Vigilancia de la Influenza y OVR en el Perú

Taller de Evaluación de la Vigilancia de Influenza del MINSA

29 – 30 de Abril 2008

Vigilancia de la Influenza y OVR en el Vigilancia de la Influenza y OVR en el PerPerúú

Taller de EvaluaciTaller de Evaluaci óón de la Vigilancia de n de la Vigilancia de Influenza del MINSAInfluenza del MINSA

29 29 –– 30 de Abril 200830 de Abril 2008

Jorge Gómez BenavidesEspecialista en Medicina General Integral y en

Epidemiología de CampoCoordinador GT Enfermedades Zoonóticas e Influenza

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Vigilancia de influenza

estacional

Preparación frente a potencial

pandemia de influenza

VIGILANCIA INTERNACIONAL DE LA INFLUENZAVIGILANCIA INTERNACIONAL VIGILANCIA INTERNACIONAL DE LA INFLUENZADE LA INFLUENZA

3

Vigilancia de influenzaVigilancia Vigilancia de influenzade influenza

• 1947 OMS red global de vigilancia centinela de influenza.

• Primer Centro de colaboración en UK.

• Ejemplo de colaboración y cooperación internacional.

Importancia de la vigilancia global de influenzaImportancia de la vigilancia global de Importancia de la vigilancia global de influenzainfluenza

• Monitorear los virus influenza circulantes, determinar las variantes antigénicas nuevas.

• Actualizar anualmente la vacuna.

• “Sistema de alerta temprana”para nuevos virus influenza.

• Estudio del impacto de la influenza en población para guiar las políticas y la toma de decisiones.

Countries containing at least 1 WHO influenza labor atoryWHO Collaborating Centers - Atlanta, London, Melbour ne, and Tokyo

OMS Centros de colaboración para influenzaOMS Centros de colaboraciOMS Centros de colaboraci óón para n para influenzainfluenza

Vigilancia global de la influenza humana: Comparaci ón de los patrones de la influenza en países templados y tropicales e n las AméricasVigilancia global de la influenza humana: ComparaciVigilancia global de la influenza humana: Comparaci óón de los patrones n de los patrones de la influenza en pade la influenza en pa ííses templados y tropicales en las Amses templados y tropicales en las Am ééricasricas

7

PLoS Med. 2006 Apr;3(4):e89

La producción de vacuna contra influenza estacional requiere 6 mesesLa producciLa producci óón de vacuna contra influenza n de vacuna contra influenza estacional requiere 6 mesesestacional requiere 6 meses

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Programa global de InfluenzaPrograma global de InfluenzaPrograma global de Influenza

Centros Nacionales de Influenza (NICs)(122 Laboratorios en 94 paises)

Organización Mundial de la salud (OMS)(Ginebra)

Productores de vacunas

OMS centros colaborantes (OMS cc)(Atlanta, London, Melbourne, Tokyo)

• Aislar virus de influenza.• Identificar virus y enviar a OMS cc.• Colectar información epidemiológica.

• Colecta la información para el Boletín epidemiológi co semanal.

• Recomendación anual de vacunas.

• Análisis de los virus influenza.• Recomendación anual para la vacuna.• Preparación y distribución de las cepas

candidatas para vacunas y reactivos.• Capacitación a nivel internacional y

asistencia técnica para el desarrollo de la red de vigilancia.

• Confirmar nuevos virus.

OMS OMS GinebraGinebra

LondresLondres Tokyo Atlanta Melbourne Tokyo Atlanta Melbourne

122 122 NICsNICs en 94 en 94 paisespaises4 4 CentrosCentros colaborantescolaborantes

Programa Global de Influenza OMSProgramaPrograma Global de Influenza OMSGlobal de Influenza OMS

MemphisMemphis

Estado actual del sistemaEstado actual del Estado actual del sistemasistema

• 175,000 cepas por año (600 a 1200 M casos).• OMS CCs reciben 6,500 – 8,000 muestras/año.

• OMS CCs y NICs hacen HA a 1,000 muestras/año; secuencia completa del genoma.

• Correlación molecular de los cambios antigenicos.

• >290 M dosis de vacuna influenza en el mundo.

OMS CCs Contribucionesadicionales al PGlOMS CCs OMS CCs ContribucionesContribucionesadicionalesadicionales al al PGlPGl

• Reporta información, sobre los aislamientos y Enfermedad sospechosa de influenza – FluNet.

• Caracteriza nuevos virus.• Produce OMS kits para los virus nuevos.• Asistir con la investigación de brotes.• Desarrollar y evaluar vacunas.• Desarrollar recomendaciones para vacunas y

antivirales.• Participa en el desarrollo de normas y

procedimientos.

19331933Ferrets for Ferrets for antiseraantisera

19411941HaemagglutinationHaemagglutination inhibinhib . ID . ID

Test de Laboratorio usados para el analisis de los virus influenzaTest de Laboratorio usados para el Test de Laboratorio usados para el analisisanalisis de los virus influenzade los virus influenza

1940 1940 EmbryonatedEmbryonated eggs eggs --vaccinesvaccines

19751975MDCK cells MDCK cells -- grow viruses grow viruses

19901990’’ss--Sequencing flu genesSequencing flu genes

20002000’’ss--Real time PCR detectionReal time PCR detection

Futuras áreas de colaboraciónFuturas Futuras ááreas de colaboracireas de colaboraci óónn

• Apoyo a la preparación para la pandemia de influenza.• Mejorar la colaboración con las autoridades de Salud animal.• Mejorar la vigilancia.• Capacitación.• Estudios de carga de enfermedad.

• Provisión, utilización y políticas de vacunación.• Apoyo para el desarrollo de programas contra la Influenza en los países.• Mejorar la habilidad global para identificar todos los subtipos de virus

(capacitacion y desarrollo de reactivos).

Retos en vigilanciaRetos en vigilanciaRetos en vigilancia

• Estandarización de información.

• Llenar las brechas (Asia, América Latina, Medio oriente y África).

• Cantidad de información necesaria.

• Detectar la transmisión entre animales y humanos.

• Integración de la vigilancia animal y humana.

• Transparencia! (compartir información, virus, reactivos, fondos y experiencia).

• Incrementar la satisfacción de la demanda de información Pública.

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Programa Mundial de la OMS contra la GripePrograma Mundial de la OMS contra la GripePrograma Mundial de la OMS contra la Gripe

• Fortalecer la vigilancia epidemiológica y virológica.

• Mejorar el conocimiento del impacto económico y el impacto en la morbi-mortalidad de la influenza.

• Incrementar el uso de la vacuna anti-influenza.• Acelerar el desarrollo e implementación de

planes nacionales contra la pandemia de influenza.

Consulta de la OMS sobre prioridades mundiales en m ateria de vigilancia y control de la gripe, Ginebra, Suiza, 6 y 7 de mayo de 2002.http://www.who.int/csr/disease/influenza/globalagen da/spanish/en/

CIRCULACIÓN GLOBAL DEL VIRUS DE INFLUENZACIRCULACICIRCULACIÓÓN GLOBAL DEL N GLOBAL DEL VIRUS DE INFLUENZAVIRUS DE INFLUENZA

May-08 Dirección General de Epidemiología 17

El patrón mundial de la evolución en genética y antigénica en el tiempo

El patrEl patr óón n mundial de la mundial de la evolucievoluci óón en n en gengen éética y tica y antigantig éénica en el nica en el tiempotiempo

A. Distancia antigénica de la cepa A/Sydney/5/1997 de todos los virus aislados de trazado a lo largo del tiempo de aislamiento. (B) La versión genética de (A).

B. Árbol filogenético de las secuencias de nucleótidos HA1 un código de color de origen geográfico (E), incluidos los nombres de la cepa y fechas de aislamiento.

C. Detalle parcial de (C). D. Un escenario geográfico

codificado con colores para (A) a (D).

Science. 2008;320(5874):340-6

Circulación global de los virus de la gripe estacional A (H3N2)CirculaciCirculaci óón global de los virus de la gripe n global de los virus de la gripe estacional A (H3N2)estacional A (H3N2)

• Science. 2008;320(5874):340-6

La estructura de la red dentro de E-SE de Asia es desconocida.

Un modelo 'source–sink' para la evolución del virus de la gripe AUn Un modelo modelo 'source'source ––sink' sink' para la evolucipara la evoluci óón n del virus de la gripe Adel virus de la gripe A

• La diversidad antigénica y genética viral (que se muestra de diferentes colores) se genera continuamente en un reservorio o población «fuente», tal vez representada por los trópicos, antes de ser exportado a las poblaciones 'sumidero' en de los hemisferios norte y sur, como se indica por las flechas.

Nature. 2008 Apr 16

Vigilancia nacional de influenza y otros virus respiratorios (OVR)

Vigilancia nacional de influenza y otros Vigilancia nacional de influenza y otros virus respiratorios (OVR)virus respiratorios (OVR)

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22

Norma Técnica aprobada por RM 631-2004/MINSA del 16 de junio del 2004Norma TNorma T éécnica aprobada por RM 631cnica aprobada por RM 631 --2004/MINSA 2004/MINSA del 16 de junio del 2004del 16 de junio del 2004

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2004/631-2004 .pdf

23

Directiva aprobada por RM 230-2005/MINSA del 22 de marzo del 2005.Directiva Directiva aprobada por RM 230aprobada por RM 230 --2005/MINSA del 22 2005/MINSA del 22 de marzo del 2005.de marzo del 2005.

http://www.minsa.gob.pe/normaslegales/2005/RM230-20 05.pdf

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Guías Técnicas 2008.GuGuíías Tas Téécnicas cnicas 2008.2008.

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Objetivos de la vigilancia de influenzaObjetivos de la vigilancia de influenzaObjetivos de la vigilancia de influenza

0Identificar la emergencia y monitorear la diseminación del virus de influenza.0Distribución geográfica.0Variantes antigénicas.

0Monitorear el impacto clínico de los virus de influenza circulantes:0Síndrome gripal (SG)0Mortalidad.

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Vigilancia virológicaVigilancia virolVigilancia virol óógicagica

00Base de todas las actividades de Base de todas las actividades de influenza.influenza.

00Necesario para la identificaciNecesario para la identificaci óón de cepas n de cepas candidatas para la elaboracicandidatas para la elaboraci óón de las n de las vacunas recomendadas anualmente.vacunas recomendadas anualmente.

00““ Sistema de Alerta PrecozSistema de Alerta Precoz ”” para la para la deteccidetecci óón de nuevos virus.n de nuevos virus.

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Vigilancia virológicaVigilancia virolVigilancia virol óógicagica

00Reportes semanales a la DGE todo el aReportes semanales a la DGE todo el a ñño.o.00Datos:Datos:

00NN°° de muestras examinadas.de muestras examinadas.00NN°° de muestras positivas por tipo/subtipo de de muestras positivas por tipo/subtipo de

virus influenza.virus influenza.00Edad de pacientes.Edad de pacientes.

00Mecanismos de notificaciMecanismos de notificaci óón:n:00Correo electrCorreo electr óónico.nico.

00Fax.Fax.00TelTelééfono.fono.

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Vigilancia epidemiológicaVigilancia epidemiolVigilancia epidemiol óógicagica

00 Necesaria la integraciNecesaria la integraci óón con la vigilancia n con la vigilancia virolvirol óógica.gica.

00 Se ha implementado:Se ha implementado:00 Vigilancia centinela del SVigilancia centinela del S ííndrome Gripal: en 21 unidades ndrome Gripal: en 21 unidades

del MINSA.del MINSA.00 AmpliaciAmpliaci óón de la vigilancia de IRA a los > de 5 an de la vigilancia de IRA a los > de 5 a ñños:os:

1)1) NeumonNeumon íía en todos las edades en 09 DISA (a en todos las edades en 09 DISA ( friajefriaje ).).2)2) NeumonNeumon íía en hospitales del MINSA.a en hospitales del MINSA.

00 InclusiInclusi óón de la influenza (solo los confirmados por n de la influenza (solo los confirmados por laboratorio) como enfermedad de notificacilaboratorio) como enfermedad de notificaci óón n obligatoria.obligatoria.

00 La vigilancia de conglomerados de sLa vigilancia de conglomerados de s ííndrome febril ndrome febril respiratorio agudo e IRAG, como parte de la vigilan cia respiratorio agudo e IRAG, como parte de la vigilan cia sindrsindr óómicamica para la deteccipara la detecci óón de brotes de influenza y n de brotes de influenza y otros virus respiratorios.otros virus respiratorios.

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Vigilancia centinela del SG: Definiciones de casoVigilancia centinela del SG: Definiciones de Vigilancia centinela del SG: Definiciones de casocaso

00Se ha publicado que los mejores Se ha publicado que los mejores predictorespredictores de de un diagnun diagn óóstico de laboratorio de influenza son la stico de laboratorio de influenza son la tos y la fiebre (VPP de 69tos y la fiebre (VPP de 69 --79%, que aumenta 79%, que aumenta conforme se incrementa la temperatura). Cuando conforme se incrementa la temperatura). Cuando se sabe que se estse sabe que se est áá presentando una epidemia presentando una epidemia de influenza en la comunidad, tiene una de influenza en la comunidad, tiene una sensibilidad de 63% y una especificidad de 69%.sensibilidad de 63% y una especificidad de 69%. 11

00Bajo condiciones de vigilancia centinela, otros Bajo condiciones de vigilancia centinela, otros reportan que la Temperatura > de 38.2 reportan que la Temperatura > de 38.2 °°CC y la y la rinorrearinorrea son son predictorespredictores clcl íínicos de influenza, la nicos de influenza, la combinacicombinaci óón de diferentes sn de diferentes s ííntomas o signos, no ntomas o signos, no aumentaban el VPP maumentaban el VPP m áás alls all áá del 40%.del 40%. 22

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Definiciones de casoDefiniciones de casoDefiniciones de caso

Definición clínica de síndrome gripal:• Toda persona que presente:

– Fiebre (mayor o igual a 38°C) de inicio brusco y tos o dolor de garganta (*);

(*) Puede acompañarse de síntomas sistémicos como mialgias, postración, cefalea o malestar general.

Definición de caso confirmado de influenza (Código CIE10 J10 ):

• Todo paciente que presenta un síndrome gripal y tenga:– Aislamiento de virus influenza de hisopado nasal y

faríngeo ó de aspirado bronquial, ó detección del antígeno viral por inmuno-fluorescencia indirecta.

Diagnósticos sindrómicos que cumplen con definición de caso de síndrome gripalDiagnDiagn óósticos sticos sindrsindr óómicosmicos que cumplen con que cumplen con definicidefinici óón de caso de sn de caso de s ííndrome gripalndrome gripal

• Faringo - amigdalitis aguda.• Faringitis aguda.• Bronquitis aguda.• Traqueitis aguda.• Traqueobronquitis aguda.• Laringitis aguda.• Otros Dx.

• Si tienen fiebre + tos o dolor de garganta = Síndrome Gripal

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Red de Vigilancia CentinelaFunciones y responsabilidades de los centros centin elaRed de Vigilancia CentinelaRed de Vigilancia CentinelaFunciones y responsabilidades de los centros centin elaFunciones y responsabilidades de los centros centin ela

00 IdentificaciIdentificaci óón de pacientes con sn de pacientes con s ííndrome gripal.ndrome gripal.00 Registro diario de los casos de sRegistro diario de los casos de s ííndrome gripal (Anexo 3), de ndrome gripal (Anexo 3), de

lunes a slunes a s áábado, sbado, s óólo en lo en el(losel(los ) ) consultorio(sconsultorio(s ) ) seleccionado(sseleccionado(s ).).00 Los dLos d íías lunes y mias lunes y mi éércoles (o los drcoles (o los d íías coordinados con el as coordinados con el

laboratorio de referencia regional) tomarlaboratorio de referencia regional) tomar áán muestras de n muestras de hisopado nasal y farhisopado nasal y far ííngeo, en los primeros pacientes que ngeo, en los primeros pacientes que cumplan la definicicumplan la definici óón de caso de sn de caso de s ííndrome gripal y se ndrome gripal y se encuentren dentro de los 3 primeros dencuentren dentro de los 3 primeros d íías de fiebreas de fiebre ..

00 SSóólo para los pacientes a los que se les tome muestra s se lo para los pacientes a los que se les tome muestra s se completarcompletar áá la ficha de investigacila ficha de investigaci óón cln cl íínico epidemiolnico epidemiol óógica gica (Anexo 5).(Anexo 5).

00 Ingreso Ingreso onon--lineline en pen páágina gina webweb (si tiene (si tiene internetinternet ) de lo contrario ) de lo contrario enviarenviar áá el reporte en forma semanal (Anexo 4)el reporte en forma semanal (Anexo 4) ..

00 El manejo de los casos se realizarEl manejo de los casos se realizar áá de acuerdo al de acuerdo al FlujogramaFlujogramade la Vigilancia Centinela del Sde la Vigilancia Centinela del S ííndrome Gripal (Ver ndrome Gripal (Ver fluxogramafluxogramaNNºº 1).1).

00 RemisiRemisi óón de muestras en cadena de frn de muestras en cadena de fr íío (2 o (2 –– 8 8 ººCC) al ) al Laboratorio Centinela Regional en un periodo mLaboratorio Centinela Regional en un periodo m ááximo de 24 ximo de 24 horas.horas.

Anexo 3Anexo 3Anexo 3

33

Ficha de investigación clínico –epidemiológica de Influenza y otros virus respiratorios (Anexo 5)

Ficha de Ficha de investigaciinvestigaci óón n clcl íínico nico ––epidemiolepidemiol óógica gica de Influenza y de Influenza y otros virus otros virus respiratorios respiratorios (Anexo 5)(Anexo 5)

34

35

Anexo 4Anexo 4Anexo 4

36

37Fuente: INS

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Red de Vigilancia centinelaFunciones y responsabilidades de Laboratorio region alesRed de Vigilancia centinelaRed de Vigilancia centinelaFunciones y responsabilidades de Laboratorio region alesFunciones y responsabilidades de Laboratorio region ales

00RecepciRecepci óón y codificacin y codificaci óón de muestras de hisopado n de muestras de hisopado nasal y farnasal y far ííngeo.ngeo.

00Procesamiento de muestras de hisopado nasal y Procesamiento de muestras de hisopado nasal y farfar ííngeo (IFI).ngeo (IFI).

00Registro de resultados IFI Registro de resultados IFI onon --lineline pagina pagina webweb de de DGE y NETLAB (*).DGE y NETLAB (*).

00Control de calidad de toma de muestras y Control de calidad de toma de muestras y monitoreo del porcentaje de muestras remitidas por monitoreo del porcentaje de muestras remitidas por el centro centinela.el centro centinela.

00SepararSeparar áá el sobrenadante de todas las muestras el sobrenadante de todas las muestras positivas y el 10% de las muestras negativas en un positivas y el 10% de las muestras negativas en un criovialcriovial de 2.0 ml que serde 2.0 ml que ser áá conservado en conservado en congelacicongelaci óón a n a --70 70 °°CC. Mensualmente estas muestras . Mensualmente estas muestras serser áán enviadas al INS congeladas en hielo seco n enviadas al INS congeladas en hielo seco ..

39Fuente: INS

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Red de Vigilancia centinelaFunciones y responsabilidades de redes y DISA/DIRESARed de Vigilancia centinelaRed de Vigilancia centinelaFunciones y responsabilidades de redes y Funciones y responsabilidades de redes y DISA/DIRESADISA/DIRESA

00IdentificaciIdentificaci óón de los centros de centinela.n de los centros de centinela.00Monitoreo de las actividades diarias.Monitoreo de las actividades diarias.00NotificaciNotificaci óón semanal si centro centinela n semanal si centro centinela

no registra casos no registra casos onon --lineline ..00Control de calidad de la data.Control de calidad de la data.00DifusiDifusi óón de resultados en boletn de resultados en bolet íín n

epidemiolepidemiol óógico semanal y/o pgico semanal y/o p áágina gina webweb ..00SupervisiSupervisi óón de las actividades.n de las actividades.

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Red de Vigilancia Centinela: Criterios de selección de centros centinelaRed de Vigilancia Centinela: Criterios de Red de Vigilancia Centinela: Criterios de selecciselecci óón de centros centinelan de centros centinela

00Zonas urbanas.Zonas urbanas.00CercanCercan íía a laboratorios regionales.a a laboratorios regionales.

00Mayor demanda.Mayor demanda.00Consultorios externos pediConsultorios externos pedi áátricos y de medicina.tricos y de medicina.

00Salas de emergencia.Salas de emergencia.

Difusión de los reportes semanales de la vigilancia centinela de influenzaDifusiDifusi óón de los reportes semanales de la vigilancia centin ela n de los reportes semanales de la vigilancia centin ela de influenzade influenza

Difusión de los reportes semanales de la vigilancia centinela de influenza y neumonía en mayores de 5 añosDifusiDifusi óón de los reportes semanales de la vigilancia centin ela de influen de los reportes semanales de la vigilancia centin ela de influe nza y nza y neumonneumon íía en mayores de 5 aa en mayores de 5 a ññosos

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Red de Vigilancia centinelaFunciones y responsabilidades de la DGERed de Vigilancia centinelaRed de Vigilancia centinelaFunciones y responsabilidades de la DGEFunciones y responsabilidades de la DGE

00Mantener un sistema de reporte semanal del SG.Mantener un sistema de reporte semanal del SG.00Colgar resultados de vigilancia en pColgar resultados de vigilancia en p áágina gina webweb de de

DGE con links en pDGE con links en p ááginas ginas webweb de INS y MINSA.de INS y MINSA.00Centro de informaciCentro de informaci óón y backup del sistema.n y backup del sistema.00Analizar y difundir informaciAnalizar y difundir informaci óón en Boletn en Bolet íín n

EpidemiolEpidemiol óógico semanal:gico semanal:00Monitoreo semanal.Monitoreo semanal.00 Informe de situaciInforme de situaci óón:n:

00Previo a la temporada de frPrevio a la temporada de fr íío.o.00Al finalizar la temporada de frAl finalizar la temporada de fr íío.o.00Epidemias de gripe o de OVR.Epidemias de gripe o de OVR.

00Respuesta ante brotes de sRespuesta ante brotes de s ííndrome gripal o ndrome gripal o ssííndrome febril respiratorio agudo.ndrome febril respiratorio agudo.

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Vigilancia de la influenza en el PerúVigilancia de la influenza en el PerVigilancia de la influenza en el Per úú

• Vigilancia virológica desde 1998 por el INS a través de médicos centinelas.

• Vigilancia clínica y virológica desde el 2005 a través de establecimientos centinela (Directiva).

• Ampliación de la cobertura de vigilancia centinela con apoyo del NMRCD (Plan Nacional frente a una Potencial Pandemia de Influenza).

Red de vigilancia epidemiológica y centinela del MI NSA en el Perú: Establecimientos de Salud Centinelas de la Vi gilancia Epidemiológica de Influenza - 2008

Red de vigilancia epidemiolRed de vigilancia epidemiol óógica y centinela del MINSA en el gica y centinela del MINSA en el PerPerúú: Establecimientos de Salud Centinelas de la Vigila ncia : Establecimientos de Salud Centinelas de la Vigila ncia EpidemiolEpidemiol óógica de Influenza gica de Influenza -- 20082008

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47

Laboratorios y establecimientos centinela Laboratorios y establecimientos centinela Laboratorios y establecimientos centinela

Cent. MINSA - INS

Cent. MINSA -NMRCD

Red Lab. MINSA - INS

Lab. NMCRD

Institución Unidades centinelas

MINSA 21

NMRCD 36

Gracias

www.dge.gob.pejgomez@dge.gob.pe

GraciasGracias

www.dge.gob.pewww.dge.gob.pejgomez@dge.gob.pejgomez@dge.gob.pe

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