Valoracion preoperatoria pulmonar abril 2013

Evaluación pulmonar preoperatoria.Evaluación pulmonar preoperatoria.

Valoración Preoperatoria: Valoración Preoperatoria: PulmonarPulmonar

Dr. Rafael Herrera Elizalde R1ADr. Rafael Herrera Elizalde R1ACoord.: Dr. Arturo Acevedo CoronaCoord.: Dr. Arturo Acevedo Corona


•DefiniciónDefinición•Efectos de la anestesia en el sistema Efectos de la anestesia en el sistema respiratoriorespiratorio•Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo•Evaluación Pulmonar preoperatoriaEvaluación Pulmonar preoperatoria•Pruebas dxPruebas dx•Estrategias para disminuir el riesgoEstrategias para disminuir el riesgo

Objetivos:Objetivos:


Mientras las complicaciones Mientras las complicaciones cardiacas perioperatorias son cardiacas perioperatorias son

fáciles de definir, no existe fáciles de definir, no existe una definición estandarizada una definición estandarizada

para las pulmonarespara las pulmonares

Definición:

Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.

No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria

Prevalencia variable: 6.2 – 36%.

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63

Complicaciones pulmonaresComplicaciones pulmonares

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537

Complicaciones pulmonaresComplicaciones pulmonares

Disminución número y actividad macrófagos.

Inhibe depuración mucociliarAumento permeabilidad alvéolo-capilar.Inhibe liberación Surfactante.Aumento actividad Oxido nítrico

sintetasa.Alteración de la respuesta

vasoconstrictora a la hipoxia.

Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorioEfectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio..

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 77– 91

Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorioEfectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio..

Alteración función muscularAlteración función muscular: Falta coordinación: Falta coordinación músculos resp. y alteración en su activaciónmúsculos resp. y alteración en su activación

Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares

Anestésicos inhalados alteran respuesta a:Anestésicos inhalados alteran respuesta a:HipoxemiaHipoxemia

HipercapniaHipercapnia

Alteración función muscularAlteración función muscular: Falta coordinación: Falta coordinación músculos resp. y alteración en su activaciónmúsculos resp. y alteración en su activación

Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares

Anestésicos inhalados alteran respuesta a:Anestésicos inhalados alteran respuesta a:HipoxemiaHipoxemia

HipercapniaHipercapnia

Historia clínica:◦ Dificultad para respirar◦ Tos productiva crónica◦ Intolerancia al ejercicio

Examen físico:◦ Disminución de sonidos respiratorios◦ Hallazgos anormales a la percusión◦ Roncus o sibilancias◦ Espiración prolongada◦ Uso de músculos accesorios

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14

Evaluación PreoperatoriaEvaluación Preoperatoria

RADIOGRAFIA DE TORAX:La mayoría de anormalidades en RX se

predicen con la historia y el EFRara vez influencia el manejo anestésico y

quirúrgicoIndicaciones:

◦ Enfermedad cardiopulmonar◦ > 50 años para cx Abdomen superior

Torácica.

Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580

Pruebas Diagnosticas Pruebas Diagnosticas

No esta justificado el uso rutinario No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar de las PFP solo para valorar

riesgo perioperatorioriesgo perioperatorio.



PFP

◦Mecánica de la Ventilación (Espirometria, Pletismografia)

◦Intercambio Gaseoso (Difusión de Monóxido de Carbono)

◦Pruebas de ejercicio

Algo Adicional…Algo Adicional…

Espirometria

◦Accesible y Reproducible◦Cantidad de Aire que es capaz de

desplazar de manera forzada en función de tiempo

◦CVF, FEV1, Cociente FEV1/CVF.


ESPIROMETRIA◦ Cirugía de resección pulmonar y reducción

de volumen◦ Candidatos para revascularización coronaria◦ Otros:

Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF

Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico

Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx


Escala Escala de Rigg de Rigg y Jonesy Jones

1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.

2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48

horas antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha. 5. Profilaxis para TEP.

Ann Intern Med. 2006;144:596.

MANEJO PREOPERATORIOMANEJO PREOPERATORIO

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGOESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción

Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola

Analgesia epidural con AL disminuye CPPProcedimientos laparoscópicos VS abiertosUso selectivo de SNG en cirugía abdominal Duración de cx <de 3 horas


MANEJO INTRAOPERATORIOMANEJO INTRAOPERATORIO


MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR

Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax

( drenaje postural, percusión y vibración, succión)Ninguna modalidad parece superior.Combinaciones no proveen beneficio adicional.CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva.


MANEJO POSOPERATORIOMANEJO POSOPERATORIO

Complicaciones pulmonares postoperatoriasComplicaciones pulmonares postoperatorias

Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Evidencia 1980-2005 15.736 publicaciones en ingles (titulo o abstract) 943 artículos

145 artículos: n >25, países desarrollados, ECAS, revisiones sistemáticas, estudios con análisis uni y multivariado

Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias

Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Anesthesiology 2006, 104; 356-67

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Cigarrillo

48h: Carboxihemoglobina Nicotina Mejoría Función ciliar1-2 sem: Volumen de esputo4-6 sem: Mejoría función pulmonar8 sem: CPP

Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

Factores de RiesgoFactores de Riesgo


Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

n: 81.719 1991-1993n:99.390 validación 1994-1995

Falla Resp: 2746pctes (3.4%) fase I (2.8%) fase II


Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas

Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria.

Identificar y modificar los factores de riesgo

ConclusionesConclusiones

Test de función pulmonar en pacientes seleccionados

Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas

para la reducción del riesgo Realizar una adecuada historia

clínica y examen físico

ConclusionesConclusiones

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