Vigilancia centinela de influenza 2007

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VIGILANCIA CENTINELA DE INFLUENZA EN EL PERU Presentacion En cumplimiento de la Directiva 057- MINSAjOGE-V.Ol, aprobada con R.M. W 230- 2005jMINSA del 22 de marzo del 2005 de la "Vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios" y en el contexto del "Plan nacional de preparacion y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza", que rue publicado en noviembre del 2005, el Ministerio de Salud (MINSA) constituyo un Comite Ejecutivo de alto nivel dentro del cual se encuentra la subcomite de vigilancia de influenza del MINSA; el que invito al Centro Nacional de Investigacion de la Marina de los EEUU con sede en Lima (NMRCD) para fortalecer esta actividad. En este contexto la Direcci6n General de Epidemiologia publica el presente informe de vigilancia epidemiol6gica de influenza y otros virus respiratorios, realizada con el apoyo del NMRCD, Introduccion La influenza es una infecci6n respiratoria aguda estacional, recurrente y comun que se canace desde la antigiiedad y se presenta sabre todo durante los meses de invierno con un elevado impacto para la salud publica mundial. La enfermedad se manifiesta con altas tasas de morbilidad en todos los grupos de ectad presentando elevadas tasas de mortalidad en grupos vulnerables (menores de 2 anos, maJores de 60 anos y pacientes de todas las edades con enfermedades cronicas). Dos subtipos de virus de influenza tipo A (HINI Y H3N2) Y un virus de influenza tipo B causan la enfermedad en humanosi. La principal estrategia de prevenci6n incluye el usa de vacunas, pero debido a que los virus de influenza A que afectan a los humanos mutan con facilidad, con frecuencia aparecen nuevas variantes antigenicas de cada subtipo, 10 que obliga a incluir dichas variantes en las vacunas anuales para brindar una adecuada protecci6n ala poblaci6ni. . Esponidicamente, nuevas virus de influenza A emergen y si tienen la capacidad de causar enfermedad en los humanos y ser facilmente transmisibles entre ellos, se diseminaran par el mundo (pandemias), ocasionando significativa morbilidad y mortalidad global. De lejos, la pandemia de influenza espanola en 1918, tuvo el imp acto mas catastr6fico durante el siglo pasado causando mas de 40 mi11ones de defunciones.ii, iii ~ Los brotes de influenza aviar H5N 1 en 1997 y en el ano 2004, son recordatorios de 10 impredecible que es este pat6geno y su potencial para emerger como un nuevo virus pandemicoiii. En el ano 2001, la OMS plante6 el desarrollo de una agenda global para la vigilancia y control de la influenza, para reducir la morbi-mortalidad causada par las epidemias. anuales de influenza y promover la preparaci6n para una potencial pandemiaiv. Los cuatro objetivos principales fueron: fortalecer la vigilancia viro16gica y de la morbilidad a nivel nacional e internacional, mejorar el conocimiento de la carga de morbilidad, incrementar el usa de la vacuna y acelerar la preparacion frente a una pandemia.v,vi En la actualidad la OMS cuenta con un sistema global de vigilancia de influenza que Ie permite identificar variantes antigenicas y a virus con potencial pandemico, para 10 cual dispone de una red internacional de vigilancia, que remite muestras de pacientes con sindrome gripal a laboratorios y centros internacionales de referencia, dedicados a aislar y caracterizar los virus vii. La informacion se concentra en el Centro de Vigilancia de Enfermedades de la OMS, localizado en Atlanta, Georgia. Despues de analizar los informes anuales, un grupo de expertos de la OMS recomienda las cepas virales que de bell incluirse en la elaboracion de la vacuna para la siguiente temporada invernal en los hemisferios norte y surviii, i Antecedentesen el Peru En el Peru desde 1998, el Instituto Nacional de Salud, implement6 la vigilancia viro16gica de la influenza y de otros virus respiratorios, demostrando la circulaci6n de influenza A (H3N2 Y HIN1) Y de influenza B (Beijing, Beijing-Yamanashi, Guandong y Sichuan.) Estos virus estuvieron relacionados con brotes epidemicos y con la presentaci6n de casas esporadicos, algunos de ellos con cuadros clinicos graves. EI numero de muestras y Departamentos que remiten muestras, se ha incrementado con los anos, aumentandose el numero de laboratorios con insumos y personal capacitado en el diagn6stico, mejorando la captaci6n de muestras, quedando aun departamentos sin vigilancia. Entre los logros mas importantes de esta vigilancia estan el permitir la detecci6n de las cepas circulantes, conocer su distribucion espacial y contribuir con cepas candidatas a ser incluidas en la vacuna contra influenza en el hemisferio sur para e1 ano siguiente.

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VIGILANCIACENTINELA DE INFLUENZA EN ELPERU

Presentacion

En cumplimiento de la Directiva N° 057-MINSAjOGE-V.Ol, aprobada con R.M. W 230-2005jMINSA del 22 de marzo del 2005 de la"Vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios" yen el contexto del "Plan nacional de preparacion yrespuesta frente a una potencial pandemia deinfluenza", que rue publicado en noviembre del2005, el Ministerio de Salud (MINSA) constituyo unComite Ejecutivo de alto nivel dentro del cual seencuentra la subcomite de vigilancia de influenzadel MINSA; el que invito al Centro Nacional deInvestigacion de la Marina de los EEUU con sede enLima (NMRCD) para fortalecer esta actividad.

En este contexto la Direcci6n General deEpidemiologia publica el presente informe devigilancia epidemiol6gica de influenza y otros virusrespiratorios, realizada con el apoyo del NMRCD,

Introduccion

La influenza es una infecci6n respiratoria agudaestacional, recurrente y comun que se canace desdela antigiiedad y se presenta sabre todo durante losmeses de invierno con un elevado impacto para lasalud publica mundial. La enfermedad se manifiestacon altas tasas de morbilidad en todos los grupos deectad presentando elevadas tasas de mortalidad engrupos vulnerables (menores de 2 anos, maJores de60 anos y pacientes de todas las edades conenfermedades cronicas). Dos subtipos de virus deinfluenza tipo A (HINI Y H3N2) Y un virus deinfluenza tipo B causan la enfermedad en humanosi.

La principal estrategia de prevenci6n incluye el usade vacunas, pero debido a que los virus de influenzaA que afectan a los humanos mutan con facilidad,con frecuencia aparecen nuevas variantesantigenicas de cada subtipo, 10 que obliga a incluirdichas variantes en las vacunas anuales parabrindar una adecuada protecci6n ala poblaci6ni..Esponidicamente, nuevas virus de influenza Aemergen y si tienen la capacidad de causarenfermedad en los humanos y ser facilmentetransmisibles entre ellos, se diseminaran par elmundo (pandemias), ocasionando significativamorbilidad y mortalidad global. De lejos, lapandemia de influenza espanola en 1918, tuvo elimp acto mas catastr6fico durante el siglo pasadocausando mas de 40 mi11ones de defunciones.ii, iii

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Los brotes de influenza aviar H5N 1 en 1997 y en elano 2004, son recordatorios de 10 impredecible quees este pat6geno y su potencial para emerger comoun nuevo virus pandemicoiii.

En el ano 2001, la OMS plante6 el desarrollo de unaagenda global para la vigilancia y control de lainfluenza, para reducir la morbi-mortalidad causadapar las epidemias. anuales de influenza y promoverla preparaci6n para una potencial pandemiaiv. Loscuatro objetivos principales fueron: fortalecer lavigilancia viro16gica y de la morbilidad a nivelnacional e internacional, mejorar el conocimiento dela carga de morbilidad, incrementar el usa de lavacuna y acelerar la preparacion frente a unapandemia.v,vi

En la actualidad la OMS cuenta con un sistemaglobal de vigilancia de influenza que Ie permiteidentificar variantes antigenicas y a virus conpotencial pandemico, para 10 cual dispone de unared internacional de vigilancia, que remite muestrasde pacientes con sindrome gripal a laboratorios ycentros internacionales de referencia, dedicados aaislar y caracterizar los virus vii. La informacion seconcentra en el Centro de Vigilancia deEnfermedades de la OMS, localizado en Atlanta,Georgia. Despues de analizar los informes anuales,un grupo de expertos de la OMS recomienda lascepas virales que de bell incluirse en la elaboracionde la vacuna para la siguiente temporada invernalen los hemisferios norte y surviii, i

Antecedentesen el Peru

En el Peru desde 1998, el Instituto Nacional deSalud, implement6 la vigilancia viro16gica de lainfluenza y de otros virus respiratorios,demostrando la circulaci6n de influenza A (H3N2 YHIN1) Y de influenza B (Beijing, Beijing-Yamanashi,Guandong y Sichuan.) Estos virus estuvieronrelacionados con brotes epidemicos y con lapresentaci6n de casas esporadicos, algunos de elloscon cuadros clinicos graves. EI numero de muestrasy Departamentos que remiten muestras, se haincrementado con los anos, aumentandose elnumero de laboratorios con insumos y personalcapacitado en el diagn6stico, mejorando la captaci6nde muestras, quedando aun departamentos sinvigilancia. Entre los logros mas importantes de estavigilancia estan el permitir la detecci6n de las cepascirculantes, conocer su distribucion espacial ycontribuir con cepas candidatas a ser incluidas enla vacuna contra influenza en el hemisferio sur parae1 ano siguiente.

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Desde el ano 2003, el Ministerio de Salud del Peru(MINSA) comenzo a elaborar un Plan Nacional dePreparacion y Respuesta frente a una PotencialPandemia de Influenza, que rue publicado ennoviembre del 2005 ix. Dentro del componente devigilancia, se planifico incrementar la cobertura dela vigilancia de influenza en el pais, par 10 que enabril del 2006, el sub Comite de Vigilancia deinfluenza del MINSA invito al Centro deInvestigacion de la Marina de los Estados Unidoscon sede en Lima (NMRCD) para fortalecer estaactividad. Es asi, que el NMRCD recite laresponsabilidad de coordinar la obtencion,almacenamiento y transporte de muestras ennuevas puntas centinela, complementariamente alsistema nacional de vigilancia epidemiologica.

Objetivo

Describir los resultados de la vigilancia centinela deinfluenza implementada par el NMRCD encoordinacion con la Direccion General deEpidemiologia desde la semana epidemiologica (SE)22 de 2006 hasta la SE 31 de 2007.

Metodologia

Se inc1uyo informacion procedente de las sedes devigilancia centinela de enfermedad febril (Junin -Chanchamayo, Loreto, Cusco, Tumbes, Piura,Madre de Dios y Lima), asi como de las nuevassedes establecidas para la vigilancia centinela deinfluenza en las ciudades de Sullana, Juliaca, Puno,Arequipa y Pucallpa.

En cada sede, personal medico entrenado para lavigilancia de influenza, identificaba a los pacientescon sindrome gripal de acuerdo a la DirectivaSanitaria N° 057-MINSAjOGE-V.Ol:

"Se definini como caso clinico de sindrome gripal atoda persona que presente: Fiebre (mayor 0 igual a38 °C)de inicio brusco y tos 0 dolor de garganta "x.xi.

Los criterios de inclusion para enrolamiento decasas fueron:

1. Cumplir con la definicion de caso y2. Encontrarse dentro de los 5 primeros dias de

inicio de los sintomas.

.De los pacientes que cumplian con estos criterios se0btenian datos en una ficha clinico-epidemiologica.La ficha era ingresada en una base de datos creadaen Microsoft Office Access 2003, la que rueanalizada mediante tablas dinamicas con MicrosoftOffice Excel 2003.

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Se obtuvieron des tipos de muestra paradiagnostico, un hisopado nasal para la ejecucion deprucha rapida y un hisopado de secrecion faringeacon el fin de realizar, especificamente, aislamientoviral. La prucha rapid a se procesaba in situ al

colocar el hisopo de dacron con secrecion nasal enun tuba con un papel de filtro que se coloreaba yleia a los 10 minutes. EI resultado de la prucharapida se brindaba al paciente en el momenta de laevaluacion. La muestra de secrecion faringea ruecolocada y almacenada en tubas con media detransporte los cuales se congelaban a unatemperatura de -700 C. Las muestras fueronenviadas en cajas con hie1o seeD hacia el NMRCD enLima Peru, donde se realizaba el aislamiento viral.Inicialmente se utilize un kit de prucha rapida quesolo discriminaba si era positive 0 no a influenza sindeterminar el tipo de influenza.

Resultados

Desde la SE 22 del 2006 hasta la SE 31 del 2007, elNMRCD hacaptado 3 137 pacientes, a todos se lesha tornado muestras:. A todos se les ha tornado hisopado faringeo para

aislamiento viral, 1 553 (54%) fueron negatives,en 678 (23,6%) se aisle influenza A y en 413(14.4%) influenza B, en 59 (2,1%) Adenovirus, en41 Parainfluenza-3, en 24 Parainfluenza-I, en22 Virus Sincicial Respiratorio (RSV), otros viruscomo Enterovirus, Parainfluenza-2, Coxsackie By Echovirus, en 88 (3,1%) pacientes.El hisopado nasal para la prucha rapida deinfluenza se realize a 2 878 pacientes siendo 877positivas, 442 a influenza A; 306 a influenza B,en 119 muestras positivas no rue posibledeterminar el tipo de influenza y en 43 muestrasel resultado esta aun pendiente aunque laprucha rapida haya side positiva.

.

Los resultados aqui presentados incluyen muestrasde brotes ocurridos principalmente en personalmilitar en par 10 menDs tres areas del pais.

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Vigil an cia de Influenza en el PeruNumero total de enrolados y resultauos par anuamlen-co Viral par l.Iepartamento y segun fecha de toma

de muestra.De 01 Jun 2006 a 03 Al!o 2007

Total Departamentos

CIS (/) ;.:::P.. 0 I:: cd 0Q CIS 0 v CIS'S u

'2....., i-< I:: ,!:JAislamiento N° % (/) S v Q ::J S0" ::J ::J i-< ::Jv ;j .3 0:: Ui-< U 'J

<r:

Positivos 1325 46.0% 55 121 117 42 151 31 431 52 265 60Flu A 629 21. 9% 29 84 45 20 65 22 166 27 134 37Flu B 396 13.8% 16 25 60 10 67 1 114 15 81 7Hsv 61 2.1% 3 4 3 7 3 1 27 1 10 2Adenovirus 58 2.0% 1 1 3 4 1 25 3 18 2Para Flu 3 41 1.4% 3 3 1 1 1 24 2 6

FLU A (pr) 33 1.1% 5 1 26 1Para Flu 1 22 0.8% 2 1 2 1 3 6 2 3 2RSV 22 0.8% 2 16 2 1 1Enterovirus 11 0.4% 3 5 1 2

FLU B (pr) 11 0.4% 5 5 1Para Flu 2 11 0.4% 1 4 5 1Flu A-HSV 8 0.3% 1 1 2 2 1 1Adenovirus-Flu A 6 0.2% 1 2 3Flu B-HSV 5 0.2% 1 2 2Coxsackie B 2 0.1% 1 1Enterovirus-Para Flu 1 2 0.1% 2Adenovirus-Flu B 1 0.0% 1Adenovirus- HSV 1 0.0% 1Echovirus 1 0.0% 1Enterovirus-Flu A 1 0.0% 1Enterovirus- HSV 1 0.0% 1Flu A-RSV 1 0.0% 1HSV-Para Flu 2 1 0.0% 1

Negativo 1553 54.0% 85 111 85 125 144 55 400 58 352 138fr-otal 2878 100.0% 140 232 202 167 295 86 831 110 617 198

pr) Prueba nipida y aislamiento pendienteRSV: Virus Sincicial Respiratorio, Flu: influenza, Para Flu: Parainfluenza, HSV: Virus Herpes Simple, MDD:Madre de Dios. Fuente: NMRCD.

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Comportamiento en el tiempo

. Durante el 2006, desde la SE 22 hasta la SE 52,el predominio ha side la identificaci6n del virusde influenza tipo A, predominando el subtipoHIN1.Durante el 2007, desde la SE 02 hasta la SE 10,comienza a identificarse virus de influenza tipoB, que posteriormente sobrepasa al tipo A,siendo el virus predominante en las ultimassemanas, que coincide con un incremento de lademanda de casas de sindrome gripal, en lassedes de Tumbes, Piura, Loreto y Junin. Losserotipos identificados con mas frecuenciafueron influenza B/Kisumu e Influenza B/Arizona.

.

Figura 1: Muestras y casas de influenza A y B, BE 22 del 2006hasta la BE 31 del 2007- NMRCD

140,,0 0...0 0 "'0.."""._..._..._..

120I-FLUA -FLUB -."",,1

100

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60

40

20

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Fuente: NMRCD.

CONCLUSIONES

1. Durante el 2007, la mayor proporci6n deaislamiento rue de influenza B (serotiposB/Kisumu e Influenza B/ Arizona) en algunosdepartamento del Peru.La vigilancia centinela del virus influenza y otrosvirus respiratorios implementada par NMRCD hatenido un buen desarro110 en virtud alcompromiso asumido par el personalinvolucrado.Los resultados aqui presentados sonexclusivamente de aislamiento viral y la utilidadde la prucha nipida esta siendo evaluada encuanto a su especificidad y sensibilidad asi comola ventaja de un resultado rapido para elpaciente que evita usa innecesario deantibi6ticos.La vigilancia permite identificar incrementos enla demanda de atenciones con sindrome gripal,el virus relacionado con ese incremento y loslugares donde se esta presentando. Laverificaci6n de esa informaci6n analizando lademanda de casas de IRA 0 de sindrome gripal

2.

en esa ciudad, acompanado denumero de muestras tomadas,identificar las epidemias causadasrespiratorios.

5. La estrategia de captaci6n en areas deemergencia, de consultorios claves comopediatria, medicina general y otorrinolaringologiaha dado resultado. En areas de hospitalizaci6n ycuidados criticos la vigilancia debe tener otraestrategia puesto que estos pacientes tienenotras enfermedades y la toma de muestra parainfluenza no suele ser la prioridad y cuando sedecide la misma el paciente suele tener mas decinco dias de enfermedad hacienda dificil elaislamiento viral.

un mayorpermitira

par virus

Jorge Gomez', V. Alberto Laguna 2 y Tadeusz Koche!2.

1 Direcci6n General de Epidemiologia del Ministerio de Salud delPeru2 Centro de Investigaci6n de la Marina de los Estados Unidoscon sede en Lima (NMRCD-Lima)

Reconocimiento al personal participante en lavigilancia de influenza y otros virusrespiratorios:

. Pucallpa: Gerardo Jimenez,Tumbes: Tatiana SaldarriagaPuno: Elizabeth GomezSul1ana: Edward Chavez, Edward PozoCusco: Miguel VillanuevaIquitos: Claudio RochaArequipa: Irmia PazLima: Jackeline AspajoJuliaca: Roel OrePiura: Victor OcanaChanchamayo: Omayra ChinchaMDD: Hernan Zamalloa

...........Asimismo al personal de lab oratorio y de Informaticadel NMRCD: Gloria Chauca, Jane Rios, MariaGamero, Merly Severo, Juan Perez y Ruth Centeno.

Referenda bibliograficas

i Garcia-Garcia J, Ramos C. Influenza, an existing public healthproblemo Salud Publica Mex. 200648(3):244-67.ii Palese P. Influenza: old and new threats. Nat Med. 2004 12Suppl):S82-7.iiiCheung TK, Poon LL. Biology of influenza a virus. Ann N Y AcadSci. 2007 ;1102:1-25.iv Webby RJ, Webster RG. Are we ready for pandemic influenza?Science. 2003 302(5650):1519-22.

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hap: / /www.minsa.gob.pe/POlial/Especiales/aviar/PlannlnfluenzaPeru.pdf. Accessed set 2007.x WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition.1999: 61-2.

xi Directiva W 057-MINSAjOGE-V.01 "Vigilancia Centinela de laInfluenza y otros virus respiratorios" rue aprobada par ResolucionMinisterial 230-2005jMINSA del 22 de marzo del 2005.hap: //www.minsa.gob.pe/normaslegales/2005/RM230-2005.J29.f. Accessed set 2007.

Disclaimer: Las opiniones y afirmacionescontenidas aqui son propias de los autores y nodeben interpretarse como posicion oficial 0 quereflejan la opinion del Departamento de la Marina 0del servicio naval de los Estados Unidos.

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Copyright: Algunos de los autores de este trabajoson personal que trabaja para el Ministerio deDefensa de los Estados Unidos y este trabajo ha sidopreparado como parte de sus funciones oficiales.

Funding: Este trabajo ha sido financiado par launidad de trabajo (Work Unit No. 62787A 817 HBOOO2).