UN

ID

AD

D

E C

UIDADOS IN

TEN

SIV

OS

HO

SPI

TAL

III

J

ULIA

CA

ENRIQUE PORTUGAL GALDOS

https://sites.google.com/site/eportugalcursosmedicos/home

Médico Intensivista

PROGRAMA

NACIONAL DE

HEMOTERAPIA Y

BANCOS DE

SANGRE

Art. 1°

El MINSA es el organismo competente

para su aplicación a través del

PRONAHEBAS.

Consta de:

9 capítulos

16 artículos

03 disposiciones complementarias

MINISTERIO DE SALUD

Dirección General de Salud de las Personas

Mayo 25 de 1995

C

A

P

I

T

U

L

O

V

Art. 7°

C

A

P

I

T

U

L

O

IX

Art. 16°

“No se alarme, pero si usted ahora mismo no le da

una transfusión, este hombre podría morir”.

Consta de: 12 capítulos y 52 artículos.

Art. 2°: Regula las actividades de

obtención, donación, conservación,

transfusión y suminsitro de sangre

humana y sus derivados, así como los

aspectos de supervisión, fiscalización y

monitoreo de la mencionada actividad,

con el fin de proporcionar sangre segura,

en calidad y cantidad necesaria.

“ ESTABLECE EL USO RACIONAL DE LA SANGRE ”

C

A

P

I

T

U

L

O

III

Hemoterapia: acto médico.

Responsabilidad: Médico

cirujano con especialidad en

Patología Clínica.

En ausencia: Médico

designado o responsable del

establecimiento.

C

A

P

I

T

U

L

O

V

“ La transfusión de sangre

humana, sus componentes y

derivados con fines

terapéuticos constituye un acto

médico que debe llevarse a

cabo únicamente después de

un estudio racional y

específico de la patología a

tratar ”.

Art. 28°

Aprueba las Normas Técnicas del Sistema de

Gestión de la Calidad del Programa Nacional de

Hemoterapia y Bancos de Sangre.

Resolución Ministerial N° 614-2004/MINSA

15 de Junio del 2004

NT N° 011-MINSA/DGSP-V.01: “Manual de Calidad”

NT N° 012-MINSA/DGSP-V.01: “Criterios de Calidad”

NT N° 013-MINSA/DGSP-V.01: “Guía de Procesos”

NT N° 014-MINSA/DGSP-V.01: “Guía de Procedimientos Operativos”

NT N° 015-MINSA/DGSP-V.01: “Manual de Bioseguridad”

NT N° 016-MINSA/DGSP-V.01: “Formatos y Registros”

MINISTERIO DE SALUD

Dirección General de Salud de las

Personas

El MINSA creó el Programa Nacional de Hemoterapia

y Bancos de Sangre (PRONAHEBAS).

Los Bancos de Sangre del Perú se caracterizan por

ser numerosos, pequeños y dependientes de los

hospitales.

Este sistema presenta elevados costos de producción,

implementación parcial de los sistemas de control de

calidad, y demanda insatisfecha de productos.

A nivel Nacional se cuenta con 172 Bancos de

Sangre, distribuidos del siguiente modo:

Ministerio de Salud : 97

Seguridad Social : 34

Sector Privado : 36

FFAA y PNP : 5

MINISTERIO DE SALUD

Dirección General de Salud de las

Personas

MINISTERIO DE SALUD

Dirección General de Salud de las

Personas

La OMS y la Federación Internacional de

Sociedades de la Cruz Roja y Media Luna Roja

han estimado que para que un país sea

autosuficiente se requiere que el número de

unidades de sangre que colecte al año, sea

equivalente al 5% de la población.

En las América solo 5 países

cumplen este criterio; en la gran

mayoría de los países el

porcentaje de donantes es < 1%.

SELECCIÓN DE DONANTE

Inicio

Almacena las unidades No

tamizadas en Área especial

(CUARENTENA)

Tamizaje

reactivo? Si

No

Rotula cada bolsa como

NO REACTIVA y COLOCA

el Sello de Calidad del

PRONAHEBAS

Rotula la

bolsa madre y

sus satélites

como

REACTIVA

Coloca las

unidades

REACTIVAS

en el área de

eliminación

Elimina

las

unidades

REACTIVAS

Almacena en

condiciones

adecuadas

Registra los datos

en el sistema

FIN

ALMACENAMIENTO

ALMACENAMIENTO

DONANTE APTO

EDAD

Edad mínima 18 años.

Edad máxima 65 años.

Edad máxima para donantes primerizos 60

años.

Extracción de sangre a donantes que superen

estos límites queda a criterio del médico.

1. Entrevista al donante.

SELECCIÓN DE DONANTE

Grupo:

Hto :

44 – 54%

2. Toma de muestra.

DONANTE APTO

3. Extracción de sangre.

4. Fraccionamiento.

DONANTE APTO

Deben transcurrir al menos 12 horas entre la

donación y el inicio de cualquier actividad de

riesgo:

• Conducir vehículos pesados.

• Trabajo con grúas.

• Trabajo en escaleras ó andamios.

• Actividades deportivas peligrosas (alpinismo,

submarinismo...).

Dura 2 a 3 horas por prueba (7 pruebas)

TAMIZAJE

Sífilis

Anti-HIV: P24

HBsAg

Anti core VHB

Anti VCH

Anti HTLV

Anti ChagasMalaria

Bartonella

PRODUCTOS SANGUÍNEOS

COMPONENTES.- se obtienen a partir

de un donante único y se preparan

mediante procedimientos físicos:

Plasma fresco congelado

Glóbulos rojos centrifugados

Granulocitos

Crioprecipitados

Plaquetas

SANGRE ENTERAEl individuo normal posee 70 a 80 cc / Kgde sangre entera.

Proporciona una fuente de:

• Eritrocitos (para la oxigenación).

• Proteínas (factores de coagulación y presión oncótica)

No está indicada en shock hipovolémico; corrección de trombocitopenia, reemplazo de factores de coagulación, ni tratamiento de anemia.

Indicada para transfusiones masivas o exsanguineotransfusiones.

Expertos en hematología clínica

STPLQ

Crpp

PG PFC

VIDA MEDIA BIOLOGICA

30 días 30 días 7 días1 año 1 año

PFR

1 año

FRACCIONAMIENTO

30 min a 10.000 rpm

SANGRE ENTERA

PAQUETE GLOBULAR

PLASMA

Centrifugado15 min 30.000 rpm

PLAQUETAS

< 18 hs

Duran 3 a 5 días

en rotación continua

Riesgo de contaminación

Contiene la misma masa eritrocitaria que una unidad de sangre entera

en aproximadamente la ½ de volumen y el doble del Hto (70 a 80%).

Volumen: 230 a 300 ml.

Hto: 70 - 80 %

Hb: 20 - 22 g/dl.

Conservación: 21, 35 a 42 días (dependiendo de anticoagulante, conservante y aditivos).

Temperatura: 2° - 6 °C.

Sistema abierto: usar antes de las 24 hs 2 - 6 °C.

PAQUETE GLOBULAR

Los riesgos de trastornos metabólicos, anticuer-

pos del donante y sobrecarga de volumen son

menores que con la sangre total.

Contiene la misma masa eritrocitaria que una

unidad de sangre entera con aproximadamente la

mitad de volumen y el doble del Hto (70 a 80%).

En adultos, una unidad de PG eleva el Hto en un

3%, y en niños en un 1% por cada ml/Kg de PG.

Las modificaciones reales dependen del estado de

hidratación y de la velocidad de la hemorragia.

PAQUETE GLOBULAR

Sangre entera Paquete

globular

VOLUMEN

Masa eritrocitaria

Citrato

Plasma

Albúmina

Globulinas

Proteínas totales

Hemoglobina

Hematocrito

Sodio plasmático

Potasio plasmático

Prot. antigénicas

Antic antigénicos

400 – 500 ml.

200 ml.

63 ml.

250 ml.

12,50 gramos.

6,25 gramos.

48,75 gramos.

30 gramos.

39 %

45 mMol.

15 mMol.

Máximo

Máximo

300 ml.

200 ml.

22 ml.

78 ml.

4,0 gramos.

2,0 gramos.

36 gramos.

30 gramos.

70 %

15 mMol.

4 mMol.

Mínimo

Mínimo

VARIEDAD DE GLÓBULOS ROJOS

GR Pobres en Leucocitos.- PG con extracción del 99.9% de

sus leucocitos mediante filtración.

• Anemia en politransfundidos con 2 o más reacciones

febriles no hemolíticas por leucocitos.

• Anemia en pacientes pre-transplante.

GR Lavados.- PG lavado 3 veces en Solución Salina.

• Anemia en hemoglobinuria paroxística nocturna.

• Anemia con deficiencia de Ig A.

GR Irradiados.- PG sometido a irradiación gamma.

• Prevención de enfermedad injerto vs huésped.

• Inmunodeficiencia congénita.

• Transfusión intrauterina.

• Donación de sangre a familiares directos.

PAQUETE

GLOBULAR

PLASMA

PLAQUETAS

P F C

-54°

-30° Dura 12

meses

PLASMA FRESCO CONG

Descongelado

por 24 horas a

-6 °C ó T° amb.

Centrífuga20 minutos

10.000 rpm

PLASMA

RESIDUAL

Criopp.

Fact. Coag.

FRACCIONAMIENTO

PLASMA FRESCO CONGELADO

Plasma separado de la sangre extraída hasta 8

horas después de la donación, y almacenado

en congelación a -18 °C o menos.

Contiene todos los factores de coagulación (FC)

solubles de los sistemas de coagulación extrínseco

e intrínseco, incluyendo los factores lábiles V y VIII.

También contiene fibrinógeno, aunque no tanto

como el crioprecipitado.

Una unidad de PFC por cada 5 unidades de

PG o de sangre entera es un reemplazo

adecuado.

Regla práctica: 15 ml de PFC / Kg de peso

interrumpirá el sangrado por coagulopatía de

factores aún no identificados.

El plasma debe ser compatible en términos

del grupo ABO.

Está indicado en las deficiencias de

factores de coagulación y en quemados.

PLASMA FRESCO CONGELADO

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

TT

TP

TTP

TTPa

Vit K

Tromb

depend

Tpo de sangría: Depende del N° y eficiencia de las plaquetas

La necesidad de plasma es determinado con más

precisión mediante evaluación del tiempo de protrombina

(TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TTP).

Se indica en la reversión rápida de hemorragias

importantes por anticoagulantes.

La administración de 5 - 10 cc de PFC / Kg repone

rápidamente los Factores de Coagulación dependientes

de Vitamina K (II, VII, IX y X).

Indicado también en Síndrome de von Willebrand,

hemofilia A y B o hipofibrinogenemia.

PLASMA FRESCO CONGELADO

EMPLEO EN ESTÉTICA

CRIOPRECIPITADOCentrifugar

(Sangre Total)Centrifugación pesada

1 - 6 ºC

Manual / Automatizada

Plasma

Sellado

Extractor

Volumen: > 200 ml.

Congelar

-65 ºC

Etanol + Hielo seco

Descongelar

Descongelar lento

-2 a -8 ºC x 12 hs.

Centrifugar

Centrifugación pesada

-2 a -8 º C

Extractor

CrioprecipitadoPlasma

Residual

T° -20 °C

Se prepara a partir del plasma de un donante

único precipitando las proteínas criocoagulables,

separadas de las sangre hasta 8 horas después

de la extracción y almacenadas a -30 °C.

Como producto plasmático requiere pruebas de

compatibilidad ABO y Rh.

Contiene un 30 a 50% del contenido plasmático

original de factores VIII, XIII y Fibrinógeno.

CRIOPRECIPITADO

CRIOPRECIPITADO

Contiene:

• Factor VIII: >70% de la unidad original.

• Factor coagulante (VIIIc): 80 - 120 UI.

• Factor von Willebrand: 70% del plasma original.

• Factor XIII, Fibrinógeno: 150 - 250 mg.

• Fibronectina.

Volumen: 15 - 20 ml.

Conservación: 12 meses a -30 ºC.

Descongelado:

Usar antes de las 6 hs

2 - 6 ºC.

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Centrifugar(Sangre Total)

Centrifugación liviana

20 – 24 ºC

Plasma(rico plaquetas)

Sellado

Extractor Centrifugar

Centrifugación

pesada 20 – 24 ºC

Extractor

Plaquetas

Reposo: 1hora

Rotador

horizontalConstante

Plasma

residual

Se prepara mediante centrifugación rápida de plasma rico en plaquetas; el cual se obtiene mediante centrifugación lenta de sangre entera recién obtenida, para separar los GR.

Contienen la mayor parte de las plaquetas presentes en una unidad de sangre en 30 a 50 mlde plasma.

Regla práctica.- Dos Concentrados Plaquetarios aumentan las plaquetas en 5.000 a 10.000 x mm3

/ 70 Kg.

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Intervención quirúrgica mayor.Si recuento < 50.000 / mm3

Cirugía menor o procedimiento invasivo (CVC, inyectables).

Si recuento < 20.000 / mm3

INDICACIÓN ABSOLUTA.

Si recuento < 10.000 / mm3

Monitoreo.

Si recuento < 50.000 / mm3

INDICACIONES:

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Art. 12°

“Las aféresis como mecanismo de obtención

de componentes de la sangre, sólo podrán ser

empleadas en Bancos de Sangre habilitados

para ese fin … ”.

Art. 13°

“La práctica de los procedimientos de aféresis

…, deberá realizarse bajo la responsabilidad de

un profesional de la salud especializado en el

ramo”.

PLASMAFERESIS

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Una bolsa de plaquetas colectada por aféresis puede reemplazar de 5a 8 unidades de plaquetas obtenidas de sangre entera.

Como el componente se obtiene de un solo donante, el riesgo de aloinmunización es reducido.

¿ Hay necesidad real de la transfusión o puede ser tratada por otros medios ?

¿ Prevalece la clínica sobre el examen de

laboratorio ?

¿ Hay más beneficios que riesgos o más riesgos que beneficios ?

¿ Qué requiere el enfermo?

¿Concentrado de GR, PFC, plaquetas

o crío ?

¿ Qué cantidad requiere y con qué urgencia ?

Si el médico considera que el paciente requiere una transfusión, el análisis del caso debe ser orientado de acuerdo a las siguientes interrogantes:

Si después del análisis considera que la

transfusión es necesaria, indíquela

PAQUETE GLOBULAR 10 - 15 ml / Kg de peso.

Concentrado de plaquetas 1 Unidad por cada 10 Kg de peso.

PLASMA FRESCO CONGELADO 8 - 10 ml / Kg de peso.

CRIOPRECIPITADOS 1 Unidad por cada 10 Kg de peso.

2 - 4 U / Kg si Fibrinógeno < 100 mg/dl.

1 - 2 U / Kg si Fibrinógeno > 100 mg/dl.

DOSIFICACIÓN DE LOS HEMODERIVADOS

1° FASE.- Anticuerpos Calientes ≥ 35 °C

TUBO 10 min

en baño María

3 veces Lavado de sangre de la bolsa

½ hora

PRUEBA CRUZADA MAYOR

PRUEBA DE COMPATIBILIDAD

Suero del receptor0,5 cc

Sangre bolsa Donante50 µLitros

PRUEBA DE COMPATIBILIDAD

2° FASE.- Anticuerpos Fríos ≤ 35 °C

Sangre del receptor50 µLitros

Suero del donante0,5 cc

3 veces Lavado de sangre de la bolsa

PRUEBA CRUZADA MENOR

ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS

VELOCIDAD DE INFUSIÓN:

• Depende de la volemia, estado cardiaco y hemodinámico.

• Duración máxima

Paquete globular: 04 horas.

Plasma fresco congelado: 30 a 60 minutos, máximo 02 horas.

Concentrado Plaquetario: 20 a 30 minutos, máximo 04 horas.

Cripoprecipitados: 10 a 20 minutos, máximo 02 horas.

• Medidas para mejorar la infusión:

Elevar la bolsa de sangre.

Comprobar la permeabilidad del catéter.

Examinar el filtro.

Agregar 50 – 100 ml de ClNa 0.9%, en circuito cerrado.

PARTICIPANTES DE LA TERAPIA TRANSFUSIONAL

MEDICO

• Solicita

• Indica

• Valora

• Verifica datos

• Vigilancia inmediata

PACIENTE

• Recibe componente

ENFERMERA y/o

TM ó Biólogo

• Toma muestra• Valora• Cateteriza vena• Retira componente• Verifica datos• Vigilancia constante• Reporta reacciones

Recolección Procesamiento Preparación Distribución

BANCO DE SANGRE

COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES

REACCIONES AGUDAS

A) MEDIADAS POR INMUNIDAD

• Hemolítica.• Febril no hemolítica.• Urticaria.• Anafiláctica.• Lesión pulmonar relacionada con la transfusión

(TRALI).

COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES

REACCIONES AGUDAS

B) NO MEDIADAS POR INMUNIDAD

Hemolítica. Séptica. Circulatoria. Metabólica: coagulopatía, hipotermia,

tóxica, hiper o hipokalemia. Embólica.

90 minutos pos-transfusión 7 horas pos-transfusión

TRALI

Insuficiencia respiratoria aguda

durante las 6 horas siguientes a una

transfusión, con infiltración pulmonar,

secreción bronquial e hipoxia; por

títulos altos de anticuerpos anti-

leucocitos (anti-HLA) o a lípidos en el

plasma almacenado.

Los anti-HLA se unen a leucocitos del

receptor liberando mediadores que

aumentan la permeabilidad capilar del

lecho pulmonar.

COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES

REACCIONES RETARDADAS

A) MEDIADAS POR INMUNIDAD

• Aloinmune• Hemolítica.• Refractariedad plaquetaria.• Enfermedad injerto contra huésped.• Inmunomoduladora.

B) NO MEDIADAS POR INMUNIDAD

• Infecciosa: Bacteriana Viral Parasitaria

• Sobrecarga metabólica de hierro.

TRANSFUSION MASIVA

Se considera TM al reemplazo de 75 ml/Kg, o 5 Lt, en 24 horas.

También la equivalente a ≥ 10 unidades de sangre total ó ≥ 20 PG; así

como la administración de hemocomponentes por más de la mitad del

volumen sanguíneo del paciente en 1 a 2 horas.

De hecho, 4 unidades de GR administrados en 1 hora, proporcionan más

riesgos que 20 unidades transfundidas en 24 horas.

Las alteraciones médicas creadas por la hipovolemia e hipotensión se

reflejan en un riesgo grave para el paciente, mucho mayor que los

riesgos asociados con la administración masiva de hemoderivados; de

ahí que la mayoría de las complicaciones atribuibles a la TM, en realidad

están causadas por la hipoperfusión y el daño tisular, secundarios al

cuadro hemorrágico inicial.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TMLas alteraciones de la coagulación asociadas a la TM son atribuidas a desgaste de las

plaquetas o factores de la coagulación, por el consumo en el sitio de lesión o la

hipotermia que causa disfunción reversible de las plaquetas; ó la dilución de las

plaquetas y factores de la coagulación, por la aplicación de soluciones cristaloides y

coloides.

1.- ALTERACIONES DEBIDAS AL ALMACENAMIENTO DE LOS HEMODERIVADOS.-

La conservación de los concentrados de GR a 4°C en medio ácido inhibe la

glicólisis anaerobia del eritrocito.

1.1 HIPOTERMIA.- Las unidades de (GR) se encuentran almacenadas entre

1 - 6 °C por lo que su administración rápida puede disminuir la T°.

1.2 CAMBIOS EN LA AFINIDAD DE LA HB POR EL O2.- Al disminuir el 2-3-DPG

disminuye la capacidad de transportar O2 en los GR, aumentando la afinidad

de la Hb libre por el O2, dificultando su liberación a los tejidos.

1.3 SDRA.- Durante el almacenamiento de los GR se forman microagregados

(leucocitos, plaquetas, fibrina y restos eritrocitarios) que pasan a la circulación

pulmonar, lesionan las células endoteliales, alveolos y epitelios lo que causa

edema y cuadro respiratorio agudo.

2.- ALTERACIONES DE LA COAGULACION.-

2.1 TROMBOCITOPENIA.- La causa es la dilución ya que las plaquetas se

pierden durante la hemorragia y la formación del coágulo y no se aportan

con la transfusión de los PGs.

2.2 DEPLECIÓN DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN.- En pacientes que reciben

una TM existe pérdida importante de factores por la pérdida de sangre y

la administración de grandes cantidades de concentrado de GR,

soluciones coloides y cristaloides.

2.3 C I D.- Este síndrome caracterizado por activación intravascular de la

coagulación, secundaria a generación masiva y persistente de trombina

que sobrepasa los mecanismos fisiológicos de control, se manifiesta en

forma de hemorragia difusa (por el consumo de plaquetas y por la

depleción de factores) y falla multiorgánica (por la microtrombosis

producida por el depósito de fibrina).

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TM

3.- ANORMALIDADES METABOLICAS.-

3.1 HIPOCALCEMIA E HIPOMAGNESEMIA.- La hipocalcemia es debida a que el

citrato que se utiliza en la conservación de la sangre se ligue con el calcio

ionizado y sirve como base metabólica, que consume hidrógeno y genera

bicarbonato. En una transfusión masiva se infunde una gran cantidad de

citrato, el cual es metabolizado rápidamente y excretado tanto por el

riñón como por el hígado. El citrato también tiene capacidad de unión al

magnesio, por lo que junto a la hipocalcemia en la transfusión

masiva pueden observarse cuadros de hipomagnesemia.

3.2 TOXICIDAD POR CITRATO.- En casos de alguna enfermedad hepática,

transfusión masiva, o de exanguinotransfusión, la depuración de citrato

disminuye, por lo tanto se acumula.

3.3 ALTERACIONES DEL POTASIO.- En el almacenamiento de los PGs se

produce aumento del K+ plasmático a razón de 4-6 meq/unidad, por la

disminución progresiva del ATP intra-eritrocitario, que afecta la bomba de

sodio/potasio.

3.4 ALTERACIONES ACIDO-BASE.- El metabolismo del eritrocito se reduce

considerablemente durante su almacenamiento, produciéndose una gran

variedad de cambios físico-químicos, como disminución del pH por la

acumulación de ácido láctico y pirúvico.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TM

HIPOTERMIA: EFECTOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSIÓN MASIVA

Mónica Maldonado Rojas y col. Vol 29. núm 3 (2013)

COAGULOPATIA: FACTORES INVOLUCRADOS ASOCIADOS A TRANSFUSIÓN MASIVA

Mónica Maldonado Rojas y col. Vol 29. núm 3 (2013)

FISOPATOLOGÍA QUE DESENCADENA LA TRANSFUSIÓN MASIVA

Mónica Maldonado Rojas y col. Vol 29. núm 3 (2013)

“La sangre más segura

es aquella que no se

transfunde”

INDICACIONES

Aprobadas por la FDA

1) Hipoprotrombinemiaadquirida.

2) Reversión de anticoagulantes.

3) Hemorragia del recién nacido.

4) Profilaxis de (3)

Dosis ADULTOS:

HIPOPROTROMBINEMIA ADQUIRIDA:

2,5 a 10 mg ó hasta 25 mg vía EV, IM ó SC.

Puede repetirse la dosis si la respuesta no es satisfactoriadentro de 12 a 48 horas.

Dosis y vía de administración depende de la severidad deldesorden y de la respuesta obtenida.

HIPOPROTROMBINEMIA INDUCIDA POR CUMARÍNICOS:

2,5 a 10 mg ó hasta 25 mg vía EV, IM ó SC.

Puede repetirse dosis dentro de 6 a 8 horas si la respuesta noes satisfactoria.

Se requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP).

NIÑOS: Hemorragia del recién nacido:Profilaxis de hemorragia del RN: 1 mg IM ó SC.

Dosis elevada si la madre recibió terapia anticoagulante.