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ARTICULO DE REVISIÓNARTICULO DE REVISIÓN

Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Subsistemas del SINAVE.

Año 1 No. 5 Septiembre – Octubre 2011

El Sistema de protección Social de Salud en México: efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares.

Situación y estudio del brote por Escherichia coli en Alemania.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES SUBSISTEMAS DEL SINAVESUBSISTEMAS DEL SINAVESUBSISTEMAS DEL SINAVESUBSISTEMAS DEL SINAVE

DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA

LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PUBLICA LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PUBLICA

Laboratorios de Salud Pública en México en el Marco de la Bioseguridad y Biocustodia a nivel Global * Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)

Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA) en San Luis Río Colorado, Son…………………………………………28Ballance Score Card……………………………………….31

Principales causas de muerte en México 2009 y 2010 ………43

¿Cuarenta y un años de transición epidemiológica ? ………...46

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA.

Gaceta Epidemiológica año 1 número 5 publicación bimensual editada por la Dirección General de Epidemiología.

Francisco de P. Miranda No. 177, 5° PisoCol. Unidad Lomas de Plateros

Álvaro Obregón C.P. 01480 México, D. F.

Esta edición termino de imprimirse en el mes de Julio de 2012 en la Dirección General de Epidemiología . El tiro de esta edición consta de 500 ejemplares .

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NotasNotasNotasNotas deldeldeldel editoreditoreditoreditor::::

La miscelánea en padecimientos de relevancia enepidemiología van desde la persistencia enenfermedades infectocontagiosas como primeras causasde morbilidad, hasta las también llamadas epidemias deenfermedades crónicas.

Hoy por hoy, el perfil de la salud en la población planteanuevos retos para su atención y seguimiento, por un ladoel esquema de atención en enfermedades transmisiblesque ha sido de utilidad resulta no ser suficiente paraenfermedades no transmisibles de muy alta incidenciacomo en el caso de diabetes. Por otro lado, lacoexistencia de los dos tipos de patologías se interpretanen términos de una notoria diferencia socioeconómicaentre los estratos sociales en los que hay una francadisparidad en las condiciones de vida.

La modificación en los patrones de enfermedad y elcambio en la estructura de la población, comoconsecuencia de la transición epidemiológica, sonelementos indispensables en la planificación de lossistemas de salud y en los programas de control yerradicación de enfermedades vigentes en un país; poreso es necesario seguir la evolución secular de estosfenómenos e identificar sus significados epidemioló_gicos.

CréditosCréditosCréditosCréditos::::Director General Adjunto de Epidemiología:Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus

Dirección de Información Epidemiológica

Editoras:Dra. María del Rocío Sánchez DíazDra. Guadalupe Lomelí BuyoliDra. Ivonne Mendoza VillavicencioDra. Yura A. Montoya Núñez

Colaboradores:Lic. Martina Sánchez GarayC. Graciela Guillén DomínguezLic. Sandra Illiani Padilla SalcedoC. Silvia Nava Ruiz

DiseñoDiseñador Gráfico José Enrique Luna CruzI.S.C. Angel S. Díaz Sánchez

Atención del brote de dengueAtención del brote de dengueAtención del brote de dengueAtención del brote de dengueVeracruz 2004.Veracruz 2004.Veracruz 2004.Veracruz 2004.

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Secciones:Secciones:Secciones:Secciones:

¿Quién es quién ?: ¿Quién es quién ?: ¿Quién es quién ?: ¿Quién es quién ?: Trayectoria del Dr. Víctor Hugo Borja Aburto 3Departamento de Salud Pública y Sociología Médica de la Academia Nacional de Medicina de México

Artículo originalArtículo originalArtículo originalArtículo original: Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Subsistemas del 4 SINAVE.

Desde la inteligencia epidemiológicaDesde la inteligencia epidemiológicaDesde la inteligencia epidemiológicaDesde la inteligencia epidemiológica: Laboratorios de Salud Pública en 10México en el Marco de la Bioseguridad y Biocustodia a nivel Global * Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)

Gimnasia mental: Gimnasia mental: Gimnasia mental: Gimnasia mental: ¡¡¡¡A poner neuronas en funcionamiento!!!!! 14

Artículo de revisión: Artículo de revisión: Artículo de revisión: Artículo de revisión: El Sistema de protección Social de Salud 16 en México: efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares.

El Pulso de los estadosEl Pulso de los estadosEl Pulso de los estadosEl Pulso de los estados: Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), 28en San Luis Río Colorado, Son.

Organizando equipoOrganizando equipoOrganizando equipoOrganizando equipo: : : : Ballance Score Card 31cuadro de mando Integral.

Gotas Gotas Gotas Gotas de culturade culturade culturade cultura: Mural de Siqueiros 37Conoce el patrimonio cultural del IMSS “por una seguridad completay para todos los mexicanos”.

Las instituciones y la Salud Las instituciones y la Salud Las instituciones y la Salud Las instituciones y la Salud públicapúblicapúblicapública: Situación y estudio del brote por 40Escherichia coli en Alemania.

La La La La Salud en cifrasSalud en cifrasSalud en cifrasSalud en cifras: Principales causas de muerte en México 2009 y 2010 43

¿Sabias que?: ¿Sabias que?: ¿Sabias que?: ¿Sabias que?: ¿Cuarenta y un años de transición epidemiológica ? 46

Remembranzas:Remembranzas:Remembranzas:Remembranzas: C. Estudios de Epidemias 47El Colera cerca de Golden Square

Los Sistemas hablan de sus herramientasLos Sistemas hablan de sus herramientasLos Sistemas hablan de sus herramientasLos Sistemas hablan de sus herramientas: : : : Módulo de Dengue- 50GeorreferenciaManual de usuario para la Plataforma Única.

Los Viajes del Los Viajes del Los Viajes del Los Viajes del EpidemiólogoEpidemiólogoEpidemiólogoEpidemiólogo: Sobre el Volcán Popocatépetl. 56

El Mundo Virtual: El Mundo Virtual: El Mundo Virtual: El Mundo Virtual: Sitios de interés en Medicina, Epidemiología 57Y Salud Pública.

Reuniones programadas: Reuniones programadas: Reuniones programadas: Reuniones programadas: Reunión nacional el SINAVE 58 Cancún, Quintana Roo.

Contraportada: Contraportada: Contraportada: Contraportada: Atención del brote de Dengue Veracruz 2004. 59

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Nació el 26 de agosto de 1958, de nacionalidad mexicana.Cursó sus estudios de Médico Cirujano en la UniversidadAutónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco, realizó lasmaestría de Salud Pública en 1986 y de Ciencias enEpidemiología en el Instituto Nacional de Salud Pública en1989, el Doctorado en Epidemiología Ambiental yOcupacional lo obtuvo en la Universidad de Carolina delNorte en Chapel Hill, E.U.A. en 1995.

Inició sus actividades profesionales como médico en el CentroNacional de Medicina de Aviación en 1983. Ha sido profesorde la Escuela de Salud Pública de México desde 1987. De1993 a 1995 fue Director de Epidemiología y Bioestadísticade la Escuela de Salud Pública de México del InstitutoNacional de Salud Pública de México. De 1995 a 1997Investigador Titular en el Departamento de EpidemiologíaReproductiva del Instituto Nacional de Salud Pública. De1997 a 1998 Investigador CINVESTAV 2-C del Depar-tamento de Farmacología y Toxicología del Centro de Inves-tigación y Estudios Avanzados del IPN.

De 1998 al 2000 Director del Centro Nacional de SaludAmbiental de la Dirección General de Salud Ambiental de laSecretaría de Salud. Del 2000 al 2001 Director de Análisis deRiesgos de la Dirección General de Salud Ambiental de laSecretaría de Salud. Del 2001 al 2009 fue CoordinadorNormativo de Salud en el Trabajo en el Instituto Mexicanodel Seguro Social. Actualmente desempeña el puesto deCoordinador de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Con-tingencias.

A partir de mayo de 2010 es Miembro Numerario en el áreade Salud Pública del Departamento de Salud Pública y socio-

.

logía Médica de la Academia Nacional de Medicina deMéxico, A. C.

Ha desempeñado actividades docentes en la Facultad deMedicina de la UNAM, en el Postgrado de Toxicología Am-biental del Centro de Investigación y Estudios Avanzados delIPN y en el Instituto Nacional de Salud Pública.

Ha publicado 79 artículos científicos y capítulos de libros enrevistas nacionales e internacionales. Profesor invitado decursos en el ámbito de la epidemiología a nivel nacional einternacional y asesor de tesis de maestría y doctorado delINSP, CINVESTAV y la UNAM. Es miembro del Sistema Na-cional de Investigadores (Nivel III).

Sus principales aportaciones al conocimiento han sido sobrelos efectos de la calidad del aire en la Ciudad de México, losefectos producidos por uso de plaguicidas, la salud en el tra-bajo y la vigilancia epidemiológica en el IMSS.

Dr. Víctor Hugo Borja AburtoDr. Víctor Hugo Borja AburtoDr. Víctor Hugo Borja AburtoDr. Víctor Hugo Borja AburtoDepartamento de Salud pública y Sociología Médica de la academia

Nacional de Medicina de México, AC. Del 29 al 31 de agosto se llevó a cabo en laCiudad de Cancún Quintana Roo la 17ª reuniónNacional del SINAVE. El tema de la reuniónfue INTELIGENCIAINTELIGENCIAINTELIGENCIAINTELIGENCIA EPIDEMIOLOGICAEPIDEMIOLOGICAEPIDEMIOLOGICAEPIDEMIOLOGICA PARAPARAPARAPARA LALALALASEGURIDADSEGURIDADSEGURIDADSEGURIDAD NACIONALNACIONALNACIONALNACIONAL ENENENEN SALUDSALUDSALUDSALUD y se contócon la presencia de ponentes nacionales einternacionales.

Participaron en el evento Epidemiólogos Estatalesy Jurisdiccionales, titulares de los Laboratorios Es-tatales de Salud Pública y de los Programas Pre-ventivos, Epidemiólogos de Centro y Sudaméricaasí como autoridades de nivel Federal y Estatal.

Reunión Nacional del SINAVEReunión Nacional del SINAVEReunión Nacional del SINAVEReunión Nacional del SINAVECancún, Quintana Roo

A continuación se menciona el programa diario y en números posterioresse comentarán específicamente algunos temas. Puede descargar las pre-sentaciones de la página oficial de la DGAE. Usuario: sinave2011;password: rsinave2011.

DÍA 29 DE AGOSTODÍA 29 DE AGOSTODÍA 29 DE AGOSTODÍA 29 DE AGOSTOSelección de Unidades de Salud y proporciones de muestreo NuTraVE

Algoritmos de Laboratorio en los NuTraVEExperiencia Exitosa en la Implementación de la Estrategia

El SINAVE en la Seguridad Nacional en SaludEl Centro de Operaciones para Emergencias...

Evaluación de las Amenazas de Salud Pública Nacionales...(ASPCA)Participación de México en la Seguridad Global en Salud...Evolución de la Red de Laboratorios de Salud de Canadá...Enfermedades Emergentes como Riesgo en Salud Global...

Seguridad en Alimentos como Mecanismo Esencial del Blindaje Sanitario...Dinámica de Transmisión de Dengue en México...

Transformando la Información Epidemiológica en Inteligencia...El Laboratorio, pilar fundamental de la Evaluación...

DÍA 30/08/2011DÍA 30/08/2011DÍA 30/08/2011DÍA 30/08/2011Impacto en Salud Pública de las medidas de Mitigación...

Impacto Económico de la Pandemia de Influenza A[H1N1]...Proyecciones Actuariales de la Protección Social en Salud...

Avances en Bioseguridad en México a través del...Estableciendo un Programa de Bioseguridad en Laboratorio...

Bioseguridad en el Área HospitalariaBioseguridad en el Campo de Trabajo

Conferencia Magistral: Enfermedades Infecciosas como Amenazas...Evaluación de Riesgos en la Interfase Humana-Animal...

Tuberculosis en la Interfase Humana-AnimalEl Complejo Reto de la Eliminación de la Rabia

Conferencia Magistral: RSI 2005: Actividades en Puertos Marítimos...DÍA 31/08/2011DÍA 31/08/2011DÍA 31/08/2011DÍA 31/08/2011

Estructura y Funcionalidad de la RIEMRed de Inteligencia Epidemiológica Mexicana [RIEM]

Potencial Informático de la RIEMLa RIEM en la Interoperabilidad con los Sistemas de Información...

Conferencia Magistral: Resistencia Antimicrobiana, una amenaza latente...Brote de SGB en Sonora y Arizona, un Estudio de Colaboración Binacional

Eliminación de la Transmisión de Oncocercosis en México...Conferencia Magistral de Clausura: Erradicación de Enfermedades después de la Viruela

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Datos demográficos de pacientes registrados en el RNCNA (N:1,714).

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Se requieren sistemas de información que brinden evidenciapara incrementar la asertividad de las acciones de prevencióny control de los programas nacionales.

Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Subsistemas SINAVESubsistemas SINAVESubsistemas SINAVESubsistemas SINAVEDra. Margarita Zárate Herreman.

Dirección General de Epidemiología (DGE).

Lugar que ha ocupado la Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II) E11-E14, como causa de

morbilidad a nivel nacional

En México como en muchos países, la diabetes Mellitus esuna causa importante de discapacidad y altos costos de aten-ción, se ubica en el grupo de enfermedades de mayor peso 1,2.

Ante la magnitud del problema las instituciones que integranel Sector Salud están obligadas a replantear sus modelos deatención para responder a las nuevas necesidades y expec-tativas de los usuarios que favorezcan el cambio de estilos devida saludable, privilegiando las acciones de atención primariacon un enfoque eminentemente preventivo, para que en con-junto logren una cultura de autocuidado individual, familiar ycolectiva de la salud9-12.

Los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Enferme-dades Crónicas (ENEC)3, muestran una prevalencia de Diabe-tes de 8.2% donde cerca del 30% de los individuos afecta-dos, se desconocía diabético. En el año 2000 la EncuestaNacional de Salud (ENSA-2000)4, refiere una prevalencia del10.9% en individuos mayores de 20 años esto significa queen nuestro país existen más de 6 millones de personasenfermas y el 23% se desconocen diabéticos.

En el análisis de la morbilidad del país de los últimos 10 años,la Diabetes se ubica dentro de las quince principales causas deenfermedad5 y es también uno de los motivos de mayordemanda de atención médica en el primer nivel y a nivelhospitalario6,7. Como causa de muerte también se ha ubicadoen los primeros lugares, siendo que en el 2003 la tasa demuerte que se registró fue de 56.8 por 100 000 habitantes,ubicándose en el tercer lugar de la mortalidad general y laprimera como causa específica de muerte8.

En México, el origen de la notificación periódica de los pade-cimientos se remonta al año de 1944, con la notificación de14 padecimientos transmisibles. Para 1985 se sentaron lasbases de un nuevo formato de Notificación Semanal deno-minado EPI-1-85 con 89 diagnósticos distribuidos en 10 gru-pos de padecimientos, este formato incluía la DiabetesMellitus, Hipertensión arterial y dos neoplasias dentro de lasenfermedades crónico-degenerativas.

Lugar que ha ocupado la Diabetes mellitus no Insulinodependiente (Tipo II) E11-E14, como causa de

mortalidad a nivel nacional

1/Tasa por 100 000 habitantes Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjeroLas principales causas de mortalidad están basadas en la lista GBD de 165Fuente: Secretaria de Salud/Dirección General de Información en Salud. Elaborado a partir de la base de datos de defunciones 1979-2008 INEGI/SS y de las proyecciones de la población de México 2005-205, y proyecciones retrospectiva 1990-2004.

CONAPO 2006.

La Notificación Semanal de Casos Nuevos de enfermedad esuno de los subsistemas de vigilancia epidemiológica que con-forman el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica(SINAVE).

Actualmente la Notificación Semanal de Casos Nuevos deenfermedad cuenta con el formato SUIVE-1-2004 para suoperación y es usado oficialmente por todo el Sector Salud.En la última modificación al formato de desglosó diabetes endos rubros, la Diabetes Insulinodependiente (E10) y laDiabetes Mellitus (E11-E14).

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Sitios web de interés en Medicina, Sitios web de interés en Medicina, Sitios web de interés en Medicina, Sitios web de interés en Medicina, Epidemiología y Salud PúblicaEpidemiología y Salud PúblicaEpidemiología y Salud PúblicaEpidemiología y Salud Pública

http://www.spps.salud.gob.mx/inicio.html

La Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud(SPPS), tiene como Misión, ser la unidad administrativa de laSecretaría de Salud que realiza el análisis e instrumentapolíticas y estrategias, define, rige, coordina, orienta y asesoraen materia de prevención y promoción de la salud y controlde enfermedades, para proveer y salvaguardar en su vertientede salud pública el derecho a la protección de la salud a nivelnacional.

http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/plantilla/intd_normatividad.html

El objetivo de la Dirección General Adjunta deEpidemiología, es coordinar el Sistema Nacional deVigilancia Epidemiológica (SINAVE) para generarInteligencia Epidemiológica Estratégica con la finalidadde guiar las decisiones de política pública en salud, asícomo la formación de recursos humanos altamentecalificados en Epidemiología.

http://www.cdc.gov/

La Misión de los Centros de Control y Prevenciónde Enfermedades en EUA es colaborar para crearexperiencia, información y herramientas que laspersonas y comunidades necesitan para protejer susalud, a través de la promoción de la salud, pre-vención de enfermedades, lesiones y discapa-cidady la preparación ante amenazas de la salud.

http://www.jhu.edu/

La Universidad “Johns Hopkins “ fue abierta en1876. La Misión de la Universidad ha sido desdeentonces educar a sus estudiantes y cultivar sucapaciadad para el aprendizaje a largo tiempo o laeducación continua, así como fomentar lainvestigación original e individual y llevar los be-neficios de esos descubrimientos al mundo.

AñoLugar que ocuparon

como causa de mortalidad

Defunciones Tasa 1/ %

2000 1 46 525 46.26 10.7

2001 1 49 855 48.96 11.3

2001 1 54 828 53.21 12

2002 1 54 828 53.21 12

2003 1 59 119 56.73 12.6

2004 1 62 201 59 13.2

2005 1 67 090 64.5 13.6

2006 1 68 353 65.2 13.9

2007 1 70 451 66.6 13.7

2008 1 75 572 70.8 14

2009 2 77 699 72.2 13.8

AñoLugar que ocuparon como

causa de morbilidadCasos

2002 10 315 948

2004 9 404 489

2005 10 397 387

2006 9 404 770

2007 10 418 646

2008 9 396 374

2009 9 426 802

2010 10 418 646

Fuente: Secretaría de Salud/DGE/SUIVE

556 5

De acuerdo con la notificación semanal, los casos nuevos deDiabetes Mellitus insulinodependiente tipo-I presenta unatendencia a la alza. En un periodo de 10 años la tasa deincidencia más baja se mostró en el año de 2000 (4.0 porcada 100 mil habitantes). Así mismo el incremento en laincidencia de casos nuevos se dio de 2002 a 2003 (de 6.2 a13.0) y a partir de ese año se observó un incremento anual,mostrándose para 2010 la mayor tasa de incidencia (17.6 porcada 100 mil habitantes)

Los casos de Diabetes Mellitus Tipo II, en el periodo de 2003a 2008, presentan un incremento importante del año 2003 al2004, con una tasa de 5.5, alcanzando su máximo pico de7.2 durante el 2006.

Se observa que el numero de casos ha permanecido constanteentre 2005 y 2007 por otra parte para 2008 los casos dis-minuyeron.

Adicionalmente La notificación de casos nuevos de DiabetesMellitus en el embarazo se hace desde 2008. De 2008 a2009 se observa un importante incremento en la incidenciade esta enfermedad, y en 2010 nuevamente se observa unincremento en la misma.

Lo cual es inquietante ya que es un problema de salud muyimportante por el impacto que puede tener en otras esferas.

No obstante el registro que se tiene a partir del Sistema deNotificación Semanal de Casos Nuevos, a fin de dar respues-ta a los requerimientos del Programa del Adulto y Adulto.FIN DE DAR

Casos de Diabetes mellitus Insulinodependiente tipo 1 (E10).

Mayor sobre el impacto de las estrategias implementadaspara la Prevención y Control de la Enfer-medad13-14, se desa-rrolló una nueva estrategia de información mediantemonitoreo centinela a través de una red de unidades hos-pitalarias15-18.

La orientación de este Sistema se ubicó en unidades de 2°nivel permitiendo de esta forma identificar la problemática delo que ocurre tanto en el 1° como 2° nivel de atención9.

SSSSobre el Volcán obre el Volcán obre el Volcán obre el Volcán PopocatépetlPopocatépetlPopocatépetlPopocatépetl

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Casos Tasa de incidenciaCasos

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II II ncide

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Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos/ Información preliminar al corte de la semana epidemiológica no.: 30 del 2011

Tasa por 100 000 habitantes

Casos

Incidencia

Años Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Total

2000 306 318 681 276 325 318 323 389 333 280 266 201 40162001 500 361 322 394 563 361 394 527 396 510 304 531 51632002 598 558 512 488 549 558 596 396 656 515 491 516 64332003 1175 1051 1102 1117 953 1051 1234 1086 1025 1446 1019 1252 135112004 1079 1076 1321 1012 882 1076 1053 1292 1035 1144 1171 930 130712005 912 950 1295 1060 1333 950 989 1317 1025 1280 1291 947 133492006 1551 1096 1139 1043 1412 1096 1271 1839 1161 1460 1120 917 151052007 1295 1221 1180 1307 1218 1221 1513 1160 1336 1489 1269 1049 152582008 1249 1154 1126 1670 1236 1154 1596 1227 1376 1420 1526 2094 168282009 1675 1524 2119 1208 1283 1524 1502 1308 1768 1670 1411 1614 186062010 1568 1533 1852 1570 1637 1533 1326 1352 1536 1352 1230 1386 178752011* 1425 1586 2190 1450 1534 1586 1353 0 0 0 0 0 11124

Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos/

Información preliminar al corte de la semana epidemiológica no.: 30 del 2011.

Casos de Diabetes mellitus insulinodependente tipo I (E10).

Durante el viaje de Chiapas a la Ciudad de México, el piloto tomó el altavoz para informar que estábamosvolando sobre el Popocatépetl. La vista permitió ver el cráter ya sin agua pero aún sin exhalaciones.

El piloto dio dos vueltas y continuó la ruta.

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Casos de Diabetes Mellitus Tipo II

El elemento de interés y que justifica la operación de esteSistema en unidades hospitalarias es la oportunidad deresponder a una serie de cuestionamientos sobre la necesidadde información y las complicaciones que por Diabetes segeneran, ya que su comportamiento se estima en base aegresos hospitalarios y mortalidad 4,9,11,12, la demanda derecursos que se desprenden de ésta y la capacidad derespuesta, así como el identificar la proporción que demandael paciente diabético de atención hospitalaria por otras causasno relacionadas con la propia enfermedad.

A partir de esta fuente de información, desde el nivel local setiene información sobre parámetros que se consideranrelevantes como obesidad, sedentarismo, continuidad detratamiento, educación, apoyo social y detección tempranapermitiendo identificar las oportunidades perdidas yfortalecer las estrategias de diagnóstico oportuno.

La referencia de la unidad así como el motivo de ingresohospitalario y glicemia, son indicadores del proceso de laatención médica en el primer nivel 11

Estrategias del sistema.

Se integro una red de Hospitales para la operación del Sistemala cual fue creciendo de manera paulatina conforme a lacapacitación y recursos disponibles para su operación, a finesdel 2004 esta red estaba integrada unidades hospitalarias delas 32 entidades del país. Durante el 2003 y 2004 seregistraron 9279 pacientes diabéticos hospitalizados de loscuales se excluyeron 158 casos de acuerdo a los criterios deoperación del Sistema, contando con una muestra de 9121casos. Actualmente el Sistema de Vigilancia EpidemiológicaHospitalaria de Diabetes (SVEHD) opera como una RedCentinela hospitalaria constituida por 68 unidades de 2° nivelen los 32 estados.

a)Población. Pacientes diabéticos hospitalizados encualquiera de las unidades que se encuentran integradas a laRed.

b)Variables de estudio. Las variables de interés en esteSistema son sexo, ocupación, escolaridad, edad dediagnóstico, peso, talla, referencia, tratamiento previo,continuidad de tratamiento, diagnóstico de ingreso,glucemia al ingreso, fecha de la glucemia, tratamientointrahospitalario para el control de la glucemia, área dehospitalización glucemia y fecha de egreso, complicacionesintrahospitalarias, motivo de egreso, diagnóstico, referencia,nombre del que recabó la información y del epidemiólogoresponsable de validar la información.

c)Instrumento de medición. Se elaboraron 2 formatos para larecolección de información. El primero permite contar conla información necesaria para ingresar a los pacientes alSistema, consta de 42 tópicos clasificados en identificaciónde la unidad, identificación del paciente, antecedentes,condiciones de ingreso, hospitalarias y de egreso así comoreferencia, el segundo permite dar seguimiento al paciente através de este se identifican las causas de reingreso a launidad hospitalaria 12,19, 20

d)Flujo de información. La información generada en la unidadse envía de manera mensual a los diferentes niveles en laestructura de atención pasando así por el niveljurisdiccional, estatal y federal donde cada uno procesa,analiza y difunde a los tomadores de decisiones13-14.

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Casos Tasa de incidencia

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Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD*Información preliminar al corte de la semana epidemiológica no.: 30 del 2011Tasa por 100 000 habitantes

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**

CasosTasa de incidencia



Casos de Diabetes Mellitus en el embarazo (O24.4)

Casos

Incidencia

Incidencia

Casos

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IMAGEN 16. USO DEL MOUSE

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En lo referente a los casos prevalentes (7860 pacientes)estos mencionaron llevar un tratamiento previo la hospita-lización no farmacológico (dieta y ejercicio), en el 3% de loscasos; el 11% mencionó estar sin tratamiento y 8% refirióque lo desconocía, el 1% mencionó tratarse con medicinaalternativa (homeopatía y/o naturista). De este grupo depacientes solo en el 43.7% se registró el tratamientocontinuo.

54

3. Después de medir, puede cerrar el menú de medición al darclick sobre el icono Cerrar que se encuentra en la partesuperior derecha. También se puede cerrar el menú al dar clicksobre alguna otra herramienta.

Para medir una línea:1. En el menú de medición, dar click en el icono de línea.

El icono de línea es subrayado para mostrar que estáactivo.

2. Mover el cursor sobre el primer punto de la línea en la cualse quiera hacer la medición. Conforme se vaya moviendosobre el mapa se mostrará la medición y la posición actual delcursor.

3. Mover le cursor hacia el segundo punto de la línea. Siquiere hacer una medición de una línea recta dar doble clickde lo contrario dar un click con el botón izquierdo del mouse.

4. Si la medición es una línea con múltiples segmentos(polilínea), continúe dando click para todos los vértices. Lalongitud del segmento anterior se muestra en SegmentSegmentSegmentSegmentdentro del menú medición.

Para medir un área:1. En el menú de medición, dar click en el icono dePolígono . El icono de polígono es enmarcado paramostrar que esta herramienta ha sido seleccionada.

2. Establecer las unidades de medición. Para polígonos,el área de medición se despliega en Unidades de Área, yel perímetro se despliega en Unidades de Distancia.

3. Dar click izquierdo con el mouse para establecer elprimer punto en el polígono. Conforme se vayamoviendo sobre el mapa se mostrará la medición y laposición actual del cursor.

4. Dar click para el segundo punto en el polígono.Cuando establece un tercer punto, el menú demedición despliega el perímetro y área del polígonobasado en sus vértices. La medición se va actualizandoconforme se vayan agregando más vértices.

5. Para el vértice final del polígono, dar doble click. No esnecesario que el último punto corresponda al primer punto.

6. Para hacer una nueva medición simplemente de click en elmapa. Esta acción borrará la medición previa.

7. Para borrar una polígono del mapa, dar click sobre algúntipo de medición en el menú de medición. Si da click enalguna otra herramienta de la barra de herramientas,automáticamente se cerrará el menú de medición y seborrarán la línea o polígono dibujado.

BUSCAR COORDENADAS X,Y

El menú de medición también permite buscar coordenadasX,Y de un punto establecido en el mapa.1. En el menú de medición dar click en el símbolo de punto .2. Dar click en el mapa. Las coordenadas del puntoestablecido se mostrarán en el menú de medición.

e)Análisis y Evaluación. El análisis de la información se deberealizar desde que ésta se genera en las unidades buscandode esta forma la retroalimentación a los médicos tratantes ya las autoridades directivas. La participación de la juris-dicción tiene el propósito de mantener informado al respon-sable del programa para que a su vez informe a los médicosde primer nivel, con enfoque de gestión interna.

Para la instrumentación del sistema se realizó un pilotaje de2003 a 2004 que arrojó los siguientes resultados:

7

Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para la instrumentación del sistema SVEHD 2004-2003.

Casos de Diabetes Registrados en el Sistema SVEHD durante el pilotaje

Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para lainstrumentación del sistema SVEHD 2004-2003.


Los niveles de glucemia al ingreso mostraron una ciframáxima de 1076 mg/dl y una mínima de 12 mg/dl, sin em-bargo el promedio fue de 272 mg/dl, siendo que el 50% delos casos se encontraba entre 140 y 360 mg/dl.

Los pacientes estuvieron ubicados en las diferentes áreas dehospitalización de acuerdo al motivo de ingreso siendo así lasáreas de mayor demanda medicina interna y cirugía. Lapresencia de complicaciones intrahospitalarias solo se presen-to en el 8% de los casos predominando los procesos infec-ciosos (7%).

De acuerdo al motivo de ingreso las complicaciones crónicasse colocaron como primera causa con el 35% y las agudasfueron la 2ª causa de hospitalización con el 34%, los proce-sos infecciosos fueron motivo en el 10% de los casos.

IMAGEN 13IMAGEN 14

5. Total Length muestra la suma de todos los segmentoshasta el momento.

6. En cualquier momento durante la medición puede cambiarla unidad de medida usando la lista de selección. Tambiénpuede cambiar las unidades al terminar lamedición.

7. En el último vértice dar doble click para finalizar la línea.Total Length muestra la longitud de la línea, incluyendo todoslos segmentos.8. Para hacer una nueva medición simplemente de click en elmapa. Esta acción borrará la medición previa.

9. Para borrar una línea del mapa, dar click sobre algún tipo demedición en el menú de medición. Si da click en alguna otraherramienta de la barra de herramientas, automáticamente secerrará el menú de medición y se borrarán la línea o polígonodibujado.

Datos Generales

EdadPromedio 58 años

50% entre 38 y 69 años

Sexo 56% mujeres 44% hombres

Ocupación24% laboralmente

50% labores del hogar

Escolaridad63% menor a primaria

4.5%bachillerato y mas

Tipo de paciente86.2% prevalentes

13.8% incidentes (Dx

Referencia 15.5% referido8% consulta externa

Resultados

Antecedentes

Edad de diagnóstico de diabetes

Promedio 48 años25% por arriba de 58 años

Antecedentes heredofamiliares

55% positivos 22% desconoce

Sedentarismo 72.3% positivos27.7% Activo (Información de 7,664 casos)

Tratamiento previo para el control de la glucemia

66% sulfonilureas 4.2% insulina

Continuidad del tratamiento

43.7% continuo

56.3% interrumpe por mas de 3 días consecutivos

Resultados

Ingreso y egreso hospitalario

Principales diagnósticos de ingreso

35% complicaciones crónicas

10% procesos infecciosos (Tb)

Glicemia al ingreso272mg/dl promedio

1076 mg/dl valor Max

Tratamiento en la unidad

65% insulina 10% oral

Área de hospitalización

65% medicina interna

2% gineco-obstetricia

Complicaciones intrahospitalarias

6.2% procesos infecciosos

2% otra no infecciosa

Motivo de egreso 85% mejoría8% defunciones

Resultados

10 498

y fortalecer las estrategias solo 4% de estos pacientes men-cionaron asistir a un Grupo de Ayuda esto es que 96% de lospacientes no han tenido el acercamiento a estos grupos ypodemos comprometernos en decir que esto refleja que lospacientes que si asisten se complican menos y por tanto de-mandan una menor atención hospitalaria12.

53

USANDO LA BARRA DE HERRAMIENTAS

•La barra de herramientas le permite interactuar con el mapaal dar click sobre el mapa. Por ejemplo, si Ud. da click en labarra a la herramienta Acercar, y luego da click sobre el mapael mapa hará un acercamiento alrededor de donde dio click.•También puede interactuar con el mapa usando el teclado.Ver además Usando el mouse para consejos de comointeractuar con el mapa a través del mouse.

•Para usar una herramienta:

•En la barra de herramientas, dar click en la herramienta quese quiere usar.•Mover el cursor sobre el mapa. El cursor debe cambiar paraindicar la herramienta que esta usando.•Dar click sobre el mapa con el botón izquierdo del mouse.Nota: En algunas herramientas se tiene que mantenerpresionado el botón izquierdo y luego dibujar un rectángulo,línea o polígono; después liberar el botón.•Los resultados dependen de la herramienta. La apariencia delmapa debe cambiar ha un acercamiento o alejamiento. Lasventanas de información debieran mostrar datos si laherramienta seleccionada fuera Identificar.

Usted puede usar la herramienta de Medición para calculardistancias y áreas. Para usar una de éstas herramientas,seleccione la herramienta adecuada en el menú deherramientas de Medición.

Para abrir el menú de mediciónPara medir una líneaPara medir un polígonoPara buscar coordenadas X,Y

Para abrir el menú de medición:1. En la Barra de herramientas, de click en el icono deMedición.2. Esta operación abre el menú de medición.

8

Discusión.

En el primer nivel la participación del médico en el control delos factores de riesgo modificables como el sedentarismo y laobesidad es pobre así como en la falta de adherencia la cual esun elemento importante para el control de la glucemia y estese agrava cuando encontramos que el 20% de los pacientesdesconocían su tratamiento o simplemente no tenían. Labúsqueda de una resolución rápida a su problema y la aten-ción pronta por un especialista son elementos a considerarcuando se ve la baja referencia al hospital. La presencia decasos incidentes en una unidad de segundo nivel nos obliga apensar en las oportunidades perdidas de un diagnósticooportuno por otro lado en los casos prevalentes el descono-cimiento acerca del comportamiento de la enfermedad esotro punto importante en el cual se deben de incrementar.

Dentro del proceso de atención del hospital se encontró unamayor demanda de atención en Medicina Interna lo cual seexplica por la evolución del padecimiento sin embargo sedebe insistir en la búsqueda de estos pacientes en otras áreasde atención ya que además de tener un panorama más com-pleto se podrán dirigir de una manera adecuada los recursosmateriales y humanos para la atención.

Terapiaintensiva

4%

Urgencias6%

Otra4%

G-O2% Cirugía

19%

Medicina interna

65%

Distribución de pacientes de acuerdo al área de hospitalización

Se buscaron diferencias de acuerdo a los motivos de ingresocomparando a los casos incidentes y prevalentes a través dediferencia de proporciones.

Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para la instrumentación delsistema SVEHD 2004-2003.


Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para la instrumen-tación del sistema SVEHD 2004-2003.

Casos de Diabetes Registrados en el sistema SVEHD durante el pilotaje




IMAGEN 12

Vea las instrucciones siguientes dependiendo de que es lo quequiere medir (una línea o un área). También puede usar el puntopara buscar una coordenada X,Y en el mapa.

IMAGEN 11. Herramientas

Indicaciones al egreso

Tratamiento a seguir32.5% sulfonilureas

14.5% insulina

Referencia86% consulta externa

6.5% primer nivel

Resultados

Indicaciones al egreso Resultados

Apoyo familiar 69% si tiene

Asistencia a pláticas sobre la enfermedad

36% si ha recibido

Participación en grupos de ayuda mutua

4% si pertenece

Motivos de ingreso Casos incidentesCasos

prevalentesZ obs.

Complicaciones agudas

451 2627 2.02

Complicaciones crónicas

339 2872 -6.36

Proceso infeccioso 139 811 0.941

Otras no relacionadas con la diabetes

293 1426 4.58

529

El comportamiento de los niveles de glucemia muestra ladiferencia en el comportamiento de la enfermedad entre casosincidentes y prevalentes misma que desaparece al analizar laglucosa de egreso cuando son sometidos a un proceso deintervención. La tasa de letalidad que se registro es de 81.20por 1000 pacientes diabéticos egresados.

Conclusiones.

Las fuentes de información en diabetes son limitadas paraevaluar el impacto de las acciones y estrategias para suprevención y control. El escenario ideal para el desarrollo delsistema es basado en la información del primer nivel deatención para el seguimiento y control de los pacientes, sinembargo por el tipo de padecimiento y su magnitud seria unsistema complejo de poco acceso y de un alto costo12. Lasalternativas de vigilancia basada en unidades centinela sonuna opción práctica y de menor costo que permiten visualizarel panorama tanto en el lugar donde se opera como haciafuera. Los resultados dejan ver la funcionalidad del sistema yel proceso de atención que se brinda en la atención delpaciente diabético tanto en el primer nivel de atención comoen la unidad hospitalaria.

Se considera que este es un Sistema Innovador dentro de laVigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Crónicas y quela experiencia generada hasta el momento permite explorar lafuncionalidad de los Sistemas Centinela en Enfermedades Cró-nicas, a través del monitoreo, se puede cuestionar la validezde la información únicamente para los casos registrados sinembargo la validez se incrementa conforme se aumente el nú-mero de unidades notificantes.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabe-tes es una fuente de información que se debe aprovechar enlos diferentes niveles de atención para un mejor con-trol delpaciente diabético y que permite identificar las áreas de opor-tunidad para reorientar las estrategias de detección y control.Al ser un Sistema nuevo se tiene la apertura para adecuar lainformación que se genera por lo que la integración de losclínicos en la operación del Sistema será de gran utilidad puessu experiencia permitirá con información útil para unacorrecta toma de decisiones.

Referencias Bibliograficas1.- Lozano-Asencio R. Frenk-Mora J. González- Block MA. El peso

de la enfermedad en adultos mayores, México 1994. SaludPublica Mex .

2- Lozano R. El peso de la enfermedad en México: avances ydesafíos. En: Frenk J, ed. Observatorio de la salud: necesidades,servicios, políticas. México, DF: Fundación Mexicana para laSalud; 1997:23-61.

3.- ENEC 1993, SSA, 2ª Edición 1995. México4.- Encuestas Nacional de Salud. Programa de Prevención y Control

de La diabetes, CNVE, SSA, México 2002.5.- Anuarios de morbilidad 1995-2004. DGE. SSA México 1996-

2005.6.- Estadística de Egresos Hospitalarios del Sector Público del

Sistema Nacional de Salud. Dirección General de Información yEvaluación del Desempeño. Salud Pública de Mex. 2002;44(2):158-187.

7.- Perfiles Estadísticos No. 6. Serie Monográfica Actualización2000. DGEI, Secretaría de Salud México 2001.

8.- Dirección General de Epidemiología, SEED 2003, México 2005.9.- Kuri P, Vargas M, Zárate M, Juátrez P. La Diabetes en México.

Periodismo de Ciencia y Tecnología. Junio 2001.Http://www.invdes.com.mx/anteriores/junio2001/htm/diabem.

html10.- DOTA. Declaración de las Américas Sobre La Diabetes

www.dota.org/thedeclartion.11.- Lineamientos de Prevención y Control de la Diabetes.

Programa de Salud del Adulto y el Anciano. Centro Nacional deVigilancia Epidemiológica. Subsecretaría de Prevención yProtección de la Salud. México 2001.

12.- Velázquez O, Lara A, Tusie M, González A y Cols. PrevenciónPrimaria de la Diabetes. Una necesidad del siglo XXI. Temas deAtención del Adulto y el Anciano. BVS pp1-32, INSP CENIDS2005.

13.- Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevención y Control de la Diabetes. México2001

14.- Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica. México.http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html

15.-Guias para el diseño, implementación y evaluación de sistemasde Vig epidemiológica de lesiones. Vigilancia Epidemiológica(VE) definición pag. 9-13.

16.- Jiménez S, Monterrey P, Llanes I, Plasencia D.. VigilanciaNutricional Materno Infantil Mediante Sitios Centinelas enCuba. FAO, Prioridades Regionales. Organización de lasNaciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación.

17.- Terry B. Metodología de Sitios Centinela en la Planificación deSalud 2a Parte. Instituto de Nutrición e Higiene de losAlimentos. Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(2):117-122.

18.- Zorrilla, B;Cantero, JL;Meseguer M;León, .El Sistema deVigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus en laComunidad de Madrid. Word document from 4th August,2000.

19.- Rodríguez-Morán M. Guerrero-Romero JF. Importancia delapoyo familiar en el control de la glucemia. Rev Salud PublicaMex. 1997; 39:44-47.

20.- Rull J, Lerman I, Vázquez C, Salinas S. Sistema deActualización Médica en Diabetes. Libro 4, ComplicacionesCrónicas de la Diabetes. México D.F., Editores Inter Sistemas,1ª Edición 2000.

USANDO LOS RESULTADOSEl panel de resultados muestra la información invocada a través de la herramienta de Búsqueda o Información.

Para abrir la ventana de resultados:•La ventana de resultados se abre automáticamente después de invocar a la herramienta Información o Búsqueda. •Se puede maximizar la ventana al dar click en el icono superior derecho de la ventana.•Se puede minimizar la ventana de resultados al dar click en el icono superior derecho de la ventana.•Se puede modificar el alto de la ventana al dar click y arrastrar la parte inferior de la ventana.•Si la ventana de resultados se vuelve a expandir nuevamente los resultados anteriores permanecerán en la misma ventana.

NAVEGANDO A TRAVÉS DE LA VENTANA DE RESULTADOS•Después de utilizar la herramienta de búsqueda o Información los resultados se mostrarán en la ventana de resultados.•Para ver la información asociada con la búsqueda dar click en el botón de•Cuando utiliza la herramienta de Información se puede ver la información asociada a cada una de las capas. Expandir cada capapara ver los atributos que le pertenecen.•Además al dar click derecho sobre una capa se muestran las siguientes opciones.

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43INFORMACIÓN DE UNA CAPAPara obtener más información acerca de las pro-piedades del objeto esta herramienta es útil.

Información de un objeto:1. En la barra de herramientas dar click en el bo-

tón de información.

El botón cambiará a modo seleccionado.

2. Dar click en el objeto que se quiere identificar.El icono de información se insertará en elmapa en el lugar en donde se dio click.Momentos después la ventana de resultadosmostrará la información asociada a la ubicacióngeográfica en donde se dió click. También semostrarán las coordenadas geográficas.

3. Expandir los resultados dando click en el signode "+". Se desplegará el nombre de las capasen donde se encuentra alguna informaciónasociada al punto de elección.

4. Expandir la capa para desplegar los resultados en la capa dándole click en el signo de "+" hasta obtener el nivel de detalle deseado.

La ventana del mapa se cierra automáticamente alcolocar el punto con la herramienta correspon-diente.

1. Para una búsqueda por Código Postal se despliega unaventana en la que se pide se ingrese el código postal abuscar. Los resultados de la búsqueda son mostrados en laventana de resultados. Cabe mencionar que un códigopostal puede estar asociado a varias colonias por lo que esnecesario verificar el campo de colonia para identificar elresultado correcto.

2. Ingrese el código postal para una búsqueda por códigopostal. Para una búsqueda por código postal y calle esnecesario ingresar los dos datos.

LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD

Y BIOCUSTODIA A NIVEL Y BIOCUSTODIA A NIVEL Y BIOCUSTODIA A NIVEL Y BIOCUSTODIA A NIVEL GLOBAL*GLOBAL*GLOBAL*GLOBAL*Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)

El contexto global

La salud global es un tema que ha surgido con gran auge en laépoca actual, ya que gracias al intercambio comercial, alincremento de viajes internacionales, a la urbanización deáreas rurales, a la migración frecuente y a veces masiva, et-cétera, se ha dado el intercambio de agentes patógenos yenfermedades en ocasiones desconocidas, como fue el casodel Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) en 2002-03o la más reciente pandemia de influenza A (H1N1) en 2009-10. Asimismo, existe la amenaza de enfermedades quepueden ser ocasionadas por la liberación intencionada de age-ntes altamente patógenos, con limitado tratamiento o pre-vención. De aquí deriva la demanda de cumplimiento deestándares internacionales..

El papel que desempeñan los laboratorios de salud pública enla vigilancia epidemiológica complementa el trabajo de la in-formación epidemiológica, mediante la confirmación diagnós-tica que aporta el elemento de certeza para reforzar la defi-nición, la cuantificación, el análisis y la definición del riesgo desalud/enfermedad en una población. Lo anterior permiteinvestigar y vigilar la presentación de las enfermedades y sudistribución, no sólo en nuestro país sino de forma coordinadaen todo el mundo.

En las últimas décadas el avance científico en el campo de ladetección, diagnóstico y tratamiento de enfermedades infec-ciosas ha sido significativo y nos recuerda la necesidad decontar con Laboratorios de Salud Pública cuyas competenciasestén basadas en estándares internacionales, que garanticenla calidad de la información que generan en todas las acti-vidades que realizan día con día. Esto implica, entre muchosotros conceptos, la obligación de contar con personal cali-ficado, trabajo por procesos auditables, así como un ambienteamigable y de seguridad para el trabajador.

Derivado de las necesidades para conservar la Salud Global, lasegunda edición del Reglamento Sanitario Internacional 2005(RSI-2005), coordinada por la organización Mundial de laSalud (OMS), señala a los países participantes, entre ellosMéxico, la obligación del desarrollo de capacidades básicaspara la vigilancia y respuesta, entre las que el laboratorio jue-ga un papel importante para prevenir y proteger de la pro-pagación internacional de enfermedades y para dar respuestaproporcionada y controlada a los riesgos para la Salud Pública.

En México, estas disciplinas iniciaron su proceso de regulacióncon la Ley de Bioseguridad de Organismos GenéticamenteModificados, expedida apenas en 2005; aunque ya en 1986se contaba con el capítulo de Bioseguridad en las investiga-

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IMAGEN 5

IMAGEN 6

4. Dar click en el botón de buscar.5. Los resultados son mostrados en la ventana de

"Resultados". En el primer nodo se muestra el total decoincidencias encontradas.Dar click en el signo de "+" para expandir los resultados yllegar hasta el nivel de información individual. Los resulta-dos mostrados dependen del tipo de búsqueda.

6. Para ir a la zona geográfica de la búsqueda dar click iz-quierdo para que aparezca el menú contextual y dar clicken "zoom to" para acercarse a la zona. La zona semostrará en color verde azul.

IMAGEN 7

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De esta forma, la vigilancia epidemiológica de enfermedadesespecíficas en un área geográfica determinada no es suficientepara proteger la salud pública global. Esta vigilancia seextiende actualmente más allá de las fronteras, con colabo-raciones entre países en las que el papel del laboratorio escrucial. Prueba de esto ha sido la reciente respuesta dada porlos laboratorios alrededor del mundo durante la pandemia deinfluenza A (H1N1) ocurrida en 2009-10. Es decir, tenemosla necesidad de contar con laboratorios altamente calificadosque garanticen la identificación oportuna de estos agentes, deactualizar nuestros procesos para alcanzar un nivel técnico-científico semejante al de los países desarrollados

A lo largo de muchos años, ha sido indispensable desarrollardisciplinas que orienten al profesional de laboratorio para elmanejo seguro y la contención de microorganismos infeccio-sos y de materiales biológicos peligrosos.

La bioseguridad y la biocustodia en los Laboratorios de SaludPública

Sin embargo, todo esto no es suficiente para salvaguardar laintegridad del personal en sus actividades diarias, o protegeral ambiente y a la comunidad de la probable liberación acci-dental o provocada de microorganismos, que en algún mo-mento se manipulan o conservan dentro de estas instala-ciones, o en cualquier otro laboratorio de microbiología en elmundo.

La bioseguridad y la biocustodia son estas dos disciplinas quepromueven las prácticas de trabajo seguro y el uso de con-troles administrativos y de seguridad para la contención de losorganismos patógenos y/o sus productos o subproductosbiológicos peligrosos en el laboratorio.

La bioseguridad y la biocustodia fueron concebidas desdehace muchos años y siguen perfeccionándose día a día endiversos países desarrollados.

La excelente capacidad técnica del personal del laboratorio,las mejores pruebas diagnósticas, así como el equipo y lasinstalaciones de vanguardia, son características básicas paraque éste funcione adecuadamente y sea capaz de propor-cionar el apoyo que la vigilancia epidemiológica requiere enbeneficio de la Salud Pública.

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ciones del Reglamento de la Ley General de Salud en Materiade Investigación para la Salud, y entre 1998 y 1999 segeneraron las diversas obligaciones de seguridad e higiene enel trabajo, así como de protección al ambiente y a la saludque fueron emitidas en algunas de las Normas OficialesMexicanas de Salud y Ecología.

actividades que en él se desarrollarán.

Evaluación de riesgo y los proyectos de construcción de unlaboratorio

Es claro, como se mencionó anteriormente, que las instala-ciones de un laboratorio juegan un papel importante en elquehacer diario del profesional que ahí labora. Esto no sólosignifica contar con estética y funcionalidad en las instala-ciones, sino también deben considerarse necesidades comple-jas como la seguridad, la contención, el mantenimiento alargo plazo, los costos de operación del laboratorio y porsupuesto el equilibrio de las actividades con el entorno.

Capacitación de personal

La implantación de la cultura de bioseguridad y biocustodiadebe estar apoyada con un programa de capacitación einducción de personal que sea robusto y que cree esadisciplina que tanto requerimos en los laboratorios del país.El InDRE, como líder de la Red Nacional de Laboratorios deSalud Pública (RNLSP) en México, se ha esforzado en generary promover esta cultura entre su personal y el de la RNLSPdesde hace algunos años. Sin embargo, como cualquier otroesfuerzo encaminado a crear un cambio de comportamientoentre la gente, no ha sido fácil y se requiere de un plan sólidoy de apoyo profesional; especialmente cuando el personal noha sido previamente sensibilizado a estos sistemas, comosucede en muchos de los laboratorios de nuestro país.

Las instalaciones de un laboratorio deben ser ad hoc, con unproyecto arquitectónico y de construcción hecho bajo aseso-ría de profesionales con experiencia, que además de conocerla normatividad en materia de construcción, seguridad e hi-giene industrial, etcétera, deberán estar apegados a regula-ciones de bioseguridad y biocustodia de nivel internacional.

Para el proyecto de estas instalaciones es preciso trabajar deforma conjunta entre los profesionales del laboratorio y lacompañía constructora encargada del mismo, siendo impre-scindible contar con una evaluación de riesgo biológico previaque permita dirigir la meta del proyecto respecto a necesi-dades particulares y con nivel de bioseguridad de acuerdo acada patógeno; además de las características estructurales yde servicios con las que debe cumplir para funcionar adecua-damente. Asimismo, la evaluación de riesgo incluye el análisisde la probabilidad y las consecuencias por pérdida, robo y elpotencial uso malintencionado de patógenos y/o toxinas;construyendo un enfoque coordinado y crítico para garantizarque las recomendaciones hechas proporcionan seguridad enlos laboratorios, sin afectar el trabajo desarrollado de manerarutinaria.

El personal del InDRE llevó a cabo una evaluación de riesgobiológico para la construcción de su laboratorio de bioseguri-dad nivel 3 que actualmente está en funcionamiento.

De la misma forma trabajó durante casi 2 años para obtener elproyecto de las nuevas instalaciones de este Instituto, que ac-tualmente se construye bajo supervisión de expertos en insta-laciones de bioseguridad, tanto nacionales como interna-cionales.

Entre las actividades del InDRE para el desarrollo de estanueva cultura, se encuentran las capacitaciones dirigidas alpersonal en general que trabaja directamente en losprocedimientos internos de los laboratorios, es decir en lacotidianidad.

Módulo de Dengue Módulo de Dengue Módulo de Dengue Módulo de Dengue ---- GeorreferenciaGeorreferenciaGeorreferenciaGeorreferenciaManual de Usuarios Para la

Plataforma Única

Objetivo::::Mejorar la calidad de la información epidemiológica deDengue, mediante la captura en línea del estudio de caso.Ventajas:Permitirá homogeneizar la información epidemiológica de lasenfermedades transmitidas por vector. El estudio de casoquedará almacenado en plataforma. Se mejorará la calidad dela información:

a) La información será oportuna al permitir la notificacióndesde el momento de la captura

b) La información será completa al contar con candados quecondicionan la captura al manejo mínimo de variablesepidemiológicas

c) Permitirá a los usuarios ver el análisis actualizado de lainformación en cualquier momentoSe contará con el enlace al INSP para actualizar lageorreferenciación.

GeorreferenciaAl terminar la captura del caso se despliega automáticamentela ventana para ubicar el caso en el mapa. El mapa que semuestra corresponde al área de influencia de la jurisdicciónque captura. Para optimizar el tiempo de georreferencia esimportante contar con el dato de código postal desde la cap-tura del lugar de residencia, ya que el acercamiento del mapaserá más específico.

IMAGEN 1

MANEJO DE CAPASPara examinar el contenido del mapa:• Del lado izquierdo de la aplicación se muestra el Contenido,si es necesario hay que dar click en el botón

Para que la ventana de contenido se muestre.

IMAGEN 2

Dar click en el botón para mostrar las capas que este serviciocontiene. En este caso el nombre del servicio es GeoEpi.

• El cuadro de selección ubicado al lado izquierdo del nombrede la capa indica si la capa esta visible o no. Dar click en elcuadro de selección para poner visible o no visible la capa. Elmapa automáticamente se redibujará.

• Algunas capas pueden no estar visibles a la escala actual.Estas capas son llamadas "Dependientes de la Escala" Parapoder manipular este tipo de capas es necesario hacer unacercamiento o alejamiento dependiendo a que escala seadependiente.

• Si las capas tiene un signo antes del nombre, se puedeexpandir el icono para mostrar la leyenda para esta capa. laleyenda puede desplegar un solo símbolo o múltiplessímbolos.

IMAGEN 3

BÚSQUEDA DE COLONIAS Y CALLESLa aplicación de Mapas Web permite la búsqueda de calles ocolonias de su interés.

Buscar: El sitio Web permite la búsqueda de zonas de códigopostal o zonas de código postal y calle para buscar unadirección para georreferenciar un caso de Dengue.

Esto indica la carencia de una normativa única y actualizadaen nuestro país y la necesidad de desarrollarse lo más prontoposible, adaptando lo ya generado por la normativa inter-nacional a nuestra realidad. Sin embargo, la normatividad ac-tual y la que se derive en un futuro próximo, deberánextender su desarrollo operativo y permear en la rutina detrabajo de los laboratorios de toda índole: clínicos, de saludpública, de investigación, veterinarios, etcétera.

Para ello, es necesario contar con guías a nivel nacional quearmonicen los estándares de contención dentro de loslaboratorios en la operación cotidiana, que garanticen unaadecuada cultura de trabajo de los profesionales de loslaboratorios hacia las prácticas del trabajo seguro y orienten aéstos sobre la evaluación de riesgo al manipularmicroorganismos y sobre lo que implica la liberación acci-dental de éste o la posibilidad de que una persona malin-tencionada lo sustraiga de sus propias instalaciones paracausar daño a la sociedad.

Para ello, es necesario contar con guías a nivel nacional quearmonicen los estándares de contención dentro de los labora-torios en la operación cotidiana, que garanticen una adecuadacultura de trabajo de los profesionales de los laboratorioshacia las prácticas del trabajo seguro y orienten a éstos sobrela evaluación de riesgo al manipular microorganismos y sobrelo que implica la liberación accidental de éste o la posibilidadde que una persona malintencionada lo sustraiga de suspropias instalaciones para causar daño a la sociedad.

Un proyecto de construcción de un laboratorio no es el de unedificio más, es una labor conjunta de diversas disciplinas quedebe tomarse con la debida seriedad y responsabilidad por las

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concluir que la cantidad de materia mórbida necesaria paraproducir el cólera es inconcebiblemente pequeña y que lospozos de bombeo superficiales de una localidad no pueden serdesechados como sospechosos en un brote, cualquiera quesea la calidad que se reconozca a su agua.

Lo más probable es que el agua del Pozo Broad se contaminócon las evacuaciones de enfermos de cólera y produjo así laterrible epidemia en la feligresía de San Jaime; no hay otracircunstancia que explique más ampliamente lo sucedido, auncuando puedan adoptarse varias hipótesis sobrela naturaleza y causas de la enfermedad.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) haapoyado estas capacitaciones para personal del InDRE, que sehan hecho extensivas para personal de la RNLSP, otrascapacitaciones han sido apoyadas por EU y Canadá a travésde convenios internacionales previos, aquí se incluyen trestalleres anuales de Bioseguridad y Biocustodia en SaludPública, conducidos en las instalaciones del laboratorio deSalud Pública de Veracruz, por personal de los Centros deControl y Prevención de Enfermedades (CDC), de la Agenciade Salud Pública de Canadá, de la Universidad de Miami y delInDRE. En el 2º y 3er taller, además de otras instituciones dela Secretaría de Salud, se capacitó a personal de SAGARPA,IPN, UNAM e IMSS. El 4º Taller se llevará a cabo en el veranode este año en las instalaciones del InDRE en el D. F.

manera coordinada para la implementación inicial de estePlan en el InDRE, el cual posteriormente será hará extensivoa la RNLSP.

No hay duda de que la mortalidad disminuyó, no se puede de-terminar cómo se contaminó el agua.

El doctor Hassall, quien era muy competente para examinarmuestras del agua al microscopio, me comunicó que dichaspartículas no tenían estructura orgánica. Encontró en el aguaun gran número de animalillos ovales muy pequeños a los queno dio importancia, excepto para probar que el agua conteníamateria orgánica en la que vivían. El agua también conteníagran cantidad de cloruros. A raíz de esta epidemia debemos

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En junio-julio de 2010 la Organización Mundial de la Salud(OPS/OMS) realizó en Quito, Ecuador, el Programa Avan-zado de Capacitación en Gestión de Riesgo Biológico en elcual participó un representante del InDRE. Este programa fueimpartido por expertos de OPS y CDC y en él se introdujo alos asistentes al nuevo concepto de Gestión de Riesgo Bio-lógico (GRB), entendido como un sistema o proceso orienta-do a controlar los riesgos de seguridad y de custodia asocia-dos a la manipulación, el almacenamiento y la eliminación deagentes biológicos y toxinas.

Se basa en la evaluación y la mitigación de los riesgos yplantea la aplicación de un proceso, con un desempeñosostenible, que utiliza como plataforma el sistema de gestiónde la calidad del laboratorio.En este programa, se habilitó a los participantes comoinstructores para replicar el taller, de tal forma que a la fechase han realizado 4 versiones internacionales del mismo, 2 delas cuales han sido con colaboración de personal del InDRE.Actualmente se está preparando el primer taller nacional paracompartir el concepto a los laboratorios de la RNLSP enMéxico, lo cual está previsto para mayo-junio de 2011, conapoyo de OPS/OMS.

Actualmente 15 integrantes del Comité de Bioseguridad yBiocustodia (CBB) del InDRE se están capacitando en elconocimiento de la normativa oficial mexicana sobre temasde seguridad e higiene con el Diplomado de Formación deCoordinadores de Seguridad e Higiene.

Además, dos expertos técnicos ya han recibido capacitaciónteórico-práctica en protección civil y en este momento seencuentran elaborando los procedimientos para la atención deemergencias y salvamento en el laboratorio de bioseguridadnivel 3.

Plan Nacional de Gestión de Riesgo Biológico

A partir del concepto de GRB, en el InDRE se diseñó un Plande Gestión de Riesgo Biológico, que entre sus primeras estra-tegias incluye la conformación del CBB, creado en febrero-marzo de 2011, con 22 expertos técnicos que trabajan de

El proceso de gestión de riesgo biológico es un concepto queno se contrapone a la manera tradicional de implementar laseguridad y bioseguridad en un laboratorio de salud pública,por el contrario, éste asegura la adecuación y funcionalidaddel proceso mediante la planeación, ejecución, verificación yrevisión sistemática y evidenciada a través de registros quepermiten la mejora continua, en beneficio de la seguridad ysalud de los trabajadores, de la comunidad y la protección delambiente.

El Plan basa sus expectativas en el compromiso y laresponsabilidad compartidos de autoridades y trabajadoresdel InDRE, para garantizar la implementación efectiva de lapolítica de bioseguridad en sus 9 líneas de acción:

1. Identificar peligros, evaluar riesgos y aplicar medidas de control;

2. Proteger a todas las personas contra los agentes biológicos y toxinas que se almacenan o manipulan en las instalaciones y durante su transporte;

3. Minimizar el riesgo de liberación accidental o intencional o la exposición a agentes biológicos y toxinas;

4. Priorizar las prácticas, los procedimientos y el mantenimiento de los equipos y las instalaciones antes que las necesidades de operación;

5. Comunicar efectivamente los riesgos a todas las personas;

6. Informar sobre las obligaciones individuales en materia de seguridad a todos los trabajadores y terceros involucrados;

7. Capacitar a todos los trabajadores sobre temas debioseguridad y biocustodia:

8. Cumplir cabalmente los requisitos normativos en seguridad e higiene y las recomendaciones internacionales de bioseguridad y biocustodia y:

9. Mejorar de forma continua la gestión del riesgo biológico.

El capital humano es el recurso más valioso de unaorganización, su protección es el blanco en la mira de labioseguridad.

Un laboratorio puede estar bien diseñado para minimizarriesgos y disponer de controles de accesos eficientes, o deequipo con especificaciones y mantenimiento adecuados; opuede haber desarrollado procedimientos para la ejecuciónde prácticas seguras; o puede haber dotado a su personal deequipo de:

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Protección acorde al riesgo.Sin embargo, la efectividad de todas estas medidas puedenverse vulneradas cuando un trabajador que no estácapacitado, no es consciente del riesgo o no está motivado;situación que puede llevarlo a exponerse a un riesgo o a serresponsable de la exposición de otro trabajador, o cuando noestá de acuerdo con los principios de ética, puede servulnerable a participar en la sustracción de agentes patógenoso toxinas seducido por individuos malintencionados.

Contando con la experiencia de otros países, los primerosesfuerzos hechos por el InDRE se encaminaron a capacitarpersonal específico, tanto en México como en el extranjero,en diversos temas como bioseguridad, biocustodia, man-tenimiento para instalaciones de alta contención, gestión dela calidad y gestión del riesgo biológico. Este personal hacoordinado por varios años las capacitaciones del personal yse ha involucrado directamente en la planeación del programadel InDRE y de la RNLSP.

Formación de profesionales de Bioseguridad

Es de fundamental importancia la promoción de una culturade bioseguridad y biocustodia con una participación respon-sable de cada trabajador para su seguridad y la de sus compa-ñeros, misma que se impulsará a través de la inducción ycapacitación de todos los trabajadores mediante procedimien-tos validados y difundidos para las prácticas seguras en ellaboratorio; para el resguardo, uso y transporte de materialesbiológicos; para el uso de equipo de protección personal; parala atención de derrames, etcétera.

Es importante la formación de Profesionales en Bioseguridad,un pilar básico en la estructura de la cultura de bioseguridad ybiocustodia en los laboratorios de nuestro país, una figura quetendría en este momento el papel de capacitador /entrenador/implementador y que posteriormente tendería a asumir másel rol de “evaluador/auditor/inspector” de las condiciones deseguridad en el ambiente de trabajo del laboratorio, conparticular énfasis en los riesgos biológicos. Sin embargo,actualmente no contamos con instituciones que formenespecíficamente a los profesionales de bioseguridad.

Continuando con esta formación de profesionales debioseguridad, durante 2011 los miembros del CBB del InDREse están capacitando en seguridad e higiene laboral, o en eltema de protección civil, materias importantes que comple-mentarán la formación de este personal, el cual integrará elconocimiento de diversos temas relacionados para la mejorimplementación del Plan Nacional de Gestión del RiesgoBiológico en el InDRE y la RNLSP de México.

El 7 de septiembre me entreviste con el Consejo de guardiasde la feligresía de San Jaime, y les expuse y explique las cir-cunstancias. Como resultado el manubrio de la bomba delpozo fue clausurado al día siguiente.

Hay algunos hechos que pueden tomarse en cuenta para unpequeño número de los casos que, el agua se usó para mez-clarla con otras sustancias en todos los establecimientospúblicos de los alrededores, como restaurantes y cafeterías.La encargada de una cafetería comenta que el agua del pozofue servida durante la cena, ya que ella misma tuvo el cuidadode hacerlo para nueve, de sus clientes que murieron. El aguadel pozo también se vendió en varias tiendas pequeñas mez-clada con una cucharada de polvo efervescente, con el nom-bre de "Sherbet": pudo haberse distribuido también de variasotras maneras.

Algunos hechos apoyan lo expuesto sobre este brote decólera y deben ser mencionados.

Una fábrica en la calle Polonia se encuentra rodeada en másde sus tres cuartas partes por sus casas donde ocurrieron lasdefunciones por cólera, pero a pesar de tener 535 operarios,solo cinco murieron de cólera. La fabrica tiene un pozo ensus propios terrenos, además del abastecimiento que les pro-porciona la Gran Unión de Abastecimientos de agua; los ope-rarios nunca mandan por agua al pozo Broad. Si la mor-talidad en la fábrica hubiese sido igual a la de las callesinmediatas en su periferia, los trabajadores muertos hubieransido más de 100.

una información importante proporcionada por el señorGould, eminente ornitólogo, que vivía cerca del pozo Broad yque habitualmente tomaba de su agua. sorprendiéndose alencontrar que olía mal a pesar que era transparente y reciénsacada del pozo. e! agua, también notó que olía mal.

El doctor Fraser fue el primero en llamar mi atención sobrelos hechos siguientes, que son quizás los más significativos enprobar relación entre el pozo de la calle Broad y el brote decólera. En la "lista Semanal de Nacimientos y Defunciones"de septiembre 9, hay registrada una defunción ocurrida en elDistrito de Hampstead: "en West End, el 2 de septiembre untrabajador de 59 años, sufrió diarrea dos horas y cólera epi-démica 16 horas.

En el (Cuadro 1). se muestra la cronología de este terriblebrote de cólera. Es casi seguro que solo algunos de los 56casos que aparecen en el cuadro el 31 de agosto, se iniciaronen las últimas horas de la tarde.

La aparición del brote fue extremadamente y comenzó enla noche entre el 31 de agosto y el 1°. de septiembre. Solounos cuantos, durante los tres primeros días presentaronantecedentes de diarrea. El l°. de septiembre, después de in-iciado el brote, fue el día en que hubo mayor número decasos (143); un día después, bajaron a 116 y al siguiente, a54.

El número de casos continuo disminuyendo día tras día. El 8de septiembre, día en que se canceló el manubrio de la bom-ba, se presentaron 12 casos; el día 9, 11; el 10, cinco; el 11,cinco; el 12 solo uno y después de esto, nunca se presenta-ron más de cuatro casos el mismo día.

Agosto19 1 120 1 021 1 222 0 023 1 024 1 225 0 026 1 027 1 128 1 029 1 130 8 231 56 3

Septiembre1 143 702 116 1273 54 764 46 715 36 456 20 377 28 328 12 309 11 2410 5 1811 5 1512 1 613 3 1314 0 615 1 816 4 617 2 518 3 219 0 320 0 021 2 022 1 223 1 324 1 025 1 026 1 227 1 028 0 229 0 130 0 0

Fecha Desconocida 45 0

Total 616 616

Número de casos de cólera

Fecha Fatales Muertes

La nueva cultura, el InDRE y AMEXBIO

Ante la limitada rectoría en el desarrollo de la cultura de labioseguridad y la biocustodia en nuestro país, es indiscutibleque se requiere de un foro amplio para el intercambio con-tinuo de información sobre estos temas y la posibilidad dearmonización de los procesos basados en estándares interna-cionales actualizados.

La Asociación Mexicana de Bioseguridad (AMEXBIO) surgecomo este foro a través del cual será posible reunir los esfuer-zos aislados de diversos grupos y convertirlos en ese esfuerzotitánico que se requiere para generar un cambio en la formade ser y de pensar, específicamente entre los profesionales delaboratorio y de forma extensiva entre la población en generalde nuestro país.

Basados en nuestra propia experiencia, es importante reco-nocer la necesidad de crear redes de trabajo en nuestro paíspara avanzar en la implantación de esta nueva cultura; porello esperamos el apoyo de AMEXBIO para promover elreconocimiento de la bioseguridad y la biocustodia comodisciplinas científicas, para la difusión e intercambio de infor-mación sobre estos temas, que actúe de forma activa en lacapacitación de recursos humanos y participe en la comuni-cación científica, siendo intermediario con las ciencias de lavida, la bioética y muy especialmente en los temas legales quegeneren y motiven la regulación de estas disciplinas en uncontexto oficial y nacional, que realmente funcione como elvínculo de todas las instituciones con necesidades crecientesde bioseguridad y biocustodia en el país.

También esperamos que AMEXBIO pueda ser portavoz, anivel nacional e internacional, de las necesidades e inquietu-des de los profesionales interesados en bioseguridad y bio-custodia en nuestro país, que participe en la creación de unared de información y en consecuencia favorezca los procesosde armonización en estos temas a través de sus miembrosnacionales y el vínculo con los miembros de organizacionesinternacionales.

En el InDRE nos esforzamos día a día para concientizar alprofesional del laboratorio, a los investigadores, y a todosaquéllos relacionados con actividades de manipulación demicroorganismos; que es nuestro deber cuidar de nuestra pro-pia vida, nuestra salud, así como del ambiente, mediante acti-tudes y prácticas en el trabajo diario, ya que en la medida quenos integremos a una cultura de bioseguridad y biocustodia,podremos lograr que estas prácticas y actitudes favorezcanque podamos vivir y convivir en ambientes seguros y salu-dables en nuestro tiempo; y contribuir así al legado de estacultura para el futuro de nuestro país.

Por ello, el InDRE será participe y apoyará las acciones deAMEXBIO como parte de la nueva cultura de bioseguridad ybiocustodia en el trabajo de laboratorio.

El brote más terrible de cólera ocurrido en este reino, proba-blemente sea el que sucedió en la calle Broad (Golden Squa-re) y las contiguas a esta, hace pocas semanas. A 250 yardasdel lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad,sucedieron 500 casos fatales de cólera en el lapso de 10 días.

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El cierre (o cerramiento) es un principio organizador innato de lapercepción, según el cual las brechas que separan entre sí lassensaciones se "cierran" automáticamente a fin de conformartotalidades o configuraciones completas.

la ceguera por asimilación que es un mecanismo de cierre mental a lasideas extrañas. Cuando no estamos prestando cuidadosa atención,nosotros frecuentemente escuchamos una expresión gramatical malconstruida como si fuese la expresión gramatical "correcta" máspróxima; y, de esta manera, cambiamos su significado posiblemente deforma drástica.

¡¡¡¡¡¡¡A poner neuronas en ¡¡¡A poner neuronas en ¡¡¡A poner neuronas en ¡¡¡A poner neuronas en funcionamientofuncionamientofuncionamientofuncionamiento!!!!!!!!!!!!

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Ejercicios:Ejercicios:Ejercicios:Ejercicios:

Si consigues leer las primeras palabras, el cerebro descifrará lasotras.

C13R70 D14 D3 V3R4N0

3574B4 3N L4 PL4Y4

0853RV4ND0 A D05 CH1C45 8R1NC4ND0 3N 14 4R3N4,

357484N 7R484J484ND0 MUCH0

C0N57RUY3ND0 UN C4571LL0 D3 4R3N4 C0N70RR35, P454D1Z05 0CUL705 Y PU3N735.

CU4ND0 357484N 4C484ND0 V1N0 UN4 0L4D357RUY3ND0 70D0 R3DUC13ND0 3L C4571LL0 4UN M0N70N D3 4R3N4 Y 35PUM4.

P3N53 9U3 D35PU35 DE 74N70 35FU3RZ0 L45 CH1C45 C0M3NZ4R14N 4 L10R4R,

P3R0 3N V3Z D3 350, C0RR13R0N P0R L4 P14Y4R13ND0 Y JU64ND0 Y C0M3NZ4R0N 4 C0N57RU1R07R0 C4571LL0;

C0MPR3ND1 9U3 H4814 4PR3ND1D0 UN4 6R4N L3CC10N;

64574M05 MUCH0 713MP0 D3 NU357R4 V1D4C0N57RUY3ND0 4L6UN4 C054 P3R0 CU4ND0 M4574RD3 UN4 0L4 LL1364 4 D357RU1R 70D0, S010P3RM4N3C3 L4 4M1574D, 3L 4M0R Y 3L C4R1Ñ0, YL45 M4N05 D3 49U3LL05 9U3 50N C4P4C35 D3H4C3RN05 50NRR31R.

Encuentra la C.Encuentra la C.Encuentra la C.Encuentra la C.

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO



OOOOOOOCOOOOOOOOOOOO




Una vez que hayas encontrado la C, encuentra Una vez que hayas encontrado la C, encuentra Una vez que hayas encontrado la C, encuentra Una vez que hayas encontrado la C, encuentra

la Nla Nla Nla N

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM





MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNMMM





CCCC. Estudios de Epidemias . Estudios de Epidemias . Estudios de Epidemias . Estudios de Epidemias EL COLERA CERCA DE GOLDEN EL COLERA CERCA DE GOLDEN EL COLERA CERCA DE GOLDEN EL COLERA CERCA DE GOLDEN SQUARESQUARESQUARESQUARE

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Johon Snow

Esta mortalidad tan elevada en un área tan pequeña nuncahabía ocurrido en el país, ni aun en tiempo de la peste; suaparición fue rapidísima y gran número de casos terminaroncon la muerte en cuestión de horas. La mortalidad con todaseguridad hubiese sido más grande si la población no huye dellugar, los primeros en escapar fueron los que vivían enposadas, después fueron los de las demás casas. Así, enmenos de seis días después de iniciado el brote, las calles másatacadas estaban desiertas, con tan solo una cuarta parte desus habitantes.

El brote que se inició la noche entre el 31 de agosto y el 1°de septiembre fue, lo mismo que en otros ejemplos seme-jantes, solo un violento aumento de la enfermedad.

Tan pronto me enteré de la existencia y propagación delcólera pensé en la contaminación del agua en el pozo debomba más frecuentado de la calle Broad, que está situadocerca de la unión con la calle Cambridge; pero al examinar elagua encontré tan pequeñas impurezas de naturaleza orgáni-ca, que rechacé el llegar a una conclusión.

Sin embargo, investigaciones posteriores me demostraronque no había otras circunstancias o agentes comunes, quepudieran explicar el rápido incremento, excepto el agua de labomba antes mencionada.

Encontré también que la cantidad de impureza orgánica delagua, en forma de partículas blancas, visibles a simple vista,

Bacteria del cólera

varió en los dos días siguientes; esto me hizo suponer que aliniciarse el brote, el agua, estaba aún más impura. Me decidí asolicitar permiso a la Oficina General de Registro, para ela-borar una lista de todos los muertos por cólera, en los sub-distritos de Golden Square: Calles Berwick, Sta. Ana y Soho,durante la semana que terminó el 2 de septiembre, En lostres subdistritos se registraron durante esa semana 89 muer-tes; de estas, solo seis ocurrieron en los cuatro primeros díasde la semana y cuatro el Jueves 31 de agosto; las restantes79, el viernes y sábado. Así, tuve que considerar que el brotese había iniciado el jueves e investigué cuidadosamente las83 muertes ocurridas los tres últimos días de la semana.

Examinando el área, encontré que casi toda las muerteshabían ocurrido en las casas cercanas al pozo de la calleBroad. y que solo 10 muertes hablan sucedido en casas máscercanas a los pozos de otras calles. En cinco de estos casos,me informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de lacalle Broad. Otros tres de estos casos fueron niños queasistían a una escuela cercana al pozo mencionado, en dos deellos se confirmó que tomaron de esta agua. Las otras dosmuertes ocurridas en el distrito lejano del pozo mencionado,representan la mortalidad por cólera ocurrida antes de que elbrote se iniciara. Al revisar las muertes ocurridas en losalrededores del pozo Broad, me informaron que 61 de los quemurieron tomaban agua del referido pozo, ya de una maneraconstante, u ocasionalmente.

La investigación demostró que no hubo aumento u otrosbrotes de cólera en esta parte de Londres, excepto en laspersonas que tenían el hábito de tomar agua del mencionadopozo.

SNOW Indico en in mapa las muertes de los que tenían noticia. Así ilustro como la mortandad se había centrado en torno de la bomba.

1515

Para enfocar el cambio en los patrones de salud y enfermedadse formuló inicialmente la teoría de la transición epidemio-lógica.

¿Cuarenta y un años de transición ¿Cuarenta y un años de transición ¿Cuarenta y un años de transición ¿Cuarenta y un años de transición epidemiológicaepidemiológicaepidemiológicaepidemiológica????

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Sloó prseoans epxertas cnsoiugen leer etso.Yo no cnogsíeua pensr que relmante pídoa etndeer lo que etbsaa lnyedo.

El pdoer fdamuetanl de la mntee huamna, de aercudo con una invtesaigicón dela Unvireisadd de Cmabrigde, no ipmrota el odren en que las lteras etsén enuna plabara, la úcina csoa ipmotratne es que la piremra y la útimla ltreas etsenen el lguar crotreco. El rseto pduee etasr en ttaol eniredo y tú aún pdorás leersin pemrolba. Etso es pruqoe la mtene haunma no lee cdaa lretaidnvidailuemtne, snio que tmoa la pbrlaaa cmoo un tdoo.

Ipemsrinaonte? Y yo que smirepe pséne que el odern era ipmorantte!

Si pdues leer etso flecitacioenis!!

EJERCICIOS DE ATENCION Y MANTENIMIENTO COGNITIVO

Instrucciones:Cuente cuántas figuras hay de cada tipo y anótelas debajo de cada figura en la parte final de la página.

En la edad de las pandemias retraídas las crisis de mortalidadse vuelven menos frecuentes y tienden a desaparecer, laesperanza de vida al nacimiento se incrementa alrededor de30 a casi 50 años, el crecimiento de la población es sosteni-do y empieza a describir una curva exponencial.

Y, en la edad de las enfermedades degenerativas y lasproducidas por el hombre el descenso en la mortalidadcontinúa y eventualmente se aproxima a la estabilidad, laesperanza de vida al nacimiento aumenta gradualmentehasta sobrepasar los 50 años; en este estadío la fecundidadse convierte en un factor crucial en el crecimiento de lapoblación.

Durante la transición epidemiológica los cambios másprofundos en la salud y en el patrón de enfermedades tienelugar entre niños y mujeres más jóvenes. Las genuinasmejoras en sobrevivencia que ocurren con la recesión de lasepidemias son particularmente beneficiosas para niños ymujeres en edad reproductiva, probablemente porque lasusceptibilidad de estos grupos a las enfermedades infec-ciosas y “de carencias” es relativamente alta. Los cambios enla salud y en el patrón de enfermedad que caracterizan latransición epidemiológica están estrechamente asociadoscon las transiciones demográfica y económica que consti-tuyen la compleja modernización.

De acuerdo a las variaciones en e tiempo y a las dinámicaspeculiares del cambio se identifican tres modelos básicos detransición epidemiológica:

El modelo clásico describe el cambio de altas tasas anualesde mortalidad a bajas tasas de mortalidad y fecundidad. Lasmejoras fueron graduales y ocurren en respuesta a mejorassociales, económicas y ambientales.

En el modelo acelerado la transición de la mortalidad estáinicialmente determinada por aspectos sociales pero bene-ficiada por la revolución médica.

El modelo tardío con descenso de la mortalidadsustancialmente modificada por la tecnología médica en granparte importada. El descenso de la fecundidad es conside-rablemente tardío como consecuencia del impulso del con-trol natal.

En la edad de la peste y el hambre la mortalidad es alta yfluctuante, lo que impide un crecimiento importante de lapoblación, en este estadío la esperanza de vida al nacimientoes baja y variable, oscilando entre 20 y 40 años.

En 1969, Freederiksen propuso que los patrones demortalidad, fertilidad y organización de los servicios de salud,ocurrían en estrecha relación con procesos económicosconfigurando una transición epidemiológica (TE) en cuatroetapas, las cuales correspondían a su vez a cuatro estadíos dela sociedad: la tradicional, la transicional temprana, latransicional tardía y la moderna.

En 1971 Abdel Omran publicó su artículo en el que analizó lasituación europea y concluyó que las poblaciones pasan deuna etapa en donde los niveles de mortalidad son elevados ,especialmente por acción de las enfermedades infecciosas aotra etapa en donde la mortalidad se reduce notablemente ylas enfermedades degenerativas son la principal causa demuerte.

La premisa en esta teoría es que la mortalidad es un factorfundamental en la dinámica de la población. Para Omran, laindicación más clara del papel dominante de la mortalidadestá implícita en la teoría de ciclos de población. Los ciclos decrecimiento y caída del tamaño de la población que han sidoobservados en poblaciones premodernas reflejan fasessecuenciales de crecimiento y descenso de la población; sinatender la posible influencia selectiva de la migración, estosmovimientos cíclicos fundamentalmente deben ser conside-rados en términos del rango de variación en la fecundidad y lamortalidad.

La teoría postula la transición de un patrón de causas demuerte dominado por enfermedades infecciosas, con muyalta mortalidad especialmente en las edades más jóvenes, aun patrón dominado por enfermedades degenerativas y afec-ciones producidas por la acción del hombre, como las formasmás importantes de morbilidad y causa de muerte.

En la teoría de la transición epidemiológica el desarrollohistórico de la mortalidad está caracterizado por tres fases, lascuales reciben el nombre de la causa de muerte dominante,las fases son: la edad de la peste y el hambre, la edad de laspandemias retraidas y las causadas por el hombre.

16 2545

Este indicador mide tanto el peso de los gastos de bolsilloque llevan al empobrecimiento a los hogares, como laequidad vertical y horizontal del sistema financiero en salud.Las estimaciones que presentamos se basan en laorganización financiera establecida en el decreto de reformapublicado en el Diario Oficial de la Federación el 15 de mayodel 2003 (SSA 2003 b ) .Dado que la formula exacta para la contribución familiar seestablecerá en la reglamentación y aplicación de dichodecreto, para este estudio suponemos que esa contribuciónsea equivalente a 5% del ingreso disponible (gasto totalmenos gasto en alimentos) de los hogares.La introducción de una reforma de ese calibre constituye uncambio trascendente que permite y requiere una evaluaciónprofunda de sus repercusiones en la justicia delfinanciamiento del sistema de salud. Este trabajo ofreceresultados importantes para la evaluación futura del SPSS.También hace aportaciones a la literatura internacional endos sentidos: por investigar el impacto de una reforma en lajusticia financiera en salud, y por aplicar la metodología de laOMS a una reforma.Este estudio contribuye, asimismo, a ampliar la literaturaacerca de la equidad en el financiamiento de la salud.Investigaciones anteriores han analizado en qué medida elsistema impositivo logra el objetivo social de redistribuir elingreso (Kakwani, 1977; Wagstaff et al., 1989; Wagstaff yVan Doorsaler, 1993 y 1998; Aronson et al., 1994; Rasell etal., 1994; Kakwani et al., 1997). A la vez, el análisis de laprogresividad mediante el índice de Kakwani se ha aplicado avarios países miembros de la OCDE (Wagstaff et al., 1989;Wagstaff y Van Doorsaler, 1993 y 1999; Rasell et al.,1994).La bibliografía sobre la equidad en el financiamiento de lasalud en naciones en desarrollo es más escasa; de ahí queeste estudio contribuya a extender el conocimiento actual.Varios analistas han demostrado que las familias, entre ellaslas pobres, asignan una gran proporción de su presupuesto alos gastos de bolsillo en salud (Frenk et al., 1994; Hotchkisset al., 1998). Otros han encontrado que hay una grandependencia de los sistemas nacionales de salud en los pagosdirectos, que oscilan entre 30% y 60% de su financiamiento(González y Parker, 1999; Suárez, 1999; Valladares yBarillas, 1999; Lasprilla et al., 1999; Wagstaff, 2002).

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Uno de los desafíos compartidos por muchos de los sistemassociales y económicos es alcanzar la justicia en la reparticiónde la carga financiera y de la protección contra el riesgo depérdidas financieras. En el ámbito de la salud, éste es un retoparticularmente importante y a la vez difícil de alcanzar,debido a la naturaleza impredecible y a menudo catastróficadel gasto en este rubro. Gran parte del discurso en los paísesque viven un proceso de reforma del sector salud se centra ensu diseño financiero y en la justicia de su financiamiento(Behrman, 1985; Londoño y Frenk, 1997; OMS, 2000).La justicia del financiamiento es un aspecto de especialimportancia para el sector de salud mexicano.El marco de la OMS para medir el desempeño de los sistemasde salud, presentado en el Informe de la Salud en el Mundo2000, mostró que la posición de México con respecto a otrospaíses se vio muy afectada por su pobre alcance en cuanto ala justicia financiera.La falta de un esquema de aseguramiento en salud afecta amás de la mitad de la población, y eso se traduce no sólo engastos catastróficos sino también en menor acceso y calidaden los servicios de salud e ineficiencia en el uso de losrecursos.El Programa Nacional de Salud 2001-2006 (SSA 2001)ofrece una respuesta a esta problemática con elestablecimiento del Seguro Popular de Salud (S P S), a fin deextender la cobertura del aseguramiento a toda la población.En abril del 2003 se a p robó una reforma a la Ley General deSalud; con ello se creó el Sistema de Protección Social enSalud(SPSS) y se elevó a rango de ley el esfuerzo de ampliar elaseguramiento (SSA 2003b). Esta acción, combinada con elmejoramiento de la calidad de la atención, promoverá unareducción en los gastos catastróficos en salud de las familias,un sistema con m a y o res incentivos para el gasto eficienteen este campo y una atención más equitativa y accesible paratoda la población.Este documento aplica el marco y la metodología de la O M S(2000) para analizar el efecto potencial en la justiciafinanciera y en la prevalencia de los gastos catastróficos ensalud con la puesta en marcha del Seguro Popular a través delSPSS. La metodología hace uso del índice de justicia en lacontribución financiera del sistema de salud (IJCF) desa-rrollado por ese organismo mundial (OMS, 2000).

El Sistema de Protección Social en SaludEl Sistema de Protección Social en SaludEl Sistema de Protección Social en SaludEl Sistema de Protección Social en Saludde México: efectos potenciales sobre lade México: efectos potenciales sobre lade México: efectos potenciales sobre lade México: efectos potenciales sobre la

justicia financiera y los gastos catastróficosjusticia financiera y los gastos catastróficosjusticia financiera y los gastos catastróficosjusticia financiera y los gastos catastróficosde los de los de los de los hogareshogareshogareshogares

Felicia Marie Knaul, Héctor Arreola, Christian Borja, Óscar Méndez, Ana Cristina Torres.

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Enfermedades del corazón

Diabetes mellitus

Tumores malignos

Accidentes

Enfermedades del hígado

Enfermedades cerebrovasculares

Agresiones (homicidios)

Enfermedades pulmonares obstructivas…

Neumonía e influenza

Ciertas afecciones originadas en el período…

Insuficiencia renal

Malformaciones congénitas, deformidades y…

Desnutrición y otras deficiencias nutricionales

Bronquitis crónica, enfisema y asma

Lesiones autoinfligidas intencionalmente…

Enfermedad por virus de la…

Septicemia

Anemias

Enfermedades infecciosas intestinales

Ulceras gástrica y duodenal

MUY ALTAMARGINACIÓN

0 20 40 60 80 100

Tasa

MUY BAJAMARGINACIÓN

020406080100


Diabetes mellitus

Tumores malignos

Accidentes







Insuficiencia renal






Septicemia

Anemias


Síndrome de dependencia del alcohol


0 20 40 60 80 100

Tasa


Cuando observamos tas tasas de mortalidad por causa específica en el 2009, se identifica que para los grupos con alto, medio y bajo nivel de desarrollo las causas se encuentran prácticamente en el mismo orden de prioridad. Sin embargo los municipios con muy alta marginación suben en orden de prioridad a las infecciones intestinales, la desnutrición y la agresiones (homicidios). En contraste, todos los grupos tuvieron en sus primeras causas enfermedades del corazón, diabetes, tumores malignos y accidentes. En esta estadística se refleja además el impacto de la pandemia de influenza sobre el número de defunciones.

Principales causas de Mortalidad según nivel de marginación 2009.Tasa Tasa

Muy Alta marginación

Muy Baja marginación

Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS) Base de datos de Defunciones 1979-2009 Sistema nacional de Información en Salud (SINAIS) Secretaria de Salud –Clasificación de los municipios según grado de marginación, registrado por CONAPO.

En el 2010, se identifica el mismo comportamiento con un discreto descenso en lugar de prioridad de influenza para todos los grupos.

Principales causas de Mortalidad según nivel de marginación 2010.


Tasa Tasa



10 1740 1736

Durante el 2010 la principal causa de muerte en el país fueEnfermedades del corazón que representó el 17.7% de lasdefunciones ocurridas en el país.

Cuando observamos el comportamiento según el grado demarginación por municipio de residencia se observa que elmayor número de defunciones ocurrió en los municipios demuy baja marginación con el 55.5% de total de las defun-ciones en el país.

Al observar la tasa de mortalidad los municipios con tasas masaltas son los de nivel de marginación alto y bajo.

44

en general; la tercera describe el marco de la OMS para medirel desempeño de los sistemas de salud y la justicia de la con-tribución financiera; la cuarta se refiere al financiamiento dela salud en México; la quinta presenta los datos y lossupuestos utilizados para realizar las proyecciones del efectode extender el Seguro Popular basado en la reforma que creael SPSS; la sexta proporciona datos relacionados con lajusticia financiera, los que muestran la situación previa a laoperación del SPSS; la séptima detalla los resultados de lasproyecciones y el impacto potencial del SPSS en el mejo-ramiento de la justicia financiera en el país.

La sección final provee un resumen de los resultados másdestacados, así como las conclusiones.

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD1

Esta sección y la siguiente constituyen un resumen de una parte del documento de Murrayet al. (2000).

De acuerdo con Víctor Fuchs, “La raíz de la cuestión, a me-nudo ignorada en las discusiones públicas, es que el públicodebe pagar la atención en todo sistema de financiamiento.[...] el costo final recae sobre las familias y personas inclusocuando el mecanismo de pago da la impresión de que lasfacturas se envían a otra parte” (Fuchs, 1988).

Ke Xu et al. (2003) han llevado a cabo un análisis de losgastos catastróficos en 59 países. Varios de la región latino-americana presentan tasas particularmente altas; entre ellos,Argentina, Brasil, Colombia, Paraguay y Perú.

Estos autores hacen referencia a la notable relación entre laprevalencia de gastos catastróficos en salud y la capacidad deuna nación de ofrecer mecanismos sociales para juntar riesgosfinancieros en salud y de proporcionar mecanismos de ase-guramiento a la población. En el caso de México, la riqueza delas encuestas disponibles y el reconocimiento que se ha dadoa la importancia económica y para la salud del gasto privado,han fomentado la generación de un gran número de investi-gaciones.

Uno de los estudios pioneros fue el de Frenk et al. (1994), enel cual se informa que de acuerdo con la Encuesta Nacional deIngresos y Gastos de los Hogares de 1992 y las cuentasnacionales, el gasto de los hogares en la salud constituye de40% a 50% de la inversión total en salud y se convierte enuna carga importante para las familias. Las Cuentas Na-cionales en Salud, que se iniciaron con ese trabajo y que hoyse producen la SSA, resultaron ser un insumo clave para lamedición de la justicia financiera que prestamos más adelante.Otro estudio, elaborado por González y Parker (1999),calcula el índice de Kakwani y subraya que los gastos directosson regresivos mientras que otras fuentes de financiamientotienden a la progresividad.

El Programa Nacional de Salud 2001-2006 (PNS) señala quela mitad del gasto total en salud pro v i ene de fuentesprivadas, con lo cual se remarca la necesidad de ofreceraseguramiento y planes para ello a la población mexicana queha quedado excluida de los seguros formales. El informe anualSalud: México 2002 indica que 3.9% de los hogares enMéxico incurrieron en gastos catastróficos, y que los hogarespobres y los no asegurados tuvieron el mayor riesgo de sufrirempobrecimiento debido a este tipo de gastos (SSA 2003). Elanálisis elaborado para la formulación del P N S profundiza yamplía, para el caso de México, el marco de la O M S paramedir el desempeño de los sistemas de salud. Estos ejerciciosconstituyen un ejemplo de cómo la evidencia empírica na-cional e internacional ha sido en México un insumo impor-tante para la toma de decisiones y la formulación de políticasen el ámbito de la reforma del sector.

Este documento se divide en ocho secciones. La segunda deellas provee información sobre el financiamiento de la salud

Los fondos para los servicios de salud provienen de loshogares por medio de deducciones en la nómina, impuestossobre los ingresos, impuestos al va agregado incorporados enel precio de bienes y servicios, pagos directos por atención desalud y primas a seguros privados.

Existen tres grandes mecanismos de financiamiento de losservicios de salud: recaudación del Estado (mediante im-puestos generales y específicos), cotizaciones a la seguridadsocial (frecuentemente recaudadas a través de impuestossobre la nómina, impuestos de otra índole u otras coti-zaciones) y pagos privados (que comprenden pagos directosy pagos de primas de seguros privados). Los dos primerostipos de financiamiento corresponden a sistemas deaseguramiento, los cuales necesitan agrupar diversos riesgosy cumplen con la característica de proteger tanto a ricoscomo a pobres de los gastos en salud catastróficos y/oempobrecedores. La estructura del sistema impositivo reflejalas preferencias de cada país con respecto a la solidaridad y laprogresividad, así como su estructura económica. La pro-porción de la población amparada por la seguridad socialmediante impuestos sobre la nómina varía en función delvolumen del mercado laboral formal. Es importante recalcarque los regímenes financiados por el sector público y deseguro social pueden proteger a todos los ciudadanos, perono siempre lo hacen, ya que a menudo se excluyen algunosgrupos de la población, como los pobres y los trabajadoresinformales.

Alto Bajo Medio Muy alto Muy bajoND

Enfermedades del corazón 12 948 1 5459 13 194 3 595 59 659 289 105 144

Diabetes mellitus 8 887 1 3490 10 526 1 647 48 326 88 82 964

Tumores malignos 7 973 1 0202 8 228 1 904 41 793 140 70 240

Accidentes 5 251 6210 5 365 1 733 19 105 453 38 117

Enfermedades del hígado 5 536 4944 4 483 1 383 16 029 78 32 453

Enfermedades cerebrovasculares 4 838 4823 4 263 1 216 17 119 47 32 306

Agresiones (homicidios) 2 054 3356 1 719 1 278 16 979 371 25 757

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, excepto bronquitis, bronquiectasia, enfisema y asma 2 585 3223 2 624 575 10 443 18 19 468

Neumonía e influenza 1 751 2184 1 782 553 9 308 42 15 620

Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 1 779 2339 1 795 541 7 897 26 14 377

Insuficiencia renal 1 552 1904 1 652 502 6 332 8 11 950

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

1 203 1334 1 159 388 5 080 11 9 175

Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 1 856 1451 1 377 790 3 217 8 8 699

Bronquitis crónica, enfisema y asma 993 983 867 325 2 728 8 5 904

Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 542 730 554 180 2 995 11 5 012

Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana

448 648 536 94 3 123 11 4 860

Septicemia 435 613 431 152 2 382 21 4 034

Anemias 831 616 582 390 1 339 4 3 762

Enfermedades infecciosas intestinales 572 398 401 464 1 365 2 3 202

Síndrome de dependencia del alcohol 618 383 463 271 783 3 2 521

Mal definidas 3 172 1 810 1 956 2 068 3 737 46 12 789

Causas no participantes 4 687 6 530 4 980 1 465 27 214 123 44 999

Total general * 75 231 89 421 73 630 23 241 328 617 1 878 592 018

Población 11 759 996 12 652 438 15 613 104 4 735 926 63 634 747 108 396 211

Grupo

Grado marginación municipal residencia

Total general

Número de defunciones según 20 principales causas y grado de marginación de residencia, México 2010.

Fuente: Dirección General de información en Salud (DGIS), Base de datos de defunciones 1979-2009, Sistema nacional de Información en Salud (SINAIS), Secretaria de Salud Clasificación de los municipios según grado de marginación, registrado por CONAPO.

Al aplicar la población nacional a cada uno de los grupos, conlo observamos que para el grupo de alta marginación la tasasería se 669.4 por cien mil hab., para el grupo de bajo nivel82.4, para el grupo de medio nivel de 67.9, para el grupo demuy alto 21.4, y en muy bajo nivel 303.1.

En su totalidad es una enseñanza acerca de los servicios queotorga el seguro social. Su composición abunda en verticales

18

Existen dos clases de pagos privados: primas a segurosprivados y pagos directos de bolsillo al momento de hacer usode los servicios. Los seguros privados constituyen casisiempre un bien disponible sólo para un reducido grupo depoblación, que generalmente corresponde a los habitantes dezonas urbanas, con capacidad de pago y sin padecimientospreexistentes.

Los pagos directos se efectúan la mayoría de las veces en ellugar donde se presta el servicio y cada consumidor elige, enfunción de sus ingresos, cuánto desea y puede adquirir –esdecir, su demanda–.

Los gastos catastróficos, que son capaces de provocarempobrecimiento, sobrevienen porque el límite máximo delcosto del servicio es la capacidad de pago máxima delindividuo en el momento de la adquisición.

Deberá entonces prescindirse de la atención necesaria si elcosto de ésta excede la capacidad de pago. Además, los pagosdirectos se fragmentan entre los consumidores, lo cualminimiza la capacidad del sistema de buscar la solidaridad y laagrupación de riesgos. El financiamiento a través de pagosdirectos del bolsillo se caracteriza por una repartición injustadel financiamiento de la salud y es capaz de generar pérdidasfinancieras para el sistema y riesgos de empobrecimiento paralas familias. Por eso, el pago de bolsillo se considera una delas formas menos eficientes y menos justas de financiar unsistema de salud (Frenk et al., 1994; OMS, 2000; Xu et al.,2003).

Mientras que el nivel de gasto en salud es con claridad undeterminante importante de los logros de un sistema de saluden los tres objetivos señalados, en sí mismo no es un objetivointrínseco. Con un nivel de gasto dado, toda sociedad querrála máxima cantidad posible de la combinación socialmentedeseada de salud, capacidad de respuesta y justicia en elfinanciamiento; éste es el concepto de desempeño oeficiencia. La elección sobre el nivel de financiamiento total esuna decisión de política muy importante, pero a diferencia dellogro en salud, la capacidad de respuesta y la justiciafinanciera, un mayor o menor consumo de atención médicano es inequívocamente mejor.

El análisis en este documento se basa en el marco empíricopara la justicia del financiamiento del sistema de saluddesarrollado por la OMS para el Informe de la Salud en elMundo 2000.2 Para evaluar la justicia en la contribuciónfinanciera es necesario calcular la contribución al sistema desalud de cada hogar a partir de los datos provenientes de lasencuestas nacionales de ingresos y gastos, así comoincorporar información concerniente a las cuentas nacionalesy los esquemas impositivos y de aseguramiento privado.

La contribución financiera de los hogares está definida como:

EL MARCO DE LA OMS PARA LA EVALUACIÓN DELDESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD Y EL IJCF

La medida de justicia en el financiamiento que se aplica en elpresente documento es parte del marco que empleó la OMSpara la medición del desempeño de los sistemas de salud(OMS, 2000; Murray y Frenk, 2000a). En este marcodestacan tres objetivos intrínsecos: el mejoramiento de lasalud, la capacidad y calidad de respuesta adecuada delsistema ante las expectativas de la población, y la justicia enla contribución financiera (figura 1). Estos tres objetivosimplican cinco categorías de desempeño, pues en lo que serefiere a la salud y la capacidad de respuesta adecuada seconsideran aspectos tanto de nivel como de distribución. Eldesempeño de los sistemas de salud se mide en términos desus logros en cada uno de estos objetivos, a partir de otorgarun peso relativo a cada objetivo y tomando en cuenta el nivelde gasto en salud del país y el nivel de educación de lapoblación (Gakidou et al., 2000a).

Los objetivos intrínsecos del marco utilizado por la OMS noincluyen el incremento o el decremento del monto gastadoen salud.

donde HFCh es la contribución financiera del hogar h alsistema de salud; HEh es el gasto en salud del hogar h, yENSIh es el ingreso efectivo menos el gasto de subsistenciadel hogar h.

Principales causas de muerte en México Principales causas de muerte en México Principales causas de muerte en México Principales causas de muerte en México 2009 y 20102009 y 20102009 y 20102009 y 2010....

43

Ing. Luis Urbán, Dirección General de Epidemiología.

Durante el 2009 la principal causa de muerte en el país fueEnfermedades del corazón que representó el 17% de lasdefunciones ocurridas en el país.

Cuando observamos el comportamiento según el grado demarginación por municipio de residencia se observa que elmayor número de defunciones ocurrió en los municipios demuy baja marginación con el 55% de total de las defunciones

en el país. Al observar la tasa de mortalidad los municipioscon tasas mas altas son los de nivel de marginación alto ybajo

Número de defunciones según 20 principales causas y grado de marginación por municipio de residencia México, 2009.


Alto Bajo Medio Muy alto Muy bajo ND




Accidentes 5 469 6 816 5 694 1 698 19 225 554 39 456

Enfermedades del hígado 5 341 4 952 4 546 1 283 15 579 55 31 756

Enfermedades cerebrovasculares 4 518 4 646 4 063 1 112 16 549 55 30 943

Agresiones (homicidios) 2 089 2 869 1 637 1 209 11 673 326 19 803

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, excepto bronquitis, bronquiectasia, enfisema y asma

2 262 2 833 2 454 561 9 604 13 17 727

Neumonía e influenza 1 834 2 527 1 808 643 10 253 47 17 112

Ciertas afecciones originadas en el período perinatal

1 755 2 337 1 759 597 8 252 28 14 728

Insuficiencia renal 1 532 1 828 1 625 534 6 235 10 11 764


1 165 1 292 1 160 350 5 097 8 9 072

Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 1 682 1 436 1 308 774 3 152 5 8 357


Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)

573 780 563 222 3 038 14 5 190


439 677 537 91 3 370 7 5 121

Septicemia 362 509 458 121 2 220 15 3 685

Anemias 814 586 570 411 1 251 2 3 634


Ulceras gástrica y duodenal 384 408 402 102 1 294 3 2 593

Mal definidas 2 851 1 735 1 826 1 796 3 752 35 11 995


Total general * 71 416 86 221 70 462 22 025 312 667 1 882 564 673

Población 11 785 294 12 673 705 15 562 486 4 685 030 62 844 182 107 550 697

GrupoGrado marginación municipal residencia

Total general

Al aplicar la población nacional a cada uno de los grupos,observamos que para el grupo de alta marginación la tasasería se 66.4 por cien mil hab., para el grupo de bajo nivel80.1, para el grupo de medio nivel de 65.5, para el grupo demuy alto 20.4, y en muy bajo nivel 290.7.

34 1919

38383838

42

No obstante, HFC es aproximado con la siguiente formula:

donde HSh, que es el numerador, es la suma del gasto debolsillo y el de aseguramiento en salud. En otras palabras, elnumerador incluye todas las contribuciones financieras alsistema de salud que son atribuibles a cada hogar, ya sea pormedio de los impuestos, las contribuciones a la seguridadsocial, los seguros privados o el gasto directo de bolsillo.

El índice se eleva al cubo para hacer más énfasis en los gastoscatastróficos, es decir, se le da una mayor ponderación a losvalores extremos de la distribución.

El denominador del HFC es una medida del ingreso efectivodel hogar menos el gasto de subsistencia.

El gasto total del hogar (Exph) se refiere a la cantidad que sedesembolsa en cada hogar para el pago de todos los bienes yservicios, entre ellos los gastos en especie y el autoconsumo.Alim se refiere a la cantidad gastada en bienes alimenticios encada hogar, incluyendo el autoconsumo de la producción dealimentos. El cálculo del gasto en alimentos involucra la sumade todos los ru b ros considerados como bienes no lujosos(excluye el gasto en bebidas alcohólicas, tabaco y todo tipode alimentos consumidos fuera del hogar). En el caso deMéxico, esta información se extrae directamente de laEncuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH; INEGI,2000).

Por otra parte, el denominador excluye los pagos impositivos,con excepción de los impuestos generales (impuesto sobreproductos del trabajo, impuesto sobre la renta, etcétera) y lascontribuciones a la seguridad social que pueden ser atribuidasa la salud (aTaxh). Esto se debe a que la variable de gastototal ya incluye los impuestos aplicados a los bienes yservicios por concepto del impuesto al valor agregado, losimpuestos especiales sobre productos y servicios, entre otros.

El IJCF permite comparar diferentes distribuciones del HFCentre los países:

Figura 2. Comparación del desempeño de los Sistema de Salud en México y Costa Rica Según la

OMS (2000).

Fuente: Informe de la Salud en el Mundo,2000,OMS.

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICOLa puntuación de México en el marco para la evaluación deldesempeño de los sistemas de salud basado en datos de laEncuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares(ENIGH) de 1996 lo ubicó en el lugar 51 en términos delogro general y en el 61 en desempeño, entre 191 países(OMS, 2000). La posición de México estuvo por debajo delas de varias naciones de la región; entre ellas, Colombia,Costa Rica, Cuba, Chile, Paraguay y Venezuela.

Como se mencionó anteriormente, estas cifras expresan losresultados en cada uno de los objetivos intrínsecos del sis-tema: salud, capacidad de respuesta y justicia en el finan-ciamiento. En el objetivo salud, México se ubicó en laposición 55 del mundo en nivel y en 65 en distribución; encapacidad de respuesta , ocupó el lugar 53 en nivel y el 108en distribución; en justicia de financiamiento –la cual tiene unpeso importante en el cálculo global–, México obtuvo laposición 144, detrás de Argentina, Costa Rica, Venezuela yUruguay, aunque adelante de Brasil y Chile. El desempeño delsistema de salud mexicano se vio afectado sobre todo por losresultados mediocres obtenidos en la justicia del financia-miento lo cual lo ubicó en la posición global 61.En contraste, Costa Rica –con un gasto per cápita en saludsimilar y un promedio de años de escolaridad semejante a losde México– se situó en la posición 36 en cuanto a desem-peño global, debido, en gran parte, a un mejor desempeño enla justicia del financiamiento (figura 2).

La distribución del HFC en la muestra proporciona informa-ción sobre los hogares que soportan la carga de financiar elsistema de salud. Cuando un hogar gasta más de 30% de suingreso efectivo de no subsistencia, se considera como un gas-to catastrófico o semicatastrófico en salud.

Características y resultados de las muestras procesadas

• 390 muestras procesadas de coprocultivos.• 32.3% (126): E. coli.• 3.3% (13): Enterobacterias (E. cloacae, E. faecalis, E.

aerogenes y E. agglomerans).• 1.0% (4): Salmonella.• De los 1’011,944 casos, se han estudiado el 0.04%. • 7,900 casos de EDA´s diarios en la última semana

(todas).• De los 1’011,944 casos, se han estudiado el 0.04%.• 7,900 casos de EDA´s diarios en la última semana

(todas).• Por lo menos, los hospitales en el servicio de Urgencias

deberán estudiar un 3% de los casos.

Recomendaciones

• Monitorear el comportamiento epidemiológico de lasEDAs.

• Toma de muestra para cólera, enterobacterias(Salmonella, Shigella, E. coli) y virales (rotavirus)

• Realizar la notificación de casos y brotes identificados deacuerdo a la normatividad.

• Realizar estudio de contactos intra y extra domiciliarios.

• Mantener la coordinación con las autoridades de laDelegación y de la Secretaría de Salud Local.

• Mantener la coordinación con el personal de salud de lasguarderías.

• El personal de la guardería no debe admitir niños conEDAs. Deberán canalizarlos a la UMF para su valoraciónmédica.

Egresos por enfermedad diarreica por mes, 2010 y 2011 Enero – marzo.

Fuente: DIS/IMSS.

Defunciones por enfermedad diarreica, según grupos de edad 2010 y 2011. Enero – abril

0

20

40

60

80

100

120

<11 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 Y M

ÁS

2011

2010

0

10

20

30

40

50

60

70

enero febrero marzo abril

2010 2011

Fuente: DIS/IMSS.

10711191

1739

903

1254

1639

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Enero Febrero Marzo

Egresos 2010 Egresos 2011

Fuente: Datamart/IMSS. Por diagnóstico principal CIE-10: A04,A08,A09.

Defunciones por enfermedad diarreica aguda en los derechohabientes, según mes 2010 – 2011

Se utilizan variables de gasto como proxy del ingreso: gastototal per cápita (Exph) y el gasto per cápita en alimentos(alimh).

20

por su condición laboral y socioeconómica no sonderechohabientes de las instituciones de seguridad social. ElSPS tiene como objetivo acercar los servicios de salud a lapoblación no asegurada y a su vez disminuir el riesgo deempobrecimiento por gastos catastróficos en salud (SSA,2003a). En 2002 se inició la incorporación al SPS en cincoestados del país. La reforma establece una coberturavoluntaria universal para el año 2010 y un proceso paulatinode extensión al 14.3% de la población cada año.

La aportación solidaria familiar está diseñada para promover lajusticia financiera y garantizar que ninguna familia se empo-brezca por su aportación al sistema de salud. Además, y segúnla lógica de la OMS, se propone una cuota similar para cadafamilia de acuerdo con su capacidad de pago. Para elfuncionamiento del SPS, mediante un estudio socioeconómicose clasifica a la población de acuerdo con su nivel de ingresos,y a partir de ello se determina la cuota o contribución anual dela familia. En esta investigación, la contribución del hogar sedefinió en términos de su ingreso disponible después de satis-facer sus necesidades básicas en alimentación. Se aplicó unnivel de 5% del ingreso disponible, definido como el gasto to-tal del hogar menos su gasto en alimentación.

El financiamiento del SPSS proviene de tres fuentes: elgobierno federal, los gobiernos estatales y las familias. Lacuota social federal es de 15% de un salario mínimo porfamilia afiliada al sistema y la aportación solidaria federal es1.5 veces la cuota social. A su vez, la cuota solidaria estatal esla mitad de la cuota social federal. Esta estructura financieratiene múltiples ventajas; entre ellas, la de homologar laestructura financiera del IMSS, ISSSTE y la SSA (cuadro 1).

bajo desempeño del sistema de salud mexicano reflejó la faltade protección financiera que padece la mayoría de lapoblación. El sistema de salud anterior a la generación delSPSS se basó –como en varios países de América Latina– enun modelo de financiamiento fragmentado, en el cual laspersonas pobres y las que se integraron al sector informal dela economía tenían un menor acceso a las prestaciones ensalud y carecían de oportunidades para participar en losesquemas de aseguramiento. La fragmentación del sistema desalud entre asegurados (sector formal, amparado sobre todopor el IMSS y el ISSSTE) y no asegurados (sector informal ylos que están fuera del mercado laboral) agravó la inequidady el riesgo de que ocurran gastos catastróficos. Según SSA(2003), en el año 2002 55% de la población del país carecíadel aseguramiento en salud.

Otro problema del sistema de salud mexicano fue, y lo estodavía, el alto porcentaje del gasto en salud que provienedirectamente de las familias a través del gasto de bolsillo yque provoca gastos catastróficos, en especial entre los pobresy los no asegurados. En 2002, 58% del gasto en salud enMéxicocorrespondió a pago de bolsillo de los hogares; en elúltimo trimestre de ese año, 3.9% de los hogares tuvo gastoscatastróficos en salud; es decir, empleó en este rubro 30% omás de sus ingresos (SSA, 2003).

Una herramienta esencial de la reforma del sistema de saludconsiste en ofrecer por primera vez a todas las familias noaseguradas el acceso a un aseguramiento subsidiado a travésdel Seguro Popular de Salud (SPS). Éste es el instrumentoque permitirá brindar protección financiera a todos losmexicanos.

El aseguramiento, el gasto público en salud y, por ende, lainfraestructura y los recursos humanos en salud seconcentran en los estados más ricos (principalmente en elnorte del país), mientras que las entidades más pobres, endonde se acumula el rezago epidemiológico de enfermedadesdel subdesarrollo, tienen menos inversión en la salud y másescasas posibilidades de acceso a la protección financiera queofrece el aseguramiento (figura 3). En Chiapas y Oaxaca, porejemplo, sólo 22% y 21%, respectivamente, de los hogarescuenta con aseguramiento en salud (SSA, 2003). Lacobertura del aseguramiento también es regresiva a nivel delingreso de los hogares (figura 4); alrededor de 10% delquintil más bajo está asegurado, mientras que para el quintilmás rico de la población la cifra es mayor a 60%.

Para hacer frente a este reto, México se encuentra inmerso enuna reforma del sector salud, que ha puesto una especialatención al aspecto financiero. Esta reforma se formalizó conla creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS),de acuerdo con las modificaciones a la Ley General de Saludpublicadas en mayo de 2003 (SSA, 2003b).

Se trata de una opción de aseguramiento público en materiade salud para las familias y los ciudadanos y ciudadanas que

Figura 4. El aseguramiento en México.

%Porcentaje de hogares por cobertura de aseguramiento y quintios de gasto.

Fuente: Estimaciones propias a partir de los datos de la INCH 2001.

Cuadro 1. Organización según fuente de aportación de los seguros públicos en México con el Sistema de Protección Social

en Salud

Fuente: Frank ! So de sab.1 presentación ante conferencia nacional de Gobernadores (Corago) julio del 2003.

• No ingerir germinados de granos crudo de Alemania.• La recomendación de no comer pepinos, tomates y

ensaladas de hoja verde en el norte de Alemania se hacancelado.

Reporte preliminar del estudio de brote en Alemania

EDA´s en México, 2011

41

�Cuadro clínico general: • 91% diarrea,• 89% dolor abdominal, • 34% nausea y • 26% vómito.

�Resultados de laboratorio• Temperatura: 36.7 ± 0.5 °C• Hemoglobina: 13.5 ± 2.1 mg/dl• Leucocitos: 11.5 ± 4.2 • Creatinina: 1.4 ±1.9 mg/dl• Bilirrubina: 0.9 ± 0.6• Lactato deshidrogenasa (LDH): 410 ± 569 U/l

� Caracterización microbiológica. En los aislamientos de la nueva bacteria E. coli O104:H4,se encuentra que comparte perfiles de virulencia de la E.coli entero-hemorrágica productora de toxina Shiga y la E.coli enteroadherente.

La adhesión de la cepa en el epitelio intestinal se intensificó,lo cual facilita la absorción sistémica de la toxina Shiga y po-dría explicar la progresión al SHU.

� Fuente de infección

• El 10 de junio, existe evidencia epidemiológica que losbrotes en Alemania se han asociado al consumo degerminados de granos crudos de frijoles y semillas(incluyendo frijol, lentejas, frijoles de adzuki y alfalfa).

Por lo anterior, las autoridades recomiendan lo siguiente:

Fuente: Robert Koch-Institut. Imagen: OMS.

¿Qué pasa en México?

Canal endémico EDA´s. Nacional, 2004-2011

• A la semana epidemiológica No. 23, se han reportado1’011,944 casos (875,997 en 2010 en ese período).

• Las EDAs están en zona epidémica.

Zona epidémica

Zona de alerta

Zona de seguridad

Zona de éxito

Fuente: SUIVE/IMSS. Colores determinados por la media geométrica de las tasas de incidencia del canal endémico. *2011: A la semana epidemiológica No. 23.

casos

Semana

2136 21

Se trata de una opción de aseguramiento público en materiade salud para las familias y los ciudadanos y ciudadanas quepor su condición laboral y socioeconómica no son derechoha-bientes de las instituciones de seguridad social.El SPS tiene como objetivo acercar los servicios de salud a lapoblación no asegurada y a su vez disminuir el riesgo de em-pobrecimiento por gastos catastróficos en salud (SSA,2003a). En 2002 se inició la incorporación al SPS en cincoestados del país. La reforma establece una coberturavoluntaria universal para el año 2010 y un proceso paulatinode extensión al 14.3% de la población cada año.

Antecedentessss:

El 22 de mayo de 2011, Alemania informó de un aumentosignificativo en el número de pacientes con síndrome hemo-lítico urémico (SHU) y diarrea con sangre causadas por E. coliproductora de toxina Shiga.

Figura 3. Correlación entre pobreza, rezago epidemiológico, aseguramiento, gasto en salud y número de habitantes por médico.

permitirá brindar protección financiera a todos los mexicanos.

1

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Rezago epidemiológico

Aseguramiento

Gasto público con población abierta

Habitantes por médico

Fuente: Estimaciones propias con datos del Censo General de Población y Vivienda 2000. INEGI 2002,SSA.

El bajo desempeño del sistema de salud mexicano reflejó la fal-ta de protección financiera que padece la mayoría de la pobla-ción. El sistema de salud anterior a la generación del SPSS sebasó –como en varios países de América Latina– en un modelode financiamiento fragmentado, en el cual las personas pobresy las que se integraron al sector informal de la economía teníanun menor acceso a las prestaciones en salud y carecían de opor-tunidades para participar en los esquemas de aseguramiento. Lafragmentación del sistema de salud entre asegurados (sectorformal, amparado sobre todo por el IMSS y el ISSSTE) y noasegurados (sector informal y los que están fuera del mercadolaboral) agravó la inequidad y el riesgo de que ocurran gastoscatastróficos. Según SSA (2003), en el año 2002 55% de lapoblación del país carecía del aseguramiento en salud.

Otro problema del sistema de salud mexicano fue, y lo estodavía, el alto porcentaje del gasto en salud que provienedirectamente de las familias a través del gasto de bolsillo y queprovoca gastos catastróficos, en especial entre los pobres y losno asegurados. En 2002, 58% del gasto en salud en Méxicocorrespondió a pago de bolsillo de los hogares; en el últimotrimestre de ese año, 3.9% de los hogares tuvo gastoscatastróficos en salud; es decir, empleó en este rubro 30% omás de sus ingresos (SSA, 2003).

Para hacer frente a este reto, México se encuentra inmerso enuna reforma del sector salud, que ha puesto una especial aten-ción al aspecto financiero.

El aseguramiento, el gasto público en salud y, por ende, lainfraestructura y los recursos humanos en salud se concentranen los estados más ricos (principalmente en el norte del país),mientras que las entidades más pobres, en donde se acumula elrezago epidemiológico de enfermedades del subdesarrollo, tie-nen menos inversión en la salud y más escasas posibilidades deacceso a la protección financiera que ofrece el aseguramiento(figura 3). En Chiapas y Oaxaca, por ejemplo, sólo 22% y21%, respectivamente, de los hogares cuenta con asegura-miento en salud (SSA, 2003). La cobertura del aseguramientotambién es regresiva a nivel del ingreso de los hogares (figura4); alrededor de 10% del quintil más bajo está asegurado,mientras que para el quintil más rico de la población la cifra esmayor a 60%.

Esta reforma se formalizó con la creación del Sistema deProtección Social en Salud (SPSS), de acuerdo con las modifi-caciones a la Ley General de Salud publicadas en mayo de 2003(SSA, 2003b).Una herramienta esencial de la reforma del sistema de saludconsiste en ofrecer por primera vez a todas las familias no ase-guradas el acceso a un aseguramiento subsidiado a través delSeguro Popular de Salud (SPS). Éste es el instrumento que

El financiamiento del SPSS proviene de tres fuentes: el go-bierno federal, los gobiernos estatales y las familias.

Situación y estudio del brote Situación y estudio del brote Situación y estudio del brote Situación y estudio del brote EscherichiaEscherichiaEscherichiaEscherichia colicolicolicolien Alemania.en Alemania.en Alemania.en Alemania.

Revisión realizada por la unidad de monitoreo en el IMSS.

Fuente: OMS Europa. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/emergencies/international-health-regulations/news/news/2011/06/ehec-outbreaks-update-24-france-reports-8-cases-in-new-outbreak

Situación mundial del brote de E. coli O104:H4. Actualización No. 24 (27/06/2011)

Al 18 de junio de 2011, un total de 3,222 casos (incluyendo39 defunciones) en Alemania. El brote se centró en el nortede Alemania y alcanzó su punto máximo del 21 al 23 demayo de 2011. Fueron 810 casos (25%) presentaron sín-drome hemolítico urémico (SHU).

Casos de SHU por grupo de edad y sexo. Alemania, 2011

• 89% fueron adultos, (edad mediana: 43 años).• Mujeres (68%).• El período de incubación promedio: 8 días.• La mayor incidencia: Hamburgo (10.1 casos por 100 000

habitantes).

Fuente: Frank C, et al. Epidemic Profile of Shiga-Toxin–Producing Escherichiacoli O104:H4 Outbreak in Germany — Preliminary Report. N Engl J Med 2011. June 22, 2011.

Curva epidémica de E. coli O104:H4 y SHU por sexo Alemania, 2011.

Casos de SHU por grupo de edad y sexo. Alemania, 2011.


No. of cases

date/disease onset.

40

10 2122 39

En la siguiente, se reducen los pagos de bolsillo de las familiasaseguradas con la cobertura simulada del SPS (que son lasfamilias actualmente no aseguradas). Esta suposición se basaen la idea de que una vez que las familias reciban elaseguramiento tendrán menor tendencia a efectuar pagos debolsillo para la atención de la salud.

Las poderosas figuras del techo son las de mayor juego visualdentro de la perspectiva poliangular. Se alargan, acortan,engrosan y adelgazan según se mueva el espectador, y mien-tras más rápido sea su movimiento, los efectos visuales resul-tan más notorios y espectaculares.

Finalmente, a la derecha encontramos otra marcha queparece estar vinculada a la anterior. Encabezándola seencuentra el obrero industrial quien porta un caso minero,pero no esta solo; junto a el caminan el medico, la enfermera,el ingeniero, el pueblo en general, y tras ellos avanza lajuventud invitando a la construcción de un mejor mudo paratodos. El obrero lleva en la mano izquierda una manivelacomo elemento de control con el que conducirá a los hom-bres a la seguridad, mientras que la mujer que se encuentra asu lado enarbola con fuerza, con decisión absoluta, la banderanacional, que envuelve a su vez a todos los personajes de estasección.

La cuota social federal es de 15% de un salario mínimo porfamilia afiliada al sistema y la aportación solidaria federal es1.5 veces la cuota social. A su vez, la cuota solidaria estatales la mitad de la cuota social federal. Esta estructurafinanciera tiene múltiples ventajas; entre ellas, la dehomologar la estructura financiera del IMSS, el ISSSTE y laSSA (cuadro 1).

La aportación solidaria familiar está diseñada para promoverla justicia financiera y garantizar que ninguna familia seempobrezca por su aportación al sistema de salud. Además, ysegún la lógica de la OMS, se propone una cuota similar paracada familia de acuerdo con su capacidad de pago. Para elfuncionamiento del SPS, mediante un estudio socioeconó-mico se clasifica a la población de acuerdo con su nivel deingresos, y a partir de ello se determina la cuota o con-tribución anual de la familia.

En esta investigación, la contribución del hogar se definió entérminos de su ingreso disponible después de satisfacer susnecesidades básicas en alimentación.Se aplicó un nivel de 5% del ingreso disponible, definidocomo el gasto total del hogar menos su gasto en alimen-tación.

DATOS Y MÉTODOSLos datos de este análisis provienen de la ENIGH de 2000(INEGI, 2000), encuesta de corte transversal que comprendeuna muestra nacional representativa de 10 108 hogares. Loscuestionarios empleados son similares a los que se aplican enlas encuestas sobre ingresos y gastos en muchos países delmundo (OIT, 1992); se recopilan datos detallados acerca decada fuente de ingresos y gastos de la familia, y se reúneinformación individual sobre la afiliación a la seguridad social,la participación en el mercado laboral, los salarios, laeducación y las características sociodemográficas básicas.Los datos sobre los gastos en salud que se utilizaron en elpresente análisis se agruparon en el cuarto trimestre de eseaño (del 12 de septiembre al 20 de diciembre de 2000) y sebasan en los gastos que se realizaron durante los tres mesesprevios a la encuesta.

Los cálculos se basan en proyecciones de una extensión delSeguro Popular a toda la población no asegurada, según laENIGH 2000. La proyección que se llevó a cabo consiste enimponer la nueva estructura financiera a los parámetros degastos existentes en 2000. Asimismo, se definió como hogarno asegurado a aquel en donde ningún miembro declara tenerderecho a la cobertura de algún organismo de seguro, públicoo privado. Se supuso, además que un pago individual a laseguridad social, cubre a una familia entera.La primera etapa de la proyección consiste en cubrir a todaslas familias no aseguradas, sin reducir sus gastos de bolsillo

Las columnas avanzan dejando atrás nubes que presagiantormentas; avanzan hacia un horizonte despejado eiluminado por un arcoiris que remata en una estrella de cincopuntas. En la obra se encuentra el militarismo anquilosado yputrico representado por un cráneo con casco de soldado, delcual únicamente pinta la mitad para que al reflejarse en elenorme espejo de cristales ahumados que cubren la paredlateral se complemente, creando un eco visual “sui generis”.Este simbólico militar es vencido por la fuerza de losluchadores sociales.

Con los resultados de estas regresiones, se estimó lareducción esperada en el gasto de bolsillo de las familias noaseguradas. A la vez, se proyectaron las repercusiones de laextensión de la cobertura a la población entera y por estratogeográfico (áreas del país con determinada densidad depoblación). El uso de “estratos” geográficos expresa el hechode que la encuesta se divide en cuatro tipos de localidades:ciudades con más de 100 mil habitantes; ciudades de 15 mil a99 999 habitantes; pequeñas ciudades de 2 500 a 14 999habitantes, y zonas rurales con menos de 2 500 habitantes.

Se realizaron varios ejercicios de proyección del impacto delSPSS. El primero de ellos consistió en reducir el nivel de gastosde bolsillo en forma global, lo cual se hace de dos maneras:primero, mediante la estimación de la reducción esperadasegún el padrón de gasto actual de los asegurados; en segundolugar, con reducciones progresivas del gasto en salud de 1%hasta 100%. Para estimar el padrón de gasto que hubierantenido las familias no aseguradas al comportarse como lasaseguradas, se llevaron a cabo regresiones Tobit para cadaquintil, a fin de calcular el efecto del aseguramiento en el sec-tor formal actual en el nivel del gasto de bolsillo. Las variablesde control son: el nivel educativo del jefe del hogar, el númerode niños en la familia, el número de mujeres de entre 15 y 45años, y el número de adultos mayores de 65 años; también seincluyeron variables dicotómicas para cada estrato.

La otra proyección consistió en reducir categorías particularesde gastos. Esto es, se aminoran los gastos directos de cadarubro –medicamentos (con o sin receta), maternidad, aten-ción ambulatoria, hospitalizaciones, ortopedia y de aparatos–en una proyección no acumulativa entre rubros. Se simula unadisminución de 50% y luego de 100% para cada categoría degasto. Por ejemplo, los gastos en medicamentos se redujeronen 50% y después en 100%, sin cambiar ningún otro aspectode los gastos directos de salud.

David Alfaro Siqueiros deja un testimonio ejemplar del valor de la pintura mural y sus connotacionessociológicas. “Por una seguridad completa y para todos los mexicanos” es una obra vigorosa y comprometida,susceptible de otras apreciaciones. Es una lección de que el arte mural, además de ser una propuesta plástica,es un pozo inagotable de posibilidades expresivas que recoge las preocupaciones y aspiraciones del hombreuniversal. Es un legado de la voluntad creadora para las generaciones de hoy y del futuro.

Siqueiros sintetiza en esta obra sus teorías estéticas, suanhelada búsqueda plástica proponiendo una nueva concep-ción del espacio que permite poner en movimiento al espec-tador en contrapartida a la visualización estática de la obra dearte. Este extraordinario mural logra innovar y concretar suidea original de monumentalidad y movimiento; simulta-neismo de volúmenes y formas, integración de cuerpos quedanzan en una interminable marcha hacia la expectación de lavida plena.

LA JUSTICIA FINANCIERA Y EL EMPOBRECIMIENTO PORGASTO EN SALUD

gastos en salud afecta a un n ú m e ro considerable de hogaresen México. La proporción de éstos que gastan en la salud másde 50% de sus ingresos disponibles es de 0.9%, en tanto quela proporción que destina para ese fin más de 30% es de3.4%.

10 2138

La obra esta dividida en tres secciones y su lectura se inicia deizquierda a derecha.

La primera sección es la de mayor dramatismo; en la partecentral de esta se encuentra un obrero herido de muertedebido a la falta de seguridad en el trabajo, quien yace sobreuna banda industrial infinita-símbolo de la producción enserie que parece surgir de una enorme maquinaria de formasmonstruosas e inhumanas, en espera de atención medica.Esta acompañado por un grupo de obreros que lo observancon actitudes de impotencia, dolor y preocupación ante elacontecimiento, y circunspectos respecto al futuro que lesespera sí la falta de seguridad continua.

El ardor colectivo para lograr los objetivos de reivindicaciónsocial, lo representa magistralmente, con la espectacularfigura de un hombre musculosos que como un volcán enerupción surge de esas maquinas de formas extrañas y através de unos elementos que semejan moles de cemento.Este personaje que representa la lucha por la seguridad essímbolo del fuego, del sol, de la energía; es decir, este hombreígneo se convierte a sí mismo en fuego purificador.

El nuevo Prometeo es, asimismo, emblema del obrero quealimenta a la humanidad con las llamas de su energía y loconduce a nuevas metas, mostrando con la mano izquierda elcamino para la consecución de estas, y reflejando su deseo de

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protección en la sombra proyectada en la loseta simulada.

Las maquinas irreales, signo a la vez de lo desconocido y lotemible, causantes de los accidentes de trabajo, forman unconglomerado que asciende a manera de chimenea ydesemboca mas allá del firmamento horadando la capaatmosférica con su humo en constante salida: viva imagen dela industrialización.

Esta chimenea esta integrada con elementos del mundo enque vivimos, como las rascacielos fríos e infinitos, símbolo delo cosmopolita, desprovistos de calor humano, los cuales seunen a la bóveda de manera antagónica con construccionesque representan otras civilizaciones, simbolizadas por mediode la pagoda china, las pirámides egipcias y prehispánicas, laarquitectura londinense y otro edificio que recuerda alKremblin.

Todo este conjunto expresa la necesidad de la seguridadsocial en un mundo liberado que no limita los derechos y elbienestar del hombre, como emblema de una sociedadadelantada, una sociedad en que la energía atómica sea ele-mento de paz de paz y no factor de muerte. Esta energía estarepresentada por un desintegrador nuclear unido a una torrede energía que llevara la luz al mundo, indicando que laenergía atómica debe usarse para el bien como generadora deelectricidad y de potencia iluminadora.

Esto equivale a casi 800 mil familias por trimestre, cuyosgastos de salud representan más de un tercio de sus ingresosdisponibles y que ponen en riesgo su capacidad para financiarotras necesidades básicas.

Definir un gasto catastrófico en relación con el ingresofamiliar disponible tiene la ventaja de ser una mediciónprogresiva, la cual incluye los gastos nominalmente bajos queresultan ser, sin embargo, catastróficos para las familias máspobres, con un ingreso disponible muy reducido (Murray etal., 2000). A pesar de las ventajas de utilizar esta medición,implica una subestimación del fenómeno, es decir, no incluyeuna medición explícita del empobrecimiento absoluto: loshogares que gastaron en este rubro menos de 30% de susingresos disponibles, pero que por esa razón cruzaron la líneade la pobreza absoluta, o que ya estando debajo de eseparámetro agudizaron su empobrecimiento y alejaron susoportunidades para salir de esa situación.

Otros autores han señalado este punto y en algunos paísesesta consideración ya está presente en el diseño de susprogramas de salud. En análisis posteriores se están inclu-yendo estos grupos en el estudio de los gastos catastróficos(Wagstaff y Van Doorslaer, 2002).

También es importante convertir la cifra trimestral en unanálisis del efecto de los gastos en salud a través del tiempo.En otras palabras, mediante una cifra trimestral no se sabe silos hogares enfrentan un gasto alto y repetitivo o si eso ocu-rre una sola vez.

Además, la definición de lo que es catastrófico depende nosólo del monto sino también del periodo que se considera.Para un hogar extremadamente pobre, cuyo ingreso apenassatisface sus necesidades básicas (alimentación, pero tam-bién, por ejemplo, vivienda) durante un mes, o aun unasemana, gastar más de 30% de su ingreso neto dealimentación podría ser catastrófico porque quizá significaría,incluso, perder su hogar. Aunque la ENIGH no permite medirla periodicidad del gasto, se sabe por otros estudios (Torres,2003; Arreola et al., 2003) que los gastos catastróficos estánrelacionados con las enfermedades crónicas, las cuales, comoya mencionamos, son más comunes entre los hogares pobres.Si se supusiera que 50% de los 800 mil hogares seempobrece dos veces en el año, el número total hogares queanualmente sufren de gastos catastróficos –medidos como30% de su gasto disponible– es de aproximadamente dosmillones.

Los gastos directos tienden a la regresividad en México, aligual que en muchos otros países del mundo.

Mientras que en los centros urbanos y en las grandes ciudadesalcanza un nivel de 0.958, en los municipios con habitantesde entre 2 500 y 99 999 es de alrededor de 0.865 a 0.933, yen las zonas rurales llega a 0.838.

En su totalidad, las contribuciones a la salud (HFC) son re-gresivas y se concentran entre la población más pobre.

Esta tendencia es más evidente cuando los quintiles sonmedidos como una función del gasto total del hogar menos elgasto en alimentos, que se presenta como una aproximacióndel ingreso total disponible de los hogares. El 85% de loshogares con gastos catastróficos (gastos en salud que exceden30% de su ingreso después de pagar la alimentación) son noasegurados y los gastos catastróficos son más comunes entrelos quintiles de más bajos ingresos (figura 5).

El IJCF de México, según los datos de la ENIGH 2000, es de0.915. Tiende a ser inferior en los pequeños centros urbanos yen las zonas rurales, lo cual indica mayor regresividad y empo-brecimiento.

Cuadro 2. Situación 1 del impacto de la cobertura universal del Seguro Popular (con base en contribuciones

equivalentes al 5% del gasto disponible).

1 Utilizando datos de la ENCH,2000relativos al segundo trimestre del año. Datos detectados en el periodo de referencia .

Figura 5. Hogares con gastos catastróficos en salud

% d

e h

oga

res

con

gas

tos

cata

stró

fico

s

Quintiles por gasto de cápita

Fuente: Cálculos propios a partir de la ENCH 2000.

10 2124 3337373737

PROYECCIONES DEL IMPACTO DEL SPS EN LA JUSTICIAFINANCIERA Y LOS GASTOS CATASTRÓFICOS

Un mejoramiento de esta magnitud sería suficiente paramover a México de la posición mundial número 144(correspondiente a datos de 1996, publicados por la OMS en2000) al lugar 16 en el mundo en cuanto a protecciónfinanciera, según la calificación de ese organismo mundial enel 2000 (cuadro 3). Esta posición corresponde a unacalificación cercana a la de Canadá y Holanda (cuadro 4).Si la reducción en el gasto de bolsillo es menor, comoocurriría en una situación en la que este tipo de desembolsode los no asegurados presente comportamientos similares alde los asegurados en la actualidad (modelo Tobit), laposición de México de todos modos tendría una mejoríaconsiderable al pasar de la posición 144 a la 72 en el mundo,lo cual se acerca a la ubicación de Costa Rica.Además de considerar los cambios discretos en términos de lareducción del gasto de bolsillo, se proyectó el efecto enforma continua para poder identificar el nivel de reduccióndel gasto de bolsillo en el cual se empieza a ver una mejoríaen el IJCF y en la pro porción de hogares con gastoscatastróficos (figura 6). Con una contribución familiar basadaen el ingre s o disponible y establecida al nivel de 5%, sedemuestra que con una reducción mínima de apenas 5% enel gasto de bolsillo se empieza a ver una mayor justiciafinanciera. Este resultado es importante porque significa quecon la puesta en marcha del SPSS y el aumento en lacobertura del SPS se puede esperar una mejoría considerableaun con reducciones menores en elgasto de bolsillo de los hogares .Los resultados del aumento simulado en la cobertura delseguro por densidad de población –rural a urbana– sepresentan en el cuadro 5. Éstos corresponderían a lasrepercusiones en el IJCF del aumento de la cobertura del SPSa escala subnacional. Estas cifras no son acumulativas, esdecir, expresan el cambio marginal en el IJCF nacional y de laproporción del total de hogares con gastos catastróficos, alcubrir áreas de distinta densidad de población. Por ejemplo,revelan el impacto marginal derivado de cubrir únicamentelas áreas rurales del país.Las mayores ganancias en el IJCF y en la pro porción dehogares con gastos catastróficos se alcanzan en laslocalidades más pequeñas y en las áreas rurales (menos de 2500 habitantes). En segundo lugar, el efecto ocurre al cubrirlas zonas metropolitanas y las grandes ciudades. Si seampliase la cobertura del seguro sólo a las zonasmetropolitanas de México, el IJCF aumentaría hasta 0.928,suponiendo una reducción de 40% en el gasto de bolsillo. Sise cubriesen las zonas rurales, el I JCF aumentaría hasta0.944

MURAL SIQUEIROSMURAL SIQUEIROSMURAL SIQUEIROSMURAL SIQUEIROSConoce el patrimonio cultural del IMSSConoce el patrimonio cultural del IMSSConoce el patrimonio cultural del IMSSConoce el patrimonio cultural del IMSS“Por una seguridad completa y para todos los “Por una seguridad completa y para todos los “Por una seguridad completa y para todos los “Por una seguridad completa y para todos los

mexicanos”. mexicanos”. mexicanos”. mexicanos”.

Figura 6. Implicadores sobre la justicia financiera de modificar el gasto de bolsillo en salud aplicando el Seguro

Popular

% reducción en los gastos de bolsillo

Fuente: Estimaciones propias a partir de los datos de la ENCH 2000.

Cuadro 3. Simulación del impacto del aseguramiento universal a través del Seguro Popular

1 Cifra publicada en el informe de la saluden el mundo OMS (2000) basada en la ENCH1996. 2 Cálculos propios sobre la base de los resultados de la ENCH 2000.

La extensión de la cobertura del SPS tiene un efecto notableen el IJCF y en los gastos catastróficos, de acuerdo con losresultados de las proyecciones (cuadro 2). Se estima unmejoramiento del IJCF de 0.915 a 0.952, con una reducciónde 20% en los gastos de bolsillo, y de 0.975 y 0.986 conreducciones de 40 y 60%, respectivamente. Según el modeloTobit –que aplica el padrón de gasto de bolsillo de laspersonas que en la actualidad cuentan con el amparo de laseguridad social–, el aumento sería de un nivel de 0.954. Lareducción en la proporción de hogares cuyo gasto en saludexcede 30% de su capacidad de pago es de 3.4% de lapoblación; y de 2.8%, 1.6%, 0.6%, con una reducción de20%, 40% y 60%, respectivamente, en el gasto de bolsillo, ya 2.6% según el modelo Tobit.En otras palabras, se espera que con la cobertura universal delSSPS y una contribución familiar de 5% del ingresodisponible habrá una reducción de por lo menos la mitad(3.4%-1.6%) en la proporción de hogares con gastoscatastróficos, si se toma como medida una reducción de 40%en los gastos de bolsillo.

El mural “Por una seguridad completa y para todos los mexicanos” es una de las realizaciones más completas de David AlfaroSiqueiros desde el punto de vista evolutivo y estético del artista, ya que conjunta de una manera integral todo lo postulado ensus teorías. En esta obra consigue llevar a la práctica lo que antes habían sido experimentos incompletos y en ocasionesfrustrados.

Esta obra se ubica en el vestíbulo del auditorio del hospital. Esta ejecutado sobre una estructura espacial hecha exprofeso paraella por el arquitecto Enrique Yañez, conformando con estructuras metálicas una “caja de aire” con planos verticales y esquinascurvas; es decir, una especie de concha. De esta manera se obtiene una visión integral, dando al espectador la sensación de que elmural lo envuelve.

El tratamiento temático e iconográfico de este mural sobrepasa los limites de su nombre; universaliza la necesidad de la seguridadsocial debido a la simbología que maneja en la obra. Expresa esencialmente la oposición entre dos conceptos de vida: lainseguridad y la lucha por mejorara las condiciones de vida en el futuro. Funde lo dramático y lo emotivo, lo real y lo ideal en laexpresión plástica.

10 36

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y en atención ambulatoria.

25

Cuadro 4. Índice de justicia en la contribución financiera según la clasificación de la OMS (2000).

1 situación de aseguramiento de toda la población al 5% escenario de reducción en los gastos de bolsillo entre población en salud entre población SMS 40%2 Simulación delaseguramiento de toda la población de SMS escenario de gasto en salud similar a las tarifas con seguridad social. Fuente: Estimadores propias a partir de los datos de la ENCH, 2000 y OMS 2000.

La proporción de hogares con gastos catastróficos tambiéndisminuye de modo considerable cuando estas regiones reci-ben el SPS. Se produce una caída de 21% (de aproximada-mente 3.4% a 2.7%), tomando como supuesto una dismi-nución de los gastos directos de al menos 40%. La reducciónes similar a lo que ocurre cuando se da cobertura a las grandesáreas metropolitanas de más de 100 mil habitantes. Esteresultado refleja el hecho de que los centros metropolitanosincluyen a una gran proporción de la población, pero lamayoría de las familias en las zonas rurales son pobres.

resultados de la proyección del efecto en el I J C F y el nivel degastos catastróficos resultantes de reducciones en determi-nadas categorías de gastos directos en salud se muestran en elcuadro 6.Cada columna de este cuadro corresponde a una categoríaparticular de gastos. Las mejorías más trascendentes se ob-tienen mediante la reducción de los gastos e n medicamentos

CONCLUSIONESEl marco de la OMS para la evaluación del desempeño delsistema de salud sostiene que la justicia en la contribuciónfinanciera constituye un objetivo intrínseco de este sector.Esta noción de justicia analiza el alcance del sistema paraevitar que los hogares efectúen pagos catastróficos de salud, ypara lograr la equidad vertical y horizontal. Estos elementosde justicia se incorporan mediante un examen de la contri-bución de cada hogar al sistema de salud en impuestos, segurosocial, seguro privado y pagos directos de bolsillo en relacióncon su capacidad de pago. El IJCF es una medida empíricacorrespondiente a esta noción de justicia en el gasto en salud.--

Al eliminar estas dos categorías de gasto de bolsillo, desciendela proporción de hogares con gastos catastróficos: de 3.4%, a1.9% y 2.2%, respectivamente.

Cabe señalar que la reducción de los gastos de maternidad,hospitalización y aparatos no tiene un impacto muy grande.La principal causa de ello es el hecho de que la incidencia delgasto en estos rubros tiende a ser baja y se concentra másentre la población de mayores recursos. Por ejemplo, en elprimer quintil de no asegurados –donde se concentran los po-bres–, los medicamentos y la atención ambulatoria represen-tan 53% y 35%, respectivamente, del gasto en salud, mien-tras que el rubro de hospitalización representa 5% y el dematernidad, 7%. Este padrón de gasto se diluye conformeaumenta el ingreso, de tal manera que para el quintil más rico,es 34% para ambulatorio, 31% para medicamentos, 20%para hospitalización, 6% para maternidad y 10% para otrosrubros.

Cuadro 5. Impacto en el ucr y empobrecimiento nacional ante cambios subnacionales en la cobertura (con base en contribuciones equivalentes a 5% del gasto disponible).

Fuente: INEGI 2001.

Áreas transversales

Administrativa

Sistemas

Gerencia

Diseño

Asesoras

Asuntos Internacionales e Interinstitucionales

Actividades de la Inteligencia Epidemiológica

Registro y Captura

Procesamiento Análisis Integración

Difusión y Comunicación

Capacitación

Asesoría y Supervisión

Esquema 8. de Trabajo

ADMINISTRACIÓNINFORMÁTICA

VINCULACIÓN

CAPACITACIÓNY EDUCACIÓN

UNIDAD DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

PROCESOS DGAE

Esquema 7

10 2126 35

proyecto de reforma.

El análisis muestra las mejorías que se pueden esperar en elIJCF y en la prevalencia de los gastos catastróficos en salud,con lo cual se ha elaborado un método para examinar losresultados de las políticas de salud en materia de la justiciadel financiamiento. Al comparar los costos del programa conlas metas de reducción de gastos catastróficos y de la justiciafinanciera es factible establecer mediciones de costo-beneficio, las cuales serían un tema de estudio en el futuro. Elanálisis también puede ser adaptado para evaluar eldesempeño en materia de justicia financiera en otras esferasde las políticas públicas.

Este ensayo se abocó a considerar las repercusiones en lajusticia financiera –medida a través del IJCF, y en la pro-porción de hogares con gastos catastróficos en salud–, con laextensión universal del seguro popular, como una acción delSPPS; también se analizó, mediante ejercicios de proyecciónde cobertura, el mejoramiento esperado en el nivel de justiciadel financiamiento al ampliar la inscripción al SPS.

Desde el punto de vista metodológico, los resultados sugierenla utilidad de definir y conceptualizar los gastos catastróficosen términos del ingreso disponible (el ingreso que le queda alhogar después de satisfacer sus necesidades más básicas,medidas a través de su gasto en alimentación).

El nivel de gasto en salud que resulta ser catastrófico paracada hogar, varía en función de los recursos familiaresdisponibles. Para una familia pobre el gasto en salud podríaser una carga insoportable, incluso si la cuantía absoluta nofuera muy elevada. El análisis efectuado también sugiere laimportancia de considerar el empobrecimiento en términosabsolutos por gasto en salud, y profundizar el análisis delgasto en salud a través del tiempo, pues la definición de loque es catastrófico depende no sólo del monto sino tambiéndel periodo que se debe considerar.

Los resultados cuantitativos sugieren que a través del nuevomodelo de financiamiento del sistema de salud propuesto conel SPSS y con una reducción moderada en el gasto de bolsillode los hogares, se puede esperar una mejoría considerable enel IJCF y en el porcentaje de hogares con gastos catastróficos.Con una reducción de apenas 5% en el gasto de bolsillo, sepercibe una mejoría en la proporción de hogares con gastoscatastróficos y en la justicia del financiamiento de la salud.

Se estima que una disminución de 20% a 30% en el gasto debolsillo de la población no asegurada –lo que correspondería auna condición similar al que tienen los hogares actualmenteasegurados– tendrá como resultado un aumento importanteen el IJCF en relación con el nivel inicial, y una reducción decasi 25% en el porcentaje de hogares con empobrecimiento.

El aseguramiento de la población en las áreas rurales y lareducción del gasto de bolsillo en medicamentos y en aten-ción ambulatoria tendrán el efecto más notorio en la justiciadel financiamiento y en el nivel de empobrecimiento, lo cuales más evidente en la población pobre. Dado que la extensiónde la cobertura del SPS comenzará por las poblaciones másdesamparadas, en los primeros años es probable que existauna mejoría notable en la justicia financiera y una reducciónen el empobrecimiento por gasto en salud.

Las estimaciones pueden traducirse como metas y medicio-nes del desempeño sobre las cuales evaluar el resultado del

BIBLIOGRAFÍAAronson R, Johnson P, Lambert P (1994) Redistributive

effect and unequal income tax treatment. EconomicJournal 104, pp. 262-70.

Arreola H, Knaul F, Méndez O et al. (2003) Disposición apagar por un seguro de salud público en México. México,FUNSALUD-INSP. Documento de trabajo.

Behrman P (1995) Health sector reform in developing countries: making health development sustainable.Cambridge, MA, Harvard School of Public Health,Harvard University Press.

CONAPO (2000) La situación demográfica en México.México, Conapo.

Frenk J, Lozano R, González Block MA et al. (1994) Eco -nomía y salud: propuesta para el avance del sistema desalud en México. Informe final. México, FUNSALUD.

Fuchs VR (1988) Who shall live? Health, economics, andsocial choice. Gran Bretaña, World ScientificPublications.

Gakidou EE, Frenk J, Murray CJL (2000) Defining andmeasuring health inequality. Bull World Health Or - gan78(1), pp. 42-52.

Gakidou EE, Frenk J, Murray CJL (2000a) Measuringpreferences on health system performance assessment:results of a key informants survey in 35 countries.Ginebra, OMS/GPE, documento de trabajo núm. 20.8.

González Pier E, Parker S (1999) Equity in the finance anddelivery of health care: results from Mexico. México:Documento elaborado para el proyecto OPS-PNUDBanco Mundial, EquiLAC/IHEP proyect.

Hotchkiss DR, Rous JJ, Karmacharya K, Sangraula P(1998)Household health expenditures in Nepal: Implications forhealth care financing re f o rm . Health Policy andPlanning 13(4), pp. 371-83.

Esquema 6

PERPECTIVA FINANCIERA

●¿Con qué aspectos financieros debemos contar para lograr los procesos y propuestas de valor?

● Para mejorar el aspecto financiero, básicamente hay dos opciones: reducir gastos siendo más eficiente y/o buscar nuevas formas de ingreso

DGE

MISIÓN

Proveer información y conocimientos epidemiológicos oportunos y de calidad, para orientar las acciones de salud.

VISIÓN

Ser una institución estratégica de experiencia, dependiente de la Secretaría de Salud, líder en el ámbito nacional e internacional que cumpla su misión en un ambiente de desarrollo individual y grupal, en el que usuarios y clientes internos y externos se sientan satisfechos por el servicio y producto proporcionado.

10 2134 27

evaluación de Programa Salud Para Todos (SeguroPopular de Salud). Diario Oficial de la Federación, 26 demayo de 2003.

SSA (2003b) Sistema de Protección en Salud: Hacia unsistema universal de salud. Firma del decreto por el que sereforma y adiciona la Ley General de Salud. Diario Oficialde la Federación, 15 de mayo de 2003.

Suárez R M (1999) Summary of results and policyimplications. En: Greene E, Zevallos V, Suárez R (eds.).Health systems inequalities and poverty in Latin Americaand the Caribbean. Resultados del proyectoOPS/PNUD/Banco Mundial, EquiLAC/IHEP, mimeo.

Torres AC (2003) Análisis del gasto en salud en México.México, ITAM, tesis de licenciatura.

Valladares R, Barillas E (1999) Health sector inequalities andpoverty in Guatemala. En: Greene E, Zevallos V, Suárez R(eds.). Health systems inequalities and poverty in LatinAmerica and the Caribbean. Resultados del proyecto O PS/P N U D/Banco Mundial, EquiLAC/IHEP.

Van Doorslaer E, Jones A (2003) Inequalities in self-reportedhealth: validation of a new approach to Measurement.Journal of Health Economics 22, pp. 61-87.

Wagstaff A (2002) Poverty and health sector inequalities.Bull World Health Organ 80, pp. 97-105.

Wagstaff A (2002b) Measuring equity in health carefinancing: reflections on and alternatives to WHO'sfairness of financial contribution index. Health Economics11, pp. 103-15.

Wagstaff A, Paci P, Joshi H (2001) Inequalities in health:who you are? Where you live? or who your parents were?Evidence from a cohort of British 33-yearsolds.Washington, D. C., Banco Mundial.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (1993) Equity in the financeand delivery of health care: an international perspective.En: Wagstaff A, Van Doorslaer E, Rutten F (eds). Equityin the finance and delivery of health care: an internationalperspective. Oxford, Oxford Medical Publications.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (1998) Equity in the financeand delivery of health care: an introduction to the equityproject. En: Barer ML, Getzen TE, Stoddart GL (eds.).Health, health care and health economics: perspectives ondistribution. Londres, John Wiley and Sons, pp. 179-207.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (1999) Equity in the finance ofhealth care: some further international comparisons.Journal of Health Economics 18, pp. 263-290.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (2001) What makes thepersonal income tax progressive? A comparative analysisfor fifteen OECD countries. International Tax and PublicFinance 8, pp. 299-315.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (2002) Catastrophe andimpoverishment in paying for health care: withapplications to Vietnam 1993-98. Washington, D. C.,Banco Mundial.

INEGI (2000) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares. México, INEGI.

Kakwani N (1977) Measurement of tax progressivity: aninternational comparison. Economic Journal 87, pp.71-80.

Kakwani N, Wagstaff A, Van Doorslaer E (1997)Socioeconomic inequality in health: measurement,computation and statistical inference. Journal ofEconometrics 77(1), pp. 87-104.

Lasprilla E, Obando C, Encalad E, Lasprilla C (1999) Healthsector inequalities and poverty in Ecuador. En: Greene E,Zevallos V, Suárez R (eds.). Health systems inequalitiesand poverty in Latin America and the Caribbean.Resultados del proyecto OPS/PNUD-/Banco Mundial,EquiLAC/IHEP

Londoño JL, Frenk J (1997) Structured pluralism: towards aninnovative model for health system reform in LatinAmerica. Health Policy 41(1), pp. 1-36.

Murray CJL, Frenk J. (2000) World Health Report 2000: Astep towards evidence-based health policy. Lancet357(9269), pp. 1698-1700.

Murray CJL, Frenk J (2000a) A WHO framework for healthsystem performance assessment. Bull World Health Organ78(6).

Murray CJL, Knaul F, Xu K, Mugrove P, Kawabata K (2000)Defining and measuring fairness of financial contribution.Ginebra, OMS, Global Programme on Evidence,documento de trabajo núm. 24.

Murray C. Evans D. (2003) Health System PerformanceAssessment, Debates, Methods and Empiricism. Ginebra,World Health Organization.

OIT (1992) Household income and expenditure surveys.Statistical sources and methods. Ginebra, OIT.

OMS (2000) The World Health Report 2000. Healthsystems: improving performance. Ginebra, OMS.

OMS (2001) Report: meeting of interested parties, evidenceand information for policy. Ginebra, OMS.

OMS (2003) Reporte: metodología OMS de análisis de laequidad del financiamiento de la salud. Ginebra, OMS.

Preker A, Carrin G, Dror D, Jakab M, Hsiao W, Arhin-Tenkorang D (2002) Effectiveness of community healthfinancing in meeting the cost of illness. Bull World HealthOrgan 80(2).

Rasell E, Bernstein J, Tang K (1994) The impact of healthcarefinancing on family budgets. International Journal ofHealth Services 24(4), pp. 691-714.

SSA (2001) Programa Nacional de Salud (2001-2006).México, SSA.

SSA (2002) Salud: México 2001. Información para larendición de cuentas. México, SSA.


SSA (2003a) Reglas de operación e indicadores de gestión y

Esquema 4

Esquema 5

PPPROCESOS INTERNOSPROCESOS INTERNOSPROCESOS INTERNOSPROCESOS INTERNOS

Para cada uno de los Objetivos Estratégicos, ¿en qué procesos debemos ser excelentes?, ¿en qué procesos no podemos fallar?

Procesos para la gestación Procesos para la gestación Procesos para la gestación Procesos para la gestación de Operaciones de Operaciones de Operaciones de Operaciones

Producir y entregar productos y servicios

▪ Abastecimiento ▪ Producción ▪ Distribución

Southwest: ExcelenciaOperativa

Procesos para la gestión de los Procesos para la gestión de los Procesos para la gestión de los Procesos para la gestión de los clientes clientes clientes clientes

▪ Selección▪ Adquisición/retención ▪ Relacionamiento▪ Servicios/Atención

Procesos de Procesos de Procesos de Procesos de InnovaciónInnovaciónInnovaciónInnovación

Desarrollo nuevos productos,, servicios, procesos y relaciones

▪ Identificación de oportunidad ▪ Diseño y desarrollo ▪ Lanzamiento

Procesos regulatorios Procesos regulatorios Procesos regulatorios Procesos regulatorios y sociales y sociales y sociales y sociales

Adaptarse a las regulaciones y las expectativas sociales y construir comunidades más fuertes

▪ Asegurar seguridad y salud▪Inversión en la comunidad

IBM: Intimidad con el cliente

Nike: Liderazgo de producto

Establecer y potenciar relaciones con los clientes

APRENDIZAJE Y CRECIMIENTO

“Desarrollo gerencial, técnico y humano”

Capital humano: talento y conocimientos de la gente

Capital de información: base de datos, sistemas de información, redes e infraestructura tecnológica

Capital organizativo: cultura, liderazgo, alineación, trabajo en equipo, gestión del conocimiento.

● ¿Qué capacidades, habilidades, actitudes y conocimientos debemos desarrollar en nuestros colaboradores para poder realizar todo lo anterior?

● ¿Qué infraestructura debemos desarrollar (de información u otras) para poder desarrollar los procesos y propuesta de valor?

● ¿Qué cultura, liderazgo valores debemos lograr en nuestra organización

10 2133

Los casos fueron definidos como: todo aquel que presentedatos de PFA durante el periodo de estudio, cultivo positivo aCampylobacter o ambos, a partir del 15 de abril en el área deestudio.

36

El 1 de junio el departamento de epidemiologia de Sonoraidentifico el primer cluster de 8 casos de PFA, con sospechade Guillain Barré en residentes de San Luis Río Colorado,Sonora. Al mismo tiempo, esa localidad registró un alza en elnúmero de infecciones diarreicas.

El 16 de junio el departamento de Salud del estado deArizona identificaron 4 casos de PFA, sospechosos de GuillainBarré en la localidad de Yuma, en la frontera con Sonora. Unincremento en los casos de Campylobacter había sido detec-tado por la vigilancia de rutina del estado.

Un caso en Arizona resultó positivo a Campylobacter (ElCampylobacter es el patógeno más comúnmente asociado aSGB). Al mismo tiempo, en Sonora se hicieron estudios decampo para evaluar los casos clínicos, por lo que las autorida-des en salud de ambos estados decidieron llevar a cabo un es-tudio binacional conducido en San Luis Río Colorado y Yuma.

Se decidió llevar a cabo un estudio epidemiológico binacionalde casos y controles, en el cual un equipo multidisciplinariollevo a cabo una encuesta en ambos lenguajes, se establecie-ron los criterios diagnósticos en base a los criterios de Brigh-ton, considerando 3 niveles diagnósticos: el primer nivel conuna confirmación clínica y de laboratorio, el segundo diagnos-tico de laboratorio y el tercero solo el diagnostico clínico.

Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Luis Río Colorado, Son. Luis Río Colorado, Son. Luis Río Colorado, Son. Luis Río Colorado, Son. Dirección General de Epidemiología

Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.

28

Para este estudio, se realizó un cuestionario analizando varia-bles como exposiciones a alimentos, agua, animales, etc.construyéndose una base de datos con acceso binacional. Seenviaron al CDC 64 muestras de suero, 20 muestras de he-ces, y muestras del agua y de desechos para su análisis.

Se realizó un estudio de casos y controles, con 3 controlespor cada caso, todos fueron examinados por un grupo bina-cional de neurólogos y epidemiólogos, fueron recabadas lasmuestras tanto de heces como de sangre en busca deCampylobacter.

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Casos

Casos

Casos

Casos

SemanaSemanaSemanaSemana

EstadoEstadoEstadoEstado

SLRCSLRCSLRCSLRC

Fuente: SINAVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia de PFA, acceso semana 26.

Gráfica 1. Casos PFA en estado de Sonora y SLRC, 2011

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Edad

Casos

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ncia

CasosIncidencia

Gráfica 2. Casos e incidencia de PFA por edad y sexo. SLRC, 2011.

Casos

Incidencia

EdadSemana

Casos

PERSPECTIVA DEL CLIENTE

1. ¿Quiénes son nuestros clientes? ¿Ciudadanos, Entidades Federativas, Instituciones, Hospitales, Diseñadores de políticas?

2 ¿Qué deberíamos ofrecer para todos ellos? ¿Qué sería particular para cada uno?

CalidadDisponibi

lidadVariedad Funcionalidad Servicio Socio Marca


OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

1.Los objetivos son declaraciones de acciones que aclaran la forma en laque implementaremos la estrategia

2.Son un conjunto relacionado de prioridades que cumplen la es-trategia

VERBO + SUSTANTIVO + ADJETIVO

Acción Resultado Descripción

Producto y servicioRelaciones Imágenes

¿Por cuáles de estos atributos nos reconocerá el cliente?

Costo

Esquema 3

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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS CASOS

• El 93% de los casos refieren haber presentado un cuadrodiarreico, 33% respiratorio y 27% fiebre .

• Solo un resultado positivo a Campylobacter en pacienteatendido en EUA.

• Con relación al antecedente vacunal no existe evidencia deasociación temporalmente con la aplicación de algúnbiológico.

• Se tomó muestras para determinación de cloro residual,encontrando que en el 58.3% de los domicilios mues-treados los valores se encontraban por debajo de la norma.

ACCIONES ADICIONALES

• Por parte del grupo de campo y análisis se realizó uncuestionario para identificar los determinantes de riesgo, yse implementó la estrategia de NUTRAVE para estudio decasos y controles.

• Con fecha 13 de abril esta Dirección General identificó, a través del monitoreo de Notinmed, un incremento significativode las EDAs en el estado de Sonora, a quien se solicitó la investigación de este evento.

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Semanas Epidemiológicas

notificación, Sonora, México 2004-2011.2011

Media 2004-2010

limite inferior

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Fuente: SINAVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia de PFA. A la semana 26

Gráfica 3. Casos de enfermedades infecciosas intestinales (CIE-10: A00-A09), por semana epidemiológica de notificación, Sonora, México, 2004-2011

Evolución clínica

Signos/Sintomas No. de Casos % Casos

EDA Previo 14 93%

Parálisis Flácida 14 93%

Simétrica 12 80%

Tono Muscular Disminuido 12 80%

Ascendente 10 67%

Reflejos Disminuidos 10 67%

Reflejos Abolidos 1 7%

Sensibilidad disminuida 4 27%Afectación de Musculos

Respiratorios 2 13%

Miálgias 10 67%

Cefalea 10 67%

Hiporexia 10 67%

Fiebre 3 20%

Infección Respiratoria 2 13%

MISIÓN DE LA DGAE

‟La DGAE es el Centro de Inteligencia Epidemiológica que produce información estratégica para guiar las decisiones de salud pública”

ClientesC1. Garantizar la generación y

disponibilidad de I.E.

C2. Posicionar a la DGAE como

referente de I.E.

C3. Desarrollar en el personal de salud competencias de I.E.

Procesos Internos

P1. Garantizar la calidad y efectividad de los sist. De vigilancia del SINAVE C1

P2. Diversificar el análisis de la información para la I.E. C1

P3. Desarrollar plan de mercadotecnia C2

P4. Ejecutar el programa académico-técnico enfocado a las competencias de I.E. C3

P5. Crear un sistema de evaluación integral C1-C2-C3

Aprendizaje y crecimiento A1. Competencias (rels. humanas,

gerencia, técnicas)A2. Sistema admon. De RH

A3. Edificio adecuado

A4. TIC′S apropiados para la IE

A5. Investigación operativa

A6. Alinear estructura organizacional con la

estrategia

A7. Protocolos estandarizados

A8. Redes de colaboración social

A9. Plan de comunicación

FinancieraF1. Diversificar las

fuentes de financiamiento

F2. Captación de recursos

F3. Adecuación de recursos existentes (mejorar la

programación)

F4. Alinear el presupuesto a la estrategia

Esquema 2

Esquema 1

10 30

RESULTADOS:

Se encontraron 26 casos, 18 en San Luis Río Colorado y 8 enArizona, cuyo inicio de síntomas se presento a partir del 4 demayo al 18 de junio.

Se realizaron 161 entrevistas: 41 de casos y 120 controles, el81% de los casos del sexo masculino, con una media de edadde 52 años (rango de 9-82 años), con una media de 11 díasentre la presencia de diarrea y el inicio de síntomas.

En 21 casos (81%)se presento el antecedente de diarrea, en5 pacientes con Guillain Barré se evidencio la presencia deCampylobacter.

El CDC identifico 6 cepas distintas de Campylobacter, sinembargo el análisis completo de factores de riesgo, losresultados de las muestras del agua y de la búsqueda deanticuerpos en suero aun están pendientes..

• De acuerdo a la información registrada en la Plataforma de PFA, el 95% de los casos correspondió a la Secretaría de Salud.• El 95% de los casos se ha hospitalizado.• El 80% ha sido dado de alta.


Casos de PFA por institución y evoluciónSLRC, Son, 2011

5%5%5%5%95%95%95%95%

SSASSASSASSA IMSSIMSSIMSSIMSS ISSSTEISSSTEISSSTEISSSTE

5%5%5%5%

75%75%75%75%

20%20%20%20%

ConvalecienteConvalecienteConvalecienteConvaleciente RecuperadoRecuperadoRecuperadoRecuperadoIgnoradoIgnoradoIgnoradoIgnorado DefuncionesDefuncionesDefuncionesDefunciones

95% 5% 5% 20%

SSA IMSS ISSSTE

Convaleciente Ignorado

RecuperadoDefunciones

El 54% de los casos corresponde al SLCR

Tabla 1. Distribución de casos por municipio.

Municipio Casos

Caborca 1

Ciudad Obregón 3

Cananea 1

Etchojoa 1

Hermosillo 3

Nacozari de G 1

Navojoa 4

Opodepe 1

Rosario 1

San Luis Rio Colorado 21

Saric 2

Total 39


BallanceBallanceBallanceBallance Score Score Score Score CardCardCardCardCuadro de Mando Integral.Cuadro de Mando Integral.Cuadro de Mando Integral.Cuadro de Mando Integral.

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Podemos considerar las siguientes ventajas:

Para que un programa basado en el Balance Scorecard sea exitoso hay que partir por reconocer que no se trata de un proceso de medición… se trata de

un proceso de cambio.

¿Que es el Balance Scorecard?

Método desarrollado por Kaplan y Norton, que consiste en unenfoque estratégico y un sistema de desempeño gerencialque permite a las organizaciones traducir la visión y estrategiade la organización para su implementación.

� Es un valioso instrumento que sirve para medir eldesempeño corporativo.

� Es la herramienta más efectiva para enlazar la visión,misión y la estrategia a cinco medidas de desempeño.

� Permite ofrecer una visión completa de la organización,teniendo como elemento primordial del sistema deinformación que sirve de apoyo al sistema de control degestión en su misión de mejorar su nivel de compe-titividad en el largo plazo.

� Provee una estructura para centrarse en los indicadores decada proceso crítico tales como: plan de negocio, dis-tribución de recursos, estrategias y retroalimentación,aprendizaje, comportamiento ante los clientes internos yexternos y hacia acciones comunitarias.

� Ayuda a los directivos de las empresas a controlar perió-dicamente el cumplimiento de las metas permitiendotomar acciones preventivas e inmediatas antes de que losproblemas escalen a niveles muy costosos e irreversibles.

Que beneficios tiene el Balance Scorecard

Induce a una serie de resultados que favorecen a la adminis-tración de la compañía, pero para lograrlo es necesario imple-mentar la metodología y la aplicación para monitorear, y ana-lizar los indicadores obtenidos del análisis.

• Alineación de los empleados hacia la visión de la empresa.

• Comunicación hacia todo el personal de los objetivos y sucumplimiento.

• Redefinición de la estrategia en base a resultados.

• Traducción de la visión y estrategias en acción.

• Favorece en el presente la creación de valor a futuro.

• Integración de información de diversas áreas de negocio.

• Capacidad de análisis.

• Mejoría de los indicadores financieros.

• Desarrollo laboral de los promotores del proyecto.

Cuál es su Metodología?

Esta basada en tres principios fundamentales:

FORMULACIÓN DE LA ESTRATEGÍA

+

EJECUCIÓN DE LA ESTRATEGÍA

=

LOGRO DE LA MISIÓN

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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS CASOS

• El 93% de los casos refieren haber presentado un cuadrodiarreico, 33% respiratorio y 27% fiebre .

• Solo un resultado positivo a Campylobacter en pacienteatendido en EUA.

• Con relación al antecedente vacunal no existe evidencia deasociación temporalmente con la aplicación de algúnbiológico.

• Se tomó muestras para determinación de cloro residual,encontrando que en el 58.3% de los domicilios mues-treados los valores se encontraban por debajo de la norma.

ACCIONES ADICIONALES

• Por parte del grupo de campo y análisis se realizó uncuestionario para identificar los determinantes de riesgo, yse implementó la estrategia de NUTRAVE para estudio decasos y controles.

• Con fecha 13 de abril esta Dirección General identificó, a través del monitoreo de Notinmed, un incremento significativode las EDAs en el estado de Sonora, a quien se solicitó la investigación de este evento.

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Semanas Epidemiológicas

notificación, Sonora, México 2004-2011.2011

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limite inferior

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Gráfica 3. Casos de enfermedades infecciosas intestinales (CIE-10: A00-A09), por semana epidemiológica de notificación, Sonora, México, 2004-2011

Evolución clínica

Signos/Sintomas No. de Casos % Casos

EDA Previo 14 93%

Parálisis Flácida 14 93%

Simétrica 12 80%

Tono Muscular Disminuido 12 80%

Ascendente 10 67%

Reflejos Disminuidos 10 67%

Reflejos Abolidos 1 7%

Sensibilidad disminuida 4 27%Afectación de Musculos

Respiratorios 2 13%

Miálgias 10 67%

Cefalea 10 67%

Hiporexia 10 67%

Fiebre 3 20%

Infección Respiratoria 2 13%

MISIÓN DE LA DGAE

‟La DGAE es el Centro de Inteligencia Epidemiológica que produce información estratégica para guiar las decisiones de salud pública”

ClientesC1. Garantizar la generación y

disponibilidad de I.E.

C2. Posicionar a la DGAE como

referente de I.E.

C3. Desarrollar en el personal de salud competencias de I.E.

Procesos Internos

P1. Garantizar la calidad y efectividad de los sist. De vigilancia del SINAVE C1

P2. Diversificar el análisis de la información para la I.E. C1

P3. Desarrollar plan de mercadotecnia C2

P4. Ejecutar el programa académico-técnico enfocado a las competencias de I.E. C3

P5. Crear un sistema de evaluación integral C1-C2-C3

Aprendizaje y crecimiento A1. Competencias (rels. humanas,

gerencia, técnicas)A2. Sistema admon. De RH

A3. Edificio adecuado

A4. TIC′S apropiados para la IE

A5. Investigación operativa

A6. Alinear estructura organizacional con la

estrategia

A7. Protocolos estandarizados

A8. Redes de colaboración social

A9. Plan de comunicación

FinancieraF1. Diversificar las

fuentes de financiamiento

F2. Captación de recursos

F3. Adecuación de recursos existentes (mejorar la

programación)

F4. Alinear el presupuesto a la estrategia

Esquema 2

Esquema 1

10 2133

Los casos fueron definidos como: todo aquel que presentedatos de PFA durante el periodo de estudio, cultivo positivo aCampylobacter o ambos, a partir del 15 de abril en el área deestudio.

36

El 1 de junio el departamento de epidemiologia de Sonoraidentifico el primer cluster de 8 casos de PFA, con sospechade Guillain Barré en residentes de San Luis Río Colorado,Sonora. Al mismo tiempo, esa localidad registró un alza en elnúmero de infecciones diarreicas.

El 16 de junio el departamento de Salud del estado deArizona identificaron 4 casos de PFA, sospechosos de GuillainBarré en la localidad de Yuma, en la frontera con Sonora. Unincremento en los casos de Campylobacter había sido detec-tado por la vigilancia de rutina del estado.

Un caso en Arizona resultó positivo a Campylobacter (ElCampylobacter es el patógeno más comúnmente asociado aSGB). Al mismo tiempo, en Sonora se hicieron estudios decampo para evaluar los casos clínicos, por lo que las autorida-des en salud de ambos estados decidieron llevar a cabo un es-tudio binacional conducido en San Luis Río Colorado y Yuma.

Se decidió llevar a cabo un estudio epidemiológico binacionalde casos y controles, en el cual un equipo multidisciplinariollevo a cabo una encuesta en ambos lenguajes, se establecie-ron los criterios diagnósticos en base a los criterios de Brigh-ton, considerando 3 niveles diagnósticos: el primer nivel conuna confirmación clínica y de laboratorio, el segundo diagnos-tico de laboratorio y el tercero solo el diagnostico clínico.

Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), en San Luis Río Colorado, Son. Luis Río Colorado, Son. Luis Río Colorado, Son. Luis Río Colorado, Son. Dirección General de Epidemiología

Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.

28

Para este estudio, se realizó un cuestionario analizando varia-bles como exposiciones a alimentos, agua, animales, etc.construyéndose una base de datos con acceso binacional. Seenviaron al CDC 64 muestras de suero, 20 muestras de he-ces, y muestras del agua y de desechos para su análisis.

Se realizó un estudio de casos y controles, con 3 controlespor cada caso, todos fueron examinados por un grupo bina-cional de neurólogos y epidemiólogos, fueron recabadas lasmuestras tanto de heces como de sangre en busca deCampylobacter.

0000

1111

2222

3333

4444

5555

6666

7777

8888

1111 3333 5555 7777 9999 11111111 13131313 15151515 17171717 19191919 21212121 23232323 25252525

Casos

Casos

Casos

Casos

SemanaSemanaSemanaSemana

EstadoEstadoEstadoEstado

SLRCSLRCSLRCSLRC

Fuente: SINAVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia de PFA, acceso semana 26.

Gráfica 1. Casos PFA en estado de Sonora y SLRC, 2011

01

2345

6

<1 1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65y+

Edad

Casos

020

406080100

120

Incide

ncia

CasosIncidencia

Gráfica 2. Casos e incidencia de PFA por edad y sexo. SLRC, 2011.

Casos

Incidencia

EdadSemana

Casos


1. ¿Quiénes son nuestros clientes? ¿Ciudadanos, Entidades Federativas, Instituciones, Hospitales, Diseñadores de políticas?

2 ¿Qué deberíamos ofrecer para todos ellos? ¿Qué sería particular para cada uno?

CalidadDisponibi

lidadVariedad Funcionalidad Servicio Socio Marca


OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

1.Los objetivos son declaraciones de acciones que aclaran la forma en laque implementaremos la estrategia

2.Son un conjunto relacionado de prioridades que cumplen la es-trategia

VERBO + SUSTANTIVO + ADJETIVO

Acción Resultado Descripción

Producto y servicioRelaciones Imágenes

¿Por cuáles de estos atributos nos reconocerá el cliente?

Costo

Esquema 3

10 2134 27

evaluación de Programa Salud Para Todos (SeguroPopular de Salud). Diario Oficial de la Federación, 26 demayo de 2003.

SSA (2003b) Sistema de Protección en Salud: Hacia unsistema universal de salud. Firma del decreto por el que sereforma y adiciona la Ley General de Salud. Diario Oficialde la Federación, 15 de mayo de 2003.

Suárez R M (1999) Summary of results and policyimplications. En: Greene E, Zevallos V, Suárez R (eds.).Health systems inequalities and poverty in Latin Americaand the Caribbean. Resultados del proyectoOPS/PNUD/Banco Mundial, EquiLAC/IHEP, mimeo.

Torres AC (2003) Análisis del gasto en salud en México.México, ITAM, tesis de licenciatura.

Valladares R, Barillas E (1999) Health sector inequalities andpoverty in Guatemala. En: Greene E, Zevallos V, Suárez R(eds.). Health systems inequalities and poverty in LatinAmerica and the Caribbean. Resultados del proyecto O PS/P N U D/Banco Mundial, EquiLAC/IHEP.

Van Doorslaer E, Jones A (2003) Inequalities in self-reportedhealth: validation of a new approach to Measurement.Journal of Health Economics 22, pp. 61-87.

Wagstaff A (2002) Poverty and health sector inequalities.Bull World Health Organ 80, pp. 97-105.

Wagstaff A (2002b) Measuring equity in health carefinancing: reflections on and alternatives to WHO'sfairness of financial contribution index. Health Economics11, pp. 103-15.

Wagstaff A, Paci P, Joshi H (2001) Inequalities in health:who you are? Where you live? or who your parents were?Evidence from a cohort of British 33-yearsolds.Washington, D. C., Banco Mundial.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (1993) Equity in the financeand delivery of health care: an international perspective.En: Wagstaff A, Van Doorslaer E, Rutten F (eds). Equityin the finance and delivery of health care: an internationalperspective. Oxford, Oxford Medical Publications.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (1998) Equity in the financeand delivery of health care: an introduction to the equityproject. En: Barer ML, Getzen TE, Stoddart GL (eds.).Health, health care and health economics: perspectives ondistribution. Londres, John Wiley and Sons, pp. 179-207.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (1999) Equity in the finance ofhealth care: some further international comparisons.Journal of Health Economics 18, pp. 263-290.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (2001) What makes thepersonal income tax progressive? A comparative analysisfor fifteen OECD countries. International Tax and PublicFinance 8, pp. 299-315.

Wagstaff A, Van Doorslaer E (2002) Catastrophe andimpoverishment in paying for health care: withapplications to Vietnam 1993-98. Washington, D. C.,Banco Mundial.

INEGI (2000) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares. México, INEGI.

Kakwani N (1977) Measurement of tax progressivity: aninternational comparison. Economic Journal 87, pp.71-80.

Kakwani N, Wagstaff A, Van Doorslaer E (1997)Socioeconomic inequality in health: measurement,computation and statistical inference. Journal ofEconometrics 77(1), pp. 87-104.

Lasprilla E, Obando C, Encalad E, Lasprilla C (1999) Healthsector inequalities and poverty in Ecuador. En: Greene E,Zevallos V, Suárez R (eds.). Health systems inequalitiesand poverty in Latin America and the Caribbean.Resultados del proyecto OPS/PNUD-/Banco Mundial,EquiLAC/IHEP

Londoño JL, Frenk J (1997) Structured pluralism: towards aninnovative model for health system reform in LatinAmerica. Health Policy 41(1), pp. 1-36.

Murray CJL, Frenk J. (2000) World Health Report 2000: Astep towards evidence-based health policy. Lancet357(9269), pp. 1698-1700.

Murray CJL, Frenk J (2000a) A WHO framework for healthsystem performance assessment. Bull World Health Organ78(6).

Murray CJL, Knaul F, Xu K, Mugrove P, Kawabata K (2000)Defining and measuring fairness of financial contribution.Ginebra, OMS, Global Programme on Evidence,documento de trabajo núm. 24.

Murray C. Evans D. (2003) Health System PerformanceAssessment, Debates, Methods and Empiricism. Ginebra,World Health Organization.

OIT (1992) Household income and expenditure surveys.Statistical sources and methods. Ginebra, OIT.

OMS (2000) The World Health Report 2000. Healthsystems: improving performance. Ginebra, OMS.

OMS (2001) Report: meeting of interested parties, evidenceand information for policy. Ginebra, OMS.

OMS (2003) Reporte: metodología OMS de análisis de laequidad del financiamiento de la salud. Ginebra, OMS.

Preker A, Carrin G, Dror D, Jakab M, Hsiao W, Arhin-Tenkorang D (2002) Effectiveness of community healthfinancing in meeting the cost of illness. Bull World HealthOrgan 80(2).

Rasell E, Bernstein J, Tang K (1994) The impact of healthcarefinancing on family budgets. International Journal ofHealth Services 24(4), pp. 691-714.

SSA (2001) Programa Nacional de Salud (2001-2006).México, SSA.



SSA (2003a) Reglas de operación e indicadores de gestión y

Esquema 4

Esquema 5

PPPROCESOS INTERNOSPROCESOS INTERNOSPROCESOS INTERNOSPROCESOS INTERNOS

Para cada uno de los Objetivos Estratégicos, ¿en qué procesos debemos ser excelentes?, ¿en qué procesos no podemos fallar?

Procesos para la gestación Procesos para la gestación Procesos para la gestación Procesos para la gestación de Operaciones de Operaciones de Operaciones de Operaciones

Producir y entregar productos y servicios

▪ Abastecimiento ▪ Producción ▪ Distribución

Southwest: ExcelenciaOperativa

Procesos para la gestión de los Procesos para la gestión de los Procesos para la gestión de los Procesos para la gestión de los clientes clientes clientes clientes

▪ Selección▪ Adquisición/retención ▪ Relacionamiento▪ Servicios/Atención

Procesos de Procesos de Procesos de Procesos de InnovaciónInnovaciónInnovaciónInnovación

Desarrollo nuevos productos,, servicios, procesos y relaciones

▪ Identificación de oportunidad ▪ Diseño y desarrollo ▪ Lanzamiento

Procesos regulatorios Procesos regulatorios Procesos regulatorios Procesos regulatorios y sociales y sociales y sociales y sociales

Adaptarse a las regulaciones y las expectativas sociales y construir comunidades más fuertes

▪ Asegurar seguridad y salud▪Inversión en la comunidad

IBM: Intimidad con el cliente

Nike: Liderazgo de producto

Establecer y potenciar relaciones con los clientes

APRENDIZAJE Y CRECIMIENTO

“Desarrollo gerencial, técnico y humano”

Capital humano: talento y conocimientos de la gente

Capital de información: base de datos, sistemas de información, redes e infraestructura tecnológica

Capital organizativo: cultura, liderazgo, alineación, trabajo en equipo, gestión del conocimiento.

● ¿Qué capacidades, habilidades, actitudes y conocimientos debemos desarrollar en nuestros colaboradores para poder realizar todo lo anterior?

● ¿Qué infraestructura debemos desarrollar (de información u otras) para poder desarrollar los procesos y propuesta de valor?

● ¿Qué cultura, liderazgo valores debemos lograr en nuestra organización

10 2126 35

proyecto de reforma.

El análisis muestra las mejorías que se pueden esperar en elIJCF y en la prevalencia de los gastos catastróficos en salud,con lo cual se ha elaborado un método para examinar losresultados de las políticas de salud en materia de la justiciadel financiamiento. Al comparar los costos del programa conlas metas de reducción de gastos catastróficos y de la justiciafinanciera es factible establecer mediciones de costo-beneficio, las cuales serían un tema de estudio en el futuro. Elanálisis también puede ser adaptado para evaluar eldesempeño en materia de justicia financiera en otras esferasde las políticas públicas.

Este ensayo se abocó a considerar las repercusiones en lajusticia financiera –medida a través del IJCF, y en la pro-porción de hogares con gastos catastróficos en salud–, con laextensión universal del seguro popular, como una acción delSPPS; también se analizó, mediante ejercicios de proyecciónde cobertura, el mejoramiento esperado en el nivel de justiciadel financiamiento al ampliar la inscripción al SPS.

Desde el punto de vista metodológico, los resultados sugierenla utilidad de definir y conceptualizar los gastos catastróficosen términos del ingreso disponible (el ingreso que le queda alhogar después de satisfacer sus necesidades más básicas,medidas a través de su gasto en alimentación).

El nivel de gasto en salud que resulta ser catastrófico paracada hogar, varía en función de los recursos familiaresdisponibles. Para una familia pobre el gasto en salud podríaser una carga insoportable, incluso si la cuantía absoluta nofuera muy elevada. El análisis efectuado también sugiere laimportancia de considerar el empobrecimiento en términosabsolutos por gasto en salud, y profundizar el análisis delgasto en salud a través del tiempo, pues la definición de loque es catastrófico depende no sólo del monto sino tambiéndel periodo que se debe considerar.

Los resultados cuantitativos sugieren que a través del nuevomodelo de financiamiento del sistema de salud propuesto conel SPSS y con una reducción moderada en el gasto de bolsillode los hogares, se puede esperar una mejoría considerable enel IJCF y en el porcentaje de hogares con gastos catastróficos.Con una reducción de apenas 5% en el gasto de bolsillo, sepercibe una mejoría en la proporción de hogares con gastoscatastróficos y en la justicia del financiamiento de la salud.

Se estima que una disminución de 20% a 30% en el gasto debolsillo de la población no asegurada –lo que correspondería auna condición similar al que tienen los hogares actualmenteasegurados– tendrá como resultado un aumento importanteen el IJCF en relación con el nivel inicial, y una reducción decasi 25% en el porcentaje de hogares con empobrecimiento.

El aseguramiento de la población en las áreas rurales y lareducción del gasto de bolsillo en medicamentos y en aten-ción ambulatoria tendrán el efecto más notorio en la justiciadel financiamiento y en el nivel de empobrecimiento, lo cuales más evidente en la población pobre. Dado que la extensiónde la cobertura del SPS comenzará por las poblaciones másdesamparadas, en los primeros años es probable que existauna mejoría notable en la justicia financiera y una reducciónen el empobrecimiento por gasto en salud.

Las estimaciones pueden traducirse como metas y medicio-nes del desempeño sobre las cuales evaluar el resultado del

BIBLIOGRAFÍAAronson R, Johnson P, Lambert P (1994) Redistributive

effect and unequal income tax treatment. EconomicJournal 104, pp. 262-70.

Arreola H, Knaul F, Méndez O et al. (2003) Disposición apagar por un seguro de salud público en México. México,FUNSALUD-INSP. Documento de trabajo.

Behrman P (1995) Health sector reform in developing countries: making health development sustainable.Cambridge, MA, Harvard School of Public Health,Harvard University Press.

CONAPO (2000) La situación demográfica en México.México, Conapo.

Frenk J, Lozano R, González Block MA et al. (1994) Eco -nomía y salud: propuesta para el avance del sistema desalud en México. Informe final. México, FUNSALUD.

Fuchs VR (1988) Who shall live? Health, economics, andsocial choice. Gran Bretaña, World ScientificPublications.

Gakidou EE, Frenk J, Murray CJL (2000) Defining andmeasuring health inequality. Bull World Health Or - gan78(1), pp. 42-52.

Gakidou EE, Frenk J, Murray CJL (2000a) Measuringpreferences on health system performance assessment:results of a key informants survey in 35 countries.Ginebra, OMS/GPE, documento de trabajo núm. 20.8.

González Pier E, Parker S (1999) Equity in the finance anddelivery of health care: results from Mexico. México:Documento elaborado para el proyecto OPS-PNUDBanco Mundial, EquiLAC/IHEP proyect.

Hotchkiss DR, Rous JJ, Karmacharya K, Sangraula P(1998)Household health expenditures in Nepal: Implications forhealth care financing re f o rm . Health Policy andPlanning 13(4), pp. 371-83.

Esquema 6

PERPECTIVA FINANCIERA

●¿Con qué aspectos financieros debemos contar para lograr los procesos y propuestas de valor?

● Para mejorar el aspecto financiero, básicamente hay dos opciones: reducir gastos siendo más eficiente y/o buscar nuevas formas de ingreso

DGE

MISIÓN

Proveer información y conocimientos epidemiológicos oportunos y de calidad, para orientar las acciones de salud.

VISIÓN

Ser una institución estratégica de experiencia, dependiente de la Secretaría de Salud, líder en el ámbito nacional e internacional que cumpla su misión en un ambiente de desarrollo individual y grupal, en el que usuarios y clientes internos y externos se sientan satisfechos por el servicio y producto proporcionado.

10 36

25

y en atención ambulatoria.

25

Cuadro 4. Índice de justicia en la contribución financiera según la clasificación de la OMS (2000).

1 situación de aseguramiento de toda la población al 5% escenario de reducción en los gastos de bolsillo entre población en salud entre población SMS 40%2 Simulación delaseguramiento de toda la población de SMS escenario de gasto en salud similar a las tarifas con seguridad social. Fuente: Estimadores propias a partir de los datos de la ENCH, 2000 y OMS 2000.

La proporción de hogares con gastos catastróficos tambiéndisminuye de modo considerable cuando estas regiones reci-ben el SPS. Se produce una caída de 21% (de aproximada-mente 3.4% a 2.7%), tomando como supuesto una dismi-nución de los gastos directos de al menos 40%. La reducciónes similar a lo que ocurre cuando se da cobertura a las grandesáreas metropolitanas de más de 100 mil habitantes. Esteresultado refleja el hecho de que los centros metropolitanosincluyen a una gran proporción de la población, pero lamayoría de las familias en las zonas rurales son pobres.

resultados de la proyección del efecto en el I J C F y el nivel degastos catastróficos resultantes de reducciones en determi-nadas categorías de gastos directos en salud se muestran en elcuadro 6.Cada columna de este cuadro corresponde a una categoríaparticular de gastos. Las mejorías más trascendentes se ob-tienen mediante la reducción de los gastos e n medicamentos

CONCLUSIONESEl marco de la OMS para la evaluación del desempeño delsistema de salud sostiene que la justicia en la contribuciónfinanciera constituye un objetivo intrínseco de este sector.Esta noción de justicia analiza el alcance del sistema paraevitar que los hogares efectúen pagos catastróficos de salud, ypara lograr la equidad vertical y horizontal. Estos elementosde justicia se incorporan mediante un examen de la contri-bución de cada hogar al sistema de salud en impuestos, segurosocial, seguro privado y pagos directos de bolsillo en relacióncon su capacidad de pago. El IJCF es una medida empíricacorrespondiente a esta noción de justicia en el gasto en salud.--

Al eliminar estas dos categorías de gasto de bolsillo, desciendela proporción de hogares con gastos catastróficos: de 3.4%, a1.9% y 2.2%, respectivamente.

Cabe señalar que la reducción de los gastos de maternidad,hospitalización y aparatos no tiene un impacto muy grande.La principal causa de ello es el hecho de que la incidencia delgasto en estos rubros tiende a ser baja y se concentra másentre la población de mayores recursos. Por ejemplo, en elprimer quintil de no asegurados –donde se concentran los po-bres–, los medicamentos y la atención ambulatoria represen-tan 53% y 35%, respectivamente, del gasto en salud, mien-tras que el rubro de hospitalización representa 5% y el dematernidad, 7%. Este padrón de gasto se diluye conformeaumenta el ingreso, de tal manera que para el quintil más rico,es 34% para ambulatorio, 31% para medicamentos, 20%para hospitalización, 6% para maternidad y 10% para otrosrubros.

Cuadro 5. Impacto en el ucr y empobrecimiento nacional ante cambios subnacionales en la cobertura (con base en contribuciones equivalentes a 5% del gasto disponible).

Fuente: INEGI 2001.

Áreas transversales

Administrativa

Sistemas

Gerencia

Diseño

Asesoras

Asuntos Internacionales e Interinstitucionales

Actividades de la Inteligencia Epidemiológica

Registro y Captura

Procesamiento Análisis Integración

Difusión y Comunicación

Capacitación

Asesoría y Supervisión

Esquema 8. de Trabajo

ADMINISTRACIÓNINFORMÁTICA

VINCULACIÓN

CAPACITACIÓNY EDUCACIÓN

UNIDAD DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

PROCESOS DGAE

Esquema 7

10 2124 3337373737

PROYECCIONES DEL IMPACTO DEL SPS EN LA JUSTICIAFINANCIERA Y LOS GASTOS CATASTRÓFICOS

Un mejoramiento de esta magnitud sería suficiente paramover a México de la posición mundial número 144(correspondiente a datos de 1996, publicados por la OMS en2000) al lugar 16 en el mundo en cuanto a protecciónfinanciera, según la calificación de ese organismo mundial enel 2000 (cuadro 3). Esta posición corresponde a unacalificación cercana a la de Canadá y Holanda (cuadro 4).Si la reducción en el gasto de bolsillo es menor, comoocurriría en una situación en la que este tipo de desembolsode los no asegurados presente comportamientos similares alde los asegurados en la actualidad (modelo Tobit), laposición de México de todos modos tendría una mejoríaconsiderable al pasar de la posición 144 a la 72 en el mundo,lo cual se acerca a la ubicación de Costa Rica.Además de considerar los cambios discretos en términos de lareducción del gasto de bolsillo, se proyectó el efecto enforma continua para poder identificar el nivel de reduccióndel gasto de bolsillo en el cual se empieza a ver una mejoríaen el IJCF y en la pro porción de hogares con gastoscatastróficos (figura 6). Con una contribución familiar basadaen el ingre s o disponible y establecida al nivel de 5%, sedemuestra que con una reducción mínima de apenas 5% enel gasto de bolsillo se empieza a ver una mayor justiciafinanciera. Este resultado es importante porque significa quecon la puesta en marcha del SPSS y el aumento en lacobertura del SPS se puede esperar una mejoría considerableaun con reducciones menores en elgasto de bolsillo de los hogares .Los resultados del aumento simulado en la cobertura delseguro por densidad de población –rural a urbana– sepresentan en el cuadro 5. Éstos corresponderían a lasrepercusiones en el IJCF del aumento de la cobertura del SPSa escala subnacional. Estas cifras no son acumulativas, esdecir, expresan el cambio marginal en el IJCF nacional y de laproporción del total de hogares con gastos catastróficos, alcubrir áreas de distinta densidad de población. Por ejemplo,revelan el impacto marginal derivado de cubrir únicamentelas áreas rurales del país.Las mayores ganancias en el IJCF y en la pro porción dehogares con gastos catastróficos se alcanzan en laslocalidades más pequeñas y en las áreas rurales (menos de 2500 habitantes). En segundo lugar, el efecto ocurre al cubrirlas zonas metropolitanas y las grandes ciudades. Si seampliase la cobertura del seguro sólo a las zonasmetropolitanas de México, el IJCF aumentaría hasta 0.928,suponiendo una reducción de 40% en el gasto de bolsillo. Sise cubriesen las zonas rurales, el I JCF aumentaría hasta0.944

MURAL SIQUEIROSMURAL SIQUEIROSMURAL SIQUEIROSMURAL SIQUEIROSConoce el patrimonio cultural del IMSSConoce el patrimonio cultural del IMSSConoce el patrimonio cultural del IMSSConoce el patrimonio cultural del IMSS“Por una seguridad completa y para todos los “Por una seguridad completa y para todos los “Por una seguridad completa y para todos los “Por una seguridad completa y para todos los

mexicanos”. mexicanos”. mexicanos”. mexicanos”.

Figura 6. Implicadores sobre la justicia financiera de modificar el gasto de bolsillo en salud aplicando el Seguro

Popular

% reducción en los gastos de bolsillo

Fuente: Estimaciones propias a partir de los datos de la ENCH 2000.

Cuadro 3. Simulación del impacto del aseguramiento universal a través del Seguro Popular

1 Cifra publicada en el informe de la saluden el mundo OMS (2000) basada en la ENCH1996. 2 Cálculos propios sobre la base de los resultados de la ENCH 2000.

La extensión de la cobertura del SPS tiene un efecto notableen el IJCF y en los gastos catastróficos, de acuerdo con losresultados de las proyecciones (cuadro 2). Se estima unmejoramiento del IJCF de 0.915 a 0.952, con una reducciónde 20% en los gastos de bolsillo, y de 0.975 y 0.986 conreducciones de 40 y 60%, respectivamente. Según el modeloTobit –que aplica el padrón de gasto de bolsillo de laspersonas que en la actualidad cuentan con el amparo de laseguridad social–, el aumento sería de un nivel de 0.954. Lareducción en la proporción de hogares cuyo gasto en saludexcede 30% de su capacidad de pago es de 3.4% de lapoblación; y de 2.8%, 1.6%, 0.6%, con una reducción de20%, 40% y 60%, respectivamente, en el gasto de bolsillo, ya 2.6% según el modelo Tobit.En otras palabras, se espera que con la cobertura universal delSSPS y una contribución familiar de 5% del ingresodisponible habrá una reducción de por lo menos la mitad(3.4%-1.6%) en la proporción de hogares con gastoscatastróficos, si se toma como medida una reducción de 40%en los gastos de bolsillo.

El mural “Por una seguridad completa y para todos los mexicanos” es una de las realizaciones más completas de David AlfaroSiqueiros desde el punto de vista evolutivo y estético del artista, ya que conjunta de una manera integral todo lo postulado ensus teorías. En esta obra consigue llevar a la práctica lo que antes habían sido experimentos incompletos y en ocasionesfrustrados.

Esta obra se ubica en el vestíbulo del auditorio del hospital. Esta ejecutado sobre una estructura espacial hecha exprofeso paraella por el arquitecto Enrique Yañez, conformando con estructuras metálicas una “caja de aire” con planos verticales y esquinascurvas; es decir, una especie de concha. De esta manera se obtiene una visión integral, dando al espectador la sensación de que elmural lo envuelve.

El tratamiento temático e iconográfico de este mural sobrepasa los limites de su nombre; universaliza la necesidad de la seguridadsocial debido a la simbología que maneja en la obra. Expresa esencialmente la oposición entre dos conceptos de vida: lainseguridad y la lucha por mejorara las condiciones de vida en el futuro. Funde lo dramático y lo emotivo, lo real y lo ideal en laexpresión plástica.

10 2138

La obra esta dividida en tres secciones y su lectura se inicia deizquierda a derecha.

La primera sección es la de mayor dramatismo; en la partecentral de esta se encuentra un obrero herido de muertedebido a la falta de seguridad en el trabajo, quien yace sobreuna banda industrial infinita-símbolo de la producción enserie que parece surgir de una enorme maquinaria de formasmonstruosas e inhumanas, en espera de atención medica.Esta acompañado por un grupo de obreros que lo observancon actitudes de impotencia, dolor y preocupación ante elacontecimiento, y circunspectos respecto al futuro que lesespera sí la falta de seguridad continua.

El ardor colectivo para lograr los objetivos de reivindicaciónsocial, lo representa magistralmente, con la espectacularfigura de un hombre musculosos que como un volcán enerupción surge de esas maquinas de formas extrañas y através de unos elementos que semejan moles de cemento.Este personaje que representa la lucha por la seguridad essímbolo del fuego, del sol, de la energía; es decir, este hombreígneo se convierte a sí mismo en fuego purificador.

El nuevo Prometeo es, asimismo, emblema del obrero quealimenta a la humanidad con las llamas de su energía y loconduce a nuevas metas, mostrando con la mano izquierda elcamino para la consecución de estas, y reflejando su deseo de

23

protección en la sombra proyectada en la loseta simulada.

Las maquinas irreales, signo a la vez de lo desconocido y lotemible, causantes de los accidentes de trabajo, forman unconglomerado que asciende a manera de chimenea ydesemboca mas allá del firmamento horadando la capaatmosférica con su humo en constante salida: viva imagen dela industrialización.

Esta chimenea esta integrada con elementos del mundo enque vivimos, como las rascacielos fríos e infinitos, símbolo delo cosmopolita, desprovistos de calor humano, los cuales seunen a la bóveda de manera antagónica con construccionesque representan otras civilizaciones, simbolizadas por mediode la pagoda china, las pirámides egipcias y prehispánicas, laarquitectura londinense y otro edificio que recuerda alKremblin.

Todo este conjunto expresa la necesidad de la seguridadsocial en un mundo liberado que no limita los derechos y elbienestar del hombre, como emblema de una sociedadadelantada, una sociedad en que la energía atómica sea ele-mento de paz de paz y no factor de muerte. Esta energía estarepresentada por un desintegrador nuclear unido a una torrede energía que llevara la luz al mundo, indicando que laenergía atómica debe usarse para el bien como generadora deelectricidad y de potencia iluminadora.

Esto equivale a casi 800 mil familias por trimestre, cuyosgastos de salud representan más de un tercio de sus ingresosdisponibles y que ponen en riesgo su capacidad para financiarotras necesidades básicas.

Definir un gasto catastrófico en relación con el ingresofamiliar disponible tiene la ventaja de ser una mediciónprogresiva, la cual incluye los gastos nominalmente bajos queresultan ser, sin embargo, catastróficos para las familias máspobres, con un ingreso disponible muy reducido (Murray etal., 2000). A pesar de las ventajas de utilizar esta medición,implica una subestimación del fenómeno, es decir, no incluyeuna medición explícita del empobrecimiento absoluto: loshogares que gastaron en este rubro menos de 30% de susingresos disponibles, pero que por esa razón cruzaron la líneade la pobreza absoluta, o que ya estando debajo de eseparámetro agudizaron su empobrecimiento y alejaron susoportunidades para salir de esa situación.

Otros autores han señalado este punto y en algunos paísesesta consideración ya está presente en el diseño de susprogramas de salud. En análisis posteriores se están inclu-yendo estos grupos en el estudio de los gastos catastróficos(Wagstaff y Van Doorslaer, 2002).

También es importante convertir la cifra trimestral en unanálisis del efecto de los gastos en salud a través del tiempo.En otras palabras, mediante una cifra trimestral no se sabe silos hogares enfrentan un gasto alto y repetitivo o si eso ocu-rre una sola vez.

Además, la definición de lo que es catastrófico depende nosólo del monto sino también del periodo que se considera.Para un hogar extremadamente pobre, cuyo ingreso apenassatisface sus necesidades básicas (alimentación, pero tam-bién, por ejemplo, vivienda) durante un mes, o aun unasemana, gastar más de 30% de su ingreso neto dealimentación podría ser catastrófico porque quizá significaría,incluso, perder su hogar. Aunque la ENIGH no permite medirla periodicidad del gasto, se sabe por otros estudios (Torres,2003; Arreola et al., 2003) que los gastos catastróficos estánrelacionados con las enfermedades crónicas, las cuales, comoya mencionamos, son más comunes entre los hogares pobres.Si se supusiera que 50% de los 800 mil hogares seempobrece dos veces en el año, el número total hogares queanualmente sufren de gastos catastróficos –medidos como30% de su gasto disponible– es de aproximadamente dosmillones.

Los gastos directos tienden a la regresividad en México, aligual que en muchos otros países del mundo.

Mientras que en los centros urbanos y en las grandes ciudadesalcanza un nivel de 0.958, en los municipios con habitantesde entre 2 500 y 99 999 es de alrededor de 0.865 a 0.933, yen las zonas rurales llega a 0.838.

En su totalidad, las contribuciones a la salud (HFC) son re-gresivas y se concentran entre la población más pobre.

Esta tendencia es más evidente cuando los quintiles sonmedidos como una función del gasto total del hogar menos elgasto en alimentos, que se presenta como una aproximacióndel ingreso total disponible de los hogares. El 85% de loshogares con gastos catastróficos (gastos en salud que exceden30% de su ingreso después de pagar la alimentación) son noasegurados y los gastos catastróficos son más comunes entrelos quintiles de más bajos ingresos (figura 5).

El IJCF de México, según los datos de la ENIGH 2000, es de0.915. Tiende a ser inferior en los pequeños centros urbanos yen las zonas rurales, lo cual indica mayor regresividad y empo-brecimiento.

Cuadro 2. Situación 1 del impacto de la cobertura universal del Seguro Popular (con base en contribuciones

equivalentes al 5% del gasto disponible).

1 Utilizando datos de la ENCH,2000relativos al segundo trimestre del año. Datos detectados en el periodo de referencia .

Figura 5. Hogares con gastos catastróficos en salud

% d

e h

oga

res

con

gas

tos

cata

stró

fico

s

Quintiles por gasto de cápita

Fuente: Cálculos propios a partir de la ENCH 2000.

10 2122 39

En la siguiente, se reducen los pagos de bolsillo de las familiasaseguradas con la cobertura simulada del SPS (que son lasfamilias actualmente no aseguradas). Esta suposición se basaen la idea de que una vez que las familias reciban elaseguramiento tendrán menor tendencia a efectuar pagos debolsillo para la atención de la salud.

Las poderosas figuras del techo son las de mayor juego visualdentro de la perspectiva poliangular. Se alargan, acortan,engrosan y adelgazan según se mueva el espectador, y mien-tras más rápido sea su movimiento, los efectos visuales resul-tan más notorios y espectaculares.

Finalmente, a la derecha encontramos otra marcha queparece estar vinculada a la anterior. Encabezándola seencuentra el obrero industrial quien porta un caso minero,pero no esta solo; junto a el caminan el medico, la enfermera,el ingeniero, el pueblo en general, y tras ellos avanza lajuventud invitando a la construcción de un mejor mudo paratodos. El obrero lleva en la mano izquierda una manivelacomo elemento de control con el que conducirá a los hom-bres a la seguridad, mientras que la mujer que se encuentra asu lado enarbola con fuerza, con decisión absoluta, la banderanacional, que envuelve a su vez a todos los personajes de estasección.

La cuota social federal es de 15% de un salario mínimo porfamilia afiliada al sistema y la aportación solidaria federal es1.5 veces la cuota social. A su vez, la cuota solidaria estatales la mitad de la cuota social federal. Esta estructurafinanciera tiene múltiples ventajas; entre ellas, la dehomologar la estructura financiera del IMSS, el ISSSTE y laSSA (cuadro 1).

La aportación solidaria familiar está diseñada para promoverla justicia financiera y garantizar que ninguna familia seempobrezca por su aportación al sistema de salud. Además, ysegún la lógica de la OMS, se propone una cuota similar paracada familia de acuerdo con su capacidad de pago. Para elfuncionamiento del SPS, mediante un estudio socioeconó-mico se clasifica a la población de acuerdo con su nivel deingresos, y a partir de ello se determina la cuota o con-tribución anual de la familia.

En esta investigación, la contribución del hogar se definió entérminos de su ingreso disponible después de satisfacer susnecesidades básicas en alimentación.Se aplicó un nivel de 5% del ingreso disponible, definidocomo el gasto total del hogar menos su gasto en alimen-tación.

DATOS Y MÉTODOSLos datos de este análisis provienen de la ENIGH de 2000(INEGI, 2000), encuesta de corte transversal que comprendeuna muestra nacional representativa de 10 108 hogares. Loscuestionarios empleados son similares a los que se aplican enlas encuestas sobre ingresos y gastos en muchos países delmundo (OIT, 1992); se recopilan datos detallados acerca decada fuente de ingresos y gastos de la familia, y se reúneinformación individual sobre la afiliación a la seguridad social,la participación en el mercado laboral, los salarios, laeducación y las características sociodemográficas básicas.Los datos sobre los gastos en salud que se utilizaron en elpresente análisis se agruparon en el cuarto trimestre de eseaño (del 12 de septiembre al 20 de diciembre de 2000) y sebasan en los gastos que se realizaron durante los tres mesesprevios a la encuesta.

Los cálculos se basan en proyecciones de una extensión delSeguro Popular a toda la población no asegurada, según laENIGH 2000. La proyección que se llevó a cabo consiste enimponer la nueva estructura financiera a los parámetros degastos existentes en 2000. Asimismo, se definió como hogarno asegurado a aquel en donde ningún miembro declara tenerderecho a la cobertura de algún organismo de seguro, públicoo privado. Se supuso, además que un pago individual a laseguridad social, cubre a una familia entera.La primera etapa de la proyección consiste en cubrir a todaslas familias no aseguradas, sin reducir sus gastos de bolsillo

Las columnas avanzan dejando atrás nubes que presagiantormentas; avanzan hacia un horizonte despejado eiluminado por un arcoiris que remata en una estrella de cincopuntas. En la obra se encuentra el militarismo anquilosado yputrico representado por un cráneo con casco de soldado, delcual únicamente pinta la mitad para que al reflejarse en elenorme espejo de cristales ahumados que cubren la paredlateral se complemente, creando un eco visual “sui generis”.Este simbólico militar es vencido por la fuerza de losluchadores sociales.

Con los resultados de estas regresiones, se estimó lareducción esperada en el gasto de bolsillo de las familias noaseguradas. A la vez, se proyectaron las repercusiones de laextensión de la cobertura a la población entera y por estratogeográfico (áreas del país con determinada densidad depoblación). El uso de “estratos” geográficos expresa el hechode que la encuesta se divide en cuatro tipos de localidades:ciudades con más de 100 mil habitantes; ciudades de 15 mil a99 999 habitantes; pequeñas ciudades de 2 500 a 14 999habitantes, y zonas rurales con menos de 2 500 habitantes.

Se realizaron varios ejercicios de proyección del impacto delSPSS. El primero de ellos consistió en reducir el nivel de gastosde bolsillo en forma global, lo cual se hace de dos maneras:primero, mediante la estimación de la reducción esperadasegún el padrón de gasto actual de los asegurados; en segundolugar, con reducciones progresivas del gasto en salud de 1%hasta 100%. Para estimar el padrón de gasto que hubierantenido las familias no aseguradas al comportarse como lasaseguradas, se llevaron a cabo regresiones Tobit para cadaquintil, a fin de calcular el efecto del aseguramiento en el sec-tor formal actual en el nivel del gasto de bolsillo. Las variablesde control son: el nivel educativo del jefe del hogar, el númerode niños en la familia, el número de mujeres de entre 15 y 45años, y el número de adultos mayores de 65 años; también seincluyeron variables dicotómicas para cada estrato.

La otra proyección consistió en reducir categorías particularesde gastos. Esto es, se aminoran los gastos directos de cadarubro –medicamentos (con o sin receta), maternidad, aten-ción ambulatoria, hospitalizaciones, ortopedia y de aparatos–en una proyección no acumulativa entre rubros. Se simula unadisminución de 50% y luego de 100% para cada categoría degasto. Por ejemplo, los gastos en medicamentos se redujeronen 50% y después en 100%, sin cambiar ningún otro aspectode los gastos directos de salud.

David Alfaro Siqueiros deja un testimonio ejemplar del valor de la pintura mural y sus connotacionessociológicas. “Por una seguridad completa y para todos los mexicanos” es una obra vigorosa y comprometida,susceptible de otras apreciaciones. Es una lección de que el arte mural, además de ser una propuesta plástica,es un pozo inagotable de posibilidades expresivas que recoge las preocupaciones y aspiraciones del hombreuniversal. Es un legado de la voluntad creadora para las generaciones de hoy y del futuro.

Siqueiros sintetiza en esta obra sus teorías estéticas, suanhelada búsqueda plástica proponiendo una nueva concep-ción del espacio que permite poner en movimiento al espec-tador en contrapartida a la visualización estática de la obra dearte. Este extraordinario mural logra innovar y concretar suidea original de monumentalidad y movimiento; simulta-neismo de volúmenes y formas, integración de cuerpos quedanzan en una interminable marcha hacia la expectación de lavida plena.

LA JUSTICIA FINANCIERA Y EL EMPOBRECIMIENTO PORGASTO EN SALUD

gastos en salud afecta a un n ú m e ro considerable de hogaresen México. La proporción de éstos que gastan en la salud másde 50% de sus ingresos disponibles es de 0.9%, en tanto quela proporción que destina para ese fin más de 30% es de3.4%.

2136 21

Se trata de una opción de aseguramiento público en materiade salud para las familias y los ciudadanos y ciudadanas quepor su condición laboral y socioeconómica no son derechoha-bientes de las instituciones de seguridad social.El SPS tiene como objetivo acercar los servicios de salud a lapoblación no asegurada y a su vez disminuir el riesgo de em-pobrecimiento por gastos catastróficos en salud (SSA,2003a). En 2002 se inició la incorporación al SPS en cincoestados del país. La reforma establece una coberturavoluntaria universal para el año 2010 y un proceso paulatinode extensión al 14.3% de la población cada año.

Antecedentessss:

El 22 de mayo de 2011, Alemania informó de un aumentosignificativo en el número de pacientes con síndrome hemo-lítico urémico (SHU) y diarrea con sangre causadas por E. coliproductora de toxina Shiga.

Figura 3. Correlación entre pobreza, rezago epidemiológico, aseguramiento, gasto en salud y número de habitantes por médico.

permitirá brindar protección financiera a todos los mexicanos.

1

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Rezago epidemiológico

Aseguramiento

Gasto público con población abierta

Habitantes por médico

Fuente: Estimaciones propias con datos del Censo General de Población y Vivienda 2000. INEGI 2002,SSA.

El bajo desempeño del sistema de salud mexicano reflejó la fal-ta de protección financiera que padece la mayoría de la pobla-ción. El sistema de salud anterior a la generación del SPSS sebasó –como en varios países de América Latina– en un modelode financiamiento fragmentado, en el cual las personas pobresy las que se integraron al sector informal de la economía teníanun menor acceso a las prestaciones en salud y carecían de opor-tunidades para participar en los esquemas de aseguramiento. Lafragmentación del sistema de salud entre asegurados (sectorformal, amparado sobre todo por el IMSS y el ISSSTE) y noasegurados (sector informal y los que están fuera del mercadolaboral) agravó la inequidad y el riesgo de que ocurran gastoscatastróficos. Según SSA (2003), en el año 2002 55% de lapoblación del país carecía del aseguramiento en salud.

Otro problema del sistema de salud mexicano fue, y lo estodavía, el alto porcentaje del gasto en salud que provienedirectamente de las familias a través del gasto de bolsillo y queprovoca gastos catastróficos, en especial entre los pobres y losno asegurados. En 2002, 58% del gasto en salud en Méxicocorrespondió a pago de bolsillo de los hogares; en el últimotrimestre de ese año, 3.9% de los hogares tuvo gastoscatastróficos en salud; es decir, empleó en este rubro 30% omás de sus ingresos (SSA, 2003).

Para hacer frente a este reto, México se encuentra inmerso enuna reforma del sector salud, que ha puesto una especial aten-ción al aspecto financiero.

El aseguramiento, el gasto público en salud y, por ende, lainfraestructura y los recursos humanos en salud se concentranen los estados más ricos (principalmente en el norte del país),mientras que las entidades más pobres, en donde se acumula elrezago epidemiológico de enfermedades del subdesarrollo, tie-nen menos inversión en la salud y más escasas posibilidades deacceso a la protección financiera que ofrece el aseguramiento(figura 3). En Chiapas y Oaxaca, por ejemplo, sólo 22% y21%, respectivamente, de los hogares cuenta con asegura-miento en salud (SSA, 2003). La cobertura del aseguramientotambién es regresiva a nivel del ingreso de los hogares (figura4); alrededor de 10% del quintil más bajo está asegurado,mientras que para el quintil más rico de la población la cifra esmayor a 60%.

Esta reforma se formalizó con la creación del Sistema deProtección Social en Salud (SPSS), de acuerdo con las modifi-caciones a la Ley General de Salud publicadas en mayo de 2003(SSA, 2003b).Una herramienta esencial de la reforma del sistema de saludconsiste en ofrecer por primera vez a todas las familias no ase-guradas el acceso a un aseguramiento subsidiado a través delSeguro Popular de Salud (SPS). Éste es el instrumento que

El financiamiento del SPSS proviene de tres fuentes: el go-bierno federal, los gobiernos estatales y las familias.

Situación y estudio del brote Situación y estudio del brote Situación y estudio del brote Situación y estudio del brote EscherichiaEscherichiaEscherichiaEscherichia colicolicolicolien Alemania.en Alemania.en Alemania.en Alemania.

Revisión realizada por la unidad de monitoreo en el IMSS.

Fuente: OMS Europa. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/emergencies/international-health-regulations/news/news/2011/06/ehec-outbreaks-update-24-france-reports-8-cases-in-new-outbreak

Situación mundial del brote de E. coli O104:H4. Actualización No. 24 (27/06/2011)

Al 18 de junio de 2011, un total de 3,222 casos (incluyendo39 defunciones) en Alemania. El brote se centró en el nortede Alemania y alcanzó su punto máximo del 21 al 23 demayo de 2011. Fueron 810 casos (25%) presentaron sín-drome hemolítico urémico (SHU).

Casos de SHU por grupo de edad y sexo. Alemania, 2011

• 89% fueron adultos, (edad mediana: 43 años).• Mujeres (68%).• El período de incubación promedio: 8 días.• La mayor incidencia: Hamburgo (10.1 casos por 100 000

habitantes).


Curva epidémica de E. coli O104:H4 y SHU por sexo Alemania, 2011.

Casos de SHU por grupo de edad y sexo. Alemania, 2011.


No. of cases

date/disease onset.

40

20

por su condición laboral y socioeconómica no sonderechohabientes de las instituciones de seguridad social. ElSPS tiene como objetivo acercar los servicios de salud a lapoblación no asegurada y a su vez disminuir el riesgo deempobrecimiento por gastos catastróficos en salud (SSA,2003a). En 2002 se inició la incorporación al SPS en cincoestados del país. La reforma establece una coberturavoluntaria universal para el año 2010 y un proceso paulatinode extensión al 14.3% de la población cada año.

La aportación solidaria familiar está diseñada para promover lajusticia financiera y garantizar que ninguna familia se empo-brezca por su aportación al sistema de salud. Además, y segúnla lógica de la OMS, se propone una cuota similar para cadafamilia de acuerdo con su capacidad de pago. Para elfuncionamiento del SPS, mediante un estudio socioeconómicose clasifica a la población de acuerdo con su nivel de ingresos,y a partir de ello se determina la cuota o contribución anual dela familia. En esta investigación, la contribución del hogar sedefinió en términos de su ingreso disponible después de satis-facer sus necesidades básicas en alimentación. Se aplicó unnivel de 5% del ingreso disponible, definido como el gasto to-tal del hogar menos su gasto en alimentación.

El financiamiento del SPSS proviene de tres fuentes: elgobierno federal, los gobiernos estatales y las familias. Lacuota social federal es de 15% de un salario mínimo porfamilia afiliada al sistema y la aportación solidaria federal es1.5 veces la cuota social. A su vez, la cuota solidaria estatal esla mitad de la cuota social federal. Esta estructura financieratiene múltiples ventajas; entre ellas, la de homologar laestructura financiera del IMSS, ISSSTE y la SSA (cuadro 1).

bajo desempeño del sistema de salud mexicano reflejó la faltade protección financiera que padece la mayoría de lapoblación. El sistema de salud anterior a la generación delSPSS se basó –como en varios países de América Latina– enun modelo de financiamiento fragmentado, en el cual laspersonas pobres y las que se integraron al sector informal dela economía tenían un menor acceso a las prestaciones ensalud y carecían de oportunidades para participar en losesquemas de aseguramiento. La fragmentación del sistema desalud entre asegurados (sector formal, amparado sobre todopor el IMSS y el ISSSTE) y no asegurados (sector informal ylos que están fuera del mercado laboral) agravó la inequidady el riesgo de que ocurran gastos catastróficos. Según SSA(2003), en el año 2002 55% de la población del país carecíadel aseguramiento en salud.

Otro problema del sistema de salud mexicano fue, y lo estodavía, el alto porcentaje del gasto en salud que provienedirectamente de las familias a través del gasto de bolsillo yque provoca gastos catastróficos, en especial entre los pobresy los no asegurados. En 2002, 58% del gasto en salud enMéxicocorrespondió a pago de bolsillo de los hogares; en elúltimo trimestre de ese año, 3.9% de los hogares tuvo gastoscatastróficos en salud; es decir, empleó en este rubro 30% omás de sus ingresos (SSA, 2003).

Una herramienta esencial de la reforma del sistema de saludconsiste en ofrecer por primera vez a todas las familias noaseguradas el acceso a un aseguramiento subsidiado a travésdel Seguro Popular de Salud (SPS). Éste es el instrumentoque permitirá brindar protección financiera a todos losmexicanos.

El aseguramiento, el gasto público en salud y, por ende, lainfraestructura y los recursos humanos en salud seconcentran en los estados más ricos (principalmente en elnorte del país), mientras que las entidades más pobres, endonde se acumula el rezago epidemiológico de enfermedadesdel subdesarrollo, tienen menos inversión en la salud y másescasas posibilidades de acceso a la protección financiera queofrece el aseguramiento (figura 3). En Chiapas y Oaxaca, porejemplo, sólo 22% y 21%, respectivamente, de los hogarescuenta con aseguramiento en salud (SSA, 2003). Lacobertura del aseguramiento también es regresiva a nivel delingreso de los hogares (figura 4); alrededor de 10% delquintil más bajo está asegurado, mientras que para el quintilmás rico de la población la cifra es mayor a 60%.

Para hacer frente a este reto, México se encuentra inmerso enuna reforma del sector salud, que ha puesto una especialatención al aspecto financiero. Esta reforma se formalizó conla creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS),de acuerdo con las modificaciones a la Ley General de Saludpublicadas en mayo de 2003 (SSA, 2003b).

Se trata de una opción de aseguramiento público en materiade salud para las familias y los ciudadanos y ciudadanas que

Figura 4. El aseguramiento en México.

%Porcentaje de hogares por cobertura de aseguramiento y quintios de gasto.

Fuente: Estimaciones propias a partir de los datos de la INCH 2001.

Cuadro 1. Organización según fuente de aportación de los seguros públicos en México con el Sistema de Protección Social

en Salud

Fuente: Frank ! So de sab.1 presentación ante conferencia nacional de Gobernadores (Corago) julio del 2003.

• No ingerir germinados de granos crudo de Alemania.• La recomendación de no comer pepinos, tomates y

ensaladas de hoja verde en el norte de Alemania se hacancelado.

Reporte preliminar del estudio de brote en Alemania

EDA´s en México, 2011

41

�Cuadro clínico general: • 91% diarrea,• 89% dolor abdominal, • 34% nausea y • 26% vómito.

�Resultados de laboratorio• Temperatura: 36.7 ± 0.5 °C• Hemoglobina: 13.5 ± 2.1 mg/dl• Leucocitos: 11.5 ± 4.2 • Creatinina: 1.4 ±1.9 mg/dl• Bilirrubina: 0.9 ± 0.6• Lactato deshidrogenasa (LDH): 410 ± 569 U/l

� Caracterización microbiológica. En los aislamientos de la nueva bacteria E. coli O104:H4,se encuentra que comparte perfiles de virulencia de la E.coli entero-hemorrágica productora de toxina Shiga y la E.coli enteroadherente.

La adhesión de la cepa en el epitelio intestinal se intensificó,lo cual facilita la absorción sistémica de la toxina Shiga y po-dría explicar la progresión al SHU.

� Fuente de infección

• El 10 de junio, existe evidencia epidemiológica que losbrotes en Alemania se han asociado al consumo degerminados de granos crudos de frijoles y semillas(incluyendo frijol, lentejas, frijoles de adzuki y alfalfa).

Por lo anterior, las autoridades recomiendan lo siguiente:

Fuente: Robert Koch-Institut. Imagen: OMS.

¿Qué pasa en México?

Canal endémico EDA´s. Nacional, 2004-2011

• A la semana epidemiológica No. 23, se han reportado1’011,944 casos (875,997 en 2010 en ese período).

• Las EDAs están en zona epidémica.

Zona epidémica

Zona de alerta

Zona de seguridad

Zona de éxito

Fuente: SUIVE/IMSS. Colores determinados por la media geométrica de las tasas de incidencia del canal endémico. *2011: A la semana epidemiológica No. 23.

casos

Semana

34 1919

38383838

42

No obstante, HFC es aproximado con la siguiente formula:

donde HSh, que es el numerador, es la suma del gasto debolsillo y el de aseguramiento en salud. En otras palabras, elnumerador incluye todas las contribuciones financieras alsistema de salud que son atribuibles a cada hogar, ya sea pormedio de los impuestos, las contribuciones a la seguridadsocial, los seguros privados o el gasto directo de bolsillo.

El índice se eleva al cubo para hacer más énfasis en los gastoscatastróficos, es decir, se le da una mayor ponderación a losvalores extremos de la distribución.

El denominador del HFC es una medida del ingreso efectivodel hogar menos el gasto de subsistencia.

El gasto total del hogar (Exph) se refiere a la cantidad que sedesembolsa en cada hogar para el pago de todos los bienes yservicios, entre ellos los gastos en especie y el autoconsumo.Alim se refiere a la cantidad gastada en bienes alimenticios encada hogar, incluyendo el autoconsumo de la producción dealimentos. El cálculo del gasto en alimentos involucra la sumade todos los ru b ros considerados como bienes no lujosos(excluye el gasto en bebidas alcohólicas, tabaco y todo tipode alimentos consumidos fuera del hogar). En el caso deMéxico, esta información se extrae directamente de laEncuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH; INEGI,2000).

Por otra parte, el denominador excluye los pagos impositivos,con excepción de los impuestos generales (impuesto sobreproductos del trabajo, impuesto sobre la renta, etcétera) y lascontribuciones a la seguridad social que pueden ser atribuidasa la salud (aTaxh). Esto se debe a que la variable de gastototal ya incluye los impuestos aplicados a los bienes yservicios por concepto del impuesto al valor agregado, losimpuestos especiales sobre productos y servicios, entre otros.

El IJCF permite comparar diferentes distribuciones del HFCentre los países:

Figura 2. Comparación del desempeño de los Sistema de Salud en México y Costa Rica Según la

OMS (2000).

Fuente: Informe de la Salud en el Mundo,2000,OMS.

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICOLa puntuación de México en el marco para la evaluación deldesempeño de los sistemas de salud basado en datos de laEncuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares(ENIGH) de 1996 lo ubicó en el lugar 51 en términos delogro general y en el 61 en desempeño, entre 191 países(OMS, 2000). La posición de México estuvo por debajo delas de varias naciones de la región; entre ellas, Colombia,Costa Rica, Cuba, Chile, Paraguay y Venezuela.

Como se mencionó anteriormente, estas cifras expresan losresultados en cada uno de los objetivos intrínsecos del sis-tema: salud, capacidad de respuesta y justicia en el finan-ciamiento. En el objetivo salud, México se ubicó en laposición 55 del mundo en nivel y en 65 en distribución; encapacidad de respuesta , ocupó el lugar 53 en nivel y el 108en distribución; en justicia de financiamiento –la cual tiene unpeso importante en el cálculo global–, México obtuvo laposición 144, detrás de Argentina, Costa Rica, Venezuela yUruguay, aunque adelante de Brasil y Chile. El desempeño delsistema de salud mexicano se vio afectado sobre todo por losresultados mediocres obtenidos en la justicia del financia-miento lo cual lo ubicó en la posición global 61.En contraste, Costa Rica –con un gasto per cápita en saludsimilar y un promedio de años de escolaridad semejante a losde México– se situó en la posición 36 en cuanto a desem-peño global, debido, en gran parte, a un mejor desempeño enla justicia del financiamiento (figura 2).

La distribución del HFC en la muestra proporciona informa-ción sobre los hogares que soportan la carga de financiar elsistema de salud. Cuando un hogar gasta más de 30% de suingreso efectivo de no subsistencia, se considera como un gas-to catastrófico o semicatastrófico en salud.

Características y resultados de las muestras procesadas

• 390 muestras procesadas de coprocultivos.• 32.3% (126): E. coli.• 3.3% (13): Enterobacterias (E. cloacae, E. faecalis, E.

aerogenes y E. agglomerans).• 1.0% (4): Salmonella.• De los 1’011,944 casos, se han estudiado el 0.04%. • 7,900 casos de EDA´s diarios en la última semana

(todas).• De los 1’011,944 casos, se han estudiado el 0.04%.• 7,900 casos de EDA´s diarios en la última semana

(todas).• Por lo menos, los hospitales en el servicio de Urgencias

deberán estudiar un 3% de los casos.

Recomendaciones

• Monitorear el comportamiento epidemiológico de lasEDAs.

• Toma de muestra para cólera, enterobacterias(Salmonella, Shigella, E. coli) y virales (rotavirus)

• Realizar la notificación de casos y brotes identificados deacuerdo a la normatividad.

• Realizar estudio de contactos intra y extra domiciliarios.

• Mantener la coordinación con las autoridades de laDelegación y de la Secretaría de Salud Local.

• Mantener la coordinación con el personal de salud de lasguarderías.

• El personal de la guardería no debe admitir niños conEDAs. Deberán canalizarlos a la UMF para su valoraciónmédica.

Egresos por enfermedad diarreica por mes, 2010 y 2011 Enero – marzo.

Fuente: DIS/IMSS.

Defunciones por enfermedad diarreica, según grupos de edad 2010 y 2011. Enero – abril

0

20

40

60

80

100

120

<11 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 Y M

ÁS

2011

2010

0

10

20

30

40

50

60

70

enero febrero marzo abril

2010 2011

Fuente: DIS/IMSS.

10711191

1739

903

1254

1639

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Enero Febrero Marzo

Egresos 2010 Egresos 2011

Fuente: Datamart/IMSS. Por diagnóstico principal CIE-10: A04,A08,A09.

Defunciones por enfermedad diarreica aguda en los derechohabientes, según mes 2010 – 2011

Se utilizan variables de gasto como proxy del ingreso: gastototal per cápita (Exph) y el gasto per cápita en alimentos(alimh).


18

Existen dos clases de pagos privados: primas a segurosprivados y pagos directos de bolsillo al momento de hacer usode los servicios. Los seguros privados constituyen casisiempre un bien disponible sólo para un reducido grupo depoblación, que generalmente corresponde a los habitantes dezonas urbanas, con capacidad de pago y sin padecimientospreexistentes.

Los pagos directos se efectúan la mayoría de las veces en ellugar donde se presta el servicio y cada consumidor elige, enfunción de sus ingresos, cuánto desea y puede adquirir –esdecir, su demanda–.

Los gastos catastróficos, que son capaces de provocarempobrecimiento, sobrevienen porque el límite máximo delcosto del servicio es la capacidad de pago máxima delindividuo en el momento de la adquisición.

Deberá entonces prescindirse de la atención necesaria si elcosto de ésta excede la capacidad de pago. Además, los pagosdirectos se fragmentan entre los consumidores, lo cualminimiza la capacidad del sistema de buscar la solidaridad y laagrupación de riesgos. El financiamiento a través de pagosdirectos del bolsillo se caracteriza por una repartición injustadel financiamiento de la salud y es capaz de generar pérdidasfinancieras para el sistema y riesgos de empobrecimiento paralas familias. Por eso, el pago de bolsillo se considera una delas formas menos eficientes y menos justas de financiar unsistema de salud (Frenk et al., 1994; OMS, 2000; Xu et al.,2003).

Mientras que el nivel de gasto en salud es con claridad undeterminante importante de los logros de un sistema de saluden los tres objetivos señalados, en sí mismo no es un objetivointrínseco. Con un nivel de gasto dado, toda sociedad querrála máxima cantidad posible de la combinación socialmentedeseada de salud, capacidad de respuesta y justicia en elfinanciamiento; éste es el concepto de desempeño oeficiencia. La elección sobre el nivel de financiamiento total esuna decisión de política muy importante, pero a diferencia dellogro en salud, la capacidad de respuesta y la justiciafinanciera, un mayor o menor consumo de atención médicano es inequívocamente mejor.

El análisis en este documento se basa en el marco empíricopara la justicia del financiamiento del sistema de saluddesarrollado por la OMS para el Informe de la Salud en elMundo 2000.2 Para evaluar la justicia en la contribuciónfinanciera es necesario calcular la contribución al sistema desalud de cada hogar a partir de los datos provenientes de lasencuestas nacionales de ingresos y gastos, así comoincorporar información concerniente a las cuentas nacionalesy los esquemas impositivos y de aseguramiento privado.

La contribución financiera de los hogares está definida como:

EL MARCO DE LA OMS PARA LA EVALUACIÓN DELDESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD Y EL IJCF

La medida de justicia en el financiamiento que se aplica en elpresente documento es parte del marco que empleó la OMSpara la medición del desempeño de los sistemas de salud(OMS, 2000; Murray y Frenk, 2000a). En este marcodestacan tres objetivos intrínsecos: el mejoramiento de lasalud, la capacidad y calidad de respuesta adecuada delsistema ante las expectativas de la población, y la justicia enla contribución financiera (figura 1). Estos tres objetivosimplican cinco categorías de desempeño, pues en lo que serefiere a la salud y la capacidad de respuesta adecuada seconsideran aspectos tanto de nivel como de distribución. Eldesempeño de los sistemas de salud se mide en términos desus logros en cada uno de estos objetivos, a partir de otorgarun peso relativo a cada objetivo y tomando en cuenta el nivelde gasto en salud del país y el nivel de educación de lapoblación (Gakidou et al., 2000a).

Los objetivos intrínsecos del marco utilizado por la OMS noincluyen el incremento o el decremento del monto gastadoen salud.

donde HFCh es la contribución financiera del hogar h alsistema de salud; HEh es el gasto en salud del hogar h, yENSIh es el ingreso efectivo menos el gasto de subsistenciadel hogar h.

Principales causas de muerte en México Principales causas de muerte en México Principales causas de muerte en México Principales causas de muerte en México 2009 y 20102009 y 20102009 y 20102009 y 2010....

43

Ing. Luis Urbán, Dirección General de Epidemiología.

Durante el 2009 la principal causa de muerte en el país fueEnfermedades del corazón que representó el 17% de lasdefunciones ocurridas en el país.

Cuando observamos el comportamiento según el grado demarginación por municipio de residencia se observa que elmayor número de defunciones ocurrió en los municipios demuy baja marginación con el 55% de total de las defunciones

en el país. Al observar la tasa de mortalidad los municipioscon tasas mas altas son los de nivel de marginación alto ybajo

Número de defunciones según 20 principales causas y grado de marginación por municipio de residencia México, 2009.


Alto Bajo Medio Muy alto Muy bajo ND




Accidentes 5 469 6 816 5 694 1 698 19 225 554 39 456

Enfermedades del hígado 5 341 4 952 4 546 1 283 15 579 55 31 756

Enfermedades cerebrovasculares 4 518 4 646 4 063 1 112 16 549 55 30 943

Agresiones (homicidios) 2 089 2 869 1 637 1 209 11 673 326 19 803

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, excepto bronquitis, bronquiectasia, enfisema y asma

2 262 2 833 2 454 561 9 604 13 17 727

Neumonía e influenza 1 834 2 527 1 808 643 10 253 47 17 112

Ciertas afecciones originadas en el período perinatal

1 755 2 337 1 759 597 8 252 28 14 728

Insuficiencia renal 1 532 1 828 1 625 534 6 235 10 11 764


1 165 1 292 1 160 350 5 097 8 9 072

Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 1 682 1 436 1 308 774 3 152 5 8 357


Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)

573 780 563 222 3 038 14 5 190


439 677 537 91 3 370 7 5 121

Septicemia 362 509 458 121 2 220 15 3 685

Anemias 814 586 570 411 1 251 2 3 634


Ulceras gástrica y duodenal 384 408 402 102 1 294 3 2 593

Mal definidas 2 851 1 735 1 826 1 796 3 752 35 11 995


Total general * 71 416 86 221 70 462 22 025 312 667 1 882 564 673

Población 11 785 294 12 673 705 15 562 486 4 685 030 62 844 182 107 550 697

GrupoGrado marginación municipal residencia

Total general

Al aplicar la población nacional a cada uno de los grupos,observamos que para el grupo de alta marginación la tasasería se 66.4 por cien mil hab., para el grupo de bajo nivel80.1, para el grupo de medio nivel de 65.5, para el grupo demuy alto 20.4, y en muy bajo nivel 290.7.

10 1740 1736

Durante el 2010 la principal causa de muerte en el país fueEnfermedades del corazón que representó el 17.7% de lasdefunciones ocurridas en el país.

Cuando observamos el comportamiento según el grado demarginación por municipio de residencia se observa que elmayor número de defunciones ocurrió en los municipios demuy baja marginación con el 55.5% de total de las defun-ciones en el país.

Al observar la tasa de mortalidad los municipios con tasas masaltas son los de nivel de marginación alto y bajo.

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en general; la tercera describe el marco de la OMS para medirel desempeño de los sistemas de salud y la justicia de la con-tribución financiera; la cuarta se refiere al financiamiento dela salud en México; la quinta presenta los datos y lossupuestos utilizados para realizar las proyecciones del efectode extender el Seguro Popular basado en la reforma que creael SPSS; la sexta proporciona datos relacionados con lajusticia financiera, los que muestran la situación previa a laoperación del SPSS; la séptima detalla los resultados de lasproyecciones y el impacto potencial del SPSS en el mejo-ramiento de la justicia financiera en el país.

La sección final provee un resumen de los resultados másdestacados, así como las conclusiones.

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD1

Esta sección y la siguiente constituyen un resumen de una parte del documento de Murrayet al. (2000).

De acuerdo con Víctor Fuchs, “La raíz de la cuestión, a me-nudo ignorada en las discusiones públicas, es que el públicodebe pagar la atención en todo sistema de financiamiento.[...] el costo final recae sobre las familias y personas inclusocuando el mecanismo de pago da la impresión de que lasfacturas se envían a otra parte” (Fuchs, 1988).

Ke Xu et al. (2003) han llevado a cabo un análisis de losgastos catastróficos en 59 países. Varios de la región latino-americana presentan tasas particularmente altas; entre ellos,Argentina, Brasil, Colombia, Paraguay y Perú.

Estos autores hacen referencia a la notable relación entre laprevalencia de gastos catastróficos en salud y la capacidad deuna nación de ofrecer mecanismos sociales para juntar riesgosfinancieros en salud y de proporcionar mecanismos de ase-guramiento a la población. En el caso de México, la riqueza delas encuestas disponibles y el reconocimiento que se ha dadoa la importancia económica y para la salud del gasto privado,han fomentado la generación de un gran número de investi-gaciones.

Uno de los estudios pioneros fue el de Frenk et al. (1994), enel cual se informa que de acuerdo con la Encuesta Nacional deIngresos y Gastos de los Hogares de 1992 y las cuentasnacionales, el gasto de los hogares en la salud constituye de40% a 50% de la inversión total en salud y se convierte enuna carga importante para las familias. Las Cuentas Na-cionales en Salud, que se iniciaron con ese trabajo y que hoyse producen la SSA, resultaron ser un insumo clave para lamedición de la justicia financiera que prestamos más adelante.Otro estudio, elaborado por González y Parker (1999),calcula el índice de Kakwani y subraya que los gastos directosson regresivos mientras que otras fuentes de financiamientotienden a la progresividad.

El Programa Nacional de Salud 2001-2006 (PNS) señala quela mitad del gasto total en salud pro v i ene de fuentesprivadas, con lo cual se remarca la necesidad de ofreceraseguramiento y planes para ello a la población mexicana queha quedado excluida de los seguros formales. El informe anualSalud: México 2002 indica que 3.9% de los hogares enMéxico incurrieron en gastos catastróficos, y que los hogarespobres y los no asegurados tuvieron el mayor riesgo de sufrirempobrecimiento debido a este tipo de gastos (SSA 2003). Elanálisis elaborado para la formulación del P N S profundiza yamplía, para el caso de México, el marco de la O M S paramedir el desempeño de los sistemas de salud. Estos ejerciciosconstituyen un ejemplo de cómo la evidencia empírica na-cional e internacional ha sido en México un insumo impor-tante para la toma de decisiones y la formulación de políticasen el ámbito de la reforma del sector.

Este documento se divide en ocho secciones. La segunda deellas provee información sobre el financiamiento de la salud

Los fondos para los servicios de salud provienen de loshogares por medio de deducciones en la nómina, impuestossobre los ingresos, impuestos al va agregado incorporados enel precio de bienes y servicios, pagos directos por atención desalud y primas a seguros privados.

Existen tres grandes mecanismos de financiamiento de losservicios de salud: recaudación del Estado (mediante im-puestos generales y específicos), cotizaciones a la seguridadsocial (frecuentemente recaudadas a través de impuestossobre la nómina, impuestos de otra índole u otras coti-zaciones) y pagos privados (que comprenden pagos directosy pagos de primas de seguros privados). Los dos primerostipos de financiamiento corresponden a sistemas deaseguramiento, los cuales necesitan agrupar diversos riesgosy cumplen con la característica de proteger tanto a ricoscomo a pobres de los gastos en salud catastróficos y/oempobrecedores. La estructura del sistema impositivo reflejalas preferencias de cada país con respecto a la solidaridad y laprogresividad, así como su estructura económica. La pro-porción de la población amparada por la seguridad socialmediante impuestos sobre la nómina varía en función delvolumen del mercado laboral formal. Es importante recalcarque los regímenes financiados por el sector público y deseguro social pueden proteger a todos los ciudadanos, perono siempre lo hacen, ya que a menudo se excluyen algunosgrupos de la población, como los pobres y los trabajadoresinformales.

Alto Bajo Medio Muy alto Muy bajoND




Accidentes 5 251 6210 5 365 1 733 19 105 453 38 117

Enfermedades del hígado 5 536 4944 4 483 1 383 16 029 78 32 453

Enfermedades cerebrovasculares 4 838 4823 4 263 1 216 17 119 47 32 306

Agresiones (homicidios) 2 054 3356 1 719 1 278 16 979 371 25 757

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, excepto bronquitis, bronquiectasia, enfisema y asma 2 585 3223 2 624 575 10 443 18 19 468

Neumonía e influenza 1 751 2184 1 782 553 9 308 42 15 620

Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 1 779 2339 1 795 541 7 897 26 14 377

Insuficiencia renal 1 552 1904 1 652 502 6 332 8 11 950


1 203 1334 1 159 388 5 080 11 9 175

Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 1 856 1451 1 377 790 3 217 8 8 699


Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 542 730 554 180 2 995 11 5 012


448 648 536 94 3 123 11 4 860

Septicemia 435 613 431 152 2 382 21 4 034

Anemias 831 616 582 390 1 339 4 3 762


Síndrome de dependencia del alcohol 618 383 463 271 783 3 2 521

Mal definidas 3 172 1 810 1 956 2 068 3 737 46 12 789


Total general * 75 231 89 421 73 630 23 241 328 617 1 878 592 018

Población 11 759 996 12 652 438 15 613 104 4 735 926 63 634 747 108 396 211

Grupo

Grado marginación municipal residencia

Total general

Número de defunciones según 20 principales causas y grado de marginación de residencia, México 2010.


Al aplicar la población nacional a cada uno de los grupos, conlo observamos que para el grupo de alta marginación la tasasería se 669.4 por cien mil hab., para el grupo de bajo nivel82.4, para el grupo de medio nivel de 67.9, para el grupo demuy alto 21.4, y en muy bajo nivel 303.1.

16 2545

Este indicador mide tanto el peso de los gastos de bolsilloque llevan al empobrecimiento a los hogares, como laequidad vertical y horizontal del sistema financiero en salud.Las estimaciones que presentamos se basan en laorganización financiera establecida en el decreto de reformapublicado en el Diario Oficial de la Federación el 15 de mayodel 2003 (SSA 2003 b ) .Dado que la formula exacta para la contribución familiar seestablecerá en la reglamentación y aplicación de dichodecreto, para este estudio suponemos que esa contribuciónsea equivalente a 5% del ingreso disponible (gasto totalmenos gasto en alimentos) de los hogares.La introducción de una reforma de ese calibre constituye uncambio trascendente que permite y requiere una evaluaciónprofunda de sus repercusiones en la justicia delfinanciamiento del sistema de salud. Este trabajo ofreceresultados importantes para la evaluación futura del SPSS.También hace aportaciones a la literatura internacional endos sentidos: por investigar el impacto de una reforma en lajusticia financiera en salud, y por aplicar la metodología de laOMS a una reforma.Este estudio contribuye, asimismo, a ampliar la literaturaacerca de la equidad en el financiamiento de la salud.Investigaciones anteriores han analizado en qué medida elsistema impositivo logra el objetivo social de redistribuir elingreso (Kakwani, 1977; Wagstaff et al., 1989; Wagstaff yVan Doorsaler, 1993 y 1998; Aronson et al., 1994; Rasell etal., 1994; Kakwani et al., 1997). A la vez, el análisis de laprogresividad mediante el índice de Kakwani se ha aplicado avarios países miembros de la OCDE (Wagstaff et al., 1989;Wagstaff y Van Doorsaler, 1993 y 1999; Rasell et al.,1994).La bibliografía sobre la equidad en el financiamiento de lasalud en naciones en desarrollo es más escasa; de ahí queeste estudio contribuya a extender el conocimiento actual.Varios analistas han demostrado que las familias, entre ellaslas pobres, asignan una gran proporción de su presupuesto alos gastos de bolsillo en salud (Frenk et al., 1994; Hotchkisset al., 1998). Otros han encontrado que hay una grandependencia de los sistemas nacionales de salud en los pagosdirectos, que oscilan entre 30% y 60% de su financiamiento(González y Parker, 1999; Suárez, 1999; Valladares yBarillas, 1999; Lasprilla et al., 1999; Wagstaff, 2002).

1016

Uno de los desafíos compartidos por muchos de los sistemassociales y económicos es alcanzar la justicia en la reparticiónde la carga financiera y de la protección contra el riesgo depérdidas financieras. En el ámbito de la salud, éste es un retoparticularmente importante y a la vez difícil de alcanzar,debido a la naturaleza impredecible y a menudo catastróficadel gasto en este rubro. Gran parte del discurso en los paísesque viven un proceso de reforma del sector salud se centra ensu diseño financiero y en la justicia de su financiamiento(Behrman, 1985; Londoño y Frenk, 1997; OMS, 2000).La justicia del financiamiento es un aspecto de especialimportancia para el sector de salud mexicano.El marco de la OMS para medir el desempeño de los sistemasde salud, presentado en el Informe de la Salud en el Mundo2000, mostró que la posición de México con respecto a otrospaíses se vio muy afectada por su pobre alcance en cuanto ala justicia financiera.La falta de un esquema de aseguramiento en salud afecta amás de la mitad de la población, y eso se traduce no sólo engastos catastróficos sino también en menor acceso y calidaden los servicios de salud e ineficiencia en el uso de losrecursos.El Programa Nacional de Salud 2001-2006 (SSA 2001)ofrece una respuesta a esta problemática con elestablecimiento del Seguro Popular de Salud (S P S), a fin deextender la cobertura del aseguramiento a toda la población.En abril del 2003 se a p robó una reforma a la Ley General deSalud; con ello se creó el Sistema de Protección Social enSalud(SPSS) y se elevó a rango de ley el esfuerzo de ampliar elaseguramiento (SSA 2003b). Esta acción, combinada con elmejoramiento de la calidad de la atención, promoverá unareducción en los gastos catastróficos en salud de las familias,un sistema con m a y o res incentivos para el gasto eficienteen este campo y una atención más equitativa y accesible paratoda la población.Este documento aplica el marco y la metodología de la O M S(2000) para analizar el efecto potencial en la justiciafinanciera y en la prevalencia de los gastos catastróficos ensalud con la puesta en marcha del Seguro Popular a través delSPSS. La metodología hace uso del índice de justicia en lacontribución financiera del sistema de salud (IJCF) desa-rrollado por ese organismo mundial (OMS, 2000).

El Sistema de Protección Social en SaludEl Sistema de Protección Social en SaludEl Sistema de Protección Social en SaludEl Sistema de Protección Social en Saludde México: efectos potenciales sobre lade México: efectos potenciales sobre lade México: efectos potenciales sobre lade México: efectos potenciales sobre la

justicia financiera y los gastos catastróficosjusticia financiera y los gastos catastróficosjusticia financiera y los gastos catastróficosjusticia financiera y los gastos catastróficosde los de los de los de los hogareshogareshogareshogares

Felicia Marie Knaul, Héctor Arreola, Christian Borja, Óscar Méndez, Ana Cristina Torres.

020406080100


Diabetes mellitus

Tumores malignos

Accidentes







Insuficiencia renal






Septicemia

Anemias


Ulceras gástrica y duodenal


0 20 40 60 80 100

Tasa


020406080100


Diabetes mellitus

Tumores malignos

Accidentes







Insuficiencia renal






Septicemia

Anemias


Síndrome de dependencia del alcohol


0 20 40 60 80 100

Tasa


Cuando observamos tas tasas de mortalidad por causa específica en el 2009, se identifica que para los grupos con alto, medio y bajo nivel de desarrollo las causas se encuentran prácticamente en el mismo orden de prioridad. Sin embargo los municipios con muy alta marginación suben en orden de prioridad a las infecciones intestinales, la desnutrición y la agresiones (homicidios). En contraste, todos los grupos tuvieron en sus primeras causas enfermedades del corazón, diabetes, tumores malignos y accidentes. En esta estadística se refleja además el impacto de la pandemia de influenza sobre el número de defunciones.

Principales causas de Mortalidad según nivel de marginación 2009.Tasa Tasa




En el 2010, se identifica el mismo comportamiento con un discreto descenso en lugar de prioridad de influenza para todos los grupos.

Principales causas de Mortalidad según nivel de marginación 2010.


Tasa Tasa



1515

Para enfocar el cambio en los patrones de salud y enfermedadse formuló inicialmente la teoría de la transición epidemio-lógica.

¿Cuarenta y un años de transición ¿Cuarenta y un años de transición ¿Cuarenta y un años de transición ¿Cuarenta y un años de transición epidemiológicaepidemiológicaepidemiológicaepidemiológica????

46

Sloó prseoans epxertas cnsoiugen leer etso.Yo no cnogsíeua pensr que relmante pídoa etndeer lo que etbsaa lnyedo.

El pdoer fdamuetanl de la mntee huamna, de aercudo con una invtesaigicón dela Unvireisadd de Cmabrigde, no ipmrota el odren en que las lteras etsén enuna plabara, la úcina csoa ipmotratne es que la piremra y la útimla ltreas etsenen el lguar crotreco. El rseto pduee etasr en ttaol eniredo y tú aún pdorás leersin pemrolba. Etso es pruqoe la mtene haunma no lee cdaa lretaidnvidailuemtne, snio que tmoa la pbrlaaa cmoo un tdoo.

Ipemsrinaonte? Y yo que smirepe pséne que el odern era ipmorantte!

Si pdues leer etso flecitacioenis!!

EJERCICIOS DE ATENCION Y MANTENIMIENTO COGNITIVO

Instrucciones:Cuente cuántas figuras hay de cada tipo y anótelas debajo de cada figura en la parte final de la página.

En la edad de las pandemias retraídas las crisis de mortalidadse vuelven menos frecuentes y tienden a desaparecer, laesperanza de vida al nacimiento se incrementa alrededor de30 a casi 50 años, el crecimiento de la población es sosteni-do y empieza a describir una curva exponencial.

Y, en la edad de las enfermedades degenerativas y lasproducidas por el hombre el descenso en la mortalidadcontinúa y eventualmente se aproxima a la estabilidad, laesperanza de vida al nacimiento aumenta gradualmentehasta sobrepasar los 50 años; en este estadío la fecundidadse convierte en un factor crucial en el crecimiento de lapoblación.

Durante la transición epidemiológica los cambios másprofundos en la salud y en el patrón de enfermedades tienelugar entre niños y mujeres más jóvenes. Las genuinasmejoras en sobrevivencia que ocurren con la recesión de lasepidemias son particularmente beneficiosas para niños ymujeres en edad reproductiva, probablemente porque lasusceptibilidad de estos grupos a las enfermedades infec-ciosas y “de carencias” es relativamente alta. Los cambios enla salud y en el patrón de enfermedad que caracterizan latransición epidemiológica están estrechamente asociadoscon las transiciones demográfica y económica que consti-tuyen la compleja modernización.

De acuerdo a las variaciones en e tiempo y a las dinámicaspeculiares del cambio se identifican tres modelos básicos detransición epidemiológica:

El modelo clásico describe el cambio de altas tasas anualesde mortalidad a bajas tasas de mortalidad y fecundidad. Lasmejoras fueron graduales y ocurren en respuesta a mejorassociales, económicas y ambientales.

En el modelo acelerado la transición de la mortalidad estáinicialmente determinada por aspectos sociales pero bene-ficiada por la revolución médica.

El modelo tardío con descenso de la mortalidadsustancialmente modificada por la tecnología médica en granparte importada. El descenso de la fecundidad es conside-rablemente tardío como consecuencia del impulso del con-trol natal.

En la edad de la peste y el hambre la mortalidad es alta yfluctuante, lo que impide un crecimiento importante de lapoblación, en este estadío la esperanza de vida al nacimientoes baja y variable, oscilando entre 20 y 40 años.

En 1969, Freederiksen propuso que los patrones demortalidad, fertilidad y organización de los servicios de salud,ocurrían en estrecha relación con procesos económicosconfigurando una transición epidemiológica (TE) en cuatroetapas, las cuales correspondían a su vez a cuatro estadíos dela sociedad: la tradicional, la transicional temprana, latransicional tardía y la moderna.

En 1971 Abdel Omran publicó su artículo en el que analizó lasituación europea y concluyó que las poblaciones pasan deuna etapa en donde los niveles de mortalidad son elevados ,especialmente por acción de las enfermedades infecciosas aotra etapa en donde la mortalidad se reduce notablemente ylas enfermedades degenerativas son la principal causa demuerte.

La premisa en esta teoría es que la mortalidad es un factorfundamental en la dinámica de la población. Para Omran, laindicación más clara del papel dominante de la mortalidadestá implícita en la teoría de ciclos de población. Los ciclos decrecimiento y caída del tamaño de la población que han sidoobservados en poblaciones premodernas reflejan fasessecuenciales de crecimiento y descenso de la población; sinatender la posible influencia selectiva de la migración, estosmovimientos cíclicos fundamentalmente deben ser conside-rados en términos del rango de variación en la fecundidad y lamortalidad.

La teoría postula la transición de un patrón de causas demuerte dominado por enfermedades infecciosas, con muyalta mortalidad especialmente en las edades más jóvenes, aun patrón dominado por enfermedades degenerativas y afec-ciones producidas por la acción del hombre, como las formasmás importantes de morbilidad y causa de muerte.

En la teoría de la transición epidemiológica el desarrollohistórico de la mortalidad está caracterizado por tres fases, lascuales reciben el nombre de la causa de muerte dominante,las fases son: la edad de la peste y el hambre, la edad de laspandemias retraidas y las causadas por el hombre.

El brote más terrible de cólera ocurrido en este reino, proba-blemente sea el que sucedió en la calle Broad (Golden Squa-re) y las contiguas a esta, hace pocas semanas. A 250 yardasdel lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad,sucedieron 500 casos fatales de cólera en el lapso de 10 días.

1010

El cierre (o cerramiento) es un principio organizador innato de lapercepción, según el cual las brechas que separan entre sí lassensaciones se "cierran" automáticamente a fin de conformartotalidades o configuraciones completas.

la ceguera por asimilación que es un mecanismo de cierre mental a lasideas extrañas. Cuando no estamos prestando cuidadosa atención,nosotros frecuentemente escuchamos una expresión gramatical malconstruida como si fuese la expresión gramatical "correcta" máspróxima; y, de esta manera, cambiamos su significado posiblemente deforma drástica.

¡¡¡¡¡¡¡A poner neuronas en ¡¡¡A poner neuronas en ¡¡¡A poner neuronas en ¡¡¡A poner neuronas en funcionamientofuncionamientofuncionamientofuncionamiento!!!!!!!!!!!!

14

Ejercicios:Ejercicios:Ejercicios:Ejercicios:

Si consigues leer las primeras palabras, el cerebro descifrará lasotras.

C13R70 D14 D3 V3R4N0

3574B4 3N L4 PL4Y4

0853RV4ND0 A D05 CH1C45 8R1NC4ND0 3N 14 4R3N4,

357484N 7R484J484ND0 MUCH0

C0N57RUY3ND0 UN C4571LL0 D3 4R3N4 C0N70RR35, P454D1Z05 0CUL705 Y PU3N735.

CU4ND0 357484N 4C484ND0 V1N0 UN4 0L4D357RUY3ND0 70D0 R3DUC13ND0 3L C4571LL0 4UN M0N70N D3 4R3N4 Y 35PUM4.

P3N53 9U3 D35PU35 DE 74N70 35FU3RZ0 L45 CH1C45 C0M3NZ4R14N 4 L10R4R,

P3R0 3N V3Z D3 350, C0RR13R0N P0R L4 P14Y4R13ND0 Y JU64ND0 Y C0M3NZ4R0N 4 C0N57RU1R07R0 C4571LL0;

C0MPR3ND1 9U3 H4814 4PR3ND1D0 UN4 6R4N L3CC10N;

64574M05 MUCH0 713MP0 D3 NU357R4 V1D4C0N57RUY3ND0 4L6UN4 C054 P3R0 CU4ND0 M4574RD3 UN4 0L4 LL1364 4 D357RU1R 70D0, S010P3RM4N3C3 L4 4M1574D, 3L 4M0R Y 3L C4R1Ñ0, YL45 M4N05 D3 49U3LL05 9U3 50N C4P4C35 D3H4C3RN05 50NRR31R.

Encuentra la C.Encuentra la C.Encuentra la C.Encuentra la C.




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Una vez que hayas encontrado la C, encuentra Una vez que hayas encontrado la C, encuentra Una vez que hayas encontrado la C, encuentra Una vez que hayas encontrado la C, encuentra

la Nla Nla Nla N






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CCCC. Estudios de Epidemias . Estudios de Epidemias . Estudios de Epidemias . Estudios de Epidemias EL COLERA CERCA DE GOLDEN EL COLERA CERCA DE GOLDEN EL COLERA CERCA DE GOLDEN EL COLERA CERCA DE GOLDEN SQUARESQUARESQUARESQUARE

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Johon Snow

Esta mortalidad tan elevada en un área tan pequeña nuncahabía ocurrido en el país, ni aun en tiempo de la peste; suaparición fue rapidísima y gran número de casos terminaroncon la muerte en cuestión de horas. La mortalidad con todaseguridad hubiese sido más grande si la población no huye dellugar, los primeros en escapar fueron los que vivían enposadas, después fueron los de las demás casas. Así, enmenos de seis días después de iniciado el brote, las calles másatacadas estaban desiertas, con tan solo una cuarta parte desus habitantes.

El brote que se inició la noche entre el 31 de agosto y el 1°de septiembre fue, lo mismo que en otros ejemplos seme-jantes, solo un violento aumento de la enfermedad.

Tan pronto me enteré de la existencia y propagación delcólera pensé en la contaminación del agua en el pozo debomba más frecuentado de la calle Broad, que está situadocerca de la unión con la calle Cambridge; pero al examinar elagua encontré tan pequeñas impurezas de naturaleza orgáni-ca, que rechacé el llegar a una conclusión.

Sin embargo, investigaciones posteriores me demostraronque no había otras circunstancias o agentes comunes, quepudieran explicar el rápido incremento, excepto el agua de labomba antes mencionada.

Encontré también que la cantidad de impureza orgánica delagua, en forma de partículas blancas, visibles a simple vista,

Bacteria del cólera

varió en los dos días siguientes; esto me hizo suponer que aliniciarse el brote, el agua, estaba aún más impura. Me decidí asolicitar permiso a la Oficina General de Registro, para ela-borar una lista de todos los muertos por cólera, en los sub-distritos de Golden Square: Calles Berwick, Sta. Ana y Soho,durante la semana que terminó el 2 de septiembre, En lostres subdistritos se registraron durante esa semana 89 muer-tes; de estas, solo seis ocurrieron en los cuatro primeros díasde la semana y cuatro el Jueves 31 de agosto; las restantes79, el viernes y sábado. Así, tuve que considerar que el brotese había iniciado el jueves e investigué cuidadosamente las83 muertes ocurridas los tres últimos días de la semana.

Examinando el área, encontré que casi toda las muerteshabían ocurrido en las casas cercanas al pozo de la calleBroad. y que solo 10 muertes hablan sucedido en casas máscercanas a los pozos de otras calles. En cinco de estos casos,me informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de lacalle Broad. Otros tres de estos casos fueron niños queasistían a una escuela cercana al pozo mencionado, en dos deellos se confirmó que tomaron de esta agua. Las otras dosmuertes ocurridas en el distrito lejano del pozo mencionado,representan la mortalidad por cólera ocurrida antes de que elbrote se iniciara. Al revisar las muertes ocurridas en losalrededores del pozo Broad, me informaron que 61 de los quemurieron tomaban agua del referido pozo, ya de una maneraconstante, u ocasionalmente.

La investigación demostró que no hubo aumento u otrosbrotes de cólera en esta parte de Londres, excepto en laspersonas que tenían el hábito de tomar agua del mencionadopozo.

SNOW Indico en in mapa las muertes de los que tenían noticia. Así ilustro como la mortandad se había centrado en torno de la bomba.

10 13134048 48

Protección acorde al riesgo.Sin embargo, la efectividad de todas estas medidas puedenverse vulneradas cuando un trabajador que no estácapacitado, no es consciente del riesgo o no está motivado;situación que puede llevarlo a exponerse a un riesgo o a serresponsable de la exposición de otro trabajador, o cuando noestá de acuerdo con los principios de ética, puede servulnerable a participar en la sustracción de agentes patógenoso toxinas seducido por individuos malintencionados.

Contando con la experiencia de otros países, los primerosesfuerzos hechos por el InDRE se encaminaron a capacitarpersonal específico, tanto en México como en el extranjero,en diversos temas como bioseguridad, biocustodia, man-tenimiento para instalaciones de alta contención, gestión dela calidad y gestión del riesgo biológico. Este personal hacoordinado por varios años las capacitaciones del personal yse ha involucrado directamente en la planeación del programadel InDRE y de la RNLSP.

Formación de profesionales de Bioseguridad

Es de fundamental importancia la promoción de una culturade bioseguridad y biocustodia con una participación respon-sable de cada trabajador para su seguridad y la de sus compa-ñeros, misma que se impulsará a través de la inducción ycapacitación de todos los trabajadores mediante procedimien-tos validados y difundidos para las prácticas seguras en ellaboratorio; para el resguardo, uso y transporte de materialesbiológicos; para el uso de equipo de protección personal; parala atención de derrames, etcétera.

Es importante la formación de Profesionales en Bioseguridad,un pilar básico en la estructura de la cultura de bioseguridad ybiocustodia en los laboratorios de nuestro país, una figura quetendría en este momento el papel de capacitador /entrenador/implementador y que posteriormente tendería a asumir másel rol de “evaluador/auditor/inspector” de las condiciones deseguridad en el ambiente de trabajo del laboratorio, conparticular énfasis en los riesgos biológicos. Sin embargo,actualmente no contamos con instituciones que formenespecíficamente a los profesionales de bioseguridad.

Continuando con esta formación de profesionales debioseguridad, durante 2011 los miembros del CBB del InDREse están capacitando en seguridad e higiene laboral, o en eltema de protección civil, materias importantes que comple-mentarán la formación de este personal, el cual integrará elconocimiento de diversos temas relacionados para la mejorimplementación del Plan Nacional de Gestión del RiesgoBiológico en el InDRE y la RNLSP de México.

El 7 de septiembre me entreviste con el Consejo de guardiasde la feligresía de San Jaime, y les expuse y explique las cir-cunstancias. Como resultado el manubrio de la bomba delpozo fue clausurado al día siguiente.

Hay algunos hechos que pueden tomarse en cuenta para unpequeño número de los casos que, el agua se usó para mez-clarla con otras sustancias en todos los establecimientospúblicos de los alrededores, como restaurantes y cafeterías.La encargada de una cafetería comenta que el agua del pozofue servida durante la cena, ya que ella misma tuvo el cuidadode hacerlo para nueve, de sus clientes que murieron. El aguadel pozo también se vendió en varias tiendas pequeñas mez-clada con una cucharada de polvo efervescente, con el nom-bre de "Sherbet": pudo haberse distribuido también de variasotras maneras.

Algunos hechos apoyan lo expuesto sobre este brote decólera y deben ser mencionados.

Una fábrica en la calle Polonia se encuentra rodeada en másde sus tres cuartas partes por sus casas donde ocurrieron lasdefunciones por cólera, pero a pesar de tener 535 operarios,solo cinco murieron de cólera. La fabrica tiene un pozo ensus propios terrenos, además del abastecimiento que les pro-porciona la Gran Unión de Abastecimientos de agua; los ope-rarios nunca mandan por agua al pozo Broad. Si la mor-talidad en la fábrica hubiese sido igual a la de las callesinmediatas en su periferia, los trabajadores muertos hubieransido más de 100.

una información importante proporcionada por el señorGould, eminente ornitólogo, que vivía cerca del pozo Broad yque habitualmente tomaba de su agua. sorprendiéndose alencontrar que olía mal a pesar que era transparente y reciénsacada del pozo. e! agua, también notó que olía mal.

El doctor Fraser fue el primero en llamar mi atención sobrelos hechos siguientes, que son quizás los más significativos enprobar relación entre el pozo de la calle Broad y el brote decólera. En la "lista Semanal de Nacimientos y Defunciones"de septiembre 9, hay registrada una defunción ocurrida en elDistrito de Hampstead: "en West End, el 2 de septiembre untrabajador de 59 años, sufrió diarrea dos horas y cólera epi-démica 16 horas.

En el (Cuadro 1). se muestra la cronología de este terriblebrote de cólera. Es casi seguro que solo algunos de los 56casos que aparecen en el cuadro el 31 de agosto, se iniciaronen las últimas horas de la tarde.

La aparición del brote fue extremadamente y comenzó enla noche entre el 31 de agosto y el 1°. de septiembre. Solounos cuantos, durante los tres primeros días presentaronantecedentes de diarrea. El l°. de septiembre, después de in-iciado el brote, fue el día en que hubo mayor número decasos (143); un día después, bajaron a 116 y al siguiente, a54.

El número de casos continuo disminuyendo día tras día. El 8de septiembre, día en que se canceló el manubrio de la bom-ba, se presentaron 12 casos; el día 9, 11; el 10, cinco; el 11,cinco; el 12 solo uno y después de esto, nunca se presenta-ron más de cuatro casos el mismo día.

Agosto19 1 120 1 021 1 222 0 023 1 024 1 225 0 026 1 027 1 128 1 029 1 130 8 231 56 3

Septiembre1 143 702 116 1273 54 764 46 715 36 456 20 377 28 328 12 309 11 2410 5 1811 5 1512 1 613 3 1314 0 615 1 816 4 617 2 518 3 219 0 320 0 021 2 022 1 223 1 324 1 025 1 026 1 227 1 028 0 229 0 130 0 0

Fecha Desconocida 45 0

Total 616 616

Número de casos de cólera

Fecha Fatales Muertes

La nueva cultura, el InDRE y AMEXBIO

Ante la limitada rectoría en el desarrollo de la cultura de labioseguridad y la biocustodia en nuestro país, es indiscutibleque se requiere de un foro amplio para el intercambio con-tinuo de información sobre estos temas y la posibilidad dearmonización de los procesos basados en estándares interna-cionales actualizados.

La Asociación Mexicana de Bioseguridad (AMEXBIO) surgecomo este foro a través del cual será posible reunir los esfuer-zos aislados de diversos grupos y convertirlos en ese esfuerzotitánico que se requiere para generar un cambio en la formade ser y de pensar, específicamente entre los profesionales delaboratorio y de forma extensiva entre la población en generalde nuestro país.

Basados en nuestra propia experiencia, es importante reco-nocer la necesidad de crear redes de trabajo en nuestro paíspara avanzar en la implantación de esta nueva cultura; porello esperamos el apoyo de AMEXBIO para promover elreconocimiento de la bioseguridad y la biocustodia comodisciplinas científicas, para la difusión e intercambio de infor-mación sobre estos temas, que actúe de forma activa en lacapacitación de recursos humanos y participe en la comuni-cación científica, siendo intermediario con las ciencias de lavida, la bioética y muy especialmente en los temas legales quegeneren y motiven la regulación de estas disciplinas en uncontexto oficial y nacional, que realmente funcione como elvínculo de todas las instituciones con necesidades crecientesde bioseguridad y biocustodia en el país.

También esperamos que AMEXBIO pueda ser portavoz, anivel nacional e internacional, de las necesidades e inquietu-des de los profesionales interesados en bioseguridad y bio-custodia en nuestro país, que participe en la creación de unared de información y en consecuencia favorezca los procesosde armonización en estos temas a través de sus miembrosnacionales y el vínculo con los miembros de organizacionesinternacionales.

En el InDRE nos esforzamos día a día para concientizar alprofesional del laboratorio, a los investigadores, y a todosaquéllos relacionados con actividades de manipulación demicroorganismos; que es nuestro deber cuidar de nuestra pro-pia vida, nuestra salud, así como del ambiente, mediante acti-tudes y prácticas en el trabajo diario, ya que en la medida quenos integremos a una cultura de bioseguridad y biocustodia,podremos lograr que estas prácticas y actitudes favorezcanque podamos vivir y convivir en ambientes seguros y salu-dables en nuestro tiempo; y contribuir así al legado de estacultura para el futuro de nuestro país.

Por ello, el InDRE será participe y apoyará las acciones deAMEXBIO como parte de la nueva cultura de bioseguridad ybiocustodia en el trabajo de laboratorio.

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concluir que la cantidad de materia mórbida necesaria paraproducir el cólera es inconcebiblemente pequeña y que lospozos de bombeo superficiales de una localidad no pueden serdesechados como sospechosos en un brote, cualquiera quesea la calidad que se reconozca a su agua.

Lo más probable es que el agua del Pozo Broad se contaminócon las evacuaciones de enfermos de cólera y produjo así laterrible epidemia en la feligresía de San Jaime; no hay otracircunstancia que explique más ampliamente lo sucedido, auncuando puedan adoptarse varias hipótesis sobrela naturaleza y causas de la enfermedad.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) haapoyado estas capacitaciones para personal del InDRE, que sehan hecho extensivas para personal de la RNLSP, otrascapacitaciones han sido apoyadas por EU y Canadá a travésde convenios internacionales previos, aquí se incluyen trestalleres anuales de Bioseguridad y Biocustodia en SaludPública, conducidos en las instalaciones del laboratorio deSalud Pública de Veracruz, por personal de los Centros deControl y Prevención de Enfermedades (CDC), de la Agenciade Salud Pública de Canadá, de la Universidad de Miami y delInDRE. En el 2º y 3er taller, además de otras instituciones dela Secretaría de Salud, se capacitó a personal de SAGARPA,IPN, UNAM e IMSS. El 4º Taller se llevará a cabo en el veranode este año en las instalaciones del InDRE en el D. F.

manera coordinada para la implementación inicial de estePlan en el InDRE, el cual posteriormente será hará extensivoa la RNLSP.

No hay duda de que la mortalidad disminuyó, no se puede de-terminar cómo se contaminó el agua.

El doctor Hassall, quien era muy competente para examinarmuestras del agua al microscopio, me comunicó que dichaspartículas no tenían estructura orgánica. Encontró en el aguaun gran número de animalillos ovales muy pequeños a los queno dio importancia, excepto para probar que el agua conteníamateria orgánica en la que vivían. El agua también conteníagran cantidad de cloruros. A raíz de esta epidemia debemos

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En junio-julio de 2010 la Organización Mundial de la Salud(OPS/OMS) realizó en Quito, Ecuador, el Programa Avan-zado de Capacitación en Gestión de Riesgo Biológico en elcual participó un representante del InDRE. Este programa fueimpartido por expertos de OPS y CDC y en él se introdujo alos asistentes al nuevo concepto de Gestión de Riesgo Bio-lógico (GRB), entendido como un sistema o proceso orienta-do a controlar los riesgos de seguridad y de custodia asocia-dos a la manipulación, el almacenamiento y la eliminación deagentes biológicos y toxinas.

Se basa en la evaluación y la mitigación de los riesgos yplantea la aplicación de un proceso, con un desempeñosostenible, que utiliza como plataforma el sistema de gestiónde la calidad del laboratorio.En este programa, se habilitó a los participantes comoinstructores para replicar el taller, de tal forma que a la fechase han realizado 4 versiones internacionales del mismo, 2 delas cuales han sido con colaboración de personal del InDRE.Actualmente se está preparando el primer taller nacional paracompartir el concepto a los laboratorios de la RNLSP enMéxico, lo cual está previsto para mayo-junio de 2011, conapoyo de OPS/OMS.

Actualmente 15 integrantes del Comité de Bioseguridad yBiocustodia (CBB) del InDRE se están capacitando en elconocimiento de la normativa oficial mexicana sobre temasde seguridad e higiene con el Diplomado de Formación deCoordinadores de Seguridad e Higiene.

Además, dos expertos técnicos ya han recibido capacitaciónteórico-práctica en protección civil y en este momento seencuentran elaborando los procedimientos para la atención deemergencias y salvamento en el laboratorio de bioseguridadnivel 3.

Plan Nacional de Gestión de Riesgo Biológico

A partir del concepto de GRB, en el InDRE se diseñó un Plande Gestión de Riesgo Biológico, que entre sus primeras estra-tegias incluye la conformación del CBB, creado en febrero-marzo de 2011, con 22 expertos técnicos que trabajan de

El proceso de gestión de riesgo biológico es un concepto queno se contrapone a la manera tradicional de implementar laseguridad y bioseguridad en un laboratorio de salud pública,por el contrario, éste asegura la adecuación y funcionalidaddel proceso mediante la planeación, ejecución, verificación yrevisión sistemática y evidenciada a través de registros quepermiten la mejora continua, en beneficio de la seguridad ysalud de los trabajadores, de la comunidad y la protección delambiente.

El Plan basa sus expectativas en el compromiso y laresponsabilidad compartidos de autoridades y trabajadoresdel InDRE, para garantizar la implementación efectiva de lapolítica de bioseguridad en sus 9 líneas de acción:

1. Identificar peligros, evaluar riesgos y aplicar medidas de control;

2. Proteger a todas las personas contra los agentes biológicos y toxinas que se almacenan o manipulan en las instalaciones y durante su transporte;

3. Minimizar el riesgo de liberación accidental o intencional o la exposición a agentes biológicos y toxinas;

4. Priorizar las prácticas, los procedimientos y el mantenimiento de los equipos y las instalaciones antes que las necesidades de operación;

5. Comunicar efectivamente los riesgos a todas las personas;

6. Informar sobre las obligaciones individuales en materia de seguridad a todos los trabajadores y terceros involucrados;

7. Capacitar a todos los trabajadores sobre temas debioseguridad y biocustodia:

8. Cumplir cabalmente los requisitos normativos en seguridad e higiene y las recomendaciones internacionales de bioseguridad y biocustodia y:

9. Mejorar de forma continua la gestión del riesgo biológico.

El capital humano es el recurso más valioso de unaorganización, su protección es el blanco en la mira de labioseguridad.

Un laboratorio puede estar bien diseñado para minimizarriesgos y disponer de controles de accesos eficientes, o deequipo con especificaciones y mantenimiento adecuados; opuede haber desarrollado procedimientos para la ejecuciónde prácticas seguras; o puede haber dotado a su personal deequipo de:

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ciones del Reglamento de la Ley General de Salud en Materiade Investigación para la Salud, y entre 1998 y 1999 segeneraron las diversas obligaciones de seguridad e higiene enel trabajo, así como de protección al ambiente y a la saludque fueron emitidas en algunas de las Normas OficialesMexicanas de Salud y Ecología.

actividades que en él se desarrollarán.

Evaluación de riesgo y los proyectos de construcción de unlaboratorio

Es claro, como se mencionó anteriormente, que las instala-ciones de un laboratorio juegan un papel importante en elquehacer diario del profesional que ahí labora. Esto no sólosignifica contar con estética y funcionalidad en las instala-ciones, sino también deben considerarse necesidades comple-jas como la seguridad, la contención, el mantenimiento alargo plazo, los costos de operación del laboratorio y porsupuesto el equilibrio de las actividades con el entorno.

Capacitación de personal

La implantación de la cultura de bioseguridad y biocustodiadebe estar apoyada con un programa de capacitación einducción de personal que sea robusto y que cree esadisciplina que tanto requerimos en los laboratorios del país.El InDRE, como líder de la Red Nacional de Laboratorios deSalud Pública (RNLSP) en México, se ha esforzado en generary promover esta cultura entre su personal y el de la RNLSPdesde hace algunos años. Sin embargo, como cualquier otroesfuerzo encaminado a crear un cambio de comportamientoentre la gente, no ha sido fácil y se requiere de un plan sólidoy de apoyo profesional; especialmente cuando el personal noha sido previamente sensibilizado a estos sistemas, comosucede en muchos de los laboratorios de nuestro país.

Las instalaciones de un laboratorio deben ser ad hoc, con unproyecto arquitectónico y de construcción hecho bajo aseso-ría de profesionales con experiencia, que además de conocerla normatividad en materia de construcción, seguridad e hi-giene industrial, etcétera, deberán estar apegados a regula-ciones de bioseguridad y biocustodia de nivel internacional.

Para el proyecto de estas instalaciones es preciso trabajar deforma conjunta entre los profesionales del laboratorio y lacompañía constructora encargada del mismo, siendo impre-scindible contar con una evaluación de riesgo biológico previaque permita dirigir la meta del proyecto respecto a necesi-dades particulares y con nivel de bioseguridad de acuerdo acada patógeno; además de las características estructurales yde servicios con las que debe cumplir para funcionar adecua-damente. Asimismo, la evaluación de riesgo incluye el análisisde la probabilidad y las consecuencias por pérdida, robo y elpotencial uso malintencionado de patógenos y/o toxinas;construyendo un enfoque coordinado y crítico para garantizarque las recomendaciones hechas proporcionan seguridad enlos laboratorios, sin afectar el trabajo desarrollado de manerarutinaria.

El personal del InDRE llevó a cabo una evaluación de riesgobiológico para la construcción de su laboratorio de bioseguri-dad nivel 3 que actualmente está en funcionamiento.

De la misma forma trabajó durante casi 2 años para obtener elproyecto de las nuevas instalaciones de este Instituto, que ac-tualmente se construye bajo supervisión de expertos en insta-laciones de bioseguridad, tanto nacionales como interna-cionales.

Entre las actividades del InDRE para el desarrollo de estanueva cultura, se encuentran las capacitaciones dirigidas alpersonal en general que trabaja directamente en losprocedimientos internos de los laboratorios, es decir en lacotidianidad.

Módulo de Dengue Módulo de Dengue Módulo de Dengue Módulo de Dengue ---- GeorreferenciaGeorreferenciaGeorreferenciaGeorreferenciaManual de Usuarios Para la

Plataforma Única

Objetivo::::Mejorar la calidad de la información epidemiológica deDengue, mediante la captura en línea del estudio de caso.Ventajas:Permitirá homogeneizar la información epidemiológica de lasenfermedades transmitidas por vector. El estudio de casoquedará almacenado en plataforma. Se mejorará la calidad dela información:

a) La información será oportuna al permitir la notificacióndesde el momento de la captura

b) La información será completa al contar con candados quecondicionan la captura al manejo mínimo de variablesepidemiológicas

c) Permitirá a los usuarios ver el análisis actualizado de lainformación en cualquier momentoSe contará con el enlace al INSP para actualizar lageorreferenciación.

GeorreferenciaAl terminar la captura del caso se despliega automáticamentela ventana para ubicar el caso en el mapa. El mapa que semuestra corresponde al área de influencia de la jurisdicciónque captura. Para optimizar el tiempo de georreferencia esimportante contar con el dato de código postal desde la cap-tura del lugar de residencia, ya que el acercamiento del mapaserá más específico.

IMAGEN 1

MANEJO DE CAPASPara examinar el contenido del mapa:• Del lado izquierdo de la aplicación se muestra el Contenido,si es necesario hay que dar click en el botón

Para que la ventana de contenido se muestre.

IMAGEN 2

Dar click en el botón para mostrar las capas que este serviciocontiene. En este caso el nombre del servicio es GeoEpi.

• El cuadro de selección ubicado al lado izquierdo del nombrede la capa indica si la capa esta visible o no. Dar click en elcuadro de selección para poner visible o no visible la capa. Elmapa automáticamente se redibujará.

• Algunas capas pueden no estar visibles a la escala actual.Estas capas son llamadas "Dependientes de la Escala" Parapoder manipular este tipo de capas es necesario hacer unacercamiento o alejamiento dependiendo a que escala seadependiente.

• Si las capas tiene un signo antes del nombre, se puedeexpandir el icono para mostrar la leyenda para esta capa. laleyenda puede desplegar un solo símbolo o múltiplessímbolos.

IMAGEN 3

BÚSQUEDA DE COLONIAS Y CALLESLa aplicación de Mapas Web permite la búsqueda de calles ocolonias de su interés.

Buscar: El sitio Web permite la búsqueda de zonas de códigopostal o zonas de código postal y calle para buscar unadirección para georreferenciar un caso de Dengue.

Esto indica la carencia de una normativa única y actualizadaen nuestro país y la necesidad de desarrollarse lo más prontoposible, adaptando lo ya generado por la normativa inter-nacional a nuestra realidad. Sin embargo, la normatividad ac-tual y la que se derive en un futuro próximo, deberánextender su desarrollo operativo y permear en la rutina detrabajo de los laboratorios de toda índole: clínicos, de saludpública, de investigación, veterinarios, etcétera.

Para ello, es necesario contar con guías a nivel nacional quearmonicen los estándares de contención dentro de loslaboratorios en la operación cotidiana, que garanticen unaadecuada cultura de trabajo de los profesionales de loslaboratorios hacia las prácticas del trabajo seguro y orienten aéstos sobre la evaluación de riesgo al manipularmicroorganismos y sobre lo que implica la liberación acci-dental de éste o la posibilidad de que una persona malin-tencionada lo sustraiga de sus propias instalaciones paracausar daño a la sociedad.

Para ello, es necesario contar con guías a nivel nacional quearmonicen los estándares de contención dentro de los labora-torios en la operación cotidiana, que garanticen una adecuadacultura de trabajo de los profesionales de los laboratorioshacia las prácticas del trabajo seguro y orienten a éstos sobrela evaluación de riesgo al manipular microorganismos y sobrelo que implica la liberación accidental de éste o la posibilidadde que una persona malintencionada lo sustraiga de suspropias instalaciones para causar daño a la sociedad.

Un proyecto de construcción de un laboratorio no es el de unedificio más, es una labor conjunta de diversas disciplinas quedebe tomarse con la debida seriedad y responsabilidad por las

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43INFORMACIÓN DE UNA CAPAPara obtener más información acerca de las pro-piedades del objeto esta herramienta es útil.

Información de un objeto:1. En la barra de herramientas dar click en el bo-

tón de información.

El botón cambiará a modo seleccionado.

2. Dar click en el objeto que se quiere identificar.El icono de información se insertará en elmapa en el lugar en donde se dio click.Momentos después la ventana de resultadosmostrará la información asociada a la ubicacióngeográfica en donde se dió click. También semostrarán las coordenadas geográficas.

3. Expandir los resultados dando click en el signode "+". Se desplegará el nombre de las capasen donde se encuentra alguna informaciónasociada al punto de elección.

4. Expandir la capa para desplegar los resultados en la capa dándole click en el signo de "+" hasta obtener el nivel de detalle deseado.

La ventana del mapa se cierra automáticamente alcolocar el punto con la herramienta correspon-diente.

1. Para una búsqueda por Código Postal se despliega unaventana en la que se pide se ingrese el código postal abuscar. Los resultados de la búsqueda son mostrados en laventana de resultados. Cabe mencionar que un códigopostal puede estar asociado a varias colonias por lo que esnecesario verificar el campo de colonia para identificar elresultado correcto.

2. Ingrese el código postal para una búsqueda por códigopostal. Para una búsqueda por código postal y calle esnecesario ingresar los dos datos.

LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA EN MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD MÉXICO EN EL MARCO DE LA BIOSEGURIDAD

Y BIOCUSTODIA A NIVEL Y BIOCUSTODIA A NIVEL Y BIOCUSTODIA A NIVEL Y BIOCUSTODIA A NIVEL GLOBAL*GLOBAL*GLOBAL*GLOBAL*Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)

El contexto global

La salud global es un tema que ha surgido con gran auge en laépoca actual, ya que gracias al intercambio comercial, alincremento de viajes internacionales, a la urbanización deáreas rurales, a la migración frecuente y a veces masiva, et-cétera, se ha dado el intercambio de agentes patógenos yenfermedades en ocasiones desconocidas, como fue el casodel Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) en 2002-03o la más reciente pandemia de influenza A (H1N1) en 2009-10. Asimismo, existe la amenaza de enfermedades quepueden ser ocasionadas por la liberación intencionada de age-ntes altamente patógenos, con limitado tratamiento o pre-vención. De aquí deriva la demanda de cumplimiento deestándares internacionales..

El papel que desempeñan los laboratorios de salud pública enla vigilancia epidemiológica complementa el trabajo de la in-formación epidemiológica, mediante la confirmación diagnós-tica que aporta el elemento de certeza para reforzar la defi-nición, la cuantificación, el análisis y la definición del riesgo desalud/enfermedad en una población. Lo anterior permiteinvestigar y vigilar la presentación de las enfermedades y sudistribución, no sólo en nuestro país sino de forma coordinadaen todo el mundo.

En las últimas décadas el avance científico en el campo de ladetección, diagnóstico y tratamiento de enfermedades infec-ciosas ha sido significativo y nos recuerda la necesidad decontar con Laboratorios de Salud Pública cuyas competenciasestén basadas en estándares internacionales, que garanticenla calidad de la información que generan en todas las acti-vidades que realizan día con día. Esto implica, entre muchosotros conceptos, la obligación de contar con personal cali-ficado, trabajo por procesos auditables, así como un ambienteamigable y de seguridad para el trabajador.

Derivado de las necesidades para conservar la Salud Global, lasegunda edición del Reglamento Sanitario Internacional 2005(RSI-2005), coordinada por la organización Mundial de laSalud (OMS), señala a los países participantes, entre ellosMéxico, la obligación del desarrollo de capacidades básicaspara la vigilancia y respuesta, entre las que el laboratorio jue-ga un papel importante para prevenir y proteger de la pro-pagación internacional de enfermedades y para dar respuestaproporcionada y controlada a los riesgos para la Salud Pública.

En México, estas disciplinas iniciaron su proceso de regulacióncon la Ley de Bioseguridad de Organismos GenéticamenteModificados, expedida apenas en 2005; aunque ya en 1986se contaba con el capítulo de Bioseguridad en las investiga-

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IMAGEN 5

IMAGEN 6

4. Dar click en el botón de buscar.5. Los resultados son mostrados en la ventana de

"Resultados". En el primer nodo se muestra el total decoincidencias encontradas.Dar click en el signo de "+" para expandir los resultados yllegar hasta el nivel de información individual. Los resulta-dos mostrados dependen del tipo de búsqueda.

6. Para ir a la zona geográfica de la búsqueda dar click iz-quierdo para que aparezca el menú contextual y dar clicken "zoom to" para acercarse a la zona. La zona semostrará en color verde azul.

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De esta forma, la vigilancia epidemiológica de enfermedadesespecíficas en un área geográfica determinada no es suficientepara proteger la salud pública global. Esta vigilancia seextiende actualmente más allá de las fronteras, con colabo-raciones entre países en las que el papel del laboratorio escrucial. Prueba de esto ha sido la reciente respuesta dada porlos laboratorios alrededor del mundo durante la pandemia deinfluenza A (H1N1) ocurrida en 2009-10. Es decir, tenemosla necesidad de contar con laboratorios altamente calificadosque garanticen la identificación oportuna de estos agentes, deactualizar nuestros procesos para alcanzar un nivel técnico-científico semejante al de los países desarrollados

A lo largo de muchos años, ha sido indispensable desarrollardisciplinas que orienten al profesional de laboratorio para elmanejo seguro y la contención de microorganismos infeccio-sos y de materiales biológicos peligrosos.

La bioseguridad y la biocustodia en los Laboratorios de SaludPública

Sin embargo, todo esto no es suficiente para salvaguardar laintegridad del personal en sus actividades diarias, o protegeral ambiente y a la comunidad de la probable liberación acci-dental o provocada de microorganismos, que en algún mo-mento se manipulan o conservan dentro de estas instala-ciones, o en cualquier otro laboratorio de microbiología en elmundo.

La bioseguridad y la biocustodia son estas dos disciplinas quepromueven las prácticas de trabajo seguro y el uso de con-troles administrativos y de seguridad para la contención de losorganismos patógenos y/o sus productos o subproductosbiológicos peligrosos en el laboratorio.

La bioseguridad y la biocustodia fueron concebidas desdehace muchos años y siguen perfeccionándose día a día endiversos países desarrollados.

La excelente capacidad técnica del personal del laboratorio,las mejores pruebas diagnósticas, así como el equipo y lasinstalaciones de vanguardia, son características básicas paraque éste funcione adecuadamente y sea capaz de propor-cionar el apoyo que la vigilancia epidemiológica requiere enbeneficio de la Salud Pública.

529

El comportamiento de los niveles de glucemia muestra ladiferencia en el comportamiento de la enfermedad entre casosincidentes y prevalentes misma que desaparece al analizar laglucosa de egreso cuando son sometidos a un proceso deintervención. La tasa de letalidad que se registro es de 81.20por 1000 pacientes diabéticos egresados.

Conclusiones.

Las fuentes de información en diabetes son limitadas paraevaluar el impacto de las acciones y estrategias para suprevención y control. El escenario ideal para el desarrollo delsistema es basado en la información del primer nivel deatención para el seguimiento y control de los pacientes, sinembargo por el tipo de padecimiento y su magnitud seria unsistema complejo de poco acceso y de un alto costo12. Lasalternativas de vigilancia basada en unidades centinela sonuna opción práctica y de menor costo que permiten visualizarel panorama tanto en el lugar donde se opera como haciafuera. Los resultados dejan ver la funcionalidad del sistema yel proceso de atención que se brinda en la atención delpaciente diabético tanto en el primer nivel de atención comoen la unidad hospitalaria.

Se considera que este es un Sistema Innovador dentro de laVigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Crónicas y quela experiencia generada hasta el momento permite explorar lafuncionalidad de los Sistemas Centinela en Enfermedades Cró-nicas, a través del monitoreo, se puede cuestionar la validezde la información únicamente para los casos registrados sinembargo la validez se incrementa conforme se aumente el nú-mero de unidades notificantes.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabe-tes es una fuente de información que se debe aprovechar enlos diferentes niveles de atención para un mejor con-trol delpaciente diabético y que permite identificar las áreas de opor-tunidad para reorientar las estrategias de detección y control.Al ser un Sistema nuevo se tiene la apertura para adecuar lainformación que se genera por lo que la integración de losclínicos en la operación del Sistema será de gran utilidad puessu experiencia permitirá con información útil para unacorrecta toma de decisiones.

Referencias Bibliograficas1.- Lozano-Asencio R. Frenk-Mora J. González- Block MA. El peso

de la enfermedad en adultos mayores, México 1994. SaludPublica Mex .

2- Lozano R. El peso de la enfermedad en México: avances ydesafíos. En: Frenk J, ed. Observatorio de la salud: necesidades,servicios, políticas. México, DF: Fundación Mexicana para laSalud; 1997:23-61.

3.- ENEC 1993, SSA, 2ª Edición 1995. México4.- Encuestas Nacional de Salud. Programa de Prevención y Control

de La diabetes, CNVE, SSA, México 2002.5.- Anuarios de morbilidad 1995-2004. DGE. SSA México 1996-

2005.6.- Estadística de Egresos Hospitalarios del Sector Público del

Sistema Nacional de Salud. Dirección General de Información yEvaluación del Desempeño. Salud Pública de Mex. 2002;44(2):158-187.

7.- Perfiles Estadísticos No. 6. Serie Monográfica Actualización2000. DGEI, Secretaría de Salud México 2001.

8.- Dirección General de Epidemiología, SEED 2003, México 2005.9.- Kuri P, Vargas M, Zárate M, Juátrez P. La Diabetes en México.

Periodismo de Ciencia y Tecnología. Junio 2001.Http://www.invdes.com.mx/anteriores/junio2001/htm/diabem.

html10.- DOTA. Declaración de las Américas Sobre La Diabetes

www.dota.org/thedeclartion.11.- Lineamientos de Prevención y Control de la Diabetes.

Programa de Salud del Adulto y el Anciano. Centro Nacional deVigilancia Epidemiológica. Subsecretaría de Prevención yProtección de la Salud. México 2001.

12.- Velázquez O, Lara A, Tusie M, González A y Cols. PrevenciónPrimaria de la Diabetes. Una necesidad del siglo XXI. Temas deAtención del Adulto y el Anciano. BVS pp1-32, INSP CENIDS2005.

13.- Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevención y Control de la Diabetes. México2001

14.- Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica. México.http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html

15.-Guias para el diseño, implementación y evaluación de sistemasde Vig epidemiológica de lesiones. Vigilancia Epidemiológica(VE) definición pag. 9-13.

16.- Jiménez S, Monterrey P, Llanes I, Plasencia D.. VigilanciaNutricional Materno Infantil Mediante Sitios Centinelas enCuba. FAO, Prioridades Regionales. Organización de lasNaciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación.

17.- Terry B. Metodología de Sitios Centinela en la Planificación deSalud 2a Parte. Instituto de Nutrición e Higiene de losAlimentos. Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(2):117-122.

18.- Zorrilla, B;Cantero, JL;Meseguer M;León, .El Sistema deVigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus en laComunidad de Madrid. Word document from 4th August,2000.

19.- Rodríguez-Morán M. Guerrero-Romero JF. Importancia delapoyo familiar en el control de la glucemia. Rev Salud PublicaMex. 1997; 39:44-47.

20.- Rull J, Lerman I, Vázquez C, Salinas S. Sistema deActualización Médica en Diabetes. Libro 4, ComplicacionesCrónicas de la Diabetes. México D.F., Editores Inter Sistemas,1ª Edición 2000.

USANDO LOS RESULTADOSEl panel de resultados muestra la información invocada a través de la herramienta de Búsqueda o Información.

Para abrir la ventana de resultados:•La ventana de resultados se abre automáticamente después de invocar a la herramienta Información o Búsqueda. •Se puede maximizar la ventana al dar click en el icono superior derecho de la ventana.•Se puede minimizar la ventana de resultados al dar click en el icono superior derecho de la ventana.•Se puede modificar el alto de la ventana al dar click y arrastrar la parte inferior de la ventana.•Si la ventana de resultados se vuelve a expandir nuevamente los resultados anteriores permanecerán en la misma ventana.

NAVEGANDO A TRAVÉS DE LA VENTANA DE RESULTADOS•Después de utilizar la herramienta de búsqueda o Información los resultados se mostrarán en la ventana de resultados.•Para ver la información asociada con la búsqueda dar click en el botón de•Cuando utiliza la herramienta de Información se puede ver la información asociada a cada una de las capas. Expandir cada capapara ver los atributos que le pertenecen.•Además al dar click derecho sobre una capa se muestran las siguientes opciones.

IMAGEN 9

IMAGEN 10

10 498

y fortalecer las estrategias solo 4% de estos pacientes men-cionaron asistir a un Grupo de Ayuda esto es que 96% de lospacientes no han tenido el acercamiento a estos grupos ypodemos comprometernos en decir que esto refleja que lospacientes que si asisten se complican menos y por tanto de-mandan una menor atención hospitalaria12.

53

USANDO LA BARRA DE HERRAMIENTAS

•La barra de herramientas le permite interactuar con el mapaal dar click sobre el mapa. Por ejemplo, si Ud. da click en labarra a la herramienta Acercar, y luego da click sobre el mapael mapa hará un acercamiento alrededor de donde dio click.•También puede interactuar con el mapa usando el teclado.Ver además Usando el mouse para consejos de comointeractuar con el mapa a través del mouse.

•Para usar una herramienta:

•En la barra de herramientas, dar click en la herramienta quese quiere usar.•Mover el cursor sobre el mapa. El cursor debe cambiar paraindicar la herramienta que esta usando.•Dar click sobre el mapa con el botón izquierdo del mouse.Nota: En algunas herramientas se tiene que mantenerpresionado el botón izquierdo y luego dibujar un rectángulo,línea o polígono; después liberar el botón.•Los resultados dependen de la herramienta. La apariencia delmapa debe cambiar ha un acercamiento o alejamiento. Lasventanas de información debieran mostrar datos si laherramienta seleccionada fuera Identificar.

Usted puede usar la herramienta de Medición para calculardistancias y áreas. Para usar una de éstas herramientas,seleccione la herramienta adecuada en el menú deherramientas de Medición.

Para abrir el menú de mediciónPara medir una líneaPara medir un polígonoPara buscar coordenadas X,Y

Para abrir el menú de medición:1. En la Barra de herramientas, de click en el icono deMedición.2. Esta operación abre el menú de medición.

8

Discusión.

En el primer nivel la participación del médico en el control delos factores de riesgo modificables como el sedentarismo y laobesidad es pobre así como en la falta de adherencia la cual esun elemento importante para el control de la glucemia y estese agrava cuando encontramos que el 20% de los pacientesdesconocían su tratamiento o simplemente no tenían. Labúsqueda de una resolución rápida a su problema y la aten-ción pronta por un especialista son elementos a considerarcuando se ve la baja referencia al hospital. La presencia decasos incidentes en una unidad de segundo nivel nos obliga apensar en las oportunidades perdidas de un diagnósticooportuno por otro lado en los casos prevalentes el descono-cimiento acerca del comportamiento de la enfermedad esotro punto importante en el cual se deben de incrementar.

Dentro del proceso de atención del hospital se encontró unamayor demanda de atención en Medicina Interna lo cual seexplica por la evolución del padecimiento sin embargo sedebe insistir en la búsqueda de estos pacientes en otras áreasde atención ya que además de tener un panorama más com-pleto se podrán dirigir de una manera adecuada los recursosmateriales y humanos para la atención.

Terapiaintensiva

4%

Urgencias6%

Otra4%

G-O2% Cirugía

19%

Medicina interna

65%

Distribución de pacientes de acuerdo al área de hospitalización

Se buscaron diferencias de acuerdo a los motivos de ingresocomparando a los casos incidentes y prevalentes a través dediferencia de proporciones.

Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para la instrumentación delsistema SVEHD 2004-2003.



Casos de Diabetes Registrados en el sistema SVEHD durante el pilotaje




IMAGEN 12

Vea las instrucciones siguientes dependiendo de que es lo quequiere medir (una línea o un área). También puede usar el puntopara buscar una coordenada X,Y en el mapa.

IMAGEN 11. Herramientas

Indicaciones al egreso

Tratamiento a seguir32.5% sulfonilureas

14.5% insulina

Referencia86% consulta externa

6.5% primer nivel

Resultados

Indicaciones al egreso Resultados

Apoyo familiar 69% si tiene

Asistencia a pláticas sobre la enfermedad

36% si ha recibido

Participación en grupos de ayuda mutua

4% si pertenece

Motivos de ingreso Casos incidentesCasos

prevalentesZ obs.

Complicaciones agudas

451 2627 2.02

Complicaciones crónicas

339 2872 -6.36

Proceso infeccioso 139 811 0.941

Otras no relacionadas con la diabetes

293 1426 4.58

50

En lo referente a los casos prevalentes (7860 pacientes)estos mencionaron llevar un tratamiento previo la hospita-lización no farmacológico (dieta y ejercicio), en el 3% de loscasos; el 11% mencionó estar sin tratamiento y 8% refirióque lo desconocía, el 1% mencionó tratarse con medicinaalternativa (homeopatía y/o naturista). De este grupo depacientes solo en el 43.7% se registró el tratamientocontinuo.

54

3. Después de medir, puede cerrar el menú de medición al darclick sobre el icono Cerrar que se encuentra en la partesuperior derecha. También se puede cerrar el menú al dar clicksobre alguna otra herramienta.

Para medir una línea:1. En el menú de medición, dar click en el icono de línea.

El icono de línea es subrayado para mostrar que estáactivo.

2. Mover el cursor sobre el primer punto de la línea en la cualse quiera hacer la medición. Conforme se vaya moviendosobre el mapa se mostrará la medición y la posición actual delcursor.

3. Mover le cursor hacia el segundo punto de la línea. Siquiere hacer una medición de una línea recta dar doble clickde lo contrario dar un click con el botón izquierdo del mouse.

4. Si la medición es una línea con múltiples segmentos(polilínea), continúe dando click para todos los vértices. Lalongitud del segmento anterior se muestra en SegmentSegmentSegmentSegmentdentro del menú medición.

Para medir un área:1. En el menú de medición, dar click en el icono dePolígono . El icono de polígono es enmarcado paramostrar que esta herramienta ha sido seleccionada.

2. Establecer las unidades de medición. Para polígonos,el área de medición se despliega en Unidades de Área, yel perímetro se despliega en Unidades de Distancia.

3. Dar click izquierdo con el mouse para establecer elprimer punto en el polígono. Conforme se vayamoviendo sobre el mapa se mostrará la medición y laposición actual del cursor.

4. Dar click para el segundo punto en el polígono.Cuando establece un tercer punto, el menú demedición despliega el perímetro y área del polígonobasado en sus vértices. La medición se va actualizandoconforme se vayan agregando más vértices.

5. Para el vértice final del polígono, dar doble click. No esnecesario que el último punto corresponda al primer punto.

6. Para hacer una nueva medición simplemente de click en elmapa. Esta acción borrará la medición previa.

7. Para borrar una polígono del mapa, dar click sobre algúntipo de medición en el menú de medición. Si da click enalguna otra herramienta de la barra de herramientas,automáticamente se cerrará el menú de medición y seborrarán la línea o polígono dibujado.

BUSCAR COORDENADAS X,Y

El menú de medición también permite buscar coordenadasX,Y de un punto establecido en el mapa.1. En el menú de medición dar click en el símbolo de punto .2. Dar click en el mapa. Las coordenadas del puntoestablecido se mostrarán en el menú de medición.

e)Análisis y Evaluación. El análisis de la información se deberealizar desde que ésta se genera en las unidades buscandode esta forma la retroalimentación a los médicos tratantes ya las autoridades directivas. La participación de la juris-dicción tiene el propósito de mantener informado al respon-sable del programa para que a su vez informe a los médicosde primer nivel, con enfoque de gestión interna.

Para la instrumentación del sistema se realizó un pilotaje de2003 a 2004 que arrojó los siguientes resultados:

7

Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para la instrumentación del sistema SVEHD 2004-2003.


Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Pilotaje para lainstrumentación del sistema SVEHD 2004-2003.


Los niveles de glucemia al ingreso mostraron una ciframáxima de 1076 mg/dl y una mínima de 12 mg/dl, sin em-bargo el promedio fue de 272 mg/dl, siendo que el 50% delos casos se encontraba entre 140 y 360 mg/dl.

Los pacientes estuvieron ubicados en las diferentes áreas dehospitalización de acuerdo al motivo de ingreso siendo así lasáreas de mayor demanda medicina interna y cirugía. Lapresencia de complicaciones intrahospitalarias solo se presen-to en el 8% de los casos predominando los procesos infec-ciosos (7%).

De acuerdo al motivo de ingreso las complicaciones crónicasse colocaron como primera causa con el 35% y las agudasfueron la 2ª causa de hospitalización con el 34%, los proce-sos infecciosos fueron motivo en el 10% de los casos.

IMAGEN 13IMAGEN 14

5. Total Length muestra la suma de todos los segmentoshasta el momento.

6. En cualquier momento durante la medición puede cambiarla unidad de medida usando la lista de selección. Tambiénpuede cambiar las unidades al terminar lamedición.

7. En el último vértice dar doble click para finalizar la línea.Total Length muestra la longitud de la línea, incluyendo todoslos segmentos.8. Para hacer una nueva medición simplemente de click en elmapa. Esta acción borrará la medición previa.

9. Para borrar una línea del mapa, dar click sobre algún tipo demedición en el menú de medición. Si da click en alguna otraherramienta de la barra de herramientas, automáticamente secerrará el menú de medición y se borrarán la línea o polígonodibujado.

Datos Generales

EdadPromedio 58 años

50% entre 38 y 69 años

Sexo 56% mujeres 44% hombres

Ocupación24% laboralmente

50% labores del hogar

Escolaridad63% menor a primaria

4.5%bachillerato y mas

Tipo de paciente86.2% prevalentes

13.8% incidentes (Dx

Referencia 15.5% referido8% consulta externa

Resultados

Antecedentes

Edad de diagnóstico de diabetes

Promedio 48 años25% por arriba de 58 años

Antecedentes heredofamiliares

55% positivos 22% desconoce

Sedentarismo 72.3% positivos27.7% Activo (Información de 7,664 casos)

Tratamiento previo para el control de la glucemia

66% sulfonilureas 4.2% insulina

Continuidad del tratamiento

43.7% continuo

56.3% interrumpe por mas de 3 días consecutivos

Resultados

Ingreso y egreso hospitalario

Principales diagnósticos de ingreso

35% complicaciones crónicas

10% procesos infecciosos (Tb)

Glicemia al ingreso272mg/dl promedio

1076 mg/dl valor Max

Tratamiento en la unidad

65% insulina 10% oral

Área de hospitalización

65% medicina interna

2% gineco-obstetricia

Complicaciones intrahospitalarias

6.2% procesos infecciosos

2% otra no infecciosa

Motivo de egreso 85% mejoría8% defunciones

Resultados

66 5155

Casos de Diabetes Mellitus Tipo II

El elemento de interés y que justifica la operación de esteSistema en unidades hospitalarias es la oportunidad deresponder a una serie de cuestionamientos sobre la necesidadde información y las complicaciones que por Diabetes segeneran, ya que su comportamiento se estima en base aegresos hospitalarios y mortalidad 4,9,11,12, la demanda derecursos que se desprenden de ésta y la capacidad derespuesta, así como el identificar la proporción que demandael paciente diabético de atención hospitalaria por otras causasno relacionadas con la propia enfermedad.

A partir de esta fuente de información, desde el nivel local setiene información sobre parámetros que se consideranrelevantes como obesidad, sedentarismo, continuidad detratamiento, educación, apoyo social y detección tempranapermitiendo identificar las oportunidades perdidas yfortalecer las estrategias de diagnóstico oportuno.

La referencia de la unidad así como el motivo de ingresohospitalario y glicemia, son indicadores del proceso de laatención médica en el primer nivel 11

Estrategias del sistema.

Se integro una red de Hospitales para la operación del Sistemala cual fue creciendo de manera paulatina conforme a lacapacitación y recursos disponibles para su operación, a finesdel 2004 esta red estaba integrada unidades hospitalarias delas 32 entidades del país. Durante el 2003 y 2004 seregistraron 9279 pacientes diabéticos hospitalizados de loscuales se excluyeron 158 casos de acuerdo a los criterios deoperación del Sistema, contando con una muestra de 9121casos. Actualmente el Sistema de Vigilancia EpidemiológicaHospitalaria de Diabetes (SVEHD) opera como una RedCentinela hospitalaria constituida por 68 unidades de 2° nivelen los 32 estados.

a)Población. Pacientes diabéticos hospitalizados encualquiera de las unidades que se encuentran integradas a laRed.

b)Variables de estudio. Las variables de interés en esteSistema son sexo, ocupación, escolaridad, edad dediagnóstico, peso, talla, referencia, tratamiento previo,continuidad de tratamiento, diagnóstico de ingreso,glucemia al ingreso, fecha de la glucemia, tratamientointrahospitalario para el control de la glucemia, área dehospitalización glucemia y fecha de egreso, complicacionesintrahospitalarias, motivo de egreso, diagnóstico, referencia,nombre del que recabó la información y del epidemiólogoresponsable de validar la información.

c)Instrumento de medición. Se elaboraron 2 formatos para larecolección de información. El primero permite contar conla información necesaria para ingresar a los pacientes alSistema, consta de 42 tópicos clasificados en identificaciónde la unidad, identificación del paciente, antecedentes,condiciones de ingreso, hospitalarias y de egreso así comoreferencia, el segundo permite dar seguimiento al paciente através de este se identifican las causas de reingreso a launidad hospitalaria 12,19, 20

d)Flujo de información. La información generada en la unidadse envía de manera mensual a los diferentes niveles en laestructura de atención pasando así por el niveljurisdiccional, estatal y federal donde cada uno procesa,analiza y difunde a los tomadores de decisiones13-14.

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Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD*Información preliminar al corte de la semana epidemiológica no.: 30 del 2011Tasa por 100 000 habitantes

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CasosTasa de incidencia



Casos de Diabetes Mellitus en el embarazo (O24.4)

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IMAGEN 16. USO DEL MOUSE

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De acuerdo con la notificación semanal, los casos nuevos deDiabetes Mellitus insulinodependiente tipo-I presenta unatendencia a la alza. En un periodo de 10 años la tasa deincidencia más baja se mostró en el año de 2000 (4.0 porcada 100 mil habitantes). Así mismo el incremento en laincidencia de casos nuevos se dio de 2002 a 2003 (de 6.2 a13.0) y a partir de ese año se observó un incremento anual,mostrándose para 2010 la mayor tasa de incidencia (17.6 porcada 100 mil habitantes)

Los casos de Diabetes Mellitus Tipo II, en el periodo de 2003a 2008, presentan un incremento importante del año 2003 al2004, con una tasa de 5.5, alcanzando su máximo pico de7.2 durante el 2006.

Se observa que el numero de casos ha permanecido constanteentre 2005 y 2007 por otra parte para 2008 los casos dis-minuyeron.

Adicionalmente La notificación de casos nuevos de DiabetesMellitus en el embarazo se hace desde 2008. De 2008 a2009 se observa un importante incremento en la incidenciade esta enfermedad, y en 2010 nuevamente se observa unincremento en la misma.

Lo cual es inquietante ya que es un problema de salud muyimportante por el impacto que puede tener en otras esferas.

No obstante el registro que se tiene a partir del Sistema deNotificación Semanal de Casos Nuevos, a fin de dar respues-ta a los requerimientos del Programa del Adulto y Adulto.FIN DE DAR

Casos de Diabetes mellitus Insulinodependiente tipo 1 (E10).

Mayor sobre el impacto de las estrategias implementadaspara la Prevención y Control de la Enfer-medad13-14, se desa-rrolló una nueva estrategia de información mediantemonitoreo centinela a través de una red de unidades hos-pitalarias15-18.

La orientación de este Sistema se ubicó en unidades de 2°nivel permitiendo de esta forma identificar la problemática delo que ocurre tanto en el 1° como 2° nivel de atención9.

SSSSobre el Volcán obre el Volcán obre el Volcán obre el Volcán PopocatépetlPopocatépetlPopocatépetlPopocatépetl

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Fuente: SINAVE/DGE/SECRETARIA DE SALUD/ Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos/

Información preliminar al corte de la semana epidemiológica no.: 30 del 2011.

Casos de Diabetes mellitus insulinodependente tipo I (E10).

Durante el viaje de Chiapas a la Ciudad de México, el piloto tomó el altavoz para informar que estábamosvolando sobre el Popocatépetl. La vista permitió ver el cráter ya sin agua pero aún sin exhalaciones.

El piloto dio dos vueltas y continuó la ruta.

4

Datos demográficos de pacientes registrados en el RNCNA (N:1,714).

574

Se requieren sistemas de información que brinden evidenciapara incrementar la asertividad de las acciones de prevencióny control de los programas nacionales.

Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Subsistemas SINAVESubsistemas SINAVESubsistemas SINAVESubsistemas SINAVEDra. Margarita Zárate Herreman.

Dirección General de Epidemiología (DGE).

Lugar que ha ocupado la Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II) E11-E14, como causa de

morbilidad a nivel nacional

En México como en muchos países, la diabetes Mellitus esuna causa importante de discapacidad y altos costos de aten-ción, se ubica en el grupo de enfermedades de mayor peso 1,2.

Ante la magnitud del problema las instituciones que integranel Sector Salud están obligadas a replantear sus modelos deatención para responder a las nuevas necesidades y expec-tativas de los usuarios que favorezcan el cambio de estilos devida saludable, privilegiando las acciones de atención primariacon un enfoque eminentemente preventivo, para que en con-junto logren una cultura de autocuidado individual, familiar ycolectiva de la salud9-12.

Los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Enferme-dades Crónicas (ENEC)3, muestran una prevalencia de Diabe-tes de 8.2% donde cerca del 30% de los individuos afecta-dos, se desconocía diabético. En el año 2000 la EncuestaNacional de Salud (ENSA-2000)4, refiere una prevalencia del10.9% en individuos mayores de 20 años esto significa queen nuestro país existen más de 6 millones de personasenfermas y el 23% se desconocen diabéticos.

En el análisis de la morbilidad del país de los últimos 10 años,la Diabetes se ubica dentro de las quince principales causas deenfermedad5 y es también uno de los motivos de mayordemanda de atención médica en el primer nivel y a nivelhospitalario6,7. Como causa de muerte también se ha ubicadoen los primeros lugares, siendo que en el 2003 la tasa demuerte que se registró fue de 56.8 por 100 000 habitantes,ubicándose en el tercer lugar de la mortalidad general y laprimera como causa específica de muerte8.

En México, el origen de la notificación periódica de los pade-cimientos se remonta al año de 1944, con la notificación de14 padecimientos transmisibles. Para 1985 se sentaron lasbases de un nuevo formato de Notificación Semanal deno-minado EPI-1-85 con 89 diagnósticos distribuidos en 10 gru-pos de padecimientos, este formato incluía la DiabetesMellitus, Hipertensión arterial y dos neoplasias dentro de lasenfermedades crónico-degenerativas.

Lugar que ha ocupado la Diabetes mellitus no Insulinodependiente (Tipo II) E11-E14, como causa de

mortalidad a nivel nacional

1/Tasa por 100 000 habitantes Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjeroLas principales causas de mortalidad están basadas en la lista GBD de 165Fuente: Secretaria de Salud/Dirección General de Información en Salud. Elaborado a partir de la base de datos de defunciones 1979-2008 INEGI/SS y de las proyecciones de la población de México 2005-205, y proyecciones retrospectiva 1990-2004.

CONAPO 2006.

La Notificación Semanal de Casos Nuevos de enfermedad esuno de los subsistemas de vigilancia epidemiológica que con-forman el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica(SINAVE).

Actualmente la Notificación Semanal de Casos Nuevos deenfermedad cuenta con el formato SUIVE-1-2004 para suoperación y es usado oficialmente por todo el Sector Salud.En la última modificación al formato de desglosó diabetes endos rubros, la Diabetes Insulinodependiente (E10) y laDiabetes Mellitus (E11-E14).

57

Sitios web de interés en Medicina, Sitios web de interés en Medicina, Sitios web de interés en Medicina, Sitios web de interés en Medicina, Epidemiología y Salud PúblicaEpidemiología y Salud PúblicaEpidemiología y Salud PúblicaEpidemiología y Salud Pública

http://www.spps.salud.gob.mx/inicio.html

La Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud(SPPS), tiene como Misión, ser la unidad administrativa de laSecretaría de Salud que realiza el análisis e instrumentapolíticas y estrategias, define, rige, coordina, orienta y asesoraen materia de prevención y promoción de la salud y controlde enfermedades, para proveer y salvaguardar en su vertientede salud pública el derecho a la protección de la salud a nivelnacional.

http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/plantilla/intd_normatividad.html

El objetivo de la Dirección General Adjunta deEpidemiología, es coordinar el Sistema Nacional deVigilancia Epidemiológica (SINAVE) para generarInteligencia Epidemiológica Estratégica con la finalidadde guiar las decisiones de política pública en salud, asícomo la formación de recursos humanos altamentecalificados en Epidemiología.

http://www.cdc.gov/

La Misión de los Centros de Control y Prevenciónde Enfermedades en EUA es colaborar para crearexperiencia, información y herramientas que laspersonas y comunidades necesitan para protejer susalud, a través de la promoción de la salud, pre-vención de enfermedades, lesiones y discapa-cidady la preparación ante amenazas de la salud.

http://www.jhu.edu/

La Universidad “Johns Hopkins “ fue abierta en1876. La Misión de la Universidad ha sido desdeentonces educar a sus estudiantes y cultivar sucapaciadad para el aprendizaje a largo tiempo o laeducación continua, así como fomentar lainvestigación original e individual y llevar los be-neficios de esos descubrimientos al mundo.

AñoLugar que ocuparon

como causa de mortalidad

Defunciones Tasa 1/ %

2000 1 46 525 46.26 10.7

2001 1 49 855 48.96 11.3

2001 1 54 828 53.21 12

2002 1 54 828 53.21 12

2003 1 59 119 56.73 12.6

2004 1 62 201 59 13.2

2005 1 67 090 64.5 13.6

2006 1 68 353 65.2 13.9

2007 1 70 451 66.6 13.7

2008 1 75 572 70.8 14

2009 2 77 699 72.2 13.8

AñoLugar que ocuparon como

causa de morbilidadCasos

2002 10 315 948

2004 9 404 489

2005 10 397 387

2006 9 404 770

2007 10 418 646

2008 9 396 374

2009 9 426 802

2010 10 418 646

Fuente: Secretaría de Salud/DGE/SUIVE

58 3

Nació el 26 de agosto de 1958, de nacionalidad mexicana.Cursó sus estudios de Médico Cirujano en la UniversidadAutónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco, realizó lasmaestría de Salud Pública en 1986 y de Ciencias enEpidemiología en el Instituto Nacional de Salud Pública en1989, el Doctorado en Epidemiología Ambiental yOcupacional lo obtuvo en la Universidad de Carolina delNorte en Chapel Hill, E.U.A. en 1995.

Inició sus actividades profesionales como médico en el CentroNacional de Medicina de Aviación en 1983. Ha sido profesorde la Escuela de Salud Pública de México desde 1987. De1993 a 1995 fue Director de Epidemiología y Bioestadísticade la Escuela de Salud Pública de México del InstitutoNacional de Salud Pública de México. De 1995 a 1997Investigador Titular en el Departamento de EpidemiologíaReproductiva del Instituto Nacional de Salud Pública. De1997 a 1998 Investigador CINVESTAV 2-C del Depar-tamento de Farmacología y Toxicología del Centro de Inves-tigación y Estudios Avanzados del IPN.

De 1998 al 2000 Director del Centro Nacional de SaludAmbiental de la Dirección General de Salud Ambiental de laSecretaría de Salud. Del 2000 al 2001 Director de Análisis deRiesgos de la Dirección General de Salud Ambiental de laSecretaría de Salud. Del 2001 al 2009 fue CoordinadorNormativo de Salud en el Trabajo en el Instituto Mexicanodel Seguro Social. Actualmente desempeña el puesto deCoordinador de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Con-tingencias.

A partir de mayo de 2010 es Miembro Numerario en el áreade Salud Pública del Departamento de Salud Pública y socio-

.

logía Médica de la Academia Nacional de Medicina deMéxico, A. C.

Ha desempeñado actividades docentes en la Facultad deMedicina de la UNAM, en el Postgrado de Toxicología Am-biental del Centro de Investigación y Estudios Avanzados delIPN y en el Instituto Nacional de Salud Pública.

Ha publicado 79 artículos científicos y capítulos de libros enrevistas nacionales e internacionales. Profesor invitado decursos en el ámbito de la epidemiología a nivel nacional einternacional y asesor de tesis de maestría y doctorado delINSP, CINVESTAV y la UNAM. Es miembro del Sistema Na-cional de Investigadores (Nivel III).

Sus principales aportaciones al conocimiento han sido sobrelos efectos de la calidad del aire en la Ciudad de México, losefectos producidos por uso de plaguicidas, la salud en el tra-bajo y la vigilancia epidemiológica en el IMSS.

Dr. Víctor Hugo Borja AburtoDr. Víctor Hugo Borja AburtoDr. Víctor Hugo Borja AburtoDr. Víctor Hugo Borja AburtoDepartamento de Salud pública y Sociología Médica de la academia

Nacional de Medicina de México, AC. Del 29 al 31 de agosto se llevó a cabo en laCiudad de Cancún Quintana Roo la 17ª reuniónNacional del SINAVE. El tema de la reuniónfue INTELIGENCIAINTELIGENCIAINTELIGENCIAINTELIGENCIA EPIDEMIOLOGICAEPIDEMIOLOGICAEPIDEMIOLOGICAEPIDEMIOLOGICA PARAPARAPARAPARA LALALALASEGURIDADSEGURIDADSEGURIDADSEGURIDAD NACIONALNACIONALNACIONALNACIONAL ENENENEN SALUDSALUDSALUDSALUD y se contócon la presencia de ponentes nacionales einternacionales.

Participaron en el evento Epidemiólogos Estatalesy Jurisdiccionales, titulares de los Laboratorios Es-tatales de Salud Pública y de los Programas Pre-ventivos, Epidemiólogos de Centro y Sudaméricaasí como autoridades de nivel Federal y Estatal.

Reunión Nacional del SINAVEReunión Nacional del SINAVEReunión Nacional del SINAVEReunión Nacional del SINAVECancún, Quintana Roo

A continuación se menciona el programa diario y en números posterioresse comentarán específicamente algunos temas. Puede descargar las pre-sentaciones de la página oficial de la DGAE. Usuario: sinave2011;password: rsinave2011.

DÍA 29 DE AGOSTODÍA 29 DE AGOSTODÍA 29 DE AGOSTODÍA 29 DE AGOSTOSelección de Unidades de Salud y proporciones de muestreo NuTraVE

Algoritmos de Laboratorio en los NuTraVEExperiencia Exitosa en la Implementación de la Estrategia

El SINAVE en la Seguridad Nacional en SaludEl Centro de Operaciones para Emergencias...

Evaluación de las Amenazas de Salud Pública Nacionales...(ASPCA)Participación de México en la Seguridad Global en Salud...Evolución de la Red de Laboratorios de Salud de Canadá...Enfermedades Emergentes como Riesgo en Salud Global...

Seguridad en Alimentos como Mecanismo Esencial del Blindaje Sanitario...Dinámica de Transmisión de Dengue en México...

Transformando la Información Epidemiológica en Inteligencia...El Laboratorio, pilar fundamental de la Evaluación...

DÍA 30/08/2011DÍA 30/08/2011DÍA 30/08/2011DÍA 30/08/2011Impacto en Salud Pública de las medidas de Mitigación...

Impacto Económico de la Pandemia de Influenza A[H1N1]...Proyecciones Actuariales de la Protección Social en Salud...

Avances en Bioseguridad en México a través del...Estableciendo un Programa de Bioseguridad en Laboratorio...

Bioseguridad en el Área HospitalariaBioseguridad en el Campo de Trabajo

Conferencia Magistral: Enfermedades Infecciosas como Amenazas...Evaluación de Riesgos en la Interfase Humana-Animal...

Tuberculosis en la Interfase Humana-AnimalEl Complejo Reto de la Eliminación de la Rabia

Conferencia Magistral: RSI 2005: Actividades en Puertos Marítimos...DÍA 31/08/2011DÍA 31/08/2011DÍA 31/08/2011DÍA 31/08/2011

Estructura y Funcionalidad de la RIEMRed de Inteligencia Epidemiológica Mexicana [RIEM]

Potencial Informático de la RIEMLa RIEM en la Interoperabilidad con los Sistemas de Información...

Conferencia Magistral: Resistencia Antimicrobiana, una amenaza latente...Brote de SGB en Sonora y Arizona, un Estudio de Colaboración Binacional

Eliminación de la Transmisión de Oncocercosis en México...Conferencia Magistral de Clausura: Erradicación de Enfermedades después de la Viruela

2 39

NotasNotasNotasNotas deldeldeldel editoreditoreditoreditor::::

La miscelánea en padecimientos de relevancia enepidemiología van desde la persistencia enenfermedades infectocontagiosas como primeras causasde morbilidad, hasta las también llamadas epidemias deenfermedades crónicas.

Hoy por hoy, el perfil de la salud en la población planteanuevos retos para su atención y seguimiento, por un ladoel esquema de atención en enfermedades transmisiblesque ha sido de utilidad resulta no ser suficiente paraenfermedades no transmisibles de muy alta incidenciacomo en el caso de diabetes. Por otro lado, lacoexistencia de los dos tipos de patologías se interpretanen términos de una notoria diferencia socioeconómicaentre los estratos sociales en los que hay una francadisparidad en las condiciones de vida.

La modificación en los patrones de enfermedad y elcambio en la estructura de la población, comoconsecuencia de la transición epidemiológica, sonelementos indispensables en la planificación de lossistemas de salud y en los programas de control yerradicación de enfermedades vigentes en un país; poreso es necesario seguir la evolución secular de estosfenómenos e identificar sus significados epidemioló_gicos.

CréditosCréditosCréditosCréditos::::Director General Adjunto de Epidemiología:Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus

Dirección de Información Epidemiológica

Editoras:Dra. María del Rocío Sánchez DíazDra. Guadalupe Lomelí BuyoliDra. Ivonne Mendoza VillavicencioDra. Yura A. Montoya Núñez

Colaboradores:Lic. Martina Sánchez GarayC. Graciela Guillén DomínguezLic. Sandra Illiani Padilla SalcedoC. Silvia Nava Ruiz

DiseñoDiseñador Gráfico José Enrique Luna CruzI.S.C. Angel S. Díaz Sánchez

Atención del brote de dengueAtención del brote de dengueAtención del brote de dengueAtención del brote de dengueVeracruz 2004.Veracruz 2004.Veracruz 2004.Veracruz 2004.

3959

Secciones:Secciones:Secciones:Secciones:

¿Quién es quién ?: ¿Quién es quién ?: ¿Quién es quién ?: ¿Quién es quién ?: Trayectoria del Dr. Víctor Hugo Borja Aburto 3Departamento de Salud Pública y Sociología Médica de la Academia Nacional de Medicina de México

Artículo originalArtículo originalArtículo originalArtículo original: Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Subsistemas del 4 SINAVE.

Desde la inteligencia epidemiológicaDesde la inteligencia epidemiológicaDesde la inteligencia epidemiológicaDesde la inteligencia epidemiológica: Laboratorios de Salud Pública en 10México en el Marco de la Bioseguridad y Biocustodia a nivel Global * Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)

Gimnasia mental: Gimnasia mental: Gimnasia mental: Gimnasia mental: ¡¡¡¡A poner neuronas en funcionamiento!!!!! 14

Artículo de revisión: Artículo de revisión: Artículo de revisión: Artículo de revisión: El Sistema de protección Social de Salud 16 en México: efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares.

El Pulso de los estadosEl Pulso de los estadosEl Pulso de los estadosEl Pulso de los estados: Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA), 28en San Luis Río Colorado, Son.

Organizando equipoOrganizando equipoOrganizando equipoOrganizando equipo: : : : Ballance Score Card 31cuadro de mando Integral.

Gotas Gotas Gotas Gotas de culturade culturade culturade cultura: Mural de Siqueiros 37Conoce el patrimonio cultural del IMSS “por una seguridad completay para todos los mexicanos”.

Las instituciones y la Salud Las instituciones y la Salud Las instituciones y la Salud Las instituciones y la Salud públicapúblicapúblicapública: Situación y estudio del brote por 40Escherichia coli en Alemania.

La La La La Salud en cifrasSalud en cifrasSalud en cifrasSalud en cifras: Principales causas de muerte en México 2009 y 2010 43

¿Sabias que?: ¿Sabias que?: ¿Sabias que?: ¿Sabias que?: ¿Cuarenta y un años de transición epidemiológica ? 46

Remembranzas:Remembranzas:Remembranzas:Remembranzas: C. Estudios de Epidemias 47El Colera cerca de Golden Square

Los Sistemas hablan de sus herramientasLos Sistemas hablan de sus herramientasLos Sistemas hablan de sus herramientasLos Sistemas hablan de sus herramientas: : : : Módulo de Dengue- 50GeorreferenciaManual de usuario para la Plataforma Única.

Los Viajes del Los Viajes del Los Viajes del Los Viajes del EpidemiólogoEpidemiólogoEpidemiólogoEpidemiólogo: Sobre el Volcán Popocatépetl. 56

El Mundo Virtual: El Mundo Virtual: El Mundo Virtual: El Mundo Virtual: Sitios de interés en Medicina, Epidemiología 57Y Salud Pública.

Reuniones programadas: Reuniones programadas: Reuniones programadas: Reuniones programadas: Reunión nacional el SINAVE 58 Cancún, Quintana Roo.

Contraportada: Contraportada: Contraportada: Contraportada: Atención del brote de Dengue Veracruz 2004. 59

ARTICULO ORIGINALARTICULO ORIGINAL

ARTICULO DE REVISIÓNARTICULO DE REVISIÓN

Vigilancia Epidemiológica de Diabetes Subsistemas del SINAVE.

Año 1 No. 5 Septiembre – Octubre 2011

El Sistema de protección Social de Salud en México: efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares.

Situación y estudio del brote por Escherichia coli en Alemania.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DIABETES SUBSISTEMAS DEL SINAVESUBSISTEMAS DEL SINAVESUBSISTEMAS DEL SINAVESUBSISTEMAS DEL SINAVE

DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA

LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PUBLICA LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PUBLICA

Laboratorios de Salud Pública en México en el Marco de la Bioseguridad y Biocustodia a nivel Global * Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)

Brote de Parálisis Flácida Aguda (PFA) en San Luis Río Colorado, Son…………………………………………28Ballance Score Card……………………………………….31

Principales causas de muerte en México 2009 y 2010 ………43

¿Cuarenta y un años de transición epidemiológica ? ………...46

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA.

Gaceta Epidemiológica año 1 número 5 publicación bimensual editada por la Dirección General de Epidemiología.

Francisco de P. Miranda No. 177, 5° PisoCol. Unidad Lomas de Plateros

Álvaro Obregón C.P. 01480 México, D. F.

Esta edición termino de imprimirse en el mes de Julio de 2012 en la Dirección General de Epidemiología . El tiro de esta edición consta de 500 ejemplares .

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