123-185 g/100 kcal

Fósforo82-109 g/100 kcal

TABLA V. Composición defórmulas paraprematuros

324

5.** Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cor-nellá J, Dalmau J, Doménech R, et al.Comité de Nutrición de la AEP. Indica-ciones de las fórmulas antirregurgita-ción. An Esp Pediatr 2000; 52: 369-71.

Análisis del tratamiento de las regurgitacionesen la infancia con especial énfasis en la com-posición e indicaciones de las fórmulas anti-re-gurgitación.

6.*** Ballabriga A, Moya M, Martín EstebanM, et al. Comité de Nutrición de la Aso-ciación Española de Pediatría. Reco-mendaciones sobre el uso de fórmulaspara el tratamiento y prevención de lasreacciones adversas a proteínas de le-che de vaca. An Esp Pediatr 2001; 54:372-9.

Excelente revisión de los tipos de hidrolizadosy fórmulas especiales a utilizar en las reac-ciones adversas a las proteínas de la leche devaca.

7.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Recomendacio-nes para la composición de una fórmu-la adaptada. Acta Pediatr Scand 1977;262 (supl.): 1-20.

Documento básico sobre la composición de lasfórmulas con comentarios razonados de las re-comendaciones.

8.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Recomendacio-nes sobre alimentación infantil. Acta Pe-diatr Scand 1982; 302 (supl.): 1-27.

Amplia revisión sobre la alimentación infantilque incluye comentarios sobre la comerciali-zación de las fórmulas infantiles.

9.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pau-tas sobre alimentación infantil. Co-mentario sobre la composición de lasfórmulas de continuación a base de le-che de vaca. Acta Pediatr Scand 1990;70: 250-4.

Revisión de la composición de las fórmulas decontinuación incorporando las recomendacio-nes de otros organismos internacionales.

10.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Comentario so-bre la composición de las fórmulas in-fantiles de iniciación y de continuacióna base de proteína de soja. Acta PediatrScand 1990; 79: 1001-5.

Revisión de las indicaciones sobre la utilizaciónde las fórmulas a base de proteína de soja.

11.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Comentarios so-bre el contenido y la composición de lí-pidos en fórmulas para lactantes. ActaPediatr Scand 1991; 80: 887-96.

Actualización de las recomendaciones sobreel contenido de lípidos de las fórmulas.

12.** Guías prácticas sobre nutrición. Ali-mentación en el lactante. Sociedad Es-pañola de Gastroenterología, Hepato-logía y Nutrición Pediátrica. An Esp Ped2001; 54: 145-59.

Revisión práctica de la alimentación del lac-tante y requerimientos nutricionales.

13.** Saavedra JM. Clinical applications ofprobiotic agents. Am J Clin Nutr 2001;73 (supl.): 1147S-51S.

Revisión de las indicaciones clínicas, demos-tradas y supuestas, de los probióticos.

14.* Vitoria I. ¿Hay que hervir el agua pota-ble durante 10 minutos para prepararlos biberones? An Esp Pediatr 2001; 54:318.

El autor cuestiona una práctica muy extendidaque considera debe dejar de ser recomenda-da.

15.** Agence Française de Sècurité des Ali-ments. Arch Pediatr 2006; 13 (Spec No1): 7-42.

Amplia revisión de las recomendaciones pa-ra la preparación de biberones y almacena-miento de leche materna en instituciones y enel hogar.

325

Lactante niña que, a los 20 días devida, tras introducir el primer biberón deleche adaptada, presenta un exantemaurticarial acompañado de edemas depies y manos. Se retiró la fórmula adap-tada, sustituyéndola por un hidrolizadode proteínas y se envía a estudio al hos-pital.

Antecedentes personales: emba-razo controlado sin patología. Parto a las40 semanas, eutócico, Apgar 10/10. Pe-so al nacer: 3.980 g, talla: 52 cm, PC: 35

cm. No se le suministró biberón de fór-mula en el hospital.

Antecedentes familiares: madre sa-na. Padre alérgico al acrílico, hermanade 4 años con bronquitis de repetición,un hermano con ictiosis.

Evolución: la niña es evaluada enconsulta de alergia a los 8 meses deedad. La exploración física es normal pa-ra su edad y estaba bien vacunada.

Exploraciones complementarias:hematimetría y bioquímica con valoresdentro de la normalidad.

Pruebas cutáneas POSITIVAS a pro-teínas de leche de vaca, beta-lactoglo-

bulina, beta-lactoalbúmina, caseína y ye-ma de huevo. IgE total: 22,8 KU/L, IgEespecífica a leche de vaca 2,2 KU/L, acaseína de 2,12 KU/L, beta-lactoglobu-lina: 0,97 KU/L, siendo negativa a alfa-lactoalbúmina.

A los dos años de edad la niña to-lera el huevo y alimentos que lo con-tienen, siendo negativos los tests cu-táneos e IgE específicas. Las pruebascutáneas realizadas para leche son ne-gativas, la IgE total es de 21 KU/L, paraleche de vaca: 1,09 KU/L y para caseína0,88 KU/L. La niña no tolera la leche devaca.

Caso clínico

326

ALGORITMO:UTILIZACIÓN DE

FÓRMULASUTILIZACIÓN DE FÓRMULAS

Recién nacido sano

F. adaptadaL. materna

LM 6 meses Introducción FA

AC No reacción Reacción adversa

FA F. hidrolizada FSL

PretérminoMalnutrido + diarrea

RGEimportante

Valorar FAR F. cont. AC

F. inicio5-6 meses

RGE: reflujo gastroesofágico; AC: alimentación complementaria; FSL: fórmula sin lactosa; FAR: fórmula anti-regurgitación;FA: fórmula adaptada.

INTRODUCCIÓNSi buscamos en Internet mediante un

buscador (por ejemplo, Google) e intro-ducimos las palabras “alimentación com-plementaria” (AC) nos aparecerán hastamás de 1.200.000 artículos que las men-cionan, lo cual nos da una idea de lo am-plio y poco consensuado que se tiene es-te aspecto fundamental de la vida del ni-ño y la abundante información que existe

al respecto. A diferencia de las enferme-dades, en las cuales están descritos lostratamientos y protocolos a seguir ante lossíntomas, en la AC, al igual que en otrosproblemas de salud y desarrollo, no exis-te unanimidad y concierto; si preguntára-mos a los pediatras y madres, cada unonos podría dar una visión diferente de lamisma y, con toda probabilidad, existentantos “mejores alimentos, cantidades y

sistemas” como pediatras hay en el mun-do. A veces, nos pasa desapercibido quetodas las siguientes recomendaciones noobedecen realmente a evidencias cientí-ficas, sino que responden más bien a loshábitos culturales de una población de-terminada, a las preferencias personalesde cada profesional de la salud en cues-tión y a protocolos de introducción de ali-mentos que fueron estipulados en su día 331

La alimentación complementaria en el lactante

El término alimentación complementaria comprende un proceso que se inicia cuando seintroduce cualquier tipo de alimento no lácteo, como complemento a la leche de mujer o fórmulaadaptada (y no como sustitución de ésta), dado diariamente de un modo regular y encantidades significativas, y termina cuando el niño recibe una alimentación muy parecida a ladel resto de la familia.El primer año es un período de la vida fundamental, en el que se establecen unos hábitosnutricionales que nos permitirán, no sólo conseguir un crecimiento adecuado, sino también laprevención de problemas de salud del adulto y evitar enfermedades relacionadas con la dieta.Aún en la actualidad no existen bases científicas para ser dogmáticos y establecer normasrígidas en cuanto al porqué, qué, cómo y cuándo deben introducirse los distintos nutrientes. Noobstante, ha de tenerse siempre en cuenta los factores nutricionales, geográficos, económicos,sociales y culturales, sin olvidar que existe una gran variabilidad individual durante los primerosmeses de la vida respecto a las necesidades nutricionales del lactante y circunstanciasfamiliares que le rodean.Alimentación complementaria; Lactante; Hábitos alimentarios; Calendario nutricional;Guías de alimentación.

COMPLEMENTARY FEEDING IN THE INFANTThe term complementary feeding includes a process that initiates when any type of non-lacticfood is introduced as a complement to the mother's milk or adapted milk formula (and not as itssubstitute), that is given daily in a regular way and in significant quantities and that ends whenthe infant receives food that is very similar to that of the rest of the family.The first year is an essential period of life in which some nutritional habits are established thatallow us to not only achieve adequate growth but also to prevent adult health problems and toavoid diet related diseases. Even now, there are no scientific bases to be dogmatic and to establish strict guidelines inregards to why, what, how and when the different nutrients should be introduced. However,nutritional, geographical, economical, social and cultural factors should always be taken intoaccount, without overlooking the fact that there is great individual variability during the first yearsof life regarding the infant's nutritional needs and the family circumstances of the infant.Complementary feeding; Infant; Feeding habits; Nutritional schedule; Feeding guidelines.

C. Coronel Rodríguez*, M. Cinta Guisado Rasco**

*Centro de Salud El Cachorro. **Centro de Salud La Campana. Sevilla. Distrito Sanitario Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(4):331-344.

332

y que tienden a perpetuarse por su pro-pia inercia sin que nadie los cuestione.

Estudios en animales han demostra-do que las modificaciones en la dieta enetapas tempranas de la vida pueden te-ner consecuencias metabólicas impor-tantes a largo plazo. Por ello, el primeraño es un período de la vida crítico y fun-damental, en el que se establecen unoshábitos nutricionales para conseguir elcrecimiento adecuado y evitar las enfer-medades relacionadas con la alimenta-ción. Por todo ello, la introducción de nue-vos alimentos debe ser supervisada porel médico o personal de enfermería ca-pacitado, asesorando a la madre en ca-da control de salud.

En los países desarrollados, la des-nutrición no supone un problema de sa-lud, salvo en determinadas bolsas de po-breza o poblaciones marginales, y en lasociedad de consumo, la población es ca-da vez más exigente con la alimentación.Los hábitos alimentarios, por el contrario,se relacionan con muchas de las enfer-medades más prevalentes en estos paí-ses, como: obesidad, arteriosclerosis, cán-cer, caries, anorexia infantil, obesidad, hi-pertensión, alergias, estreñimiento, etc.La instauración de hábitos correctos dealimentación en el niño y en sus familiasprobablemente sean eficaces en la pre-vención de estos problemas de salud deladulto.

Los “períodos de la alimentación delniño”, como definió el Comité de Nutriciónde la Academia Americana de Pediatría(AAP) en 1982, son tres: el período de lac-tancia, que comprende los 4-6 primerosmeses de vida, durante los cuales su ali-mento debe ser de forma exclusiva la le-che materna (LM) (y, en su defecto, fór-mulas para lactantes), un período transi-

cional (segundo semestre de vida) y unperíodo de adulto modificado. El lactantees el niño que se alimenta fundamental-mente de leche y comprende la edad queva desde el nacimiento a los 12 meses.

CONCEPTO

Se han utilizado otras denominacionespara este tipo de alimentos, tales como so-lid foods, weaning (destete en ingles), acotés, beikost,... siendo este último voca-blo alemán, propuesto por Fomon, el másutilizado internacionalmente y que signifi-ca “alimento para más allá de...” aunquesalvo su brevedad no es más correcto queel de AC.

Debe distinguirse este concepto delde “destete”, que consiste (según la OMS),en la sustitución de las tomas de pechopor una en biberón con fórmula adaptada(FA) y el de “suplementos o complemen-tos”, que son aquellos alimentos que sedan tras la toma de pecho, ofrecidos concuchara y nunca con biberón, para que nointerfieran con el proceso de succión, yque tienen como objetivo el mantenimien-to de la LM, tanto tiempo como sea posi-ble, administrando una compensación adi-cional. En este capítulo, se presentan losmotivos que justifican su introducción en-tre los 4 y 6 meses de edad, así como elcómo, cuándo, qué y el porqué de esta AC.

JUSTIFICACIÓN DE LAALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

El niño alimentado al pecho es el mo-delo de referencia que hay que seguir pa-

ra evaluar el crecimiento, desarrollo y es-tado de salud de los niños. En su defec-to, la alimentación con FA es suficientepara permitir el crecimiento del lactantedurante los primeros meses de vida, pe-ro, a partir de esta edad y desde un pun-to de vista energético, haría falta un granvolumen de leche para cubrir las necesi-dades que precisa el ritmo de crecimientoy actividad del niño, lo que difícilmentepodría ser producido por la madre o lopermitiría la capacidad del estómago dellactante.

Es un hecho conocido por pediatrasexperimentados cómo los lactantes concrecimientos satisfactorios retrasan la in-troducción del beikost; mientras que, aque-llos con una ganancia ponderal más re-ducida toman por iniciativa materna (a mu-chas madres les dicen que “su leche yano alimenta” o que “su leche es agua” ylo peor es que muchas se lo creen) o in-dicación médica, otros alimentos no lác-teos para incrementar la ingesta energé-tica. El prolongar en éstos la LM en ex-clusiva significa mantener una posiciónpoco realista y es, de hecho, la madre laque interpreta las nuevas necesidades desu hijo. Por otro lado, parece claro, y enello coinciden la mayoría de los autores,que la leche humana como alimento ex-clusivo no se debe administrar más alládel sexto mes sin producir un deterioro, aveces sutil, del estado nutritivo del niñoque debemos evitar.

Si el niño recibe pecho, el destete de-be realizarse lentamente para aprovecharlos factores protectores presentes en laLM (anticuerpos, lactoferrina, etc.); si es-tá alimentado con FA, podemos adelan-tar la AC con el objetivo de aumentar losaportes de nutrientes. Un destete súbitopuede molestar al bebé, que se ve forza-do a un cambio sin período de adaptacióny puede ser incómodo para la madre, de-bido a la presión que ejerce la leche enlos senos sin vaciar.

Con la introducción de la AC se pue-de aumentar el valor energético en unamenor unidad de volumen de alimento pro-porcionado y, al mismo tiempo, aportaotros nutrientes, como: hierro, cinc, cal-cio, fósforo, ácido linoleico y vitaminas;aun así, la ingesta mínima diaria de lecheno debe ser inferior a 500 mL (la mitad dela ingesta energética, aproximadamente),

La razón principal es de tipo nutri-cional, puesto que la leche humana esel alimento de elección durante los 4 ó6 primeros meses de la vida para to-dos los niños, incluidos los enfermos,prematuros y los gemelos salvo raras ex-cepciones.

Se puede decir que el término ali-mentación complementaria es un pro-ceso que se inicia cuando se introducecualquier tipo de alimento no lácteo, co-mo suplemento a la leche de mujer o fór-mula adaptada (y no la sustituye), dadodiariamente de un modo regular y en can-tidades significativas, y termina cuandoel niño recibe una alimentación muy pa-recida a la del resto de la familia.

La ciencia de la nutrición es una delas que más cambios ha sufrido en el úl-timo siglo, debido al progreso tecnoló-gico y al conocimiento de la importanciaque la nutrición tiene en la prevencióndel riesgo de enfermar. El primer año devida es el período de crecimiento y de-sarrollo más rápido en la vida del niño y,por tanto, las demandas nutricionalesson mayores (el niño durante el primeraño multiplica por tres su peso e incre-menta un 50% su talla).

333

con el fin de suministrar la cantidad decalcio suficiente para una eficaz osteo-génesis (los requerimientos de calcio enel segundo semestre son de 500 a 600mg/día, que son cubiertos por la FA), pro-porcionar los requerimientos proteicos mí-nimos, así como de vitamina A. La carne(con excepción del hígado) y el pesca-do carecen de vitamina A y las frutas yverduras solamente aportan beta-carote-nos, cuya actividad biológica no es tanelevada como la del retinol.

El inicio de la AC es, incluso en la ac-tualidad, muy controvertido; ya que, noexisten bases científicas suficientemen-te sólidas para ser dogmáticos y estable-cer normas rígidas en cuanto al porqué,qué, cómo y cuándo deben introducirselos distintos nutrientes. No obstante, hande tenerse siempre en cuenta los facto-res geográficos, económicos, sociales yculturales, sin olvidar que existe una granvariabilidad individual en los requerimientosrelacionados con la edad y sexo; ya que,éstos son por unidad de peso corporal,muy superiores durante los primeros me-ses de la vida.

Además, no están demostradas cien-tíficamente las necesidades de ningún prin-cipio inmediato, éstas se están modificandocontinuamente a la luz de los nuevos co-nocimientos. Cuántas tomas, cuánto pre-cisamos, cuánto se absorbe y cuánto eli-minamos. No podemos ser estrictos, por-que aquello que defendemos hoy puedeque se nos critique a la luz de conoci-mientos futuros. Por ejemplo, no hay nin-guna base científica para recomendar queun alimento determinado deba darse auna hora concreta (las frutas por la tarde,etc.), cualquier alimento puede darse acualquier hora, a comodidad de la madre.De hecho, si ésta trabaja o debe ausen-tarse por cualquier motivo, lo más cómo-do es que la AC se dé en su ausencia yfavorecer las tomas posibles de LM.

El establecimiento de la edad ópti-ma para la introducción de la AC ha sidoobjeto de muchas controversias a lo lar-go de la historia. En 1937, la Junta sobreAlimentación de AAP recomendó que seintrodujeran las verduras y frutas tritura-das a partir de los 4 meses de edad parapredisponer al lactante a una dieta másdiversificada. Durante los años 40, co-menzó a introducirse cada vez más pre-

cozmente, pero la preocupación generalsurgió en la década de los 60 sobre losposibles efectos nocivos a medio y largoplazo de una introducción tan precoz (Ta-bla I). Por todo ello, la AAP en 1980 y laSociedad Europea de Gastroenterologíay Nutrición Pediátrica (ESPGAN) en 1981,recomendaron la introducción de la ACentre los 4 y 6 meses de edad, siendoaconsejable que, a los 6 meses, el 20%de la energía total diaria proceda del bei-kost y llegue hasta un 50% a los 10 me-ses de vida, no encontrando ninguna ven-taja en la introducción antes de estas eda-des y debía respetarse la individualidadde cada niño, así como la variedad degustos y costumbres familiares que afec-tan a la alimentación humana.

La práctica del beikost es muy vulne-rable a las presiones y contextos sociales,culturales, de producción agrícola y deevolución industrial y avances tecnológi-cos y es, por estos motivos, muy variable.El profundo cambio experimentado por eltipo de vida del hombre moderno (diferenteal tradicional) ha hecho que la mujer se ha-ya incorporado a la actividad laboral, sur-giendo así el deseo de disminuir el núme-ro de comidas del niño y de introducirlemás precozmente en los ritos familiares,deseo que puede ser satisfecho por la dis-ponibilidad actual de alimentos con cali-dad nutricional aceptable, buena palata-bilidad (aceptación por parte del niño) y aun costo razonable; ello hace que, inclu-

so hoy, un porcentaje de lactantes recibanla AC durante los 4 primeros meses de lavida, dando lugar a la aparición de tras-tornos en relación con la AC (Tabla I).

El beikost cumple, además, un pa-pel educativo y tiene una gran importan-cia en la adquisición de los sucesivoshitos que pueden considerarse dentro deldesarrollo psicomotor normal de un ni-ño. Igualmente, habría que informar a lospadres de un cambio en las característi-cas de las heces del niño, pasando deuna consistencia más suave a otra másfuerte y un color más oscuro, que lo úni-co que debe indicar es la existencia deun cambio en la dieta.

Apoyados en todo lo anterior, inter-pretamos que la introducción de la AC de-be basarse en aspectos nutricionales, dedesarrollo estructural y funcional, neuro-comportamentales o educacionales, in-munológicos y socioeconómicos.

CÓMO SE DEBE AFRONTAR ELDESTETE

Siempre que establezcamos algunarecomendación dietética, ésta estará abo-cada al fracaso si no tenemos en cuen-ta el nivel socio-económico y culturalde los padres, así como la actitud de lafamilia y la calidad de la relación padres-hijo, sin olvidar la accesibilidad econó-mica y del medio geográfico a los pro-ductos que constituyen el beikost en elambiente en que la familia se desenvuelve.

• Actividad competitiva con la lactancia materna• Riesgo de hipersensibilidad y alergia alimentaria• Introducción precoz del gluten enmascarado• Efectos adversos de aditivos• Falta de control de la ingesta• Riesgo de trastornos de la regulación del apetito• Riesgo de sobrealimentación• Tendencia a vómitos y/o diarreas• Accidentes por deficiente coordinación oral motora• Situaciones carenciales por déficit de absorción (Fe, Zn,…)• Sobrecarga renal de solutos• Aumento del riesgo de infecciones• Síndrome del biberón• Desarrollo del hábito por el azúcar y sal en un futuro• Diarrea por mala calidad del agua o alimentos contaminados• Aporte energético insuficiente (malnutrición)• Aumento de aporte de fibra dietética• Aporte de compuestos potencialmente perjudiciales: sacarosa, gluten,

contaminantes, nitratos, fitatos,…

TABLA I. Inconvenientesde laintroducciónprecoz de laalimentacióncomplementaria

334

Además, en el mismo acto de comerexiste una gran estimulación sensorial quees decisiva para la adquisición de sus fu-turos hábitos alimentarios y supone unatransmisión de vivencias de los padres ahijos, que hace que éstos adopten pau-tas preformadas por la sociedad en la quese desenvuelven. Algunos autores refie-ren que ésta es la principal razón por laque se retrasa la introducción del beikosthasta los 4 a 6 meses de edad.

Hasta los 4-5 meses, la alimentacióndel niño se ha asociado a un momento pla-centero, de semi-abrazo materno, audi-ción del latido cardiaco, calor y sabor dul-ce. La alimentación con cuchara en losprimeros meses interfiere con la capaci-dad del lactante para comunicarse conquien le alimenta y por ello representa pro-bablemente un tipo de alimentación for-zada. El paso del destete, así visto, su-pone un hecho traumático que, a menu-do, provocará angustias y rechazo. Estaangustia se ve aumentada si la comida nose la proporciona la madre, por ejemplo,por motivos laborales (esta etapa suelecoincidir con al vuelta al trabajo materno).La madre no debe sentirse culpable deello, si no puede darle de comer y co-mienzan los problemas en su ausencia,podemos recomendarle que las primeraspapillas sea ella la que se las proporcio-ne cuando su horario o festivos se lo per-mitan y, una vez aceptado, sea el “amade cría” la que lo continúe, ya que la re-lación de “piel a piel” no es tan estrechacomo al principio.

Por otro lado, las madres suelen per-der mucho tiempo en tiendas y farmaciaspara llevar a su hijo lo mejor, escogiendoy seleccionando dentro de ello lo más fá-cilmente aceptado por su hijo. Además,suelen pasar a veces mucho tiempo enla cocina y esperan que su pequeño selo agradezca y premie su esfuerzo. Nosiempre la historia es así y, cuando elloocurre, la irritación y el disgusto se con-vierten a la larga en ansiedad antes y des-pués de las comidas. Hay que aconsejara las madres que es mejor perder esetiempo en jugar y demostrar al niño lo quese le quiere al darle esa comida mimán-dole que en la cocina y sin él. La ausen-cia de tensiones y un ambiente relajadoy sin ruidos favorecerá siempre la comi-da del bebé.

Como complemento a la informaciónverbal proporcionada a los cuidadores,podemos reforzar lo dicho mediante la en-trega de una “hoja de recomendaciones”tipo (por ejemplo, en mi consulta doy ladescrita en la tabla II), sustituyendo lo su-brayado en función de cada caso con-creto, y sugiriendo a la madre que le pon-ga imaginación, improvise, varíe y disfru-te en la cocina, dependiendo del tiempoy recursos de que disponga.

CRONOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓNCOMPLEMENTARIA

La forma habitual de introducir la ACes ir sustituyendo, de una en una, las to-mas de leche que recibe el lactante se-parando la introducción de un alimentonuevo de otro, al menos una semana, pa-ra que el niño vaya aceptando los nuevoscomponentes de la dieta, dando tiempoa la adaptación de su organismo, y pue-da detectarse más fácilmente qué alimentoespecífico es el causante de los eventua-les problemas que puedan presentarse(alergia o intolerancia). También, es im-portante convencer a los padres de quela alimentación es un proceso voluntarioy consciente y, por lo tanto, educable; porlo que, si queremos que todo vaya bien,debemos inducir unos buenos hábitos ali-mentarios (Tabla III) desde un primer mo-mento.

No hay argumentos científicos sólidosque demuestren ventajas sobre el ordende introducción de los diferentes alimen-tos (harinas, verduras o frutas); por lo que,se atenderá a los hábitos y costumbres,siguiendo la orientación general del ca-lendario nutricional indicado en la tabla IVy huyendo del peligro más sutil: la mo-notonía.

Las recomendaciones de ingesta másutilizadas son las elaboradas por el Comi-té de Expertos Food and Nutrition Board,de la National Research Council en su edi-ción de 1989 (donde establecen las ra-ciones dietéticas recomendadas, para cu-brir las necesidades del 97-98% de la po-blación de referencia) y las de la ESPGAN

en cuanto a alimentación en el primer añode vida; pueden resumirse, según su ni-vel de evidencia, en las siguientes: • Mantener la FA o LM, sin introducir le-

che de vaca (LV) hasta el año (reco-mendación A).

• A partir de los 6 meses, no más del50% de calorías deben provenir de laAC, manteniendo un aporte de LM oFA de al menos 500 mL/día (reco-mendación B).

• No introducir el gluten hasta despuésde los 6-7 meses (recomendación B).

• Algunos alimentos especialmente aler-génicos (pescado y huevo) es mejorintroducirlos después de los 9-10 me-ses (recomendación B).Respecto al análisis pormenorizado

de cada uno de los alimentos, pasamosa describirlo a continuación y de forma es-quematizada en la tabla IV.

AguaParece que no tiene importancia pe-

ro es el componente fundamental parala vida y siempre hay que tenerlo en cuen-ta. Mientras el niño recibe sólo LM o FA,no suele requerir líquidos adicionales, sal-vo quizá en situaciones de calor o pérdi-das aumentadas, como pueden ser losepisodios febriles, diarrea, etc. Por el con-trario, ya que la AC supone una mayor car-ga renal de solutos, no basta con los lí-quidos aportados por la leche y otros ali-mentos, debiendo ofrecérsele agua confrecuencia. Las necesidades diarias deagua recomendadas son, aproximada-mente, 150 mL/kg de peso y día o 1,5mL/kcal de energía administrada, quees la relación agua/energía de la leche hu-mana.

Actualmente, están aumentando elconsumo del agua mineral envasada, apesar de los estrictos controles del aguade consumo habitual de las casas, debi-do al mejor conocimiento de las ventajasde las mismas (oligomineralizadas algu-nas) y de la credibilidad en la legislaciónsanitaria para su obtención.

CerealesSuele ser el alimento elegido para ini-

ciar la AC aunque, cuando los niños es-tán con LM exclusiva, es preferible darantes la fruta o las verduras; ya que, enprincipio, debe evitarse la introducción de

La introducción de la AC debe ini-ciarse siempre en pequeñas cantidades,realizando los cambios, ya sean cuan-titativos o cualitativos, de forma indivi-dualizada, lenta y progresivamente.

FA solamente para administrar los cerea-les. El preparar las papillas con LM pue-de ser una alternativa, pero no está es-tudiada la biodisponibilidad de los nu-trientes de la leche humana cuando semezcla con cereales. Las primeras tomaspueden iniciarse añadiendo 1 ó 2 cucha-raditas por cada 100 mL de FA, compro-bando la tolerancia, para ir poco a pocopasando hasta 5 ó 7.

Las papillas de cereales suministranproteínas, minerales, vitaminas (especial-mente, tiamina), ácidos grasos esencia-les y sobre todo, contribuyen al equilibrioenergético total, debido a su elevado con-

tenido en hidratos de carbono (80 kcal/100g) o por la adición de azúcares. Su prin-cipal componente, el almidón, es tolera-do y perfectamente digerido por el lac-tante, tanto por la amilasa pancreática co-mo por las disacaridasas intestinales. Lasprimeras harinas deben ser predigeridas,sin azúcar y sin gluten, y su administra-ción, al tener un mayor valor energético yabsorción más lenta, va a suponer un man-tenimiento más prolongado de la gluce-mia y, por lo tanto, un retraso en la apa-rición de la sensación de hambre, per-mitiendo un mayor espaciamiento entrelas tomas. Por otro lado, si este aporte lle-

ga a ser excesivo, es más fácil la sobrea-limentación y, como consecuencia de ello,la obesidad que pudiera motivar proble-mas en un futuro.

Algunos preparados se obtienen a par-tir de un solo cereal (simples), mientrasque otros contienen mezclas de varios(complejos). Su introducción se suele ini-ciar con un cereal de grano simple, comoel arroz, maíz, soja (leguminosa), mijo otapioca (tubérculo), que son menos anti-génicos, no existiendo inconveniente enque, en el lactante normal, éste se realicecon una mezcla de cereales sin gluten, ta-mizados y comercializados en forma de 335

• La lactancia materna se ha de mantener el máximo tiempo posible• La lactancia materna o las fórmulas de inicio cubren todas las necesidades del lactante sano, como alimento exclusivo, hasta los

4-6 meses de vida• El cambio de la leche de inicio a la de continuación se realiza a los 4-6 meses poco a poco, sustituyendo cada día un cacito de la

fórmula de inicio por la de continuación• La administración de alimentos distintos a la leche será de forma gradual, firme y sin forzar al niño• Todos los cambios dietéticos serán bien admitidos si los realiza lentamente y con intervalos para cada nuevo alimento entre 7 y

15 días• Cereales sin gluten: sobre los 4-5 meses se añaden 2 a 4 cacitos en el último biberón del día preparado como habitualmente.

Poco a poco puede llegar a darse una papilla con cuchara cuando el niño tenga 5-6 meses. Se recomienda la PC no lacteadas apreparar con la fórmula del niño

• PC con gluten: deben introducirse a partir de los 7 meses. Otros alimentos con gluten son las galletas, pan y picos• Papilla de frutas: sobre el 5° mes empezar con zumo de naranja, luego añadir una nueva cada día, manzana, pera, plátano o

frutas maduras. El primer año no dar fresas, kiwi y otras, pues producen más alergia. La fruta puede ser natural o en compota(cocida). No añadir azúcar ni miel. Es recomendable en la toma de la tarde. Se puede preparar también con la fórmula lácteahabitual del niño o suplementarla después con ésta hasta alcanzar la cantidad de una toma habitual. Debe darse reciénpreparada

• Puré de verduras: sobre el 5°-6° mes comenzar con caldo de verduras y seguir con la patata, zanahoria, calabacín, calabaza,apio, puerro, judías verdes, etc., evitando verduras de hoja larga (espinacas, acelgas, col, remolacha, espárragos, nabos). Esmejor darlas al mediodía y añadirles un chorrito de aceite de oliva crudo antes de comer. No deben llevar sal ni azúcar nicolorantes. Pueden congelarse en tarros bien cerrados

• Carne: comenzar a partir de los 6 meses añadiendo unos 25-50 g/día de pollo, posteriormente ternera, pavo o cordero. Se ledarán junto con la verdura. Al igual que el jamón de York

• Los higaditos se pueden dar a partir del año, en sustitución de la carne• Pescado: introducir a partir del 10º mes, comenzando con pescados blancos que son menos grasos (merluza, lenguado,

pescada, dorada...). Los azules dejarlos para cuando tenga 15 meses. Se adicionará al puré de verduras en lugar de la carne(unas 2 veces por semana)

• Huevo: yema: comenzar a los 10 meses añadiendo a la verdura 1/4 parte de yema cocida 2 veces por semana. La segundasemana será 1/2 yema y la tercera ya se le dará 1 yema dos veces por semana. La clara: comenzar a partir de los 12 meses

• Al año tomará: carne (3-4 veces/semana), pescado (2), hígado (1), huevo (1-2)• Legumbres: a partir de los 12 meses añadir en sustitución o con las verduras, dos raciones por semana (lentejas, garbanzos,

alubias,...). Pasadas por pasapurés al principio y condimentadas de la forma habitual• Yogurt (de postre) con fórmula de continuación a partir de los 6 meses y de forma habitual a partir del año de edad, al igual que

el queso blando• Desde los 15 meses podrá tomar comidas preparadas para el resto de la familia, siempre que no sean saladas, picantes o grasas.

Evitar los fritos y comidas muy dulces. Cuidado con espinas, huesos y frutos secos. Se deberá ir aumentando su texturaprogresivamente. Evitará ciertos derivados del cerdo (chorizo, hamburguesas, salchichón, menudos,…) hasta los 2 años

• Progresivamente, dejaremos al niño comer con utensilios adecuados a su edad. Se respetarán los gustos del niño, procurando lamayor variedad posible de la dieta para que ésta sea equilibrada y evitar la rutina y monotonía. No forzar a comer ni sustituircomidas por lácteos o derivados ni zumos

• Dar aproximadamente unos 500 cc de leche y derivados al día. No introducir leche de vaca antes del año y sería recomendableprolongar la fórmula de continuación hasta los 2-3 años

• Procurar no darle comidas, tentempiés ni chucherías entre comidas

CUALQUIER VARIACIÓN RESPECTO A LO ACONSEJADO DEBERÁ SER CONSULTADO CON SU PEDIATRA

TABLA II. Centro de salud“El cachorro”.Consejos para laalimentación dellactante

polvo, que son relativamente baratos ypueden ser preparados fácilmente en cual-quier cantidad. Muchas de las prepara-ciones son instantáneas y no precisan coc-ción, pudiéndose aumentar su digestibi-lidad a través de una hidrólisis previa delos mismos (de forma húmeda, ácida o en-zimática). A partir de los 6 meses, es re-comendable la administración de esta pa-pilla mezcla de varios cereales cuya ven-

taja estriba en la complementación de lagama de aminoácidos que aporta cadauno de ellos; además, los preparados co-merciales están además enriquecidos convitaminas y minerales.

Hay cereales que contienen una pro-teína (la gliadina), como son: trigo, cen-teno, cebada, avena y triticale (híbrido detrigo y centeno), que pueden provocarla enfermedad celíaca, por lo que su in-

troducción no debe hacerse antes del 6ºmes, ni tampoco debe posponerse del 8ºpues, a partir de entonces, no se dismi-nuye la frecuencia de esta enfermedad,sino que sus manifestaciones clínicas sonmás atípicas u oligosintomáticas. Salvo encasos con antecedentes familiares de en-fermedad celíaca, no está justificada la in-troducción habitual de preparados sin glu-ten en niños mayores de 8 meses.336

• La primera regla de oro sería paciencia y la segunda, también• Evitar mirar el reloj, es un momento de paz• Lavar las manitas antes y después de comer (los padres, también)• El bebé siempre debe estar sentado en una silla o en su coche y con babero, debe prepararse para comer con buenos modales• Padres e hijos irán protegidos contra salpicaduras• Permitir que la cantidad de alimento pueda variar de un día a otro según el apetito del niño• El bebé está satisfecho cuando rechaza el alimento, mueve la cabeza, rehúsa a abrir la boca o escupe el bocado• Respetar sus gustos• Comenzar con una papilla que no tenga sabor ni dulce ni salado• Ir introduciendo paulatinamente los nuevos alimentos mezclándolos con otros a los que el niño esté habituado a ingerir• El rechazo a los alimentos nuevos es algo normal• Aumentar la oferta reiteradamente, sin forzar y seguir según demanda• La repetición de estos alimentos inicialmente rechazados conduce a la habituación a los mismos y a su aceptación final• Los alimentos nuevos mejor a la hora del almuerzo y así detectar si el alimento que le dimos le cayó bien• Respetar los plazos establecidos para el primer año, de lo contrario, la comida podría sentarle mal o provocar una reacción

alérgica• No chantajear, castigar, pegar, perseguir...• No obligar al niño a comerlo todo• No distraerlo y jugar para tragar unas cucharadas más• No ofrecer dulces o premios si se lo come todo• No sustituir comidas por dulces• No sustituir la comida por leche o derivados• No enmascarar los alimentos con saborizantes• Se debe variar lo más posible su alimentación. Evitar la monotonía• Mantener la temperatura justa. Hay plato-termo recomendable para niños que tardan mucho en comer• No ser estrictos ni muy variables con los horarios• Aumentar la consistencia de los alimentos progresivamente, desde homogénea a pequeños trozos para estimular la masticación,

así disminuirán los riesgos de sufrir gases o cólicos• Se le puede ofrecer una pizca de sal yodada (según hábitos)• Evitar picoteo entre comidas (menos aún chucherías o dulces)• Primero acostumbrarle a la cuchara dándole zumos o agua• La primera cuchara será mejor si es de plástico (para evitar el frío contacto del metal) y anatómica• Usar utensilios y cubertería adecuados, ni muy pequeños para el fácil manejo de unas manos poco expertas o, por el contrario,

muy grandes para la boca del niño. Empezar con una cucharita de té y, poco a poco, pasar a una cuchara sopera. Mejor si esplana y estrecha

• Si no tiene un platito y cubiertos especiales para bebé, tomar uno de la vajilla habitual y reservarlo para él, así lo identificará comopropio

• Llenar la cuchara hasta el borde para que pueda succionarla mejor• Adaptarse a los cambios de estación climática con cambios de horarios, la distribución y tipos de alimentos• Darle los alimentos en taza o vaso con cuchara, nunca en biberón• Si quiere comer con las manos, dejar que lo intente• Todos los miembros de la familia merecen la misma atención. El lactante no es el protagonista de la mesa• Preparar los alimentos el mismo día, para evitar la contaminación• Refrigerar inmediatamente lo que sobre para su consumo más tarde• Cocinar los alimentos a fuego medio para que los ingredientes se integren adecuadamente y sean sabrosos. No usar demasiada

agua

TABLA III. Buenos hábitos

para comidascon un final feliz

La adición de hierro a los cereales nose considera un buen aporte dietético delmismo. La utilización de pirofosfato y or-tofosfato férrico (por producir menos pro-blemas de enrranciamiento y cambio decolor) tiene como inconveniente su menorbiodisponibilidad, por lo que para au-mentarla se recurre al enriquecimiento conhierro elemental reducido con hidrógeno,hemoglobina y vitamina C. La ESPGANrecomienda que el contenido de hierro delos cereales sea de 0,5 mg/g de produc-to seco (aproximadamente, 12,5 mg/100kcal), debiendo contener al menos estacantidad aquellos en los que se deno-minan “enriquecidos con hierro” en el en-vase.

Los fitatos, que se encuentran en lascapas externas del grano de maíz, trigo,avena, sorgo y soga, son inhibidores dela absorción de minerales (Fe, Zn, Cu, Mgy Ca), lo que hace necesario un tratamientoindustrial previo. Respecto a los cerealesintegrales, tienen prácticamente las mis-mas calorías que los refinados; sin em-bargo, tienen un mayor contenido en mi-nerales y no adelgazan, sino que, al con-tener más fibra, regula mejor el tránsito in-testinal y eliminamos más toxinas y ade-más, al ser saciante, evita comer más can-tidad.

Respecto a los cereales con verduras,debe tenerse en cuenta que los aportesde sodio no superen los requerimientosdiarios del mismo y los que se presentanadicionados a las frutas es importante co-nocer su bajo contenido en proteínas, cal-cio y fósforo.

Los cereales lacteados (a prepararcon agua) no serían recomendables, pues-to que no suelen precisar la cantidad deleche que aportan; de forma general, nodeberían sobrepasar la cantidad de pro-teínas que tiene la LV entera (5,5 g/100kcal) ni ser inferior a la recomendada pa-ra la FA (3,0 g/100 kcal). Ese criterio se-ría aplicable para el resto de las proteínasno lácteas (soja, etc).

Los cereales con efecto bífidus, sonharinas, con o sin gluten, a las que se lehan incorporado fructo-oligosacáridos,que son azúcares de origen vegetal quefavorecen el desarrollo de bacterias be-neficiosas para el equilibrio de la floraintestinal. Estos actúan, además, como re-guladores del tránsito intestinal y son de

gran utilidad tanto en casos de diarrea co-mo de estreñimiento.

En el etiquetado del envase, debe es-pecificarse qué cereales contiene, la pre-sencia o ausencia de gluten, así como deleche o proteínas vacunas, modo de pre-paración (con leche o sin ella), condicio-nes de uso y almacenamiento (antes ydespués de abierto el mismo).

Otra forma de proporcionar cerealesal lactante mayor con capacidad para mas-ticar (8-12 meses) sería en forma de panelaborado, de consumo habitual, y co-mo galletas “tipo maría” adicionadas aotras papillas o bien mordidas directa-mente. En la actualidad, existen una granvariedad de panes y galletas (con grasasparcialmente hidrogenadas, bajos en co-lesterol, con fibra, etc.).

FrutasEs el primer alimento que se reco-

mienda introducir en los niños lactados alpecho. En los niños alimentados con FA,suele darse después de conseguida unabuena aceptación de los cereales, aun-que puede hacerse al revés, dependien-do de cada caso concreto (por ejemplo,en lactantes estreñidos según algoritmo).La papilla de fruta aporta residuos comola celulosa (que condiciona la normali-zación del tránsito intestinal), carbohidra-tos (sacarosa), vitaminas (especialmente,vitamina C) y minerales. Suelen comenzarsu administración en forma de zumo y acucharaditas, para evitar la costumbre delbiberón y prevenir las caries (“caries delbiberón”).

Es aconsejable utilizar fruta fresca eir introduciéndolas una a una en cortosperíodos, para comprobar su tolerancia.Posteriormente, se puede dar como pa-pilla batida hecha con manzana, plátanomaduro y pera al que se añaden zumo denaranja y, posteriormente, fruta variadadel tiempo. Es necesario dar una ampliagama de papillas de frutas para favorecerel aprendizaje alimentario y potenciar eldesarrollo de los sentidos, aunque no esobligado; además, se deben tomar reciénhechas porque las vitaminas B y C se oxi-dan muy rápidamente (antes de media ho-ra). La fruta es preferible que esté ma-dura o incluso cocida, ya que es más di-gestiva y también se puede dar en com-pota o al horno. En estos últimos casos,

en los que se pierden gran parte de sucomponente vitamínico, podemos adicio-nar zumos de fruta fresca, preferentementecítricos. No es recomendable añadirle le-che, azúcar, galletas, leche condensadani cereales. Como sustitución de las fru-tas naturales, no deben utilizarse las pa-pillas de frutas con cereales, ya que sucomposición difiere totalmente de aqué-llas; la mayoría son preparados de hari-nas con una pequeña adición de frutas. 337

Alimentos Mesesintroducción

Leches y derivados• Leche materna 0-6• Fórmula de inicio 0-6• Fórmula de continuación 4-6• Fórmula 3 12-36• Yogurt con FC 4-8• Leche de vaca 12-36*• Leche condensada NO• Yogurt, queso blando 10-12• Petit suisse 12• Requesón, cuajada 10-12• Flan/natillas 12-18

Papilla/harina• De cereales:– Sin gluten 4-6– Con gluten 6-8• De frutas 6-7• De yogurt 8• De cacao y otros sabores 12

Purés caseros o en tarro• De carne (P,T,C) 6• De pescado 9• De verduras 5• De frutas 5• Otros purés caseros 8

Otros • Zumos de frutas 4-5• Fruta 5• Galletas 8• Jamón de York 7-10• Vísceras 12-18• Pescado blanco 9• Pescado azul 15• Huevos (yema) 9-12• Huevo entero 12-15• Legumbres 10-11• Pastas, sopas 8-9• Sesos-menudo > 18

*Recomendacion ESPGAN.

TABLA IV. Edad deintroducción dealimentos

Los azúcares de la fruta pueden in-terferir con el buen efecto que hacen otrosingredientes de las comidas, por eso co-locamos la fruta, que es indispensable enla alimentación, donde más beneficio ha-ce, que suele ser de merienda. Por otra par-te, la mayoría de nutricionistas aconsejantomarla antes de comer o entre horas por-que tiene un alto poder saciante (pocas ca-lorías y nutritiva) en los niños gorditos.

Debemos evitar las frutas potencial-mente alergénicas, como: fresa, fresón,frambuesa, kiwi, mora y melocotón, por lacapacidad de las mismas para liberar his-tamina y recurrir a las propias de cada re-gión o temporada.

Como regla general, el zumo de fru-ta recién preparado corresponde a la com-posición de la fruta de la que procede só-lo si se exprime completamente. Sin em-

bargo, las frutas rara vez se exprimen to-talmente y además en su fabricación sesometen a tratamientos de calor y/o deconcentración, con lo que hay una des-viación respecto a su composición ori-ginal y se le adicionan: aromatizantes,azúcares, acidulantes, colorantes, con-servantes, antioxidantes, emulsionantesy estabilizantes. Entre las enfermeda-des relacionadas con su consumo exce-338

• Todos los nutrientes deben estar exentos de productos con actividad farmacológica, tóxica u hormonal• Empezar con 2 ó 3 verduras e ir incorporando las demás lentamente. Por lo general, se suele comenzar con patatas, zanahorias y

calabacines por su sabor dulce• Utilizar verduras frescas, cada día que pasan en la nevera pierden de un 5-10% de sus propiedades nutricionales• Cocer lo justo, mejor en olla a presión, en una cocción prolongada pierde vitaminas y otros nutrientes• Echar poca o ninguna sal, para la madre debe estar soso• No echar especias, pueden resultar indigestas• Para darle una consistencia más líquida, añadir leche, agua, zumo o caldo de cocción• Aumentar lentamente la consistencia• Que no queden hebras, pueden hacer vomitar al niño. Si hay duda, colarlo• Adicionar aceite de oliva de poca acidez (0,4°), mayor grado puede resultar indigesto

Cómo guardar la comida• No inmediatamente después de haberse preparado• Que la comida esté a temperatura ambiente si previamente ésta se hubiera cocido• Lo ideal es que los recipientes fueran de cerámica pero éstos son muy caros y poco prácticos• En envases de cristal o plásticos es lo más habitual• Debemos hacer las fracciones oportunas para su posterior utilización sin necesidad de extraer porciones del recipiente• Las botellas de plástico (PVC, etc.) no deben colocarse cerca de recipientes que contengan productos que desprendan fuertes

olores (detergentes, gasolina...) pues son absorbidos por estos envases• De las latas y envases metálicos, deben despreciarse los oxidados o deteriorados• Para los alimentos sin piel, salsa o legumbres son ideales los recipientes de vidrio cerrados herméticamente que evitan el contacto

con el aire y, por tanto, la formación de mohos• Los envases de cartón debemos comprarlos sin abolladuras ni abrasiones. Son buenos conservantes hasta su apertura puesto

que impiden un segundo cierre. Debe tenerse la preocupación de no exponerse cerca de superficies de calor porque podríaalterar el color y aroma

Cómo preparar las comidas congeladas• Es fundamental que su elaboración y descongelación se produzcan en óptimas condiciones• Que esté fresco, en su origen el alimento no debe estar contaminado por mohos ni bacterias• Que la materia prima sea buena• Que la congelación sea rápida para que no se altere la estructura del producto• Utilizar envases sellados que lo protejan hasta el momento de consumirse• No deben volverse a congelar alimentos ya descongelados• Hay que fijarse en las estrellas del congelador utilizado, mejor con 3 ó 4 estrellas• Que se conserve a una temperatura inferior a los -18° C hasta el momento del consumo

Cómo descongelarlas• Con el horno microondas es el método más indicado• Dejándola una hora a temperatura ambiente y calentándola después• Se debe evitar la descongelación con agua corriente porque daña los tejidos y pierde propiedades nutritivas• Tener la precaución de remover, o darle vueltas a los alimentos, para garantizar una preparación uniforme• Debemos cubrir con un plato invertido para retener el vapor• Las frituras se deben verter directamente en el aceite hirviendo• Al horno, se debe comenzar con una temperatura alta e ir bajándola. Se deben cubrir los alimentos con un papel de aluminio para

que no se seque demasiado y pierda sabor• En agua hirviendo pero sabiendo que las verduras precisan un tiempo de cocción algo más corto y menos sal que las frescas

TABLA V. Recomendaciones

para que lospurés sean

sanos

sivo, destacan: retraso del crecimiento,diarrea por alteración de la absorción delos hidratos de carbono, sobrepeso y obe-sidad, dislipemia, alteración del metabo-lismo de la glucosa, alergias a alguno desus componentes, alteraciones en la sa-lud ósea y en la salud dental. Además,pueden producir interacciones con fár-macos y su empleo es inadecuado parael manejo de la diarrea aguda, de la mis-ma manera que es discutible su utiliza-ción para el tratamiento del estreñimien-to. El zumo de manzana se ha asociadoa la diarrea crónica inespecífica.

Verduras y hortalizasSe ofrecerán a partir del sexto mes en

forma de purés, sustituyendo la toma delmediodía. Están constituidas fundamen-talmente por agua, residuos de celulosa,vitaminas y minerales. La introducción delas verduras se hace inicialmente con cal-do vegetal para probar la tolerancia e ini-ciar la diversificación de los sabores y,posteriormente, darlas en forma de purés.Se aconsejan verduras suaves del tipo dela patata, zanahoria, apio, puerro, cala-baza, calabacín, habichuelas y judías. Sedebe conseguir una mezcla de los distin-tos vegetales, para obtener una mejor dis-tribución de los diversos aminoácidos (yaumentar así su valor biológico) y vitami-nas.

Se evitarán las verduras flatulentas co-mo la col, coliflor y el nabo (potencialmentebociógenas); las ricas en sustancias sul-furadas (cebollas, ajo, espárragos, etc.)y, por su potencial efecto metahemoglo-binizante, también debe evitarse la admi-nistración de remolacha y las de hoja ver-de ancha, como espinacas, habas y acel-gas, por su contenido en nitratos, etc. Asímismo, hay que tener precaución con lasverduras ya preparadas y conservadasen nevera, dado que el riesgo de meta-hemoglobinemia aumenta con el tiempode conservación y cuando ésta supera las48 horas en frigorífico puede incremen-tarse la formación de nitritos.

Algunas veces los niños y/o madresprefieren los “potitos”, pero se deben acos-tumbrar a los de la madre también. Paraque estos purés sean los mejores posi-bles debemos tener en cuenta una seriede observaciones y cuidados que se des-criben en la tabla V.

Al puré se le puede añadir una cu-charadita de aceite de oliva crudo y, pos-teriormente, carne magra alternándosecon pescado. Si esto último no tuviera lu-gar, no debería sustituir a una toma de le-che completa para no disminuir el apor-te proteico al lactante. El consumo de gran-des volúmenes de purés de verduras, conuna densidad energética baja, sacia al ni-ño y aumenta el riesgo de reducir la can-tidad de leche ingerida.

CarnesEste complemento supone un aporte

de proteínas de alto valor biológico (18-20 g/100 g producto), lípidos, sales mi-nerales, hierro y vitaminas. Se recomien-da un aporte aproximado de 10-15 g/díae ir aumentando 10 g por mes, hasta unmáximo de 40-50 g/día, mezclada y ba-tida la carne con las verduras. Se suelecomenzar por pollo (sin piel) al ser defácil trituración y menor alergenicidad; sesigue posteriormente con ternera, pavo,vaca, cerdo o cordero. El jugo de carneno tiene ningún valor nutritivo.

Las vísceras (hígado, sesos, menu-do…), excesivamente grasas y ricas en co-lesterol, no ofrecen ninguna ventaja sobrela carne magra salvo su riqueza en vita-minas e hierro (y su precio) y supone unriesgo de aporte de parásitos, tóxicos yhormonas por la manipulación fraudulen-ta del ganado. Por todo ello y por motivosde tolerancia y digestibilidad recomenda-mos su administración a partir de los 18meses y siempre de forma excepcional, nomás de una vez cada 7 ó 10 días.

El jamón York o cocido se podría intro-ducir a partir de los 10 meses y contrarrestarel efecto de la cerdofobia y pollofilia exis-tente en estas edades tan precoces en lacultura alimenticia actual; puesto que, si és-te es de buena calidad, procede de la par-te menos grasa del cerdo, por lo que su va-lor nutritivo, siempre que no se hayan aña-dido otros ingredientes (polifosfatos, fécu-las, grasas y otras partes del cerdo), essimilar al de la carne de donde procede. Apartir del año, podemos dar el jamón se-rrano troceado. Para el resto de los embu-tidos, es preferible esperar hasta los 2 años.

PescadosMás adelante se pueden alternar las

carnes con el pescado, generalmente a

partir del 9º mes, debiéndose empezar conpescado blanco cocido (merluza, rape,gallo, lenguado,...), por tener menor can-tidad de grasa y ser potencialmente me-nos alergénico, siendo extremadamentecuidadoso con las espinas. Si existen an-tecedentes de alergia se retrasará su in-troducción hasta el año de edad. Otra jus-tificación a este retraso está en que tieneun alto contenido de sal y fósforo y puedecontener sustancias nocivas, bien por suconservación (ácido bórico) o en su com-posición (mercurio).

El contenido de aminoácidos de la car-ne y el pescado es similar, pero las gra-sas son principalmente no saturadas (dela familia de los omega 3 y omega 6) yaportan minerales, cloro, sodio, potasio y,sobre todo, fósforo. El pescado fresco tie-ne los mismos nutrientes que el conge-lado. La introducción del pescado azul seretrasará hasta los 15-18 meses.

LegumbresSe recomienda iniciar su aporte a par-

tir del 10º ó 11º mes debido a su alto con-tenido en nitratos, siempre añadidas a lasverduras, con lo que se enriquece su valorbiológico proteico. Se ofrecerán sin piel, porlo que hay que pasarlos por el pasa-pu-rés antes de la batidora para quitarles loshollejos (que son muy nausígenos e indi-gestos) y se le puede agregar arroz. Su ad-ministración será muy gradual y progresi-va, 1 ó 2 veces por semana, favoreciendoasí el incremento de la actividad enzimáti-ca y digestiva y evitando la flatulencia.

HuevosLa introducción del huevo debe de-

morarse al menos hasta el 10º mes, co-menzando por la yema cocida rallada oblanda (pasada por agua) 2 a 3 días a lasemana. Es prudente ofrecerla de formaprogresiva, un cuarto, media y, finalmen-te, entera. Puede sustituir a la carne pues-to que la yema es rica en grasas, proteí-nas de alto valor biológico, ácidos grasosesenciales, vitaminas e hierro. La claracontiene una proteína (ovoalbúmina) muyinmunógena, por lo que el huevo enterono se debe introducir hasta el año de edad.No debe darse crudo sino cocido o en so-pas, porque se digiere menos del 50% y,además, así reducimos su capacidad aler-génica. 339

PastaSuele ser una de las comidas favori-

tas de los niños, fácil de masticar, diver-tida al comer y rápida de cocinar. Paralactantes de 12 meses, existen fideos fi-nos que no es necesario masticar. Se lespueden añadir otros ingredientes que, ade-más, incrementarían su valor nutritivo.

GrasasNo sólo proporcionan energía, sino

que también contribuyen a la formaciónde nuevos tejidos del organismo. El perfildel aceite de oliva virgen es insuperable(por el aporte de ácidos grasos poliinsa-turados), aportando a los purés mejor sa-bor y aumenta su valor nutritivo.

Leche de crecimiento y leche de vacaUn lactante en el segundo semestre

de la vida debe tomar entre 500 y 750cc/día de leche y derivados, pero en losniños mayores no se debe abusar de ellaporque entonces la dieta se convierte enmonolítica, rica en grasas saturadas y de-ficitaria, puesto que un exceso de un ali-mento siempre condiciona un déficit deotro. Creemos que existe un sobredimen-sionaminamiento de la importancia de laLV en la infancia, pues somos la única es-pecie animal que toma leche por encimade los 3-5 años de vida, y existen cultu-ras que no la emplean y no se han vistoen ellas un aumento de la prevalencia deosteoporosis, etc.

Se puede ofrecer lácteos detrás delas comidas, aunque siempre nos que-dará la duda de si es un suplemento in-necesario y compensador, y con ello noprosperamos en el beikost sino que invo-lucionamos, al ir sustituyendo raciones depurés por leche, por lo que éstos dejande ser todo lo nutritivos que pretendemosy aumenta el estreñimiento. Respecto almito falso “después de la leche nadaeches”, se trata de una cuestión cultural;ya que, al final de cada comida, todos losalimentos acaban mezclándose en el es-tómago y se trata, más bien, de una for-ma de ordenarlas y, al ser la leche un pro-tector gástrico y calmante, nos ayuda ahacer las digestiones más fácilmente.

Muchos autores creen que la LV noes el alimento ideal para los niños entre 1y 3 años de edad, ya que proporciona unescaso aporte de hierro, cinc, vitaminas y

ácido linoleico, y produce una sobrecar-ga proteica y de solutos. Como alternati-va, propusieron una leche más barata quelas FA de continuación (o fórmula 2), conposibilidades de disponibilidad en gran-des superficies comerciales, y que cum-pliera determinadas características nutri-cionales, surgiendo así las denominadasleches de crecimiento, fórmula 3 o junior.Antes del resurgir de las fórmulas ante-riores y por las mismas razones que jus-tificaron su aparición, se estableció larecomendación de prolongar la adminis-tración de fórmulas de continuación has-ta los dos o tres años de edad, puesto queen diversos estudios quedó demostradoel efecto adverso de la LV sobre el me-tabolismo del hierro en los menores de unaño, por diferentes mecanismos etiopa-togénicos, recomendándose por ello in-troducirla después de los 12 meses. Ade-más, existen estudios que muestran unaasociación significativa entre la introduc-ción precoz de la LV y el desarrollo de dia-betes mellitus en la infancia.

Últimamente, ha surgido un amplio yvariado campo de leches enriquecidasa las que se les ha incorporado calcio, so-ja, vitaminas, ácidos grasos omega-3, su-poniendo un campo aún por explorar enla alimentación infantil.

Yogur y otros derivados lácteosElaborado a partir de LV completa,

constituye igualmente una excelente fuen-te de proteínas, calcio y riboflavina. Porsu contenido ácido, regenera la flora in-testinal y acelera el tránsito digestivo, porlo que puede ser de gran utilidad en lac-tantes vomitadores. No se administraráantes de los 6 meses de edad, porquepuede producir acidosis láctica, en loselaborados con FA a partir de los 6 me-ses y los de LV a partir del año de edad.Los yogures enriquecidos con frutas o desabores contienen importantes cantida-des de azúcar y, en ocasiones, sabori-zantes y aromatizantes, que deben tenerseen cuenta.

De igual forma, podríamos hablar deotros derivados lácteos (petit suisse, re-quesón, cuajada, queso fresco…) queademás pueden actuar como “prebióti-cos”, sugiriendo su introducción a partirde los 10 meses. Estudios recientes de-muestran que el uso de quesos frescos

no tiene efectos negativos sobre el co-lesterol sérico.

La leche semi-desnatada no es reco-mendable para los niños menores de dosaños y la desnatada para los menores de5 años porque carece de vitaminas lipo-solubles (A y D) y los niños necesitan laenergía que aporta esa grasa. La lechede soja ha de estar especialmente for-mulada para bebés y debe estar enri-quecida si se usa como alternativa a la LVo en niños pequeños.

La mantequilla es un alimento rico encalorías y vitaminas liposolubles, pero muygraso. Se puede ofrecer ocasionalmente,añadiéndose a las papillas siempre en unaproporción inferior al 5%. Otros produc-tos lácteos (natillas, flan) se pueden in-troducir entre los 12 y 18 meses.

Azúcar, pastelería y bolleríaLa especie humana tiene un condi-

cionamiento genético o innato de atrac-ción por el sabor dulce, incluso los reciénnacidos pueden reconocer la sacarosadesde el primer día de vida. La amplia-ción de un marco social conlleva el ofre-cimiento de dulces, chocolates, carame-los, bebidas azucaradas, etc. que, por sumayor atractivo, le conduce a hábitos ali-menticios inadecuados e irregulares, sien-do frecuente en esta etapa que los adul-tos cedamos al chantaje de ofrecer go-losinas que pueden alterar los mecanis-mos metabólicos reguladores del hambre.

La adición de azúcar a los cerealesaumenta su densidad energética, perotambién se debe tener en cuenta la ac-ción cariogénica de este disacárido. LaESPGAN ha sugerido un máximo de 5 g/l00kcal de sacarosa adicional en los cerea-les completos y un máximo de 3 g/100 mLde papilla ya apta para el consumo.

La utilización de sacarina y ciclamatoha sido desaconsejada desde la décadade los 60, recomendándose, en determi-nadas circunstancias, el empleo de as-partamo (dipéptido con poder edulcoran-te unas 200 veces superior a la sacarosay del mismo sabor) por carecer de efec-tos cariogénicos al metabolizarse comoproteína. La FDA lo aprobó en 1982 comoedulcorante, pero presenta como incon-veniente el que se degrada por la accióndel calor, lo que limita su uso en bollería ypanificación. Tampoco deben añadirse sa-340

borizantes del tipo de la vainilla, fresa, etc.,que pueden originar reacciones urticaria-les, trastornos respiratorios, digestivos eincluso se ha asociado a niños hiperciné-ticos.

En cuanto a la práctica hogareña deañadir miel y leche condensada, debe co-nocerse su carácter hipercalórico y cario-génico, no existiendo pruebas concluyentessobre el valor nutritivo de la miel. Tampo-co debe adicionarse jarabe de maíz, de-bido a que estos últimos alimentos se hanidentificado como las únicas fuentes die-téticas del Clostridium botulinum y, a estaedad, no tienen la inmunidad para resis-tir el desarrollo de estas esporas causan-tes del botulismo.

Igualmente, no debemos adicionaredulcorantes o azúcar para animar a co-mer a un niño una comida que no le gus-ta, porque este truco da lugar a costum-bres alimentarias incorrectas, induciendoa éste a aceptar sólo alimentos dulces. Elhábito de una alimentación nocturna pro-longada o de suministrar alimentos “deconsuelo” es causa de caries graves, es-pecialmente de los incisivos superiores(síndrome del biberón). En cambio sí pue-den tomar frutas en almíbar, que puedevenir bien a los niños que rechazan la fru-ta, al verlo como una golosina, pero debesaberse que su aporte energético es ma-yor y tiene peor calidad nutricional que lafruta fresca.

Frutos secosLos frutos secos y las semillas no son

adecuados para los niños menores de 5años por el peligro de atragantamiento,pero pueden ser empleados si están mo-lidos finamente, por ejemplo, en mezclacon cereales, platos cocinados o en for-ma de cremas finas para untar.

La salLa ingesta de sodio en el niño debe

ser prudente y, aunque no está lo sufi-cientemente aclarada su relación con lahipertensión del adulto, es recomendablemantener unos aportes de sodio en 200mg/día en los menores de 12 meses. Enlos alimentos, la mayor fuente de sal son:el pan, los cereales y los derivados lácte-os (aproximadamente, el 44%). El Comi-té de Nutrición de la AAP recomienda li-mitar el consumo de sal, especialmente a

través de los productos manufacturados,obligando a especificar en su etiqueta-do el contenido de sal.

El flúorEl flúor no se aconseja entre los me-

nores de 6 meses; de los 6 meses a los 3años, se suplementará si el contenidoen el agua es menor de 0,3 mg/L, perosi las concentraciones en el agua de con-sumo son de 0,6 mg/L, no se aconseja su-plementarlo.

La fibraEn el segundo semestre, la introduc-

ción de frutas, cereales y verduras pro-porciona unos 5 g/día de fibra soluble einsoluble que ayudan al tránsito intestinal,siendo especialmente útil en aquellos lac-tantes con tendencia a la constipación.Durante el primer año de vida, hay muypocos estudios que traten sobre las ne-cesidades de fibra para el lactante; yaque, si bien presentan efectos beneficio-sos para la salud (aumenta el vaciado gás-trico, la saciedad, efecto laxante y sobrelos niveles de glucosa y colesterol en san-gre), también hay que tener en cuentaotros aspectos, tales como, que las fibrasinsolubles son resistentes a la fermenta-ción colónica y pueden ser irritantes pa-ra el intestino del lactante. Además, la fi-bra interfiere la absorción de elementosminerales, tales como: calcio, hierro, mag-nesio, cinc, etc. Por este motivo, el Co-mité de Nutrición de la AAP considera in-necesario suministrar fibra a los niños me-nores de 1 año.

Los potitosOtras denominaciones empleadas en

la literatura médica son “tarros”, “platoscompletos”, baby foods, baby jars, wea-ning foods... Durante las tres últimas dé-cadas, el consumo de alimentos para lac-tantes manufacturados industrialmente haaumentado considerablemente; en la so-ciedad de consumo que vivimos, los há-bitos alimenticios han cambiado, la po-blación es cada vez más exigente perotiene menos tiempo para cocinar, algunospadres incluso no saben, y éstos agra-decen cualquier ayuda a este respecto;por todo ello, en algunos países, se llegana comercializar hasta 300 variedades di-ferentes de potitos que, de modo gene-

ral, podemos clasificar en: sopas (prepa-rados a base de verduras casi enteramentecon frutas, carnes o pescados), platoscompletos (consistentes en mezclas decarnes o pescados con verduras), pos-tres y zumos de frutas. Éstos, a su vez, sepresentan en forma deshidratada (que só-lo precisan adición de agua para su re-composición) o en forma lista para comer.Algunos están homogenizados (trituradosen pequeñas partículas) que no precisanmasticación y otros tienen trozos mayoresy textura más gruesa para estimular lamasticación.

Debido a esta enorme variedad demercado, es imposible especificar la can-tidad recomendada de nutrientes para ca-da tipo, pero sí se han formulado unas am-plias recomendaciones sobre su densi-dad energética (superior a 70 kcal/100 g),contenido en proteínas (4,2 de los platosvariados a 6,5 g/100 kcal de los prepara-dos con carnes o pescado) y cantidad desodio (10mEq/100 kcal).

Tienen como ventajas que, utilizadosde forma correcta, constituyen un aportenutritivo cuantitativa y cualitativamenteadecuados, bacteriológicamente segurosy libres de contaminantes, incluso a uncoste no superior comparativamente res-pecto a los preparados de la forma tra-dicional. Además, suelen llevar potencia-dores del sabor que los niños, y padres,agradecen.

En el etiquetado debe figurar a partirde qué edad mínima puede usarse, cómodebe consumirse, forma de conservaciónuna vez abierto (normalmente, en frigorí-fico durante menos de 48 horas), lista deingredientes (incluidos saborizantes y con-servantes), presencia de gluten, leche,huevo, naturaleza y cantidad de azúcar ycontenido de sal.

Resulta evidente que la industria ali-mentaria cada día invierte más recursosy desarrollan nuevos productos que, porun lado, aseguran un adecuado aportenutricional y, por otro, preservan nuestrasalud, por lo que constantemente nos sor-prende con preparados nuevos. Los es-tándares de seguridad y calidad son muyrigurosos y alcanzan desde la selecciónde las materias primas hasta un perfectocontrol de los procesos de fabricación.Además, en la elaboración de los tarritos,se analizan todos los ingredientes antes 341

de utilizarlos para que no contengan sus-tancias perjudiciales y son más rigurososque los que se exigen a los productos fres-cos. Todo esto hace que los tarritos se-an de total confianza y, dada la variedady formatos disponibles, resultan una bue-na ayuda para que la dieta del bebé sealo más variada posible y particularmenteen circunstancias en las que la prepara-ción domiciliaria resulte problemática (via-jes, ausencia de los padres, etc.).

Algunas cosas que se deben tener encuenta en los potitos son:• Asegurarse, antes de abrirlo, de que

el botón de seguridad de la tapa noestá levantado. Es la garantía de queno ha perdido el vacío y, por tanto, es-tá en perfectas condiciones.

• Mirar siempre la etiqueta y comprobarque la edad para la que se recomiendaes la apropiada para el niño.

• Comprobar si los ingredientes son losadecuados.

• Probarlo siempre antes de dárselo alniño.

• Comprobar su temperatura.• No añadir azúcar, sal ni otras especias.• Se pueden calentar en el microondas.

Sólo hay que tener cuidado en mez-clar bien el contenido antes de probarla temperatura. El microondas en oca-siones calienta más unas partes deltarrito que otras y, pese a probarlo ypensar que la temperatura es correc-ta, podemos, en la siguiente cucha-rada, estar dando la comida excesi-vamente caliente.

• Una vez abiertos, los tarritos de car-ne y verduras aguantan 2 días en fri-gorífico. Los de frutas pueden aguan-tar 3 días.

• Procurar cambiar de variedades pa-ra que el paladar del bebé se acos-tumbre a los distintos sabores des-de pequeño.

ALIMENTOS FUNCIONALES:PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS YSIMBIÓTICOS

En 1999, expertos de la InternationalLife Sciences Institute definieron un alimentocomo funcional si se demuestra de formasatisfactoria que posee un efecto benefi-cioso sobre una o varias funciones espe-cíficas en el organismo, siendo este hechorelevante para la mejora de la salud y bie-

nestar, y/o reducción del riesgo de enfer-mar y ha de ejercer su efecto beneficiosocon las cantidades habitualmente consu-midas en la dieta. Pueden ser tanto ali-mentos naturales como aquellos a los quese les ha añadido o eliminado un compo-nente por medios tecnológicos. Los pro-ductos lácteos constituyen un excelentemedio para los ingredientes funcionales dediferente actividad biológica reconocida.

Se considera probiótico cualquier com-ponente de la nutrición que contenga mi-croorganismos viables con capacidad pa-ra llegar hasta el intestino delgado y co-lon y desplazar la flora microbiana domi-nante hacia un estado más beneficiosopara el huésped.

Los prebióticos son moléculas fer-mentables (fibras, lactulosa, frutooligosa-cáridos, etc.) que actúan estimulando se-lectivamente el crecimiento de coloniasbacterianas beneficiosas.

Los simbióticos constituyen una mez-cla de probióticos y prebióticos. Esta uniónmejora la supervivencia, multiplicación eimplantación de la microflora y su eficacia.

Éste es un campo de gran desarrolloy reciente aparición, con muy buenos re-sultados sobre la prevención y tratamien-to de múltiples patologías específicas ycon unas posibilidades aún no muy defi-nidas. De entre ellas, destacar la demos-trada capacidad de estos preparados pa-ra modular la respuesta inmune a los an-tígenos de la dieta mediante diversos me-canismos que participan en la reacciónalérgica. Se sugiere su introducción a par-tir de los 12 meses.

QUÉ NO DARLE AL LACTANTEA veces es más fácil decir lo no re-

comendable que lo adecuado. Como yahemos referido, entre los primeros, des-tacamos: embutidos, carnes ahumadas ypatés, huevos fritos, frutos secos enteros,quesos fuertes o grasosos, mariscos, miel,caramelos y golosinas, gaseosas, frituras,jugos envasados, sopas aguadas, té, man-zanillas, alcohol, bebidas con cafeína ogas, etc.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.*** Ballabriga A, Carrascosa A. Alimenta-ción complementaria y período del des-

tete. En: Ballabriga A, Carrascosa A,eds. Nutrición en la infancia y adoles-cencia. Madrid: Ergon; 1998. p. 103-42.

Compendio que describe, en sus extensas ydensas 40 páginas, una actualización de todoslos factores y circunstancias que concurren enel período del destete, con una revisión biblio-gráfica muy amplia.

2.** Cervera Ral P. Alimentación maternoin-fantil. Barcelona (España): Ed. Masson,SA; 1994.

Es un libro en el que se hace un repaso exten-so y detallado de los diferentes aspectos de lanutrición (necesidades, bases nutricionales ycomportamentales, etc.) que interesa al niñodesde su etapa de gestación hasta la segun-da infancia.

3.*** Coronel Rodríguez C. La alimentacióncomplementaria y el período de deste-te. Pediatr Integral 2003; VII (4): 303-11.

Revisión previa de este tema y que ha consti-tuido el punto de partida, tras su actualización,para la realización de este artículo; destacamosel resumen de las bases que justifican la intro-ducción de la alimentación complementaria.

4.*** Del Pozo-Machuca J. Alimentación com-plementaria del lactante. En: Cruz-Her-nández M, ed. Tratado de pediatría. 9ªedición. Madrid: Ergon; 2006. p. 669-74.

Capítulo de libro amplio, detallado, claro, mi-nucioso y muy actualizado sobre los diversosaspectos que condicionan y han determinadola alimentación en el primer año de la vida delniño. Realiza un análisis del porqué de la in-troducción del beikost, desde un punto de vis-ta histórico, así como de las ventajas e incon-venientes que aporta la introducción de estosalimentos, detallando aspectos de cada unode ellos cuando se incorporan a la dieta dellactante.

5.* García-Onieva Artazcoz M, Hidalgo Vi-cario I. Introducción de la alimentacióncomplementaria en el primer año de vi-da. Guía Práctica. Actualidad Nutricio-nal 1990; 3: 14-8.

En este artículo, se realiza un repaso de los di-ferentes períodos de la alimentación del lac-tante, revisando las ventajas e inconvenientesde su introducción precoz. Igualmente, anali-za las características de los diferentes prepa-rados comerciales.

6.** Gil Hernández A, Uauy Dagach R, Dal-mau Serra J y Comité de Nutrición de laAEP. Bases para una alimentación com-plementaria adecuada de los lactan-tes y los niños de corta edad. An Pediatr(Barc) 2006; 65 (5): 481-95.

Revisión interesante que actualiza conocimientossobre los diferentes nutrientes que conformanla dieta para la infancia. Describe los diferen-tes principios inmediatos de los alimentos conespecial detalle de las recomendaciones die-tarias oficiales para cada período de la vida.

7.** Hidalgo Vicario MI, González RodríguezMP. Alimentación en la infancia y ado-lescencia. Generalidades. Alimentaciónen el primer año de vida. En: Muñoz Cal-342

vo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio RoldánLA, Clemente Pollán J, eds. Pediatría Ex-trahospitalaria. Aspectos básicos enAtención Primaria. Madrid (España): Er-gon SA; 2001. p. 57-72.

En este capítulo, se nos realiza un recorrido portodos los períodos de la alimentación del lac-tante. Detalla las necesidades de los diferen-tes micronutrientes y principios inmediatos, asícomo su distribución en los alimentos que ha-bitualmente utilizamos durante el primer año devida, incluidas la lactancia materna y fórmu-las adaptadas.

8.** Junta de Andalucía. Consejería de Sa-lud, Consejería para la igualdad y bie-nestar social. Guía para la promociónde la alimentación equilibrada en niñosy niñas menores de tres años. Sevilla(España): Ed. Consejería de Salud (Jun-ta de Andalucía); 2005.

Manual que hace una descripción de los dife-rentes alimentos más habitualmente utilizados

en nuestro medio y su empleo en las diferentesedades. Elabora menús diarios y semanales pa-ra cada etapa de la vida. Nos informa sobre mi-tos y recomendaciones para elaboración de losmismos en casa e instituciones.

9.* Ros Mar L. Pauta actual de la alimenta-ción complementaria. Pediátrika 1999;supl. 1: 31-7.

En este trabajo se resumen los beneficios y per-juicios que representan los alimentos utilizadoshabitualmente en nuestro medio para el des-tete, relatando sus características nutriciona-les y la edad recomendada para su introduc-ción.

10.*** Ros L, Ferreras A, Martín J. Nutrición enla primera infancia (0-3 años). En: TojoR, ed. Tratado de Nutrición Pediátrica.Barcelona (España): Ed. Doyma SL;2001. p. 399-409.

Nos describe los diversos factores madurati-vos que concurren en el lactante y que condi-

cionan el destete y la introducción de la ali-mentación complementaria, así como los fac-tores que influyen en su inicio y las conse-cuencias de su introducción precoz. Igual-mente, nos realiza un calendario y orden deintroducción de los diferentes componentesdel beikost.

11.** Sociedad de Gastroenterología, Hepa-tología y Nutrición pediátrica: Guías prác-ticas sobre nutrición. Alimentación en ellactante. An Esp Pediatr 2001; 54 (2):145-59.

Revisión actualizada de todas las publicacio-nes, normativas y recomendaciones dietariasde los diferentes componentes de la alimenta-ción del lactante: lactancia materna, fórmulaslácteas especiales y para lactantes sanos y dediversificación alimentaria en la cual el Dr. Lá-zaro Almarza nos detalla las razones de la mis-ma y calendario recomendable para su apli-cación práctica.

343

Lactante de 4 1/2 meses de vida conembarazo, parto y evolución hasta la con-sulta actual sin incidencias de interés sal-vo cólico del lactante de dos meses deduración. Como antecedentes familia-res, destacamos que es hijo único demadre de 32 años, cajera de un super-mercado, afecta de asma extrínseca con-

trolada y padre de 29 años, trabajadorde dicha superficie comercial, que no re-fiere patología alguna. Es alimentado alpecho materno desde su nacimiento ycon buena curva ponderal (percentilesde peso p25-50). Tras incorporación dela madre al trabajo, nota menor turgen-cia mamaria, aumento en la frecuenciade las tomas y agotamiento físico, sobretodo por las noches, debido a un aumentoen el número de despertares nocturnos.

Actualmente trabaja a tiempo parcial ylas dos tomas que no puede darle se lada la abuela materna de leche maternacongelada en meses anteriores. La ma-dre acude algo desesperada, deman-dando ayuda, sobre todo por las noches,puesto que nota hipogalactia, no puedeni cree que tenga posibilidades de ex-traerse leche en el trabajo y propone ter-minar con el pecho porque su hijo no hapuesto peso en la última semana.

Caso clínico

344

ALGORITMO:INTRODUCCIÓN

DEL BEIKOSTINTRODUCCIÓN DEL BEIKOST

• Obeso• Estreñido

ZumosPVPF

Normosoma

4-6 meses

• Leptosómico• Despertares nocturnos

PC sin-gluten

PC + PF + PV

RGE (importante)

• Lactancia materna• Formula inicio• Antirreflujo

Lactante

< 4 meses

Sano

• Lactancia materna• Fórmula inicio

PC= papilla de cereales; PF= papilla de frutas; PV= puré de verduras; RGE: reflujo gastroesofágico.

347

Nutrición en la edad preescolar, escolar y adolescente

En los últimos años, se han producido importantes cambios en el estilo de vida de la población,lo que ha conducido a alteraciones en la alimentación de niños y adolescentes.Durante las etapas preescolar y escolar se va desarrollando el gusto alimentario que depende,sobre todo, de las influencias socioculturales. También, se produce la maduración delautocontrol de la ingesta alimentaria. Durante este período, hay una disminución de lasnecesidades de energía por kg de peso con respecto al primer año de vida, lo que condicionauna disminución del apetito que es necesario tener en cuenta y explicárselo a los padres paraevitar conflictos padres-hijos.En la adolescencia, se produce un considerable aumento de las necesidades nutricionalesdebido al importante crecimiento y desarrollo; además, se adoptan hábitos alimentariosespeciales y pueden aparecer situaciones de riesgo nutricional.Según diferentes estudios realizados en nuestro país, se observa que los niños y adolescentespresentan un desequilibrio nutricional, con aumento en el aporte de lípidos y proteínas, pero coninsuficiente aporte de hidratos de carbono complejos. También, se han reportado bajas ingestasde determinadas vitaminas y minerales.Durante la infancia y adolescencia, es esencial un adecuado aporte nutricional y esto se puedelograr mediante una dieta variada y equilibrada. Los profesionales sanitarios ocupan unaposición estratégica para, en colaboración con la familia, la escuela y los medios decomunicación, realizar educación para la salud, fomentando hábitos nutricionales adecuadospara prevenir problemas actuales y futuros.Nutrición; Alimentación; Necesidades nutricionales; Niños; Adolescentes.

NUTRITION IN THE PRESCHOOL, SCHOOL AND ADOLESCENT AGEDuring the last few years, important changes have taken place in the people’s lifestyles, whichhave caused changes in children’s and adolescent’s eating habits. It is in the period before andduring school when the eating tastes develop, which depend mostly on environmentalinfluences. Self control in eating habits also develops during this time. During this period there isa diminution of energy needs per kg of weight in contrast with the first year of life, whichprovokes a diminution of appetite, which must be taken into account and explained to parents inorder to avoid conflicts between parents and children.During adolescence there is a considerable increase in nutritional needs due to important growthand development. Also, special feeding habits are adopted and situations of nutritional risk canappear.According to different surveys carried out in our country, children and adolescents present anutritional imbalance with an increase of the ingestion of lipids and proteins but with adeficiencies of complex carbohydrates. The ingestion of certain vitamins and minerals has alsobeen reported to be low.During childhood and adolescence, an adequate nutritional ingestion is essential and this can beachieved with a varied and balanced diet. The paediatrician has a strategic position for doingeducation for the health, promoting nutritional habits to prevent present and future problems, incollaboration with the family, the school, and the mass media.Nutrition; Feeding; Nutritional needs; Children; Adolescents.

M.I. Hidalgo Vicario*, M. Güemes Hidalgo**

*Pediatra. Centro de salud Barrio del Pilar. Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS). Madrid.**Médico General. Asistente Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(4):347-362.

348

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se han produci-do importantes cambios en los estilos devida de la población y con ello en la ali-mentación de niños y adolescentes. El ma-yor desarrollo económico, junto con elavance tecnológico alimentario y culina-rio, la incorporación de la mujer al traba-jo fuera del hogar, la nueva estructura fa-miliar, la gran influencia de la publicidady de la televisión, la incorporación mástemprana de los niños a la escuela, jun-to con la mayor posibilidad de elegir susmenús sin una adecuada supervisión fa-miliar, entre otras, condiciona un consu-mo de alimentos con elevado aporte ca-lórico y baja calidad nutricional. Diversosestudios en nuestro país han observadoun mayor consumo de energía, proteínas,grasas animales y productos manufactu-rados ricos en grasas, azúcares refinadosy sal, junto con un bajo aporte de hidra-tos de carbono complejos y determinadasvitaminas y minerales.

En la infancia y adolescencia, es esen-cial un equilibrado aporte nutricional pa-ra obtener un adecuado estado de salud,un óptimo crecimiento y desarrollo físicoy psicosocial y, además, ayudar al esta-blecimiento de hábitos alimentarios salu-dables que permitan prevenir determi-nados problemas de salud de la edadadulta. Los hábitos alimentarios y los pa-trones de ingesta empiezan a establecersea partir de los dos años de vida y se con-solidan en la primera década, persistien-do en gran parte en la edad adulta.

El crecimiento es un proceso madu-rativo influenciado por factores genéticos,ambientales y nutricionales, lo que con-diciona cambios en los requerimientos. Esun proceso continuo hasta el final de laadolescencia con diferente ritmo y velo-cidad. En la curva velocidad talla y delcrecimiento se puede diferenciar un perí-odo de crecimiento lento, desde el finaldel segundo año hasta el comienzo delestirón puberal, y dos períodos de creci-miento rápido, que son la primera infan-cia y la pubertad; por ello, las necesida-

des nutricionales en estos períodos van aser muy superiores (Fig. 1).

La etapa de 1-3 años constituye la tran-sición entre la fase de crecimiento ace-lerado propia del lactante y el período decrecimiento estable. La etapa preesco-lar abarca desde que el niño ha adquiri-do la autonomía en la marcha hasta queempieza a asistir a la escuela, es decir,de los 3 a los 6 años de edad. El perío-do escolar es su continuación y comprendedesde los 6 hasta aproximadamente los12 años, con el comienzo de la pubertad.Durante este período, se produce una de-saceleración en la velocidad de creci-miento en comparación con el período an-terior y, por ello, una disminución de lasnecesidades de nutrientes y del apetito.

La adolescencia es un período de in-tensos cambios físicos, psicológicos y so-ciales, que comienza con la apariciónde los caracteres sexuales secundarios,y termina alrededor de los veinte, cuandocesan el crecimiento somático y la ma-duración psicosocial. Es una etapa de granriesgo nutricional; ya que, aumentan mu-cho las necesidades, se producen im-portantes cambios alimentarios y, también,pueden aparecer muchas situaciones deriesgo.

Además del papel fundamental dela familia y la escuela, los profesionalessanitarios ocupan una posición estratégi-ca para realizar una adecuada educaciónpara la salud, fomentado hábitos nutri-cionales adecuados para prevenir pro-blemas actuales y futuros.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Las recomendaciones universalmen-te más aceptadas son las dadas por el Fo-od and Nutrition Board, Institute of Medi-cine National Academy of Sciences. Es-tas recomendaciones nutricionales se ba-san en los DRI (Dietary Referent Intakes),que son el estándar nutricional, base delvalor de las necesidades diarias, y queconstan de varios parámetros, que es-tán definidos en la tabla I.

En las tablas II, III, IV y V pueden ver-se las nuevas recomendaciones de ener-gía, macronutrientes y micronutrientes; yaque, no sólo se deben tener en cuenta lasingestas de nutrientes necesarios paraevitar enfermedades carenciales, sino quetambién se deben considerar dosis conacción preventiva para determinadas pa-tologías, es decir, para mejorar la salud ycalidad de vida.

EnergíaLos requerimientos energéticos es-

tán determinados por el metabolismo ba-sal, la actividad física, la termogénesispostprandial y el crecimiento. Hay otrosfactores que influyen sobre el gasto ener-gético como: la temperatura ambiental(> 30° C aumenta un 5% por la actividadde las glándulas sudoríparas, tempera-turas menores de 14 ° C aumentan el con-sumo en un 5%), la fiebre (elevación de13% por cada grado superior a 37° C),el sueño (disminuye un 10% los reque-rimientos por la relajación muscular).

La obtención de energía se realiza através de las proteínas, grasas, hidratosde carbono y alcohol. Éstos proporcionan,en estado puro, 4, 9, 4 y 7 kcal/g, res-pectivamente.

La energía es el requerimiento básicode la dieta. Si no se cubren sus necesi-dades, las proteínas, vitaminas y minera-les no pueden utilizarse de forma efectivaen las funciones metabólicas (las proteí-nas se usan para energía y no para sín-tesis de tejidos, comprometiéndose el cre-cimiento). Por otro lado, el exceso de apor-te energético se almacena como grasa,con el consiguiente perjuicio.

La tasa metabólica basal (TMB) esel mayor componente del gasto calórico.A partir del año de edad, representa apro-ximadamente unas 1.000 calorías por me-tro cuadrado de superficie corporal. Hayuna gran correlación entre la TMB y la ma-sa corporal magra. En la adolescencia,aumenta de forma importante, sobre todoen los varones, que tienen mayor TMB. Latermogénesis debe tenerse muy en cuen-ta, sobre todo, en el niño pequeño, dadasu superficie corporal comparada con ladel adulto, y el escaso espesor de su pa-nículo adiposo. Las pérdidas térmicas dis-minuyen a medida que aumenta el paní-culo adiposo. Las pérdidas ligadas al ac-

Las recomendaciones deben teneren cuenta, no sólo las ingestas de nu-trientes necesarios para evitar carencias,sino considerar también las accionespreventivas de los nutrientes para evitardeterminadas patologías.

Un equilibrado aporte de nutrienteses necesario para obtener un adecuadoestado de salud, un óptimo crecimien-to y desarrollo y contribuir a prevenir pro-blemas de salud en la edad adulta.

to alimentario, dependen del tipo de ali-mentación; así, un aporte excesivo de pro-teínas no puede ser depositado como taly son transformadas a glucosa o grasa, loque implica una demanda energética. Eslo que se llama el efecto dinámico espe-cífico de los alimentos. Otra parte impor-tante del gasto energético es la actividadfísica, que varía según la intensidad de lamisma. Las necesidades energéticas pa-ra el crecimiento constituyen una partemuy pequeña, no más del 3% de los re-querimientos, incluso en el pico máximode crecimiento.

En líneas generales, se ha recomen-dado para el preescolar entre 1-3 añoscubrir unas necesidades energéticas deunas 1.300 kcal/día y para los niños de 4-6 años de 1.800 kcal /día. En la tabla II,se aportan las DRIs de energía para indi-viduos sanos y con moderada actividadfísica. Los requerimientos estimados deenergía (EER) constituyen el ingreso me-dio de energía en la dieta, necesario pa-ra mantener el equilibrio energético de unindividuo sano de una determinada edad,sexo, peso, altura y nivel de actividad, ade-cuada para mantener una buena salud.En niños y embarazadas, se incluyen lasnecesidades asociadas a la formación detejidos y a la secreción láctea. No se handado RDAs para la energía, ya que un in-greso superior a las EER resultaría en au-mento de peso y efectos secundarios.

Estudios realizados recientementemuestran que el aporte medio de energíaen la alimentación de los niños y adoles-centes ha aumentado significativamentedebido al consumo de snacks y tentem-piés.

ProteínasLas proteínas son necesarias para el

crecimiento, desarrollo y el mantenimien-to de los tejidos, participando en casi to-dos los procesos metabólicos del orga-nismo. Las proteínas se encuentran enel organismo en continuo proceso de de-gradación y síntesis; gran parte de susproductos metabólicos son excretados(creatinina, urea, ácido úrico) y tambiénse pierden en pelo, piel, uñas y heces, porlo que es necesario un continuo aporte enla dieta. Para una dieta equilibrada, es ne-cesario que el 12-15% de las calorías pro-cedan de las proteínas. Las proteínas de

origen animal son más ricas en aminoá-cidos esenciales que las vegetales y de-ben proporcionar aproximadamente el65% de las necesidades proteicas en elpreescolar y el 50% en el adolescente.Las necesidades de proteínas aumentanen el ejercicio físico intenso y en proce-sos patológicos, como: infección, fiebreelevada o trauma quirúrgico. En la actua-lidad, en los países desarrollados, hay unexceso de proteínas en la dieta, lo cualpuede ocasionar trastornos por elevadacarga renal de solutos y aumento de laurea, así como hipercalciuria.

En la tabla III, se pueden ver las DRIsde proteínas según las diferentes edades.Las RDA/AI (g/día) están basadas en 1,5g/kg/día para lactantes; 1,1 g/kg/día pa-ra 1-3 años; 0,95 g/kg/día para 4-13 años;0,85 g/kg/día para 14-18 años; 0,8 g/kg/díapara adultos; y 1,1 g/kg/día para emba-razadas y en la lactancia.

También, se ha aportado el AMDR:rango de distribución aceptable del ma-cronutriente (proteínas), que se asocia conun riesgo reducido de enfermedad cróni-ca al proporcionar un ingreso adecuadode nutrientes. Se mide en porcentaje deltotal de energía. Si un individuo consumepor exceso o por defecto del AMDR, hayun potencial riesgo de enfermedad cróni-ca y/o insuficiente ingreso de nutrientesesenciales. No se ha identificado el nivelde ingreso de proteínas con posibilidadde efectos adversos. El límite superior deAMDR se ha establecido complementan-do a los carbohidratos y las grasas y el lí-

mite inferior de AMDR se ha establecidoen las RDA.

GrasasLas grasas contribuyen a la digesti-

bilidad y palatibilidad de los alimentos yson esenciales para que se cubran los re-querimientos energéticos de vitaminasliposolubles y ácidos grasos esenciales.

El National Cholesterol Education Pro-gram, American Heart Assosiation y otrosComités en 1992, dieron unas recomen-daciones para niños sanos mayores de 2años, con objeto de prevenir las enfer-medades cardiovasculares (ECV): redu-cir la grasa a menos del 30% del total delas calorías, ácidos grasos saturados me-nor del 10%, monoinsaturados del 10-15%,ácidos grasos poliinsaturados del 7 al 10%y el aporte de colesterol menor de 300mg/día. La Academia Americana de Pe-diatría ha llamado la atención sobre la se-guridad y eficacia de tales dietas en ni-ños y adolescentes y aconseja un apor-te graso entre el 30-35% de las calorías.Tan importante como un adecuado apor-te de grasas es que haya una proporciónadecuada de ácidos grasos esenciales.El consumo de pescados y vegetales cu-bre normalmente las necesidades de és-tos.

Las margarinas son grasas vegetaleshidrogenadas de forma parcial. Un efec-to del proceso es la formación de isóme-ros trans (al contrario de la forma habitualcis) y son metabolizados de forma similara las grasas saturadas, lo cual interfiere 349

2018

1614

12

10

86

420

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

N

L

AM

Edad (años)

Velo

cida

d di

aria

(cm

/año

)

FIGURA 1. Curvas decrecimiento enlas diferentesedades

L: lactancia; N: niñez; A: adolescencia; M: madurez.

en el metabolismo de los ácidos grasosesenciales. El 15% de las grasas consu-midas en la actualidad tienen isómerostrans cuyo efecto a largo plazo se desco-noce por el momento.

En la tabla III, se pueden ver las RDIspara las grasas y los ácidos linoleico y li-nolénico.

No se han establecido RDA ni AI degrasas para niños y adultos, ya que nohay suficientes datos para determinar elnivel graso de riesgo o el necesario paraprevenir las enfermedades crónicas. Sí sehan estimado las AMDR, cuyo límite in-ferior esta basado en la preocupación porel aumento de la concentración plasmáti-ca de triacilglicerol y la disminución delHDL que se ha encontrado en dietas ba-jas en grasas (y altas en carbohidratos).

Hidratos de carbonoLa mitad del aporte energético debe

provenir de los hidratos de carbono (50-

60%). El principal carbohidrato del lactan-te es la lactosa. Posteriormente, se reco-mienda el uso de carbohidratos complejosde absorción más lenta (vegetales, cerea-les, pan, pastas, arroz, frutas frescas) y dis-minuir el aporte de azúcares simples (mo-nosacáridos y disacáridos) de absorciónrápida al 10% del total. En la tabla III, seexponen las RDIs para los carbohidratos.

Las RDA se han basado en su papelcomo primera fuente de energía para el ce-rebro y se han establecido en 130 g/día pa-ra niños y adultos. Las AMDR se han ba-sado en su papel como fuente de kiloca-lorías para mantener el peso corporal. Nose ha encontrado el nivel superior de car-bohidratos que produce efectos adversos.El límite superior de las AMDR se basa enla disminución del riesgo de enfermedadcrónica y en proveer un adecuado ingresode otros nutrientes. Se sugiere que el má-ximo ingreso de azucares añadidos se li-mite a menos del 25% de la energía.

Se debe tener en cuenta, el aporte decarbohidratos en los niños que consumenrefrescos y bebidas edulcoradas.

La fibra está compuesta por carbohi-dratos complejos no digeribles que influ-yen en el control de la saciedad; ya que,retarda el vaciamiento gástrico, regula elritmo intestinal y parece que disminuye laincidencia de enfermedades cardiovas-culares y del cáncer de colon. En los úl-timos años, se había propuesto que elaporte de fibra (g/día), entre los 2-20 años,fuera la edad en años más 5 unidades y,a partir de los 20 años, la dosis sería igualque en el adulto, 25-30 g/día. En la tablaIII se recogen las RDIs (AI) para la fibra.

Minerales y vitaminasLas recomendaciones de vitaminas y

minerales derivan del análisis de la ingestay varios criterios de adecuación en rela-ción con el aporte energético recomen-dado, ingesta proteica o extrapolación de350

Estimated Average Nivel medio diario de ingesta de nutrientes en • Base de las RDARequirement (requisitos la dieta que satisface las necesidades • Referencia primaria para evaluar si los aportes medios estimados; EAR) nutricionales de la mitad de los individuos en grupos de población son adecuados

sanos de una determinada edad y sexo • Es la mediana (p50)

Recommended Dietary Nivel diario de ingesta de nutrientes en la dieta • No sirve para evaluar aportes adecuadosAllowance (ingesta dietética que satisface las necesidades nutricionales en grupos de poblaciónrecomendada; RDA) de casi todos (97 a 98%) de los individuos • Puede emplearse como referencia para

sanos de una determinada edad y sexo la ingesta individual• Si una necesidad nutricional sigue una

distribución normal, RDA = EAR + 2 desviaciones estándar

Adequate Intake Nivel diario recomendado de ingesta de • Puede emplearse como referencia para la(ingesta adecuada; AI) nutrientes en la dieta y que se considera ingesta individual

adecuado, basado en aproximaciones o • Se usa cuando no se puede determinarestimaciones de ingesta de nutrientes, a la RDApartir de observaciones o de determinacionesexperimentales, dentro de un grupo depoblación sana.

Tolerable Upper Intake Level Nivel superior medio diario de ingesta de • A medida que aumenta el UL, el riesgo(nivel superior de ingesta nutrientes en la dieta que probablemente no potencial de efectos adversos aumentatolerable; UL) aumente el riesgo de efectos perjudiciales en

la salud en casi todos los individuos de lapoblación general

Acceptable Macronutrient Rango de ingesta de una fuente determinada • Se expresa como porcentaje de la ingestaDistribution Ranges (rango de energía que se asocia con un riesgo total de energíade distribución aceptable reducido de enfermedades crónicas, a la vez • Tiene unos límites superior e inferior claros,de macronutrientes) que proporciona ingestas adecuadas de que se estiman por el efecto previsto en laAMDR nutrientes esenciales salud: tanto el exceso como el defecto

ocasionan un aumento del riesgo deenfermedades crónicas que pueden afectara la salud a largo plazo y el riesgo de ingestainsuficiente de nutrientes esenciales

Nota: en el caso de la energía, existe un Estimated Energy Requirement (EER), que es la ingesta diaria media de energía en la dietaque se prevé que mantiene el equilibrio energético en un individuo de una edad, sexo, peso, altura y nivel de actividad físicadeterminados, consistentes con una buena salud. En niños y mujeres gestantes o lactando, el EER incluye las necesidadesasociadas con la formación de tejidos o con la secreción láctea en niveles consistentes con una buena salud.

TABLA I. Dietary

referenceintakes

351

datos. En las tablas IV y V, se exponen lasRDIs para diferentes minerales y vitami-nas.

En la infancia y adolescencia, excep-to en determinadas situaciones, no sonnecesarios los suplementos de vitaminasy minerales, solamente realizar una dietavariada y equilibrada. Según el Comité deNutrición de la Academia Americana dePediatría, se recomiendan dichos suple-mentos en: niños y adolescentes de fa-milias con desorganización social, los quesufren negligencia o abuso de los padres,aquellos con anorexia, apetito escaso ycaprichoso, o los que consumen dietasde moda o vegetarianas estrictas, niñoscon enfermedades crónicas (fibrosis quís-tica, enfermedad inflamatoria intestinal oenfermedad hepática), niños con dietasestrictas para controlar la obesidad y jó-venes embarazadas.

Durante la adolescencia, debido al rá-pido crecimiento y desarrollo, sus nece-sidades son mucho mayores que en eta-pas previas. Especial importancia tienenlas necesidades de Fe, Ca y Zn, ya queno suelen cubrirse por la dieta. El aumentodel gasto energético requiere un mayoraporte de tiamina, riboflavina y niazina,muy importantes en el metabolismo de loshidratos de carbono, grasas y proteínas.

La formación de nuevos tejidos su-pone una mayor síntesis de DNA y RNA,por lo que son necesarios B12 y ácido fó-lico y habrá de tenerse en cuenta sobretodo en los regímenes vegetarianos. Al au-mentar la síntesis proteica, aumentan lasnecesidades de vitamina B6. También, par-ticipan en la estructura y función celularlas vitaminas A, C y E. El uso de anticon-ceptivos orales, tabaco, alcohol y drogaspueden aumentar mucho los requeri-mientos de determinadas vitaminas y mi-nerales.

Se han estudiado los aportes de so-dio en el estudio STRIP. La valoraciónen los niños de 3 y 5 años fue de 1.900mg ± 504 y de 2.200 mg ± 531, respec-tivamente. A medida que aumentaba laedad aumentaba el consumo de sal y secorrespondía con el consumo de productosmanufacturados. Actualmente, es contro-vertido que el consumo elevado de sodioen la infancia se relacione con el hechode que el 20% de la población desarrollehipertensión arterial en la edad adulta. En

los niños, en general, no es recomenda-ble añadir sal de mesa a ningún alimen-to, ya que es suficiente el que contienenlos alimentos.

CARACTERÍSTICAS DE LA ETAPAPREESCOLAR

Como se ve en la fig. 1, a partir del pri-mer año el ritmo de crecimiento se ra-lentiza, con un crecimiento aproximadode 12 cm el 2º año, 9 cm durante el 3º y 7cm a partir de entonces; la ganancia depeso es irregular, unos 2-2,5 kg/año; porello, disminuye el apetito. Se produce unaumento de las extremidades inferiores,se pierden agua y grasa y aumenta la ma-sa muscular y el depósito mineral óseo. Alos 3 años, ha erupcionado la denticióntemporal, sabe utilizar la cuchara, beberde un vaso y el desarrollo de sus órganosy sistemas es equivalente al adulto, lo quepermite que pueda realizar una alimenta-ción variada.

En el desarrollo emocional, entre los2-7 años (período preoperativo) el comer

es menos importante que en etapas pre-vias y secundario al gran desarrollo socialy al cognitivo. El niño aumenta la motili-dad, autonomía y la curiosidad, disminu-ye el apetito y se vuelve muy caprichosocon las comidas. Va desarrollando sus pre-ferencias, influido por el aspecto, sabory olor de los alimentos, necesita tocar-los, olerlos y probarlos antes de aceptar-los, y clasifican los alimentos entre los quele gustan y los que no les gustan. Hay co-rrelación entre la frecuencia de exposicióna los alimentos y las preferencias. Influyetambién lo que ve en sus familiares y enel ambiente que le rodea. Los hábitos quese adquieren en esta época preescolarson de gran importancia para el futuro. Se-gún van creciendo, se les debe educarsobre el lugar para comer, horarios or-ganizados, cuatro comidas/día, normas,manejo y selección de comidas, entre otros.Se deben evitar, o más bien limitar, lossnacks y el pasar bruscamente de una ali-mentación controlada durante el primeraño de vida a una alimentación desorga-nizada durante la etapa preescolar, lo queconstituye un riesgo para el niño. Se ten-drá en cuenta la influencia de los mediosde comunicación; algunos estudios hanseñalado que, de 564 anuncios televisi-vos correspondientes a alimentos, un 44%se referían a grasas, aceites y cereales

Durante la etapa preescolar, va ma-durando el gusto alimentario y el auto-control de la ingesta alimentaria. Se de-ben proporcionar alimentos sanos, per-mitiendo a los niños controlar la calidady selección de los mismos.

Edad (años) Criterios Varón EER Mujer EER(kcal/día) (kcal/día)

Lactantes0,0-0,6 Gasto energía + energía formación 570 520 (3 meses)0,7-1 Gasto energía + energía formación 743 676 (9 meses)

Niños1-2 Gasto energía + energía formación 1.046 992 (24 meses)3-8 Gasto energía + energía formación 1.742 1642 (6 meses)9-13 Gasto energía + energía formación 2.279 2.071 (11 años)14-18 Gasto energía + energía formación 3.152 2.368 (16 años)> 18 Gasto de energía 3.067 a 2.403 a (19 años)

Embarazo14-18 EER de la mujer adolescente +1er trimestre cambio en el TEE + energía de 2.368 (16 años)2º trimestre formación en el embarazo 2.708 (16 años)3er trimestre 2.820 (16 años)

Lactancia14-18 EER de la mujer adolescente +1os 6 meses energía de secreción láctea 2.698 (16 años)2os 6 meses menos la pérdida de peso 2.768 (16 años)

Nutrition Board. Institute of Medicine-National Academy of Sciences; 2002.EER: requerimientos estimados de energía; TEE: gasto total de energía.a: restar 10 kcal/día para los varones y 7 kcal/día para mujeres, por cada año de edadpor encima de los 19 años.

TABLA II. Criterios y DRI´s.Valores de laenergía paraindividuos sanosy con moderadaactividad física

352

con alto contenido en azúcar y, además,se realizaba en programas dedicados ala infancia. Es muy importante un ambientefamiliar positivo y estimulante.

Durante la etapa preescolar, para losniños de la misma edad y sexo, hay unagran variabilidad interindividual en el to-tal de la ingesta de energía y en el por-centaje de la misma según los nutrientes.También, hay una gran variabilidad indi-vidual en el porcentaje aportado de ener-gía y nutrientes en las diferentes comidasdel día. Un niño puede tomar una comidacon alto contenido energético y en la si-guiente éste puede ser muy bajo. Este me-canismo compensador permite que, aun-que exista un coeficiente de variación pa-ra el aporte de energía y nutrientes de un33,6%, la variabilidad total de energía alfinal del día no es mayor del 10%; por loque, al final, el niño ajusta bien su inges-ta diaria de energía. Varios estudios handemostrado que los niños tienen capaci-dad para regular la ingesta de energía yajustar la cantidad de alimentos que con-sume en respuesta a la densidad calóri-ca de la dieta. Sugieren que los padresdeben proporcionar a los niños alimentossanos, permitiendo que sean éstos los quecontrolen la calidad y selección, sin obli-

gar al niño a comer, ya que esto podríaser muy negativo. Existen evidencias deque, cuando los padres controlan exce-sivamente la dieta de sus hijos, éstos tie-nen una peor regulación de su ingesta ca-lórica y se desencadenan conflictos y res-puestas infantiles (anorexia, dolor abdo-minal, entre otras). No obstante, hay quetener presente que los hábitos dietéticosy la ingesta de energía se ven compro-metidos si el niño no tiene una adecua-da supervisión familiar.

CARACTERÍSTICAS DE LA ETAPAESCOLAR

Durante este período, el crecimientoes lento y estable, con aumento de 5-6 cmal año; el incremento de peso es de 2kg/año en los dos o tres primeros años yde 4-4,5 kg al acercarse a la pubertad. Sepueden producir picos de crecimiento quese acompañan de aumento del apetito yotros de disminución, es conveniente ex-plicárselo a los padres. En la preadoles-

cencia, aumenta la grasa corporal, sobretodo en las chicas; los chicos tienen másmasa corporal magra. Debido a estos cam-bios e influencias socioculturales, puedencomenzar a preocuparse por el peso y suimagen corporal.

En el desarrollo emocional, entre los7-11 años (período de operaciones con-cretas) comprenden que las comidas nu-tritivas tienen un efecto beneficioso parael crecimiento y la salud pero, el cómo ypor qué ocurre esto, es muy limitado. Lascomidas entre horas adquieren un signi-ficado social. Hay una gran influencia delos amigos y medios de comunicación conun papel destacado de la televisión. Lospadres siguen teniendo influencia en loque los niños comen, deben seguir pro-porcionando alimentos y los niños decidircuánto comen. Es muy importante que lasfamilias coman juntas y en un ambienteagradable. Igualmente, es necesaria lasupervisión de refrigerios que los niñospueden comprar con su dinero, ya queson ricos en grasa y azúcares refinados ybajos en nutrientes. Según vayan cre-ciendo, se les debe informar de los efec-tos perjudiciales del tabaco, alcohol y dro-gas, así como de la importancia del ejer-cicio físico y hábitos de vida saludables.

En el período escolar de crecimien-to estable, aumentan las influencias so-cioculturales y es necesaria una ade-cuada supervisión familiar y educar a losniños en hábitos de vida saludables.

Edad Carbohidratos Fibra Grasas n6: Ác. linoleico n3: Ác. linolénico Proteínas

RDA/AI* AMDR RDA/AI* RDA/AI* AMDR RDA/AI* AMDR RDA/AI AMDR RDA/AI* AMDR(g/día) (g/día) (g/día) (g/día) (g/día) (g/día) a

Lactantes0,0-0,6 60* ND ND 31* 4,4* ND 0,5* ND 9,1* ND0,7-1 95* ND ND 30* 4,6* ND 0,5* ND 11* ND

Niños1-3 130 45-65 19* 30-40 7* 5-10 0,7* 0,6-1,2 13 5-204-8 130 45-65 25* 25-35 10* 5-10 0,9* 0,6-1,2 19 10-30

Varones9-13 130 45-65 31* 25-35 12* 5-10 1,2* 0,6-1,2 34 10-3014-18 130 45-65 38* 25-35 16* 5-10 1,6* 0,6-1,2 52 10-3019-30 130 45-65 38* 20-35 17* 5-10 1,6* 0,6-1,2 56 10-35

Mujeres9-13 130 45-65 26* 25-35 10* 5-10 1,0* 0,6-1,2 34 10-3014-18 130 45-65 26* 25-35 11* 5-10 1,1* 0,6-1,2 46 10-3019-30 130 45-65 25* 20-35 12* 5-10 1,1* 0,6-1,2 46 10-35

Embarazo< = 18 175 45-65 28* 20-35 13* 5-10 1,4* 0,6-1,2 71 10-3519-30 175 45-65 28* 20-35 13* 5-10 1,4* 0,6-1,2 71 10-35

Lactancia< = 18 210 45-65 29* 20-35 13* 5-10 1,3* 0,6-1,2 71 10-3519-30 210 45-65 29* 20-35 13* 5-10 1,3* 0,6-1,2 71 10-35

Food and Nutrition Board. Institute of Medicine-National Academy of Sciences; 2002.RDAs negrita. AIs con*. ND: no determinado; a: basado en 0,95 g/kg/día para 4-13 años; 0,85 g/kg/día para 14-18 años y 0,8g/kg/día para adultos. 1,1 g/kg/día para embarazadas (usar peso del embarazo) y en la lactancia.

TABLA III. Dietary

ReferencesIntakes de

macronutrientes

PROBLEMAS NUTRICIONALES EN LAETAPA PREESCOLAR Y ESCOLAR

Según diferentes estudios realizadosen nuestro país en los últimos años, se ob-serva que la ingesta energética en esco-lares y preescolares se adapta a las re-comendaciones establecidas; aunque, enalgunos estudios, es algo superior. Hay undesequilibrio nutricional: la energía pro-cedente de los lípidos (40%) es muy su-perior a los valores recomendados (conun adecuado aporte de ácidos grasos mo-noinsaturados y elevado aporte de satu-rados en detrimento de los poliinsatura-dos), las ingestas de proteínas superanbastante las recomendaciones y hay uninsuficiente aporte de hidratos de carbo-no complejos (38-43%). En todas las eda-des y en especial al inicio de la pubertad,se evidencia un mayor consumo de ener-gía, macronutrientes y micronutrientes en

los varones. Algunos estudios han de-mostrado ingestas inferiores a las reco-mendadas de Ca, Fe, Zn, Se, Mg y yodo,así como de vitaminas D, E, C, folatos y B1.

El adecuado aporte de calcio es esen-cial durante toda la infancia y adolescen-cia para la mineralización del esqueleto ylograr un adecuado pico de masa ósea,igualmente para evitar la hipoplasia delesmalte dentario y la aceleración de lascaries. Según la Asociación Dietética Ame-ricana, desde el año 1970 se ha duplica-do la proporción de niños que toman le-che desnatada o con reducción del con-tenido graso y, desde 1994, estos tipos deleche se consumen más frecuentementeque la leche entera.

Se ha observado que, entre un 20-50%de los niños, no desayunan o no lo hacende forma adecuada, con disminución delaporte de leche, aumento de bebidas ma-nufacturadas ricas en fósforo y, además,se observa una disminución de la activi-dad física asociada a una mayor dedi-cación a la TV, videojuegos y ordenado-res, entre otros; todo esto conlleva un ma-yor riesgo de osteoporosis y obesidad enla edad adulta.

La omisión del desayuno interfiere conlos procesos cognitivos y de aprendizaje,y su efecto negativo es más intenso en ni-ños con una nutrición inadecuada. Estu-dios realizados en EE.UU. durante el pe-ríodo 1965-1991 mostraron que el tomardesayuno ha ido progresivamente dismi-nuyendo en los diferentes grupos de edad:en los preescolares, un 5%, entre los 8-10años, alrededor de un 9% y en los ado-lescentes, entre un 13-20%. Los que nodesayunan, en general, no cubren los 2/3de las recomendaciones para vitaminasy minerales.

Los snacks y picoteos se inician yadesde la etapa preescolar y algunos es-tudios americanos realizados en niños en-tre los 24-60 meses de edad han obser-vado que pueden proporcionar hasta el25% de la energía total diaria, represen-tado, sobre todo, por zumos, bebidas car-bonatadas y patatas fritas. Los escolaresque toman muchos snacks consumen me-nos vegetales y frutas.

Aunque la edad de prevalencia deldéficit de hierro es entre los 6-24 mesesde edad, coincidiendo con la evolucióndel desarrollo psicomotor y la posible afec- 353

Durante esta etapa, se ha observa-do un desequilibrio nutricional, con au-mento en el aporte de lípidos, grasa sa-turada y proteínas, así como una dismi-nución en el aporte de carbohidratoscomplejos.

Niños1-3 500* 1,5* 340 11* 0,7* 460 7 80 1,2* 17 3,0* 20 1,0* 34-8 800* 1,9* 440 15* 1* 500 10 130 1,5* 22 3,8* 30 1,2* 5

Varones9-13 2,4* 1.300* 2,3* 700 25* 2* 1.250 8 240 1,9* 34 4,5* 40 1,5* 120 814-18 3,3* 1.300* 2,3* 890 35* 3* 1.250 11 410 2,2* 43 4,7* 55 1,5* 150 1119-30 3,7* 1.000* 2,3* 900 35* 4* 700 8 400 2,3* 45 4,7* 55 1,5* 150 11

Mujeres9-13 2,1* 1.300* 2,3* 700 21* 2* 1.250 8 240 1,6* 34 4,5* 40 1,5* 120 814-18 2,3* 1.300* 2,3* 890 24* 3* 1.250 15 360 1,6* 43 4,7* 55 1,5* 150 919-30 2,7* 1.000* 2,3* 900 25* 3* 700 18 310 1,8* 45 4,7* 55 1,5* 150 8

Embarazo14-18 3,0* 1.300* 2,3* 1.000 29* 3* 1.250 27 400 2,0* 50 4,7* 60 1,5* 220 1219-30 3,0* 1.000* 2,3* 1.000 30* 3* 700 27 350 2,0* 50 4,7* 60 1,5* 220 11

Lactando<,= 18 3,8* 1.300* 2,3* 1.300 44* 3* 1.250 10 360 2,6* 50 5,1* 70 1,5* 290 1319-30 3,8* 1.000* 2,3* 1.300 45* 3* 700 9 310 2,6* 50 5,1* 70 1,5* 290 12

Las RDAs aparecen en negrita y las AIs con asterisco.(Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes forThiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes forVitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); DietaryReference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); and Dietary ReferenceIntakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005). These reports may be accessed via http://www.nap.ed

TABLA IV. RDAs y AIs paraagua y minerales

Agua

(L/d

)

Edad

(año

s)

Cal

cio

(mg/

d)

Clo

ro (g

/d)

AAI

Cob

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g/d)

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(µg/

d)

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g/d)

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g/d)

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Sele

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(µg/

d)

Sodi

o(g

/d)

Yodo

(µg/

d)

Cin

c(m

g)

tación del desarrollo cognitivo, en el niñopreescolar y en el escolar se debe tenerespecial atención por los efectos tardí-os de un déficit previo y la posible afec-tación del desarrollo mental a largo pla-zo. El déficit de Fe es la causa más fre-cuente de anemia nutricional. En niñospreescolares se ha observado un por-centaje del 5-10%, siendo menor en losescolares. En un estudio americano so-bre 485 niños de 3 años, se observó queun 35% mostraban algún grado de defi-

ciencia de hierro, un 7%, déficit de hierrosin anemia y un 10%, anemia con déficitde hierro. El déficit de hierro, sobre todosi se asocia al déficit de ác. fólico, pue-de condicionar disminución de la capa-cidad física al esfuerzo, disminución delrendimiento intelectual y menor resis-tencia a las infecciones.

Tener presente un adecuado aportede flúor en aquellas áreas donde el con-tenido del agua de consumo sea < de 0,3ppm. Igualmente se tendrá en cuenta el

posible aporte de fluor por aguas enva-sadas; ya que, en nuestro medio, algunascontienen un aporte superior a 2 ppm.

En los últimos años, se ha experi-mentado en nuestro país un aumento delíndice de masa corporal (IMC) de los ni-ños y adolescentes con el consiguienteriesgo de obesidad y de otros factores deriesgo cardiovascular (aumento de la TA,perfil lipídico aterogénico, hiperinsuline-mia, etc.). Estudios recientes demuestranla preocupación de los escolares por su354

Lactantes0-0,6 5* 125* 65* 2* 1,7* 0,3* 0,2* 400* 0,1* 0,4* 40* 5* 4* 2,0*0,7-1 6* 150* 80* 4* 1,8* 0,4* 0,3* 500* 0,3* 0,5* 50* 5* 5* 2,5*

Niños 1-3 8* 200* 150 8 2* 0,5 0,5 300 0,5 0,9 15 5* 8 30*4-8 12* 250* 200 8 3* 0,8 0,6 400 0,6 1,2 25 5* 7 55*

Varones9-13 20* 375* 300 12 4* 0,9 0,9 600 1,0 1,8 45 5* 11 60*14-18 25* 550* 400 16 5* 1,3 1,2 900 1,3 2,4 75 5* 15 75*19-30 30* 550* 400 16 5* 1,3 1,2 900 1,3 2,4 90 5* 15 120*

Mujeres9-13 20* 375* 300 12 4* 0,9 0,9 600 1,0 1,8 45 5* 11 60*14-18 25* 400* 400i 14 5* 1,0 1,0 700 1,2 2,4 65 5* 15 75*19-30 30* 425* 400i 14 5* 1,1 1,1 700 1,3 2,4 75 5* 15 90*

Embarazo< = 18 30* 450* 600j 18 6* 1,4 1,4 750 1,9 2,6 80 5* 15 75*19-30 30* 450* 600j 18 6* 1,4 1,4 770 1,9 2,6 85 5* 15 90*

Lactando< = 18 35* 550* 500 17 7* 1,6 1,4 1.200 2,0 2,8 115 5* 19 75*19-30 35* 550* 500 17 7* 1,6 1,4 1.300 2,0 2,8 120 5* 19 90*

a: como equivalentes de actividad del retinol (RAEs). 1 RAE = 1 µg retinol, 12 µg ß-carotenos, 24 µg. α-carotenos, o 24 µgß-criptoxantina. El RAE de los carotenoides de la provitamina A es dos veces mayor que los equivalentes de retinol (RE), mientrasque el RAE e la vitamina A preformada es el mismo que el RE;

b: como colecalciferol. 1 µg colecalciferol = 40 UI de vitamina D;c: en ausencia de una adecuada exposición al sol;d: como α-tocoferol. El α-tocoferol incluye el RRR-α-tocoferol, única forma del α-tocoferol que aparece de forma natural en las

comidas, y las formas 2R-estereoisomericasdel α-tocopherol (los RRR-, RSR-, RRS-, y el RSS-α-tocoferol) que aparecen encomidas suplementadas y en suplementos. No incluye las formas 2S-estereoisomericas del α-tocoferol (los SRR-, SSR-, SRS-, y elSSS-α-tocoferol), también presentes en comidas suplementadas y en suplementos;

e: como equivalentes de niacina (NE). 1 mg of niacina = 60 mg of triptófano;f: como equivalentes de folato en la dieta (DFE). 1 DFE = 1 µg de folato en la comida = 0,6 µg de folato de comida suplementada o

como suplemento consumido con la comida = 0,5 µg de un suplemento consumido con el estómago vacío;g: aunque se han fijado AIs para la colina, pocos datos permiten evaluar si un suplemento diario de colina es necesario en todas las

edades, satisfaciéndose en algunas de estas edades con la síntesis endógena;i: en vista de las pruebas que vinculan la ingesta de folato con defectos del tubo neural en el feto, se recomienda que todas las

mujeres en edad fértil consuman 400 µg a partir de suplementos o de comidas suplementadas, aparte de consumir folato de lacomida procedente de una dieta variada;

j: se asume que todas las mujeres continuarán consumiendo 400 µg a partir de suplementos o de comida suplementada hasta quese confirme el embarazo o comiencen los cuidados prenatales, lo que habitualmente sucede al final del período periconcepcional,período crítico de formación del tubo neural.

Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes forThiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes forVitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); and Dietary ReferenceIntakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005). These reports may be accessed via http://www.nap.edu.).

TABLA V. Vitaminas.

RDAs en negritay AI con

asterisco

Edad

(año

s)

Bio

tina

(µg/

d)

Col

ina

(mg/

d )g

Fola

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Vita

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d)a

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d)

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d)

Vita

min

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d)b,

c

Vita

min

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(mg)

d

Vita

min

a K

(µg)

355

peso e imagen corporal y el inicio, cadavez más precoz, de los trastornos del com-portamiento alimentario.

CONSEJOS NUTRICIONALES EN LAETAPA PREESCOLAR Y EN LAESCOLAR

El aporte calórico debe ser adecua-do a la edad, actividad física y al ritmo deactividades que el niño realiza a lo largodel día. Es necesario fomentar un desa-yuno adecuado (25% del ingreso ener-gético diario) para mantener una buenaactividad intelectual y física, no hacer unacomida copiosa para evitar la somnolen-cia postprandial (30%), recomendar unamerienda equilibrada, evitando los pico-teos y calorías vacías (15-20%), y cenacon el 25-30% del ingreso energético dia-rio. En la cena, es recomendable incluirhidratos de carbono complejos, teniendoen cuenta el período prolongado de ayu-no durante la noche.

Después de los dos años, se debe man-tener una adecuada proporción entre losprincipios inmediatos con: 30-35% de ca-lorías en forma de grasa, 50-60% carbohi-dratos y 10-15% proteínas. Se debe mo-derar el consumo de proteínas, procuran-do que procedan de animales y vegetales.Se recomienda que un 50% de las proteí-nas sean de alto valor biológico. Se poten-ciará el consumo de cereales y legumbresfrente a las carnes. Esto se puede lograraumentando los primeros platos y guarni-ciones y diminuyendo el filete o pescado.

Se aconsejan carnes poco grasas (va-ca, pollo, ternera), el consumo de pes-cado rico en grasa poliinsaturada y se de-saconseja el consumo de la grasa visiblede las carnes (saturada). Se debe po-tenciar el consumo de aceite de oliva. Noestá justificado el uso de leche desnata-da en la población infantil general. Se res-tringirá la bollería industrial elaborada congrasa saturada. El huevo se puede dartres o cuatro veces por semana. Los car-bohidratos se deben dar en forma com-pleja, así se asegura un adecuado apor-te de fibra. Evitar el exceso de zumos

no naturales y de carbohidratos simples(productos industriales). Debe estimular-se el consumo de agua sobre otras be-bidas y refrescos con aditivos, azúcaressimples, sal y fósforo. Se debe aportaruna dieta variada (incluyendo todos losgrupos de alimentos) para proporcionarun adecuado aporte de vitaminas y oli-goelementos, aunque no es necesario quesea a diario, sino cada 1-3 días. Las car-nes, pescados y frutos secos proporcio-nan hierro, los lácteos son la principalfuente de calcio, con 125 mg por cada100 mL de leche o 145 mg por cada yo-gur natural, por lo que la ingestión de 500mL diarios de leche (dos raciones) o equi-valentes cubriría las necesidades entre 1a 10 años. La Academia Americana dePediatría ha puntualizado que las lechesdescremadas o semidesnatadas no serecomiendan en los tres primeros años,por su alto contenido en proteínas y elec-trolitos. Además, la baja densidad ener-gética de este tipo de leches haría nece-sario aumentar el volumen aportado allactante para satisfacer las necesida-des calóricas. Los cereales son una bue-na fuente de energía, hierro y vitaminas.Las frutas y vegetales proporcionan vita-minas y su consumo puede hacerse másagradable con preparaciones sencillas yvistosas. Se tendrán en cuenta las situa-ciones socioeconómicas, los gustos y cos-tumbres sociales para que las dietas se-an mejor aceptadas por los niños y susfamilias. Se restringirán las horas de te-levisión por su influencia en la obesidad,sedentarismo y el consumo de alimentosbasura a una o, como máximo, dos horasal día. Se vigilarán los menús escolares,el agua debe ser la bebida de elección yel pan, el acompañamiento. Igualmente,es necesario realizar programas de edu-cación sanitaria en los colegios para me-jorar las normas dietéticas. La educaciónde los buenos modales en la mesa esta-rá de acuerdo al nivel de desarrollo delniño.

En resumen, se trata de educar enuna nutrición equilibrada y prevenir laaparición de determinadas enfermeda-des en el futuro, como: osteoporosis, obe-sidad, arteriosclerosis, trastornos del com-portamiento alimentario, alteraciones deldesarrollo mental o del sistema inmuni-tario.

CARACTERÍSTICAS DURANTE LAADOLESCENCIA

Durante la pubertad, el adolescenteadquiere el 25% de su talla adulta (conuna velocidad de 8-12 cm/año), el 40-50%de su peso definitivo, se desarrollan loscaracteres sexuales secundarios y se pro-ducen importantes cambios en la com-posición corporal (aumenta un 50% su ma-sa esquelética, casi se duplica la masamuscular, aunque es algo menor en laschicas, la cantidad y distribución de la gra-sa varía según el sexo; así, a los 20 añoslas chicas tienen el doble de tejido adi-poso que los varones y 2/3 de su masamuscular). También, se produce un au-mento del volumen sanguíneo y de los ór-ganos internos. Todo esto condiciona unimportante aumento de las necesidadesnutricionales.

Debido al sentimiento de autonomíae independencia, a las diferentes situa-ciones familiares, a la mayor influencia delos amigos y a los medios de comunica-ción, a la importancia que adquiere su as-pecto corporal, los adolescentes adoptanhábitos alimentarios especiales y deriesgo:• Suprimir o restringir comidas. Gene-

ralmente, son el desayuno o la comi-da. Varios estudios observan que, en-tre el 30-50% de los adolescentes, nodesayunan o lo hacen de forma irre-gular e insuficiente, esto puede sercompensado a lo largo del día con pi-coteos o refrigerios, pero no siemprees así. También, se ha observado quelos adolescentes que no desayunanpresentan más dificultades en el apren-dizaje y en el rendimiento escolar.

• Comer fuera de casa realizando co-midas rápidas (fast-food y fun-food).Esto forma parte del estilo de vidaadolescente. Son atractivas y bara-tas, pero tienen un elevado aporte ca-lórico, con exceso de grasa saturaday ricas en sodio; además, aportan car-bohidratos refinados, escaso aportede fibra, de vitaminas y minerales. Surepercusión sobre el estado nutritivo

A partir de los dos años, es nece-saria una adecuada proporción de losprincipios inmediatos, así como una apro-piada distribución energética a lo largodel día.

Durante la adolescencia aumentanmucho las necesidades nutricionales, seestablecen hábitos alimentarios espe-ciales y pueden aparecer situaciones deriesgo nutricional.

356

depende de la frecuencia de uso. Pue-den tener también un alto contenidoen yodo con el peligro de un posi-ble ingreso por encima de las nece-sidades, produciendo exacerbacióndel acné del adolescente y disfuncióntiroidea.

• Comer entre comidas (snacks). Estoconduce a una disminución del ape-tito, además suelen tener bajo valornutritivo y alto valor calórico (galletas,dulces, bebidas carbonatadas, cho-colates, etc.), lo que favorece la obe-sidad, la caries y los malos hábitosdietéticos.

• Consumir dietas especiales vegeta-rianas, macrobióticas. Esto origina ca-rencias de vitaminas y minerales, aun-que depende del tipo de dieta que serealice.

• Otras, como disminuir el aporte de le-che, aumentar las bebidas azucara-das (refrescos), el fumar y el consu-mo de alcohol son frecuentes entre losadolescentes.

• Se han observado diferentes prefe-rencias de los alimentos en funcióndel sexo: las mujeres prefieren comerfrutas, vegetales y pescados; mien-tras que, los varones prefieren leche,carne, embutidos, pan, bollería y dul-ces.Además del aumento de las necesi-

dades y de los hábitos alimentarios es-peciales, durante la adolescencia puedenpresentarse situaciones de riesgo:• Aumento de la actividad física que va-

ría según el sexo y el momento en quese produce el estirón puberal, por ellodeben calcularse las necesidades nu-tricionales teniendo en cuenta, no só-lo la edad cronológica y el sexo, si-no también la edad biológica y la ac-tividad. Los deportistas pueden tenerdisminución de hierro por el aumentode las pérdidas por orina, sudor y he-ces, hemólisis traumática, sobre todoen los corredores, e inhibición de laeritropoyesis

• El uso de anticonceptivos orales (ACO)así como el consumo de drogas, co-mo el tabaco o el alcohol, conducena hiperlipemias (aumento del LDL-co-lesterol, triglicéridos). Los ACO ade-más producen aumento del hierro, co-bre, vitamina A y disminución de HDL-

colesterol, B carotenos, ácido fólico,vitaminas B6, B12, cinc, calcio, fósforoy magnesio.

• Los fumadores tienen aumentados losrequerimientos de vitamina C a másdel doble, así como B caroteno, vita-mina E y ácido fólico.

• El alcohol afecta a la absorción de fo-latos, B12, tiamina, vitamina C, vita-mina A y aumenta la excreción uri-naria de Zn, Mg y calcio.

• El embarazo aumenta las necesida-des energéticas, las correspondien-tes a la edad más un suplemento li-gadas al tipo de actividad. También,aumentan las necesidades de vitami-nas y minerales (Tabla IV). El emba-razo en la adolescencia se asocia conRN de bajo peso y mayor mortalidadneonatal además de muchos proble-mas para el propio joven.

• Otras situaciones, como la lactanciay las enfermedades crónicas, habránde tenerse también en cuenta.

PROBLEMAS NUTRICIONALES EN LAADOLESCENCIA

Estudios realizados en nuestro paísen los últimos años demuestran que la in-gesta energética en los adolescentes esligeramente inferior a las recomendacio-nes establecidas. Hay un desequilibrio enel aporte de nutrientes, la energía proce-dente de los lípidos (36-50%) es muy su-perior a los valores recomendados conigual patrón que en edades previas, conun bajo índice poliinsaturados/saturados.La mayor parte de la grasa saturada pro-cede del consumo de carnes, embutidosy patés. A diferencia de otros países, noprocede de la leche y derivados, consti-tuyendo este aporte menos del 20% deltotal de grasa saturada.

La ingesta de proteínas es muy su-perior a las recomendaciones y hay un in-suficiente aporte de hidratos de carbonocomplejos (36,5-43%). Varios estudios de-muestran un bajo consumo de frutas, ve-getales, fibra, potasio, exceso del consu-

mo de azúcares refinados, sal y bebidasrefrescantes. Igualmente, se asocia unabaja ingesta de Ca, Fe, Zn, Mg, folatos yB6.

En varios estudios de adolescentesde nuestro país, la falta del desayuno os-cilaba entre el 21-25% de lo jóvenes, y lascausas eran falta de tiempo, de apetitoo falta de costumbre. La ausencia del de-sayuno conlleva un mayor riesgo de to-mar durante la comida más cantidad degrasas y carbohidratos Los snacks másconsumidos eran los salados y embutidosy la frecuencia de consumo de éstos erainferior a otros países, como Italia y Por-tugal. El consumo de azúcar refinado pa-rece que ha descendido en la última dé-cada.

Déficit de hierroEs el déficit más común durante la

adolescencia. El hierro es necesario pa-ra el crecimiento de la masa muscular, es-quelética y volumen sanguíneo. Tiene unimportante papel en la síntesis y metabo-lización de neurotransmisores y en la fun-ción del sistema inmune. Su déficit pro-duce alteración del desarrollo y funcióndel sistema nervioso central (SNC) con al-teración del aprendizaje y la conducta, yuna menor capacidad y resistencia a laactividad física. Su déficit o exceso con-lleva un mayor riesgo de procesos infec-ciosos.

El crecimiento más intenso de los va-rones durante el estirón puberal hace que,inicialmente, éstos necesiten más hierroy, solamente después de la menarquia,los requerimientos de las mujeres sean li-geramente más elevados. También, de-be tenerse en cuenta las variaciones bio-lógicas del crecimiento en cuanto a losrequerimientos del hierro; así, las necesi-dades para un chico que crece en el per-centil 97 pueden ser el doble que paraotro que crece en el percentil 3.

Es difícil estimar los aportes diarios deFe debido a la amplia variación del coefi-ciente de absorción de los alimentos, biensea en forma de hem (carnes) o no hem(vegetales); este último constituye nor-malmente el 80-90% de la dieta y tiene me-nor biodisponibilidad. Las últimas reco-mendaciones (DRIs) son de 11 mg/día pa-ra varones y 15 mg/día para mujeres de14-18 años (Tabla IV). En nuestro país, la

La adolescencia conlleva una ele-vación de las necesidades energéticas,proteicas y de micronutrientes que su-pera cualquier otra época de la vida y,por ello, el adolescente es muy sensiblea las restricciones y carencias.

prevalencia de ferropenia en adolescen-tes es de 1,7% en varones y un 5% en mu-jeres; de anemia ferropénica, 0,9% en va-rones y 1,6% en mujeres, cifras similaresa otros países industrializados e inferioresa los de EE.UU. En el estudio NHANES IIse observó que, entre los varones de 11-14 años, se apreciaba una deficiencia enhierro del 4-12% y entre las chicas a par-tir de 15 años, del 5-15%.

Los deportistas tienen más riesgo, yaque el ejercicio se asocia con una ma-yor pérdida sanguínea, vía intestinal y re-nal, ello puede alterar la capacidad inte-lectual y la resistencia física. La deficien-cia en vitamina A se ha asociado con untrastorno en la capacidad de utilizar losdepósitos endógenos de hierro y produ-cir anemia.

Se recomienda a los adolescentes elconsumo de carnes rojas, legumbres, ve-getales verdes, cereales enriquecidos yvitamina C para aumentar la absorción delhierro no hem. También, deben evitar ali-mentos con sustancias que disminuyansu biodisponibilidad: fitatos, taninos y po-lifenoles.

Déficit de calcioEl importante crecimiento del esque-

leto durante la adolescencia aumenta con-siderablemente sus necesidades. Su ade-cuado aporte es fundamental para ase-gurar el crecimiento (20 g de calcio porcm de talla) y para alcanzar el pico de ma-sa ósea que parece ser que se logra du-rante la segunda década de la vida. Si nose obtiene una masa ósea adecuada, exis-te más riesgo de fracturas y osteoporosisen la vida adulta.

El depósito de calcio en el hueso es-tá influenciado sobre todo por circuns-tancias genéticas, por factores hormona-les y el grado de actividad física. La utili-zación del calcio por el hueso necesita deotros elementos que actúan como esen-ciales o complementarios, como son el co-bre, cinc, manganeso, boro y silicio. Unadepleción de magnesio puede condicio-nar una hipocalcemia por una secreciónalterada de la hormona paratirodea.

En la actualidad, con el nuevo criteriode DRIs para calcio, fósforo y magnesio,se han establecido en las edades de 9-18años (basándose en la retención máximade calcio) la cifra de 1.300 mg/día como

ingesta adecuada (AI) de calcio para am-bos sexos (Tabla IV), el nivel máximo to-lerable (UL) es de 2.500 mg/día. No se de-ben sobrepasar las recomendaciones, yaque puede condicionar hipercalciurias yalterar la absorción intestinal de hierro ycinc. Como el calcio influye en la regula-ción de la tensión arterial, se ha relacio-nado un máximo aporte de éste con unadisminución de la tensión. El 50% de laschicas y el 24-35% de los chicos ingierendietas menores del 70% de las RDA, porello se aconseja tomar entre 3/4-1 litro aldía de leche y/o derivados.

Déficit de cincEl Zn forma parte de múltiples meta-

loenzimas y es indispensable para el au-mento de masa muscular, ósea y para lamaduración sexual (por cada kg de ma-sa muscular se necesitan 20 mg de Zn).Induce la formación ósea e inhibe a la vezla perdida de hueso. Los primeros défi-cit dietéticos graves fueron descritos enla década de los 60 en adolescentes deEgipto e Irán con enanismo, hipogona-dismo, anemia, etc. Déficit leves produ-cen retraso del crecimiento y maduraciónsexual, acné, anorexia y alteraciones delgusto entre otras. El cinc procedente deproteínas animales tiene mayor biodispo-nibilidad que el de los granos.

Las últimas RDA aconsejadas sonde11 mg/día en varones y 9 mg/día en mu-jeres entre 14-18 años (Tabla IV). En es-tudios americanos, se ha observado que1/3 de las adolescentes ingieren menosde 2/3 de las RDA. Los vegetarianos tie-nen más riesgo, ya que sus dietas son me-nos ricas y además la presencia de fita-tos y fibra afecta a la biodisponibilidad.Se aconseja la ingesta de productos ani-males (por cada 10 g de proteína se apor-tan 1,5 mg de Zn), cereales y quesos.

Déficit de vitaminasEstudios epidemiológicos muestran

que, entre un 10-40% de los adolescen-tes, no cubren sus necesidades de vita-minas A, B, C, D, E y ácido fólico, siendomás acusado en las chicas. Las manifes-taciones en general suelen ser subclínicas.

Aunque la ingesta de ácido fólico en ni-ños es superior a las recomendaciones, apartir de los 14 años disminuye y un im-portante número de adolescentes, sobre to-

do mujeres (76%) entre 15-18 años, ingie-ren por debajo de las recomendaciones.Requerimientos de vitaminas (Tabla V).

ObesidadLa obesidad es el exceso de masa

grasa corporal. El parámetro más utiliza-do para estimar la cantidad de grasa esel Índice de Masa Corporal (IMC), que esel cociente entre el peso (expresado enkg) y el cuadrado de la altura (expresadaen m). En España, aplicando las tablasdel Prof. M. Hernández, se puede definirsobrepeso si el IMC es superior al p90 pa-ra su edad y sexo, y obesidad si el IMCsupera el p97.

La obesidad se ha convertido en ungrave problema de salud pública, por sualcance epidémico, su tendencia a la cro-nicidad y sus graves repercusiones mé-dicas y sociales. Los datos estadouni-denses procedentes de las encuestasNHANES (National Health) indican unaprevalencia de obesidad infantil del 17,1%en 2003-2004, cifra que ha aumentado enambos sexos desde encuestas anteriores.El estudio AVENA (Alimentación y Valora-ción del Estado Nutricional en Adoles-centes), que reúne datos antropométricosprocedentes de cinco ciudades españo-las, da como resultados prevalencias deobesidad sumada a sobrepeso del 25,69%(5,68% de obesidad) en adolescentes va-rones, y del 19,13% (3,08% de obesidad)en adolescentes mujeres. La ingesta dedietas hipercalóricas, con poco valor nu-tricional y el abandono de otras más sa-ludables, así como la disminución de laactividad física, se cree que son los fac-tores más involucrados.

Las repercusiones en la salud de ni-ños y de adolescentes son múltiples: en-fermedades cardiovasculares, problemasóseos, el síndrome de ovario poliquístico,el síndrome de hipertensión intracranealbenigna (o Pseudotumor cerebri), litiasisbiliar, cáncer de colon, hipertensión, dia-betes y problemas psiquiátricos, entreotros. La constelación de comorbilidadasociada a hipertensión arterial, diabetesmellitus, aterosclerosis, estados proinfla-matorios, se ha venido en denominar sín-drome metabólico.

El tipo de intervenciones utilizadas sonla modificación del estilo de vida: dieta yactividad física para no interferir en el pe- 357

358

ríodo de crecimiento y desarrollo. A largoplazo la participación de la familia y la mo-dificación del entorno parecen jugar unpapel fundamental.

Trastorno del comportamientoalimentario

Bajo el término de trastornos del com-portamiento alimentario (TCA) se agrupanvarias enfermedades de graves reper-cusiones médicas, inicio habitual en laadolescencia y rasgos comunes caracte-rísticos: hábitos dietéticos disfuncionales,alteración de la imagen corporal propia,cambios en el peso y consecuencias muygraves de afectación de diferentes órga-nos y sistemas del organismo.

La anorexia nerviosa es una enfer-medad psicosomática que se caracteri-za por una pérdida ponderal inducida ymantenida por el propio paciente, quele conduce a una malnutrición progresi-va y rasgos psicopatológicos peculiares(distorsión de la imagen corporal y mie-do a ganar peso). Presenta una forma tí-pica o restrictiva y otra purgativa.

La bulimia nerviosa se define por epi-sodios repetidos de ingesta excesiva dealimentos (atracones) junto con una pre-ocupación exagerada por el control delpeso corporal, lo que lleva al enfermo aadoptar medidas extremas para mitigar elaumento de peso producido por la ex-cesiva ingesta (restricciones, vómitos, la-xantes, diuréticos). Se divide en purgati-va y no purgativa.

Los TCA cada vez son más frecuen-tes y a edades más precoces. Se calcu-la que alrededor del 1% de las chicas en-tre 12-20 años padecen anorexia y un3,5% de las mayores de 15 años, bulimia.Varios estudios en adolescentes han de-mostrado que hasta un 50% de las chi-cas que tienen un peso normal y el 40%de las que tienen un peso bajo no estánsatisfechas con su imagen corporal y de-searían estar más delgadas. Entre las chi-cas de 13 y 16 años, el 7,5% han utiliza-do el vómito, el 4%, laxante y el 32,5%,restricciones dietéticas. La preocupaciónpor engordar se ha ido iniciando cada veza edades mas precoces, sobre todo enmujeres, actualmente a partir de los 8-10años.

Dada la complejidad de estos cua-dros, el abordaje diagnóstico y terapéuti-

co debe llevarse a cabo por un equipomultidisciplinar y el médico de atenciónprimaria tiene un papel esencial. El tra-tamiento será integral: nutricional (reali-mentación, obtención y mantenimiento deun peso adecuado), abordaje de las com-plicaciones médicas, así como el trata-miento psicoterapéutico del paciente y lafamilia.

CONSEJOS NUTRICIONALES EN LAADOLESCENCIA

Es necesario individualizar las dietasteniendo en cuenta la edad, el sexo (losvarones ganan peso más rápido y a ex-pensas de masa muscular y esqueleto,las mujeres ganan más grasa), la talla yvelocidad de crecimiento. Hay que evitarsobrecargas si la maduración del jovenes más lenta.

El aporte de calorías será igual queen el preescolar y escolar, así como el re-parto calórico en cuatro comidas a lo lar-go del día. En el desayuno, se debe in-cluir al menos un producto lácteo, un ce-real y una fruta o zumo natural. En las co-midas, se deben favorecer legumbres,pescados y cereales, así como ensaladasy verduras adaptados a sus gustos. Lashamburguesas y pizzas pueden tomarsesiempre y cuando se equilibre la dieta, laspatatas mejor al horno que fritas, el panintegral y beber agua y zumos naturalessobre bebidas manufacturadas ricas enazúcares. En los refrigerios, los frutos se-cos, frutas deshidratadas, colines y palo-mitas de maíz son más saludables que labollería industrial, los dulces y fritos, loscuales deben restringirse.

Dado que la mayoría de los jóvenescomen en el instituto, la cena debe teneruna composición complementaria. La le-che y productos lácteos deben estar pre-sentes en 3-4 raciones diarias y, a partirde los 8-10 años, pueden incorporarse loslácteos semidescremados. Son impres-cindibles tres piezas de frutas y dos ra-ciones de verduras todos los días. La for-

ma más adecuada de cubrir las necesi-dades de vitaminas y minerales es conuna dieta variada y equilibrada que incluyavarias raciones de los diferentes gruposde alimentos. Se fomentarán hábitos devida saludables, evitando el tabaco, el al-cohol así como otras drogas, y favore-ciendo el ejercicio.

GUÍA PIRÁMIDE DE ALIMENTOS

En 1992, el Departamento de Agri-cultura de EE.UU. publicó una guía pa-ra poder relacionar los aspectos cualita-tivos de los grupos de alimentos, con as-pectos cuantitativos referidos al númerode raciones (porciones) que tienen queser consumidos para cumplir las reco-mendaciones. Se estructura en forma deuna pirámide. Se aprecian los 5 gruposde alimentos en los tres niveles más ba-jos de la pirámide y, como el contenidoen nutrientes es diferente, los alimentosde un grupo no pueden reemplazar a losde otro, todos son necesarios para con-seguir un buen estado de salud. En lapunta están las grasas, aceites, azúca-res y pastelería, que no se considerangrupo mayor y hay que darlos de formarestringida.

La pirámide permite una gran varie-dad de los alimentos para asegurar los re-querimientos, una alimentación equilibra-da al consumir cantidades apropiadas decada grupo y moderación al elegir ali-mentos que satisfacen las necesidadescontrolando el aporte de grasas y azúca-res. La Sociedad Española de NutriciónComunitaria propuso su pirámide de ali-mentos en 2004 (Fig. 2).

“Porción de alimento” es aquella par-te de alimento que sirve como unidad decantidad o volumen. Es necesario con-sumir diariamente el mínimo de las por-ciones de los 5 grupos, el número es-pecífico depende de la cantidad de ener-gía requerida por cada individuo, queesta relacionada con la edad, sexo, es-tado de salud y nivel de actividad. En latabla VI, pueden verse el tamaño de lasraciones.

Durante la adolescencia es esencialuna correcta nutrición y un estrecho con-trol por parte de los profesionales sani-tarios para prevenir patologías por de-fecto y exceso de nutrientes, así comotrastornos del comportamiento alimen-tario.

La pirámide nutricional permite rela-cionar aspectos cualitativos y cuantita-tivos de los alimentos y, de esta forma,asegurar los requerimientos y una ali-mentación y nutrición equilibradas.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Dentro de la historia y examen físicode todo niño y adolescente, debemos in-vestigar cuál es el tipo de alimentaciónque realiza, cómo se ve a sí mismo (ima-gen corporal) y cuál es su estado de nu-trición, para descubrir y tratar lo más pre-cozmente cualquier posible trastorno. Lavaloración nutricional consta de:1. Anamnesis. Se recogen anteceden-

tes personales y familiares, situaciónsociofamiliar y encuesta dietética de24 horas, para investigar el tipo de ali-mentación y la posible exposición ariesgos: tabaco, alcohol y otras dro-gas, sedentarismo, depresión y em-barazo.

2. Medidas antropométricas. Se de-terminan peso, talla, índice de ma-sa corporal (IMC), perímetro braquial,pliegue tricipital. Las mediciones se-riadas permiten conocer el perfil dedesarrollo del niño y calcular la velo-cidad del crecimiento, que es el me-jor índice del estado de nutrición a lolargo del tiempo. Ante un IMC alto,es importante valorar si es debido aexceso de masa magra (constituciónatlética) o de masa grasa (obesidad).La suma de los pliegues corporalesestima mejor la cantidad de grasa delorganismo que el IMC; en la obesi-dad, está elevado el pliegue tricipi-tal.

3. Exploración clínica. En general, nosuelen observarse manifestacionesclínicas a no ser que los déficit nu-tricionales sean muy severos. Es im-portante también buscar signos deorganicidad (fiebre, cansancio, pér-dida llamativa de peso en pocos me-ses).

4. Datos de laboratorio. Hemograma ybioquímica, con metabolismo del hie-rro, Zn, prealbúmina, albúmina, in-munoglobulinas y función hepática.Pueden determinarse también vitami-nas y otros minerales si se sospechandéficits. Para determinar estados ca-renciales límites, se utilizan pruebasfuncionales que miden alteraciones

de las diferentes funciones del orga-nismo (coagulación, inmunidad, fra-gilidad capilar, etc.) ante el déficit denutrientes.

5. Otras determinaciones. Edad óseay densitometría, que dependerá de lasituación. El análisis de la composi-ción corporal se suele reservar paraestudios experimentales y no se em-plea de rutina.

PREVENCIÓN NUTRICIONAL

A continuación, se exponen las acti-vidades que el pediatra debe realizar pa- 359

Grupo 1: cereales, arroz, pasta y pan• 1 rebanada de pan• 30 g de cereal• Media taza de arroz o pasta

Grupo 2: vegetales• Una taza de vegetales crudos con hoja • Media taza de vegetales crudos o cocinados

Grupo 3: frutas• Una manzana, plátano o naranja de tamaño medio• Media taza de fruta envasada o en conserva• 3/4 de taza de zumo de fruta• 1/4 de taza de fruta seca

Grupo 4: lácteos• Una taza de leche o yogur• 45 g de queso natural

Grupo 5: carnes • 60-90 g de carne magra. Pollo o pescado• Media taza de legumbres cocinadas o un huevo, o 1/3 de taza de frutos es similar

a 30 g de carne

Una taza equivale a 240 g o 240 mL. Las cantidades que figuran en la tabla equivalena una ración (Dietary Guideline Advisore Committee and U.S. Department ofAgriculture, Center for Nutrition policy and Promotion).

TABLA VI. Grupo dealimentos ytamaño de lasraciones paraniños yadolescentes

FIGURA 2. Pirámide de laAlimentaciónSaludable(SENC, 2004)

La evaluación nutricional constituyeuna parte muy importante de la historiay examen físico de todo niño y adoles-cente.

Durante la infancia y adolescencia,es necesario realizar educación y apli-car normas dietéticas y consejos de pro-moción de la salud antes de la instaura-ción de los hábitos, que permanecerándurante la edad adulta.

ra conseguir que los niños y adolescen-tes tengan una nutrición adecuada. Contodo ello, conseguiremos unos adecua-dos crecimiento y desarrollo y una mejorcalidad de vida en la edad adulta:1. Informar y educar a los niños, ado-

lescentes, padres y educadores paraque adopten conductas nutricionalesy estilos de vida saludables. Hay es-tudios que demuestran que la ense-ñanza al adolescente sobre una die-ta equilibrada, ejercicio físico, tabacoy alcohol, hace modificar su compor-tamiento con efectos beneficiosos acorto y largo plazo. La Unión Europeaha expresado la necesidad de dar di-rectrices a las escuelas para realizardocencia en nutrición.

2. Motivar hacia dietas adecuadas y mo-dificar los hábitos alterados. A los ni-ños y adolescentes hay que explicar-les los beneficios a corto plazo (me-jor desarrollo muscular, actividad de-portiva, aspecto físico, etc.), ya quelos beneficios a largo plazo no les in-teresan ni les preocupan. Animarlesa descubrir los problemas asociadosa las comidas rápidas, siendo flexi-bles y no intentar suprimirlas, sinoadaptarlas a su estilo de vida.

3. Promocionar desde la infancia unaadecuada imagen corporal y mejorarla autoestima.

4. Enseñar a tener un pensamiento críticosobre las normas socioculturales, y tam-bién habilidades para resistir las in-fluencias ambientales adversas sobrela alimentación y realización de dietas.

5. Evaluar y seguir a los niños y ado-lescentes mediante los exámenes pe-riódicos de salud para la detecciónprecoz de los problemas y déficit sub-clínicos.

6. Actuar en el ámbito de los medios decomunicación sobre los mensajes quetransmiten, así como sobre la indus-tria, comedores escolares y restau-rantes, para que incluyan ingredien-tes más sanos en los refrigerios y co-midas que ofrecen.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.*** Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición enla infancia y adolescencia. 3ª ed. Ma-drid: Ergon; 2006. p. 499-571.

Libro muy completo, donde se abordan en di-ferentes capítulos las necesidades nutriciona-les y la alimentación en las diferentes eda-des, de una forma bastante amplia y docu-mentada.

2.** Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Da-niels SR, Gilman MW, Lichtenstein AH,et al. Dietary recommendations for chil-dren and adolescents: a guide for prac-titioners: consensus statement from theAmerican Heart Association. Circulation2005; 112 (13): 2061-75.

Recomendaciones nutricionales de la Ameri-can Heart Association para niños y adoles-centes.

3.** Food and Nutrition Board. Dietary refe-rences intakes for calcium, phosphorus,magnesium; vitamina d and fluoride.Washington DC: The National AcademyPress; 1997.

4.** Food and Nutrition Board. Dietary refe-rences intakes for thiamin, riboflavin, nia-cin, vitamin B, folate, vitamin B12, pan-tothenic acid, biotin and choline.Was-hington DC: The National AcademyPress; 1998.

5.** Food and Nutrition Board. Dietary re-ferences intakes for vitamin e, vitaminC, selenium and carotinoids. Washing-ton DC: The National Academy Press;2000.

6.** Food and Nutrition Board. Dietary refe-rences intakes for vitamin A, vitamin K,arsenic, boron, chromium, copper, io-dine, iron, manganese, molibdenum, nic-kel, silicon, vanadium, and zinc. Was-hington DC: The National AcademyPress; 2001.

7.** Food and Nutrition Board. Dietary re-ferences intakes for energy, carbohy-drate, fiber, fat, fatty acids, choleste-rol, protein, and amino acids. Was-hington DC: The National AcademyPress; 2002.

8.** Otten JJ, Hellwig JP, Meyers LD. Thedietary reference intakes: the essentialguide to nutrient requirements. 1st edi-tion. Washington DC: The National Aca-demy Press; 2006.

En estos artículos (3-8) se resumen las últimasrecomendaciones dadas por el Comité Ameri-cano: Food and Nutricional Board. National Aca-demy of Sciences. Se puede acceder a través

de: www.nap.edu. Última consulta, 21 de fe-brero 2007.

9.*** Hidalgo MI. Alimentación y necesidadesnutricionales durante la adolescencia.En: Castellano G, Hidalgo MI, RedondoAM, eds. Medicina de la Adolescencia.Atención Integral. Ergon: Madrid; 2004.p. 84-96.

En este artículo, se exponen de forma prácticalas necesidades y problemas nutricionales du-rante la adolescencia.

10.*** Tojo R. Tratado de nutrición pediátri-ca. 1ª Ed. Barcelona: Doyma SL; 2001.

Constituye un tratado en nutrición infantil muyamplio, donde se abordan de forma pormeno-rizada los aspectos más destacados de la nu-trición pediátrica. En varios capítulos (3, 5, 27,28) se aborda la nutrición de las distintas eda-des.

11.*** Serra Majem L, Aranceta Bartrina J. Nu-trición infantil y juvenil. Estudio Enkid.Vol 5. Barcelona: Masson SA; 2004.

Se expone el consumo de energía y nutrientesde la población entre 2-24 años de nuestro pa-ís y se ofrecen unas guías para promocionarun consumo más saludable.

12.*** National Cholesterol Education Program(NCEP). Report of the expert pannel onblood cholesterol levels in children andadolescents. Pediatrics 1992; 89 (supl):525-84.

En este artículo, se realiza una completa revi-sión sobre la situación epidemiológica, diag-nóstica, terapéutica y preventiva que plantea lahipercolesterolemia en niños y adolescentes.

13.** SAM position Statement. Improving thenutritional Health of Adolescents –Po-sition Statement– Society for AdolescentMedicine. J Adolesc Health 1999; 24:461-2.

La Sociedad Americana de Medicina del ado-lescente (SAM), en este artículo, propone unaserie de objetivos a conseguir para mejorar lanutrición de los jóvenes. Desde asegurar el ac-ceso a una adecuada nutrición, adaptarla se-gún las situaciones, investigar los efectos delas alteraciones nutricionales, mejorar la edu-cación y el trabajo coordinado de los diferen-tes estamentos.

14.*** Rome ES, Ammerman S, Rosen DS, etal. Children and adolescents with eatingdisorders: The State of the art. Pedia-trics 2003; 111: e98-e108.

Excelente puesta al día sobre los trastornos delcomportamiento alimentario, resaltando as-pectos muy importantes, como la prevención yel diagnóstico precoz, para disminuir la morta-lidad y morbilidad de niños y adolescentes conestos problemas.

360

361

Mujer adolescente de 13 años y me-dio de edad que acude con su madreal control de salud. Control anterior 4años antes. Siempre ha comido bieny no ha tenido enfermedades impor-tantes. Vive con sus padres y un her-mano de 4 años. Le gusta escuchar mú-sica, ver televisión y conectarse consus amigas a internet. No toma el de-sayuno porque dice que no tiene ham-bre, a media mañana se toma un bo-llo o un sandwich. Come en la escue-la, un primero, un segundo y de postreuna pieza de fruta o yogur. En la me-rienda suele tomar, cuando va a ca-sa, un vaso de leche entera y uno o dos

sandwich con jamón y queso Phila-delphia. Para la cena suele tomar unsegundo con un vaso de leche y otrasveces no cena. Los fines de semanay algún día entre semana, después delcolegio, suele ir a comer hamburgue-sas, patatas fritas y un refresco con susamigas. Realiza educación física unahora semanal. Le gusta mucho el cho-colate y los frutos secos.

Antecedentes personales y fami-liares: embarazo, parto y período peri-natal, normales. PRN: 4,020 kg, TRN: 50.Buen rendimiento escolar. Tiene muchasamigas, no tabaco, alcohol ni otras dro-gas, menarquia a los 12 años, ciclosmenstruales regulares cada 35 días. Noesta preocupada por su aspecto. Padresy abuelos, obesos. No refieren otras en-fermedades de interés.

Exploración física: talla: 161 cm(P75), peso: 74 kg (> P97), IMC: 28,57(> 2,92 DS ), TA: 112/80 mmHg. Plieguetricipital y subescapular de 28 y 26 mm,respectivamente.

Buena coloración de piel y mucosas.Hábito obeso con aumento del panículoadiposo, algunas estrías en cara internade muslos. Auscultación C-P normal. Ab-domen blando y depresible sin masas nivisceromegalias. Desarrollo puberal: es-tadio V de Tanner. Neurológico normal.Resto de exploración, sin alteraciones.

Exámenes complementarios: he-mograma completo con VSG normal. Glu-cemia, urea, creatinina, ácido úrico, bi-lirrubina, TOG, TPG, Ca, P, fosfatasas al-calinas, triglicéridos, iones y hierro: nor-males. Colesterol: 210 mg/dL. T4 librey TSH: normales.

Caso clínico

362

ALGORITMO:RELACIÓNENTRE LA

ETAPAEVOLUTIVA, EL

DESARROLLOMADURATIVO Y

LA NUTRICIÓN

RELACIÓN ENTRE LA ETAPA EVOLUTIVA, EL DESARROLLO MADURATIVO Y LA NUTRICIÓN

PREESCOLAR3-6 años

ESCOLAR6-12 años

ADOLESCENTE12-20 años

DESARROLLOFÍSICO– Estirón puberal– Diferencias

varón/mujer– Maduración

sexual

DESARROLLOPSICOSOCIAL– Independencia– Importancia

grupo pares– Acepta imagen

corporal– Identidad

DESARROLLOPSICOSOCIAL– Escolarización– Influencias

sociales– Aumento de

apetito, menoscaprichoso

DESARROLLOFÍSICO– Crecimiento

estable– Mayor crecimiento

extremidades/tronco

DESARROLLOPSICOSOCIAL– Desarrollo

psicomotor– Socialización– Apetito

caprichoso(preferencias/aversiones)

DESARROLLOFÍSICO– Crecimiento lento

y estable– Ritmo irregular– Sin diferencias

entre sexos

CONSEJO NUTRICIONAL– Dieta variada– Flexibilidad, no forzar– Normas– Ambiente familiar positivo

CONSEJO NUTRICIONAL– Dieta variada y equilibrada– Reparto calórico/día– Limitar grasas, dulces– Favorecer actividad física

CONSEJO NUTRICIONAL– Aumentar requerimientos– Dieta variada y equilibrada– Evitar comidas rápidas, picoteos,

saltar comidas,...– Evitar tabaco, alcohol– Favorecer actividad física

363

Inmunoterapia en patología alérgica pediátrica

1. ¿Qué patología no está relacionada con una reacción de hiper-sensibilidad tipo I?d. Dermatitis de contacto por cosméticos.

2. ¿Qué efecto biológico no produce la inmunoterapia con extrac-tos alergénicos?c. Desviación de la respuesta Th1 hacia Th2.

3. Indique la frase correcta en relación con la inmunoterapia paren-teral:a. Se administra de forma subcutánea en la cara látero-externa

del brazo.4. ¿Cuál es el tratamiento de elección en una reacción anafilácti-

ca?e. Adrenalina subcutánea.

5. Indique la respuesta falsa en relación con la inmunoterapia con ex-tractos alergénicos:b. La vía de administración nasal es la segunda más utilizada tras

la vía parenteral.

Preguntas caso clínico6. ¿Cuál sería el diagnóstico o diagnósticos?

e. Rinitis alérgica acompañada de tos espasmódica alérgica.7. Tras iniciar tratamiento con inmunoterapia en este paciente, ¿du-

rante cuánto tiempo como mínimo deberemos mantenerla?d. Entre 3 y 5 años.

8. Según la historia clínica y tests in vivo e in vitro realizados al pa-ciente, ¿cuál sería la composición más adecuada para la eleccióndel tratamiento desensibilizante con extractos estandarizados (in-munoterapia)?c. Ácaro mayor (D. pteronyssinus 100%).

ComentarioGell y Coombs, en el año 1965, clasificaron las reacciones de hi-

persensibilidad en 4 tipos:• Tipo 1: inmediata o Ig-E dependiente.• Tipo 2: citotóxica.• Tipo 3: por inmunocomplejos.• Tipo 4: o mediada por células.

En la hipersensibilidad de tipo 1, se provoca una reacción comoconsecuencia de la inflamación, con una gran variedad de síntomasdiferentes, como los pruritos cutáneo, nasal, ocular, edema eritema, ri-norrea líquida y broncoespasmo. Está mediada por IgE.

Tiene una latencia de cero a sesenta minutos.Ejemplos de enfermedades por el tipo 1 son: rinitis, asma bron-

quial, urticaria, angioedema, anafilaxia y shock anafiláctico.La hipersensibilidad tipo 4 mediada por células a la que perte-

nece la dermatitis por contacto por cosméticos no es una hiper-sensibilidad de tipo IgE o inmediata, en el tipo 4 pueden pasar dehoras a días hasta que se produzca la sensibilización y el daño ti-sular.

La desviación de la respuesta Th1 hacia Th2 no la produce la in-munoterapia con extractos alergenos, ésta se produce a la inversa, esdecir, de Th2 a Th1.

La forma correcta de administración de la inmunoterapia parente-ral es en forma subcutánea en la cara latero-externa del brazo; se de-be hacer una aspiración con la jeringa antes de inyectar el líquido y enmedio de la introducción para asegurarnos de que no se está inyec-tando en ningún capilar ni en ningún vaso sanguíneo.

Ante una reacción anafiláctica, el tratamiento debe instaurarse deforma inmediata, ya que el no hacerlo podría producir la muerte del en-fermo; la adrenalina subcutánea al 1/000 debe ser la primera medidaaplicada. Si existiera broncoespasmo se debe acompañar de oxigeno-terapia a tenor de 4/8 litros por minuto y fluidoterapia, junto con bron-codilatadores como el salbutamol o el yoduro de ipratropio o bien teo-filina endovenosa en perfusión lenta, así como antihistamínicos y corti-coides. Debemos recordar que los corticoides no hemos de utilizarloscomo primera medida, ya que su tiempo de actuación es más lento.

Con respecto a la inmunoterapia con extractos alergénicos, es fal-so que la vía de administración nasal sea la segunda más utilizada trasla vía parenteral.

En cuanto al caso clínico del niño de 12 años que presenta una clí-nica de estornudos en salvas, prurito nasal acompañado de rinorreaacuosa y, en ocasiones, tos espasmódica con una incidencia esta-cional de otoño-invierno y primavera y que reside en una zona costeramediterránea y no tiene mascotas en su domicilio, nos induce a pen-sar que es una rinitis alérgica que se acompaña de tos espasmódica.

El tiempo mínimo que se debe mantener la inmunoterapia que sedecidió como tratamiento en este paciente oscila entre 3 y 5 años.

De acuerdo con la historia y el test in vivo e in vitro, la composiciónmás adecuada para el tratamiento desensibilizante sería el ácaro ma-yor (D. teronyssinus 100%.)

Urticaria y angioedema

9. La urticaria es una enfermedad que:a. Se caracteriza por lesiones cutáneas pustulosas, edematosas

y pruriginosas.10. Con respecto al angioedema:

b. Es una manifestación frecuente de la hipersensibilidad a AINES.11. La urticaria-angioedema aguda:

e. Todas las anteriores son correctas.12. La urticaria crónica:

d. Las urticarias físicas son las más frecuentes de las urticariascrónicas de causa conocida.

13. En el tratamiento de la urticaria-angioedema:e. c y d son correctas.

Preguntas caso clínico14. El abordaje diagnóstico que hay que realizar:

d. Estudio alergológico para confirmar o descartar alergia a hue-vo y/o ibuprofeno.

Comentarios a las respuestas del Programa de FormaciónContinuada en Pediatría Extrahospitalaria vol. 9 nº 8

M.C. Gancedo García, M.C Hernández-Gancedo

CS Infanta Mercedes. HU La Paz. Madrid

Pediatr Integral 2007;XI(4):363-365.

15. La primera medida en este paciente sería:c. Prohibir la administración de huevo y los AINES.

16. Los cuidadores del paciente deben disponer del siguiente trata-miento para su administración inmediata en caso de urticaria/an-gioedema por ingestión accidental de huevo:e. Antihistamínicos, corticoides y adrenalina.

ComentariosLa urticaria se manifiesta por lesiones cutáneas de tipo habonoso,

pruriginoso, edematoso y pustuloso. Las lesiones son autolimitadas yduran de minutos a 36 horas.

Estas reacciones se producen en la parte superficial de la dermis,el tamaño de los habones puede variar desde una lenteja, típicos de laurticaria colinérgica, hasta grandes habones de bordes circinados ogeográficos, la consistencia es elástica y desaparecen a la vitropre-sión; al desaparecer, la piel queda con una apariencia normal a dife-rencia de la vasculitis urticarial.

La urticaria puede aparecer en cualquier parte del cuerpo; con res-pecto al angioedema o hinchazón transitoria de la piel y mucosas,ésta se produce en la capa profunda del tejido celular subcutáneo yaproximadamente en la mitad de los casos de urticaria se acompañande angioedema; tiene los mismos mecanismos patogénicos que laurticaria.

Las áreas del edema no tienen contornos nítidos ni surge au-mento de temperatura, son indoloras, elásticas, no pruriginosas y nodejan fóvea.

En ocasiones, no sólo afecta a la piel, también lo hace a la muco-sa de las vías aereas superiores.

El angioedema puede poner en peligro la vida del paciente y esuna de las formas de posible presentación de hipersensibilidad a AI-NES.

La urticaria, en su forma de presentación aguda, puede ser la pri-mera manifestación de una reacción anafiláctica grave, que puede es-tar desencadenada por infecciones víricas y alergias a la leche o, porejemplo, al huevo; esta última se asocia con frecuencia a alimentos ve-getales.

El estudio alergológico es importante ante la sospecha de que pue-da tratarse de una urticaria desencadenada por un mecanismo me-diado por IgE.

En la urticaria crónica, las pápulas son diarias o casi diarias, du-rante más de seis semanas, pudiendo persistir de meses a años.

Entre las urticarias crónicas de causa conocida, las físicas son lasmás frecuentes.

En el tratamiento de la urticaria y angiodema, la adrenalina sub-cutánea o intramuscular es el tratamiento correcto, la asociación de le-vocetiricina e hidroxicina es eficaz en el tratamiento de la urticaria cró-nica.

Con respecto al abordaje diagnóstico del caso clínico, este pa-ciente de 22 meses que introdujo a los 12 meses en la dieta la yemade huevo pero que, dos semanas después, presentó un cuadro de ur-ticaria-angioedema con otro cuadro posterior al tomar una tarta y que,en contacto con personas que han tomado huevo, presenta tambiéndicha reacción y que, en dos ocasiones en las que presentó fiebre coin-cidiendo con problemas respiratorios y fue tratado con ibuprofeno yaparecieron síntomas de urticaria, se le debe realizar un estudio aler-gológico para confirmar alergia al huevo y/o al ibuprofeno; la primeramedida sería la prohibición de ingesta de huevo y la toma de AINES.

Es importantísimo que los cuidadores de este niño tengan un adies-tramiento especial que les permita la administración inmediata en ca-so de presentar urticaria, angiodema de antihistamínicos, corticoidesy, por supuesto, adrenalina.

Alergia a picaduras de insectos

17. ¿Cuáles son las especies de himenópteros más frecuentes en Es-paña?d. Polistes dominilus, Apis mellifera, Vespula germanica.

18. ¿Cuál es la prevalencia en la población general de reacciones sis-témicas a picadura de himenópteros?a. De 0,15 a 3,3%.

19. ¿Qué manifestaciones puede dar una reacción alérgica por pica-dura de himenópteros?e. Todas las anteriores.

20. ¿Cuál es el tratamiento agudo de elección ante una reacción sis-témica por picadura de himenópteros?b. Adrenalina.

21. ¿En qué se basa en la actualidad el diagnóstico de una reacciónalérgica a himenópteros?c. Historia compatible y demostración de IgE específica contra el

veneno de himenóptero.

Preguntas caso clínico22. ¿Por qué tiene también una IgE específica positiva a Vespula?

c. Existe reactividad cruzada entre el veneno de estos 2 tipos deavispa.

23. ¿Por qué suponemos que tiene un riesgo alto de repicadura?d. Por el hábitat y actividades al aire libre que practica.

24. ¿Por qué lo diagnosticamos de una reacción sistémica leve alér-gica a veneno de insectos?a. Porque tiene sólo síntomas cutáneos sin afectación de otros ór-

ganos y se demuestra IgE específica contra veneno de hime-nópteros mediante pruebas cutáneas y serológicas.

ComentariosEn nuestro país, únicamente está estudiada la parte de alergia a

veneno de himenópteros por las reacciones que produce, así como porla gravedad y relevancia clínica de las mismas.

Las reacciones sistémicas han de ser derivadas al alergólogo deforma preferente para su valoración diagnóstica y posterior tratamiento.

La prevalencia en la población general varía entre el 2,3 y el 18,6%en las reacciones locales y del 0,15 al 3,3% para reacciones sistémi-cas por picadura de himenópteros.

El tipo de insecto implicado puede ser de una gran variabilidad enEspaña. La Vespula germanica y Polestes dominillus, junto con Apismellifera, son las especies de véspidos más frecuentes.

La mortalidad producida por la picadura de himenópteros oscilaentre 0,09 y 0,45 por millón de habitantes; el género Vespula, Doli-chovespula y Vespa poseen una alta actividad cruzada.

Los síntomas que pueden presentar una reacción alérgica porpicadura de himenópteros son urticaria, edema local, edema de glo-tis, hipotensión, alteraciones digestivas e incluso síncope.

El tratamiento agudo ante una reacción sistémica por picadura dehimenópteros es la adrenalina; el diagnóstico se realiza por una his-toria clínica compatible y la demostración de una IgE específica con-tra el veneno de himenópteros. Se recomienda que los familiares lle-ven siempre adrenalina en formato autoinyectable a dosis de 0,15 mi-lilitros su nombre comercial es Adrejet, con esta medida de precauciónse puede administrar rápidamente el tratamiento y esta presentaciónpermite que se realice por personal previamente no adiestrado.

Respecto al caso clínico del niño de 6 años, tiene también una IgEespecífica positiva a véspula porque existe una reactividad cruzadaentre el veneno de la avispa papelera o avispa del género polistes y lavéspula.

Suponemos un alto riesgo de repicadura por ser un niño que viveen un medio rural y realizar múltiples actividades al aire libre; realizajunto con sus padres frecuentes excursiones por la montaña y acudeen verano con bastante frecuencia a la piscina; además, su casa sehalla situada fuera del pueblo.

Lo hemos diagnosticado de una reacción sistémica leve a aler-gia de insectos porque se ha demostrado una IgE específica contraveneno de himenópteros mediante pruebas serológicas y cutáneas yla reacción fue leve, con síntomas de prurito palmo-plantar y habonesgeneralizados; no presentó ni angioedema ni disnea, mareo, vómitos,ni molestias en tórax ni en vías aéreas superiores.364

Hipersensibilidad a medicamentos

25. Ante un lactante de 4 meses, que presenta una reacción cutáneaal 4º día de tratamiento con amoxicilina, ¿cuál de estos datos NOes importante conocer para protocolizar un estudio diagnósticopor sospecha de alergia a la amoxicilina?d. Antecedentes familiares de atopia.

26. Las reacciones por hipersensibilidad a fármacos se caracterizanpor una de las siguientes afirmaciones:c. La reacción mejora al retirar el medicamento causal.

27. En un niño de 3 años que sufre una reacción anafiláctica en la queestán implicados los siguientes medicamentos, ¿en cuál de ellosno estaría indicado realizar un estudio alergológico?c. N-acetilcisteína.

28. La causa más frecuente de reacciones anafilácticas son:e. Los alimentos.

29. Cuál de las siguientes moléculas se comporta como antígeno com-pleto:c. La insulina.

Preguntas caso clínico30. ¿Cuál de los siguientes exámenes complementarios hubiera re-

sultado de mayor utilidad para estudiar la supuesta alergia a eri-tromicina?e. Prueba de provocación oral controlada.

31. ¿Y para la cefuroxima?e. Prueba de provocación oral controlada.

32. ¿Cuál de los datos siguientes sería imprescindible recoger en lahistoria clínica para realizar un estudio correcto?a. Qué otros medicamentos se estaban administrando durante

la reacción y cuál fue la tolerancia de los mismos tras el cuadroclínico sospechoso.

ComentariosLos comentarios de esta última parte vienen explicados por el au-

tor del artículo y como tal los reproducimos.Los datos sobre el fármaco sospechoso son importantes y también

los que se refieren a la sintomatología clínica de la enfermedad inicial (po-dría tratarse de un exantema súbito). Por otro lado, a los cuatro meses esmuy frecuente la introducción de lactancia artificial y la alergia alimenta-ria es más frecuente que la medicamentosa. Los antecedentes familia-res de enfermedad alérgica no van a apoyar la hipótesis diagnóstica dealergia a medicamentos, y su existencia es irrelevante en este caso.

La mejoría al retirar el medicamento sospechoso es característicade las reacciones por hipersensibilidad, aunque en determinados tiposde reacción pueden persistir secuelas.

La N-acetilcisteína es un fármaco prescindible y, por tanto, no es-tá justificado el riesgo de someter al paciente a un más que probabletest de provocación. Si los fármacos son necesarios para el paciente ysu estado clínico lo permite, la edad no debe ser contraindicación.

La causa más frecuente de reacciones anafilácticas en los servi-cios de urgencias son los medicamentos.

Sólo la insulina de entre los citados posee un peso molecular su-ficiente y no precisa colaboración de proteínas transportadoras o bio-transformación previa para causar sensibilización.

En el caso de la eritromicina, no disponemos de determinacionesde IgE específica de fiabilidad semejante a aquellas de las que dis-ponemos para otros fármacos. El test de degranulación de basófilostiene poca utilidad práctica. La lectura inmediata de las pruebas cutá-neas sería útil para descartar una alergia mediada por IgE, pero su ne-gatividad no excluye la realización de una prueba de provocación oralque, en nuestro caso, sería la prueba más rentable.

También, en este caso, la prueba de provocación sería la más efi-ciente para el diagnóstico; ahora bien, tanto la determinación de IgEespecífica como las pruebas cutáneas, están mejor estandarizadas ysi la reacción tuviera características sugestivas de hallarse mediadapor IgE, deberíamos conocer los resultados antes de poner en marchala prueba de provocación.

Qué otros medicamentos se estaban administrando durante la re-acción y cuál fue la tolerancia de los mismos tras el cuadro clínico sos-pechoso.

Las reacciones por hipersensibilidad no son dosis dependientes.Por otro lado, los pacientes alérgicos no presentan reacciones a fár-macos con mayor frecuencia que la población general, por lo tanto, suhistoria previa de atopia es irrelevante. En la mayoría de los diferen-tes tipos de reacciones de hipersensibilidad suele haber uno o máscontactos previos, pero no en todos los casos.

Sin embargo, si esta paciente, que con toda seguridad estaba so-metida a tratamiento antitérmico, no hubiese vuelto a recibir tratamientocon alguno de los antitérmicos que se le habían administrado, no po-dríamos descartar una hipersensibilidad al mismo si no realizáramosun estudio alergológico oportuno.

COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS VOL IX Nº 8

Han servido de base para los comentarios los nº 7 y 8 del vol nº IXde Pediatría Integral y los siguientes artículos:

AnafilaxiaGarcía-Avilés C.Pediatría Rural y Extrahospitalaria 2006; 36 (338): 87-94.Artículo que hace un recorrido sobre los conocimientos actuales sobreFisiopatología, diagnósticos diferenciales y tratamientos de los que dis-ponemos para una actuación rápida en una reacción anafiláctica.

Inmunoterapia con veneno de himenópterosFernández J, Soriano V.Alergol Inmunol Clín 2000; 15: 357-65.Nos aporta conocimientos sobre selección de enfermos a los que la in-munoterapia les puede resultar beneficiosa y la elección de tratamientos.

365

PEDIATRÍA INTEGRAL RESPONDE

Esta nueva Sección de Pre-guntas y Respuestas está de-dicada a contestar, por expertos,

a las preguntas formuladas por los miembros de la SO-CIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA EXTRAHOSPITA-LARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA y a los lectores de PE-DIATRÍA INTEGRAL, sobre dudas prácticas o temas clí-nicos relacionados con la Pediatría de Atención Prima-ria.

Los interesados en esta Sección deben dirigir suspreguntas al Jefe de Redacción:

PEDIATRÍA INTEGRALDr. Jesús PozoERGONC/ Arboleda, 128220 Majadahonda (Madrid).

NOVEDADES TECNOLÓGICASEN PEDIATRÍAEXTRAHOSPITALARIA

Tratamiento del acné con calorintermitente

S. García-TornelPediatra

El acné es una enfermedad crónica por obstrucción del fo-lículo pilo-sebáceo por un aumento en la secreción de grasay descamación de las células epiteliales de las paredes del fo-lículo, asociado a la infección por Propionibacterium acnes (P.acnes).

El acné es el trastorno cutáneo más frecuente en la juven-tud. Entre el 28 y el 61% de individuos entre 10 y 12 años pa-decen acné y la cifra aumenta a un 79 a 95% en los adoles-centes de 16 a 18 años. Predomina en edades comprendidasentre los 12 y 25 años; en varones jóvenes, tiende a resolverseentre los 20-25 años, mientras que en mujeres puede persistirhasta los 30-40 años. Es más marcado y breve en varones queen las mujeres. Puede ser tan devastadora para su aparien-cia como para su propia imagen, por el rechazo y la limita-ción de su vida social que se debe tomar como un trastornotrascendente. Es importante evitar la manida frase: “eso se cu-ra con el tiempo”. Por este motivo, muchos adolescentes tien-

den a automedicarse o solicitar directamente productos a cri-terio de otras personas.

La forma de presentación es diversa: comedones –pun-tos negros (espinillas) y puntos blancos (granitos de pus)–, pá-pulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices afectando mása la cara, espalda, tórax y, con menor frecuencia, nalgas, mus-los y antebrazos. Los grados de afectación se clasifican de I aIV en función de la inflamación y extensión. El diagnóstico esclínico y no resulta necesario realizar ninguna prueba com-plementaria. El tratamiento habitual consiste en informar bienal paciente, medidas de higiene básicas, aplicación de agen-tes tópicos (peróxido benzoilo, Á. retinoico, Á. azelaico y anti-bióticos tópicos), tratamiento sistémico con antibióticos orales,ácido 13-cis retinoico y, excepcionalmente, estrógenos y/o cor-ticoides. En los acnés leves o moderados, suelen tratarse conproductos tópicos OTC y, en los más graves, tratamiento sis-témico. Las preparaciones OTC no son muy eficaces y fácil-mente el paciente se desanima y cambia de producto o hacemal los tratamientos. Por otro lado, el P. acnes presenta una re-sistencia cada vez más elevada a los antibióticos.

Se sabe que el calor local es útil en tratamiento de absce-sos pequeños y localizados. Todavía es poco conocido el me-canismo de acción de la colonización, pero es seguro queactiva o desarrolla una actividad inflamatoria. Una línea de in-vestigación demostró que el P. acnes se puede reducir o eli-minar dentro de una lesión acneica a través de la aplicación decalor de forma controlada, precisa y con intensidades tolera-bles. Esta capacidad de eliminar al germen supone una nuevaforma de tratar algunos tipos de acné –leve o moderado– deuna forma simple, no tóxica e individualizada.

El Zeno MD es un instrumento portátil de pequeño tama-ño –similar a un teléfono móvil– que emplea la tecnología Cle-arPoint®, cuyas características son proporcionar una dosis pre-cisa y controlada de calor. Alimentado por baterías recarga-bles, tiene un circuito electrónico regulador de la temperaturadel cabezal, así como la dosis de calor suministrada. En la par-366

Noticias/Información

?

Figura 1. Zeno MD

367

te externa, tiene indicadores luminosos de puesta en marcha,inicio de la sesión de aplicación, indicador de aplicaciones re-alizadas e indicador de nivel de carga. El cabezal dispone deun cartucho desechable que sirve para 90 aplicaciones sien-do necesario sustituirlo al agotarse. Con 2 ó 3 tratamientos de2 minutos y medio, separados por un intervalo de 12 a 24 ho-ras, son suficientes para hacer mejorar o desaparecer las le-siones en poco tiempo (incluso en 24 horas). Se coloca sobre“el grano” sin comprimir y, tras ponerlo en marcha, una seriede señales acústicas indican el inicio, duración y finalizacióndel tratamiento.

Aprobado por la FDA, es seguro y bien tolerado. No es efec-tivo frente a puntos negros ni en el acné grave. Tampoco es útily/o está contraindicado en lunares, verrugas, picaduras deinsectos, heridas e infecciones cutáneas. Si la piel es sensi-ble al sol, al calor o a productos químicos, debe usarse conprecaución para no producir lesiones por calor.

El fabricante es Tyrell, Inc., Houston, EE.UU. Para ver suscaracterísticas se puede consultar en Internet la Web del pro-ducto: www.zenoiberica.com. El distribuidor en España es: Ze-no Ibérica, SL, General Rodrigo, 9, 7º izqda. 28003 Madrid. Tel.:902 10 33 53.

CARTAS AL DIRECTOR

Sr. Director:Me dirijo a usted para felicitarle, en primer lugar, por la re-

vista y por sus contenidos, siempre interesantes y actuales.Sin embargo, le escribo la presente con intención sana y cons-tructiva de realizar una crítica al artículo titulado Atención ex-trahospitalaria de pequeños traumatismos, aparecido en elVolumen X, número 5, junio 2006 de la revista Pediatría Inte-gral.

Considero que el tema, lejos de ser pequeño, como el nom-bre del artículo dice, es más frecuente de lo que parece, ocu-pando más del 20% de las Urgencias de un hospital de 2º-3ºnivel, siendo un número mayor las lesiones de estas caracte-rísticas que tratamos en Atención Primaria.

Creo que, entre los antecedentes y en las posibles com-plicaciones, siempre debe figurar la historia de problemas dealergia y cicatrices previas, por las connotaciones médico-le-gales posteriores, incluida la posibilidad de consentimiento in-formado tácito, o expreso, dependiendo de la situación de ur-gencia.

Por otro lado, se debe insistir en la posibilidad de lesio-nes internas no sospechadas, teniendo en cuenta zonas ana-tómicas nobles, conocidas y descritas por su peligrosidad,incluido riesgo vital, incluyendo las lesiones traumáticas (sos-pecha de fractura o lesión intraarticular, que debiera recibir tra-tamiento específico). No hay que olvidar la exploración neuro-

lógica general y la local, insistiendo en EXPLORAR ANTESDE ANESTESIAR.

También insistir en que todas las técnicas quirúrgicas o noquirúrgicas que requieran anestesia, nunca deben ser reali-zadas por una persona sola, se debe disponer de carro de pa-radas próximo y revisado. ANTES DE COMENZAR, TENER TO-DO A MANO.

Considero obsoletas técnicas que aparecen en el artícu-lo, como el uso de bicarbonato tamponador, el uso de dilucio-nes de povidona en niños, sobre todo en heridas con gransuperficie o en zonas expuestas, el uso del éter o de la lido-caína en lesiones urgentes, así como calificar a las grapas de“resultado deficiente”. Insistir en la vacuna de tétanos, incluidaen las quemaduras.

Por supuesto, en toda la realización de técnicas de ur-gencia, el más importante es el personal que realiza la técnica,que debe tomar el máximo posible de precauciones respectoa punciones accidentales.

Le agradezco el tiempo que ha dedicado usted a la lectu-ra de esta carta. Aprovecho para saludarle atentamente.

M.A. María Tablado

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368

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TEMAS PUBLICADOS

Volumen XI Número 2“Gastroenterología”1. Diarrea crónica

J.E. Olivera Olmedo2. Manejo de la enfermedad celíaca en Atención Primaria

D. Infante Pina3. Fibrosis quística. Manifestaciones digestivas

M.J. Martínez Gómez, R.A. Muñoz Codoceo4. Nuevas herramientas no invasivas en el diagnóstico y

seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.Utilidad de las tradicionalesL. Quero Acosta, F. Argüelles Martín,M. Artieda Oseñalde

5. Parasitosis intestinalesM. Aparicio Rodrigo, P. Tajada Alegre

6. Estreñimiento y encopresisL.C. Blesa BavieraComentarios a las preguntas vol. IX nº 6D. Puertas Bordallo

Volumen XI Número 3“Hepatología”

PresentaciónP. Jara

1. Ictericia en el niño. Actitud diagnóstico-terapéuticaÁ. de la Vega, E. Frauca Remacha

2. HepatomegaliaG. Muñoz Bartolo

3. Hepatitis agudaM.C. Camarena Grande

4. Hepatitis crónicaL. Hierro, A. González de Zárate

5. ColelitiasisC. Díaz FernándezComentarios a las preguntas vol. IX nº 7C. Gancedo GarcíaArtículo especialRiesgo frente a beneficio en terapéutica pediátricaM. Cruz-Hernández

TEMAS DE LOS PRÓXIMOS NÚMEROS

Volumen XI Número 5“Nutrición”1. El niño que no come

J. Bras Marquillas2. Dieta vegetariana y otras dietas alternativas

L. Padró Massaguer3. Vitaminas y oligoelementos

R. Benítez Rubio4. Probióticos, prebióticos y simbióticos

I. Vitoria Miñana5. Dislipemias

M.J. Torregrosa Bertet

Volumen XI Número 6“Endocrinología”1. Fisiología y valoración del crecimiento y de

la pubertad M. Hernández

2. Talla bajaJ. Pozo Román

3. Pubertad normal y sus variantesM.T. Muñoz Calvo

4. Pubertad precoz y retraso puberalJ. Martínez Pérez

5. ObesidadR. Cañete Estrada

Valoración del estado nutricional en niñosy adolescentes

1. ¿A qué enfermedades crónicas puede de-rivar la obesidad en el niño o adolescen-te en la edad adulta? a. Diabetes tipo 1.b. Alteraciones inmunitarias.c. Diabetes tipo 2, enfermedades cardio-

vasculares y cáncer.d. Enfermedad de Crohn.e. La b y la c son ciertas.

2. ¿Cuál es el rango de edad más probableen el comienzo de la anorexia nerviosa?a. 10-15 años.b. 14-17 años.c. 13-16 años.d. 13-17 años.e. 12-17 años.

3. A la hora de realizar un estudio dietético,el método de encuesta más usado y efec-tivo en niños y adolescentes es:a. Cuestionario de frecuencia.b. Registro de 3 días.c. Registro de 2-3 días.d. Registro de 24 horas.e. Registro de 7 días.

4. ¿Cuáles de los siguientes parámetros in-munológicos se ven más afectados en losepisodios de malnutrición?a. TNF-α y IL-12.b. IFN-γ.c. IL-1, IL-6, IL-2 y TNF-α.d. IL-4, IL-10 y IFN-γ.e. IL-4, IL-10, IFN-γ y TNF-α.

5. Algunos de los nutrientes activos presen-tes en los alimentos de la dieta que po-seen acción inmunoestimuladora son:a. Glutamato y arginina.b. Vitaminas A, C y E.c. Arginina, glutamina y ácidos nucleicos.d. Las respuestas correctas son la b, c y e.e. Ácidos grasos poliinsaturados omega-

3 y omega-6.

Preguntas caso clínico6. ¿Qué recomendación le daría al paciente

en cuanto a la cantidad de energía que re-quiere para mantener su peso?a. 71,5 kcal/kg/día.b. 49,3-52 kcal/kg/día.c. 45,3-51 kcal/kg/día.d. 44,4-50,3 kcal/kg/día.e. 60,2 kcal/kg/día.

7. ¿Qué tratamiento podría ser el más ade-cuado?a. Intervención dietética y de actividad fí-

sica.b. Instauración de nuevos hábitos nutri-

cionales más saludables.

c. Citas periódicas con el paciente y lospadres.

d. Citas periódicas con especialista en nu-trición y dietética.

e. Todos ellos.8. ¿Qué IMC presenta el paciente?

a. 26,7 kg/m2.b. 34,2 kg/m2.c. 30,5 kg/m2.d. 28,7 kg/m2.e. 35,1 kg/m2.

Lactancia artificial: técnica, indicaciones,fórmulas especiales

9. El contenido proteico de las fórmulas adap-tadas debe reunir ciertos criterios:a. Aportar, al menos, el 80% del conteni-

do proteico de la leche humana.b. La proporción seroproteínas/caseína

debe ser 40/60 en las fórmulas de ini-cio.

c. Cantidad recomendable de proteínas:1,2-1,19 g/100 mL.

d. La proporción seroproteínas/caseína de60/40 aporta un aminoacidograma si-milar al de la leche humana.

e. Todas son ciertas excepto la b.10. La lactosa, principal carbohidrato de la le-

che:a. Favorece la absorción del calcio y crea

masa ósea.b. Es el principal carbohidrato de las fór-

mulas de soja.c. No juega un papel demostrado en la

creación de flora bifidógena.d. Su exclusión de las fórmulas no produ-

ce efectos indeseables.e. Todas las respuestas son falsas.

11. Las grasas de las fórmulas adaptadas:a. Deben aportar un 45-55% de la ener-

gía.b. Pueden tener un origen animal y vege-

tal.c. La cantidad de ácidos grasos satura-

dos no debe ser excesiva.d. Deben llevar adicionados ácidos gra-

sos poliinsaturados de cadena larga.e. Todas las respuestas son correctas.

12. Las fórmulas anti-regurgitación pueden serutilizadas cuando:a. Existen regurgitaciones en un lactante

sano.b. Las regurgitaciones se acompañan de

poca ganancia ponderal.c. La preocupación paterna es excesiva.d. En lactantes alimentados con LM. e. En ningún caso.

13. Las siguientes aseveraciones son falsasen cuanto a la preparación de biberones:

a. Hervir el agua potable durante 10 mi-nutos no afecta a la composición dela misma.

b. El uso de hornos microondas se ha de-mostrado seguro.

c. El agua potable elimina en un 99% lapresencia de E. coli, rotavirus y polio-virus tipo I.

d. La concentración de sodio y nitratos au-menta, sin alcanzar niveles peligrosos,hirviendo el agua durante 1 minuto.

e. Hervir el agua potable durante 1 mi-nuto asegura la eliminación de quistesde G. lamblia y Cryptosporidium.

Preguntas caso clínico14. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable

en esta niña?a. Alergia a proteínas de leche de vaca.b. Intolerancia a proteínas de leche de va-

ca.c. Dermatitis atópica.d. Urticaria de etiología infecciosa.e. Ninguna de las anteriores.

15. La fórmula a emplear en casos de sensi-bilización a proteínas de leche de vaca es:a. Fórmula a base de proteínas de soja.b. Fórmula parcialmente hidrolizada.c. Fórmula hidrolizada.d. Dieta elemental.e. Otro tipo de fórmulas.

16. El principal método de prevención de lasensibilización a proteínas de la leche devaca es:a. Fórmula parcialmente hidrolizada.b. Lactancia materna exclusiva en los 6

primeros meses de vida.c. Fórmula a base de proteínas de so-

ja.d. No existe método preventivo científica-

mente demostrado.e. a y e.

La alimentación complementaria en ellactante

17. Antes de qué edad NO se recomienda laintroducción de los alimentos funcionales:a. Mayor de 2 años.b. A partir 36 meses.c. Mayor de 12 meses.d. Mayor de 18 meses.e. Mayor de 6 meses.

18. ¿Cuál de las siguientes NO es una funcióndel beikost?:a. Educativa.b. Nutritiva.c. Estimulación de sentidos.d. Sustitución de la lactancia materna.e. Todas lo son. 369

Preguntas

A continuación se exponen las preguntas y respuestas, que deberá contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indi-caciones adjuntas.

19. En la preparación de los purés de verdu-ras para un bebé de 6 meses, lo menosimportante sería:a. Utilizar verduras frescas.b. Evitar el uso de cebolla, ajo y coles.c. Conservar menos de 48 horas en fri-

gorífico.d. Evitar la monotonía de los grandes purés.e. Todas son importantes.

20. Madre de 37 años que reconsulta por es-treñimiento, hipogalactia nocturna y apla-namiento de curva ponderal de su hijo de5 1/2 meses alimentado de forma exclu-siva con pecho desde su nacimiento. ¿Quérecomendaríamos?:a. Retiraríamos el pecho y pondremos fór-

mula de continuación.b. Recomendaremos introducción de la

papilla de frutas vespertina.c. Insistiríamos en la lactancia materna

hasta los 6 meses.d. Comprobaríamos curva ponderal y vo-

lumen lácteo materno.e. Daremos complejos poli-vitamínicos e

hierro.21. En la preparación de las papillas de frutas,

lo menos importante sería:a. Utilizar frutas frescas.b. No añadir azúcar.c. Probar la acidez del potito.d. Evitar usar frutas potencialmente aler-

génicas.e. Evitar la repetición y monotonía en la

preparación.

Preguntas caso clínico22. ¿Qué cambios alimenticios recomendarí-

as?:a. Introducción de suplemento de fórmu-

la de inicio por las noches.b. Comenzar adicionando pronto cerea-

les sin gluten a la toma nocturna.c. Insistir en lactancia materna exclusiva.d. Dar purés de verduras en su ausencia

y agotar reservas congeladas por lasnoches suplementarias.

e. Terminar con la lactancia materna.23. Tras comenzar con biberones nocturnos

de cereales, reconsulta varios días des-pués por presentar eritema peri-bucal yengrosamiento lingual. Se insiste en la his-toria y comenta que sólo le ocurre en losbiberones pero no en la papilla de cerea-les que ocasionalmente le da la abuela concuchara ni con el biberón de leche con te-tina de silicona que usaba inicialmente.¿En que pensaríamos?

a. Una alergia a las proteínas de la lechede vaca.

b. Una mala relación madre-hijo por sen-timiento de culpabilidad.

c. Una dermatitis de contacto al cauchode la nueva tetina.

d. Una alergia a los cereales.e. En nada, no daríamos importancia.

24. Reconsulta a las 3 semanas por estreñi-miento de 3 días. Nos refiere que se “ago-tó el pecho” tras comenzar a trabajar enturno completo con jornada partida y queel niño toma biberones de cereales sin glu-ten en todas las tomas (por decisión pro-pia porque las tomas las hace mejor) y es-tá muy contenta con la nueva situación ali-menticia. Comprobamos una exploraciónclínica anodina con una recuperación enla curva de peso importante. ¿Qué reco-mendaríamos? a. Laxantes fisiológicos.b. Continuar el beikost con zumos.c. Estimulación rectal.d. Estudio psicológico familiar.e. Completar la alimentación comple-

mentaria con purés de frutas y verdu-ras de forma progresiva.

Nutrición en la edad preescolar, escolar yadolescente

25. Entre las recomendaciones para una ade-cuada nutrición de niños y adolescentes,¿cuál de las siguientes es falsa?:a. El aporte energético debe cubrir las ne-

cesidades para el mantenimiento, la ac-tividad física y el crecimiento.

b. Las RDAs/AIs de proteínas entre los 4-13 años son de 0,85 g/kg/día.

c. El aporte de grasas debe cubrir el 40%del aporte calórico total.

d. Las grasas son necesarias para cubrirlas necesidades de vitaminas liposolu-bles y ácidos grasos.

e. Los carbohidratos deben cubrir el 50-60% de las calorías de la dieta.

26. La etapa preescolar se caracteriza por to-do lo siguiente, excepto:a. Desarrollo de las preferencias alimen-

tarias.b. Imitación de los hábitos alimentarios fa-

miliares.c. Disminución del apetito.d. Ingesta energética muy regular en las

comidas.e. Rechazo alimentario si se adoptan ac-

titudes rígidas por el entorno.

27. ¿Cuál de los siguientes consejos respec-to a la alimentación del escolar no es ade-cuado?:a. Moderar el consumo de proteínas e hi-

dratos de carbono simples.b. Aumentar el consumo de cereales y le-

gumbres.c. Fomentar un desayuno con el 10% del

ingreso energético diario.d. Evitar picoteos.e. Aumentar el consumo de pescado.

28. La adquisición de una buena masa óseadurante infancia y adolescencia depen-de sobre todo de:a. Factores genéticos y hormonales.b. Grado de actividad física. c. Adecuado aporte de proteínas y vita-

mina D.d. Otros minerales, como el magnesio.e. Todos son importantes.

29. Durante la adolescencia, son ciertas al-gunas diferencias entre chicos y chicas:a. Mayores necesidades de calcio en las

chicas que en los chicos.b. Mayores requerimientos de energía en

las chicas.c. Menores necesidades de hierro en las

chicas tras la menarquia que en los chi-cos.

d. Mayor porcentaje de grasa corporal enlas chicas.

e. Son ciertas a y d.

Preguntas caso clínico30. ¿Cuál de los siguientes parámetros define

mejor el estado nutricional de esta paciente?a. El peso y la talla.b. Coeficiente peso/talla.c. El pliegue tricipital.d. El pliegue subescapular.e. El índice de masa corporal.

31. Dentro de la historia clínica, ¿qué infor-mación resulta de utilidad para estructurarel plan de tratamiento a seguir?a. Hábitos alimentarios de la paciente.b. Hábitos alimentarios de la familia.c. Grado de actividad física. d. Encuesta de alimentación en 24 horas.e. Todas las anteriores.

32. ¿Cuál de las siguientes no es una com-plicación de la obesidad?a. Hipercolesterolemia e hipertrigliceride-

mia.b. Niveles bajos de glucemia en ayuno.c. Pseudotumor cerebri.d. Síndrome metabólico.e. Todas son ciertas.

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PEDIATRÍA INTEGRAL es el Órgano de Expresión de laSociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y AtenciónPrimaria. Su objetivo es desarrollar un programa integrado deformación continuada orientado, preferentemente, al pediatraextrahospitalario.

Pediatría Integral publica, preferentemente, artículos en-cargados por el Comité de Redacción de la revista, aunque pu-dieran admitirse, en circunstancias especiales, artículos no so-licitados.

Los artículos que se publiquen deberán ser originales y es-tar escritos especialmente para la revista. Los autores se res-ponsabilizarán del cumplimiento de esa norma al ceder el copy-right (por escrito) a la revista y firmar una declaración según lacual ninguna parte del artículo haya sido publicado con ante-rioridad.

ARTÍCULOS DE REVISIÓNEstarán orientados a dar una visión objetiva y práctica de

los distintos temas, considerando siempre al público a quienva dirigida la publicación. Cada artículo desarrollará comple-tamente el tema solicitado. De manera general, deberá esta-blecer un orden sumarial constituido por: introducción (en laque se defina y sitúe el tema abordado), epidemiología, fisio-patología, clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, trata-miento (nutricional, farmacológico, quirúrgico, etc.) y preven-ción. En los temas no referidos a enfermedades o patologíasconcretas, el índice podrá ser establecido según los criteriosdel autor y las indicaciones generales de los editores. Los tra-bajos se acompañarán, siempre que el contenido del tema loaconseje, de un algoritmo diagnóstico-terapéutico, un caso clí-nico y preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clínico.

PRESENTACION DE LOS TRABAJOSLos artículos se presentarán en folios DIN A4, con un má-

ximo de 25 folios mecanografiados a doble espacio, tamaño12. Las hojas irán numeradas correlativamente y el métodode envío de originales, será en formato electrónico vía e-mail,señalando el sistema o sistemas en que está grabado y cual-quier otro dato que pueda ayudar a la editorial.• Primera hoja: título, autor (es), centro (s) de trabajo y di-

rección completa del primer firmante (que deberá ser siem-pre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a ello,deberá ir adherida con un clip una fotografía tamaño car-net (en color) del primer firmante o del grupo de autores ensu totalidad.

• Resumen: de un máximo de 200 palabras y un mínimo de100. contendrá un texto suficiente como para conocer el con-tenido del trabajo. Además se traducirá al inglés (abstract).

• Palabras clave: un máximo de 5 y un mínimo de 2, esco-gidas de acuerdo con el contenido del artículo. Se tradu-cirán al inglés.

• Texto del artículo: cada apartado del trabajo (introduc-ción, epidemiología, fisiopatología, clínica, etc.) deberá irprecedido por una frase resumen, a ser posible no mayorde dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lomás interesante comentado en el apartado correspondientey que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rá-pida de los contenidos más importantes del trabajo.

• Bibliografía: no deberá ir colgada en el texto, sino quese referenciará al final, en orden alfabético de autores. Elautor del artículo deberá realizar un resumen de un máxi-mo de 40-50 palabras sobre cada una de las bibliografías,señalando, además, con asteriscos (entre 1 y 3) su utilidadpara la práctica diaria. El resumen debe informar a los lec-tores sobre todo de las conclusiones del trabajo. Se reco-mienda que el número de citas no sea superior a 15 y, a serposible, preferentemente españolas. La bibliografía seescribirá siguiendo normas habituales en las revistas bio-médicas. Por ejemplo:

– Artículo: deben mencionarse todos los autores cuando se-an seis o menos. Cuando sean siete o más, deben citarselos tres primeros y después añadir et al. P. ej.:

– Touati G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Be-neficial effects of one-year growth hormone administrationon chronic steroid therapy. Effects on growth velocity andbody composition. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 403-9.

– Capítulo de libro: Fernández LG, López L. Enfermedadesde depósito del sistema reticuloendotelial. En: Pérez L, Mu-ñoz J, eds. Hematología y oncología. Madrid: Ergon S.A.;1997;p. 187-96.

– Libro: Tanner JM. A History of the Study of Human Growth.Cambridge: Cambridge University Press; 1981.

• Tablas: un máximo de 6 que deberán ir numeradas con ca-racteres romanos por orden de aparición en el texto. Ten-drán un título breve en la parte superior que describa conclaridad el contenido de la tabla. La tabla debe compren-derse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utili-zan abreviaturas, deberán ser explicadas al pie de la tabla.Deberá evitarse las repetición de datos entre la tabla y eltexto.

• Figuras: gráficos, dibujos y fotografías serán de calidad yse numerarán en caracteres árabes por orden de apariciónen el texto, siendo el máximo de figuras permitido 6. En elcaso de que se envíen en soporte informático, deberán te-ner una resolución de 300 ppp y una anchura mínima de

Normas de publicación

6 cm. Si se reproducen fotografías de pacientes, estos seprocesarán para que no sean identificables y si, por moti-vos clínicos, debe mantenerse la imagen del paciente, de-berán acompañarse de un permiso escrito de los padresque autorice su reproducción.

• Algoritmo: al final del texto de cada artículo deber figurar,si procede, uno o varios algoritmos (no más de 3) que re-cojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto. Se-rán de la mayor calidad posible y se deberán compren-der sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utili-zan abreviaturas, deberán ser explicadas al pie del algo-ritmo.

• Caso clínico: el autor redactará un caso clínico (real) so-bre el tema abordado y que contenga los datos suficientespara que cualquier pediatra que haya leído el tema pue-da realizar una orientación diagnóstico-terapéutica certe-ra. La exposición del caso clínico incluirá: anamnesis, ex-ploración y pruebas complementarias (con valores de re-ferencia normales para el laboratorio correspondiente en elcaso de que se trate de resultados no habituales o propiosde una determinada especialidad), etc. El autor podrá in-cluir, si lo considera útil o necesario para el diagnóstico,tratamiento o evolución del caso clínico, tablas, fotografí-as, radiografías, etc., que lo ilustren.

• Preguntas tipo test: el autor redactará un total de 8 pre-guntas tipo test, cuyas respuestas correctas facilitará enhoja aparte:

– 5 preguntas de respuesta múltiple (5 respuestas posi-bles) con una única respuesta verdadera relacionadas conel artículo de revisión.

– 3 preguntas de respuesta múltiple (5 respuestas posi-bles) con una única respuesta verdadera relacionadas conel caso clínico. Si fuera posible, una de las preguntas se re-ferirá al diagnóstico diferencial, otra al diagnóstico y la úl-tima al tratamiento.

• Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitará elcompromiso del autor de ceder el copyright a la revista “Pe-diatría Integral” y declaración de que el contenido del tra-bajo es completamente original y no ha sido publicado pre-viamente (firmado por todos los autores).

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