Dra. María Elisa NalegachUnidad de Paciente Crítico

Hospital Dr. Exequiel González Cortés

Mayor tendencia a la obstrucción de la vía aérea

Menor tolerancia a la dificultad respiratoria

Dificultad en algunos procedimientos de urgencia

Frecuencia respiratoria > 60.

Frecuencia cardiaca. < 80 o >180 en menor de 5 años.

< 60 o >160 en mayor de 5 años.

Aumento del trabajo respiratorio.

Cianosis o disminución de la saturación de Hb.

Alteración de conciencia.

Convulsiones.

Fiebre y petequias.

Traumatizado o quemado > 10% SC.

Proporciones Corporales

• Cabeza : 19% del área corporal al

nacimiento, 9% a los 15 años

• Tamaño relativo mayor en lactantes

• Cuello más corto

• Ambos producen tendencia a la

flexión del cuello : difícil manejo de

la vía aérea

Vía Aérea

• Cavidad Nasal : Huesos

propios de la nariz sin

formación completa en

lactantes

• Hipertrofia adenoidea en

niños entre 3 y 8 años

• Respiradores nasales

exclusivos hasta los 6 meses

Cavidad Orofaríngea

• Lengua: en recién nacido

ocupa completamente la

boca

• Desciende progresivamente a

la faringe hasta los 4 años

• Mayor tamaño relativo a la

cavidad bucal

• Puede obstruir la vía aérea al

relajarse en un niño

inconsciente

Cavidad Orofaríngea

•Piezas dentarias o

aparatos de ortodoncia se

pueden soltar.

•Piso de la boca es

fácilmente compresible

•Hipertrofia de amígdalas

palatinas

Árbol Bronquial

•10 veces menos número de vías

aéreas pequeñas

•Vías aéreas de menor diámetro

•Mayor posibilidad de obstrucción

bronquial

•Obstrucciones menores producen

importante disminución en el aire

inspirado

Tráquea

•Más corta y colapsable•Carina con ángulos más simétricos•Hiperextensión del cuello puede causar compresión traqueal•Un cuerpo extraño puede entrar en cualquier bronquio fuente

Tórax

•Costillas más horizontales: menor capacidad de expansión torácica•Mayor compliance : daños parenquimatosos sin fracturas costales•Musculatura respiratoria (principalmente diafragmática) más susceptible a la fatiga.•Inserción del diafragma con menor s2 de apoyo

Laringe

•En posición más alta y anterior a nivel de C2-C3•Epiglotis en forma de herradura y con proyección posterior en 45º•Anillo cricoídeo angosto•Cubierto por epitelio pseudoestratificado ciliado y con tejido conectivo laxo : fácil producción de edema•Dificultad para intubación endotraqueal

Desde la nariz a bronquios fuentes. Diversidad de patologías: congénitas,

traumáticas, infecciosas, tumorales. Necesidad de reconocer en forma rápida e

instaurar manejo si la obstrucción es completa.

Diagnóstico en periodo de recién nacido. R.N. es respirador nasal obligado

dificultad respiratoria

Micrognatia Macroglosia relativa o absoluta Lengua hacia atrás obstruye vía aérea

Anillos vasculares Doble arco aórtico Tumor mediastínico

Falta de soporte cartilaginoso o tejido conectivo.

Ante esfuerzo hay colapso de la vía aérea y obstrucción inspiratoria.

Mejora con cambio de posición. Cede al crecer.

Inflamación infecciosa aguda de la laringe, de localización preferentemente subglótica.

Dada por edema y espasmo. Es la más frecuente causa de

obstrucción de la vía aérea alta, en Pediatría.

Generalmante viral, parainfluenza 1 y 3, menos frecuente adenovirus, virus sincicial respiratorio, virus influenza y sarampión

Síntomas catarrales, luego se agrega tos perruna o crupal y disfonía de inicio frecuentemente nocturno.

Sin apariencia tóxica, y ligeramente febril. El estridor es inicialmente inspiratorio y a

medida que la inflamación aumenta puede escucharse en ambos tiempos.

Grado I: Disfonía (tos y voz), tos perruna, estridor inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo. Ausencia de dificultad respiratoria.

Grado II: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal y subcostal).

Grado III: Disfonía (voz y tos), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia, (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.

 Grado IV : Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia

El manejo es ambulatorio Posición semisentada con cuello extendido Ofrecer agua Ambiente tranquilo, mínima manipulación Aire frío y húmedo, por su efecto vasoconstrictor e

hidratante de secreciones (indicación de uso rutinario, aunque con escasa evidencia que la apoye )

Antitérmicos en caso necesario Betametasona 0,5 mg/k vo por una vez o prednisona 2

mg/k/día por 2-3 días.

Medidas generales que para el grado I Adrenalina nebulizada:

◦ 2 a 4 ampollas◦ Flujo de oxígeno de 5-6 litros x minuto◦ Repetir cada 30 a 60 minutos, máximo3 veces. ◦ Efecto de rebote observación durante dos horas.

Corticoides: ◦ dexametasona 0,6 mg/ k/ dosis ev o im (máximo 10 mg) por

una vez ◦ Alternativa: betametasona 0,5-1 mg/ k/ dosis ev, im o vo por

una vez Hospitalizar si no mejor luego de tres dosis de adrenalina. Si el paciente evoluciona positivamente, se mantiene tratamiento

ambulatorio con corticoides orales.

Grado III: Hospitalizar en UPC - monitoreo cardiorespiratorio. Oxígeno frío, húmedo, en mascarilla facial o en halo. Dexametasona 0,5 mg/k/ dosis cada 6 hrs. ev o Betametasona 0.5 a 1

mg/k/dosis ev. Epinefrina cada 20 minutos. Hidratación endovenosa, líquidos y electrolitos de acuerdo a sus

requerimientos, con cuidadoso balance para no sobrehidratar. Si no hay mejoría luego de 1 hora, intubación endotraqueal (idealmente

nasotraqueal, en UCI) con un tubo 0, 5 a 1 número menor al requerido, según edad y tamaño.

El más experto

Grado IV: Hospitalizar en UCI pediátrica. Vía aérea artificial (intubación endotraqueal) Apoyo ventilatorio

Enfermedad poco frecuente Inflamación infecciosa de las estructuras

supraglóticas, especialmente epiglotis, aritenoides y repliegues aritenoepiglóticos.

Su curso es rápido y progresivo constituyendo una emergencia respiratoria de riesgo vital.

Es producida principalmente por Haemophilus influenza de tipo b. En un 85% de los casos existe bacteremia y en un 25%, hay otro foco infeccioso.

En Chile la incidencia de epiglotitis es baja y con la existencia

de la vacunación contra el Haemophilus influenzae, se espera

que disminuya aun más.

Se presenta con mayor frecuencia en niños (entre 2 y 6 años).

Puede ocurrir en cualquier época del año, pero

preferentemente en invierno y primavera.

Se caracteriza por un inicio agudo, con fiebre alta, odinofagia, disfagia estridor inspiratorio, leve voz apagada, boca abierta y sialorrea. El niño presenta un aspecto tóxico, irritabilidad y letargia.

Tiende a adoptar la posición “en trípode”, con el cuello extendido y las manos apoyadas, de ésta forma se agranda el tamaño de la vía aérea supraglótica.

Finalmente aparecen signos de hipoxemia como taquicardia, sudoración y taquipnea.

Ante la sospecha, intubación en pabellón por

anestesista.

Entidad rara, pero muy grave causada por infección bacteriana que compromete la región infraglótica; tráquea y bronquios.

Pseudomembranas de restos purulentos, que se adhieren a la mucosa inflamada y que en ocasiones obstruyen por completo la vía aérea

Staphilococcus aureus, a veces Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococo hemolítico grupo A, y Moraxella catarralis.

Accidente frecuente en niños, generalmente varones entre 5 meses y 3 años

La ubicación del cuerpo extraño es preferentemente bronquial y sólo el 10% de ellos se ubica en la laringe y tráquea.

La obstrucción laríngea completa puede provocar la muerte, de no mediar maniobras oportunas.

Cuerpo extraño laríngeo: Hay estridor inspiratorio intenso,

disfonía, gran dificultad respiratoria, angustia y cianosis.

Si la obstrucción es completa: No tose, no llora

Cuerpo extraño traqueal: Puede estar fijo, produciéndose

intensa tos irritativa sin disfonía y con estridor en ambos

tiempos (síndrome coqueluchoso) o estar móvil, migrando

entre las cuerdas vocales y la carina, con alternancia de signos

laríngeos, traqueales y de obstrucción bronquial.

Si la obstrucción es incompleta (tos y voz audibles), no realizar maniobras y trasladar de inmediato a un centro hospitalario.

Pacientes mayores de 1 año, concientes.

Rodear por detrás y realizar compresiones en epigastrio con ambas manos.

Continuar hasta aliviar obstrucción o haya pérdida de conciencia.

Combinación de golpes interescapulares y compresión toráxica.

Apoyo sobre muslo y con cabeza hacia abajo.

Efectuar barrido digital de la boca y retirar solo si está al alcance.

Continuar hasta aliviar obstrucción o haya pérdida de conciencia.

Mayor de 1 año: compresión abdominal con paciente en decúbito dorsal.

Ventilación boca a boca Se mantiene hasta aliviar

obstrucción o crear vía aérea artificial

Menor de 1 año Compresiones toráxicas + respiración boca

a boca-nariz Se mantiene hasta aliviar obstrucción o

crear vía aérea artificial