Weaning Ventilatorio y Extubacion

Weaning ventilatorio y Extubacion

Dr Juan Andrs Carrasco OUPC pediatricoHospital Clnico UC

Wednesday, July 1, 2009

IntroduccinAprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 dasRiesgos asociados a VMI

CostoDao pulmonar asociado a ventilacinRiesgo NAVMorbilidad cardiovascular por interacciones

Riesgos asociados a falla de extubacionAumento 5 veces riesgo de mortalidad


Tiempos y fases del curso de VM


Weaning: Concepto

Es la transicin de un soporte ventilatorio a la respiracin espontnea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presin positiva Se considera como prerequisito la respiracin espontnea previo al inicio del weaning


WeaningNo existe literatura pediatrica que apoye la

duracin del weaning, siendo cada vez ms cuestionado que el proceso sea muy gradualDuracin del weaning va a depender de la

relacin entre:Patologa o evento que determin la intubacinResolucin de este problemaEstado del pacienteExperiencia del equipo tratante.


Weaning

Weaning comienza al intubar al pacienteWeaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion


Balance entre capacidades y requerimientos


WeaningSe debe cumplir con criterios bsicos

OxigenacinEstado de concienciaEstado hemodinamicoAusencia de otras complicaciones


OxigenacinSe considera adecuado algunos parametros objetivos

PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)PaO2/FiO2 > 150 ( >200)FiO2 < 60 ( idealmente < 40)Peep < 5


Estado de concienciaPaciente despertando y/o alertaAusencia de relajantes muscularesDisminucin o ausencia de SedantesExceso sedacin : no respira espontneoAusencia absoluta: movimientos y edema secundario va area altaMecanismos de proteccin va area activos


Estado HemodinamicoSin HipotensinSin signos de isquemia miocardicaCon apoyo vasoactivo razonableBalance hdrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)


Ausencia de otras complicaciones

Sin HipertermiaSin signos de shockSin signos de sepsis ( infeccin controlada)Factores metablicos compensadosSin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo


Tcnicas de WeaningReduccin gradual de soporte ventilatorio

Mas comn: SIMV: disminucin frecuenciaSIMV + PSSoporte volumen y volumen asegurado presin soportado

Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar msculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)


Tcnicas de WeaningAlternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiracin espontnea con asistencia ( entrenamiento): poca evidenciaProtocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilacin y homogeneizan criterios ( Adulto)Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontr diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen


Estudios Weaning y extubacionAdultos

Evaluacin previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994)

76% extubacion sin weaning24% restante, randomizado SBT 2 hrs:

CPAP/ Tubo T diarias mltiplesPSSIMVPrueba tubo T un vez al dia ( Esteban)

Sin diferencias duracin ventilacin entre tubo T y PSEsteban favorece tubo T, Brochard favorece PSAmbos favorecen tubo T y PS sobre SIMV



Prueba de Ventilacin espontnea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997)

PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, 0.43-0.94)Sin diferencias en tasa reintubacion



VMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999)

Nava: reduce duracin de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminucin de duracin de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI



Weaning basado en protocolosReduccin tiempo de weaning en 1 a 2 das


Estudios Weaning y extubacionPediatricos



Multicentrico (Kurachek CCM 2003)16 UCI ped americanas, prospectivoFalla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( 1.5-8.8%) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilacin 4.8 das)Factores de riesgo:

Edad < 24 mesesAlt genticaEnf Respiratoria crnicaAlt neurolgica crnicaNecesidad de reemplazo TET al ingreso

37 % fallas por Obstruccin va area alta (OVA alta)Sin relacin entre duracin VM y falla extubacion



Edmunds Chest 2001Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientesAsociacin >tiempo VM con > tasa fallaOVA alta 25% de fallas

Fontela PCCM 2005124 pacientes, excluidos falla por OVAFalla extubacion ( 48 hrs):

Menor edadIOx > 5Duracin VM > 15 dasSedacin por mas de 10 dasUso de inotropos



Baisch PCCM 2005Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pacCausas :

Edad ( mediana 6.3 meses)Duracin intubacion prolongada



UC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 )65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 das VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%)Mayor riesgo de falla

Patrn respiratorio anormal (p 0.03)FiO2 > 0,4 (p 0.004)ndice de oxigenacin > 6 (p 0.02)

pacientes con un ndice de respiracin superficial > 8 muestran una tendencia estadstica a la reintubacion.


Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Test de Ventilacin

EspontneaFarias Intensiv Care Med 2001

Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs)257 pacientesTermino de TVE (SBT) :

parmetros objetivos taquipnea, DesaturacionParmetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado

Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8%Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7%SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo T



EspontneaFarias Intensiv Care Med 2002

418 pacientes intubados al menos 48 hrsSBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T77% (323) pasaron el TVE y se extubaronReintubacion en 14% dentro de 48 hrsPredictores de extubacion estudiados

Frecuencia respVolumen tidalP insp maxima negativa

Sin buena correlacinAmbos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluacin y seleccin por medico



EspontneaChavez PCCM 2006

TVE 15 min con flujo continuo para CPAP 5 cm70 pacientes, 91% (64) pasaronFalla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histrico decisin clnica pura)SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por mdicos


Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Indices Predictivos

el-Khatib Intensiv Care Med 1996Presin inspiratoria negativa/Presin insp Max50 pacientesSin correlacin adecuada



Venkataraman CCM 1996, 2000208 pacientes VM al menos 24 hrs ( 312)Se excluyen prematuros y pac con enf neuromuscFalla extubacion 48 hrsFactores asociados con falla:

Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?)VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism)Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp)Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(FrVe))

Falla extubacion 16.3% ( 16%)Pac bajo riesgo (25%), FrVe 30% en el segundoIndices predictivos no sirvieron.



UC (Congreso de intensivo Ped 2008)Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCCedad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubacin (12.2%)Se evalo pruebas de funcin pulmonar con y sin PVENo se encontr significancia estadstica


Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Protocolo Weaning

Randolph JAMA 2002Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT)prospectivo multicentrico313 pac, >24 hrs intubacion58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2

Criterios para extubacionExtubacion: retiro del TET

Implica Weaning completadoVentilacin espontneaPaciente suficientemente consciente para asegurar mecanismos de proteccin va areaHemodinamia estableManejo de secreciones adecuado

xito: 48 hrs de respiracin espontnea sin soporte de presin positiva o no reintubacionFalla: definicin variable. temprana (6 hrs), Intermedia (6-24 hrs), tarda 24-48 hrs)


Que evaluar al extubarReflejos de proteccin presentesPresencia de fuga alrededor del tuboRequerimientos de oxigeno bajosFrecuencias bajasPresin de soporte 10Paciente despierto (aunque no siempre)


Parmetros de extubacin


Pruebas de extubacion

Existen varias pruebasLas mas comentadas en literatura

Test Filtracin alrededor del TETPresin Inspiratoria mxima negativa


Pruebas de extubacionTest Filtracion alrededor del TET

OVA alta se describe como causa de fallo en 25-37% en pac pediatricos, y valores similares en adultos

No hay variacin en pac con TET con cuff (tamao apropiado) y sin cuff

Corresponde a escuchar la filtracin alrededor del TET con PIM

Pruebas de extubacionTest Filtracin alrededor del TET

Finholt Can Anaesth Soc J 1985: solo reproducible en posicin neutra y con relajantes muscMhanna CCM 2004: test con < 27.2 cm es

mejor predictor de estridor en >7 aos, pero sin buena sensibilidadWrantney Resp Care Clin N Am 2006

prospectivo 50 pac ped, con mediciones seriadas, mostro que era mejor predictor de extubacion exitosa que de falla


Pruebas de extubacionTest Filtracin alrededor del TET

Filtracin audible con PIM < 25 cm en cabeza neutral => Buenas noticiasPero, test negativo, con todo el resto OK, no demorar extubacion ( pueden ser secreciones)


Pruebas de extubacionPresin Inspiratoria NegativaLa medicin de presiones inspiratorias evala los msculos respiratorios ( principalmente Diafragma) Presiones -30 cm son predictivas de extubacion exitosa en adultos Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostr valor predictivo como test nico en pediatra , pero en condiciones rigurosas con estimulacin con CO2


Pruebas de extubacionPresin Inspiratoria Negativa

Venkataraman CCM 1996 no demostr utilidad predictiva ni solo ni dentro del indice Existen problemas de estandarizacin de tcnica, como tambin de caractersticas de manmetro => difcil validacinSi se obtiene un valor -30 cm, buenas noticias


Parmetros usados en nuestro centro

Ventilometra: Vc 4 - 7.5 ml por kgFiO2: < 0.4 Esfuerzo respiratorio: Presin inspiratoria mxima negativa -20 a -30 cm de H2OParmetros de la oxigenacin:

PAFI > 200ndice de oxigenacin < 4.5


AlgoritmoMejoriadecausainsucienciarespiratoria

Pa>200Peep

ConclusinEl Weaning es un proceso que se inicia cuando hay mejora de la causa que origino la intubacionImplica criterios definidos de oxigenacin, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicacionesDe las tcnicas de weaning, la PVE con PS o tubo T son efectivas, tanto en adulto como pediatra


ConclusinNo existen test predictores infalibles de xito o fracaso de extubacin. Las pruebas de extubacion ( filtracin de TET y Presin inspiratoria max) aun estn en proceso de validacin y estandarizacinSe requieren mas estudios para clarificar la utilidad tanto de predictores como de pruebas de extubacion


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