Vigilancia Influenza AH1N1

Pandemias Influenza A siglo XX

A(H1N1)1918 “Spanish” flu

muertes: 50-100 millones

A(H2N2)

1957 “Asian” flumuertes: 1-4 millones

A(H3N2)1968 “Hong Kong” flu

muertes: 2-5 millones

El escenario:El escenario:

• Desventajas:– Vuelos aéreos más rápidos y más gente viajando en

el mundo.– La población se ha incrementado, megaciudades y

pobreza.

• Ventajas:– Mejor accesibilidad a los establecimientos de salud.– Avances en medicamentos: antivirales.– Mejor manejo de las complicaciones.– Mejor tecnología.– Medios masivos de difusión de medidas preventivas.

• PerPerííodo de alerta odo de alerta pandpandéémicamica– Fase 3Fase 3. Infecci. Infeccióón humana con el n humana con el

nuevo subtipo pero sin nuevo subtipo pero sin transmisitransmisióón entre las personasn entre las personas

– Fase 4Fase 4. Acumulaciones peque. Acumulaciones pequeññas as con transmisicon transmisióón limitada entre las n limitada entre las personas.personas.

– FaseFase 5. Acumulaciones mayores 5. Acumulaciones mayores pero transmisipero transmisióón entre las n entre las personas apersonas aúún localizada.n localizada.

Fases de la pandemia de la OMS

• PerPerííodo odo interpandinterpandéémicosmicos– Fase 1. Ningún subtipo nuevo Fase 1. Ningún subtipo nuevo

de gripe en las personas. de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por Riesgo bajo de infección por virus circulante de gripe virus circulante de gripe animalanimal

– Fase 2. Ningún subtipo nuevo Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. de gripe en las personas. Nuevo virus circulante de Nuevo virus circulante de gripe animal representa gripe animal representa riesgo para las personasriesgo para las personas

• Período pandémicoPeríodo pandémico

- - Fase 6. Pandemia: transmisión Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población incrementada y sostenida en la población generalgeneral

•Polio (poliovirus salvaje), •Viruela, Influenza humana nuevo subtipo, SARS.

P1: impacto grave salud publica?

P2: inusitado o imprevisto?

P3: riesgo de propagación internacional?

P4: riesgo de restricciones viajes/comercio?

Evaluación de ESPII según el RSI (Instrumento de decisión: Anexo 02)

Vigilancia de influenza estacional e influenza pandémica

• Consideraciones para la vigilancia de la influenza:

– Espectro clínico muy amplio: desde infecciones asintomáticas, oligo-sintomáticas, síndrome gripal y las formas severas y/o complicaciones por la enfermedad.

– Complicaciones variadas y poco frecuentes: neumonía bacteriana, neumonía viral primaria o una complicación de la enfermedad de fondo como consecuencia de la infección por influenza y/o relacionada con la respuesta del huésped (IRAG).

– Diagnóstico diferencial difícil sólo por clínica, muchos agentes etiológicos causan una sintomatología similar.

– Accesibilidad al laboratorio limitada y costosa ($120)

7

Protocolo genérico de vigilancia de influenza

• Detectar oportunamente la aparición de nuevos subtipos, en cumplimiento del RSI (2005).

• Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusitados o imprevistos.

• Determinar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales.

• Vigilar los virus de la influenza estacional y formular recomendaciones para la composición anual de las vacunas.

• Contribuir a calcular la carga de la ETI y de la IRAG en los seres humanos.

• Orientar la formulación de las políticas y las directrices para la prevención y el control de la influenza.

• Sentar las bases para estudios futuros sobre la repercusión de las intervenciones de prevención y control de enfermedades.

Protocolo genérico de vigilancia de influenza

• Vigilancia centinela de:

– Enfermedad tipo Influenza (ETI) en paciente ambulatorio (centinela)

– Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en paciente hospitalizados (UC);

– Mortalidad por IRAG en paciente hospitalizado (UC).

• Vigilancia Universal de IRAG inusitada e imprevisto:

– Conglomerado/casos inusitado e imprevisto de IRAG

– Mortalidad por IRAG inusitada

El 27/04/09 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 4.

El 29/04/2009 se elevó la alerta a Fase 5.

OMS: Cambios de Niveles de Alerta

.

II.- Vigilancia Pandemia Fase contención

– Objetivos:• Identificar el ingreso y circulación del virus de

influenza A (H1N1).• Detección oportuna y manejo de casos

individuales.• Detección oportuna de brotes e implementación de

medidas destinadas a la contención de la transmisión.

• Identificar las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad.

• Detectar los cambios en el comportamiento clínico/ epidemiológico/ virológico de la pandemia.

• Vigilancia por definiciones de caso.

• Vigilancia de síndrome gripal (ETI) de influenza en establecimientos centinelas.

• Vigilancia centinela de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) :– Identificación de casos diario.– Notificación en línea.– Toma de muestras para diagnóstico de virus

respiratorios hasta el 5° día de enfermedad (3 muestras/d)

• Vigilancia de IRAG inusitada o imprevista en todos los establecimientos de salud – Identificación de casos, toma de muestras.

Vigilancia Fase de Contención

República dominicana Vía Panamá

New York

Houston (Texas)

Buenos. Aires(Argentina)

Ecuador

Miami

Procedencia de casos confirmados de “nueva” influenza A (H1N1) según localización geográfica Perú 2009 (Al 11 de

Junio)

Alumnos de un Colegio en Arequipa

Viaje de integrante de familia a República Dominicana

1

2

3

4

5

Viaje de alumnos a República Dominicana

Viaje de equipo de equitación a Argentina

Familia a partir de contacto en Aeropuerto?

Casos confirmados de influenza A (H1N1) Perú - 2009

•08 Conglomerados

•25 Casos confirmados importados•37 Casos confirmados relacionados a conglomerados de casos importados•32 comunitario/contacto comunitario

Junio

Contacto de Caso importado

Caso importado

Tercera generación

Cuarta generación

Quinta generación

Comunitario

6Brote comunitario Huánuco

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mayo

31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

7Conglomerado en Junín

8Conglomerado en Callao

Alumnos de un Colegio en Arequipa

Viaje de integrante de familia a República Dominicana

1

2

3

4

5

Viaje de alumnos a República Dominicana

Viaje de equipo de equitación a Argentina

Familia a partir de contacto en Aeropuerto?

Casos confirmados de influenza A (H1N1) Perú - 2009

•08 Conglomerados

•25 Casos confirmados importados•37 Casos confirmados relacionados a conglomerados de casos importados•32 comunitario/contacto comunitario

Junio

Contacto de Caso importado

Caso importado

Tercera generación

Cuarta generación

Quinta generación

Comunitario

Contacto de Caso importado

Caso importado

Tercera generación

Cuarta generación

Quinta generación

Comunitario

6Brote comunitario Huánuco

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mayo

31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 151 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mayo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mayo

31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

7Conglomerado en Junín

8Conglomerado en Callao

Nuevo escenarioNuevo escenario

• En un mundo globalizado era inevitable el ingreso del virus epidémico/pandémico y su diseminación en la comunidad sólo era cuestión de tiempo.

• Si un caso confirmado fue captado en un centro centinela de vigilancia de influenza:– Es poco probable que se trate de los primeros casos

– La vigilancia centinela identifica casos cuando hay un cierto nivel epidémico, es decir que en otros establecimientos también deben estar presentándose casos y no son identificados.

• Eso significaba transmisión sostenida en comunidad.

Casos confirmados según OMS al 11 de Junio del 2009

29669 casos con 145 defunciones en 74 países29669 casos con 145 defunciones en 74 países

Disponible en: http://www.who.int/csr/don/2009_06_12/en/index.html

El 11 de junio del 2009 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 6.

Declaratoria de Fase 6:

Fases 1–3 : Referida a la preparación, incluyendo desarrollo de capacidades y planificación de actividades

Fases 4–6: Hay evidencia clara de la necesidad de respuesta y mitigación.

Fases 1–3 : Referida a la preparación, incluyendo desarrollo de capacidades y planificación de actividades

Fases 4–6: Hay evidencia clara de la necesidad de respuesta y mitigación.

Etapa de mitigación: VigilanciaEtapa de mitigación: Vigilancia

• Identificación de casos:– Cualquier caso de síndrome gripal (SG) podía ser un caso

de influenza A (H1N1).

– No era posible tomar muestras a todos los casos de síndrome gripal para confirmarlos mediante prueba de rt-PCR en tiempo real , porque:

• El recurso de laboratorio en estos momentos es limitado, está centralizado y depende de la disponibilidad de los primers (rt-PCR en tiempo real).

Etapa de mitigación: VigilanciaEtapa de mitigación: Vigilancia

– Se seguiría la tendencia, magnitud y comportamiento de la epidemia de influenza A (H1N1) Mediante la vigilancia intensificada a través de:

– La vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / muertes por neumonía (De manera indirecta).

– La vigilancia centinela de las IRA / neumonías / muertes por neumonía en forma diaria (De manera indirecta).

– La vigilancia centinela de influenza con registro en línea a través de web, siguiendo la proporción de casos de influenza entre los casos de síndrome gripal.

– La vigilancia centinela de neumonías en hospitales centinelas.

– La vigilancia sindrómica.

Etapa de mitigación: VigilanciaEtapa de mitigación: Vigilancia

• Monitoreo y seguimiento de la situación:– ¿Cómo se identificaran las formas severas?

• Si bien, la forma clínica de mayor frecuencia de presentación es la leve a moderada, con poca frecuencia de formas severas, si la tasa de ataque clínico es alta, el número absoluto de casos severos y defunciones puede hacer colapsar a los servicios de salud.

– ¿Cómo se seguirá el comportamiento virológico, antigénico, genético y la sensibilidad a los antivirales del nuevo virus de influenza A (H1N1)?

• A través de investigaciones realizadas en laboratorios especializados.

¿Qué vigilamos?

21

Estudios de sero-prevalencia

¿Todo?

Vigilancia de IRAG y

defunciones

Vigilancia de síndrome gripal

(ETI)

•Centinela•Global•Ambas: centinela+proxi (IRA)

•Costo.•Utilidad.•Oportunidad.•Representatividad.•Disponibilidad de recursos.•Accesibilidad al laboratorio.

•Centinela•Global•Ambas: centinela+proxi (Nm/defunc. x Nm)

Depende de:

Meta-análisis. Am J Epidemiol. 2008;167(7):Meta-análisis. Am J Epidemiol. 2008;167(7):

Modalidades de la Vigilancia

Modalidades de vigilancia Lugar Detección y notificación Obtención de muestra

Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios.

Establecimientos centinela seleccionados.

Identificación de casos de SG.Registro diario en línea.Proporción de casos de influenza entre los casos de síndrome gripal (SG).

SI

Vigilancia centinela de IRAG y muerte por IRAG.

Hospitales centinela seleccionados.

Notificación diaria.Envío semanal de muestras.

SI

Vigilancia intensificada de IRAG inusitada. Todos los establecimientos del sector salud.

Notificación inmediata.Investigación. SI

Vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / defunciones por neumonía.

Todos los establecimientos. Notificación colectiva semanal.NO

Vigilancia centinela de IRA, neumonías y defunciones por neumonía.

Centros de salud centinela seleccionados

Notificación diaria.NO

Vigilancia de IRA / neumonías / defunciones por neumonías en entornos cerrados.

Albergues, prisiones, cuarteles, comunidades nativas, etc.

Notificación inmediata.Investigación de conglomerados o brotes de IRA.

SI

2 16141825

376

537

411

235

1377748 2922161411151212 8 7 6 8 4 7 0 1 2 1 1 3 2 2 2 3 4 0 2 1 1 7 4

94

407

757

2936

1419

1449352638

915 141814 146 33 1 1 1

1 0 1 0 0 0 153 16142520100 1 5 8

22 26

84

832

755

456

313 309 312343

322

202182

12491

686441

2545

1811 1312

536353484327201413 8 3 5 5 2 1313

58

52422

441912

10

341332 307

410 4 5 8 10 10 10 5 1 102 3 713 0 4 4 4

0 3 5 6 15

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445

Lima y Ca l lao Resto del Peru

Curva de casos confirmados de influenza A (H1N1) según semana de inicio de síntomas Perú 2009 -

2010

Vigilancia de casos sospechosos y confirmados Vigilancia Intensificada

•IRAG

•IRAG inusitado

•Síndrome gripal

•IRAS y neumonías

•Defunciones

•IRAG

•IRAG inusitado

•Síndrome gripal

•IRAS y neumonías

•Defunciones

•Casos probables H1N1

•Casos confirmados H1N1

•Síndrome gripal

•IRAS y neumonías

•Casos probables H1N1

•Casos confirmados H1N1

•Síndrome gripal

•IRAS y neumonías

Pre- Pandémico

Pre- Pandémico

Pandemia Pandémico Pandemia Pandémico Post

Pandemia

Post Pandemia

Pre- Pandémico

Pre- Pandémico Pandemia Pandémico

Pandemia Pandémico Post Pandemia

Post Pandemia

Al 11 de Junio 2009

Al 11 de Junio 2009

Al 10 de Agosto 2010

Al 10 de Agosto 2010

Al 14 diciembre*Al 14 diciembre*

AREQUIPA : 08 casos

LIMA : 59 casos

HUANUCO : 11 casos

Junín : 01 caso

Cuartil III

Cuartil II

Cuartil I

Cuartil IV

Cuartil III

Cuartil II

Cuartil I

Cuartil IV

Cuartil III

Cuartil II

Cuartil I

Cuartil IV Cuartil III

Cuartil II

Cuartil I

Cuartil IV

Cuartil III

Cuartil II

Cuartil I

Cuartil IV

Cuartil III

Cuartil II

Cuartil I

Cuartil IV

79 Casos79 Casos 9940 Casos

10019 acumulados

9940 Casos

10019 acumulados362 Casos

10382 acumulados

362 Casos

10382 acumulados

La Influenza Pandémica en el Perú 2009 – 2010 y los Periodos Pandémicos

La Influenza Pandémica en el Perú 2009 – 2010 y los Periodos Pandémicos

0

20

40

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22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Sin Resultados FluA H1N1(-) FluA H1N1(+)

Vigilancia de influenza A (H1N1) : Infección Respiratoria Aguda Grave según semanas de inicios de síntomas Perú

2009-2010

Fuente: DGE- RENACE – DGE

A nivel país en general la tendencia de las IRAG relacionadas a influenza A (H1N1) descendió en forma sostenida luego de la SE 34.

A nivel país en general la tendencia de las IRAG relacionadas a influenza A (H1N1) descendió en forma sostenida luego de la SE 34.

Muertes por neumonías 2008 – 2009 y muertes por influenza pandémica A H1N1 - 2009 en grupo de edad de 20 a 59

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 28 29 30 3132 33 34 35 36 37 38 39 40 4142 43 44 45 46 47 48 49 50 5152

Flu A H1N1 Neumonías 2008 Nuemonías 2009

Mayor impacto en la mortalidad por IRAG/neumonía en el grupo de 20 a 59 años.

Total neumonías:

2008: 12690

2009: 11716

Total muertes neumonías:

• 2009: 138 + 149 defunciones H1N1

• 2008: 75

Total neumonías:

2008: 12690

2009: 11716

Total muertes neumonías:

• 2009: 138 + 149 defunciones H1N1

• 2008: 75

254% de exceso de mortalidad en el año 2009 respecto al año 2008

RR: 4,14 (3,22 – 5,34)

(valor p < 0,0001)

RR: 4,14 (3,22 – 5,34)

(valor p < 0,0001)

0

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18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Semanas

% FluA H1N1(-) % FluA H1N1(+)

Fuente: DGE- RENACE – DGE - INS- NMRCD

Porcentaje de positividad en muestras obtenidas para diagnóstico de influenza A (H1N1) Perú 2009

Porcentaje de positividad en muestras obtenidas para diagnóstico de influenza A (H1N1) Perú 2009

Influenza A H1N1 Pandémico

VSR

Parainfluenza 3

Parainfluenza 2

Parainfluenza 1

Adenovirus

Influenza B

Influenza A

Fuente: NETLAB - INS

Virus respiratorios identificados en muestras procesadas para virus de influenza pandémica A H1N1 Perú

2010 (A la SE 26)

Virus respiratorios identificados en muestras procesadas para virus de influenza pandémica A H1N1 Perú

2010 (A la SE 26)

Referencia: 1254 muestras (PCR-rt para Flu A Pandémico , otros virus por IFI)

Entre enero a Junio del presente año:

•El VSR fue el virus más frecuentemente identificado en muestras positivas a algún virus respiratorio.

• El virus Influenza A H1N1, pandémica fue identificado en el 44% de las muestras positivas a algún virus respiratorio.

Virus respiratorio n %VSR 219 46.90Influenza A H1N1 Pandémico 206 44.11Parainfluenza 3 16 3.43Parainfluenza 1 14 3.00Influenza B 4 0.86Parainfluenza 2 4 0.86Influenza A 3 0.64Adenovirus 1 0.21

Total positivos 467 100

0

10

20

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40

50

60

20 22 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3

Sin resultados FluA H1N1(-) FluA H1N1(+)

Influenza A (H1N1) Pandémica en Gestantes Perú

Durante el año 2009 se notificaron 355 gestantes de las cuales:

• 55% (194/355) confirmadas como influenza pandémica A (H1N1).

• 40% (144/355) fueron descartadas

• 8,2%(16/194) de gestantes confirmadas como influenza A (H1N1) fallecieron

La tendencia de casos fue confirmados de influenza A H1N1 en gestantes fue ascendente hasta la SE 28, coincidente con el momento de mayor actividad epidémica del Perú

0

10

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19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Casos confirmados de influenza A (H1N1) en personal de salud según fecha de inicio de síntomas – Perú 2009

Semanas epidemiológica de inicio de síntomas

Nú

me

ro d

e ca

so

s

n= 341

Entre las semanas epidemiológicas 27 y 28 se reportó el mayor número de casos de influenza A (H1N1) en trabajadores de salud, similar al comportamiento de la pandemia en el país

Entre las semanas epidemiológicas 27 y 28 se reportó el mayor número de casos de influenza A (H1N1) en trabajadores de salud, similar al comportamiento de la pandemia en el país

Defunciones* y casos confirmados de Influenza A (H1N1) según

departamentos Perú 2009 - 2010

Departamentos con defunciones

Departamentos con defunciones

* Defunciones reportadas hasta la SE 40

* Defunciones reportadas hasta la SE 40

DepartamentosCasos Flu A

(H1N1)Muertes

Muertes x 100 casos confirmados

Amazonas 45 1 2.22

Ancash 463 17 3.67

Apurimac 264 2 0.76

Arequipa 1309 29 2.22

Ayacucho 225 9 4.00

Cajamarca 219 12 5.48

Cusco 519 15 2.89

Huancavelica 109 4 3.67

Huánuco 79 4 5.06

Ica 60 6 10.00

Junín 548 18 3.28

La Libertad 608 7 1.15

Lambayeque 576 14 2.43

Lima 3885 135 3.47

Loreto 157 2 1.27

Moquegua 65 5 7.69

Piura 475 14 2.95

Puno 254 10 3.94

San Martín 147 4 2.72

Tacna 153 4 2.61

Perú 10381 312 3.01

Muertes por influenza A ( H1N1) según semana epidemiológica de defunción 2009 - 2010

4

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28

46

32

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16

1011

16

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262728293031323334353637383940414243444546474849505152 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637

Comorbilidad y/o condición de riesgo de muertes por influenza A Perú- 2009 - 2010

Respiratorias:

• Asma• Fibrosis Pulmonar• Otras

Cardiovasculares:

• Cardiopatías congénitas• HTA y complicaciones• Otras

Renales:

• Insuficiencia renal crónica• Otras

Gestación:. Gestantes. Puérperas

Genéticas

• S. Down• S. Sturger Weber• Otros

Neurológicas

. Epilepsia

. Secuelas AC

. Hidrocefalia . Retardo mental. Otras

Metabólicas:

• Obesidad• Diabetes• Otras

Comorbilidad y/o condición de riesgo = 255) n %

Sin comorbilidad ni condición de riesgo 60 23.53

Con comorbilidad y/o condición de riesgo 195 76.47

Metabólicas 62 24.31

Cardiovasculares 50 19.61

Respiratorias 29 11.37

Genéticas 27 10.59

Neurológicas 25 9.80

Renales 18 7.06

Gestación y puerperio 17 6.67

Cáncer 12 4.71

Reumatológicas 10 3.92

Infecciosas 6 2.35

Digestivas 6 2.35Otros 9 3.53

Periodo Postpandémico

Regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Totales acumulados hasta el 06 de Agosto de 2010

Defunciones

Africa (AFRO) 168

América (AMRO) Por lo menos 8,533

Mediterráneo oriental (EMRO) 1,019

Europa (EURO) Por lo menos 4,879

Sudeste Asiático (SEARO) 1,992

Pacífico Occidental (WPRO) 1,858

Total Por lo menos 18,449

Defunciones de influenza pandémica (H1N1) confirmados por laboratorio notificados oficialmente a la OMS por 214 países

miembros.

http://www.who.int/csr/don/2010_08_06/en/index.htmlActualmente OMS no actualiza casos de influenza pandemica A H1N1

El 10 de agosto del 2010 la Directora General OMS anuncia el periodo post pandémico de la Influenza pandémica A H1N1.

Fase actual según la OMS:

Vigilancia Periodo Pospandémico

Vigilancia Periodo Pospandémico

Vigilancia Periodo Pospandémico

Vigilancia Periodo Pospandémico

Detectar tempranamente eventos inusuales que podrían indicar un cambio en la gravedad o patrón de la enfermedad asociada a la influenza, o la aparición de un nuevo virus.

Establecer y monitorear tasas de referencia de la enfermedad respiratoria severa, incluyendo gravedad, la carga de morbilidad y el impacto de la influenza.

Identificar y vigilar a los grupos vulnerables de mayor riesgo a enfermedad grave.

Detección de los cambios antigénicos y genéticos en los virus circulantes o la aparición de resistencia a los antivirales.

Algunos desafíos

• Estrechar la colaboración internacional para crear redes de vigilancia regional de enfermedades y eventos que potencialmente pueden poner en riesgo la salud pública internacional.

• Necesidad de soporte logístico para optimizar la capacidad y experticia en vigilancia instalada en los países

• Estandarizar estrategias de vigilancia en los países (centinela, universal, virológica, etc).

• Utlizar la experiencia adquirdA en la implementación del RSI.