TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS EN EL PACIENTE CON TRAUMA

JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ

RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES

FEBRERO 2011

• Hemorragia no controlada es rápidamente fatal

• Trauma: 1era causa de muerte entre 1-44 años• Mortalidad temprana secundario a Trauma– TEC (40-50%)– Hemorragia (30-40%)

• Mortalidad Tardía– FOM

Epidemiología

Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157

• Mayoría exangue a las 48 H• 1 /3 de las muertes en el hospital (24 h)• 80% muertes en sala de cirugía son por

hemorragia no controlada• Riesgo de muerte si sangrado es masivo: 50%

Epidemiología

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• 50% de pacientes hipotensos tienen sangrado quirúrgico

• Concepto adquirido hace 20 años que disminuyo mortalidad por trauma

• Desde hace una década no se ha logrado disminuir dicha mortalidad

Cirugía control de daño

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• Asegurar ventilación adecuada• Entrega de oxígeno• Control de la hemorragia• Perfusión tisular

Prioridades de manejo

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Clasificación del shock hemorrágico

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• Evaluar frecuencia cardiaca y presión arterial• Saturacion venosa central de oxígeno más

sensible para evaluar pérdida aguda de volemia

• La acidosis metabólica puede ser evaluada por gases arteriales: déficit de bases.

• Lactato sérico

Diagnóstico y monitorización

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Evaluación de la coagulación

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TP-INRTPT

PlaquetasFibrinógeno

Hemoglobina

Prevención de sangrado

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Hipotensión permisiva hace referencia a la estrategia de reanimación donde la PAS se

mantiene entre 80 y 100 mmHgNo se aplica en trauma craneoencefálico ni

medular donde se debe garantizar adecuada perfusión tisular

Recomendaciones transfusión glóbulos rojos

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El punto de hemoglobina recomendado para transfundir varía entre 6 y 10 g/dL

Fisiologicamente: taquicardia, hipotensión, cambios EKG, incremento en el lactato

El grado de shock, respuesta hemodinamica al manejo y las pérdidas sanguíneas deben ser

integradas a las recomendaciones para transfundir

Recomendaciones transfusión glóbulos rojos

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Transfusión de GR está indicado en pacientes con shock hemorrágico

Una estrategia restrictiva de transfusión (<7 g/dL) es igual de eficaz que una estrategia liberal

(<10 g/dL) excepto en pacientes con IAM o angina inestable

Recomendaciones transfusión glóbulos rojos

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La decisión de transfundir se basa no sólo en un valor de hemoglobina sino en la evaluación del estado de shock, la respuesta a LEV, duración y

grado de la anemia y respuesta fisiológica cardiopulmonar

En ausencia de hemorragia aguda la transfusión debe ser administrada unidad a unidad

Recomendaciones transfusión glóbulos rojos

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En pacientes que requieren ventilación mecánica, se debe considerar un valor de hemoglobina <7

g/dL para transfundir

Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en pacientes críticos estables

Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en pacientes con enfermedad cardíaca estable

Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en sepsis

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Las necesidades de transfusión deben ser establecidas en cada paciente ya que no hay evidencia clara que la transfusión mejore la

oxigenación tisular

Incrementa Do2 pero usualmente no Vo2

En las primeras 6 horas si SVCo2 <70%

Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en TEC

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Se mantiene nivel de hemoglobina <7 g/dL como punto para transfundir en TEC

moderado a grave

En HSA se debe tomar la decisión de acuerdo a la condición clínica del paciente,

no hay soporte que esta medida mejore pronóstico

Alternativa a la transfusión

La única alternativa práctica en trauma es la de salvar sangre en el intraoperatorio

siempre y cuando el sitio de operación no esté contaminado

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Transfusión de plaquetas

Obtener conteo de plaquetas previo

Cuando transfundir?

Plaquetas <50.000/mL En TEC < 100.000 / mL

Conteo plaquetario normal con disfunción

Plaquetas < 50.000 – 100.000 / mL Disfunción plaquetaria Sangrado anticipado

Sangrado en espacio confinado

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Transfusión de plasma fresco congelado

Indicaciones

Sangrado masivo, deficiencia factores coagulación, reversa de antagonistas vitamina

k y tratamiento de PTT10-15 ml/kg

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Transfusión de crioprecipitado

Indicaciones

Fibrinogeno <80-100 mg/dL en presencia de sangrado microvascular

Transfusión masiva, sangrado, sin niveles de fibrinógeno

Deficiencias congénitas de fibrinógeno

Fibrinogeno <100-150 mg/dL según la posibilidad de sangrado o sangrado en espacio

confinado150-250 mg/dL

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Medicamentos

Antifibrinolíticos

Sulfato de protamina

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Monitorización y tratamiento de efectos adversos

Contaminación bacteriana

TRALI

Infecciones

Reacción a la transfusión

Contaminación bacteriana

Principal causa de muerte por transfusión

Más frecuentemente plaquetas

Se relaciona con almacenamiento a 20-24 grados

Fiebre 6 horas después de recibir transfusión

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TRALI

LESIÓN PULMONAR AGUDA QUE OCURRE EN LAS 6 HORAS SIGUIENTES A LA TRANSFUSIÓN CON UNA CLARA RELACIÓN TEMPORAL A LA

TRANSFUSIÓN

Edema pulmonar no cardiogénico

Hipoxia

Fiebre

Disnea

Incidencia 1:5000

2 modelos fisiopatológicos: anti HLA I y II

TRALI

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Infecciones

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Reacción a la transfusión

Hemolítica

No hemolítica

Hipotensión Taquicardia

Hemoglobinuria Sangrado microvascular

Fiebre

Brote

Urticaria

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Reacción a la transfusión

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En todo paciente…

TRALI

HEMÓLISIS

CONTAMINACIÓN

VIGI

LAR

SIGN

OS

Y

SINT

OM

AS

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