Uso racional de Hemoderivados y técnicas de ahorro sanguíneo

Carlos Arturo Sánchez Montoya

Contenido

• Contexto clínico

• Bases fisiológicas

• Transfundir vs no transfundir

• Concepto

– Patient Blood Management

Contexto Clínico

• Anemia perioperatoria aumenta mortalidad– Hb critica umbral para lesión órgano y mortalidad?

• Transfundir tiene complicaciones– Aumenta riesgo POP de sepsis– Recaídas en Cáncer

• No transfundir– Entrega de O2– Acidosis-hipoperfusión

• Paciente de riesgo– Cx mayor, adulto mayor, antiplaquetarios,

anticoagulantes, trauma.

Función de la sangre?

• Transporte de O2 (nutrientes)

• Hemostasia– Coagulación – fibrinólisis

• Inmunológico

• Modulación del endotelio vascular

Bases fisiológicas

Contenido O2: CO2ml/dl = Hb(g/dl) x SO2(%) x 1.34 / 100 + 0.023 x PO2

Consumo O2:VO2(ml/min) = CO(l/m) x 10 x [Hb(g/dl) x (SaO2 - SvO2) x 1.34/100, VO2 >/= 170 ml/min m2

Extracción de O2 = VO2 / DO2

Mecanismo de detección de oxigeno

• FiO2: 21%

–Medición de oxigeno

• Respuesta a la disminución de oxigeno

–Mantener un aporte «estable» de oxigeno

FiO2 del 21%

Respuesta ante la hipoxia vs anemia

Respuesta ante la hipoxia vs anemia

Respuesta ante la hipoxia vs anemia

• Hipoxia no hay activación de nNOS

• Igual ocurre aumento en GC y HIF-1α

• Independiente nNOS

Resumen: Respuesta ante anemia

Cerebro y Hb

• Anemia

– GC y flujo sanguíneo en carótidas

• Extracción de oxigeno

– Hb 14 cerca del 30% vs 50% con Hb de 3

• PO2 baja

¿Cuál es la Hb critica a la cual se

produce lesión tisular?

• En ratas la curva de mortalidad inducida por anemia el valor critico de Hbes mayor en ratas transgenicas con falta de respuesta celular a nNOS

¿En humanos?

• Cx cardiaca y no cardiaca

– Tolerancia a anemia perioperatoria Hb: 7 – 8 g/dl vs 10 g/dl

• Numero mágico

– 7 (numero de Dios)

Riesgos al transfundir

• Administración incorrecta

• Transfusión innecesaria

• TRALI

• TACO

• Purpura

• Reacciones transfusionales agudas

• Enfermedad asociada injerto contra huesped

Riesgos de No transfundir

• Hipoxia tisular inducida por anemia

– Órganos metabólicamente activos

Transfundir o no transfundir, esa es la cuestión

• Patient Blood Management

Definición de:Patient Blood Management

• Uso apropiado de componentes sanguíneos, con el objetivo de minimizar su uso.

• Pilares– Detección y manejo de anemia

perioperatoria– Reducción de la perdida sanguínea

intraoperatoria– Optimización de la reserva

fisiológica

• Manejo interdisciplinario

Preoperatorio

• Ideal – Joint commission– Pre anestesia = 1 mes antes de la Cx

• Manejo de la anemia preoperatoria– Factores de riesgo

• Paciente• Cirugía

• Donación autologa de sangre• Eritropoyetina • Hierro

Dosis de hierro

• Vía oral

• Hierro IV 100 – 400 mg dos veces por semana

Donación autóloga de sangre

• 3 semanas antes del procedimiento Qx

– Lesiones asociadas al almacenamiento

• Depleción de 2,3 DPG

• Disminución entrega de oxigeno

– Mayor riesgo de transfusión

• Anemia perioperatoria

• Errores de transfusión

Eritropoyetina

Agentes Estimulantes de la eritropoyesis

• Testigos de jehová– Hb > 14

– Cx cardiaca

– Diminución en la mortalidad de 3% - 1%

• Indicaciones?– Anemia no responde a hierro

– Sospecha de enfermedad crónica

– Enfermedad renal

• Efectos tromboembolicos?

Resumen manejo preoperatorio

• Identificar pacientes con anemia

– Tto

• Identificar pacientes en riesgo

– Manejo antiplaquetario, anticoagulante, cx mayor

– Tto según guías

• Planificar procedimiento con cirujano

– Mas conveniente?

• Optimizar reserva fisiológica

Intra Operatorio

• Medidas anestésicas– Hipotensión controlada – Hemodilución normovolemica– Manejo de líquidos

• Coagulopatía?

– Recuperación sanguínea– Transfusión de productos sanguíneos

• Medidas quirúrgicas– Estricta hemostasia– Torniquete– Tecnología

Hemodilución normovolemica

• A favor?– Evita lesiones por almacenamiento– Evita errores de identificación

• Inconvenientes– Indicaciones?– Variación en las publicaciones?– Variación en las metas?

• Evidencia?– Resultados contradictorios– Modelo matemático vs compensación clínica

Hipotensión controlada

• TAM entre 50 – 60

• Pacientes con factores de riesgo?

• Tiempo?

• Evidencia?

– Resultados contradictorios

Salvamento de sangre

Indicaciones

• American Association of Blood Banks

– Perdida anticipada > 20 % del volumen sanguíneo

– No facilidad de pruebas cruzadas

Contraindicaciones

• Relativas

– Nueva evidencia?

Transfusión

• Hb 7-8 vs 10?

• SvO > 30 – 40%

Transfusión masiva

• Definición

– > 10 UGR en 24 horas

• Protocolos de transfusión masiva

– Tasa 1:1:1

– GRE:Plasma:plaquetas

• Escenario

– Trauma, obstetricia, cx vascular mayor, sangrado gastrointestinal, etc

Post Operatorio

• Normotermia

• Minimizar perdida sanguínea iatrogénica

• Manejo nutricional

• Eritropoyetina

• Monitoria y manejo hemostasia/coagulación

• Maximizar entrega de O2

• Identificar y tratar infecciones

• Estrategias de transfusión basada en la evidencia

Patient Blood managementMedicamentos

• Agentes estimulantes de eritropoyesis– Anemia inducida por quimioterapia en paciente

oncológico – 600 u/k cada 4 semanas– Pacientes con IRC estadio terminal (con o sin diálisis)-

riesgo de ACV– Mayor morbimortalidad?

• Resultados contradictorios

• Eventos tromboticos no fatales– Cx de columna– No hubo tromboprofilaxis– Sugerencia de uso de tromboprofilaxis

Agentes Hemostáticos

• Complejo concentrados protrombinicos

– Deficiencia de factores de la coagulación

• Hemofilia A y B

– Reversión de anticoagulación por warfarina

• Rivaroxaban pero no dabigatran

– Guías Clínica

• Alternativa al PFC

• Riesgo protrombotico?

Aprobados

Antifibrinoliticos

• Aprotinina– Removido por el estudio BART

– Retomado en las guías Canadienses de Cx cardiaca

• Acido aminocaproico (EACA)

• Acido tranexamico (TXA)– CRASH-2

• En las 3 primeras horas disminuye mortalidad

• > de 3 horas aumenta mortalidad

• No aumenta eventos tromboticos

– Evidencia no contundente de convulsiones

Desmopresina

• Agonista vasopresina

• Hemofilia A y enf von Willebrand

• Dosis de 0.03 mcg/kg

– Cx cardiaca

– Cx columna

– Cx ortopédica mayor

– ASA??

Agentes hemostáticos tópicos

• TXA cx ortopédica mayor

– 1.5 a 3 gr en 100 cc de SSN

– Mediastino en Cx de cardio

• Trombina y fibrinogeno

– Mayor numero de estudios

• Vasoconstrictores

– Epinefrina en incisiones o Cx odontológica

Factor VII recombinante

• Deficiencia congénita – Hemofilia A y B

– Hemofilia adquirida

– Trombastenia de Glazmann

• Fuera de etiqueta– Warfarina hemorragia intracerebral no controlada

– 15 – 20 mcg/kg normaliza el INR

– Eventos tromboembolicos en estudios de trauma hasta un 11%

Conclusión

Tromboelastografia

• Manejo ideal en paciente con sangrado

• Evidencia en Cardio, transplate hepatico, trauma y Cx no cardiaca

• Point of care

R Tiempo de latencia. Desde el momento en el que la sangre es colocada en el

TEG hasta la formación de la fibrina inicial. Interacción entre las proteínas

de la coagulación (pT-pTT) (Normal entre 4 y 8 min)

PROLONGADA: PLASMA10-30 ML/KG Necesarios correcciones

K Tiempo de formación inicial del coagulo hasta 20 mm de amplitud. Mide la

rapidez para alcanzar un cierto nivel de firmeza el coagulo. Interacción entre

las proteínas de la coagulación activadas y el fibrinogeno

(Concentración de Fibrinogeno)

Angulo α Rapidez de crecimiento y entrelazado de fibrina Velocidad con la que el

coagulo adquiere su firmeza. Dependiendo del fibrinogeno y en menor

grado de función plaquetaria(Normal entre 47 y 74 grados)

MA Máxima amplitud del coagulo Representa la firmeza final del coagulo. cantidad

y función de las plaquetas (Normal 55 y 73 mm)

LY30 Porcentaje de reducción de amplitud a los 30 minutos después de MA.

(Normal Menor de 8%) Fibrinolisis

30 min

A NORMAL

B: PROLONGADA:anticoagulaciony deficiencia factores

C AMP. MAXIMA DISMINUIDATrombocitopenia y bloq. F plaquetaria

D FIBRINOLISIS

E HIPERCOAGULABILIDAD

F CID

G CID TARDIA hipocoagulabilidad

Pre

op

erat

ori

oAlgoritmo Propuesto

Paciente con riesgo de anemia perioperatoria?

Anemia perioperatoria?

Corregir anemia:-Hierro

-Eritropoyetina

Continúe

Continúe

Continúe

Manejo de anti plaquetarios y

anticoagulantes según protocolo

Cx Mayor/Riesgo de perdidas

sanguíneas elevadas:Reserva de Hemoderivados

Continúe

Si

No

Si

Si

Si

No

No

No

Intr

aop

erat

ori

oEstablezca con el equipo

Qx mejor manejo

Factores de riesgo para enf cardiovascular?

Hipotensión controladaTAM 50-60

Continúe

Cx Cardiaca, Ortopédica mayor/trauma

Riesgo de disfunción plaquetaria?

Ac Tranexamico 30-50mg/kg / trauma 1gr bolo infusión a 8 horas

Desmopresina 0.03 mcg/kg

Manejo integral

Manejo Integral1. Manejo de líquidos:

medidas dinámicas2. Optimice entrega de

Oxigeno 3. Monitorice:

Si Hb < 8/SvO < 70%/clínica de hipoperfusión

Uso de GRE4. Transfusión masiva

Tasa 1:1:1

Si

Si

Si

Si

No

No

Continúe

No

UrgenciaAnticoagulación

Warfarina/rivaroxabanOctaplex

INR inicial 2-2,5 2,5 - 3 3-3,5 >3,5

Octaplex ml/kg 0.9-1,3 1,3- 1,6 1,6- 1,9 >1.9

Conclusiones

• El concepto de Patient Blood Management establece medidas farmacológicas y no farmacológicas buscando disminuir pero no eliminar la necesidad hemoderivados siempre buscando mejores desenlaces.

• Se requiere un protocolo institucional de manejo de hemoderivados dependiendo de los elementos y procesos que se tengan disponibles.