Ventilación-mecánica 2011 2012 (1)

8/10/2019 Ventilacin-mecnica 2011 2012 (1)

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Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo yMateos

Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

VENTILACIN MECNICA


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OBJETIVOS

Indicaciones

Criterios Tipos: Ventajas y desventajas Dao por respirador

Monitorizacin ipotensin asociada a VM


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!"""Se debe practicar un orificio en eltronco de la trquea, en el cual secoloca como tubo una caa: se soplaren su interior, de modo que el pulmn

pueda insuflarse de nuevo...El pulmnse insuflar hasta ocupar toda lacavidad torcica y el corazn sefortalecer...

Andreas Vesa#i$s%&'''(


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I)T*+IA

&''': Vesa#i$s &,,-: .o/n $nter $sa iste0a de do1#e 2$e##e &3-4: A#2red .ones introd$ce tan5$e venti#ador &3,-: 6oi##ez7 prototipo de p$#0n de acero &893: Driner y )/a;7 pri0er p$#0n de acero &8stro0 introd$ce venti#acin a presin

positiva


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DE?INICIN DE VM

Todo procedi0iento de respiracin arti2icia#5$e e0p#ea $n aparato 0ec@nico para

ay$dar o s$stit$ir #a 2$ncin respiratoria7p$diendo ade0@s 0ejorar #a oi>enacin ein2#$ir en #a 0ec@nica p$#0onar"La VM no es $na terapia7 sino $na prtesis

eterna y te0pora# 5$e pretende dartie0po a 5$e #a #esin estr$ct$ra# o #aa#teracin 2$nciona# por #a c$a# se indic serepare o rec$pere"


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O2

CO2

O2 CO2

Venti#acin" Entrada y sa#ida

de aire de #osp$#0ones"

Venti#acin 0ec@nica"

Es e# prod$cto de#a interaccinentre $n venti#adory $n paciente

Vo#$0en" ?#$jo" Bresin" Tie0po"


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INDICACIN DE VM

C$ando #a I+A /ipica o/iperc@r1ica no p$ede sertratada con otros 0edios no

invasivos se de1e proceder aint$1ar y venti#ar0ec@nica0ente a# paciente


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INDICACIN DE VM"&

Apnea ipoe0ia >rave a pesar de

oi>enoterapia adec$ada ipercapnia Tra1ajo respiratorio % a 0 respiratoriosG a>ota0iento Deterioro de nive# de conciencia


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INDICACIN DE VM"9

Venti#acin: Dis2$ncin de 0Hsc$#os respiratorios ?ati>a de 0Hsc$#os respiratorios A#teraciones de #a pared tor@cica

En2er0edad ne$ro0$sc$#ar Dis0in$cin de# i0p$#so venti#atorio A$0ento de + de #a va aJra yFo

o1str$ccin

*i>enacin: ipoia re2ractaria Brecisin de BEEB Tra1ajo respiratorio ecesivo


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INDICACIN DE VM" *tras

Bara per0itir sedacin y 1#o5$eone$ro0$sc$#ar

Bara dis0in$ir e# cons$0o de o>eno0ioc@rdico

Bara red$cir #a BIC Bara prevenir ate#ectasias


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)yndro0e *r>an ?ai#$re Asses0ent)*?A

1 2 3 4

PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 VM < 100VM

Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000

Bilirrubina 1,21,! 25,! "11,! # 12

T/A* < $0 Do%aDob&ta

5

Do%a # 5

'A0,1

Do%a #15

'A # 0,1

GCS 1314 1012 "! < "

Rion 1,21,! 23,4 3,54,!

< 500(l)d

# 5

< 200(l)d


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*K.ETIV*) DE LA VM

La VM es $n 0edio de soportevita# 5$e tiene co0o 2in e#

s$stit$ir o ay$darte0pora#0ente a #a 2$ncinrespiratoria


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Conservar #aventi#acin a#veo#ar

para c$1rir #asnecesidades0eta1#icas de#en2er0o

Evitar e# deterioro0ec@nico de #os

p$#0ones a# aportar e#vo#$0en necesariopara 0antener s$scaractersticas e#@sticas


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*1jetivos 2isio#>icos de #a VM

Mantener7 nor0a#izar o 0anip$#ar e#interca01io >aseoso Broporcionar VAadec$ada o a# nive#

e#e>ido Mejorar #a oi>enacin arteria#

Incre0entar e# vo#$0en p$#0onar

A1rir y distender va aJrea y a#veo#os A$0entar #a C+?

+ed$cir e# tra1ajo respiratorio


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*1jetivos c#nicos de #a VM

Mejorar #a /ipoe0ia Corre>ir #a acidosis respiratoria A#iviar #a disnea y e# discon2ort

Brevenir o 5$itar ate#ectasias +evertir #a 2ati>a de #os 0Hsc$#osrespiratorios

Ber0itir #a sedacin y e# 1#o5$eo n0 Dis0in$ir e# V*9sistJ0ico y 0ioc@rdico +ed$cir #a BIC Esta1i#izar #a pared tor@cica


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Brincipios 2sicos de #a VM(ecuacin de movimiento)

n respirador es $n >enerador depresin positiva en #a va aJread$rante #a inspiracin para s$p#ir #a

2ase activa de# cic#o respiratorio" A esta 2$erza se #e opone otra 5$e

depende de #a resistencia a# 2#$jo de#

@r1o# tra5$eo1ron5$ia# y de #aresistencia e#@stica de# parJn5$i0ap$#0onar

BT Be#@sticas %VcFC( Bresistencias %? +(


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Vo#H0enes y Capacidades

Caa!i"a"Pul#onar

Total$%&'' #l(

Caa!i"a")ital

$+'' #l(

Volu#enresi"ual$,2'' #l

Capacidad

Inspiratoria(3500 ml)

Capacidad

Funcional

Residual

(2300 ml)

Volumen de

reserva

inspiratoria

(3000 ml)

Volumen

Corriente

450-550 ml

Volumen

de reserva

espiratoria

(1100 ml)

Volumen

residual

(1200 ml)


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VCC > CRF

VCC > CRF

VCC=CRF

+e#acin entre VCC y C+?


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OR!"# $%&"CIO !'$ROV* "#O

COROCIRC'IO %I#$CIO%" V*

+",O

nidades Venti#atorias


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DI)TEN)IKILIDAD

La misma presin disminuye el volumenLa presin en aumento mantiene el volumen

istensi.ilidad / dVd& / Vt

&i ma - &$$&


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Es5$e0a >enera# de $n respirador"

AIRE

O2

C

P

VE

G

H

S

CI

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=separador; CE=circuito espiratorio;

H=humidificador; P=manmetro de presin;

VE=sensor flujo medicin !olumen espirado";

C=sistema de control


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Con)en!ionales Vo#$0en contro#" Bresin contro#" Asistida Fcontro#ada CMV %Venti#acin0ec@nica

contro#ada(" )IMV"%Venti#acin

0andatoriainter0itentesincronizada(

CBAB"%Bresinpositiva contin$a("

Moda#idades Venti#atorias -o !on)en!ionales

Venti#acin de a#ta2rec$encia"

Venti#acin con soporte depresin"%B)("

Venti#acin con #i1eracinde presin"%AB+V("

Venti#acin 0andatoria0in$to"%MMV("

Venti#acin p$#0onarindependiente"%ILV("

VAB)"


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Modos de VM(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)

CMV: contin$a %27 VTo Bpico( ACVM: asistidacontro#ada %VT7 2 0in(

)IMV: sincrnicainter0itente %VT7 2

VT p( B)V: presin de soporte %BBV( BCV: presincontro#ada %Bpico(

E# principa# o1jetivo de #a VM es #a red$ccin de#tra1ajo respiratorio7 e# con2ort de# paciente y s$

sincrona con e# respirador


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CMV

Ventajas: +e#ajacin MHsc$#os respiratorios en reposo

Desventajas: No interaccin pacienteventi#ador +e5$iere sedacinF1#o5$eo ne$ro0$sc$#ar Botencia#es e2ectos /e0odin@0icos

adversos


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AC

Ventajas: E# paciente deter0ina #a cantidad de

soporte venti#atorio +ed$ce e# tra1ajo respiratorio

Desventajas: B$ede ##evar a /ipoventi#acin Botencia#es e2ectos /e0odin@0icos

adversos


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)IMV

Ventajas: K$ena interaccin pacienterespirador Kaja inter2erencia con #a 2$ncin

cardiovasc$#ar nor0a#

Desventajas:

En co0paracin con AC a$0enta e# tra1ajorespiratorio


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B)V

Ventajas: Con2ort K$ena interaccin pacienterespirador Dis0in$ye e# tra1ajo respiratorio

Desventajas: No a#ar0a de apnea To#erancia varia1#e


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BCV

Ventajas: Li0ita #a presin pico inspiratoria Contro#a #a razn I:E

Desventajas: iper o /ipoventi#acin potencia# con

ca01ios en #a resistencia yFo distensi1i#idadde #os p$#0ones


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CBAB

+espirador estandar o especia# B$esto en 0arc/a %tri>>er( e# paciente De presin o de vo#$0en

Nasa# 0ejor 5$e 2acia# OP

No indicada: Baciente no orientado ni co#a1orador Arrit0ias7 di2ic$#tad de epectorar7 /ipotenso ""

Distensin >@strica o aspiracin


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QRA BA+A EL INICI* DE VM

E#e>ir e# 0odo de respirador %tra1ajo7 sincrona yno a#ta Bpico(

?i*9inicia# de &" Desp$Js )p*98984 S VTde 3&= 0#F> %si )D+A '3 0#F>( E#e>ir 2 y vo# 0in en 2$ncin de sit$acin c#nica"

*1jetivo: p vs" C*9 BEEB para 0ejorar oi>enacin y red$cir ?i*9" No

&' c0 9* Modi2icar 2#$jo % 2( para evitar t$r1$#encias y

atrapa0iento %a$toBEEB o BEEB oc$#ta( Considerar #a ana#>esia7 sedacin7 re#ajacin7

post$ra

QRA BA+A EL )* DE BEEB


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QRA BA+A EL )* DE BEEB Inicio:

' c0 9*7 incre0entos de


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M*NIT*+IUACIN DE LA VM

&" Bresin Inspiratoria9" +azn tie0pos I:E


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Bresin Inspiratoria

E2ectos adversos: QC y vo#otra$0a A#ta Bi se corre#aciona con a#ta B

B#atea$ %distensin a#veo#ar(" Idea#


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+azn I:E %cic#o(

Nor0a# &:9" EB*C: &:< """ AC o )IMV: deter0inado VTy 2#$jo

)i E es corta o I ecesiva0ente #ar>a7atrapa0iento % so1rei0posicin decic#os(" BEEB oc$#ta

)i I corta: Mayor 2#$jo y a$0ento deBpico o red$ccin de VT%/ipoventi#acin(

)i E #ar>a: Kaja 2 e /ipoventi#acin

T


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?i*9

?i*9idea# '= S %=7'(

Toicidad

Microate#ectasias


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Los deter0inantes pri0arios de #a

oi>enacin d$rante VM son #a ?i*9y #aBresin Media en #a va aJrea" Esta est@de2inida por #as Bresiones Bico y B#atea$

y por e# tie0po inspiratorio"

E# VT7 2#$jo inspiratorio7 BEEB7 a$toBEEB7pa$sa inspiratoria y 2or0a de c$rva de

2#$jo7 interaccionan para prod$cir #aBresin Media en #a Va aJrea


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Venti#acin por 0in$to

E# pri0er deter0inante de #ae#i0inacin de C*9%en VM( es #aventi#acin a#veo#ar 0in$to:

VE %ALV( %VTVD( 2

VD2isio#>ico zonas re#ativa0ente 1ien

venti#adas pero /ipoper2$ndidas" E# e2ecto2io#>ico de $n a#to VD es #a /ipercar1ia"

)e prod$ce por procesos pato#>icosp$#0onares7 de #a va aJrea7 1ajo vo#$0en

intravasc$#ar o 1ajo QC


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)EDACIN7 ANALQE)IA7+ELA.ACIN

Do#or7 ansiedad

Ansio#ticos )edoana#>esia K#o5$eo ne$ro0$sc$#ar

R


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)ITACI*NE) CLRNICA)E)BECIALE)

&" LABF)D+A

9" En2er0edad o1str$ctiva de #a vaaJrea


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LABF)D+A: I+A /ipoJ0ica

B$#0ones 0enos distensi1#es:

A#ta presin pico A#ta presin p#atea$ Kaja distensi1i#idad A#tas resistencias en va aJrea


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Trata0iento de# )D+A

Mantener )a*98= VM evitando e# vo#otra$0a %Bpico va

aJrea 4' c0 de 9*( VM per0isiva %C*9#i1re(%Vt '3 0#F>(

BEEB de ' a &' c0 9* %en re#acin a

?i*9( +e# inversa I:E OP TQI


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Trata0iento de# )D+A

Bosicin prona ?#$idoterapia N*: /ipertensin y WsFWt

Corticoides en 2ase 2i1ropro#i2erativa N$tricin r>ano espec2ica: @cidos>rasos

*tros:

)$r2actante Antioidantes nat$ra#es Naceti# cistena Bentoi2i#ina Xetoconazo#e

J


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En2er0edad o1str$ctiva de #a va aJrea:As0a y EB*C

La VM p$ede condicionar: iperin2#acin

A$toBEEB ipotensin

VTde 3&= 0#F> con venti#acion 0in$toaj$stada a p

Aj$star razn I:E Vo#otra$0a % en as0@ticos( Trata0iento 0edica0entoso a>resivo

E 2 d d # i Jt i


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En2er0edad p$#0onar asi0JtricaCont$sin7 aspiracin7 ne$0ona $ni#atera#

B$ede condicionar: distri1$cin anor0a# de #a venti#acin y de#

interca01io >aseoso d$rante #a VM %va de menosresistencia, mejor distribucin a pulmn sano ! mas distensible! "iperinflacin(

so1redistensin %sano( 0a#a ins$2#acin%enfermo(: Beor oi>enacinFventi#acin

Trata0iento: DecH1ito de p$#0n sano Venti#acin di2erencia#


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ICC e is5$e0ia 0ioc@rdica

E# 0anejo de# EAB cardio>Jnico es si0i#ara# de #a LAB

*1jetivos: Dis0in$ir e# tra1ajo respiratorio %0enos V*90 respiratorios(

A$0entar e# aporte tis$#ar de o>eno

La a#ta presin en #a va aJrea p$edea2ectar a# QC red$ciendo e# retornovenoso y a$0entando #a precar>a VD


47/60

En2er0edad ne$ro0$sc$#ar

Estos pacientes no s$e#en tener de

inicio pato#o>a respiratoria"

B$eden re5$erir a#tos VTpara evitar

#a sensacin de disnea


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Monitorizacin de #a VM

+ de tra postint$1acin y paraeva#$ar 0a#a evo#$cin Qases arteria#es a# inicio de #a VM y

en periodos re>$#ares *i0etra %p$#sio0etro( Vi>i#ancia de si>nos vita#es C$rvas de# respirador

A#ar0as de# respirador y otrasa#ar0as 2isio#>icas


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Co0p#icaciones de #a VM

Karotra$0aFVo#otra$0a Qasto Cardaco BIC ?$ncin rena# ?$ncin /ep@tica Ma#a 0ovi#izacin de secreciones Ne$0ona nosoco0ia# Toicidad por o>eno Co0p#icaciones psico#>icas


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ipotensin asociada con #a VM

Ne$0otra a tensin %$ni o1i#atera#(

Bresin intrator@cica positiva

A$toBEEB

IAM e is5$e0ia 0ioc@rdica a>$da


51/60

R


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QRA BA+A EL DE)TETE

C$racin o 0ejora evidente Esta1i#idad /e0odin@0ica No ane0ia No sepsis ni /iperter0ia K$en estado n$triciona# Esta1i#idad sico#>ica E5$i#i1rio acido1ase y e#ectro#tico


53/60

Criterios respiratorios:

?r %

?i *9 -=S

B ins 0a &' c09*

V !$C"IC"


54/60

V!$C"IC"

Respontnea u.o C&"&15 min.

CRI$RIO%I$RR'&CIO

"larar R$

%IO

&eriodo

V! 16

30 min.

1 h.

2 h.

4 h.

8 h.

V! nocturna

7-12 6R$ 8 7 6

EXTUBACI!

Reiniciar R$

9ltimo

periodo e:ica;

Fiura 1- "roto#olo de destete $radual en respira#inespont%nea &RE'

V !$C"IC"


55/60

V!$C"IC"

%I!V Inicial

< &% 7 cm =2O

CRI$RIO%

I$RR'&CIO%IO

CRI$RIO%I$RR'&CIO

%I O

Fiura 2()"roto#olo de destete #on *I+V

Valoraci>n cl?nica

Controles c30 min

$@'+"CIO

Volver a 9ltima

%I!V e:ica;

&roresi>n c2 6

2 mandatorias2 mandatorias

%i 1A mandat

I!V 2

u.o 2 6

V!$C"IC


56/60

V!$C"IC

"

&R$%IO $

%O&OR$

CRI$RIO

%I$RR'&CIO

%IO

CRI$RIO%I$RR'&CIO

%

I

O

Volver a 9ltima&% e:ica;

Fiura 3- "roto#olo de destete #on presin de soporte &"*'

Valoraci>n cl?nica

Controlesc30 min

FR > ,- FR ./),- FR 0 ./

Investiar causa

tratar

2 cm =

O2

2 cm = O2

&% &%mantener /

&%

&% B 7 cm = O

u.o 2

6

$@'+"CIO


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pO2

pCO2p=

Lo>ros de #a VM

+eposo respiratorio" Di2ic$#tar #a 2or0acin de

ate#ectasia" Esti0$#acin de# drenaje #in2@ticointersticia#" Contro#ar #a concentracin de

oi>eno de 2or0a eacta" Modi2icar #a re#acinventi#acinFper2$sin"%VFW("

BNT*) CLAVE &


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BNT*) CLAVE"&

)e indica c$ando /an 2a##ado otros0Jtodos 0enos invasivos en e#trata0iento de #a I+A /ipica e

/iperc@r1ica )$ o1jetivo pri0ario es 0antener #as2$nciones de oi>enacin yventi#acin de #os p$#0ones7red$ciendo e# tra1ajo respiratorio ya$0entando e# con2ort de# paciente

BNT*) CLAVE 9


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BNT*) CLAVE"9 Bara 2aci#itar #a sincrona entre e# paciente

y e# respirador dispone0os de di2erentes0odos de VM A# iniciar #a VM %y #a BEEB( se de1en tener

en c$enta $na serie de p$ntos c#ave

%>$a( +ecordar #a eistencia de interacciones

con otros siste0as or>@nicos

La ?i*9y #a presin 0edia en #a va aJreason #os principa#es deter0inantes de #aoi>enacin7 0ientras 5$e #a VA 0ina2ecta a# interca01io de C*9

BNT*) CLAVE


60/60

BNT*) CLAVE"ane$ro0$sc$#ar """

La 0onitorizacin en VM inc#$ye:a#ar0as de# respirador7 va#oracin y0onitorizacin de# paciente7p$#sioi0etra7 >aso0etra y + tra

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