Uso racional de antibióticos en aps final (1)

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN APS

INTERNAS CAMILA RIQUELME Y CAMILA VERGARA

MEDICINA – U. MAYOR 2015

Generalidades

Medicamentos

Los medicamentos son una de las herramientas terapéuticas más utilizadas en la práctica de la medicina, constituyendo un bien de consumo esencial para el desarrollo de los países.

Para la obtención de los beneficios que pudiese conllevar la aplicación de un medicamento, se debe precaver su uso apropiado, partiendo desde una correcta prescripción, una apropiada dispensación y su oportuna administración

Las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que; x En el mundo más del 50 % de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se venden

en forma inadecuada.

x Alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales y el 50% de los pacientes los toman de forma incorrecta”.

La irracionalidad en el uso de medicamentos ha alcanzado su máxima expresión en la inapropiada utilización de los antibióticos, cuyo impacto se ha calculado en aproximadamente USD 4000 a USD 5000 millones en los EEUU y € 9000 millones en Europa.

“Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales”, OMS-Septiembre 2002 “Con los medicamentos no se juega: El uso inapropiado de medicamentos limita sus beneficios, aumenta los riesgos y malgasta recursos”, Acción para la Salud, Latinoamérica y el Caribe; Correo de AIS; Edición Nro. 92, Marzo de 2009 .

Uso Racional de Medicamentos (OMS)

“Cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a

sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la

comunidad”

Uso Racional de Medicamentos La implementación del URM debe alcanzar a todos los eslabones de la Cadena del Medicamento.

Investigación y Desarrollo

Evaluación, Registro y

Control

Distribución

Prescripción

Venta y Dispensación

Administración y Uso

Estudios y Contratos postventa

Actores de cada etapa…

• Investigación y Desarrollo Industria Farmacéutica – Universidades – Centros de Investigación Clínica.

• Evaluación, Registro y Control Instituto de Salud Pública (ISP) – Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMI) de Salud – Ministerio de Salud.

• Distribución Industria Farmacéutica – Droguerías – Entidades autorizadas por las SEREMI de Salud respectivas.

• Prescripción Médico, Matrona y Cirujano Dentista.

• Venta y Dispensación Unidades de Farmacia y Farmacias Comunitarias autorizadas.

• Administración / Uso Enfermera – Paciente.

• Estudios y Controles Post-Venta Profesionales de Salud – ISP.

El equipo de salud deberá lograr que el paciente…

Se interese en el cuidado de su salud

Comprenda las consecuencias de su problema de salud

Concurra al médico para realizarse un correcto diagnóstico

Confíe en el tratamiento prescripto por los profesionales habilitados

Cumpla con su tratamiento

Use correctamente los medicamentos que le indicó su médico

Notifique a su médico, químico farmacéutico o al Centro de Salud más próximo, en caso de detectar o sospechar reacciones adversas al medicamento

Medicamento y su contexto social

El medicamento no es una mercancía común, su valor intrínseco esta ligado al mejoramiento de la salud, un aspecto que se considera un derecho intransable en el mercado.

Se ha dicho que es un bien social y esencial, ya que su obtención no está entregada en forma absoluta a las leyes del mercado, sino que queda sujeta a coberturas y sistemas especiales que corrigen las deficiencias de acceso y permiten a la población alcanzar los beneficios de su uso.

Marco Legal Decreto con fuerza de Ley Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud, Articulo 4, Nº11:

Establece los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Dichos estándares se fijarán de acuerdo al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones, y serán iguales para el sector público y privado. Deberá fijar estándares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos de atención, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones. Los mencionados estándares deberán ser establecidos usando criterios validados, públicamente conocidos y con consulta a los organismos técnicos competentes.

Fármaco vs Medicamento

Medicamento

Contiene uno o más principios activos, más un conjunto de sustancias

(excipientes) que permiten la adecuada manipulación y administración para que el fármaco llegue a su sitio de

acción en el organismo

Fármaco o principio activo

Toda sustancia capaz de interactuar con nuestro organismo que se utiliza con fines diagnósticos, terapéuticos

o de prevención

Uso de los Medicamentos

Prevenir

Aliviar

Diagnosticar Curar

Controlar

Plan o esquema terapéutico Medicamento: Producto requerido por el paciente y que más se adecué al tratamiento de los síntomas o enfermedades diagnosticados y que tenga la relación costo-beneficio más apropiada al paciente o al sistema que lo cubre.

Dosis: Cantidad de medicamento necesario para que éste logre su efecto. La dosis depende de ciertos factores, como:

◦ Edad

◦ Peso

◦ Indicación médica (función hepática y renal, uso de otros medicamentos, etc)

Frecuencia: Número de veces que se debe administrar el medicamento en un día.

Duración: Número de días que se debe administrar el medicamento. Éste período obedece al tiempo requerido para que el medicamento logre su efecto total

Plan o esquema terapéutico Vía de administración: Vía o camino por el cual un medicamento es colocado en contacto con el organismo.

◦ Vía oral: granulados para diluir, comprimidos, grageas, cápsulas, jarabes, elixires, soluciones, suspensiones, aerosoles, etc.

◦ Vía parenteral o inyectable): soluciones o suspensiones inyectables.

◦ Vía nasal: aerosoles, polvos o soluciones para inhalación, etc.

◦ Vía cutánea: cremas, emulsiones o lociones, ungüentos, pastas, pomadas.

◦ Vía rectal: supositorios, cremas, etc.

◦ Vía vaginal: óvulos o capsulas vaginales, geles vaginales.

◦ Vía oftálmica: Colirios, ungüentos, etc.

El plan terapéutico debe ser evaluado periódicamente tomando en cuenta los

resultados que se observan y la modificación de aspectos como los antes mencionados (enfermedades asociadas, consumo de otros medicamentos, etc.)

Plan o esquema terapéutico El prescriptor deberá asegurarse de que el paciente o quien lo tiene a su cuidado entiende al menos:

҉ Nombre del medicamento, si tiene un similar genérico y el mecanismo de acción.

҉ Como y cuando hay que tomarlo y durante cuanto tiempo.

҉ Cual es el efecto esperado del medicamento

҉ Que alimento, bebidas, otros medicamentos o actividades debería evitar durante tratamiento

҉ Efectos secundarios o colaterales que puede tener y que hacer si alguno se presenta.

҉ Que hacer en caso de olvidar una dosis o no seguir las indicaciones de administración.

҉ Casos en los que debiera suspender la administración del medicamento.

El error puede partir de diferentes lugares…

҉ De quien prescribe, al no comunicar adecuadamente al paciente objetivos, alcances y limitaciones del tratamiento instituido

҉ De quien promociona, cuando hace énfasis en aspectos poco realistas o no bien demostrados del medicamento

҉ Del dispensador, cuando entrega un medicamento sin tomar en cuenta la responsabilidad que implica la receta profesional, la necesidad de información del paciente o las consecuencias que puede tener la auto-prescripción

҉ Del usuario, que frente a una noticia, propaganda o comentario de conocidos, busca por diferentes medios incluida la auto-prescripción, utilizar tal medicamento sin consultar previamente a opiniones autorizadas

Expectativas v/s Realidad

x Efectos no suficientemente bien demostrados o sólo inferidas a partir de algunos resultados de laboratorio

x Intención errónea: Que a partir del alivio de un síntoma, modifiquemos el curso evolutivo de una afección (enfermedad);

x No se considera la relación entre el beneficio del empleo del medicamento y el riesgo asociado a su uso.

Un problema de todos…

Prescriptor Dispensador Fabricante Comunicador (Formas de promoción)

Usuario Final Comunidad Científica

Autoridad Sanitaria

Rol de la Autoridad Sanitaria Debe velar por que los medicamentos autorizados sean de eficacia, calidad y seguridad demostrada, así como que se encuentren disponibles para la población al menos aquellos considerados como esenciales.

En este contexto se exige: ◦ Farmacias comunitarias: Petitorio farmacéutico mínimo (requerimientos esenciales de la población)

◦ Establecimientos de salud de la red asistencial pública: Arsenales farmacoterapéuticos desarrollados sobre la base del formulario nacional de medicamentos y adecuado a la actividad propia del establecimiento y sus beneficiarios directos.

Autoridad sanitaria Guardián sanitario

Funcionarios Entrega adecuada atención

Usuarios del sistema Fiscalizador indirecto

• Exigiendo sus derechos

• Denunciando aquellas situaciones en que éstos se transgredan

Medicamentos esenciales OMS

“Se entiende por medicamentos esenciales los que sirven para satisfacer las necesidades de atención de salud de la mayor parte

de la población, por tanto, estos productos deberían hallarse disponibles en todo momento en las cantidades adecuadas y en

las formas farmacéuticas que se requieran”

“El uso de Medicamentos Esenciales. Lista Modelo de Medicamentos Esenciales” OMS, Ginebra, Suiza 1992, págs. 1 – 75

Uso de Antibióticos

Formulario nacional de medicamentos

Betalactámicos AMOXICILINA Cápsula 250 mg o 500 mg/Comprimido 750 mg

Polvo para suspensión oral 250 mg/5 mL o 500 mg/5 mL

AMOXICILINA + AC Comprimido 875 mg + 125 mg o 500 mg + 125 mg

Suspensión oral 500 mg + 125 mg

AMPICILINA Polvo para solución inyectable 500 mg o 1 g

BENCILPENICILINA Polvo para solución inyectable 1.000.000 UI o 2.000.000 UI

BENCILPENICILINA B Polvo para solución inyectable 600.000 UI, 1.200.000 UI, 2.400.000 UI

CLOXACILINA (Sódica) Cápsula o comprimido 250 mg o 500 mg / Solución inyectable 500 mg

FENOXIMETIL PENICILINA Comprimido 400.000 UI

FLUCLOXACILINA Polvo para suspensión oral 250 mg/5 mL

Cefalosporinas CEFADROXILO Cápsula 500 mg

Suspensión oral 250 mg/5 mL

CEFAZOLINA Polvo para solución inyectable 1 g

CEFIXIMA Cápsula 400 mg

CEFOTAXIMA Polvo para solución inyectable 500mg, 1 g, 2 g

CEFRADINA Comprimido 250 mg/ Cápsula 500 mg

Suspensión oral 250 mg /5 mL

CEFTAZIDIMA Polvo para solución inyectable 1 g

CEFTRIAXONA Polvo para solución inyectable 500 mg o 1 g

CEFUROXIMA Comprimido 250 mg o 500 mg

Gránulos suspensión oral 125 mg/5 mL o 250 mg/5 mL

Aminoglicósidos AMIKACINA (Sulfato) Solución inyectable 50 mg/mL o 250 mg/mL

GENTAMICINA (Sulfato) Solución inyectable 40 mg/mL o 10 mg/mL

Solución oftálmica 0,3%

Ungüento oftálmico 0,3%

KANAMICINA Solución inyectable 50 mg/mL

NEOMICINA (Sulfato) Comprimido 500 mg

TOBRAMICINA Solución oftálmica 0,3%


Macrólidos AZITROMICINA Comprimido 500 mg


CLARITROMICINA Comprimido 250 mg o 500 mg


ERITROMICINA Comprimido 500 mg

Suspensión oral 200mg/5 mL


ERITROMICINA Solución inyectable 1 g

Sulfonamidas

COTRIMOXAZOL Comprimido SMT 400 + TMP 80 mg

Comprimido SMT 800 + TMP160 mg

Suspensión oral SMT 200 mg + TMP 40 mg/5 mL

Solución inyectable SMT 80 mg + TMP 16 mg/mL

SULFADIAZINA Comprimido 500 mg

Antituberculosos CICLOSERINA Comprimido 250 mg

ESTREPTOMICINA Polvo para solución inyectable 1 g

ETAMBUTOL Comprimido 200 mg o 400 mg

ETIONAMIDA Comprimido 250 mg

ISONIAZIDA Comprimido 100 mg

KANAMICINA Polvo para solución inyectable 1 g

PIRAZINAMIDA Comprimido 500 mg

RIFAMPICINA Cápsula 150 mg

Cápsula 300 mg

Suspensión oral 100 mg/5 Ml

Quinolonas CIPROFLOXACINO (Clorhidrato) Comprimido 500 mg



LEVOFLOXACINO Comprimido 500 mg

Otros antibacterianos CLINDAMICINA Crema vaginal 2%

CLINDAMICINA (Fosfato) Loción o gel 1%

Solución inyectable 150 mg/mL

CLINDAMICINA (Clorhidrato) Cápsula 300 mg

CLORANFENICOL Cápsula 250 mg o 500 mg

Polvo para solución inyectable 1 g


Ungüento oftálmico 1%

DAPSONA Comprimido 100 mg

Otros antibacterianos ERTAPENEM (Sódico) Polvo liofilizado para solución inyectable 1 g

IMIPENEM + CILASTATINA Polvo para solución inyectable 500 mg

METRONIDAZOL Solución inyectable 5 mg/mL

NITROFURANTOINA Comprimido 50 mg o 100 mg

TETRACICLINA (Clorhidrato) Cápsula 250 mg o 500 mg

TETRACICLINA (Clorhidrato) Ungüento oftálmico 1%

VANCOMICINA (Clorhidrato) Polvo para solución inyectable 500 mg o 1 g

Antibióticos fueron llamados “drogas milagrosas” después de su descubrimiento en 1940.

Su cada vez mayor disponibilidad y éxito terapéutico se tradujo en una dramática reducción en la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas.

Se pensó que las enfermedades infecciosas estaban controladas.

Definición Racionalización del uso de antimicrobianos:

◦ Procesos para asegurar que el antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración del uso sea el más beneficioso y seguro para los pacientes y la comunidad.

Las 8 B:

Buen paciente Buen momento

Buen diagnóstico Buen medicamento

Buena dosis Buena frecuencia

Buen período de tiempo Buen coste paciente – institución.

Consecuencias mal uso de antibióticos Fracaso terapéutico.

Desarrollo de resistencias bacterianas.

Enmascaramiento de procesos infecciosos.

Cronificación.

Recidiva.

Efectos adversos debidos a la acción del medicamento.

Costo al sistema publico.

Resistencia antibiótica en chile

En las últimas décadas el aumento de resistencia no se ha relacionado con un desarrollo acorde de nuevas familias de AB

NO ES ATRACTIVO PARA LAS COMPAÑIAS FARMACÉUTICAS

Alto costo de investigación y testeo.

Baja recuperación potencial con rápida perdida de la exclusividad de la patente.

Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo.

Mercados más productivos donde invertir.

Factores en la resistencia

Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico y la familia.

Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales y diarreicos

Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgencia por odinofagia y fiebre.

Profilaxis quirúrgica indiscriminada.

Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpo médico.

Presión de la industria farmacéutica.

Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hasta el 2000)

Los antibióticos son usado frecuentemente sin clara precisión de su necesidad (terapia empírica) ante la mera sospecha de infección bacteriana y tratable con antibióticos.

Poca adherencia a la terapia.

La incertidumbre diagnóstica y el potencial de agravamiento frente a una infección no diagnosticada y no tratada lleva a una natural tendencia al uso de antibióticos.

Hacer una receta de antibióticos toma menos de un minuto…

Explicar (y convencer) que no es necesario su uso puede tomar muchísimo más tiempo.

Ámbito pediátrico

50 a 75% de las infecciones respiratorias virales de los niños se recetan antimicrobianos.

Expectativas pre-concebidas de recibir un antimicrobiano.

La probabilidad de que un médico prescriba un antimicrobiano al atender a un niño es nueve veces mayor si éste cree que los padres desean dicha prescripción.

Políticas públicas y sus resultados

Trabajo de investigación: “Tendencias de 10 años de consumo de antimicrobianos en Chile”.

Motiva la implementación de venta de antibióticos bajo receta y la monitorización de resistencias microbianas.

Unidades de envases vendidos

Betalactámicos

Consumo de antimicrobianos parenterales en diferentes hospitales de Chile durante el año 2005.

Adherencia incompleta a la norma de 1999 en los hospitales y clínicas de esta muestra.

17,2% de los lugares encuestados permiten el uso libre sin restricciones de todos los antimicrobianos

25% no ejerce control sobre el uso de glicopéptidos.

Métodos de control antibiótico

Conocimientos en la prescripción ◦ Farmacología los diversos antibióticos.

◦ Indicaciones de primer orden y las alternativas en las diversas enfermedades infecciosas.

◦ Efectos adversos y las contraindicaciones.

◦ Conocimiento y actualización de la epidemiología y resistencia local.

Políticas restrictivas ◦ Autorización indispensable del infectólogo para el uso de ciertos antimicrobianos.

◦ Lista de ATBs restringidos.

◦ Control, restricción o remoción selectiva de algunos antimicrobianos o grupos de ellos.

Se han reportado resultados exitosos en términos de reducción de resistencia bacteriana y mortalidad.

Situaciones conflictivas: mala adhesión de los profesionales.

Políticas no restrictivas ◦ Acompañamiento hasta la resolución de la patología infecciosa del paciente.

◦ Confección de un vademecum institucional.

◦ Normatización de las profilaxis y de los tratamientos ATBs de patologías prevalentes.

◦ Uso de formularios de pedido de ATB con fundamentación.

◦ Uso de antibióticos orales y devolución de los datos como instrumento para el cambio de conductas.

Educación Intervenciones educativas con estrategias únicas, no mejoran significativamente el nivel de conocimientos.

Estrategias que combinen charlas, talleres interactivos y material audiovisual, focalizados al grupo intervenido, tienen mayor impacto lo que podría a su vez contribuir a disminuir el uso de antimicrobianos.

Conclusiones

҉ Las medidas regulatorias (Uso Racional de ATB) tuvieron un importante impacto en el consumo de la comunidad en el primer trimestre de su aplicación, el cual se mantuvo durante el año 2000.

҉ Las medidas regulatorias logran a corto plazo un impacto en consumo y, por lo tanto, económico, sin embargo, las repercusiones en resistencia antimicrobiana requieren un plazo bastante mayor.

҉ El éxito del programa a largo plazo depende del cumplimiento, mantención, supervisión y control de estas medidas por parte de todos los estamentos involucrados, incluyendo prescriptores, químicos farmacéuticos y comunidad en general.

Bavestrello F, Luis, Cabello M, Angela, & Casanova Z, Dunny. (2002). Impacto de medidas regulatorias en la tendencia

de consumo comunitario de antibióticos en Chile. Revista médica de Chile, 130(11), 1265-1272.

҉ Después del éxito inicial de los primeros años, nos enfrentamos a un retorno paulatino a consumos históricos de antimicrobianos en la comunidad

҉ Los antimicrobianos dependientes de prescripción médica, no han sido afectados por las medidas por las medidas regulatorias

҉Existe la necesidad de supervisar el cumplimiento de la regulación vigente, algo que no se ha hecho en forma sistemática.

Fica C, Alberto, Cabello M, Angela, Juliet L, Chrystal, Prado D, Priscilla, & Bavestrello F, Luis. (2008). Consumo de antimicrobianos parenterales en diferentes hospitales de Chile durante el año 2005. Revista chilena de infectología, 25(6), 419-427.

Situación actual…

No desespere….

҉El estudio del consumo de antimicrobianos ha demostrado ser importante para identificar problemas epidemiológicos, para desarrollar políticas de intervención y monitorizar conductas terapéuticas

҉El conocimiento sobre uso adecuado de antimicrobianos en la población es relevante para lograr un buen uso de estos medicamentos

҉ Existe una deficiencia importante de conocimientos básicos del uso adecuado de antimicrobianos en la población, predominantemente en los conceptos acerca de su utilidad.

҉ Esta deficiencia mejora significativamente después de realizar talleres educativos sobre el tema.

Silva, Beatriz, Ferrada, Clarita, & Santolaya, M. Elena. (2012). Impacto de una intervención educativa en el conocimiento sobre uso adecuado de antimicrobianos en infecciones respiratorias en un grupo de adolescentes. Revista chilena de infectología, 29(5), 499-503.

Gracias por su atención…

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