Valoración preoperatoria y preparación de pacientes para cirugía cardiovascular

Luis EnríquezResidente de Anestesiología

Univalle

Introducción

• Cx cardiovascular: Alt # de procedimientos• Complicaciones cardiacas en CABG: 10%• Costo de complicaciones: 2billones/año• Selección de pacientes y preparación reduce

morbimortalidad

• Se espera un aumento del riesgo operatorio por complejidad de la población sometida a CABG

• Se ha observado una disminución en la moratalidad contrario a lo esperado

• Mejor selección de pacientes, preparación, mejor técnica quirúrgica, alternativas a CABG

Desenlaces estudiados: Metas

• Mortalidad: Importante, fácil de medir y definir

• Morbilidad: Emerge como necesidad

• Costos• Satisfacción del paciente: Calidad de vida

Alternativas

* Mortalidad CABG: 2 a 4%

Factores multivariados asociados a varios desenlaces en cirugía cardiaca

Ejemplo: En CABG la falla cardiaca es un predictor de mortalidad y la enfermedad vascular periférica es de utilización de recursos

Derrotero

• Examen físico y laboratorios

Examen físico y laboratorios

Laboratorios

EVALUACIÓN PREOPERATORIA BASADA EN SISTEMAS

Cardiovascular

• Examen clinico • Estudios paraclinicos

(invasivos y no invasivos)• Revisar alteraciones que

dificulten o contraindiquen intervenciones perioperatorias– Accesos venosos, arteriales– BCPA (aneurisma aortico,

Insuf. Aortica severa, EAOC iliacofemoral.

• Preveer lesiones que empeoren posterior a Cx– Insuficiencia aortica

• Lesiones adicionales que aumenten el riesgo a otros sistemas– Antecedente ECV, soplo

carotideo

Cardiovascular

• FA– Presentacion frecuente

30 a 50% (RVM, RVM+valvular)

– Aumenta mortalidad, LRA, ECV, ICC, estadia UCI

– Preoperatorio sotalol y amiodarona parecen reducir la incidencia

• Predictores de riesgo– Edad avanzada– Historia previa de FA– FEVI bajo– Cx valvular– Dilatacion de AI– Suspension de B bloq,

IECA– EPOC, DM, IRC

Cardiovascular

Disfuncion ventricular izquierda

• Mayor mortalidad en Cx cardiaca (4x mortalidad en FEVI <20%)

• Otras comorbilidades aumentan riesgo: IRC, falla hepatica, IMA previo, reoperacion

• Causa: cicatriz, isquemia, hibernacion/aturdimiento

• Identificar pacientes co miocardio viable– MIBI Tc99, ECO stress

• Alto riesgo de disfuncion– BCPA preoperatorio:

reduce inotropico/vasopresor, tiempo BPCP, mortalidad intrahospitalaria

Cardiovascular

IMA reciente

• Mortalidad elevada entre dia 3 a 7 postIM en RVM

• Diferir si es adecuado• IMA inferior con

alteracion hemodinamica de VD: razonable diferir 4 semanas (recuparacion de VD)

Hematológica

• Anemia: aumento morbimortalidad en Cx cardiaca

• Tranfusiones asociadas a morbimortalidad– Manejo medico /

optimizacion– Transfusion

individualizada

Hematológica

Trombocitopenia inducida por heparina

• 50% disminucion plaquetaria mas eventos tromboticos

• Anticuerpos antiPF4 y heparina

• Incidencia 22% POP, solo 7% desarrollan TIH

• Riesgo de oclusion de puente safeno

• Historia de TIH no aumenta riesgo para nuevo TIH

• Posibilidad de TIH– Inmunoensayo PF4/heparina– Pruebas de activacion

plaquetaria– Ambos positivos: diferir cx o

usar anticoagulante no heparina

• Anticoagulacion pre y post con HBPM

Renal

IR aumenta mortalidad

Incidencia de LRA POP no dialitica 7.7%, dialitica 1.4%

Mortalidad 19 a 63%

Factores de riesgo

• Cr elevada• Edad• Raza• DM• Shock• Clase funcional• IMA reciente• Cx CV previa• Enfermedad pulmonar

Renal

Minimizar exposicion a nefrotoxicos

Mantenimiento de perfusion renal

Evitar Cx CV inmediatamente a cateterismo cardiaco

N acetil cisteina

Infusiones de HCO3-

Procedimientos sin bomba

Endocrinologico

DM• Siempre screening

(incidencia DM novo 5.2%), mayor mortalidad

• Control estricto glucemia perioperatorio (mortalidad, mediastinitis)

• Insulina: efecto antiinflamatorio (cardioprotector)

Pulmonar

• EPOC– Pruebas volumetricas no

necesarias en todos los pacientes

– Aumento de mortalidad, falla ventilatoria POP con aumento de severidad (VEF1 <60%)

– Factores de severidad: hipercapnia, O2 dependiente

Intervenciones

• Suspension cigarrillo• Tratamiento de

exacerbaciones• Manejo de

sobreinfeccion• Alto riesgo:

rehabilitacion pulmonar (muscular)

Neurologico

Eventos POP hasta 80%

ECV: 7%, 30% de estos son por enfermedad carotidea

Estenosis >75% FR para ECV

Embolismo, hemorragia, hipoxia, edema cerebral

Recomendación ACC/AHA• Endarterectomia en

paciente sintomatico o asintomatico con lesion >80%

• En el mismo procedimento?

Nutricional

• Mejorar estado nutricional si es posible en pacientes– Hipoalbuminemia

(<2gr/dl)– IMC<20

• Obesidad– Mayor incidencia de ISO,

LRA, falla ventilatoria– Lograr metas de

reduccion antes de llevar a procedimiento (si es posible)

OPTIMIZACIÓN FARMACOLOGICA

Antiplaquetarios

• ASA– Ambulatorio: suspender de

3 a 5 dias o 7 a 10 dias (AHA/ACC)

– administracion POP temprana (<6h)

• Clopidogrel: suspension 5 a 7 dias -

• Eptifibatide – tirofiban: suspension 6 h previas

• Abciximab: suspension 24 h,

• Transfusion plaquetaria– Mejora sangrado

excepto en eptifibatide, tirofiban

– aprotinina: estudios, inhibe serina proteasa, estimula agregación plaquetaria

Quintile 1: Población con menor probabilidad de recibir ASAQuintile 5: Población con mayor probabilidad de recibir ASAPoblaciones ASA y NO ASA similares menos en el evento a medir (transfusiones)*Posible sesgo de selección

Betabloqueadores

• Reducción de eventos CV en Cx no cardiaca

• Mejora desenlace en pacientes cardiópatas

• Menor mortalidad a 30 dias POP

• Suspensión: reacción rebote, generación de arritmias

• Menor FA y complicaciones neurológicas

• Recomendación ACC/AHA– Uso preoperatorio / POP

temprano si no hay C/ind

– Sotalol: disminucion de FA sobre otros B-bloq

• POISE

IECA / ARA2

Proteccion para presentacion de FA

Aumento de vasopresores durante Cx

Decisión individual sobre suspension preoperatoria

Estatinas

Reducción en mortalidad de 59% (vascular) a 38% (cardiaca)

Protección aparente independiente de estado metabólico

Antiinflamatorio, antitrombotico, vasodilatador

Amiodarona

Prevencion de FA POP

PAPABEAR: 13 dias de amiodarona VO, reduccion de FA independiente de B-bloq

Recomendación AHA/ACC: pacientes de alto riesgo para FA mas contraindicacion de B-bloq

Estratificación del riesgo

• Para efectos de valoración riesgo beneficio en un caso en particular

• Para efectos de medición de calidad en servicios de salud por entes vigilantes

Calidad: Perfil del proveedor

• Problemas de modelos de regresión logística • Solución: Modelos Multinivel

• Por ejemplo, en centros de bajo volumen de pacientes la mortalidad observada puede ser mucho menor que la predicha en los modelos de regresión logística.. esto se soluciona al corregir la mortalidad por tamaño de centro dando una visión mas cercana a la realidad

Regresión logística

Multinivel

Ann Thorac Surg 2001;72:1845–8

Por que es importante?

• Publicaciones de desenlaces motiva a los proveedores de salud

• Las fuerzas de mercado recompenzan la mejor calidad• No es verdad, tiene serios problemas e igualmente esta

ligado a movimientos inadecuados como evitar pacientes de alto riesgo y el ¨gaming¨– ¨Enfermar¨ mas al paciente para que aparezca con más

riesgo en los registros– Poner codigos de otro procedimiento– Remitir a otras unidades o lugares de menor complejidad o

remitir antes de tiempo

Shahian D. et al. Cardiac Surgery Report Cards: Comprehensive Review and Statistical Critique. Ann Thorac Surg 2001;72:2155– 68

Variables de los modelos de riesgo

• Porque tantas variables?• Diferentes autores

analizando el mismo factor de riesgo obtiene diferentes resultados

• Autores generalmente estadísticos: Conocimiento de corazón?

• Equipo quirúrgico: Conocimiento estadístico?

Posibles variables:• Diferentes modelos para una

variable discreta (se pueden usar otros asociados al tiempo del evento)

• Diferente corrección para datos faltantes y perdida de pacientes

• Manipulación de variables• Logística: software/hardware,

recursos, etc..

J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1528-1529

Validación de escalas de riesgo