FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CÁTEDRA DE: ANESTESIOLOGÍA

Tema: Manejo de la Vía Aérea

Integrantes: *Gabriela Samaniego

*Gabriela Valencia *Xavier Uzcha

2013-2014

UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

Valoración de las Vías Respiratorias En cualquier paciente, antes de comenzar la inducción de la anestesia hay que definir

3 decisiones básicas:

1) Realizar la intubación con el paciente despierto

2) Utilizar una técnica percutánea 3) Mantener la ventilación espontánea

La finalidad de la Valoración de las Vías Respiratorias es: identificar dificultades con la:

laringoscopia directa, con la ventilación con la mascarilla o con la creación de un acceso quirúrgico:

percutáneo a las vías respiratorias.

Valoración de las Vías Respiratorias

La dificultad potencial puede ser incuestionable en pacientes con:

Anomalías anatómicas o patológicas, obviando la necesidad de pruebas adicionales

Los procesos que exigen una cautela especial son:

Las lesiones en la base de la lengua, la ronquera de aparición reciente, la obstrucción de las vías respiratorias altas y la apnea obstructiva del sueño.

La valoración de las Vías respiratorias consta de: anamnesis y exploración física.

Las modalidades de imagen son importantes para valorar vías respiratorias patológicas pero no resultan prácticas para la valoración rutinaria.

Valoración de las Vías Respiratorias

Valoración de las Vías Respiratorias En la anamnesis se incluye la revisión de los registros anestésicos previos disponibles, el interrogatorio directo del paciente y en individuos con disminución del nivel de conciencia: la indagación relativa a dificultades previas durante otros procedimientos anestésicos.

Un antecedente de dificultad en el control de vías respiratorias tiene un valor predictivo positivo mayor

Pero un antecedente de laringoscopia fácil: no garantiza un intubación directa; ya que el aumento de la edad o de la patología puede incrementar la dificultad.

Valoración de las Vías Respiratorias

La combinación de la apertura de la boca, la subluxación de la mandíbula y la extensión de la cabeza: constituyen la base de

la valoración de la vía respiratoria.

La apertura de la boca se mide como la distancia entre

los incisivos y se ha propuesto un valor de 4cm; constituye un

indicador de probable dificultad en la intubación

La capacidad del prognatismo de la mandíbula depende del

tamaño y la forma de la mandíbula con respecto al

maxilar.

La limitación de la extensión de la cabeza: dificulta la

laringoscopia directa.

La evaluación de la dentición es importante, ya que las caries y la periodontitis

incrementan el riesgo de daños dentales.

Las Pruebas de Vías Respiratorias para detectar dificultades mediante laringoscopia directa: se basan en determinados rasgos anatómicos y los valores se han seleccionado como indicadores de probable dificultad .

Valoración de las Vías Respiratorias

Distancia tiro-mentoniana Apertura de la Boca prognatismo de la mandíbula

1. Evalúe los siguientes problemas:

A. Ventilación difícil

B. Intubación difícil

C. Dificultad con la cooperación o el consentimiento del paciente

D. Traqueostomía difícil

2. Administre oxígeno suplementario durante todo el proceso

3. Considere las posibilidades

Intubación despierto Inducción de anestesia general

vs

Técnica no invasiva para aproximación inicial

Técnica invasiva para aproximación inicial

vs

Respiración espontánea Eliminación de la respiración

espontánea vs

A.

B.

C.

4. Desarrolle estrategias primarias y alternativas.

5. Confirmar con capnografía

6. Extubar (evaluar, plan si hipoventilación, dispositivo)

Algoritmo de la Vía respiratoria Difícil

Otras opciones:

a) Cirugía con MF o ML, anestesia local, o regional; si no hay problemas

con MF

b) Acceso invasivo de la vía aérea traqueotomía quirúrgica o

percutánea o cricotirotomía

c) Alternativas no invasivas para la intubación difícil: uso distintas palas

de laringoscopio ML como guía para intubación con sin guía

fibróptica, intubación retrógrada, intubación nasal a ciegas

d) Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la cirugía

e) Posibilidades de ventilación urgente No invasiva: Broncoscopio rígido,

Combitubo esofágico-traqueal.

Confirmar la ventilación, la intubación traqueal o la colocación de la ML

mediante el CO2 espirado

Fisiología y Fisiopatología de las Vías Respiratorias Superiores

Obstrucción de las Vías Respiratorias Superiores:

En un paciente despierto, la permeabilidad de las vías respiratorias está mantenida por el tono muscular en la cabeza y el cuello y más concretamente en la faringe y lengua.

•A medida que se pierde la consciencia y va disminuyendo el tono muscular, los tejidos caen hacia atrás por la acción de la gravedad en el paciente en decúbito supino y pueden llegar a obstruir las vías respiratorias superiores.

Por orden de importancia: los tejidos que obstruyen las vías respiratorias son: el paladar blando esfínter velofaríngeo, la epiglotis y lengua

Fisiología y Fisiopatología de las Vías Respiratorias Superiores

Obstrucción de las Vías Respiratorias Superiores:

Fisiología y Fisiopatología de las Vías Respiratorias Superiores

La permeabilidad de las vías respiratorias en la nariz y nasofaringe se mantiene gracias a los huesos y cartílagos

Mientras que en la laringe y tráquea es gracias a cartílagos.

Obstrucción de las Vías Respiratorias Superiores:

Fisiología y Fisiopatología de las Vías Respiratorias Superiores

Laringoespasmo:

Cierre reflejo de las cuerdas vocales verdaderas por separado o junto con las cuerdas falsas , por la estimulación de los músculos laríngeos intrínsecos.

CONSECUENCIAS: hipoxia e hipercapnia y tardías:

edema pulmonar por presión negativa del laringoespasmo

El Tratamiento consiste en eliminar la obstrucción, oxigenoterapia.

Fisiología y Fisiopatología de las Vías Respiratorias Superiores

Oxigenación y Preoxigenación:

Maximizar las reservas de oxígeno antes de la inducción para prolongar el período antes del inicio de la hipoxia.

Las reservas principales de oxígeno están en los pulmones.

Estas reservas pueden incrementarse utilizando la maniobra: pre oxigenación

Fisiología y Fisiopatología de las Vías Respiratorias Superiores

Preoxigenación:

Se alcanza haciendo que el paciente respire oxígeno al 100%

desde una mascarilla bien adaptada a la cara antes de inducir

a la anestesia

La eficacia que se consigue es la misma al respirar con un flujo de aire fresco alto por 1,5 minutos o

al realizar respiraciones corrientes por 3 minutos.

Farmacología en el Control de las Vías Respiratorias

La elección de la técnica farmacológica es importante:

En el control de las Vías respiratorias y está influenciada por:

Necesidades de las vías respiratorias como: quirúrgicas y concretamente por el acceso quirúrgico y por el bloqueo neuromuscular.

Farmacología en el Control de las Vías Respiratorias

A. Inducción de la anestesia con anestésicos Inhalatorios

La inducción y el mantenimiento de la anestesia mediante la inhalación de anestésicos gaseosos y volátiles constituyen la técnica farmacológica original de la anestesia.

Su ventaja es que mantiene la ventilación espontánea mientras van produciéndose gradualmente los cambios en la profundidad del plano anestésico y los efectos respiratorios y cardiovasculares asociados.

Para lograr una laringoscopia directa y la intubación traqueal únicamente con anestésicos inhalatorios se necesita un plano anestésico profundo.

Farmacología en el Control de las Vías Respiratorias

B. Anestesia Intravenosa con Relajantes Neuromusculares

La combinación de un anestésico intravenoso con un RNM es la técnica más frecuentemente empleada para intubación traqueal

Proporciona con rapidez condiciones buenas en la mayoría de los pacientes, por lo que los RNM facilitan la laringoscopia, abren las cuerdas vocales y evita que el paciente tosa. Pero su inconveniente es la apnea ocasionada.

En la práctica se prefiere como RNM no despolarizantes antes que la succinilcolina

La combinación de Rocuronio y Sugammadex puede restablecer la respiración espontánea con mayor rapidez.

Farmacología en el Control de las Vías Respiratorias

C. Anestesia Intravenosa con Opiáceos

Se ha aconsejado una estrategia alterativa a base de opiáceos de

acción corta, en lugar de RNM. Esta técnica resulta eficaz en pacientes que carecen de factores de riesgo

para una intubación difícil

Desventajas: aparición de hipotensión arterial, incidencia

mayor de traumatismos laríngeos y puede dificultar o imposibilitar la ventilación de los pulmones con

una mascarilla o un DRSG.

Farmacología en el Control de las Vías Respiratorias

D. Anestésicos locales y técnicas de control de las vías respiratorias con el Paciente despierto

La intubación traqueal de un paciente despierto puede permitir que no se interrumpa la respiración ni la protección de las vías respiratorias. La intubación traqueal de un paciente consciente se denomina intubación con el paciente despierto

Entre las opciones en caso de que fracase la intubación del paciente despierto con el fibroscopio flexible están: posponer la cirugía y despertar al paciente, crear un acceso quirúrgico a las vías respiratorias sin prisas o intentar la intubación traqueal con el paciente respirando espontáneamente.

Mascarilla Facial

• Durante la ejecución de la anestesia general, la función elemental consiste en suministrar oxígeno al organismo.

• La ventilación con mascarilla es necesaria para:

o Inducción de la anestesia general, para salvar la fase apneica

o Realizar una anestesia general sólo a través de una mascarilla

Mascarilla Facial Tipos de Mascarillas:

Mascarilla bien asentada sobre la nariz y boca del paciente y se adapte al

contorno facial: Decisiva su forma

MASCARILLAS TRANSPARENTES

permiten ver cómo se empaña la cara interna de la

mascarilla con cada espiración y reconocer una

cianosis labial o una regurgitación.

Para adultos son de forma triangular

Mascarilla Facial Ventilación a través de una mascarilla:

Es guiada y sostenida con la mano izquierda con la base en el surco mentolabial

Al estar el paciente en decúbito dorsal: la lengua cae hacia atrás hasta chocar con la columna vertebral

Puede ocluir la hipofaringe: imposibilita la ventilación. Para solucionar: se realiza una hiperextensión de la cabeza; de no ser así se traccionará hacia adelante la mandíbula.

Con los dedos 3ero a 5to se eleva la mandíbula y se estabiliza

la reclinación. La mascarilla es tomada con los dedos pulgar e índice y adaptada a la cara con

una ligera presión: toma en forma de C

La mano derecha queda libre para manipular el balón o ambú

Mascarilla Facial

Para evitar insuflar gas al estomago, la presión ejercida no debe superar los 20-25 cmH2O.

Mascarilla Facial Ventilación a través de una mascarilla:

Mascarilla Facial Particularidades:

Para facilitar la ventilación con mascarilla se aconseja:

•Afeitar a los pacientes con barba entera, en pacientes con cuello corto o dientes flojos usar sistemáticamente un tubo de Guedel

En pacientes con nariz muy grande: sostener la mascarilla con las dos manos.

•Prótesis dentales deben ser retiradas

Mascarilla Facial Peligros y Complicaciones:

Los peligros potencialmente son:

Aparición de laringoespasmo o broncoespasmo

Para controlar esta situación es necesario

tener a disposición medicación para

administrar por vía intravenosa

Y es imprescindible la participación de una

segunda persona:

Personal auxiliar de anestesiología.

Elementos Accesorios para las Vías Aéreas

Tubo de Guedel Tubo de Wendl

Es de goma dura y preformado con configuración anatómica

El tubo se introduce en la boca con la cara convexa hacia la lengua para luego girarlo 180° y ubicarlo entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe

Solo podrá ser insertado cuando el paciente esté suficientemente anestesiado para no generar ahogo.

Es de goma blanda Se lo inserta por vía nasal hasta la

hipofaringe, pero no se adapta tan bien como el tubo de Guedel para la ventilación con mascarilla

Es mejor tolerado, también se lo emplea en el paciente levemente anestesiado

Permite insuflar oxígeno a través de una sonda introducida en el tubo

Elementos Accesorios para las Vías Aéreas

Cánula Orofaríngea (Guedel)

Mascarilla Laríngea: Técnica

PV de 20cmH2O producen un sellado hermético

Una vez colocada, forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis

Se guía la ML ejerciendo presión leve y constante, hasta su posición final en la hipofaringe.

Breve ventilación con mascarilla convencional

Hiperextensión de la cabeza del paciente

Apertura Bucal Suficiente

Mascarilla Laríngea: Técnica

Mascarilla Laríngea: Criterios de Aplicación

Cuando no sea

imprescindible una

intubación

Cuando no resulte

conveniente una

mascarilla facial.

Sustituye a la mascarilla

facial pero no a la intubación endotraqueal

Tiene la ventaja de permitir la ventilación mecánica.

No irrita las cuerdas

bucales ni de la mucosa traqueal.

Mascarilla Laríngea: Tipos

Mascarilla Laríngea Fastrach

Para intubación y mejor manejo de la vía aérea difícil.

No precisa de manipulación de cabeza y cuello

Se inserta con una sola mano y desde cualquier posición.

Permite la intubación ciega con tubos de hasta 8.5 mm

Mascarilla Laringea ProSeal

Evita la posible regurgitación

Tiene una superficie de sellado mayor

Tiene un tubo de drenaje

Previene la insuflación gástrica y permite la colocación de una sonda

nasogástrica.

Mascarilla Laríngea: Tamaño

Laringoscopia

Ayuda en intubación nasotraqueal difícil y para descartar una intubación

esofágica.

Existen tres puntos esenciales para lograr una buena técnica de laringoscopia.

•Relajación de los músculos de la cabeza, el cuello y la laringe.

•Buena posición de la cabeza y cuello.

•Adecuado uso del equipo.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Orotraqueal Nasotraqueal

Pertraqueal (UCI)

Mantener libre y controlar la VA

garantiza

Administración: • Concentración deseada de O2 • Gases anestésicos ˂ riesgo de ABP Ventilación • Periodos prolongados • RCP

Estandar en anestesia Emergencias

Indicaciones especiales

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Indicaciones

Generales Especiales Protección contra macroaspiracion

broncopulmonar

Intervenciones (intratorácicas,

intraabdominales, que abarquen las dos

cavidades corporales, intracraneales,

cuello, con riesgo de aspiración,

operación mayor a 3- 4 horas)

Necesidad de ventilación controlada Lactantes menores de 6 meses

Necesidad de relajación muscular

completa

Posición del paciente para la operación

(sentado, decúbito ventral, de lado)

Insuficiencia respiratoria aguda

Ventilación de larga duración

Ventilación de un solo pulmón

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Estimación de las Condiciones para la

Intubación Anomalías, dismorfismos, masas

invasivas, operaciones o

irradiación previa (cara, cuello),

Apertura bucal (˃4cm)

Estado de los dientes

Clasificación de Mallampanti

Tamaño y movilidad de la lengua

Estridor en inspiración

Prueba de Patil

Capacidad de desplazamiento de la

laringe

Cualidades del habla (cuerdas vocales)

Movilidad de la CVC (columna

vertebral cervical)

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Estimación de las Condiciones para la

Intubación

Prueba de Patil Tiene que ser mayor a 6.5 cm 6,5-6cm dificulta la laringoscopia directa Menor a 6cm es imposible

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Estimación de las Condiciones para la Intubación

Clasificación de Mallampati: Se fundamenta en la medida que la base de la lengua impide

ver la pared posterior de la faringe y el paladar blando.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Estimación de las Condiciones para la

Intubación Clasificación de Cormack / Lehane: Se funda en los hallazgos con laringoscopia directa.

Grado 1: Glotis plenamente visible

Grado 2: Solo se observa el tercio el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior.

Grado 3: Glotis totalmente cubierta; solo se reconoce la epiglotis.

Grado 4: Como en el 3 pero tambien la epiglotis está cubierta por estructuras del piso de la

boca.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Tubos Endotraqueales

Tubo de Magill, posee una leve curvatura y una

punta biselada.

Tubos espirilados son de silicona, tienen un

refuerzo de alambre que impiden el colapso

Ojo de Murphy por donde el aire sigue pasando

a expensas que el extremo distal este obstruido.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Tubos Endotraqueales / Manguito

Sellado hermético entre el tubo y pared traqueal, y es posible la ventilación positiva, impide la aspiración, y la contaminación del aire ambiental con anestésicos inhalables.

Debe ser insuflado con aire a través de un tubo de 5-10mL en adultos, se controla mediante un manómetro y puede ser corregido.

Cuando la presión supera 20mmHg se puede reducir la perfusión de la mucosa tráquea.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Tubos Endotraqueales / Selección del

tamaño del tubo Se prefiere un tubo con mayor DI para no

elevar demasiado la resistencia a la corriente

en las vías aéreas y evitar lesiones en tráquea y

laringe.

En adultos los tubos más usados tienen un DI de 7,5 – 8,5 mm que equivale a un diámetro extremo Chariere de 31 – 35 (3 Ch = 1 mm de DI)

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Elementos auxiliares

Laringoscopio: Posee un mango con baterías y

una espátula con iluminación, esta última

puede ser cuerva (Macintosh), recta

(neonatos-lactantes).

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Elementos auxiliares

Fiador o estilete: Es de platico maleable, con

el extremo blando, útil para modificar la

curvatura del tubo en intubaciones difíciles y

en el sondeo con visión insuficiente o nula sin

lesionar la rima glótica.

Fiador video-óptico pediátrico

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Elementos auxiliares

Pinza de Magill: Facilita la intubación

nasotraqueal, con sus ramas recubiertas de

plástico se puede prender en proximal o distal

del manguito después de la introducción del

laringoscopio para así guiar el tubo bajo visión en

su paso entre las cuerdas vocales.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación

Paciente con anestesia general, con relajación muscular y con laringoscopia directa

1. Posición de Jackson: Acorta la distancia entre las arcadas

dentarias y la entrada a la laringe.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación

2. Toma en tijera extraoral: apertura de la boca con la mano derecha

Pulgar (surco vestibular superior- elemento de resistencia)

Índice (surco vestibular inferior-leve presión en dirección caudal sobre la mandíbula)

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación

3. Introducción del laringoscopio:

Usando la mano izquierda, la pala

empuja la lengua a la izquierda,

mientras que en la línea media

sigue sobre la base de la lengua

hasta encontrar el pliegue

glosoepiglotico lateral derecho.

Pliegue glosoepiglótico lateral derecho

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación

4. Se levanta la epiglotis por medio de un movimiento en dirección a la piso

de la boca quedando liberado el acceso a la laringe.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación

5. Se introduce el tubo endotraqueal desde el lado derecho a través de la

entrada a la laringe. Posición endotraqueal (adultos-2cm por debajo de la glotis)

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación

6. Se bloquea el manguito y el paciente puede ya ser

ventilado.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación /

Controles en la Posición del Tubo

Ventilación manual con auscultación, así en el epigastrio para comprobar si ha entrado aire al estómago, luego los pulmones derecho e izquierdo en los flancos del tórax para reconocer una introducción demasiado profunda del tubo.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Técnicas para la intubación / Fijación

del Tubo

Se puede usar tela adhesiva o una cinta de soporte, cuando se inserta un tuvo orotraqueal se debe colocar previamente un protector de mordida. La cinta se aplica sobre el tubo se ata con firmeza y se lleva hasta la nuca, se debe verificar la posición del tubo.

Intubación Nasal

Administrar gotas nasales desinflamantes (xilometazolina 0.1%), antes de la

inducción de la anestesia general, se debe lubricar el tubo.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Intubación Difícil e Intubación

Fibroendoscópica

Elevación adicional de la

posición de Jackson

Optimización manual de

la posición de la laringe

(BURP)

Sondaje de la rima glótica

con un fiador de extremo

blando

Uso de una espátula con

laringoscopio más larga

Tubo Endoscopio

3-4 cm de la Carina

Retira el endoscopio

Bloquea el manguito

Inducción anestésica

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Complicaciones de la intubación

Durante la intubación Con el tubo instalado

Lesiones dentales

Sangrados

Lesiones de la laringe

Perforación de la tráquea

Aspiración broncopulmonar

Intubación esofágica

Intubación bronquial (unilateral)

Estimulación de reflejos

(Laringoespasmo, broncoespasmo,

adrenérgico vagal)

Lesión de medula espinal por

traumatismo de la CVC

Obstrucción del tubo

Perdida o escape del manguito/ hernia

del manguito

Extubacion accidental, dislocación del

tubo en uno de los bronquios

Broncoespasmo

Neumotórax (barotrauma)

Aspiración broncopulmonar

El momento y la técnica están determinados por los efectos que tengan los anestésicos, esta maniobra puede traer ciertas complicaciones como:

Hipoventilacion

Obstrucción de las vías respiratorias superiores

Laringosespasmo y Broncoespasmo

Tos (dehiscencia de la herida)

Deterioro de la competencia laríngea y aspiración pulmonar

Hipertensión, taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica

Administración mantenida de oxígeno,

mantenimiento de una ventilación y una

estrategia para facilitar la reintubacion.

Extubacion

(despierto)

Extubacion

profunda

Extubacion

superficial

Respuesta adecuada a

estímulos verbales

Ausencia de los

reflejos

respiratorios de

protección

Evita la presencia

de efectos

adversos por el

tubo traqueal y su

retirada (aumenta

el riesgo de

hipoventilacion y

obstrucción de

VRS)

Recuperación de los

reflejos respiratorios

de protección

Mayor cantidad de

reflejos

hemodinámicos y

respiratorios adversos

Fisiología y farmacología de la Extubación

El restablecimiento de la respiración después de la ventilación con presión positiva puede ser errático, apareciendo apnea en presencia de hipercapnia

La frecuencia de la tos puede reducirse

cuando se utiliza sevoflurano, así por vía

intravenosa lidocaína, y afentanilo y la

lubricación del neumotaponamiento del

tubo y cánulas.

Posición

Extubacion después del control sin

complicaciones de las vías respiratorias

Preparación para la Extubación

Plan inicial Otros preparativos

Extubación en un plano

anestésico profundo

Extubacion con el paciente

despierto

Sustitución del tubo traqueal

por una mascarilla laríngea

en un plano anestésico

profundo

Plan de posición del paciente

Colocación de un

amortiguador

Extracción de taponamientos

en la garganta

Preoxigenacion

Aspiración de la secreciones

de la faringe

Laringoespasmo en el momento de la Extubación

Maniobra de Larson:

ejercer presión sobre la

escotadura del

Laringoespasmo (ángulo

de la mandíbula y apófisis

mastoides),

Si no responde se

administra succinilcolina y

se reintuba al paciente.

Extubacion de pacientes con vía área difícil

Las pruebas de fuga determinan

si el gas puede pasar entre el

tubo tráquea después de

desinflar el globo de

neumotaponamiento.

Un volumen de fuga bajo se

asocia a un mayor riesgo de

obstrucción de vías respiratorias.

Pruebas de imagen (endoscopio

fibroptico flexible)

INTUBACION DIFICULTUOSA O IMPOSIBLE

ML ML para intubación

Acceso Percutáneo de las Vías Aéreas Superiores

Traqueotomía

Procedimiento mínimamente invasivo.

Incisión de 1,5 cm en la piel del cuello, por delante de la tráquea.

Punción y la dilatación progresiva de la tráquea, hasta la inserción de la cánula.

Duración no suele exceder los 10 minutos.

Cricotirotomía

Inserción de un catéter o tubo de traqueotomía a través de la membrana cricotiroidea

Se trata de una medida temporal pues permite la oxigenación adecuada por un período de 30 a 45 mins

Acceso Percutáneo de las Vías Aéreas Superiores

Traqueotomía

Cricotmía

GRACIAS!!!